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ANALGESICOS EN CIRUGIA <ul><li>UPAO </li></ul><ul><li>ALBERTO MORENO L. </li></ul>
DOLOR Percepción subjetiva desagradable, fabricada en el cerebro y es alimentada por estímulos procedentes de la periferia...
 
Estimulación Nociceptores Piel, estructuras músculo - esqueléticas y vísceras Axones medula espinal A- beta A- delta C Dol...
A-delta <ul><li>Pequeño </li></ul><ul><li>Ligeramente mielinizada.  </li></ul><ul><li>Rápida (20m/seg). </li></ul><ul><li>...
C <ul><li>Pequeño </li></ul><ul><li>No  mielinizada </li></ul><ul><li>Lenta (0.5 a 2.0 m/seg) </li></ul><ul><li>Alto </li>...
<ul><li>Fibras A-delta responsables de la transducción del dolor primario (inmediato al insulto), agudo, bien definido. </...
Mecanismos, Vías y Mediadores sensitivos <ul><li>Dolor resultado de la estimulación de los receptores del dolor (nocicepto...
 
 
Estimulación secundaria <ul><li>Los impulsos generados se propagan a la médula  espinal. </li></ul><ul><li>Se liberan pépt...
 
Modulación del dolor <ul><li>La transmisión de la información nociceptiva proveniente de la zona afectada enlaza en el cer...
ANALGESIA PREOPERATORIA <ul><ul><ul><ul><ul><li>Alivio del dolor </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Sed...
ANALGESIA POST QUIRURGICA <ul><li>Objetivos: </li></ul><ul><li>Minimizar el malestar y la ansiedad. </li></ul><ul><li>Aten...
Analgésicos  actualmente disponibles <ul><li>Narcóticos </li></ul><ul><li>(Opioides - Opiáceos) </li></ul><ul><li>No Narcó...
Clases de analgésicos <ul><li>Analgésicos de acción central </li></ul><ul><ul><li>Narcóticos (opioides) </li></ul></ul><ul...
Clases de analgésicos <ul><li>Anticonvulsivantes </li></ul><ul><li>Antidepresivos </li></ul><ul><li>Relajantes musculares ...
Narcóticos (Opioides - Opiáceos ) <ul><li>Potente alivio del dolor, con amplio rango de eficacia. </li></ul><ul><li>Los ef...
Respuesta mediada por diferentes receptores opioides <ul><li>Mu </li></ul><ul><li>Kappa </li></ul><ul><li>Sigma </li></ul>...
Opioides dosis orales de inicio para el dolor moderado o severo Opioide Potencia relativa Oral (mg) Dosis  de inicio Acció...
ORGAN-SPECIFIC SIDE EFFECTS WITH OPIOIDS - 1 <ul><li>GI </li></ul><ul><ul><li>Stomach:  decreased emptying, nausea, vomiti...
ORGAN-SPECIFIC SIDE EFFECTS WITH OPIOIDS - 2 <ul><li>Respiratory </li></ul><ul><ul><li>Hypoventilation, decreased ventilat...
ORGAN-SPECIFIC SIDE EFFECTS WITH OPIOIDS - 3 <ul><li>GU – urinary retention </li></ul><ul><li>CNS  –  dysphoria, hallucina...
REVERSING OPIOID SIDE EFFECTS - 1 <ul><li>Symptomatic therapy </li></ul><ul><ul><li>Nausea, vomiting:  5-HT 3  antagonists...
UNDESIRABLE PHYSIOLOGIC EFFECTS OF OPIOIDS <ul><li>Hyperalgesia </li></ul><ul><ul><li>NMDA receptor </li></ul></ul><ul><li...
ANALGESICOS LOCALES <ul><li>Bloqueo intercostal. </li></ul><ul><li>Bloqueo paravetetebral. </li></ul><ul><li>Bloqueo epidu...
Infiltración de herida operatoria Anestésicos locales <ul><li>Se clasifican en: ésteres  y amidas. </li></ul><ul><li>La es...
Anestésicos locales <ul><li>Los anestésicos tipo amida son los más usados en la actualidad y son hidrolizados por enzimas ...
Duration of acyton of various anesthetic  After Intradermal Injection Wthout and With  Adrenaline 1: 200,000 Anestésico lo...
Máxima dosis de anestésicos locales Anestésico local Con Sin Adrenalina (mg / 70 kg adulto) Con Sin Adrenalina (mg /  kg p...
Efecto de la lidocaina y bupivacaina sobre la fibra nerviosa Bupivacaina Lidocaina
Bupivacaina (amida) CH 3 CH 3 N - C------- H O Aromático Intermedia Amino C 4 Hg N <ul><li>pKa = 8.1 </li></ul><ul><li>Lip...
Bupivacaina  (lugar de acción según infiltración) <ul><li>Receptores periféricos </li></ul><ul><li>Nervios mixtos </li></u...
Infiltración de herida <ul><li>El dolor postoperatorio suele ser crítico las primeras 24 horas de las cuales las cuatro pr...
Infiltración de herida <ul><li>La bupivacaina (0.5%), se administra diluida con agua bidestilada en partes iguales (diluci...
AINEs <ul><li>AAS </li></ul><ul><li>Paracetamol. </li></ul><ul><li>Metamizol. </li></ul><ul><li>Ketorolaco. </li></ul><ul>...
Ketoprofeno Meloxican Diclofenaco Ketorolaco Paracetamol Metamizol Naproxeno Ibuprofeno AAS Analgesia 100% 50% 0 50% 100% ...
Ketoprofeno Meloxican Diclofenaco Ketorolaco Paracetamol Metamizol Naproxeno Ibuprofeno AAS Analgesia 100% 50% 0 50% 100% ...
Ketoprofeno Meloxican Diclofenaco Ketorolaco Paracetamol Metamizol Naproxeno Ibuprofeno AAS 100% 50% 0 50% 100% Meperidina...
Fármacos utilizados en el control del dolor Leve Metamizol Paracetamol Acetaminofen Ibuprofreno Indometacina Naproxeno Tip...
Fármacos utilizados en el control del dolor Moderado Ketorolaco Diclofenaco Ketoprofeno Meloxican Piroxicam Metamizol Cele...
ç Fármacos utilizados en el control del dolor Intenso  Ketoprofeno Tramadol Pentazocina Meperidina Petidina Morfina Tipo F...
AGENTES COMPLEMENTARIOS: <ul><li>Antidepresivos. </li></ul><ul><li>Anticonvulsivantes. </li></ul><ul><li>Benzodiazepinas. ...
ALTERNATIVAS: <ul><li>Terapia física. </li></ul><ul><li>Acupuntura. </li></ul><ul><li>TENS. </li></ul><ul><li>Psicoterapia...
ANALGESIA MULTIMODAL <ul><li>Combinación de diferentes analgésicos que actúan por diferentes mecanismos: </li></ul><ul><li...
Beneficios: <ul><li>Acción sinérgica. </li></ul><ul><li>Menores dosis totales de analgésicos. </li></ul><ul><li>Menores ef...
Cirugía menor <ul><li>Infiltración de la herida con anestésicos locales </li></ul><ul><li>Bloqueo de nervios periféricos c...
Cirugía intermedia <ul><li>Infiltración de la herida con anestésicos locales </li></ul><ul><li>Bloqueo nervios periféricos...
Cirugía mayor <ul><li>Infiltración de la herida con anestésicos locales </li></ul><ul><li>Bloqueo nervios periféricos con ...
IV LIDOCAINE - 1 <ul><li>Groudine. Anesth Analg 1998; 86:235-9 </li></ul><ul><ul><li>Radical retropubic prostatectomy, 64-...
IV LIDOCAINE - 2 <ul><li>Groudine. Anesth Analg 1998; 86:235-9 </li></ul><ul><ul><li>Postoperative advantages </li></ul></...
<ul><li>Combinación de opioides y AINEs sistémicos: </li></ul><ul><li>Producen analgesia más efectiva que con su uso indiv...
Buvendendran. JAMA 2003;290:2411 <ul><li>Rofecoxib group (vs placebo) </li></ul><ul><ul><li>Less opioid asked for – PCEA a...
Combinación opioides y anestésicos locales epidurales <ul><li>La anestesia epidural proporciona analgesia intraoperatoria ...
Bloqueo regional o infiltración de la herida  <ul><li>Ambas técnicas pueden proporcionar analgesia intra y postoperatoria ...
Combinación de infiltración de la herida, o bloqueo regional o bloqueo neuroaxial con AINEs sistémicos, y/o analgésicos op...
β -ADRENERGIC RECEPTOR ANTAGONISTS REDUCE POSTOPERATIVE OPIOID REQUIREMENTS <ul><li>Zaugg.  Anesthesiology 1999; 91:1674 <...
DOES MUSIC AFFECT ANESTHESIA OR POSTOPERATIVE ANALGESIA? <ul><li>Fentanyl (HR, BP), isoflurane (BIS 50) </li></ul><ul><li>...
DOES MUSIC AFFECT ANESTHESIA OR POSTOPERATIVE ANALGESIA? <ul><li>No (patient-selected CD or Hemi-Sync) </li></ul><ul><ul><...
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6,2 Analg.Simp Upao 2008

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    1. 1. ANALGESICOS EN CIRUGIA <ul><li>UPAO </li></ul><ul><li>ALBERTO MORENO L. </li></ul>
    2. 2. DOLOR Percepción subjetiva desagradable, fabricada en el cerebro y es alimentada por estímulos procedentes de la periferia y conducidos a través de una intrincada red de vías ascendentes.
    3. 4. Estimulación Nociceptores Piel, estructuras músculo - esqueléticas y vísceras Axones medula espinal A- beta A- delta C Dolor Mecanismos, Vías, Mediadores sensitivos
    4. 5. A-delta <ul><li>Pequeño </li></ul><ul><li>Ligeramente mielinizada. </li></ul><ul><li>Rápida (20m/seg). </li></ul><ul><li>Alto </li></ul><ul><li>Intenso (estímulos dolorosos). </li></ul><ul><li>Piel y estructuras superficiales (córnea) </li></ul><ul><li>Estructura somáticas y viscerales profundas. </li></ul><ul><li>Diámetro </li></ul><ul><li>Grado de mielinización </li></ul><ul><li>Velocidad de conducción </li></ul><ul><li>Nivel del umbral </li></ul><ul><li>Respuesta </li></ul><ul><li>Localización </li></ul>
    5. 6. C <ul><li>Pequeño </li></ul><ul><li>No mielinizada </li></ul><ul><li>Lenta (0.5 a 2.0 m/seg) </li></ul><ul><li>Alto </li></ul><ul><li>Intenso (estímulos dolorosos). </li></ul><ul><li>Piel y estructuras superficiales (córnea) </li></ul><ul><li>Estructura somáticas y viscerales profundas. </li></ul><ul><li>Diámetro </li></ul><ul><li>Grado de mielinización </li></ul><ul><li>Velocidad de conducción </li></ul><ul><li>Nivel del umbral </li></ul><ul><li>Respuesta </li></ul><ul><li>Localización </li></ul>
    6. 7. <ul><li>Fibras A-delta responsables de la transducción del dolor primario (inmediato al insulto), agudo, bien definido. </li></ul><ul><li>Fibras C, responsables del dolor secundario (calidad contusa y profunda del dolor prolongado), vago, persistente. </li></ul>Cohen ML, 1998 Neuronas aferentes primarias
    7. 8. Mecanismos, Vías y Mediadores sensitivos <ul><li>Dolor resultado de la estimulación de los receptores del dolor (nociceptores). </li></ul><ul><li>Nociceptores localizados en piel, estructura músculo - esqueléticas y vísceras. </li></ul><ul><li>Los nociceptores cutáneos son los menos diferenciados </li></ul><ul><li>Nocioceptores: Estímulo </li></ul><ul><li>Mecanosensoriales compresión local A δ </li></ul><ul><li>Termorreceptores calor (30-40 º ) c </li></ul><ul><li>Mecanotérmico presión/temp extrema A δ </li></ul><ul><li>Polimodal mecanic, termic, químicos c </li></ul>
    8. 11. Estimulación secundaria <ul><li>Los impulsos generados se propagan a la médula espinal. </li></ul><ul><li>Se liberan péptidos y sustancia P. </li></ul><ul><li>La sustancia P provoca vasodilatación, edema neurogénico, histamina (mastocitos) y serotonina (plaquetas), lo cual incrementa el dolor. </li></ul><ul><li>Se acumula bradicidina. </li></ul><ul><li>La capsaicina agota reservas de sust P. </li></ul>
    9. 13. Modulación del dolor <ul><li>La transmisión de la información nociceptiva proveniente de la zona afectada enlaza en el cerebro: el hipotálamo, cerebro medio y bulbo raquídeo. </li></ul><ul><li>La transmisión se continua a la corteza sensorial donde se percibe el dolor *. </li></ul><ul><li>El dolor puede ser modulado en forma endógena en las terminaciones de los nervios aferentes periféricos, centros espinales y supraespinales del SNC. </li></ul>* Cashman JN, 1996
    10. 14. ANALGESIA PREOPERATORIA <ul><ul><ul><ul><ul><li>Alivio del dolor </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Sedación </li></ul></ul></ul></ul></ul>
    11. 15. ANALGESIA POST QUIRURGICA <ul><li>Objetivos: </li></ul><ul><li>Minimizar el malestar y la ansiedad. </li></ul><ul><li>Atenuar la respuesta fisiológica de estrés al dolor. </li></ul><ul><li>Permitir adecuada función pulmonar. </li></ul><ul><li>Control de pacientes críticos. </li></ul><ul><li>Permitir una deambulación precoz. </li></ul>
    12. 16. Analgésicos actualmente disponibles <ul><li>Narcóticos </li></ul><ul><li>(Opioides - Opiáceos) </li></ul><ul><li>No Narcóticos </li></ul><ul><li>En combinación </li></ul><ul><li>Antiinflamatorios </li></ul><ul><li>Anticonvulsivantes y antirrítmicos </li></ul><ul><li>Antidepresivos tricíclicos </li></ul>
    13. 17. Clases de analgésicos <ul><li>Analgésicos de acción central </li></ul><ul><ul><li>Narcóticos (opioides) </li></ul></ul><ul><ul><li>No narcóticos (tramadol, paracetamol ) </li></ul></ul><ul><li>Agentes de acción periférica </li></ul><ul><ul><li>No narcóticos; AINES. </li></ul></ul>Analgésicos primarios
    14. 18. Clases de analgésicos <ul><li>Anticonvulsivantes </li></ul><ul><li>Antidepresivos </li></ul><ul><li>Relajantes musculares </li></ul><ul><li>Agentes estabilizadores de membrana </li></ul><ul><li>Otros agentes psicotrópicos </li></ul><ul><li>Analgésicos tópicos </li></ul>Analgésicos secundarios (Terapia adyuvante o coanalgésica)
    15. 19. Narcóticos (Opioides - Opiáceos ) <ul><li>Potente alivio del dolor, con amplio rango de eficacia. </li></ul><ul><li>Los efectos colaterales usualmente son irreversibles. </li></ul><ul><li>La mayoría actúan en el receptor mu. </li></ul><ul><li>Se pueden combinar con otros analgésicos, tales como los antiinflamatorios no esteroideos o acetaminofén. </li></ul><ul><li>El uso a largo plazo puede producir adicción o efecto de rebote. </li></ul>
    16. 20. Respuesta mediada por diferentes receptores opioides <ul><li>Mu </li></ul><ul><li>Kappa </li></ul><ul><li>Sigma </li></ul>Receptor Respuesta <ul><li>Analgesia, depresión respiratoria, miosis, euforia, disminución de motilidad gastrointestinal, dependencia física. </li></ul><ul><li>Analgesia, disforia, efectos psicotomimeticos, miosis, depresión respiratoria. </li></ul><ul><li>Analgesia, disforia, alucinaciones </li></ul>
    17. 21. Opioides dosis orales de inicio para el dolor moderado o severo Opioide Potencia relativa Oral (mg) Dosis de inicio Acción corta (liberación inmediata) Morfina Hidromorfina Codeína Hidrocodona Oxycodona Propoxifeno Tramadol 30 7.5 200 60 30 100 120 15 – 30 mg c4h 2-3 mg c 6h 30 – 60 mg c4-6h 5-10 mg c 8h 7.5 – 15 c 6h 100 mg c 4 h 50 – 100 mg c 6 h
    18. 22. ORGAN-SPECIFIC SIDE EFFECTS WITH OPIOIDS - 1 <ul><li>GI </li></ul><ul><ul><li>Stomach: decreased emptying, nausea, vomiting </li></ul></ul><ul><ul><li>Gallbladder: biliary spasm </li></ul></ul><ul><ul><li>Small intestine: minimal effect </li></ul></ul><ul><ul><li>Colon: ileus, constipation (Mostafa. Br J Anaesth 2003; 91:815), fecal impaction </li></ul></ul>
    19. 23. ORGAN-SPECIFIC SIDE EFFECTS WITH OPIOIDS - 2 <ul><li>Respiratory </li></ul><ul><ul><li>Hypoventilation, decreased ventilatory response to hypoxia & hypercarbia, respiratory arrest, (cough suppression) </li></ul></ul>
    20. 24. ORGAN-SPECIFIC SIDE EFFECTS WITH OPIOIDS - 3 <ul><li>GU – urinary retention </li></ul><ul><li>CNS – dysphoria, hallucinations, coma </li></ul><ul><li>Cardiac - bradycardia </li></ul><ul><li>Other </li></ul><ul><ul><li>Pruritus, chest wall rigidity, immune suppression </li></ul></ul>
    21. 25. REVERSING OPIOID SIDE EFFECTS - 1 <ul><li>Symptomatic therapy </li></ul><ul><ul><li>Nausea, vomiting: 5-HT 3 antagonists </li></ul></ul><ul><ul><li>Ileus: lidocaine, Constipation: laxatives </li></ul></ul><ul><ul><li>Urinary retention: Foley catheter </li></ul></ul><ul><ul><li>Respiratory depression: antagonists, agonist/antagonist, doxapram </li></ul></ul><ul><ul><li>Pruritus: antihistamines </li></ul></ul><ul><ul><li>Systemic antagonists – reverse analgesia </li></ul></ul>
    22. 26. UNDESIRABLE PHYSIOLOGIC EFFECTS OF OPIOIDS <ul><li>Hyperalgesia </li></ul><ul><ul><li>NMDA receptor </li></ul></ul><ul><li>Tolerance </li></ul><ul><ul><li>NMDA receptor </li></ul></ul><ul><li>Addiction </li></ul>
    23. 27. ANALGESICOS LOCALES <ul><li>Bloqueo intercostal. </li></ul><ul><li>Bloqueo paravetetebral. </li></ul><ul><li>Bloqueo epidural. </li></ul><ul><li>Bloqueo regional. </li></ul><ul><li>Bloqueo local. </li></ul>
    24. 28. Infiltración de herida operatoria Anestésicos locales <ul><li>Se clasifican en: ésteres y amidas. </li></ul><ul><li>La estructura básica está compuesto por radicales: aromático (porción lipofílica), cadena intermedia y grupo amino (hidrofílico). </li></ul>CH 3 CH 3 N - C- CH 2 ------N H O C 2 H 5 C 2 H 5 Aromático Intermedia Amino Lidocaina
    25. 29. Anestésicos locales <ul><li>Los anestésicos tipo amida son los más usados en la actualidad y son hidrolizados por enzimas microsomales. </li></ul><ul><li>La vida media de las amidas fluctua entre 0.5 a 4 horas. </li></ul><ul><li>Los anestésicos locales se subdividen: </li></ul><ul><ul><li>Acción corta (30 a 60 min.) procaína </li></ul></ul><ul><ul><li>Acción intermedia (60 a 120 min) lidocaina, articaina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Acción larga (sobre 200 min), bupivacaina, etidocaina. </li></ul></ul>
    26. 30. Duration of acyton of various anesthetic After Intradermal Injection Wthout and With Adrenaline 1: 200,000 Anestésico local Concentración ( % ) Duración min. Sin adrenalina Con adrenalina Procaine Lidocaine Prilocaine Bupicaine 0.5 0.5 1.0 0.25 20 (15 - 30) 75 (30 - 340) 99.1 ± 19.1 199.5 ± 33.4 56 (15 - 120) 228 (60 - 435) 288.7 ± 10.2 428.6 ± 39.9
    27. 31. Máxima dosis de anestésicos locales Anestésico local Con Sin Adrenalina (mg / 70 kg adulto) Con Sin Adrenalina (mg / kg peso corporal) Lidocaina Mepivacaina Bupicaina Prilocaina Etidocaina Articaina 500 500 150 600 300 500 300 300 150 400 300 300 7 7 2 8 4 7 4 4 2 6 4 4
    28. 32. Efecto de la lidocaina y bupivacaina sobre la fibra nerviosa Bupivacaina Lidocaina
    29. 33. Bupivacaina (amida) CH 3 CH 3 N - C------- H O Aromático Intermedia Amino C 4 Hg N <ul><li>pKa = 8.1 </li></ul><ul><li>Liposolubilidad = 27.5 </li></ul><ul><li>Enlace proteinico = 96 % </li></ul>Infiltración por planos Bloqueo nervioso Epidural Caudal Espinal
    30. 34. Bupivacaina (lugar de acción según infiltración) <ul><li>Receptores periféricos </li></ul><ul><li>Nervios mixtos </li></ul><ul><li>Espacio epidural </li></ul><ul><li>Espacio espinal </li></ul><ul><li>Espacio subaracnoideo. </li></ul>
    31. 35. Infiltración de herida <ul><li>El dolor postoperatorio suele ser crítico las primeras 24 horas de las cuales las cuatro primeras son las más dramáticas, pues el dolor dificulta la respiración y la movilidad enlenteciendo su pronta recuperación. </li></ul><ul><li>La infiltración de la herida por planos ( peritoneo parietal, fascia y subcutáneo ) complementa la analgesia iniciada intraoperatoriamente asegurando un bloqueo periférico que revierte la situación anterior. </li></ul>
    32. 36. Infiltración de herida <ul><li>La bupivacaina (0.5%), se administra diluida con agua bidestilada en partes iguales (dilución 2.5%), infiltrándola por planos con aguja Nº 27. </li></ul><ul><li>Tiene una vida media de 4 - 8 horas, inhibe parcialmente la depolarización (efecto mayor que la lidocaina) y tiene acción antibacteriana. </li></ul><ul><li>Las reacciones adversas son menores que con otros anestésicos locales. </li></ul>
    33. 37. AINEs <ul><li>AAS </li></ul><ul><li>Paracetamol. </li></ul><ul><li>Metamizol. </li></ul><ul><li>Ketorolaco. </li></ul><ul><li>Inh esp COX-2 </li></ul>
    34. 38. Ketoprofeno Meloxican Diclofenaco Ketorolaco Paracetamol Metamizol Naproxeno Ibuprofeno AAS Analgesia 100% 50% 0 50% 100% Antiinflamatorio Meperidina Celecoxib Rofecoxib Morfina
    35. 39. Ketoprofeno Meloxican Diclofenaco Ketorolaco Paracetamol Metamizol Naproxeno Ibuprofeno AAS Analgesia 100% 50% 0 50% 100% Anti térmico Meperidina Celecoxib Rofecoxib Morfina Rofecoxcib
    36. 40. Ketoprofeno Meloxican Diclofenaco Ketorolaco Paracetamol Metamizol Naproxeno Ibuprofeno AAS 100% 50% 0 50% 100% Meperidina Celecoxib Rofecoxib Morfina Rofecoxcib Acción gastrolesiva
    37. 41. Fármacos utilizados en el control del dolor Leve Metamizol Paracetamol Acetaminofen Ibuprofreno Indometacina Naproxeno Tipo Fármaco Protocolo Paracetamol Metamizol V. O. Ibuprofeno Naproxeno
    38. 42. Fármacos utilizados en el control del dolor Moderado Ketorolaco Diclofenaco Ketoprofeno Meloxican Piroxicam Metamizol Celecoxib Valdecoxib Rofecoxib Tipo Fármaco Protocolo Ketoprofeno Metamizol IM / IV
    39. 43. ç Fármacos utilizados en el control del dolor Intenso Ketoprofeno Tramadol Pentazocina Meperidina Petidina Morfina Tipo Fármaco Protocolo Ketoprofeno Tramadol Meperidina Morfina IM / IV
    40. 44. AGENTES COMPLEMENTARIOS: <ul><li>Antidepresivos. </li></ul><ul><li>Anticonvulsivantes. </li></ul><ul><li>Benzodiazepinas. </li></ul><ul><li>Antihistamínicos. </li></ul><ul><li>Relajantes musculares. </li></ul>
    41. 45. ALTERNATIVAS: <ul><li>Terapia física. </li></ul><ul><li>Acupuntura. </li></ul><ul><li>TENS. </li></ul><ul><li>Psicoterapia. </li></ul><ul><li>Musicoterapia. </li></ul>
    42. 46. ANALGESIA MULTIMODAL <ul><li>Combinación de diferentes analgésicos que actúan por diferentes mecanismos: </li></ul><ul><li>Opioides. </li></ul><ul><li>AINEs. </li></ul><ul><li>Anestésicos locales. </li></ul>
    43. 47. Beneficios: <ul><li>Acción sinérgica. </li></ul><ul><li>Menores dosis totales de analgésicos. </li></ul><ul><li>Menores efectos colaterales. </li></ul>
    44. 48. Cirugía menor <ul><li>Infiltración de la herida con anestésicos locales </li></ul><ul><li>Bloqueo de nervios periféricos con anestésicos locales </li></ul><ul><li>AINEs parenteral u oral </li></ul><ul><li>Opioides orales con o sin acetominophen </li></ul>
    45. 49. Cirugía intermedia <ul><li>Infiltración de la herida con anestésicos locales </li></ul><ul><li>Bloqueo nervios periféricos con anestésicos locales </li></ul><ul><li>PCA opioides </li></ul><ul><li>AINEs parenteral u oral </li></ul><ul><li>Dosis única intratecal o epidural de anestésico local u opioide </li></ul>
    46. 50. Cirugía mayor <ul><li>Infiltración de la herida con anestésicos locales </li></ul><ul><li>Bloqueo nervios periféricos con anestésicos locales </li></ul><ul><li>Anestésico local y/o oipioide epidural </li></ul><ul><li>AINEs parenteral u oral </li></ul><ul><li>Opioides sistémicos (PCA, etc) </li></ul>
    47. 51. IV LIDOCAINE - 1 <ul><li>Groudine. Anesth Analg 1998; 86:235-9 </li></ul><ul><ul><li>Radical retropubic prostatectomy, 64-yr-olds </li></ul></ul><ul><ul><li>Isoflurane-N2O-opioid anesthesia </li></ul></ul><ul><ul><li>Lidocaine: none vs bolus (1.5 mg/kg) + infusion (3 mg/min) throughout surgery & PACU </li></ul></ul>
    48. 52. IV LIDOCAINE - 2 <ul><li>Groudine. Anesth Analg 1998; 86:235-9 </li></ul><ul><ul><li>Postoperative advantages </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lower VAS pain scores </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Less morphine </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Faster return of bowel function </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Shorter length of stay </li></ul></ul></ul>
    49. 53. <ul><li>Combinación de opioides y AINEs sistémicos: </li></ul><ul><li>Producen analgesia más efectiva que con su uso individual </li></ul>
    50. 54. Buvendendran. JAMA 2003;290:2411 <ul><li>Rofecoxib group (vs placebo) </li></ul><ul><ul><li>Less opioid asked for – PCEA and oral </li></ul></ul><ul><ul><li>Fewer opioid side effects </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nausea, vomiting, antiemetic use, </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Lower VAS pain scores </li></ul></ul><ul><ul><li>Less sleep disturbance postop nights 1-3 </li></ul></ul><ul><ul><li>Greater range of motion </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>At discharge and at 1 month </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Greater patient satisfaction </li></ul></ul>
    51. 55. Combinación opioides y anestésicos locales epidurales <ul><li>La anestesia epidural proporciona analgesia intraoperatoria y permite control del dolor postoperatorio. </li></ul><ul><li>La morfina aumenta el efecto analgésico durante la infusión continua epidural de bupivacaína. </li></ul><ul><li>La combinación con clonidina o ketamina muestra un aumento del efecto analgésico, aunque se requieren más estudios para valorar la eficacia y seguridad de su administración epidural. </li></ul>
    52. 56. Bloqueo regional o infiltración de la herida <ul><li>Ambas técnicas pueden proporcionar analgesia intra y postoperatoria y disminuir el uso de analgésicos.  La infiltración de la herida inhibe la transmisión desde los tejidos lesionados y reduce la inflamación neurogénica por bloqueo del reflejo axonal y simpático eferente. </li></ul><ul><li>El bloqueo neuroaxial reduce la mortalidad postoperatoria y frecuencia de trombosis venosa profunda en un 44%, embolismo pulmonar 55%, requerimientos de transfusión sanguínea 50%, neumonía 39% y depresión respiratoria en un 59%. </li></ul><ul><li>BMJ 2000; 321: 1493 </li></ul>
    53. 57. Combinación de infiltración de la herida, o bloqueo regional o bloqueo neuroaxial con AINEs sistémicos, y/o analgésicos opioides <ul><li>Infiltración herida + AINEs y/o opioides: <requerimiento analgésicos </li></ul><ul><li>Infiltración herida + epidural: aumenta efecto analgésico epidural en cirugía de abdomen superior </li></ul><ul><li>Anestésicos locales + opioides epidurales: menos vómitos y sedación </li></ul><ul><li>Anestésicos locales, opioides epidurales o raquídeos + opioides y/o AINEs sistémicos: mejores resultados que con ellos por separado en cirugía mayor. </li></ul>
    54. 58. β -ADRENERGIC RECEPTOR ANTAGONISTS REDUCE POSTOPERATIVE OPIOID REQUIREMENTS <ul><li>Zaugg. Anesthesiology 1999; 91:1674 </li></ul><ul><li>White. Anesth Analg 2003; 97:1633 </li></ul>
    55. 59. DOES MUSIC AFFECT ANESTHESIA OR POSTOPERATIVE ANALGESIA? <ul><li>Fentanyl (HR, BP), isoflurane (BIS 50) </li></ul><ul><li>Yes </li></ul><ul><ul><li>Hemispheric synchronization, Δ 15 dec </li></ul></ul><ul><ul><li>Bariatric surgery, ⅓ less fentanyl intraop </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lewis. Osborn Anesth Analg 2004; 98:533-6 </li></ul></ul></ul>
    56. 60. DOES MUSIC AFFECT ANESTHESIA OR POSTOPERATIVE ANALGESIA? <ul><li>No (patient-selected CD or Hemi-Sync) </li></ul><ul><ul><li>Lumbar laminectomy (Hemi-Sync) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lewis. Anesth Analg 2004; 98:533-6 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>TAH-BSO (catechols, cortisol, ACTH) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Migneault. Anesth Analg 2004; 98:527-32 </li></ul></ul></ul>
    57. 61. MUCHAS GRACIAS
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