1. SEMINARIO DEL DOLOR Propedéutica clínica Facultad de Medicina Humana UPAO GRUPO 1

2. Como las distintas enfermedades producen patrones característicos de lesión tisular, la calidad, la evolución en el tiempo y el sitio donde el paciente localiza el dolor, así como las zonas de hipersensibilidad al contacto y la presión constituyen pistas importantes para el diagnóstico y se utilizan también para evaluar los resultados del tratamiento.

3. La importancia fisiológica del dolor es que tiene un significado biológico de preservación de la integridad del individuo. Es un mecanismo de protección que aparece cada ves que hay una lesión presente en cualquier tejido del organismo que es capaz de producir una reacción del sujeto para eliminar de manera oportuna el estímulo doloroso. Por estas razones instintivas los estímulos de carácter doloroso son capaces de activar potentes mecanismos que están encaminados a una reacción de huida, retiramiento, evitación y/o busqueda de ayuda para aliviarlo.

4. Transducción .- proceso por el cual el estimulo nocivo periférico se transforma en un impulso nervioso. Transmisión .- propagación del impulso nervioso hasta los niveles sensoriales del SNC. Modulación.- capacidad que tienen los sistemas analgésicos endógenos de modificar la transmisión del impulso nervioso, fundamentalmente inhibición en las astas dorsales de la médula, pero aparentemente también a otros niveles. Percepción .- proceso final en que los tres primeros, interactuando con una serie de otros fenómenos individuales, crean la experiencia subjetiva y emocional denominada dolor

5. Representación esquemática de los fenómenos del proceso nociceptivo: transducción, transmisión, percepción y modulación.,

6. DEFINICIÓN.- Dolor es una sensación desagradable provocada por la estimulación perjudicial de las terminaciones nerviosas sensitivas. El dolor puede ser leve o grave, crónico, agudo, lancinante, sordo o intenso, de localización precisa o difusa o bien referido. SISTEMA SENSITIVO DEL DOLOR

7. NOCICEPTOR AFERENTE PRIMARIO En losnervios periféricos se encuentran los axones de tres clases distintas de neuronas. Las neuronas sensitivas aferentes, las neuronas motoras y las neuronas simpáticas posganglionares.

8. Neuronas aferentes primarias: A (beta) . Mas gruesas, respuestas máximas frente a roces ligeros (tacto superficial), o antes estimulos de movimiento. Se encuentran principalmente en los nervios que se distribuyen por la piel

9. A (delta) . Fibras mielinizadas, de 2 a 5 um de diámetro que conducen a velocidades de 12 a 30 m/seg. Estas fibras se encuantran en los nervios de la piel y en las estructuras somáticas y viscerales profundas. Algunos tejidos como la córnea solo poseen fibras aferentes como A delta y C.

10. Fibras C. Son no mielinizadas de 0.4 a 1.2 um de diámetro. Se encuantra en la división lateral de las raices dorsales . Conducen impulsos de baja velocidad de 0.5 a 2 m/seg. Ambos grupos de fibras terminan en el asta dorsal.

11. Lo característico de las fibras sensitivas es su ingreso a la médula, siguiendo una cierta distribución topográfica, de manera que a cada dermatoma sensitivo le corresponde un metámero medular En las astas posteriores de la médula se produce la sinapsis con la segunda neurona en la sustancia gelatinosa de Rolando. Muchas fibras nociceptivas, antes de su ingreso a la sustancia gris, emiten colaterales descendentes y ascendentes, constituyendo parte del haz de Lissauer. Estas colaterales tienen la posibilidad de formar sinapsis hasta dos segmentos medulares inferiores o superiores al del ingreso, lo que significa que la transmisión de una neurona primaria puede propagarse a varias raíces vecinas

12. Estímulos intensos, repetidos y prolongados Tejido lesionado o inflamado Umbral de exitación de los nociceptores aferentes primarios sufre un descenso y la frecuencia de desacaraga SENSIBILIZACIÓN FAVORECIDO Bradicinina, algunas prostaglandinas y leucotrienos. FISIOLOGIA DE LA SENSIBILIZACIÓN

13. Inflamación de los receptores Función neuroefectora. nociceptores Contienen mediadores polipeptídicos Sustancia P Potente vasodilatador, produce desgranulación de los mastocitos y quimiotaxis de los leucocitos, y aumenta la producción y la liberación de los mediadores de la inflamación

35. DOLOR TIPOS DE DOLOR TIPOS DE DOLOR

44. Los más frecuentes son los Dolores de Cabeza, de Abdomen y de Genitales. La intensidad de este dolor es directamente proporcional al estado anímico del paciente. Tipos de Dolor UPAO 9

47. MODELOS UNIDIMENSIONALES b ) Escala numérica El paciente debe asignar al dolor un valor numerico entre dos puntos extremos de 0 al 100. Las palabras clave son arbitrarias y pueden ser reemplazadas por otras. c ) Escala visual analógica Esta escala se la denomina analógica solamete cuando se emplean palabras en los dos extremos de la misma, tal como “no dolor” y el “peor dolor posible”. Al paciente no se le indica que describa su dolor con la s palabras especificas, sino que es libre de indicarnos sobre una linea continua, la intensidad de su sensación dolorosa en relacion con los extremos de la misma. Parece que de un 7% a un 11% de los pacientes son incapaces d e completar la V AS, o bien la encuentran confusa. Últimamente se han introducido una serie d modificaciones de la V AS tradicional son las siguientes:

53. CUESTIONARIO DE McGILL-MELZACK. PA RTE I: LOCALIZACIÓN DEL D O L O R N o m b re: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E d a d : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Historia n.º: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Categoría clínica (cardiaca, neurológica): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D i a g n ó s t i c o.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Analgésicos (si ya se han administrado) 1. Clase 2. Dosificación 3. Fecha de administración (en relación con esta prueba) Inteligencia del paciente: rodear con un círculo el mejor número 1 (baja) 2 3 4 5 (alta) PA RTE I. Localización del dolor Señalar en el gráfico adjunto la zona donde se localiza el dolor. Si el dolor es externo: E, Si es interno: I, Si es ambos: EI.

54. PA RTE II. Descripción del dolor (PRI) Escoger una sola palabra de cada apartado que mejor defina el tipo de dolor que se padece en este momento.

55. PA RTE III. Cambios que experimenta el dolor Escoger la palabra o las palabras que describan el modelo o patrón que sigue el dolor Factores que alivian el dolor: Factores que agravan el dolor: PA RTE IV. Intensidad del dolor (PPI) Elegir la palabra que mejor refleje la magnitud del dolor en este momento S I S T E M A DE PUNTUACIÓN 1. PRI (Pain rating index = índice de valoración del dolor) Sensorial: (1-10) Afectivo: (11 - 1 5 ) Evaluativo: (16) Miscelánea: (17-20) 2. PPI (P resent pain index = índice de intensidad del dolor) 3. Número de palabras escogidas

62. LOCALIZACIÓN * Debemos precisar bien la topografía del dolor para poder definir cual es la estructura involucrada así como su progresión anatómica desde que comenzó. *Se le pide al paciente que señale con el dedo los puntos donde percibe el dolor en su cuerpo o en un esquema corporal dibujado. CARACTERISTICAS SEMIOLOGIAS DEL SÍNTOMA: DOLOR

65. * Pungitivo o de tipo punzante (ej. “puntada de costado” en cuadros de irritación pleural, que aumenta en la inspiración). *Fulgurante: como un rayo o una descarga eléctrica (p.ej.: en los miembros inferiores en la tabes dorsal). *Terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (p.ej.: algunas odontalgias). * Continuo: el que se mantiene sin interrupción. Por ejemplo: dolor de pancreatitis aguda.

67. DURACIÓN Se refiere al tiempo transcurrido entre el inicio del dolor y el momento del examen. *Si el dolor es continuo, la duración se determina con facilidad. *Si el dolor es cíclico o periódico -Se establece la duración de cada crisis -Se establece el tiempo transcurrido desde el primer episodio.

69. RITMO *Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el día en relación a factores específicos (ej.. en la úlcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere alimentos). PERÍODO *Se habla de período cuando el dolor se presenta varios días seguidos para luego ceder y, eventualmente, reaparecer un tiempo después (ej. el mismo caso de la úlcera duodenal que sana, y después de unos meses o años, reaparece).

70. RELACIÓN CON LAS FUNCIONES ORGÁNICAS *Dolor torácico respiración, tos, mov. torácicos *Dolor cervical movimientos del cuello *Dolor lumbar movimientos de la columna *Dolor epigástrico ingestión de alimentos *Dolor abdominal bajo micción, defecación *Dolor articular ejecución de movimientos

71. FACTORES DESENCADENANTES *Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el ayuno, el contacto directo o presiones físicas ejercidas. FACTORES QUE ALIVIAN EL DOLOR *Se puede aliviar con analgésicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente o aplicación de hielo, posiciones determinadas (actitudes antálgicas), masajes, ultrasonido, acupuntura, etc.

72. MANIFESTACIONES CONCOMITANTES *Cólico intenso náuseas, vómitos, palidez de piel, sudor, malestar general. *Cólico nefrítico transtornos en la micción * Cefalea náuseas, vómito, escotomas *Odinofagia dificultad a la deglución * Tenesmo rectal diarrea mucosanguinolenta.

77. EXÁMEN FÍSICO *1ERO: verificar el carácter agudo o crónico del dolor, si se trata de un dolor sintomático en el cual se pueda suprimir la causa desencadenante o si se trata de un dolor crónico instaurado. *2DO:determinar el mecanismo generador del dolor (nociceptivo o neuropático) *3ERO:evaluar la importancia del déficit funcional secundario al dolor sobre todo si es crónico así como el grado de afectación psicológica

79. *Hay que consignar los signos vitales en búsqueda de elementos de hiperactividad simpática *Es importante la medición de parámetros fisiológicos como la P.A, la frecuencia cardíaca y respiratoria. *Se continúa con el examen de las áreas del cuerpo dolorosas: - La inspección la piel puede revelar cambios de color, edema, pérdida del pelo, presencia o ausencia de sudor, amiotrofias, o espasmo muscular; limitación de movimiento articular por dolor. - La palpación permite localizar las áreas dolorosas.

80. *Se completará el examen de todos los sistemas, no olvidando la realización de un examen osteoarticular detallado si el paciente tiene un dolor osteoarticular *Es imperativo no pasar por alto el examen neurológico, ya que hay signos clínicos sutiles que se encuentran habitualmente en esta parte del examen. *La evaluación de los pares craneales es necesaria especialmente en pacientes que se quejan de dolor a nivel de cara,cabeza y cuello. Hay siempre anormalidades sensoriales en los pacientes que presentan un dolor neuropático.

81. *En el examen de la sensibilidad interesa evaluar si alguno de los siguientes hechos está presente:analgesia,anestesia,alodinia,disestesia, hiperestesia, hipoestesia,hiperalgesia, hipoalgesia, hiperpatía. *Es necesario que el médico valore los aspectos sensoriales, emocionales, funcionales, motivacionales y cognoscitivos del dolor para poder realizar un correcto diagnóstico, lo que va a dar como resultado un tratamiento exitoso

82. GRACIAS