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Depresion fisterra
 

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    Depresion fisterra Depresion fisterra Document Transcript

    • DepresiónAutores Puntos claveJesús Alberdi Sudupe ▪ Si bien muchos síndromes de depresión son claramente apreciables en laÓscar Taboada práctica clínica, no raras veces resulta difícil establecer su autonomía diagnóstica respecto a otras entidades psicopatológicasCarlos Castro DonoC. Vázquez Ventosos ▪ Los fármacos antidepresivos son efectivos en el tratamiento de la depresión enMédicos Especialistas en Psiquiatría. Ser- todos sus grados de severidad, en pacientes con y sin enfermedades orgánicas concomitantesvicio de Psiquiatría. Complexo Hospitalario“Juan Canalejo”.SERGAS- A Coruña - España ▪ No se han encontrado diferencias entre la eficacia de los distintos antidepresi- vos, que se distinguen más por su perfil de efectos secundariosGuías Clínicas 2006; 6(11) ▪ Tras un primer episodio de depresión mayor, con una recuperación sintomática completa, se recomienda mantener el antidepresivo (es discutible si una dosis íntegra o una dosis más baja de mantenimiento) durante un periodo de 6 a 12 meses ▪ Antes de las 4-6 semanas de administración de un antidepresivo no puede ser desechado por su ineficacia ▪ La psicoterapia de apoyo es imprescindible como complemento a los antide- presivos en cualquier estrategia de tratamiento de la depresión ¿Qué es la depresión? P or depresión entendemos un síndrome o agrupación de síntomas, sus- ceptibles de valoración y ordenamiento en unos criterios diagnósticos racionales y operativos. Por definición, el concepto de depresión recoge la presencia de síntomas afectivos –esfera de los sentimientos o emociones: tristeza patológica, decaimiento, irritabilidad, sensación subjetiva de ma- lestar e impotencia frente a las exigencias de la vida-, aunque, en mayor o menor grado, siempre están también presentes síntomas de tipo cognitivo, volitivo, o incluso somático. Se podría hablar de una afectación global de la vida psíquica, haciendo especial énfasis en la esfera afectiva. Si bien muchos síndromes de depresión son claramente apreciables en la práctica clínica, no raras veces resulta difícil establecer su autonomía diagnóstica respecto a otras entidades psicopatológicas. Así, por ejemplo, la comorbilidad entre trastorno depresivo y trastorno por ansiedad es alta y con diversas combinaciones sintomáticas en sus manifestaciones. También puede concurrir la depresión con el abuso de alcohol o tóxicos, y con algunas enfermedades orgánicas cerebrales y sistémicas. Es importante plantearse la posibilidad diagnóstica de un trastorno de- presivo a partir de datos observacionales poco específicos: deterioro en la apariencia y aspecto personal, lentitud en los movimientos, marcha cansina, tono de voz bajo, facies triste o poco expresiva, llanto fácil o espontáneoElaborada con opinión de médicos y revisión poste- en la consulta, escasa concentración durante la entrevista, verbalización derior por colegas. ideación pesimista, quejas hipocondríacas, alteraciones en el ritmo del sue- ño, quejas somáticas difusas y difíciles de encuadrar.Conflicto de intereses: Ninguno declarado. En lugar de la tristeza o bajo estado de ánimo, la queja principal puede consistir en la pérdida de interés y disfrute en la vida, una vivencia del tiem-Aviso a pacientes o familiares:La información de este sitio está dirigido a profesionales de po enlentecida y desagradable, o la falta de energía vital para las tareas másatención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosti- sencillas de la vida cotidiana.car o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia Hay que tomar en consideración los datos sobre la historia personal delde un problema de salud, imprima este documento y consulte a paciente, los antecedentes afectivos familiares, su situación social y econó-su médico de cabecera. mica.www.fisterra.com 1
    • Depresión Guías Clínicas 2006; 6(11) Clasificación y criterios diagnósticos sumo de una sustancia, tóxica o un medicamento; ni por una enfermedad orgánica (un ejemplo típico S iguiendo fundamentalmente unas coordenadas sería el hipotiroidismo). Tampoco es simplemente operativas y empíricas, desde hace algunos años una reacción de duelo ante la pérdida de una per- se propugnan los siguientes criterios diagnósticos, sona significativa (sobre este aspecto insistiremos que pueden recoger con bastante aproximación el más adelante). espectro de presentación de los síntomas depresi- • Criterios o información complementaria. Junto al vos. En líneas generales, son criterios comunes para cumplimiento de los criterios diagnósticos, es con- las directrices tanto del DSM-IV como de la CIE-10. veniente añadir diversas especificaciones, con el Hablamos de la depresión propiamente dicha. No en- objetivo de proporcionar subgrupos diagnósticos tramos a considerar la depresión en el contexto de más homogéneos, dentro de la relativa inespeci- un trastorno bipolar (psicosis maníaco-depresiva) o ficidad de un diagnóstico descriptivo o sindrómico de un trastorno Afectivo Mixto, ya que estas entida- de una depresión. des requieren unas estrategias de prevención y de • Gravedad/ Síntomas psicóticos/ Remisión (par- manejo diferentes. cial o total).En el caso de presencia de síntomas psicóticos, conviene especificar si éstos son o no I. Trastorno depresivo mayor, episodio único congruentes con el estado de ánimo. (F32) o recidivante (F33) • Cronicidad. • Criterio A. Presencia de cinco o más de los siguien- • Presencia de síntomas catatónicos. tes síntomas (de los cuales el primero o el se- • Melancolía. Criterios para su diagnóstico: gundo han de estar necesariamente presentes), • Uno de: durante al menos un periodo de dos semanas, y • Pérdida de placer en todas o casi todas las que suponen un cambio importante en el paciente actividades. respecto a su actividad previa. • Falta de reactividad a estímulos que habi- Síntomas principales: tualmente resultarían placenteros. • Estado de ánimo depresivo – triste, disfórico, • Tres o más: irritable (en niños y adolescentes),…-, la mayor • Cualidad distintiva del estado de ánimo parte del día, y prácticamente todos los días. (por ejemplo distinto a la tristeza que pue- Incluye manifestaciones de llanto, verbalización de provocar la muerte de una persona alle- de tristeza o desánimo,…En apreciación subje- gada) tiva, o a través de la información de personas • Los síntomas son más intensos por la ma- cercanas. ñana. Ritmo circadiano. • Disminución o pérdida de interés; o de la capa- • Despertar precoz (al menos dos horas an- cidad para el placer o bienestar en la mayoría tes de la hora habitual) de las actividades, la mayor parte del día, casi • Enlentecimiento o agitación psicomotriz todos los días. marcados. Síntomas somáticos. • Anorexia o pérdida de peso significativas. • Disminución o aumento del peso; o en su ausen- • Culpabilidad excesiva o inapropiada. cia objetiva, disminución o aumento del apetito, • Síntomas atípicos, como puedan ser casi cada día y la mayor parte de los días. el aumento de peso, la hipersomnia, el • Insomnio o hipersomnia, casi a diario. cansancio excesivo, la hipersensibilidad • Enlentecimiento o agitación psicomotriz casi al rechazo. El síndrome constituido por diariamente (constatable por personas cerca- síntomas atípicos se diagnostica como nas, no sólo sensación subjetiva de enlenteci- depresión atípica. Diagnóstico al que miento o inquietud) algunos autores otorgan una importan- • Sensación de fatiga o falta de energía vital casi te consistencia diagnóstica y preconizan a diario. tratarlo con IMAOs como primera indica- Síntomas psíquicos. ción. • También casi todos los días, sentimientos de • Inicio en el post-parto: depresión puer- inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados peral. a su situación observada. (Este síntoma puede adquirir un carácter delirante). II. Trastorno distímico (F34.1) • Disminución de la capacidad para pensar o con- • Criterio A. Estado de ánimo crónicamente depresi- centrarse en actividades intelectuales, casi a vo o triste, la mayor parte del día y la mayoría de diario (es constatable una apreciación subjetiva los días (bien manifestado por el sujeto o descri- o por parte de personas próximas). to por personas cercanas), durante al menos dos • Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo años (en niños, el estado de ánimo preponderante un temor a morir), o ideación o planes de sui- puede ser la irritabilidad o el enfado, y se requiere cidio. Es conveniente preguntar al paciente so- un tiempo mínimo de un año). bre estos aspectos, que no siempre manifiesta • Criterio B. Dos o más de los siguientes: espontáneamente, sin que el temor del médico • Disminución o aumento del apetito. a sugerirle ideas de muerte por el hecho de pre- • Insomnio o hipersomnia. guntarle sea fundado. • Falta de energía vital. • Criterio B. Señala el no-cumplimiento de los crite- • Baja autoestima. rios para un episodio de trastorno afectivo mixto • Dificultades para concentrarse o tomar decisio- (síntomas maníacos y depresivos), trastorno es- nes. quizoafectivo, o trastorno esquizofrénico. • Sentimientos de desesperanza. • Criterio C. Los síntomas provocan un malestar • Criterio C. Si hay periodos libres de los síntomas significativo; a la vez que un deterioro en la acti- señalados en A y B durante los dos años requeri- vidad social, laboral, u otras áreas de la vida del dos, no constituyen más de dos meses seguidos. paciente. • Criterio D. No ha habido ningún episodio depre- • Criterios D y E. Son criterios de exclusión. La sin- sivo mayor durante los dos primeros años de la tomatología no se explica en relación con el con- enfermedad (un año para niños y adolescentes).2 www.fisterra.com
    • Guías Clínicas 2006; 6(11) Depresión De lo contrario, en lugar del trastorno distímico, se ánimo puede ser poco significativa, y puede presen- pasaría a hablar de un trastorno depresivo mayor tarse enmascarada con otros síntomas principales, crónico, o de un trastorno depresivo mayor en re- tales como la pérdida de apetito, fallos mnésicos, in- misión parcial. Antes de la aparición de la distimia somnio, pérdida de interés por el entorno, presencia pudo darse un episodio depresivo mayor previo, en primer plano de quejas somáticas, pensamientos y para tal diagnóstico tuvo que remitir por com- hipocondríacos, ansiedad o irritabilidad. Cuando pre- pleto, con un periodo posterior al mismo, mayor dominan los síntomas de tipo deficitario se habla de de dos meses, libre de síntomas, antes del inicio pseudodemencia depresiva. de la distimia propiamente dicha. Tras dos años o más tras la eventual remisión de una distimia, VII.Depresión en la infancia y adolescencia puede darse un nuevo diagnóstico de depresión En este grupo de población también puede resultar mayor, realizándose en este caso ambos diagnós- difícil el diagnóstico, ya que la queja fundamental en ticos (depresión doble). muchas ocasiones no es la tristeza o un estado de• Criterio E. Nunca ha habido un episodio maníaco, ánimo bajo. En la primera infancia pueden aparecer hipomaníaco, o mixto. Tampoco se dan criterios síntomas como quejas somáticas vagas o difusas, para un trastorno Ciclotímico. problemas con la alimentación, enuresis, etc.• Criterios F y G. Son criterios de exclusión, al igual En la adolescencia, la sintomatología puede mani- que el E. Se descartan la esquizofrenia, trastorno festarse como un comportamiento irritable-desafian- delirante, consumo de sustancias tóxicas, y enfer- te, con diversos trastornos de conducta asociados, medades médicas. entre los que se incluyen el consumo de sustancias• Criterio H. Los síntomas ocasionan un malestar psicoactivas, conductas parasuicidas, problemas es- importante, junto a un deterioro social, laboral, o colares. en otras áreas del funcionamiento del paciente. Por último, se especifica si el inicio es temprano Estrategias terapéuticas ante la de- (antes de los 21 años de edad), o tardío; y la pre- sencia de síntomas atípicos. presiónIII. Trastorno adaptativo con estado de ánimodepresivo o mixto (ansiedad y ánimo depresi- E l objetivo del tratamiento es la mejora del esta- do afectivo, del funcionamiento socio-laboral y de la calidad de vida global del paciente, disminuir lavo) (F43.20 y F43.22) morbilidad y mortalidad, prevenir las recaídas de laDepresión reactiva. La aparición de los síntomas ocu- depresión y minimizar en lo posible los efectos ad-rre en respuesta a un estresante identificable, y den- versos del tratamiento.tro de los tres meses siguientes a su presencia. Setrata de situaciones en las que el sujeto experimentaun malestar mayor del esperable en respuesta al fac- A.- Fármacos antidepresivostor estresante, con un deterioro significativo de suactividad interpersonal, social o laboral. H ay disponibles revisiones sistemáticas de ensa- yos clínicos randomizados que han encontrado que los fármacos antidepresivos son efectivos en elIV. Trastorno depresivo no especificado(F32.9) tratamiento de la depresión en todos sus grados deCortejo de síntomas depresivos que no cumplen cri- severidad, en pacientes con y sin enfermedades or-terios para los trastornos previos. Algunas de estas gánicas concomitantes.condiciones se pueden ver en: Sin embargo, no se han encontrado diferencias 1. Puede darse un solapamiento de síntomas depre- entre la eficacia de los distintos antidepresivos, que sivos con un trastorno por ansiedad (síndrome se distinguen más por su perfil de efectos secunda- ansioso-depresivo) rios. En conjunto, los pacientes toleran mejor los 2. El llamado trastorno disfórico premenstrual. ISRS (y los de nuevas generaciones) que los Antide- 3. Trastorno depresivo post-psicótico en la esquizo- presivos tricíclicos y heterocíclicos. frenia: por ejemplo, un episodio depresivo mayor La prescripción de antidepresivos es el único que se presenta durante la fase residual de la es- tratamiento para el que se ha encontrado una cla- quizofrenia. ra evidencia de efectividad en depresiones graves y en depresiones psicóticas (antidepresivos solos o enV. Reacción de duelo combinación con psicoterapia). Para depresiones másEn el DSM-IV queda contemplada en los problemas leves o moderadas son eficaces los antidepresivos, yadicionales que pueden requerir un tratamiento, si también lo son algunas estrategias de psicoterapiabien no cumple criterios para el diagnóstico de algu- (solas o en combinación con antidepresivos).na de las condiciones previas. Se trata de la común Algunos factores que pueden decidir la elecciónreacción a la muerte de una persona próxima. del antidepresivo son: Pueden darse síntomas propios de una depre- • Respuesta terapéutica alcanzada en un episodiosión mayor, si bien la duración es variable, y gene- previo: sería razonable volver a utilizar el mismoralmente con connotaciones socio-culturales propias fármaco que ha probado anteriormente su utilidadde cada sujeto. En cualquier caso, si los síntomas se (o incluso, que haya resultado eficaz en un fami-mantienen más de dos meses tras la pérdida, se pue- liar de primer grado).de pasar a diagnosticar como una depresión mayor. • Tolerancia a efectos secundarios. Perfil de toxici- dad. Los inhibidores selectivos de la recaptación deVI. Depresión en el anciano serotonina (ISRS) se toleran mejor, generalmente;La depresión en el anciano es uno de los máximos y muchas veces, ya desde el inicio, se puede co-exponentes de la enfermedad psiquiátrica entendida menzar con dosis terapéuticas. Si se administranbajo un paradigma teórico bio-psico-social, requi- Antidepresivos tricíclicos o IMAO, es recomendableriendo un abordaje terapéutico en los tres ejes de comenzar con dosis más bajas que las terapéuti-actuación. cas, debido a sus efectos secundarios. Los IMAO En relación con la presentación clínica de la de- no se utilizan como primera elección, estando in-presión en el anciano, la alteración del estado de dicados en las llamadas depresiones atípicas, quewww.fisterra.com 3
    • Depresión Guías Clínicas 2006; 6(11) responden mal a otros antidepresivos. miento necesario para consolidar la respuesta ini- • Interacciones previsibles con otros fármacos, o cial y prevenir la aparición de recaídas. con enfermedades concomitantes. Tras un primer episodio de depresión mayor, • Coste económico. con una recuperación sintomática completa, se re- • En cualquier caso, hay que tener presente que el comienda mantener el antidepresivo (es discutible efecto antidepresivo puede tardar en aparecer va- si una dosis íntegra o una dosis más baja de man- rios días o varias semanas, hasta llegar progre- tenimiento) durante un periodo de 6 a 12 meses. sivamente a un punto óptimo que, cabe esperar, Posteriormente, la retirada de la medicación se mantenga. Antes de las 4-6 semanas de admi- debería ser progresiva y gradual. nistración de un antidepresivo no puede ser des- • En las revisiones de ensayos clínicos randomi- echado por su ineficacia, aunque evidentemente, zados (RCT) hay una evidencia clara de que la en la práctica clínica, no siempre puede esperarse continuación del tratamiento durante 4-6 meses tanto tiempo. tras la recuperación reduce el riesgo de recaídas. Una breve enumeración de los principales antidepre- Una supresión brusca de un ISRS está asociada sivos disponibles en la actualidad, con dosis orienta- a veces a un síndrome de retirada o de discon- tivas en adultos: tinuación (rebote serotoninérgico), con síntomasInhibidores no selectivos de la recaptación de aminas (Noradrenalina, dopamina, serotonina)Antidepresivos tricíclicos Otros• Amitriptilina: 150 mgrs./ día • Amoxapina: 300 mgrs./ día• Clorimipramina: 150 mgrs./ día • Maprotilina: 150 mgrs./ día• Imipramina: 150 mgrs./ día • Mianserina: 60-90 mgrs./ día• Nortriptilina: 75-150 mgrs./ día • Nefazodona: 400 mgrs./ día• Lofepramina: 140-210 mgrs./ día • Trazodona: 300 mgrs./ díaInhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina Activador noradrenérgico y serotoninérgico específico• Venlafaxina: 150 mgrs./ día • Mirtazapina: 15- 30 mgrs./ díaInhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAO)• Citalopram: 20-40 mgrs./ día • Moclobemida: 300-600 mgrs./ día. Inhibidor selectivo y reversible• Escitalopram: 10-20 mgrs./ día • Tranilcipromina: 20 mgrs./ día. Inhibidor no selectivo e irreversible• Fluoxetina: 20-40 mgrs./ día [90 mg dosis única semanal]• Paroxetina: 20-40 mgrs./ día• Sertralina: 50-150 mgrs./ día• Fluvoxamina: 100-200 mgrs./ díaInhibidores selectivos de la recaptación de Noradrenalina• Reboxetina: 4-8 mgrs./ día de malestar general, mareos, náuseas, temblores, alteraciones del sueño, parestesias, confusión,...Efectos secundarios más frecuentes de los antidepresivos: Ceden con la readministración de la medicación original u otra similar, que deberá irse retirando ISRS (%) Tricíclicos (%) progresivamente.Sequedad de boca 21 55 • Recuperación: Se considera que el paciente se ha recuperado del episodio después de 6-12 mesesEstreñimiento 10 22 de tratamiento antidepresivo en los que permane-Mareos 13 23 ce asintomático.Náuseas 22 12 • Recaída: Reaparición de síntomas del mismo epi- sodio depresivo.Ansiedad 13 7 Si se produce una recaída, entramos en elInsomnio 12 14 concepto de depresión recurrente. En este caso, si la recurrencia tiene lugar durante el tratamientoCefaleas 17 14 de mantenimiento profiláctico, es necesario opti-Otros efectos secundarios: vértigo, temblor, somnolencia, anorexia, pérdida de mizar las dosis como primera medida. Si la recaídapeso, excesiva sudoración, vómitos, diarrea y disfunciones sexuales. ocurre una vez suprimido el tratamiento antide- presivo, hay que reanudar el mismo tratamiento que ya fue efectivo, y, en esta ocasión, mantenerlo ¿Cuánto tiempo se debe mantener el durante 3-5 años una vez libre de síntomas. Una tratamiento antidepresivo? segunda recaída tras la supresión del tratamiento es indicación de tratamiento durante un periodo • Periodo de latencia en la respuesta al antidepre- indefinido de años. sivo: tiempo necesario hasta que comience a ma- El control insatisfactorio de las recaídas nos nifestarse el efecto terapéutico del antidepresivo lleva al concepto de depresión resistente, que tra- (entre 2-6 semanas) taremos al final. • Respuesta al tratamiento: disminución de al me- Es muy importante tener en cuenta que la pri- nos a la mitad de la severidad de los síntomas mera causa de escasa respuesta terapéutica es la depresivos. de un inadecuado cumplimiento del tratamiento. • Remisión: Cuando el paciente recupera su estado Como cifras orientativas, se puede decir que el previo de normalidad. 25% de los pacientes abandonan el tratamiento • Tratamiento de continuación: Tiempo de trata- antes de un mes, un 44% antes de tres meses, y4 www.fisterra.com
    • Guías Clínicas 2006; 6(11) Depresión un 60% de los pacientes lo hacen antes de los seis rapéutica: relajación, entrenamiento en habilida- meses. des sociales, asertividad, técnicas de exposición a los factores estresante, etc.Psicoterapia La psicoterapia cognitiva resalta la importan- cia de las cogniciones: pensamientos disfuncio-1. Información y educación. Hay que informar al pa- nales de culpa, inferioridad, visión negativa de ciente y a su familia acerca de la enfermedad. sí mismo y del entorno…Promover un cambio en Se trata, por un lado, de establecer una relación estas cogniciones es un elemento esencial en el fructífera entre el paciente y el profesional, una tratamiento de la depresión y en la prevención de relación de confianza estable en el tiempo. Y que futuras recaídas. permita, en segundo lugar, una aproximación conjunta a la comprensión de las vivencias psico- Otros tratamientos somáticos lógicas que son motivo de sufrimiento. El médico debe acompañar, y reforzar, el yo frágil del pa- ciente, apoyándose en el establecimiento de esa relación de confianza. E s frecuente el uso de ansiolíticos e hipnóticos como tratamiento coadyuvante para la ansiedad. Los neurolépticos se utilizan en depresiones con sín- Resumen de las recomendaciones sobre la in- tomas psicóticos. Los ansiolíticos y los neurolépticos formación específica para el paciente y su familia, se tratan con mas en detalle en otras guías. recogidas en el esquema de la CIE-10 AP: Existen otros tratamientos que pueden ser valo- • La depresión es una enfermedad frecuente, para rados por el segundo nivel asistencial ante situacio- la que disponemos de un tratamiento. La mayo- nes especiales. La terapia electroconvulsiva (TEC) y ría de los pacientes se recuperan sin secuelas. la fototerapia pueden tener un espacio terapeutico en • La enfermedad no está causada por una dejadez caso de: o pereza de orden moral. • Resistencia a otras modalidades de tratamiento. • Conviene preguntar abiertamente sobre el ries- • Riesgo alto de suicidio, que no permita esperar el go de suicidio, y los planes al respecto si los tiempo necesario a que el efecto de un antidepre- hubiera. Las ideas de suicidio surgen como re- sivo o de la psicoterapia se establezca. sultado de la propia enfermedad, y no son un • Depresiones con síntomas de agitación psicomo- síntoma de locura. Puede ser necesario pedir triz difíciles no controlados con otros tratamien- una estrecha vigilancia por parte de familiares tos. o amigos. • Depresión con síntomas psicóticos. • La ideación pesimista está promovida por el es- • Contraindicación u objeciones graves para el uso tado depresivo. Evitar tomar decisiones impor- de antidepresivos (por ejemplo, tres primeros me- tantes en esas condiciones. ses de embarazo). • No forzar u obligar al paciente a actividades per- sonales, sociales, laborales, para las que no se Depresión resistente ve capacitado. Al mejorar en su estado podrá reanudarlas. • La depresión también puede conllevar una ina- S e considera resistente la depresión que no res- ponde a ningún tratamiento correctamente ins- taurado durante un cierto periodo de tiempo. Hay petencia sexual, junto a una vivencia de incapa- cidad para amar y ser amado. que tener en cuenta que a veces la depresión evo- • Reforzar las estrategias de afrontamiento del luciona de una forma cronificada. No obstante, se paciente ante hechos de la vida cotidiana. Su- puede establecer un límite de alrededor de 6 a 8 brayar los cambios positivos. semanas de tratamiento sin obtener una respuesta2. Psicoterapia de apoyo. Es imprescindible como satisfactoria para comenzar a hablar de resistencia complemento a los antidepresivos en cualquier al tratamiento. estrategia de tratamiento de la depresión. Ade- Pautas a seguir: más de la información y orientación ya menciona- • En primer lugar hay que revisar el diagnóstico; y das, se busca el refuerzo de las defensas del apa- evaluar igualmente el tratamiento que se ha se- rato psíquico del paciente; favorecer la búsqueda guido: cumplimentación del mismo, posibilidad de de apoyo emocional en otras personas cercanas; optimizar las dosis. Se puede recurrir a la deter- empatía del médico hacia la experiencia subjetiva minación de los niveles plasmáticos del antidepre- del paciente. sivo, aunque este dato no es concluyente. Convie-3. Psicoterapias psicodinámicas breves. (Malan, Si- ne reevaluar la comorbilidad: psíquica, inducida fneos, Davanloo). La psicoterapia psicoanalítica por sustancias, física. explora la presencia de una vida intrapsíquica, • Si el empleo del primer antidepresivo es correcto, que permanece inconsciente para el paciente, y caben dos opciones: que está en el origen de sus síntomas. Estos se- • Sustituir el antidepresivo por otro de un perfil rían el resultado emergente de la confrontación bioquímico distinto. entre las defensas del paciente y sus impulsos. La • Añadir al antidepresivo otras sustancias que po- psicoterapia trata de esclarecer y sacar a la luz de tencien su efecto. la conciencia esta dinámica intrapsíquica. En primer lugar, el Litio. Se recomienda alcanzar4. Psicoterapia interpersonal (Klerman, Weissman). unas litemias bajas, entre 0,3 y 0,8 mEq/l. Si en El proceso psicoterapéutico se enfoca al análisis pocos días, hasta 2-4 semanas no se observa un de los síntomas en cuanto surgen en el contexto cambio, suspenderlo. de los roles o comportamientos que adopta el pa- Como alternativa, utilizar hormona tiroidea ciente en sus relaciones interpersonales. T3, en medio hospitalario.5. Terapia cognitiva (Beck) y cognitivo-conductual. Una tercera opción de potenciación es con el La psicoterapia conductual pretende la modifi- metilfenidato, en dosis crecientes hasta un máxi- cación de algunas pautas de conducta, a partir mo de 30 mgrs./ día, y durante no más de 10 del análisis funcional del comportamiento, pres- días. cindiendo del mundo intrapsíquico. Son varias las • Otras opciones, tras varios ensayos ineficaces: técnicas que han surgido de esta orientación te- • Considerar la utilización de un IMAO.www.fisterra.com 5
    • Depresión Guías Clínicas 2006; 6(11) • Cambiar a otros antidepresivos (incluyen- In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. do la combinación de dos antidepresivos; o un antidepresivo tricíclico y un IMAO, en Gill D, Hatcher S. Antidepressants for depression in medical illness este orden temporal y no a la inversa) (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chiches- ter, UK: John Wiley & Sons, Ltd • Revisar la modalidad de psicoterapia ele- gida. Hales RE, Yudofsky SC, Talbott JA. Tratado de Psiquiatría. 2ª ed. Bar- • Utilización de TEC de acuerdo con la grave- celona : Ancora,;1996 dad y el riesgo suicida. Katon W, Schulberg H. Epidemiology of depression in primary care. • Interconsulta a otro profesional. Gen Hosp Psychiatry 1992; 14: 237-247 Kennedy SH, Lam RW, Cohen NL, Ravindran AV; CANMAT Depression Bibliografía Work Group. Clinical guidelines for the treatment of depressive disor- ders. IV. Medications and other biological treatments. Can J Psychiatry. 2001 Jun;46 Suppl 1:38S-58S. American Psychiatric Association. Criterios diagnósticos (DSM-IV). Barcelona: Masson; 1995 Mackay FJ, Dunn NR, Wilton LV, Pearce GL, Freemantle SN and Mann RD. A Comparison of Fluvoxamine, Fluoxetine, Sertraline and Paroxe- Anderson IM, Nutt DJ, Deakin JF. Evidence-based guidelines for trea- tine Examined by Observational Cohort Studies. Pharmacoepidemiolo- ting depressive disorders with antidepressants: a revision of the 1993 gy and Drug Safety.1997;6 (4): 235-46. British Association for Psychopharmacology guidelines. British Associa- tion for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2000 Mar;14(1):3- National Institute for Health and Clinical Excellence. Depression. [Inter- 20 Sertralina net]. London: NICE; decembre 2004 [acceso 10 de marzo de 2006]. Azanz JR. Guía práctica de farmacología del Sistema Nervioso Central. Serrano Santos P, Celdrán Yelo D, García Domínguez JC et al. Depre- 3ª ed. Madrid: Pfizer; 2000 sión Barcelona: semFYC; 2001. Geddes JR, Freemantle N, Mason J, Eccles MP, Boynton J Selective se- Soler Insa PA, Gascón J, Coord. RTM-II (Recomendaciones Terapéuti- rotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for depression (Cochrane Review). cas en los Trastornos Mentales). 2ª ed. Barcelona: Masson; 999.6 www.fisterra.com