TEMA: ANALISIS DE BARRERA PERSONA: JULY DE LA CRUZ MUÑOZ

1. Direccion de Calidad en Salud UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION TEC. SEC. JULY M. DE LA CRUZ MUÑOZ

2. Análisis de Barreras Dirección de Calidad en Salud 17/10/07 Direccion de Calidad en Salud

3. Direccion de Calidad en Salud Buen resultado Evento Adverso no Prevenible Casi error Evento Adverso Prevenible Report of the QuIC to the president. 2000 Paciente que Recibe Tratamiento Sin error Grado X de severidad Mal resultado Identificado No identificado Con error

4. Modelo de queso suizo Direccion de Calidad en Salud

7. Direccion de Calidad en Salud ERROR FALLAS ACTIVAS BARRERA DE SEGURIDAD EVENTO ADVERSO CASI ERROR FALLAS LATENTES

13. Tipos de barreras Direccion de Calidad en Salud Físicas Código de barras Puertas controladas con dispositivos electrónicos Aplicativos que impiden digitar sin completar espacios Naturales Acción humana Administrativas

14. Tipos de barreras Direccion de Calidad en Salud Físicas Naturales Diagnostico de muerte cerebral espaciada 12 horas por 2 evaluadores Espaciamiento entre la verificación y dispensación de un fármaco Acción humana Administrativas

15. Tipos de barreras Direccion de Calidad en Salud Físicas Naturales Acción humana Comprobar la temperatura del agua antes de sumergir a un paciente Neutralización de un paciente violento Administrativas

16. Tipos de barreras Direccion de Calidad en Salud Físicas Naturales Acción humana Administrativas Implementar una política de administración de opiáceos Protocolos Supervisión Doble firma para recetas de determinados fármaco

18. Tipos de barreras Direccion de Calidad en Salud Físicas Naturales Humanas Adminis- trativas

21. Análisis de Barrera Reactivo Direccion de Calidad en Salud

25. Formato de Herramienta (reactivo) Direccion de Calidad en Salud EA analizado ¿Qué barreras había? ¿Funcionaron las barreras existentes? ¿Por qué fallaron las barreras? Impacto del fallo de la barrera: ¿fue un factor causal o de influencia? Recomendaciones

26. Formato de Herramienta (reactivo) Direccion de Calidad en Salud EA analizado: Dar medicamento crítico a un paciente específico ¿Qué barreras había? ¿Funcionaron las barreras existentes? ¿Por qué fallaron las barreras? Impacto del fallo de la barrera: ¿fue un factor causal o de influencia? Recomendaciones Identificación del paciente NO Habían 2 Sr Garcia Influencia Distracción de enfermera al verificar los medicamentos Causa

27. Formato de Herramienta (reactivo) Direccion de Calidad en Salud EA analizado: Dar medicamento crítico a un paciente específico ¿Qué barreras había? ¿Funcionaron las barreras existentes? ¿Por qué fallaron las barreras? Impacto del fallo de la barrera: ¿fue un factor causal o de influencia? Recomendaciones Etiquetado del fármaco NO El etiquetado del fármaco era similar con otros Influencia Doble chequeo de dosis NO Solo una persona disponible Influencia

28. Análisis de Barrera Proactivo Direccion de Calidad en Salud

31. Formato de Herramienta (proactivo) Direccion de Calidad en Salud Servicio: Especificar que procedimiento/proceso se va a analizar Riesgos ¿Qué barreras hay? ¿Grado de Impacto en SP? Barrera adicional mejora ¿Grado de Impacto en SP con la modificación? Impacto Costos ¿Quien? Resp.

32. Formato de Herramienta (proactivo) Direccion de Calidad en Salud Centro quirúrgico: Identificación del paciente Riesgos ¿Qué barreras hay? ¿Grado de Impacto en SP? Barrera adicional mejora ¿Grado de Impacto en SP con la modificación? Impacto Costes ¿Quien? Resp. Operar a otro paciente Nombre en la historia clínica Alto

33. Formato de Herramienta (proactivo) Direccion de Calidad en Salud Centro quirúrgico: Identificación del paciente Riesgos ¿Qué barreras hay? ¿Grado de Impacto en SP? Barrera adicional mejora ¿Grado de Impacto en SP con la modificación? Impacto Costes ¿Quien? Resp. Operar a otro paciente Nombre en la historia clínica Alto Involucrar al paciente en su identificación Bajo 50 soles Jefe de centro quirúrgico