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  • 1. UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE INGENIERÍA Y ARQUITECTURA ESCUELA DE INGENIERÍA CIVIL INGENIERIA SANITARIA TAREA 1 “EPIDEMIOLOGIA Y LA SALUD PUBLICA” INSTRUCTOR: ING. Ricardo Herrera Mirón INTEGRANTES: Girón Gómez, Julio César. GG03047 Campos Espinoza, Sergio Reynaldo. CE04004 CICLO II / 2013 Ciudad Universitaria, martes 03 de septiembre de 2013. 1
  • 2. TABLA DE CONTENIDO Tabla de contenido GENERALIDADES............................................................................................................................................ 5 Salud pública y epidemiología (EPI) .......................................................................................................... 5 Salud Pública y Epidemiología: diferencias. .............................................................................................. 5 EL CONCEPTO DE EPIDEMIOLOGÍA ........................................................................................................... 6 CONCEPTOS CLAVES .................................................................................................................................. 8 CONCEPTO DE ENFERMEDAD ................................................................................................................... 9 IMPORTANCIA DE LA EPIDEMIOLOGIA .......................................................................................................10 ¿Cuál es la importancia de la epidemiología para la salud pública? .......................................................10 METODOS DE LA EPIDEMIOLOGIA ..............................................................................................................11 Divisiones ................................................................................................................................................11 INDICADORES EPIDEMIOLOGICOS. .............................................................................................................13 MATRIZ DE INTERPRETACION DE INDICADORES .....................................................................................15 ESTUDIOS EPIDEMILOGICOS .......................................................................................................................16 ESTUDIOS DESCRIPTIVOS ........................................................................................................................17 ESTUDIOS ANALITICOS ............................................................................................................................19 ESTUDIOS EXPERIMENTALES ...................................................................................................................24 SESGOS. PRECISION Y VALIDEZ DE UN ESTUDIO .....................................................................................26 CONCEPTOS Y DEFINICIONES ......................................................................................................................29 Proceso para realizar un estudio de una epidemia .....................................................................................31 CONCLUSIONES ...........................................................................................................................................41 BIBLIOGRAFIA ..............................................................................................................................................42 2
  • 3. INTRODUCCION El presente trabajo de investigación, consiste en la información obtenida sobre La Epidemiologia y la Salud Publica, tema muy amplio que abarca varios contenidos de vital conocimiento muy importantes en la vida del Ingeniero Sanitario. En el periodo corto de su aparición, la práctica de la Epidemiologia ha sido influida por otras ciencias, principalmente de la microbiología, durante esta era la Epidemiologia alcanzo su enorme auge y todas las enfermedades transmisibles agudas, de carácter epidémico fueron objeto de investigación epidemiológico. A finales del siglo xix la inmunológica cambio la práctica de la Epidemiologia enfocándola también hacia aquellas enfermedades transmisibles que no necesariamente fueran transmisibles o epidémicas. En los últimos decenios ha habido una notable reducción en la frecuencia de las enfermedades en la frecuencia de las principales enfermedades transmisibles tales como la viruela, la difteria y la tuberculosis. En la actualidad la práctica de la Epidemiologia, ya no se limita en las enfermedades transmisibles, sino que abarca también otros procedimientos como el cáncer, la diabetes, y las enfermedades cardiovasculares. Todo esto ha influido para que en la actualidad, este nuevo concepto haya sido aceptado por los departamentos de medicina y las escuelas de salud pública que incluyen en sus programas la enseñanza de la Epidemiologia de las enfermedades no transmisibles. En este documento se pretende introducir la información necesaria para desarrollar todos los contenidos, abarcando desde generalidades de la Epidemiologia, su concepto, importancia, cuáles son sus métodos, indicadores epidemiológicos, hasta los procesos necesarios para realizar un estudio de una epidemia. 3
  • 4. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL.  Desarrollar un interés en el estudiante sobre el tema La Epidemiologia y la Salud Publica. OBJETIVO ESPECIFICO.  Comprender la definición de Epidemiologia.  Conocer el concepto de enfermedad.  Tener conocimiento de la importancia de Epidemiologia.  Conocer los métodos de la Epidemiología  Identificar los indicadores epidemiológicos.  Conocer la descripción epidemiológica.  Conocer los estudios de la Epidemiologia.  Identificar los conceptos usados en Epidemiologia.  Conocer los procesos necesarios para realizar un estudio de una epidemia. 4
  • 5. GENERALIDADES Salud pública y epidemiología (EPI) Salud Pública y Epidemiología: diferencias. Las características señaladas para la caracterización de la Salud Pública pueden, y de hecho así ocurre, confundirse con las propias de la epidemiología, ciencia de especial relevancia para la salud pública, que, como se verá, tiene como objeto básico de su quehacer el estudio de los condicionantes de los problemas de salud desde una perspectiva colectiva. En tal sentido, la epidemiología comparte con la salud pública el interés por el "colectivo"(Demos), contando para poder establecer las relaciones explicativas con un sólido cuerpo de conocimientos específicos, así como una metodología y aproximación racional que le es característica (método y pensamiento epidemiológico). Por decirlo de otro modo, la epidemiología es el brazo operativo que tiene la Salud Pública para poder cumplir con su objetivo. Para algunos autores, se trata ésta de la disciplina "fundante" de la salud pública. Fue esta una de las razones por las cuales esta disciplina adquirió la estatura de disciplina de denuncia social, permitiendo poner en discusión características de los problemas de salud que afectan a algunas poblaciones y no a otras. La salud pública se apoya en la epidemiología para enfrentar la salud y sus problemas en una perspectiva colectiva, pero va más allá al preocuparse no tan sólo del estudio de los problemas de salud, sino también de los elementos conducentes a la modificación de situaciones indeseadas mediante la organización, administración y aplicación de efectivas medidas de prevención y control. Muchas de las denominadas "acciones de salud pública", derivan del conocimiento entregado por el análisis epidemiológico de problemas de salud, que entrega pistas acerca del por qué se producen estos problemas, las poblaciones e individuos que se ven afectadas y los mecanismos (intervenciones) que pueden quebrar la llamada historia natural de la enfermedad. 5
  • 6. EL CONCEPTO DE EPIDEMIOLOGÍA La epidemiología es, en la acepción más común, el "estudio de las epidemias" es decir, de las "enfermedades que afectan transitoriamente a muchas personas en un sitio determinado" Su significado deriva del griego Epi (sobre) Demos (Pueblo) Logos (ciencia). Una definición técnica es la que propone que la epidemiología es "el estudio de la distribución y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas" Ambas definiciones, se corresponden con el significado que la disciplina ha tenido en dos momentos históricos muy distintos. Es así como la primera definición corresponde a la conceptualización surgida en los albores de la epidemiología, cuando ésta centró su interés en el estudio de procesos infecciosos transmisibles (pestes) que afectaban grandes grupos humanos. Estas enfermedades, llamadas epidemias, resultaban en un gran número de muertes frente a las cuales, la medicina de aquella época no tenía nada efectivo que ofrecer. La literatura científica reconoce en el Inglés John Snow al padre de la epidemiología. Snow, utilizando magistralmente el método científico, aportó importantes avances al conocimiento de la epidemia de cólera que, en aquella época, afectaba a la ciudad de Londres. Las acertadas conclusiones de Snow acerca de la etiología, forma de transmisión y control de la enfermedad se anticiparon a los progresos que en este sentido hicieran la microbiología, la infectología y la clínica. La segunda definición constituye una más actualizada y en ese sentido de mayor amplitud y especificidad. Es posible afirmar que la evolución científica, tecnológica y el cambio en el nivel de vida de las poblaciones, modificaron el tipo de enfermedades que afectaban en mayor número y más gravemente a la población. Esta modificación puso de relieve enfermedades no infecciosas cuya elevada frecuencia de aparición no era consecuencia de los mecanismos clásicos de transmisión conocidos para las enfermedades infecciosas transmisibles. Estas enfermedades son conocidas hoy como enfermedades crónicas no 6
  • 7. transmisibles (ECNT. Non Commmunicable Diseases en (NCD en Inglés) y también son materia importante de estudio en la epidemiología moderna. De acuerdo con lo expuesto, hoy en día se acepta la siguiente definición de epidemiología como la más simplificada y completa: Epidemiología es la disciplina que estudia la enfermedad en poblaciones humanas A partir de ella se mencionan sus principios implícitos: • La epidemiología es una disciplina médica o de las ciencias de la salud. • El sujeto de estudio de la epidemiología es un grupo de individuos (colectivo) que comparten alguna(s) característica(s) que los reúne. • La enfermedad y su estudio toman en esta definición la connotación más amplia. Algunas Definiciones de epidemiología • Antigua: La ciencia de las epidemias. • Asociación Epidemiológica Internacional (IEA): El estudio de los factores que determinan la frecuencia y distribución de las enfermedades en poblaciones humanas. • Barker, David: El estudio de la distribución y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas. • Fox: El estudio de los factores que determinan la ocurrencia de la enfermedad en las poblaciones. • Gordon, John: Ecología médica. • Lechat y Mazzafero: 7
  • 8. Ciencia encargada del estudio de los aspectos ecológicos que condicionan los fenómenos de salud y enfermedad en grupos humanos, a fin de establecer las causas, mecanismos y procedimientos tendientes a promover y mejorar la salud. • Lowe: El estudio de los problemas de salud en grupos de personas. • Mac Mahon-Pugh: Es el estudio de la distribución de la enfermedad y de los determinantes de su prevalencia en el hombre. • Morris: La frecuencia de eventos médicos en las poblaciones. • Payne: El estudio de la salud del hombre en relación con su medio. • Pickering, Richard: Parte de la biometría que se refiere a la medición de las características humanas. • Susser, Mervin: El estudio de las distribuciones y determinantes de los estados de salud en poblaciones humanas. • Terris, Milton: El estudio de la salud de las poblaciones humanas. CONCEPTOS CLAVES 1. La epidemiología es una disciplina médica 8
  • 9. 2. Su énfasis está puesto en el estudio de poblaciones 3. Toma en cuenta la forma en que aparece la enfermedad en el contexto de una población sana. 4. Su enfoque puede ser aplicado tanto a enfermedades transmisibles agudas como crónicas. 5. Sus métodos aplican para el estudio de poblaciones humanas, animales o vegetales. CONCEPTO DE ENFERMEDAD Salud y enfermedad son uno y en ese sentido deben ser entendidos. El concepto o noción de enfermedad no existe en ausencia del de salud y viceversa. Sin embargo, esta afirmación, simple en apariencia, encuentra serias limitaciones al momento de materializar conceptos. La medicina tradicional ha operado considerando a la salud como la ausencia de enfermedad y en esa consideración ha perdido la identidad de la salud. Baste decir que la enfermedad ha sido un fenómeno vital de fácil identificación y de aparente fácil delimitación. En cambio, la salud tiene límites más imprecisos y significados más erráticos. La epidemiología concibe el fenómeno salud y enfermedad como un proceso dinámico. El individuo pasa de un estado a otro, repetidamente, a lo largo de su vida y en este continuo, identificar los límites de uno u otro se transforma en un problema de orden técnico. La epidemiología se aboca como desafío científico, a estudiar el proceso salud-enfermedad en su más amplia conceptualización. Una enfermedad es, en términos generales, un proceso y, también, el estatus consecuente de afección de un ser vivo, caracterizado por una alteración perjudicial de su estado de salud. El estado o proceso de enfermedad puede ser provocado por diversos factores tanto intrínsecos como extrínsecos al organismo enfermo: estos factores se denominan noxas (del griego νόσος, nósos: 'enfermedad', 'afección de la salud'). La salud y la enfermedad son parte integral de la vida, del proceso biológico y de las interacciones medio ambientales y sociales. Generalmente, se entiende a la enfermedad como una entidad opuesta a la salud, cuyo efecto negativo es consecuencia de una alteración o desarmonización de un sistema a cualquier nivel. 9
  • 10. El concepto de enfermedad es una aproximación que orienta sobre el tipo de problema de salud en cuestión, y ayuda a su entendimiento. Toda enfermedad tiene un componente conceptual que la categoriza, y proporciona un punto de referencia para identificar qué puede tener en común o diferenciarse una entidad nosológica de otra. IMPORTANCIA DE LA EPIDEMIOLOGIA En los últimos decenios ha habido una notable reducción en la frecuencia de las enfermedades en la frecuencia de las principales enfermedades transmisibles tales como la viruela, la difteria y la tuberculosis. En la actualidad la práctica de la Epidemiologia, ya no se limita en las enfermedades transmisibles, sino que abarca también otros procedimientos como el cáncer, la diabetes, y las enfermedades cardiovasculares. Todo esto ha influido para que en la actualidad, este nuevo concepto haya sido aceptado por los departamentos de medicina y las escuelas de salud pública que incluyen en sus programas la enseñanza de la Epidemiologia de las enfermedades no transmisibles. ¿Cuál es la importancia de la epidemiología para la salud pública? Como una disciplina de la Salud Pública, la epidemiología está fundamentada en la concepción de que la información epidemiológica debe ser utilizada para promover y proteger la salud de la población. De hecho la epidemiología involucra a ambos; la ciencia y la práctica de la salud pública. El término epidemiología aplicada es también empleado para describir la aplicación o la práctica de la epidemiología enfocada a problemas concretos de salud pública. Ejemplos de epidemiología aplicada incluyen: • El monitoreo de la información de las enfermedades de notificación obligatoria en la comunidad. • El estudio de un componente de una dieta particular como factor de riesgo para desarrollar cáncer. • La evaluación de la efectividad y del impacto de un programa. • El análisis de los datos obtenidos y de las tendencias para proyectar necesidades y recursos. 10
  • 11. La epidemiología es parte importante de la salud pública y contribuye a: 1. definir los problemas e inconvenientes de salud importantes de una comunidad; 2. describir la historia natural de una enfermedad; 3. descubrir los factores que aumentan el riesgo de contraer una enfermedad (su etiología); 4. predecir las tendencias de una enfermedad; 5. determinar si la enfermedad o problema de salud es prevenible o controlable; 6. determinar la estrategia de intervención (prevención o control) más adecuada; 7. probar la eficacia de las estrategias de intervención; 8. cuantificar el beneficio conseguido al aplicar las estrategias de intervención sobre la población; 9. evaluar los programas de intervención; 10. la medicina moderna, especialmente la mal llamada medicina basada en la evidencia (medicina factual o medicina basada en estudios científicos), está basada en los métodos de la epidemiología. METODOS DE LA EPIDEMIOLOGIA Divisiones Las tres principales técnicas epidemiológicas son: La descriptiva, la analítica y la experimental. Aunque todas pueden ser usadas en la investigación de ocurrencia de una enfermedad, el método más utilizado es la epidemiologia descriptiva.  Epidemiología descriptiva: es la rama de la epidemiología que describe el fenómeno epidemiológico en tiempo, lugar y persona, cuantificando la frecuencia y distribución del fenómeno mediante medidas de incidencia, prevalencia y mortalidad, con la posterior formulación de hipótesis  Epidemiología analítica: busca, mediante la observación o la experimentación, establecer posibles relaciones causales entre factores a los que se exponen personas y poblaciones y las enfermedades que presentan. Las medidas empleadas en el estudio de esta rama de la epidemiología son los factores de riesgo, cuyo resultado es una probabilidad. Es posible distinguir dos tipos: riesgo absoluto y riesgo relativo. 11
  • 12. Riesgo absoluto: probabilidad de una enfermedad (baja, moderada, alta); si se considera la probabilidad de la enfermedad durante un periodo de tiempo, de lo que se está hablando es de una incidencia y no de un riesgo absoluto. Riesgo relativo: cuando se comparan dos riesgos absolutos entre sí; se trata de una probabilidad relativa (más alta o más baja que el otro); se ha de tener en cuenta que un riesgo relativo, por muy alto que sea, puede ser irrelevante; por ejemplo, fumar aumenta 100 veces el riesgo de sufrir una enfermedad, el riesgo sin fumar es de 1/100000000, por lo que el incremento por fumar es muy pequeño, prácticamente despreciable. • Epidemiología experimental: reproducción planeada de la experiencia para probar fehacientemente las hipótesis sometidas al estudio analítico. Busca, mediante el control de las condiciones del grupo a estudiar, sacar conclusiones más complejas que con la mera observación no son deducibles. Se basa en el control de los sujetos a estudiar y en la aleatorización de la distribución de los individuos en dos grupos, un grupo experimental y un grupo control. Se ocupa de realizar estudios en animales de laboratorio y estudios experimentales con poblaciones humanas Propósitos La primera comprende la detección, caracterización y cuantificación de los fenómenos de la salud y la enfermedad. Determinará la importancia relativa de los problemas de salud de la comunidad permite considerarlos según su mortalidad, gravedad, frecuencia, costos que suponen atenderlos, disminución del bienestar y de la productividad etc. En definitiva ordenarlos según su impacto sobre la población, lo que resulta útil para diseñar políticas de salud. La detección, la caracterización y cuantificación de los determinantes de la salud y de la enfermedad constituyen el segundo propósito de la epidemiología; que se trata de individualizar las causas de los problemas de salud mediante la investigación etiológica, o de comprobar la eficacia de las intervenciones sanitarias mediante la investigación evaluadora La tercera es en la que se pretenden encontrar factores que expliquen las diferencias en los problemas de salud. . 12
  • 13. . INDICADORES EPIDEMIOLOGICOS. Los indicadores epidemiológicos se utilizan para estimar la magnitud y trascendencia de una situación determinada. Siempre deben estar referidos a: • La población a partir de la cual se calculan, • El periodo de tiempo que representan, • El lugar geográfico del cual proviene la información (variables de persona, de tiempo y de lugar) Se puede medir el impacto o los efectos de los programas de salud comparando un mismo indicador epidemiológico antes y después de la ejecución de las actividades de un programa determinado. Los indicadores epidemiológicos tienen gran utilidad en la etapa de formulación diagnóstica y en la de evaluación del programa. La evaluación es, en cierto modo, un diagnóstico de situación actualizado. Los indicadores operacionales miden el trabajo realizado, ya sea en función de la cantidad o de la calidad de él. Miden la cantidad de actividades y procedimientos realizados, en relación con metas o estándares establecidos previamente. 13
  • 14. Como las metas son objetivos cuantitativos, los indicadores dan la medida en que se ha logrado cumplir dichas metas. El valor de los indicadores depende del criterio con el cual se establecen las metas: lo ideal es que la meta programada corresponda al número de acciones que se supone necesario realizar para tener algún impacto sobre el problema. Cuando las metas se establecen solamente en función de los recursos financieros disponibles o de la capacidad administrativa para desarrollar acciones de salud en general, la consecuencia es la obtención de resultados operacionales aparentemente buenos, pero que pueden tener escaso impacto sobre el problema de salud pública. Los indicadores operacionales que miden calidad de trabajo pueden ser de tres tipos: de productividad, de costo promedio y de calidad técnica. 1. Los de productividad relacionan el trabajo con el tiempo de recurso humano (hora-médico) o material disponible (día-cama), y expresan el promedio de producción por unidad de tiemporecurso humano. Ejemplo: promedio de exámenes realizados por tecnólogo médico por hora, egresos por mes-cama. 2. Los de costo promedio, relacionan el trabajo realizado con sus costos, expresando el costo requerido en la producción de una unidad de trabajo. Ejemplo: valor promedio por cada examen realizado por un tecnólogo médico. Requiere del detalle de costos en cada etapa de un proceso productivo. 3. Los de calidad técnica, relacionan el trabajo realizado con los índices de eficiencia aceptables o convenidos para dicho trabajo; en general, expresan la proporción de trabajo realizado dentro de un determinado patrón o estándar. Ejemplo: proporción de pérdida de exámenes en el procesamiento de ellos; número de baciloscopías efectuadas en relación al total de consultas médicas. 14
  • 15. El análisis de estos indicadores es un componente necesario de todas las evaluaciones y un factor fundamental para el ajuste de las acciones de salud y para la toma de decisiones. En este proceso de toma de decisiones con retroalimentación de la información pueden darse diversas situaciones derivadas de la evaluación, cada una de las cuales conlleva distintas conductas según la combinación de los resultados, conforme se expresa en el siguiente cuadro: MATRIZ DE INTERPRETACION DE INDICADORES Efecto medido por Indicadores Epidemiológicos Efecto medido por indicadores Operacionales Comentario Esta situación supone decisiones acertadas Gran impacto (reducción del problema). Buenos resultados en cuyo resultado deriva de la ejecución términos cuanti y/o correcta de las acciones. En este caso, la cualitativos decisión lógica es mantener la continuidad del proceso y las estrategias establecidas. Esta situación supone ausencia de impacto, Ausencia de impacto (noreducción o incremento de la situación problema). Indicadores operacionales que indican malos resultados en términos cuanti y/o cualitativos. que puede deberse a insuficiencia del programa. (Objetivos o acciones). La decisión lógica es replantear objetivos y mejorar la calidad de las acciones sin que haya necesariamente que cambiar todas las acciones programadas. Como se han cumplido las acciones programadas sin que se haya logrado el Ausencia de impacto (la Buenos resultados en no reducción e, incluso, el términos cuali y aumento del problema). cuantitativos. impacto previsto, se supone que estas acciones no son adecuadas para el control del problema. En tal caso, se deben modificar las decisiones anteriores con un cambio en las acciones programadas o integrar nuevas acciones. Gran impacto (reducción Indicadores operacionales Se debe sospechar de fallas en el sistema de información al observar la situación del problema). que indican malos paradójica a la cual se ha reducido el 15
  • 16. resultados en términos problema, aunque las acciones no cuanti y/o cualitativos. identifiquen las causas. ESTUDIOS EPIDEMILOGICOS Los estudios epidemiológicos clásicamente se dividen En:  Experimentales  Se produce una manipulación de una exposición determinada en un grupo de individuos que se compara con otro grupo en el que no se intervino, o al que se expone a otra intervención  No experimentales  Cuando el experimento no es posible se diseñan estudios no experimentales que simulan de alguna forma el experimento que no se ha podido realizar.  Cuasi-experimentales  Si ha existido manipulación pero no aleatorización. Otras clasificaciones: Tabla 1. Tipos de Estudios Epidemiológicos I Experimentales No Experimentales Ensayo clínico Estudios ecológicos Ensayo de campo Estudios de prevalencia Ensayo comunitario de Estudios de casos y intervención controles 16
  • 17. Estudios de cohortes o de seguimiento Tabla 2. Tipos de Estudios Epidemiológicos II DESCRIPTIVOS En Poblaciones Estudios ecológicos En Individuos A propósito de un caso Series de casos Transversales / Prevalencia ANALÍTICOS Observacionales Estudios de casos y controles Estudios de cohortes (retrospectivos y prospectivos) Intervención Ensayo clínico Ensayo de campo Ensayo comunitario ESTUDIOS DESCRIPTIVOS DEFINICIÓN: Describen la frecuencia y las características más importantes de un problema de salud. Los datos proporcionados por estos estudios son esenciales pues son el primer paso en la investigación de los determinantes de la enfermedad y la identificación de los factores de riesgo. Los principales tipos de estudios descriptivos son: 17
  • 18.  Estudios ecológicos: o Utilizan datos agregados de toda la población. o Describen la enfermedad en la población en relación a variables de interés como puede ser la edad, la utilización de servicios, el consumo de alimentos, de bebidas alcohólicas, de tabaco, la renta per cápita… o Ventaja: Rápidos, prácticamente sin coste y con información que suele estar disponible. o La principal limitación: No pueden determinar si existe una asociación entre una exposición y una enfermedad a nivel individual.  La falacia ecológica consiste precisamente en obtener conclusiones inadecuadas a nivel individual basados en datos poblacionales.  Incapacidad para controlar todas las variables potencialmente confusoras  La asociación o correlación que encontremos entre dos variables puede ser debida a una tercera variable que a su vez esté asociada con la enfermedad y la exposición objeto de estudio.  Series de casos: o Describen la experiencia de un paciente o un grupo de pacientes con un diagnóstico similar. o Se describe una característica de una enfermedad o de un paciente, que sirven para generar nuevas hipótesis. o Ventaja: Útiles para formular hipótesis, no sirven para evaluar o testar la presencia de una asociación estadística. o Limitaciones: La presencia de una asociación puede ser un hecho fortuito. La gran limitación de este tipo de estudios es en definitiva la ausencia de un grupo control.  Estudios transversales (de prevalencia): 18
  • 19. o Estudian simultáneamente la exposición y la enfermedad en una población bien definida en un momento determinado. o No permite conocer la secuencia temporal de los acontecimientos y no es por tanto posible determinar si la exposición precedió a la enfermedad o viceversa. o La realización de este tipo de estudios requiere definir claramente: a. La población de referencia sobre la que se desea extrapolar los resultados. b. La población susceptible de ser incluida en nuestra muestra delimitando claramente los que pueden ser incluidos en dicho estudio. c. La selección y definición de variables por las que se va a caracterizar el proceso. d. Las escalas de medida a utilizar. e. La definición de "caso"  Los estudios transversales se utilizan fundamentalmente para conocer la prevalencia de una enfermedad o de un factor de riesgo. ESTUDIOS ANALITICOS  Estudio de casos y controles: o Identifica a personas con una enfermedad (u otra variable de interés) que estudiemos y los compara con un grupo control apropiado que no tenga la enfermedad. o La relación entre uno o varios factores relacionados con la enfermedad se examina comparando la frecuencia de exposición a éste. o Analítico, no experimental con un sentido retrospectivo: partiendo del efecto, se estudian sus antecedentes, en el que se seleccionan dos grupos de sujetos llamados casos y controles según tengan o no la enfermedad. 19
  • 20. TABLA 4. Tabla de 2 x 2 en los estudios de Casos y Controles Casos Controles Expuestos a b No expuestos c d Odds ratio (razón de predominio, oportunidad relativa) o Si la frecuencia de exposición a la causa es mayor en el grupo de casos de la enfermedad que en los controles, podemos decir que hay una asociación entre la causa y el efecto. o La medida de asociación que permite cuantificar esta asociación se llama "odds ratio" (razón de productos cruzados) y su cálculo se estima: o Características: a. Establecer de forma clara y explícita la definición de la enfermedad y los criterios de inclusión. b. Los casos deben ser incidentes ya que los casos prevalentes: 20
  • 21. 1. Cambian sus hábitos en relación con la exposición. 2. Los casos prevalentes pueden ser los sobrevivientes de casos incidentes y la supervivencia puede estar relacionada con la exposición. La selección del grupo control debe tener en cuenta: a. La función del grupo control es estimar la proporción de exposición esperada en un grupo que no tiene la enfermedad. b. Los controles deben ser representativos de la población de donde provienen los casos. Los casos y los controles no deben entenderse como dos grupos representativos de dos poblaciones distintas, sino como dos grupos que proceden de una misma población. c. Los controles deben ser comparables a los casos en el sentido de haber tenido la misma probabilidad de haber estado expuestos.  Estudio de cohortes (o de seguimiento): o En este tipo de estudio los individuos son identificados en función de la presencia o ausencia de exposición a un determinado factor. o En este momento todos están libres de la enfermedad de interés y son seguidos durante un período de tiempo para observar la frecuencia de aparición del fenómeno que nos interesa. Si al finalizar el período de observación la incidencia de la enfermedad es mayor en el grupo de expuestos, podremos concluir que existe una asociación estadística entre la exposición a la variable y la incidencia de la enfermedad. o La cuantificación de esta asociación se conoce como riesgo relativo y su cálculo se estima como: Tabla 5. Tabla de 2 x 2 en los estudios de Cohortes Enfermos Sanos Total 21
  • 22. Expuestos a b a+b No expuestos c d c+d Total a+c b+d a+b+c+d o Pueden ser prospectivos y retrospectivos dependiendo de la relación temporal entre el inicio del estudio y la presencia de la enfermedad.  Retrospectivos: Tanto la exposición como la enfermedad ya han sucedido cuando el estudio se inició.  En los prospectivos: la exposición pudo haber ocurrido o no, pero desde luego lo que aún no ha sucedido es la presencia de la enfermedad. Por tanto se requiere un período de seguimiento en el futuro para determinar la frecuencia de la misma. Tabla 6. Ventajas y limitaciones de los diferentes estudios epidemiológicos Ensayos Clínicos Ventajas Limitaciones Mayor control en el diseño. Coste elevado. Menos posibilidad de sesgos Limitaciones de tipo ético y debido a la selección responsabilidad en la aleatoria de los grupos. manipulación de la Repetibles y comparables con otras experiencias. exposición. Dificultades en la generalización debido a la 22
  • 23. selección y o a la propia rigidez de la intervención. Estudios de Cohortes Ventajas Limitaciones Estiman incidencia. Coste elevado. Mejor posibilidad de sesgos Dificultad en la ejecución. en la medición de la exposición. No son útiles en enfermedades raras. Requieren generalmente un tamaño muestral elevado. El paso del tiempo puede introducir cambios en los métodos y criterios diagnósticos. Posibilidad de pérdida en el seguimiento. Estudios de Casos y Controles Ventajas Limitaciones Relativamente menos No estiman directamente la costosos que los estudios de incidencia. seguimiento. Corta duración. Aplicaciones para el estudio de enfermedades raras. Facilidad de introducir sesgos de selección y/o información. La secuencia temporal entre exposición y enfermedad no 23
  • 24. Permite el análisis de varios siempre es fácil de factores de riesgo para una establecer. determinada enfermedad. Estudios Transversales Ventajas Limitaciones Fáciles de ejecutar. Relativamente poco costosos. Se pueden estudiar varias enfermedades y/o factores de riesgo a la vez. Caracterizan la distribución Por sí mismos no sirven para la investigación causal. No son útiles en enfermedades raras ni de corta duración. Posibilidad de sesgos de información y selección. de la enfermedad respecto a diferentes variables. Precisan poco tiempo para su ejecución. Útiles en la planificación y Administración Sanitaria (Identifican el nivel de salud, los grupos vulnerables y la prevalencia). ESTUDIOS EXPERIMENTALES DEFINICIÓN: El investigador manipula las condiciones de la investigación. Este tipo de estudios se utilizan para evaluar la eficacia de diferentes terapias, de actividades preventivas o para la evaluación de actividades de planificación y programación sanitarias. Los estudios experimentales pueden ser considerados: 24
  • 25. 1. Terapéuticos (o prevención secundaria) se realizan con pacientes con una enfermedad determinada y determinan la capacidad de un agente o un procedimiento para disminuir síntomas, para prevenir la recurrencia o para reducir el riesgo de muerte por dicha enfermedad. 2. Los preventivos (o prevención primaria) evalúan si una agente o procedimiento reduce el riesgo de desarrollar una enfermedad. Por ello los estudios experimentales preventivos se realizan entre individuos sanos que están a riesgo de desarrollar una enfermedad. Esta intervención puede ser sobre una base individual o comunitaria a toda una población determinada.  Ensayo clínico: Es el estudio experimental más frecuente. o Los sujetos son pacientes y evalúa uno o más tratamientos para una enfermedad o proceso. o La validez de este estudio radica en la aleatorización. o El diseño del estudio debe contemplar básicamente: a. La ética y justificación del ensayo. b. La población susceptible de ser estudiada. c. La selección de los pacientes con su consentimiento a participar. d. El proceso de aleatorización. e. La descripción minuciosa de la intervención. f. El seguimiento exhaustivo que contemple las pérdidas y los no cumplidores. g. La medición de la variable final. h. La comparación de los resultados en los grupos de intervención y control.  Ensayos de campo: Tratan con sujetos que aún no han adquirido la enfermedad o con aquéllos que estén en riesgo de adquirirla y estudian factores preventivos de enfermedades como pueden ser la administración de vacunas o el seguimiento de dietas. 25
  • 26.  Ensayos comunitarios: Incluyen intervenciones sobre bases comunitarias amplias. Este tipo de diseños suelen ser cuasiexperimentales (existe manipulación pero no aleatorización), en los que una o varias comunidades recibirán la intervención, mientras que otras servirán como control. NOTA: Los estudios experimentales si tienen un diseño cuidadoso con un tamaño muestral suficiente, un proceso de aleatorización adecuado, una intervención y un seguimiento perfectamente controlados pueden proporcionar evidencias muy fuertes que nos permitan emitir juicios sobre la existencia de relaciones causales entre variables. SESGOS. PRECISION Y VALIDEZ DE UN ESTUDIO Se debe perseguir es que el estudio sea preciso y válido. Es por tanto necesario formular unos objetivos de forma clara y cuantitativa para dejar muy bien sentado desde el principio que es lo que se quiere medir. Si este primer paso es deficiente o poco claro la calidad de un estudio se tambalea. La meta fundamental que todo estudio epidemiológico debe perseguir es la agudeza en la medición. Por ello, que todo lo que amenace esta correcta medición debe ser identificado y corregido. Los elementos que amenazan estas mediciones son: El Error Aleatorio y el Error Sistemático.  PRECISION: Carencia de error aleatorio y se corresponde con la reducción del error debido al azar. Para reducir este error el elemento más importante del que disponemos es incrementar el tamaño de la muestra y con ello aumentamos la precisión. Los intervalos de confianza y el error estándar se reducen al aumentar el tamaño muestral. Es por tanto necesario desde un principio preocuparse por el tamaño muestral del estudio que vamos a realizar definiendo la precisión y la seguridad del mismo. La precisión también se puede mejorar modificando el diseño del estudio para aumentar la eficiencia de la información que obtengo de los sujetos del estudio.  VALIDEZ: Carencia del error sistemático. Tiene dos componentes: o Validez externa o generalización  Se aplica a individuos que están fuera de la población del estudio. 26
  • 27. o Validez interna  Validez de las inferencias a los sujetos reales del estudio. La validez interna es por tanto un prerrequisito para que pueda darse la extrema. Se ve amenazada por varios tipos de sesgos.  SESGO: Errores sistemáticos en un estudio epidemiológico que producen una estimación incorrecta de asociación entre la exposición y la enfermedad:  Sesgo de selección Cualquier error que se deriva del proceso de identificación de la población a estudiar. Estos sesgos se pueden cometer: a. Al seleccionar el grupo control. b. Al seleccionar el espacio muestral donde se realizará el estudio. c. Por pérdidas en el seguimiento. d. Por la presencia de una supervivencia selectiva. Este tipo de sesgo puede presentarse en cualquiera de los diseños previamente señalados y es muy frecuente. Los pacientes que acuden a centros hospitalarios, los candidatos a cirugía, son diferentes de los que no ingresan o no se operan por razones diferentes. Por tanto las conclusiones que se deriven del estudio de un grupo de ellos, no son representativas de todos los pacientes que tengan la enfermedad.  Sesgo de información u observación Este sesgo incluye cualquier error sistemático en la medida de información sobre la exposición a estudiar o los resultados. Los sesgos de observación o información se derivan de las diferencias sistemáticas en las que los datos sobre exposición o resultado final, se obtienen de los diferentes grupos. El rehusar o no responder en un estudio puede introducir sesgos si la tasa de respuesta está relacionada con el status de exposición. El sesgo de información es por tanto una distorsión en la estimación del efecto por errores de medición en la exposición o enfermedad o en la clasificación errónea de los sujetos. Las fuentes de sesgo de información más frecuentes son: a. Instrumento de medida no adecuado. b. Criterios diagnósticos incorrectos. 27
  • 28. c. Omisiones. d. Imprecisiones en la información. e. Errores en la clasificación. f. Errores introducidos por los cuestionarios o las encuestadoras.  Sesgo por perdidas de seguimiento: Las pérdidas de seguimiento son frecuentes en los estudios de cohortes y ensayos clínicos. Si las perdidas son aleatorias y no se asocian con el evento de interés no se produce un sesgo. Debe ser un objetivo prioritario reducir al mínimo las perdidas con un cuidadoso seguimiento de todos los pacientes ya que de lo contrario pueden tener un efecto impredecible e invalidar las conclusiones del estudio.  Sesgo por errores de medición: Se produce una estimación equivocada del riesgo por errores en la medición, siendo las fuentes más frecuentes de sesgo: un instrumento no adecuado de medida, un diagnóstico incorrecto, omisiones, imprecisiones, vigilancia desigual en expuestos y no expuestos, procedimientos de encuesta no validos, encuestadores no entrenados o conocedores de las hipótesis del estudio. Este tipo de sesgos pueden reducirse si se tienen en cuenta los siguientes conceptos básicos: a) Los observadores (encargados de la medición o evaluación) deben ser ciegos al tipo de tratamiento que recibe el enfermo b) Las mediciones del proceso de interés han de desarrollarse en condiciones similares en ambos grupos con el mismo instrumento de medida y en los mismos momentos de seguimiento c) Los criterios diagnósticos que señalen la presencia del evento de interés deben estar claramente definidos. Los sesgos, el azar y la presencia de variables confusoras deben finalmente siempre, tenerse en cuenta, como explicación posible de cualquier asociación estadística ya sea esta positiva, negativa o no existente. 28
  • 29. CONCEPTOS Y DEFINICIONES Tasa de ataque: la tasa de incidencia acumulativa asociada con la epidemia. Caso: el paciente que tiene la condición o enfermedad bajo estudio. Cuando se conduce una investigación epidémica, la definición de caso debe ser desarrollada lo más rápido posible y debe incluir parámetros tales como: Tiempo: Los casos que comenzaron dentro de cierta franja de tiempo durante el cual la exposición o el evento pudo haber ocurrido. Lugar: Sólo los casos de cierta unidad o sala. Persona: Información demográfica –edad, color, nacionalidad-. Otros parámetros: Una definición puede incluir parámetros de laboratorio tales como aislamiento de un microorganismo. Estudio de caso-control: Un estudio que incluye casos de enfermedad (definición de caso) y un grupo de referencia para la comparación. Los datos sobre distintas variables o factores de riesgo, están recolectados para ambos grupos usando métodos similares y de éste modo se comparan las frecuencias entre los dos grupos usando análisis estadísticos. Un estudio de caso-control es un estudio retrospectivo porque los casos comienzan con la enfermedad y luego se investigan hacia atrás en el tiempo para tratar de detectar causas o factores de riesgo posible. Estudio de cohorte: Un cohorte es un grupo de personas que tienen algo en común y que forman parte de un grupo por un período determinado. Se seleccionan sujetos al principio del estudio y luego se determina si poseen el factor de riesgo o se han expuesto. Debido a que los eventos que interesan se manifiestan después de iniciado el estudio en ocasiones se llama estudio prospectivo. Ejemplos de estos estudios son tasas de incidencia de una enfermedad para expuestos y no expuestos y luego se comparan las dos poblaciones. Epidemia por causa común: Involucra pacientes expuestos a una fuente común contaminada – solución, alimentos, o productos contaminados-. Grupo de infecciones: –cluster- Definido por agrupación temporal o geográfica más que por aumento en la tasa de infección solamente. Por ejemplo un grupo de infecciones hospitalarias puede ocurrir y estar dentro de la tasa esperable, pero puede ser epidemiológicamente importante si ocurre en una sala en particular o son los pacientes operados por un cirujano específico. Curva epidémica: Un gráfico que muestra los casos por tiempo, con tiempo en el eje de la X y número de casos sobre el eje de la Y. Tasa de incidencia: El número de personas con casos nuevos de una enfermedad o infección 29
  • 30. durante un período de tiempo definido dividido por la población en riesgo durante ese tiempo. (ejemplo: 5 casos de infección del sitio quirúrgico ocurren entre el 1 y el 30 de noviembre. Las personas operadas en ese período fueron 30 –personas expuestas- La tasa de incidencia es de 16.6% (5/30 x100= 16.6%). Período de incubación: El tiempo desde la exposición inicial a los agentes Infecciosos y el tiempo del primer síntoma o signo asociado con la infección. Epidemia de infecciones Hospitalarias: Definida como una tasa de incidencia, en un centro de salud, que involucra pacientes o personal o ambos y que supera la tasa de incidencia esperada. Las epidemias generalmente involucran una población específica con riesgo o exposición definido, en un lugar en particular. Un solo caso de una enfermedad no frecuente puede constituir una epidemia –un solo caso de aspergilosis-. Pandemia: Una epidemia que ocurre sobre una amplia área que afecta un gran segmento de población. Tasa de prevalencia: El número de personas con una enfermedad, infección o factor de riesgo existente dividido por la población en riesgo en un punto o período de tiempo, frecuentemente referido como punto o período de prevalencia. (ejemplo: 40 pacientes tienen una infección del tracto urinario entre una población de 680 pacientes con catéter urinario en un día particular; la tasa de prevalencia es 5.8% - 40/680x100= 5.8%Pseudoinfección: Aislamiento de un microorganismo en un cultivo de un paciente que no tiene signos o síntomas de infección relacionados con ese microorganismo. Pseudo –epidemia: Involucra un grupo de pacientes a quienes se les aisló el mismo microorganismo pero que no tienen signos o síntomas de infección relacionados con ese microorganismo. Frecuentemente las pseudo-epidemias involucran cultivos falsos positivos y pueden estar asociados con: 1.Contaminación de materiales usados para la toma de muestra – tapones de goma de botellas de hemocultivos con aspergillus-. 2.Contaminación en el procedimiento de la toma de muestra. 3.Contaminación del laboratorio –elementos o cruzada dentro del laboratorio4.Contaminación de equipos diagnóstico –endoscopios-. 5.Contaminación de soluciones antisépticas para la antisepsia de la piel. Una pseudo-epidemia también puede ser definida como un incremento de infecciones percibido relacionado a cambios en el sistema de vigilancia – definiciones, intensidad en la búsqueda etc. 30
  • 31. Vigilancia: Es la recolección de datos, la observación de técnicas y procedimientos para detectar y eliminar factores de riesgo de infección. La vigilancia tiene definiciones estandarizadas de numerador y denominador Proceso para realizar un estudio de una epidemia 1. Confirmar la ocurrencia de la epidemia 2. Preparar la investigación 3. Desarrollar la definición de caso 4. Investigar casos adicionales 5. Caracterizar la epidemia por tiempo, lugar y persona 6. Formular una hipótesis tentativa 7. Testear la Hipótesis 8. Realizar el análisis de los datos 9. Realizar estudios adicionales, si está indicado 10. Interpretar los hallazgos 11. Implementar medidas de Control 12. Continuar la Vigilancia 13. Comunicar los hallazgos 31
  • 32. 1. Confirmar la ocurrencia de la epidemia: En este paso se revisan los antecedentes de las tasas de infección, y se comparan con la tasa de incidencia calculada en el período de la epidemia –incluyendo el tiempo posible de incubación desde el primer caso hasta el último caso- Este puede ser expresado como tasa de ataque durante el período de epidemia y el período previo. Si no hay datos de vigilancia activa para los casos, los mismos se deben buscar en este momento. Adicionalmente el diagnostico de los casos debe ser confirmado y se debe descartar una pseudoepidemia. Además en este momento se debe: *Revisar literatura existente disponible o bien consultar a un experto. *Discutir la potencial ocurrencia de la epidemia con un grupo de salud pequeño pero involucrado en *Si el para problema el tema, consensuar existe garantizar el si estudio existe dela una epidemia. epidemia hasta el final. *Si la epidemia involucra casos en la comunidad, se deberán hacer las denuncias correspondientes al Ministerio de Salud local y si se trata de una fuente común como soluciones parenterales de una empresa que además distribuye a otros centros, se debe alertar a los mismos por medio de los organismos pertinentes en cada país o región. 2. Preparar la investigación La Dirección médica, los jefes médicos de los servicios involucrados, Administradores, Departamento de toma Enfermería, de decisiones y para todo que la aquel investigación involucrado se lleve a cabo en deben la estar notificados. Algunos pasos adicionales para preparar la investigación, deben ser resueltos en este momento si es posible: • Identificar el agente microbiológico. • Obtener apropiadas muestras de laboratorio o cultivos microbiológicos de los casos sospechados. • Notificar al laboratorio de microbiología –si es que la epidemia no fue detectada aún por ellos- de la ocurrencia alos efectos de coordinar acciones futuras. 32
  • 33. • Revisar reportes de la literatrura con problemas similares. •Tener disponible un paquete para el análisis estadístico de los hallazgos. Dependiendo de la naturaleza del problema, se organizará en esta etapa medidas de ataque de acuerdo a la hipótesis generada hasta el momento como: • Aislamiento para pacientes. • Control de los elementos usados. • Cultivos de vigilancia. • Separar los casos geográficamente dentro de la Institución. • Implementar cohorte de personal. • Proveer tratamiento a los pacientes. • Proveer profilaxis al personal o pacientes expuestos. • Cerrar la unidad para nuevas admisiones. • Discontinuar ciertos procedimientos o productos relacionados. Cuando se toman decisiones sobre medidas de control inmediatas, se debe tener en cuenta: • Mortalidad asociada con la epidemia. • Importancia para la salud pública. • Frecuencia de infección versus colonización. • Posibilidad de fuente común. • Tamaño de la epidemia. • Característica del patógeno involucrado. • Regulaciones locales y estatales para reportar la epidemia. 3. Desarrollar la definición de caso: La definición de caso establece los criterios para determinar, quienes serán llamados “caso” en la epidemia. Para esto se tendrá en cuenta: • Tiempo: período del primero al último • Lugar: sala, unidad, quirófano, farmacia, o sea lugar donde los casos • • Persona: Información clínica: caso estuvieron expuestos. información signos y síntomas sospechado. demográfica. de enfermedad. 33
  • 34. • Información de laboratorio y otros elementos o procedimientos diagnósticos o que se hallan realizado con relación a los casos. Como la definición de caso es realizada en la aparición temprana de la epidemia, los casos serán caracterizados como posible, probable y definitivo Supongamos que se trata de una epidemia de bacteriemias por Pseudomonas aeruginosa relacionada con la contaminación de un antiséptico para la piel. Caso posible: paciente con fiebre y/o escalofríos, con síntomas dentro de las 24 horas de realizar la antisepsia de la piel, entre el 1 y el 15 de noviembre. Caso probable: paciente con fiebre y/o escalofríos internado en la unidad de neonatología, que comienza con síntomas dentro de las 12 horas de ingresado a la unidad coronaria entre el 1 al 15 de noviembre. Caso definitivo: paciente con fiebre y/o escalofríos en un paciente internado en la unidad coronaria que comienza con síntomas dentro de las 12 horas de colocado un catéter venoso o arterial central o perférico, con hemocultivos positivos para Pseudomonas aueruginosa, entre el 1 al 25 de noviembre. 4. Investigar casos adicionales: Después que se trabajó en la definición de caso, se deben buscar más casos entre la población que pudo estar expuesta. La definición debe ser aplicada consistentemente sin sesgos y a toda persona que se sospeche o se conozca que compartió la sala, o bien algún procedimiento o elemento del medio ambiente. El hallazgo de los casos generalmente se conduce usando los siguientes métodos: • Revisión de datos de control de infecciones. • Revisión de datos de laboratorio. • Discusión con los médicos. •Revisión de pacientes sometidos a un mismo procedimiento o bien a procedimientos que los casos hayan observado. Antes que la iniciación de la búsqueda de nuevos casos comience, se debe construir una tabla con los datos de interés de los casos a los efectos de organizar la recolección de datos. Esta tabla debe ser sencilla y es una herramienta de suma utilidad. La misma debe incluir: 34
  • 35. 1. Datos demográficos. 2. Fecha de admisión, pases de sala o sector, alta y admisiones previas a la 3. Información clínica que debe incluir signos y síntomas de acuerdo a Institución. la definición de caso. 4. Procedimientos invasivos. 5. Uso de elementos biomédicos invasivos. 6. Resultados de exámenes microbiológicos u otros de diagnóstico. 5. Caracterizar la epidemia por tiempo, lugar y persona: Los métodos para caracterizar los casos incluyen: • La tabla de recolección de datos. • La curva epidémica para visualizar el comienzo y la evolución de los casos en el tiempo. • Un mapa que muestre los lugares dónde probablemente los casos tuvieron la exposición y/o el comienzo de los síntomas. 6. Formular una hipótesis tentativa: La revisión inicial de los datos descriptivos, pueden proveer una hipótesis tentativa de la causa de la epidemia. Esta hipótesis debe responder a la ocurrencia de la mayoría de los casos involucrados en la epidemia. La literatura acerca del problema y la opinión de expertos puede ayudar a construir la primera hipótesis. El conocimiento de los patógenos involucrados, sus reservorios y formas de transmisión ayudarán a generar la misma. Ocasionalmente las epidemias ocurren con una causa-efecto tan obvia que la investigación adicional no es necesaria y sólo se implementarán medidas de control. Si las respuestas no se encontraron durante esta fase de la investigación, el próximo punto es testear la/las hipótesis por medio de mayores estudios epidemiológicos. 7. Testear la Hipótesis: La decisión de testear la hipótesis por medio de estudios epidemiológicos, generalmente se hace sobre la base de disponibilidad de información, severidad de la enfermedad, y recursos adicionales. Los estudios epidemiológicos para testear la hipótesis en el marco de la epidemia incluye los estudios de caso control y estudios de cohorte retrospectivo, ya que la naturaleza del estudio de 35
  • 36. una epidemia es retrospectiva. Para el enfoque del estudio de la epidemia, se tendrá en cuenta el número de casos (si es pequeño, el estudio de caso control será apropiado) la prevalencia de la enfermedad, el tamaño de la población expuesta, el lugar donde se desarrolló la epidemia, y los recursos para la investigación disponibles. El estudio de caso control, es la metodología más comúnmente usada para los estudios de epidemias de infección nosocomial. Los puntos básicos para un estudio de caso control son: • Identificar los casos. • Seleccionar un grupo apropiado para la comparación (de 1 a 4 controles por caso). • Recolectar información sobre los factores de riesgo u otros atributos en forma retrospectiva de ambos grupos. • Comparar los hallazgos por medio del análisis estadístico. Por ejemplo la ECI de un hospital de agudos, investiga una epidemia de infección del sitio quirúrgico posterior a cirugía de by pass coronario. Decide realizar un estudio de casos y controles comparando pacientes con infección del sitio quirúrgico –casos- y pacientes sin infección del sitio quirúrgico sometidos a la misma cirugía cardiovascular en el mismo período de tiempo –controles-. Basada en los puntos preliminares de la investigación, los factores de riesgo fueron observados y la recolección de datos estandarizada se desarrolló para recolectar información de ambos grupos. Luego los datos son analizados para determinar cuales son los factores de riesgo que están significativamente asociados con la infección. Los principales puntos a seguir cuando se conduce un estudio de caso-control son: • Seleccionar los casos basados en una definición estandarizada. • Los controles deben tener el mismo potencial de exposición al riesgo que • Los controles deben ser seleccionados en forma aleatoria, evitando los los casos. sesgos. • Las herramientas y métodos de recolección de datos debe ser el mismo para ambos grupos - casos y controles. • La comparación de casos y controles se realizará cuando es necesario. (una vez que el factor de riesgo es usado como criterio para la comparación. No puede ser estudiado en el análisis. Beneficios de los estudios de caso-control: 36
  • 37. • Relativamente requieren un pequeño número de pacientes y recursos. • Son económicos y pueden ser realizados rápidamente. • Los factores de riesgo pueden ser examinados o estudiados en el curso del estudio. • Se puede estudiar abundante información para cada paciente. Desventajas de los estudios caso-control: • La naturaleza retrospectiva puede dar incertidumbre por riesgo real al que estuvo expuesto el paciente • La cuando búsqueda comenzó retrospectiva puede dar falsas la ideas de infección. cual fue el riesgo. • La documentación en la fuente de datos puede ser insuficiente y no identificar factores de riesgo. • En pocos casos o en exposiciones poco frecuentes, es difícil sacar conclusiones. • La tasa de incidencia no puede ser calculada porque la población en riesgo no ha sido apropiadamente tomada en su totalidad. • Se calcula el odds ratio (OR) más que el riesgo relativo (RR). Si bien el OR aproxima al RR generalmente es considerado menos seguro. Estudio retrospectivo de cohorte: Una alternativa a los estudios de caso-control es el estudio retrospectivo de cohorte. En este estudio los pacientes son seleccionados sobre la base de la exposición y son seguidos en el tiempo para determinar el estatus de enfermedad. La tasa de infección en pacientes expuestos es comparada con la tasa de infección en pacientes no expuestos. Por ejemplo durante una epidemia de comida la ECI puede notar que la epidemia está relacionada a la ingestión de un alimento. Se recolecta la información de exposición para aquellos quienes se sirvieron alimentos y compara las tasas de infección entre aquellos que comieron determinados alimentos (expuestos a) y aquellos que no comieron los alimentos sospechados (no expuestos a). Esta comparación puede identificar cual/es alimentos están asociados con la infección. En este estudio el cohorte es efectivo. En el estudio de infección del sitio quirúrgico citado arriba, un estudio de cohorte retrospectivo buscaría todos los pacientes intervenidos para esa cirugía en el período de tiempo determinado. Luego se identificarían los factores de riesgo para cada paciente, y por medio de un estudio univariado se identificarían cuales factores de riesgo muestra asociación con la infección del sitio quirúrgico. 37
  • 38. Ventajas de los estudios retrospectivos de cohorte: • Una vez que se seleccionó el cohorte, los factores de riesgo específico o de exposición se trazan históricamente en el tiempo y una secuencia temporal lógica (entre exposición e infección) puede ser determinada. • La exposición rara puede ser estudiada. • La tasa de incidencia puede ser calculada. • Se pude determinar el RR (relación entre exposición y enfermedad). Desventajas de un estudio retrospectivo de cohorte: • Requiere un gran número de pacientes para realizar el estudio de exposición. • Puede ser más costoso y necesitar más recursos que el caso-control. 8. Realizar el análisis de los datos: Estadística descriptiva El análisis estadístico descriptivo involucra el desarrollo de tablas de frecuencia. Por ejemplo si la información recolectada en una epidemia de infección del sitio quirúrgico incluye edad, sexo, lugar de internación, cirujano y procedimiento quirúrgico, la tabla de frecuencia debería reflejar todos esos datos. Análisis Univariado El análisis univariado involucra la comparación estadística entre casos y controles (para estudios de casos y controles) y entre expuestos y no expuestos (para estudios de cohorte retrospectiva). Los datos pueden ser variables dicotómicas categorizadas como “si” o “no” o continuas como horas del día. En ambos casos –estudios de casos y controles o cohorte retrospectivo- se usa la simple tabla de dos por dos para hacer comparaciones entre variables dicotómicas. Análisis Multivariado 38
  • 39. Generalmente se aplican cuando hay varias variables independientes (ej. Exposición o factor de riesgo) que pueden contribuir a la ocurrencia de la variable dependiente (ej. Desarrollo de la infección). Tales análisis se usan cuando el investigador cree que la causa de la epidemia está relacionada con más de un factor hay variables contundentes. En ambos casos se debe utilizar un software de estadística. 9. Realizar estudios adicionales, si está indicado: En este punto de la investigación, puede estar indicado recolectar datos adicionales. Por ejemplo si el medio ambiente demuestra estar implicado como reservorio, podría ser útil cultivar el mismo. Si los datos refieren a que un trabajador de la salud puede estar implicado en la epidemia, podría ser útil realizar cultivos que puedan proveer información útil y si los involucrados son pacientes podría ser útil realizar búsqueda de portadores. Además en todos los casos la biología molecular puede aportar datos importantes. Se trata de la genotipificación de las especies y nos permiten identificar a los agentes causales del brote como pertenecientes al mismo clon. Estos estudios se deben planificar con el médico infectólogo o epidemiólogo y el microbiólogo a los efectos de que resulte costo efectivo y no un sin fin de muestras que no están relacionadas con el origen o la transmisión de la epidemia. 10. Interpretar los hallazgos: Una vez que los datos se han completado, los hallazgos del investigador deben ser interpretados, a los efectos de medir la asociación entre la infección y el/los factores de riesgo. Esto depende de varios factores: • Calidad del diseño del estudio. • Asociación temporal adecuada –la exposición precede al comienzo de la infección-. • Fuerza de la asociación –causa efecto-. • Reproducibilidad de los resultados –consistencia con otros estudios-. • Presencia del efecto dosis-respuesta –al incrementar el nivel de exposición, aumenta la enfermedad-. • Especificidad de la asociación -la ocurrencia de una variable está relacionada con la otra-. 11. Implementar medidas de Control: 39
  • 40. Las medidas de control deben desarrollarse e implementarse basadas en los resultados de la investigación. Directas contra el reservorio de infección –Ejemplos: desinfectar determinado elemento, remover elementos contaminados, aislar pacientes con el germen responsable de la epidemia, etc-. • Medidas que interrumpan la transmisión del patógeno Ejemplos: implementar facilidades para el lavado de manos, fijación de catéteres, reemplazo de antisépticos, esterilización etc. • Medidas que reduzcan la suceptibilidad del huésped Ejemplos: profilaxis antibiótica en infecciones quirúrgicas, baño del paciente, rasurado, vacunación del personal, etc. Determinar la extensión de las intervenciones necesarias para controlar la epidemia y discontinuar alguna de ellas o reemplazarlas por otras, requiere de un marcado equilibrio, evaluación de los resultados y seguimiento de los acontecimientos. 12. Continuar la Vigilancia: La mejor evaluación de la implementación de las medidas de control es demostrar que no se han documentado nuevos casos. Para tal fin se debe desarrollar un sistema de vigilancia sensible y económico. 13. Comunicar los hallazgo: Al final de la investigación, se escribirá un informe de lo acontecido que debe incluir: • Discusión de los factores que provocaron la epidemia. • Resumen de la investigación epidémica y los hallazgos. • Evaluación de las medidas implementadas. •El plan de la vigilancia prospectiva que asegure que la epidemia ha terminado. •Un plan que asegure que se mantienen las medidas de control implementadas. • Recomendaciones para medir episodios similares en el futuro. Se deberá decidir además, que elementos se incluyen en el informe, como tablas, gráficos, curvas epidémicas, etc. 40
  • 41. CONCLUSIONES  La epidemiología es una ciencia.  Inicialmente estudió fundamentalmente enfermedades infecciosas. En la actualidad estudia las enfermedades transmisibles y también procesos crónicos no infecciosos y multicausales tales como el cáncer y las enfermedades cardiovasculares.  Salud y enfermedad son uno y en ese sentido deben ser entendidos. El concepto o noción de enfermedad no existe en ausencia del de salud y viceversa  La Epidemiología estudia la distribución de la enfermedad (epidemiología descriptiva) y también los factores determinantes de la misma (epidemiología analítica).  El método más usado es la Epidemiologia descriptiva.  Es muy importante en la aplicación para las operaciones de investigación, estudiando y evaluando el trabajo de los servicios sanitarios.  Sus métodos aplican para el estudio de poblaciones humanas, animales o vegetales 41
  • 42. BIBLIOGRAFIA  sitio web Gabriel Rada. Revisado 2007 Tomás Merino  es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad  López S. 2000. Salud pública y medicina curativa: objetos de estudio y fronteras disciplinarias. Editorial en: Salud Pública de México / vol. 42, no.2, marzo-abril de 2000.  Rincón del vago.com  Castillo M. Epidemiologia. Ciudad de La Habana: Ed. Pueblo y Educacion,1984  http://prometeo48.galeon.com/aficiones216404.html  www.zonacolon.com/.../ESTUDIO_DE_UNA_EPIDEMIA-InfNosocomi... 42