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10 NutricióN En CirugíA
 

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nutricion en cirugia

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10 NutricióN En CirugíA 10 NutricióN En CirugíA Presentation Transcript

  • SOPORTE NUTRICIONAL Carlos Goicochea Mancilla
  • Desnutrición severa
  • Introducción
    • Nutrición centrada en términos de mantener la vida.
    • Primera mitad siglo XX deficiencias de nutrientes
    • Interés Infección.
    • Trabajos recientes: Prevención de enfermedades crónicas
    • N utrición como parte básica del tratamiento médico
  • JUSTIFICACIÓN
    • Alta frecuencia de desnutrición en pacientes hospitalizados (30 – 55%) *
    • Desnutrición aumenta morbilidad y mortalidad
    • Altera capacidad inmunitaria y de cicatrización
    • Estado nutricional
            • Signo Vital
            • * FELANPE -2003
  • Indicación
          • ¿Requieren de soporte nutricional todos los pacientes que serán sometidos a una intervención quirúrgica?
          • La terapia nutricional debe ser parte integral de la atención a todos los pacientes
  • Indicación
    • Todos requieren una evaluación adecuada a su condición clínica
  • Evaluación nutricional – Valoración Global Subjetiva (VGS)
    • DEBE SER ESENCIALMENTE CLÍNICA MULTIFACTORIAL
    • Peso en últimos 6 meses y últimos 15 dias
    • Cambios en i ngesta de nutrientes , duración Historia clínica Síntomas gastrointestinales > 15 d.
    • (anamnesis) Enfermedad (grado de estrés)
    • Estado general – Ex. Nutricional
    • Examen físico específico , dirigido a evaluar :
    • - Pérdida de masa muscular y de grasas
    • - Presencia de ascitis, edema de tobillos y de región sacra.b
    • - Signos carenciales ( queilosis, glositis).
    • - IMC (Kg/m2) (18.5 – 23.5 ♂ ; 19.5 – 24.5 ♀)
  • Valoración Global Subjetiva Cambios en el peso
    • A lo largo de los últimos 6 meses (pérdida ponderal de 10 % o más)
    • En las últimas 2 semanas (pérdida ponderal del 2% o más)
  • Valoración Global Subjetiva Ingesta dietaria
    • Sin cambios
    • Con cambios
      • Duración.
      • Tipo
        • Dieta convencional insuficiente
        • Dieta líquida completa
        • Dieta líquida clara (hipocalórica)
        • Ayuno
  • Valoración Global Subjetiva Síntomas gastrointestinales
    • Náuseas
    • Vómitos
    • DESNUTRICIÓN
    • Diarrea
    • Anorexia
  • Valoración Global Subjetiva
    • CAPACIDAD FUNCIONAL
  • Enfermedad aguda: necesidades nutricionales
    • Trauma grave
    • Cirugía
    • Infección grave
  • Valoración Global Subjetiva: examen físico
    • Pérdida de grasa subcutánea
    • Pérdida de masa muscular
    • Edema de tobillos
    • Edema de región sacra
    • Ascitis
  • Valoración Global Subjetiva
    • MIDE EL NIVEL DE ESTRÉS DEL PACIENTE O GRADO DE ENFERMEDAD (DESNUTRICIÓN)
  • Diagnóstico nutricional
    • De manera sencilla y rápida
      • 1)Bien nutrido
      • 2)Moderadamente desnutrido o en riesgo
      • 3)Desnutrido
    • Es muy importante considerar la condición clínica general, patologías asociadas y en curso (potencial hipercatabolismo secundario )
  • Evaluación objetiva
    • Antropometría
        • Masa grasa y pliegues (I.M.C.) (18.5 – 23.5 ♂; 19.5 – 24.5 ♀ )
        • Masa muscular (circunferencias)
    • Exámenes
        • Proteínas viscerales
        • Albúmina > 3.5 g/dl
        • Prealbúmina (18 – 45)
        • Linfocitos > 1500 linfocitos/ mm3
        • Transferrina > 200 mg/dl
        • * Sólo en pacientes grupos 2 y 3
  • Evaluación objetiva
    • Cálculo del balance nitrogenado
    • En pacientes hipercatabólicos
        • Quemados
        • Sepsis
        • Enfermedades inflamatorias
    • Paciente con aporte teórico adecuado pero sin mejoría de los parámetros
  • Balance nitrogenado
    • BN = N ingresado - Pérdidas N
    • N ingresado = aminoácidos (gr) / 6,25
    • Pérdidas N
      • NUU + 4
      • NUT + 1 (parenteral)
      • NUT + 2 (oral o enteral)
  • Paciente quirúrgico Evaluación nutricional Subjetiva Objetiva Bien nutrido Magnitud de cirugía Ayuno proyectado<7 d Probable desnutrición En riesgo Desnutrido Cirugía mayor No requiere soporte Plan de manejo nutricional
  • VALORACION NUTRICIONAL TERAPIA DE MANTENIMIENTO TERAPIA REPLECIONAL ¿VIA GASTROINTESTINAL SEGURA? ¿ABSORCIÓN GASTROINTESTINAL ADECUADA? SI NO NUTRICIÓN ENTERAL NUTRICIÓN PARENTERAL
    • Plan de manejo nutricional
    • Objetivo
    • Momento
    • Cálculo de requerimientos
    • Vía de administración
    • Control y optimización de los aportes
  • Plan de manejo nutricional
    • Objetivo
      • Conservación del estado nutricional
      • Recuperación del estado nutricional
  • Plan de manejo nutricional
    • Momento
    • - En pacientes malnutridos: 7-10 días antes de cirugía mayor electiva.
    • - Mantener en el postoperatorio de acuerdo a patología basal y a objetivo
  • Plan de manejo nutricional
    • Cálculo de requerimientos
      • Evitar “sobrealimentación” - aumenta complicaciones metabólicas y sépticas
      • Debe ser adecuado
  • Plan de manejo nutricional
    • Cálculo de requerimientos
      • Calorías
        • 20-35 cal/Kg de peso - depende de la condición clínica
        • Balancear aporte
          • Hidratos de carbono 50-60%
          • Proteínas 15-20% (calorías x 0.04)
          • Lípidos 20-30%
  • Plan de manejo nutricional
    • Cálculo de requerimientos
      • Hidratos de carbono
        • No superar los 5 gr/Kg/día
        • Riesgo de hígado graso
  • Plan de manejo nutricional
    • Cálculo de requerimientos
      • Proteinas
        • 1-1.5 gr/Kg
        • Lograr BN equilibrado
        • BN positivo (4-8g/d) en desnutridos
        • (6.25 g de proteínas = 1 g de Nitrógeno)
  • Plan de manejo nutricional
    • Cálculo de requerimientos
      • Lípidos
        • Acidos grasos de cadena larga (16-20 C) incluyen ácidos grasos esenciales
        • Acidos grasos de cadena mediana (6-12 C) se utilizan fácilmente
  • Plan de manejo nutricional
    • Cálculo de requerimientos
      • Vitaminas y minerales
        • Agregar de manera proporcional a los requerimientos y a la condición clínica
  • Plan de manejo nutricional
    • Vía de administración
      • Enteral
      • Parenteral
      • Mixta
  • NUTRICIÓN ENTERAL POR TIEMPO SUPERIOR A 4 SEMANAS SI NO S. DE ENTEROSTOMÍA S. NASO OROENTÉRICA RIESGO DE BRONCOASPIRACIÓN SI NO S. NASODUODENAL S.N.G. TOLERANCIA SI NO CONTINÚA N. PARENTERAL PERIFÉRICA
  • Plan de manejo nutricional
    • Vía oral
      • Simple
      • Bajo costo
      • Debe alcanzar los requerimientos
      • Puede requerir suplementos (ADN ® , Osmolite ® , Enterex ® ,Ensure ® )
  • Plan de manejo nutricional
    • Vía enteral
      • Buenos aportes
      • Mantiene integridad de barrera intestinal
      • Menos complicaciones infecciosas
      • Fácil administración (Nuevos productos)
      • Bajo costo
      • En general debe preferirse la vía enteral cada vez que sea posible
      • SI EL TRACTO DIGESTIVO ES PERMEABLE.
      • ¡USARLO!
  • NUTRICIÓN ENTERAL
    • INDICACIONES
    • MALNUTRIDOS CON TRACTO DIGESTIVO INTACTO.
    • PACIENTES CON TRAUMA ENCEFÁLICO.
    • QUEMADOS.
    • ANOREXIA NERVOSA.
    • CONTRAINDICACIONES
    • INTESTINO CORTO.
    • DIARREA.
    • FÍSTULAS ENTÉRICAS.
    • SANGRADO GASTROINTESTINAL
  • NUTRICIÓN PARENTERAL
    • NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA (NPP)
    • FÁCIL, RÁPIDA. PARA PACIENTES QUE REQUIEREN CORTO PERÍODO DE SOPORTE NUTRICIONAL.
    • LAS SOLUCIONES PARA NPP CONTIENEN DEXT. AL 10% , AMINOÁCIDOS AL 10% Y LÍPIDOS, DE TAL MANERA QUE PUEDAN PROPORCIONAR 2200Kcal Y 150 GM DE PROTEÍNAS DIARIAMENTE.
    • PROBLEMA : TROMBOSIS PERIFÉRICA
  • N.P.T.
    • PARA PACIENTES QUE REQUIEREN MÁS DE 10 DIAS DE SOPORTE NUTRICIONAL PARENTERAL.
    • SE INSTALA EN VENAS CENTRALES.
    • CONTIENE TODOS LOS ELEMENTOS NUTRICIOS.
    • DEBE INICIARSE GRADUALMENTE, ESPECIALMENTE EN LOS SEVERAMENTE DESNUTRIDOS (SINDROME DE REALIMENTACIÓN)
    • ADICIÓN DE FOSFATO DE SODIO A LOS SEVERAMENTE DESNUTRIDOS.
    • CONTROLARSE LA GLICEMIA, ENZIMAS HEPÁTICAS, CREATININA Y HEMOGRAMA DIARIAMENTE.
  • Plan de manejo nutricional
    • Vía parenteral
      • Buenos aportes de rápido aprovechamiento
      • Fácil administración (instalación de catéter por personal entrenado)
      • No mantiene integridad de barrera intestinal
      • Más complicaciones infecciosas (incluídas las sepsis por catéter)
      • Alto costo
  • Plan de manejo nutricional
    • Control y optimización de los aportes
      • Balance hidroelectrolítico
      • BN 1-2 veces por semana
      • Control de parámetros bioquímicos
      • El control y optimización se fundamenta en el control y manejo de las enfermedades y problemas en curso
    • “ ENFERMO QUE COME, NO MUERE”
    • “ ENFERMO QUE SE NUTRE NO MUERE”
  • EL MANTENIMIENTO DE UN ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL ES PRIORITARIO PARA EL BUEN CUIDADO DEL PACIENTE