6 Dolor ToráCico

EXPOSITORES URBINA AZABACHE, CARLOS ENRIQUE URIBE HIDALGO, FADIA KARINA VARGAS AGUILAR, MITSI MAGLESI VÁSQUEZ ZELADA, CINTHYA ELIZABETH VÁSQUEZ ADRIANSEN, GLENN ASESOR VERASTEGUI RUBIO, ELMER ANDRE

Hospitalarios estimándose en el 5 a 7% de la demanda asistencial El dolor torácico es la segunda causa de consulta en la mayoría de los servicios de urgencia

La proporción de pacientes que se hospitalizan por dolor torácico llega en Europa hasta un 20%, datos en EE.UU.

Su causa es variada al igual que su sintomatología El dolor torácico representa un desafío para el profesional médico El diagnóstico diferencial se extiende a los trastornos que afectan a todos los órganos del tórax y el abdomen cuyas indicaciones pronósticas pueden variar desde muy benignas hasta peligrosas para la vida.

Cuando no se diagnostican trastornos potencialmente tan graves como:
puede sobrevenir complicaciones muy graves incluso la muerte.

En un sentido amplio el dolor torácico Se define como toda sensación álgida localizada en la zona comprendida entre diafragma y la base del cuello. 8,4% de los pacientes que acuden a emergencia lo hacen por dolor torácico. DEFINICIÓN

63% son ingresados con la sospecha de que la etiología del dolor es de origen cardíaco. El dolor torácico puede tener su origen en los diversos tejidos de la pared torácica y en las estructura intratorácicas.

Las causan son muchas para las diferentes estructuras. Muchas estructuras torácicas generan dolor con la misma localización dado que la inervación corresponde al mismo segmento espinal (D, C2, C6). El diagnóstico de dolor torácico presenta dificultad ya que hay que discernir entre el dolor somático o visceral.

DOLOR TORÁCICO De origen cardiaco

Causa Isquémica

Aterosclerosis Enfermedad coronaria Demanda Aporte de O 2 Cambio P.A Cambio F.C Lesión física espasmo Hipertrofia Dilatación Taquicardia HTPulmonar Anemia causa ISQUEMIA manifiesta Dolor Opresión Malestar transitorio Puede ser Estable o Inestable Se da en Reposo, estrés y/o actividad demanda > oferta ETIOPATOGENIA Necesidad de O 2 ANGINA

Retroesternal, hemitórax izquierdo, irradiado sobre todo a brazo izquierdo, antebrazo, muñeca y mano izquierda; también al cuello, mandíbula y/o espalda
SIGNO DE LEVINE CARACTERISTICAS UBICACIÓN E IRRADIACIÓN

Constrictivo, opresivo, tension, como
sensación de peso y progresivo.
AM y DB sienten pesadez o adormecimiento
Suele ser breve en general menos de 10 minutos
Discreta a mediana, sobretodo uniforme, puede aumentar hasta alcanzar una meseta
TIPO DURACIÓN INTENSIDAD

Reposo físico y emocional
Maniobra de Valsalva
Masaje carotídeo
FACTORES QUE ALIVIAN

Náuseas, vómitos, disnea, fatiga, sudoración,
palpitaciones, mareos
Mareos, disnea de esfuerzo
SIGNOS ACOMPAÑANTES SIGNOS EQUIVALENTES

ANGINA INESTABLE ANGINA PRINZMETAL 1.- Surge durante el reposo (+ de 10 min) 2.- Es intensa y su comienzo es reciente 3.- Su perfil es de intensificación constante(in crecendo) 1 o + Es la angina episódica en reposo. Usualmente ocurre durante la noche, y empeora temprano en la mañana. Relacionada con espasmo de las coronarias Sanas Alteradas No estenosantes TIPOS
En la Angina de esfuerzo se dan varias situaciones:
Angina inicial
Angina de progresiva
Angina estable

Factores de riesgo cardiovascular: Obesidad, HTA, hipercolesterolemia, fumador, DM, Arteriopatía periférica.
Antecedentes personales.
Antecedentes familiares.
Tipo de dolor : Inicio, Calidad, Localización, Duración, Irradiación, Clínica acompañante
ANAMNESIS

Estado general
Constantes ( P.A; T°; F.C; F.R.).
Inspección cutánea-mucosa.
Auscultación cardiaca
Auscultación respiratoria
Palpación abdominal
Al examen físico ... Examinamos:

1.- E.K.G. 2.- Rx de torax. 3.- Estudio de Laboratorio 4.- Ergometría EXAMENES COMPLEMENTARIOS

EKG Onda T negativa de ramas simétricas ANGINA ESTABLE ANGINA INESTABLE a) Elevación del segmento ST, con onda T negativa simétrica. b) Depresión del segmento ST.

Sangre Lípidos Glucosa Creatina Ht Estudia respuesta clínica y electrocardiografía a un ejercicio programado vigilan EKG Sintomas PA Depresión plana de ST Molestia cardiaca, fatiga, mareos,etc PS superior a 10mmHg Dura mas de 0.08s Orina Laboratorio Ergometría

Causa Isquémica

DX 1.- Onda de necrosis en el ECG 2.- Elevación de la creatincinasa 3.- Fracción MB o comprobación isotópica 7 de cada 1.000 habitantes, provocando más del 25 % del total de muertes de la población. Necrosis Perfusión Obstrucción completa súbita de las arterias coronarias Placa aterosclerótica Émbolos de las coronarias Trombosis coronaria Espasmo coronario 55 – 65 años INFARTO ETIOPATOGENIA

CARACTERISTICAS

. INFARTO AL MIOCARDIO EKG
Cuatro primeras horas: elevación del segmento ST.
b) A los 4 días: aparición de ondas Q y ondas T negativas
c) A las 4 semanas: normalización del segmento ST y permanencia de las ondas Q y ondas T negativas

ENZIMAS CARDIACAS

Causa No Isquémica

PERICARDITIS Proceso inflamatorio que afecta al pericardio produciendo como consecuencia exudación en su fase aguda que puede ser causa de engrosamiento, y fibrosis de dicha membrana, lo cual da lugar a una enfermedad de curso crónico

LOCALIZACIÓN
Más frecuente: precordial (centrotorácico), retroesternal.
Radiografía de tórax con derrame pericardio que muestra el corazón típico con forma de cantimplora
INICIO Y EVOLUCIÓN
Inicio agudo, raras veces súbito. Aumenta progresivamente de intensidad.
INTENSIDAD
Variable, desde una pequeña molestia a gran intensidad.
PERICARDITIS

IRRADIACIÓN Cuello y región interescapular, hasta el músculo trapecio. CALIDAD. TIPOS DE DOLOR: Pleurítico. Isquémico (opresivo o punzante). Dolor sincrónico con los latidos cardíacos. DURACIÓN Variable. En general, días.

PERICARDITIS
Factores desencadenantes y agravantes:
No relacionado con el esfuerzo.
Se agrava con la tos
inspiración profunda, deglución.
Aumenta con el decúbito supino
la rotación del tórax
y elevación de los brazos.

FACTORES QUE LOS ALIVIAN: La inclinación hacia delante, posición genupectoral, decúbito prono. Respiración superficial. AINES, Corticoesteroides, ác. acetil salicílico EXPLORACIÓN FÍSICA: Roce pericárdico SÍNTOMAS ASOCIADOS: Según la etiología. Febrícula o fiebre, disnea.

LOCALIZACIÓN E IRRADIACIÓN DEL DOLOR EN LA PERICARDITIS

Elevación del segmento ST, especialmente en precordiales y en DI
Depresión de PR en DII, aVF y precordiales
Taquicardia
Bajos voltajes
Taquicardia
P pulmonar
Crecimiento de ventrículo derecho
Bloqueo de rama
Alteración de la repolarización
Patrón S1,Q3,T3
Más frecuente es que sólo hay alteraciones mínimas e inespecíficas
HALLAZGOS ECG: PERICARDITIS AGUDA Y EMBOLIA PULMONAR

Causa No Isquémica

ANEURISMA DISECANTE DE LA AORTA
Localización:
Parte anterior del torax.
Inicio y Evolución:
Comienzo brusco de dolor incesante y muy agudo.
Intensidad:
Extremadamente elevada, intolerable
Duración:
Larga pero variable, hasta la resolución del problema (cirugía).

IRRADIACIÓN: Hacia la espalda, en la región interescapular, cuello, brazos, abdomen, etc, según progrese la disección CARÁCTER DEL DOLOR: Sensación de rotura o de desgarro, como de cuchilla.

ANEURISMA DE LA AORTA

ANEURISMA DISECANTE DE LA AORTA

CLASIFICACIÓN DE DEBAKEY. Tipo I: aorta asecendente y descendente. Tipo II: sólo aorta ascendente. Tipo III: sólo aorta descendente Esquema de los tres tipos de disección aórtica TIPOS DE DISECCIÓN AORTICA

Una embolia pulmonar es un coagulo de sangre que se desarrolla en un vaso sanguíneo en cualquier lugar del cuerpo, se traslada a un arteria del pulmón y forma una oclusión de la arteria
TROMBOEMBOLIA PULMONAR

Localización:
En región torácica lateral.
Embolia masiva (centrotorácico).
Calidad: Tipos de dolor:
Agudo tipo Pleurítico (infarto pulmonar).
Isquémico (similar al coronario): opresivo – embolia masiva.Mecánico.
TROMBOEMBOLIA PULMONAR (TEP) Irradiación: Resto del tórax, cuello y hombro. Inicio y evolución: Inicio súbito. Evoluciona de forma estable. Disminuye de forma progresiva. Intensidad: Moderada o elevada (embolia masiva) Elevada o muy elevada (infarto pulmonar)

Factores que lo alivian:
Según el tipo de dolor. A veces cede con Oxígeno o NG sublingual.
Síntomas y signos asociados:
Según la intensidad del cuadro. Disnea, tos, hemoptisis, ansiedad, febrícula, taquipnea,
hasta hipotensión, shock y muerte súbita.
Factores de riesgo:
Factores de riesgo tromboembólico.
TROMBOEMBOLIA PULMONAR (TEP) Duración: Variable. En general de horas a días. Factores desencadenantes y agravantes: Antecedentes de ICC, reposo prolongado e intervención quirúrgica reciente. Los movimientos respiratorios lo intensifican

Producido por irritación de la pleura parietal , que está muy ricamente inervada y origina estímulos dolorosos cuando se halla afectada por procesos patológicos.
Causa:
Neumonías - Atelectasia
Derrame Pleural - Neumotórax
Neoplasias
Inicio: brusco
DOLOR PLEURAL

El espacio pleural se encuentra entre el pulmón y la pared torácica y normalmente contiene una capa muy fina de líquido que sirve de sistema de acoplamiento.
Un derrame pleural supone un exceso de líquido en el espacio pleural.
DERRAME PLEURAL

El líquido pleural se acumula cuando su formación sobrepasa a la absorción.
Por tanto, un derrame pleural puede aparecer cuando existe un exceso de formación de líquido (desde la pleura parietal, los espacios intersticiales del pulmón o la cavidad peritoneal) o cuando disminuye su retirada por los linfáticos.
Derrame pleural en pulmón derecho. ETIOLOGIA

DERRAME PLEURAL

Es la ocupación de la cavidad pleural por aire , procedente bien del pulmón subyacente o bien directamente desde el exterior a través de una solución de continuidad en la pared torácica.

Este se acompaña de un dolor torácico brusco, agudo, disnea brusca, cese de los movimientos normales del tórax en el lado afectado, taquicardia, pulso débil, hipotensión, diaforesis y fiebre, palidez, vértigo y ansiedad.

INSPECCIÓN : Abombamiento
PALPACIÓN : Frémito táctil
Expansión torácica.
PERCUSIÓN : Notas hiperresonantes.
AUSCULTACIÓN : Ruidos respiratorios en el lado afectado.
EXAMEN FÍSICO:

Neumotórax en pulmón izquierdo

Es una infección de los alveolos, la porción distal de las vías respiratorias y el intersticio del pulmón, que se manifiesta por :
Aumento del peso de dicho órgano.
Sustitución de su trama esponjosa normal por zonas de consolidación.
Presencia de leucocitos, eritrocitos y fibrina dentro de los alveolos.

Los síntomas característicos de la neumonía son escalofríos intensos, producción de esputo, fiebre elevada (que puede llegar a los 40,5 ºC), cefalea, tos y dolor torácico .
Neumonía Neumocócica lobar inferior izquierda

PALPACIÓN : Frémito táctil
PERCUSIÓN : Matidez
AUSCULTACIÓN : Broncofonía, pectoriloquía o egofonía.
EXAMEN FÍSICO

DIFERENCIAS ENTRE LOS PROCESOS PULMORES QUE CAUSAN DOLOR TORÁCICO

Se caracteriza por el colapso del tejido pulmonar que impide que se produzca el intercambio respiratorio de dióxido de carbono y de oxígeno.
La causa principal de la atelectasia es la obstrucción de un bronquio principal, una de las dos ramificaciones de la tráquea que conducen directamente a los pulmones. También las vías aéreas pequeñas pueden obstruirse.

La obstrucción puede ser consecuencia de un tapón de mucosidad, de un tumor o de un objeto aspirado en el bronquio. También puede obstruirse el bronquio a causa de una presión externa, como un tumor o la dilatación de los ganglios linfáticos.
La oclusión rápida con colapso masivo ,sobre todo cuando se asocia con infección, produce dolor en el lado afectado, disnea y cianosis de inicio brusco , descenso de la TA, taquicardia , aumento de la temperatura y en ocasiones shock.

Neoplasia pulmonar maligna asociada al hábito de fumar, al amianto, arsénico, berilio, cromo, productos del carbón, óxido de hierro, gas mostaza, níquel, petróleo, uranio y cloruro de vinilo.
Los síntomas de cáncer de pulmón son: tos persistente, disnea, esputo purulento o sanguinolento, dolor torácico y crisis repetidas de bronquitis o neumonía.

Entre los síntomas más frecuentes están:
- Tos insistente. - Dolor en el pecho que aumenta al respirar. - Pérdida de peso y apetito. - Falta de aliento. - Respiración jadeante o con silbido. - Esputos con sangre o coloración rojiza (flemas). - Bronquitis y neumonía frecuentes.
DETECCIÓN Y SÍNTOMAS

PROCESOS DIGESTIVOS CAUSANTES DE DOLOR TORÁCICO
a) Esofagitis-hernia de hiato.
b) Úlcera gástrica
c) Úlcera duodenal
d) Litiasis biliar

DOLOR TORACICO DE ORIGEN ESOFÁGICO El esófago
Causa más frecuente de dolor torácico o centrotorácico extracardíaco .
Difícil de diferenciar de causas cardíacas.
Se puede localizar
epigastrio
región subxifoidea
extender por región retroesternal
Con frecuencia irradia a la espalda

Esofagitis por reflujo
Espasmo Esofágico
Laceración y Rotura Esofágica
Principales alteraciones:

Reflujo gastroesofágico:

ESOFAGITIS POR REFLUJO
Causada por el reflujo sin eliminar
Según el reflujo puede ser
Péptica
Biliar
Alcalina
Dolor retroesternal profundo que puede irradiarse a la espalda.

ESPASMO ESOFÁGICO
Se caracteriza:
contracciones no peristálticas de gran amplitud y larga duración
El dolor torácico es de localización retroesternal.
Puede irradiarse:
Espalda
Los costados de tórax
Ambos brazos
Los ángulos de la mandíbula

ESPASMO ESOFÁGICO
La duración es muy breve y no se relaciona con el esfuerzo.
Carácter suele ser opresivo, apareciendo y desapareciendo bruscamente, en relación con la deglución.
Se asocia a disfagia o regurgitaciones

LACERACIÓN Y ROTURA ESOFÁGICA: Consecuencia LESIÓN IATROGÉNICA Instrumentación Traumatismo ext. VÓMITOS VIOLENTOS ( Rotura esofágica ) Úlcera esofágica
Cáncer
ENFERMEDADES
DEL ESÓFAGO

Laceración Esofágica
S índrome de Mallory-Weiss .
Durante vómitos e hipos.
E s la causa de cerca del 5 por ciento de los episodios de hemorragia de la parte alta del tracto gastrointestinal.

Rotura Esofágica
Dolor de localización retroesternal
Se empeora al tragar o respirar
Inflamación del tejido en el pecho, por fuera del estomago y permite que el contenido esofágico penetre en el espacio que deja la pleura: derrame pleural

Ulceras Pépticas
Lesiones tipo erosión que ocurren en el tejido que recubre las vísceras huecas
Dolor de localización predominantemente epigástrica.
De larga duración (horas o días).

Ulceras Pépticas
Puede ubicarse un poco más alto y por su carácter sostenido y de intensidad uniforme simular angina de pecho.
Calma con antiácidos y es recurrente a temporadas.
Procedimientos diagnósticos: endoscopia y tránsito con bario.

DOLOR VESICULAR
Dolor normalmente intenso y mantenido
Sensación de presión en epigastrio o hipocondrio derecho pero a veces se irradia a la región retro esternal o escapular, incluso precordial
Cólico biliar comienza bruscamente puede persistir con gran intensidad (30 min a 5 hrs) para ceder de forma rápida o gradual.
Antecedente de dispepsia selectiva por grasas con dolor tipo cólico biliar y sensibilidad en zona vesicular inclinan hacia enfermedad biliar

CUADRO COMPARATIVO DE DOLOR TORÁCICO DEBIDO WA CAUSA GASTROINTESTINAL

PORCENTAJE DE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS CON DOLOR TORÁCICO AGUDO

Dolor subjetivo sin que exista lesión significativa de ninguno de los órganos internos El dolor se localiza en el ápex cardiaco y no en el centro del tórax. se produce asociado a cuadros de ansiedad No sigue ningún patrón fisiológico ni ningún patrón anatómico lógico Dolor Psicógeno

El dolor no despierta al paciente por la noche pero puede presentarse al levantarse Suele haber un desencadenante emocional, y presentan síntomas y signos de ansiedad, depresión o neurosis. Responde de forma muy variable a los tratamientos, en diferentes ocasiones Dolor Psicógeno

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR DE ORIGEN PSICÓGENO

Los ganglios linfáticos regionales pueden estar sensibles o tumefactos. Es causado por el mismo virus que provoca la varicela Inicia con un escozor, picor o quemazón en un lugar determinado Aparecen vesículas profundas, agrupadas, tensas, a lo largo de vías neurales del tronco, precedidas de dolor HERPES ZOSTER

Dolor Superficial, punzante o “sordo” , opresivo
Muy localizado
Agravan con tos, inspiración profunda y cambios posturales.
Alivian con reposo y analgésicos.
Larga duración
Variable intensidad.
Síntomas asociados : Enrojecimiento local
Vesículas cutáneas evidenciadas al presionar.
Características

Es una inflamación o lesión que comprometa los músculos del tórax Costocondritis: Es una inflamación de una costilla o del cartílago que conecta una costilla lo cual constituye una causa común de dolor de pecho Simula al dolor de la isquemia coronaria

FACTORES QUE DESENCADENA:
Traumatismo en la pared torácica anterior
Tos crónica
Sobre uso de la extremidad superior
Inflamaciones inespecíficas de las articulaciones condroesternales
Se presenta en mujeres mayores de 40 años pero también es una patología de la infancia y adolescencia

Palpación de articulación afectadas produce dolor agudo CARACTERÍSTICAS Dolor se encuentra en la pared anterior del tórax que se irradia ampliamente a la región preesternal y a veces a la espalda y abdomen Es “sordo” y continuo La presión produce dolor Los cartílagos mayormente afectados son el 2do y el 5to sin inflación

Síndrome Teitze Se trata de una costocondritis aislada, que afecta al 2do espacio intercostal en el 60% y al 3ero en el 40%. produce una reacción inflamatoria del cartílago costal con una hinchazón visible en la exploración
Puede aparecer en:
Traumatismo torácico brusco
Tos crónica
Trabajos manuales duros
Malnutrición

Punzada de Tiexer Frecuencia es variable localizado en el borde esternal izquierdo Dolor tipicamente breve de inicio subito y penetrante Aparece en reposo y con esfuerzo leve

Puede presentarse en forma aguda como:
Dolor de cuello
Dolor de brazo
Dolor de hombro
Dolor de torax
Puede presentarse en forma crónica como:
Con periodos de reagudizaciones
Y periodos de remisiones
Inflamacion de la región esternoclavicular
inflamación de las clavículas
Suele manifestarse: SINDROME ESTERNOCLAVICULAR

Síndrome de la costilla deslizante Aumento de móv.. De 8, 9 10 costillas Causado Se piensa que es causado por la debilidad del tejido fibroso Puede ocurrir tras un traumatismo Es mas frecuente en adultos medios y niños No es dolorosa ala palpación superficial por

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6 Dolor ToráCico

by junior alcalde on Jul 11, 2007

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