TIVA TCI anestesia total intravenosa target controlled infusion clase 2/2

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Clase 2 de 2 de TIVA TCI

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TIVA TCI anestesia total intravenosa target controlled infusion clase 2/2

  1. 1. ANESTESIA TOTAL ENDOVENOSAINFUSION CONTROLADA A OBJETIVO TIVA-TCI Residencia de Anestesiología Hospital San Martín de La Plata Julian Ruggiero CLASE 2 de 2
  2. 2. Temario 2da clase TIVA-TCI Modelos y predictibilidad Desarrollo y validez de un modelo Modelacion a “plasma” y a “sitio efecto” Modelos para propofol: Marsh y Schnider Modelo Minto para remifentanilo Covariables de impacto: Obesidad, gerontes, hipovolemicos Indice biespectral (BIS) Closed loop o control de lazo cerrado Base primea orchestra descripcion y funcionamiento Experiencias practicas, recomendaciones Ejemplos Conclusiones
  3. 3. PREDICTIBILIDAD Y MODELOS-Para hacer predicciones debemos saber de donde partimos y tener la capacidad de medir esa condicion- Tiene un objetivo: anunciar la presentacion de un efecto determinado (ej.: despertar, perdida de la conciencia, etc.)- Se basa en modelos estadisticos farmacocineticos/dinamicos- Lo ideal es que estos modelos se acerquen lo maximo posible a la realidad clinica
  4. 4. Objetivos que optimiza la predictibilidad- Individualizar la dosis- Disminuir efectos no deseados (por sobredosis)- Ajustar dosificacion- Disminuir riesgo de despertar intraop.- Predecir el despertar- Racionalizar costos e impactar en la calidad
  5. 5. DESARROLLO DE UN MODELO-1er FASE: desarrollo del modelo, estudio convencional de la farmacocinetica de una droga tras un bolo-2da FASE: prueba del modelo, prueba clinica prospectiva-3era FASE: redefinicion del modelo, ajuste según el error encontrado entre la fase 1 y 2-4ta FASE: prueba con modelo redefinido-CALCULO DE MDAPE y MDPE- Pueden estudiarse tambien que co-variables reformulan el modelo inicial (edad,peso,etc)- Se agrega una constante de asociacion con el sitio efector que refleje la disociacion entre la Cc en plasma y sitio efecto
  6. 6. Validez de un modelo- Los modelos requieren estudios poblacionales que certifiquen que son utiles- La confiabilidad radica en que el error sea menor de la mitad de la variabilidad biologica (esta ultima se calcula entre 60-80%- Varvel en 1992 propone criterios para estandarizar la evaluacion del rendimiento*MDAPE: (median absolute performance error) mide la INEXACTITUD en porcentaje, corresponde a la mediana de los valores absolutos de las diferencias entre lo medido y lo predicho (valores aceptables entre 20-30%)* MDPE: mide el SESGO tendencia del error en porcentaje (aceptable +/-10 a 20%) puede indicar infra o sobreprediccion
  7. 7. Validez de modelos de prediccion del efecto- La modelacion de una Cc que “represente” al efecto y su relacion con la Cc plasmatica ha sido un gran avance para mejorar la prediccion.- Inicialmente las mediciones de Cc plasmatica para la perdida de la conciencia oscilaban entre 2,8-5,4ug/ml lo que se interpretaba como variabilidad biologica- Evaluando posteriormente el efecto con el EEG se observo que el retraso temporal entre los niveles plasmaticos y la aparicion del efecto eran parte de esta variabilidad-Esto permitio la creacion de un compartimento farmacocinetico/dinamico adicional (SITIO EFECTO) y una cte de transferencia Ke0
  8. 8. Validez de modelos de prediccion del efecto- La conduccion a sitio efecto implica sobrepresionar al plasma para alcanzar lo antes posible el efecto sin sobredosificar Arriba: modelacion “a plasma” Abajo: modelacion “a sitio efecto” (Anestfusor)
  9. 9. Validez de modelos de prediccion del efecto-Los modelos guiados a sitio efecto vs. guiados a plasma resultan:*Mas predecibles*Mas rapidos en alcanzar el efecto*Requieren menos masa de droga para alcanzar el equilibrio*No demostraron poseer efectos hemodinamicos adversos adicionales-Por esta razon se considera preferible disponer de modelos guiados a sitio efector
  10. 10. Modelos propofol- Modelo de Marsh:*Incluye como covariables solo el peso*MDAPE 24% MDPE +16%(subprediccion)- Modelo de Schnider:*Como covariables peso, edad, masa magra*No tiene estudios de predictibilidad publicados, pero se ha posicionado bien, en especial en ancianos por incluir covariables-Esta estudiado que introducir mas covariables aumenta la predictibilidad un 15-25%-En general sin covariables MDAPE 25-30% y con covariables MDAPE 18-22%
  11. 11. Modelos propofol- Marsh tiene un V1 15,9lt y Schnider V1 4,21lt-Este genera que el bolo-perfusion inicial y los primeros minutos sea mucho mayor en Marsh- Si modelamos a sitio efecto veremos que Marsh alcanza mas rapido el efecto buscado pero a Cc efecto mucho menores que Schnider-Esto es debido a que Schnider propone un Ke0 mayor (Schnider 1,21min Vs. Marsh 0,45min)lo que hace que el equilibrio al sitio efector sea mas rapido
  12. 12. - Estas diferencias no tienen impacto en pacientes jovenes y sanos- Cobra importancia en pacientes ancianos o deteriorados
  13. 13. MODELO REMIFENTANILO- Minto es el modelo mas validado- Posee un MDAPE 18 a 20% y un MDPE -15 a 1,6%- Toma en cuenta covariables edad, peso, sexo, masa magra- En la cinetica de este opioide es mas importante la masa magra(LBM) que la masa grasa ya que lo que mas impactara sera el tamaño de V2 (ver mas adelante)- La edad tambien es un factor importante un paciente de 80 años tiene una disminucion del V1 un 20% y el clearence un 30% con respecto a uno de 20años, por lo que se recomienda disminuir la perfusion manual 50- 60% en estos extremos de edad
  14. 14. IMPACTO DE LAS 20 años COVARIABLES DE 40 años EDAD Y MASA 60 años 80 años MAGRA EN LA CORRECCION DEL MODELO MINTOPERFUSION MANUAL SIN CORRECCION TCI SITIO EFECTO OBJETIVO 5ng/ml 60Kg 60kg 1,8mt 1,8mt 18años 18años 60kg 100Kg 1,5mt 1,5mt 80años 70 años
  15. 15. OBESOSEn anestesia intravenosa y TCI, se han ido creando modelos para el uso clínico para diversos grupos poblacionales y para cada droga, siendo los obesos aún un grupo en controversia
  16. 16. OBESOS-Mayor gasto cardiaco: mayor impacto en la distribución inicial de las drogas reflejadas en las dosis de carga de la inducción-Las drogas de mayor afinidad a los tejidos grasos se acumulan, prolongando los tiempos de decaimiento y el despertar.-Propofol tiene alta afinidad lipidica, en anestesias largas se acumula en V3-Remifentanilo tiene escasa acumulacion grasa, por lo que la masa grasa total no impacta en su cinetica, pero si lo hace el crecimiento de la masa magra (V2)-Una de las opciones de correccion de la cinetica ha sido la Ecuacion de James para el calculo de la masa magra o LBM (integradas por Schnider y Minto)Para Varones: 1.10 x peso(kg)-128 x [peso(kg)2/altura(cm)2]Para Damas: 1.07 x peso(kg)-148 [peso(kg)2/altura(cm)2]
  17. 17. OBESOS-Minto (para redefinir V2 ppm) y Schnider incorpora el calculo de LBM para redefinir los compartimentos-Solo valido para IMC <35mujeres <42hombres-Por arriba de estos IMC el modelo no es util ya que la ecuacion de James comienza a reducir sus valores e incluso se hace negativo-Esto genera que por arriba de estos valores se subdosifique-Por este motivo las bombas TCI comerciales limitan la entrada de pacientes hasta estos valores.
  18. 18. MASA MAGRA paraECUACION DE JAMES
  19. 19. OBESOS-Propuestas propofol- Se ha propuesto para propofol el uso de PESO CORREGIDO-Es probable por ahora, que para el modelo de Marsh al utilizar un peso corregido (Peso Ideal + 50%-70% del diferencial), el rendimiento sea relativamente adecuado en obesos jóvenes-Una más profunda discusión requerirían los ancianos obesos.-El modelo de Schnider no ha sido usado en obesos
  20. 20. OBESOS-Propuestas Remifentanilo- Se han propuesto basicamente 2 opciones antes que la ecuacion de James colapse- Calculo de altura ficticia-Calculo del peso critico MUY POCOS ESTUDIOS EN PACIENTES OBESOS TITULAR!!!!!
  21. 21. Shock hipovolemico como-PROPOFOL: covariable*En modelos de cerdos se observo que a igual bolo la Cc plasmatica era hasta 400% mayor en los sangrantes que en el grupo control*Incluso despues de reanimados con cristaloides la Cc en el grupo estudio ascendia un 20% por arriba del grupo control (se cree el efecto del shock sobre la contractilidad miocardica y redistribucion de flujos demora mas tiempo en recuperarse)-REMIFENTANILO:*El impacto es menor que con el propofol*La Cc plasmatica despues de un bolo era 40% mayor en sangrantes que en el grupo control
  22. 22. Shock hipovolemico como covariable-Steven Shafer (Shock Value-Anesthesiology 2004; 101:567–8) propone reducir a un 20% de la dosis normal, la dosis de propofol en un paciente hipovolemico, y a un 50% en aquellos que fueron reanimadosRemifentanilo
  23. 23. BIS Indice Biespectral- Monitoriza la hipnosis- Recoge y procesa la actividadelectrica cerebral (EEG)convirtiendola en señal electrica- A traves de algoritmos matematicos genera un indice adimensional (indice biespectral) de 0 a 100- Se basa en la caida progresiva de la frecuencia de las ondas del EEG a medida que se profundiza la hipnosis-Indices entre 40 y 60 se consideran como adecuados, con baja probabilidad de despertar intraoperatorio
  24. 24. BIS
  25. 25. BIS-La ASA recomienda su uso en pacientes de riesgo y en casos que se considere necesario disminuir la probabilidad del despertar intraoperatorio-Demostro disminuir un 80% los despertares en pacientes de riesgo-Reduce un 20% el consumo de anestesicos- Reduce discretamente las nauseas y vomitos- Reduce los tiempos de despertar y de recuperacion-Reduce la mortalidad al año (se estudio que la mortalidad a un año aumentaba en aquellos pacientes con valores BIS por debajo de 45)
  26. 26. BIS-INDUCCIONUn valor de 50 demostro proporcionar hipnosis adecuada para la intubacion (recordar que la lectura tiene un retraso de 15 seg)-MANTENIMIENTOValores >40 y <60 son los recomendados-DESPERTAR>60, normalmente queda en valores mas bajos que previo a la anestesia por el efecto residual de los anestesicosSi presenta valores altos de BIS y no responde a estimulos considerar relajacion muscular
  27. 27. COMPONENTES DEL BIS- Sensor BIS: capta la señalEEG del paciente-Cable de interfaz: transmitedesde el sensor al BISx-BISx: recibe, filtra y procesa laseñal EEG-Cable interfaz al monitor:transmite del BISx al monitor
  28. 28. BISEN RESUMEN:-Herramienta util principalmente en pacientes con alteraciones en sus compartimentos, ancianos, hipovolemicos, obesos.-No reemplaza al resto de los parametros de monitoreo a lo que hipnosis se refiere-Es un parametro mas que contamos para monitorizar la hipnosis
  29. 29. Control de lazo cerrado (Closed loop) Lo que se viene??
  30. 30. Closed loop- Sistema de control automatico de dosificacion según lectura de los diferentes parametros que incluye la anestesia: relajacion muscular, hipnosis, analgesia- Relajacion muscular: parametro mas facil de medir y sin controversia sobre el metodo ideal para hacerlo: EEM (electromiografia)-Hipnosis: evaluado por monitoreo del SNC, ya sea por medicion del EEG espontaneo o medicion de la respuesta a estimulos como potenciales evocados acusticos o somatosensoriales-Analgesia: el dolor es definido como respuesta sensorial y emocional por lo que por definicion es imposible objetivarlo, es medido indirectamente por la PA y la Fc
  31. 31. Closed loop-Utiliza el sistema “single input-single output” (acceso unico-salida unica)-Single output: velocidad de perfusion-Single input: parametro de medicion de una variable a controlar como por ejemplo estado de conciencia mediante el BIS-Utilizados por ahora solo en el terreno academico, no hay sistemas comercializados
  32. 32. Closed loop-Consta de un LAZO MAYOR:*Perfusora-paciente-monitor-controlador-perfusora-Tambien de un LAZO MENOR:*Modelo farmacocinetico-controlador (ya que toma como referencia al modelo para determinar la infusion)
  33. 33. Closed loop-El controlador se basa en el modelo farmacocinetico para adminitrar la dosis-El objetivo de la Cc efecto es usado como setpoint (efecto deseado)-La diferencia entre el setpoint y la medicion del efecto actual es usada para cambiar la Cc diana apropiadamente-En caso de artefactos el control pasa exclusivamente basado en el modelo farmacocinetico
  34. 34. Closed loopStruys et al. : menos sobre o subdosificacion, menos efectos sobre la hemodinamia y recuperacion mas rapida comparado con la practica habitualComparison of Closed-loop Controlled Administration of Propofol Using Bispectral Index as the Controlled Variable versus “Standard Practice” Controlled administrationAnesthesiology 2001; 95:6–17Locher et al. : mayor rendimiento en terminos de probabilidad de dosificacion inadecuadaA New Closed-Loop Control System for Isoflurane Using Bispectral Index Outperforms Manual ControlAnesthesiology 2004; 101:591–602Por otra parte Morley: conluye “el sistema closed loop no muestra ventajas clinicas apreciables sobre tecnicas ajustadas en forma manual”Closed loop control of anaesthesia: an assessment of the bispectral index as the target of controlAnaesthesia, 2000, 55, pages 953-959 JUGUETE PARA ACADEMICOS O HERRAMIENTA PROMISORIA???
  35. 35. Base Primea Orchestra
  36. 36. Base Primea Orchestra-Base TIVA-TCI de la empresa Fresenius-Posee incorporados los modelos farmacocineticos Marsh-Schnider-Minto-Permite el uso de varios modulos DPS en serie controlados por la base-Permite utilizarlo en modo “sitio efecto”, “concentracion plasmatica” o “bolo-perfusion manual”
  37. 37. Ingreso de datos y valoresPantalla de presentacion antropometricosEn base a los datos calcula sup Se selecciona el protocolocorporal y IMC
  38. 38. Se selecciona Cc del propofol, el Una vez confirmado nos pide que modelo(Marsh-Schnider) y el seleccionemos el modulo DPS en el que modo (efecto-plasma) esta el propofol, en este caso modulo 2Presionando el boton verde confirmamos Se repiten los pasos con elel modulo DPS remifentanilo en el DPS numero 1
  39. 39. Base lista para iniciar Ejemplo de perfusion en curso, conperfusion ventana terapeutica relativa en propofol Si aumentamos la Cc sitio efecto deseada la base nos informa que bolo sera entregado, el stop que le seguira a dicho bolo y entre que rango fluctuara la infusion posterior de la droga
  40. 40. De igual forma si seteamos bajarla Cc en sitio efecto, la base nosdira cual sera el lapso de tiempoque suspendera la infusion yposterior a este “stop” cual serael rango de infusion Ejemplo mostrando caida de la concentracion una vez suspendida la perfusion
  41. 41. Experiencias practicas- La modalidad a sitio efecto es en definitiva un bolo a maxima velocidad (1200ml/h) seguida de una inyeccion TCI plasma clasica, consiguiendo asi equilibrio plasma-efecto mas rapido- El pico plasmatico generado por este bolo ha generado controversia-No se ha demostrado que los picos plasmaticos habituales en esta tecnica sean mas deletereos que la modalidad “plasma”-Ademas se demostro que usando sitio efecto se utiliza aprox la mitad de la droga que en la modalidad plasma para llegar al equilibrio plasma-cerebro-Sepulveda recomienda dianas sitio efecto de remifentanilo de no mas de 6ng/ml (ptes sanos) o 4ng/ml (ancianos,deteriorados) y una buena pre-volemizacion- De esta manera el pico plasmatico no supera los 15ng/ml, limite que se ha demostrado seguro
  42. 42. Diferencias manual sin bolo/sitio efecto/plasma Cc plasma Manual sin bolo Cc efecto TCI plasma Cc plasma Cc efectoBOLO Cc plasma Cc efecto TCI efecto
  43. 43. Experiencias practicas- Al infundir remifentanilo a 0,5ug/kg/min y alcanzar un sitio efecto 4- 6ng/ml se observo que se producia sensacion de mareo y analgesia a la inyeccion de propofol.-Sepulveda lo llama “EFECTO A” el cual se tomo como objetivo de titulacion-En pacientes ancianos o deteriorados se inyecta a velocidades menores buscando igual efecto-Logrado este efecto A, se estudio que el requerimiento de propofol para la perdida del reflejo palpebral era de 1ug/ml(sitio efecto- Marsh)-Otro estudio evaluo mediante BIS con una base de remifentanilo de 5ng/ml, cual era la Cc efecto de propofol requerida para lograr un BIS de 60, este valor fue de 2,2 ug/ml
  44. 44. Experiencias practicas- En forma practica se busca una diana de remifentanilo de 5 o 6 ng/ml esperando el tiempo de equilibrio (90seg)-Una vez logrado esa base y encontrado el efecto A, recomiendan una Cc efecto de propofol entre 2,6-2,8 ug/ml para tener asi un margen de seguridad por arriba de 2,2ug/ml-Los distintos niveles estimulos quirurgicos se regularan con los niveles de remifentanilo, ideal para cirugias de estimulos muy variables ya que logra el equilibrio rapidamente.-TCI efecto permite tambien planificar despertar*Propofol-Marsh 1,2ug/ml tendra todos los pacientes despiertos*Remifentanilo 3ng/ml permitira una extubacion suave, con ptes capaces de deglutir y obedecer ordenes y con Cc de 1,5-2ng/ml ventilaran espontaneamente la gran mayoria
  45. 45. Recomendaciones-Evitar espacios muertos en las vias desde la entrada de la droga al acceso de la vena-Si requerira reponer volumen usar una via extra, como asi tambien si la cirugia es en posiciones complejas o dificil acceso colocar una via de respaldo-Preparar jeringas a diluciones estandar*Propofol 10mg/ml *Remifentanilo 20 o 50ug/ml-Inyecte 2 ml de lidocaina antes de la inyeccion de propofol para evitar dolor-Para la base primea los pacientes con una base de opioides se dormiran al rededor de 2,5ug/ml sitio efecto de propofol y se despertaran al rededor de 1,2ug/ml
  46. 46. Recomendaciones-Suspenda la infusion de propofol primero teniendo en cuenta el tiempo decremental efectivo(generalmente al comienzo de cierre en piel)-Disminuya el remifentanilo a 3ng/ml para extubacion,abrira los ojos, respirara a su orden, una vez realizada esta accion, suspenda definitivamente- En caso de perfusion manual reduzca dosis de remifentanilo un 50-60% en ancianos o ASA III-IV, en obesos calcule masa magra, TCI hace ajustes automaticos de estas covariables-Tenga preparado vasopresor, se recomienda fenilefrina, se recomienda una dilucion 200 ug/ml en jeringa, comenzar con infusiones entre 0,15-0,25 ug/k/min (3-5ml/hora aprox) o bolos de 40 ug (0,2ml)
  47. 47. Ejemplo TCI propofol-remifentaniloInduccion-Remifentanilo 0,5ug/k/min hasta efecto A (ancianos o ASA 3-4 0,2ug/k/min)-Propofol TCIefecto 2,8ug/ml (ASA1) a la perdida del reflejo palpebral inyecte el relajante muscularMantenimiento-Remi bajar a 0,2ug/k/min o TCI 5-6ng/ml-Propo TCI 2-3ug/ml-NO MANEJE INMOVILIDAD CON RELAJANTESSalida-Suspenda propofol según tiempo decremental a 1-1,5ug/ml-Remi suspenda en los ultimos puntos de piel
  48. 48. Ejemplo Infusion manual remi-propoInduccion-Remi 0,5ug/k/m hasta efecto A-al efecto A realice bolo propofol 1-1,5mg/k e inyecte relajante-Comience infusion 10mg/k/hora propofol por 10minMantenimiento-Luego de intubar baje remi a 0,25ug/k/m, luego ajustar según Fc (50- 60 por minuto)-Propofol continua con 8mg/k/h por otros 10min, luego 7mg/k/h por 10min, 6mg/k/h 30 min, 5,5mg/k/h 60min, luego 5mg/k/hSalida-Suspender propofol al inicio de cierre en piel-Suspender remifentanilo al finalizar piel
  49. 49. Ventajas: Conclusiones-Sin contaminacion de la sala quirugica por inhalatorios (Salud)-Menor incidencia de Nauseas y Vomitos-Mayor estabilidad cardiovascular-Menor tiempo de recuperacion anestesica-Mayor predictibilidad (sabemos donde “estamos parados”)-Ausencia de desencadenantes de hipertermia maligna-El plano no se vera afectado por patologias respiratorias-En cirugias de mas de 2hs costos menores-Ideal para cirugias ambulatoriasDesventajas:-Mayor preparacion de anexos (vias,llaves de 3 pasos, cargar jeringas y recambio de las mismas)-CAMBIO DE TECNICA (los cambios de paradigmas siempre son resistidos)-COMPRENDER la farmacocinetica/dinamica de los farmacos-Limitaciones: obesos,ancianos,pediatricos,hipovolemicos

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