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Ciclo menstrual normal

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  • 1.  Se define como el numero de dias que trascurre entre el primer dia de hemorragia (o tambien llamada hemoginecorragia) con la ultima menstruación hasta el primer dia de hemorragia siguiente
  • 2.  El ciclo menstrual viene determinado, desde el punto de vista clínico, por tres parámetros interrelacionados: la duración del sangrado menstrual, la intensidad del mismo y el intervalo entre menstruaciones.
  • 3.  Pueden existir variabilidad entre estas 3 situaciones.  Actualmente se aceptan como parámetros normales una duracion del periodo de sangrado de 2 a 6 dias, una cantidad de fluido menstrual entre 30 y 80 ml por ciclo y un intervalo de tiempo entre 2 menstruaciones que oscila entre 26 y 35 dias  Cualquier alteración en estas 3 variables se considera como trastorno del ciclo  Por convenio se determina que el periodo de tiempo entre ciclos sea de 28 dias
  • 4.  El ciclo ovárico es parte integral de un sistema integrado por el hipotálamo, hipófisis, ovario y útero.  El reloj biológico, responsable de la ritmicidad de los ciclos, es la secreción pulsatil de un decapéptido hipotalamico: GnRH, Gonadotropin Releasing Hormone .
  • 5.  Existe una secreción pulsátil de GnRH desde el hipotálamo que depende de eventos externos (factores psicológicos del ritmo nictameral) que llegan al hipotálamo del córtex por el sistema límbico y de eventos ováricos a través del efecto del feed back que los esteroides sexuales producen sobre el hipotálamo e hipófisis  Esta secreción modulada, controla la liberación de gonadotrofinas polipepticas pituitarias, la LH y FSH (Hormona Leutinizante y la Hormona Folículo Estimulante)  El ovario, por medio de estas 2 hormonas libera fundamentalmente estrógeno y progesterona. Estas, entre otras funciones van preparando el endometrio para su función primordial que es recibir, anidar y desarrollar al ovulo fecundado
  • 6.  La FSH realiza el reclutamiento y crecimiento del folículo ovárico igual que la selección del folículo dominante.  La LH induce la ruptura folicular y sostiene el cuerpo lúteo que es el remanente después de la ovulación (llamado también cuerpo amarillo)  El estradiol y progesterona son producidos por el folículo y el cuerpo lúteo cuya secreción es gonadotrofino-dependiente
  • 7.  En las 2 primeras semanas del ciclo, el ovario produce estrógenos por los folículos, los cuales son estimulados por la FSH. Aproximadamente en el dia 14 del ciclo, uno de estos folículos crece lo suficiente y libera un ovulo maduro. Esto se denomina OVULACION. A partir de este momento el foliculo se transforma en cuerpo amarillo o lúteo. Este sufre cambios internos y comieza a producir, a demas de estrogenos, progesterona
  • 8.  El ciclo menstrual se puede dividir en 2 faces: folicular y Lutea.  Al final del ciclo precedente, la descenso del E2 y P (por desaparición del cuerpo luteo) inhibe el feed back negativo que existia con la FSH, por lo tanto, ésta comienza a aumentar en sangre ANTES DE LA APARICION DE LA MENSTRUACION.
  • 9.  La primera fase es la que ocurre después de la menstruación y se denomina fase folicular, proliferativa o estrogenica ya que solo recibe estimulación del folículo  Como se menciono anteriormente, la FSH continua aumentando, los foliculos crecen intensamente y la FSH aumenta la expresion de sus propios receptores y receptores para la LH en las celulas de la granulosa.  Durante este periodo, los foliculos producen E2 (Estradiol) en pequeñas cantidades y sus niveles son mas o menos constantes en sangre
  • 10.  Durante la segunda semana, siguen creciendo los folículos, incrementan los Rc de FSH en la granulosa, donde las aromatasas transforman los andrógenos tecales en E2, que aumentan significativamente. Este incremento induce un feed back (–) en la FSH que disminuye considerablemente sus niveles en sangre.  Si recuerdan, la disminución de los niveles de E2 y P inhibían este feed back, es decir, que estimulaba el aumento de FSH. Por ello, obviamente, el aumento produce una reducción de la FSH en sangre
  • 11.  El foliculo con mayor numero de Rc para FSH, la maxima actividad de aromatasa y que porduce la mayor concentracion de E2 es el FOLICULO DOMINANTE y es el seleccionado para ovular.  Los demas van a la ATRESIA  El Estradiol continua aumentando fundamentalmente a expensas del foliculo dominante y llega a un pico a las 72hs antes de la ovulacion.  ESTE ALTO NIVEL DE E2 INDUCE UN FEED BACK POSITIVO EN LA PRODUCCION DE LH, ESTO DETERMINA EL PICO DE LH RESPONSABLE DE LA RUPTURA DEL FOLICULO Y LA CONSIGUIENTE OVULACON
  • 12.  La ruptura dolicular (OVULACION) ocurre 36hs despues del pico de LH.  Esto es debibo a que las celulas de la granulosa adquieren Rc para LH (por efecto de la FSH) y ahora responden a la LH.  Este peptido induce la secrecion de enzimas que se dirigen a la pared folicular. El incremento inicial de la LH, al inicio de su pico, es suficiente para que la granulosa secrete pequeñas cantidades de progesterona QUE PARTICIPA EN EL MECANISMO DE INDUCCION DEL PICO DE LH.  Asi, con este pico, termina la primera fase y se denomina ovulacion. Para continuar con la segunda fase
  • 13.  Una vez que el ovocito sale del folículo roto, la LH induce la producción de P por las cel. granulosas remanentes, a las que llaman, cuerpo lúteo o amarillo.  La P y E2 aumentan y llegan a su punto mas alto en el día 22 aprox. Esto induce un feed back (-) en la LH y FSH que disminuyen sus niveles en circulación
  • 14.  Si la implantación no ocurre, no hay GCH, el cuerpo lúteo no es sustentado por mucho tiempo y disminuye el E2 y P.  Esta disminución induce un aumento de FSH que empieza a reclutar folículos para el próximo ciclo.  La menstruación ocurre por que los niveles de P son inferiores a los requeridos para mantener el endometrio secretor
  • 15.  Para mejor comprencion se pueden dividirse en las siguientes fases:  Fase proliferativa: temprana y tardía  Fase secretoria: temprana – media – tardia  Fase premenstrual  Fase menstrual
  • 16.  En esta fase es básicamente se expresan los cambios epiteliales endometriales de la capa basal.  La superficie epitelial se reestablece al 5to dia del ciclo, por proliferacion celular de la capa basal  Glándulas rectas estrechas y tubulares, cubiertas de células epiteliales  Es decir, que aun se esta recuperando de la deprivación endometrial anterior
  • 17.  Se engruesa por hiperplasia glandular y aumento de la sustancia basal estromática  Glándulas con amplia separación entre ellas en la zona superficial, con más tortuosidad en las zonas más profundas  El epitelio glandular se vuelve más alto y seudoestratifica cerca del momento de la ovulación.
  • 18.  Luego de la ovulacion hay tres zonas endometriales: ZONA BASAL, adyasente al endometrio, ZONA ESPONJOSA INTERMEDIA, x arriba y ZONA COMPACTA, inmediatamente por debajo de la superficie endometrial.  Las 2 ultimas forman el endometrio «funcional». El edema en el estroma es un factor importante en el engrosamiento de esta fase, y la actividad mitótica se limita a 3 dias luego de la ovulacion
  • 19.  5-6mm. De espesor, muy vascularizado y rico en glucógeno  Glándulas tortuosas y su actividad secretora llega al máximo a los 6 días luego de la ovulación  Es característico el desarrollo de arterias espiraladas que se enrrollan y se alargan más rápido que el engrosamiento endometrial
  • 20.  El espesor endometrial disminuye en los dias previos a la menstruación como resultado de la perdida de liquido tisular y secreciones.  Gl. Con «agotamiento secretor», que es desaparición del sistema de canales nucleares y mitocondrias gigantes
  • 21.  Empieza con la suspensión de P, aunque no se sabe precisamente si es solo por este hecho o hay factores intermediarios.  Estudios (Markee) hablan de isquemia con vasoconstricción de las arteriolas espiraladas y arteriolas 4 a 24hs antes de la menstruación.  La hemorragia ocurre por este hecho, durante la misma se elimina una parte significativa del endometrio funcional, constituyendo fragmentos de tejido, mezclados con sangre, licuados por la actividad fibrinolítica del endometrio