Your SlideShare is downloading. ×
CASO CLÍNICO: HEMORRAGIA ALVEOLAR Y LES
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Introducing the official SlideShare app

Stunning, full-screen experience for iPhone and Android

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

CASO CLÍNICO: HEMORRAGIA ALVEOLAR Y LES

3,294
views

Published on

Caso clínico interesante de una paciente con LES y hemorragia alveolar!

Caso clínico interesante de una paciente con LES y hemorragia alveolar!

Published in: Education

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
3,294
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
5
Actions
Shares
0
Downloads
28
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. Residente de Medicina InternaNATALIA ANDREA ARBOLEDA ARIAS
  • 2. DATOS GENERALES Mujer 24 años Natural y residente en Quibdó Ocupación: Estudiante 2° semestre de Licenciatura Básica Primaria. Soltera Tiene 1 hijo Católica
  • 3. ANTECEDENTES PERSONALES Patológicos: ninguno conocido Quirúrgicos: niega Gineco-obstetricos: G1 P1 C0 A0 NO planifica, FUM Alérgicos: niega Farmacológicos: niega Tóxicos: no especificados en HC.
  • 4. Motivo de consulta“CON MUCHO DESALIENTO Y DOLOR EN LAS COYUNTURAS”
  • 5. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere cuadro clínico de 2 meses de evolución caracterizado por artralgias en manos y codos de forma simétrica, mialgias generalizadas, fiebre subjetiva, malestar general, pérdida de peso, hiporexia, astenia y adinamia.
  • 6. Basado en los datos generales, motivo de consulta y enfermedad actual: 1. IMPRESIÓN SINDRÓMATICA2. AMPLIACIÓN DEL INTERROGATORIO
  • 7. REVISIÓN POR SISTEMAS Ulceras orales, no precisan más. En la ultima semana con edemas en miembros inferiores. Caída del cabello, masivamente.
  • 8. EXAMEN FÍSICO: SIGNOS VITALES : 180/90 FC 80 FR 20 Sat 93% SIGNOS VITALES : 180/90 FC 80 FR 20 Sat 93% Aceptable estado general Aceptable estado general Conjuntivas pálidas, facies abotagada, ulceras en paladar, sin eritema malar, Conjuntivas pálidas, facies abotagada, ulceras en paladar, sin eritema malar, sin lesiones discoides. Caida facil del cabello. sin lesiones discoides. Caida facil del cabello. RsCsRs , sin soplos. Murmullo vesicular disminuido en ambos campos RsCsRs , sin soplos. Murmullo vesicular disminuido en ambos campos Edema grado II II miembros inferiores. Llenado capilar 2 seg, noderrame articular. Leve aumento de Edema grado miembros inferiores. Llenado capilar 2 seg, no derrame articular. Leve aumento de lala temperatura en rodilla derecha, sin dolor. temperatura en rodilla derecha, sin dolor. Alerta, orientada, tranquila. NO signos de irritación meníngea, ni focalización Alerta, orientada, tranquila. NO signos de irritación meníngea, ni focalización neurológica. neurológica.
  • 9. Con los datos obtenidos adicionales, modifica su enfoque sindrómatico?SOLICITUD DE PARACLÍNICOS DE PRIMER NIVEL DE COMPLEJIDAD:
  • 10. NOMBRE 6 AYUDAS DIAGNOSTICASBÁSICAS : 1 2 3 4 5 6
  • 11. HEMOLEUCOGRAMA HB 6,2 HTO 20 VCM 80 HCM 24 Leuc 3.500 Neut 86% (3.000) linf 10.6% (400) Eos 0,3% (105) Plaquetas 147.000
  • 12. PERFIL RENAL Creatinina: 2.3 BUN: 32
  • 13. UROANÁLISIS Uroanálisis: turbio PH 5.0 dens 1025 Prot 150 mg/dl Sed leuc 30-35 eritrocitos 2-3 CAP
  • 14. PERFIL HEPÁTICO BT 0,11 BD 0,05 FA 533 Albumina: 1.3 TTP 27/30 TP 12 INR 0,84
  • 15. AUTOINMUNIDAD ANAS POSITIVO:1/640, PATRON HOMOGENEO
  • 16. ECOGRAFÍA RENAL Incremento de la ecogenicidad renal. Tamaño renal normal. No dilatación vias urinaria
  • 17. Ahora si:QUÉ DIAGNÓSTICO PLANTEA?
  • 18. EVOLUCIÓN: Mientras se realizan los estudios previos, la paciente desarrolla anasarca y presenta un episodio de hemoptisis espumosa. Deciden remitir a un hospital de alta complejidad y usted es el médico que la recibe en urgencias.
  • 19. CAMBIOS DEL EXAMEN FISICO: Regulares condiciones generales, con tos constante, con disnea moderada PA: 144/97 (111) FC: 135 FR: 23 SO2: 100 con MNR Conjuntivas pálidas, sin IY, con edema bipalpebral Ruidos Cardiacos Rítmicos, sin soplos. Ruidos respiratorios disminuidos, con abundantes crepitos bilaterales Abdomen Blando, no doloroso, sin megalias Extremidades Edema GII MMII
  • 20. DIAGNÓSTICOS NUEVOS?SOLICITUD DE PARACLÍNICOS COMPLEMENTARIOS.
  • 21. NOMBRE PARACLÍNICOS QUE DESEA 1 2 3 4 5 6 7 8 9
  • 22. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
  • 23. GASES ARTERIALES GASES ARTERIALES (FIO2 0.8): PH: 7.40, PCO2:32.7, PO2: 90.7, HCO3:20, PAFI:113
  • 24. IONOGRAMA K: 3,4 Na 145 Cl 109
  • 25. ECOCARDIOGRAMA FE: 72%, HT pulmonar leve, PASP: 41, insuficiencia mitral moderada a severa, jet de regurgitación mitral de 10 cm2, vena contracta 0.7 cm
  • 26. AUTOINMUNIDAD ANCAS POSITIVO PATRON c-ANCA:1/640 C3:38.5 C4: 7.8 AntiDNA 1:20 ELISA MPO y antiPR3: negativos Anti RO y LA: Negativos
  • 27. EXTENDIDO DE SANGRE PERIFÉRICA Extendido sangre periférica poiquilositosis, hipocromía.
  • 28. PROTEINURIA 24 HORAS PROTEINURIA en 24 horas: 2.133 gr
  • 29. SEROLOGÍAS Hep B. Hep C VIH. VDRL
  • 30. TACARImagen de mayor densidad conbroncograma aéreo la cual está localizadaen el lóbulo superior derecho.También se observan dos nódulossubpleurales milimétricos, uno en ellóbulo superior posteriormente y otro enel lóbulo inferior en el segmento superior,también posterior.Hay derrame pleural bilateralacompañado de atelectásias pasivas.No se demuestran nódulos centroacinares. No hay bulas ni bronquiectasias.
  • 31. Basado en los últimos reportes de paraclínicos MENCIONE:DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARIOS Y DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
  • 32.  De que otras ayudas diagnosticas o procedimientos necesitaría para confirmar su diagnostico?
  • 33. RESUMEN DE LA EVOLUCIÓN DE LAPACIENTE - LES. diagnostico en 06/11 por ulceras orales, poliartritis, linfopenia, ANAS + (1:640 homogéneo), anti DNA - ERC por nefropatía lupica. Estuvo en hemodiálisis entre junio/11 - junio/12 * Trasplante renal donante cadavérico 05/06/12. Sin complicaciones hasta el momento - Insuficiencia mitral moderada a severa - HTA de difícil manejo. Requirió embolización de arterias renales (02/12/11) - Hospitalizaciones * 24/12 - 31/12/11. SIRS de causa no clara. probablemente reacción a embolizacion de arterias renales: * 02/11 - 04/11/11. Emergencia hipertensiva órgano blanco SNC (convulsiones) - PRES * 27/09 - 06/10/11. Herpes zoster diseminado en MID. * 09/08 - 26/08/11. PRES - síndrome convulsivo secundario * 31/05 - 11/07/11. Hemorragia alveolar, Glomerulonefritis rapidamente progresiva p-ANCA , Trombocitopenia multifactorial, ITU por ecoli BLEE neg. Requirió estancia en UCI, VMNI, pulsos de MPD (#3) y ciclofosfamida (#3). Progreso a ERCT requiriendo inicio de hemodiálisis
  • 34. HEMOPTISIS : EXPECTORACIÓN DE SANGRE O ESPUTO TEÑIDO DE SANGRE Clin Chest Med 15:147, 1994
  • 35. HEMOPTISIS: EPIDEMIOOGIA Antes de 1960: era por TB pulmonar, abscesos y bronquiectasias. Actualmente: es por bronquitis, ca broncogénico y bronquiectasias. Pero la Tb continua siendo una causa común. Neumonía por neumococo: 16 - 20% presentan hemoptisis. Hemoptysis Adlah Sukkar. Pulmonology.
  • 36. HEMOPTISIS: EN VIH 80% es por agentes infecciosos. Al menos el 50% son por neumonías bacterianas. El sarcoma de kaposi, es causa rara de hemoptisis. Hemoptysis Adlah Sukkar. Pulmonology.
  • 37. HEMOPTISIS: EVALUACIÓN DEL PACIENTE Si estable: descartar pseudohemoptisis. Signos vitales, reserva pulmonar, uso de músculos accesorios, hipotensión ortostatica y efectividad de la tos. Realizar inspección de cuello, naso y orofaringe.
  • 38. HEMOPTISIS Clin Chest Med 15:147, 1994
  • 39. HEMOPTISIS Clin Chest Med 15:147, 1994
  • 40. HEMOPTISIS Clin Chest Med 15:147, 1994
  • 41. HEMOPTISIS MASIVA: Menos del 5% Varia entre 200 - 1000 Ml/24 h de sangre franca. Mortalidad asociada: 58% mas de 1000 ml/dia comparado con menos del 9% si es menor de 1000 ml. Clin Chest Med 15:147, 1994
  • 42. HEMOPTISIS: AYUDAS DIAGNOSTICAS Hlg, rx de tórax, bun, creatinina, coagulación, electrolitos y uroanálisis. Gases arteriales: alteración del estado de conciencia, taquipnea. Obtener muestra de esputo, para estudio: hongos, bacterias, mycobacterias y citologia. Rx es normal hasta en el 30%.
  • 43. HEMOPTISIS: AYUDAS DIAGNOSTICAS TAC antes de procedimientos invasivos. TAC contrastado o TACAR, de acuerdo a la sospecha clinica. Broncoscopia: mas TAC, permite hace diagnostico en un 93%. ( solo 43%) Serologias de autoinmunidad: s se sospecha hemorragia alveolar o sindrome riñon.pulmon.
  • 44. ENFOQUE DE LA HEMOPTISIS
  • 45. ENFOQUE DE LA HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA
  • 46. DEFINICIÓN Patológicamente: acumulación de eritrocitos intraalveolar. Crónica: acumulación de hemosiderina en macrófagos, eritrofagoctosis y colección de hemosiderina intersticial libre. Hiperplasia de células epiteliales tipo II. Reorganización intraalveolar. Infiltrado mononucelar del intersticio. Pequeños trombos en capilares y vénulas. CAPILARITIS: demostración de inflamación del intersticio alveolar. Por edema endotelial, Trauma o Necrosis fibrinoide localizada.
  • 47. HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSAA clinicopathologic study of 34 cases of diffuse pulmonary hemorrhage with lung biopsyconfirmation. Am J Surg Pathol 14:1112–1125, 1990.)
  • 48. ANTICUERPOS CITOPLÁSMICOS ANTINEUTRÓFILOS Los ANCA, descritos en 1982 por Davis, tienen especificidad frente a proteínas que se encuentran en los gránulos de los polimorfonucleares y en los lisosomas peroxidasa positivos de los monocitos. Las más importantes desde el punto de vista diagnóstico: la antiproteinasa- 3 y la antimieloperoxidasa. Existen dos metodos de medicion: la inmunofluorescencia indirecta y los enzimo inmunoanálisis específicos
  • 49. LOS ANCA CON PATRÓN CITOPLÁSMICO LOS ANCA CON PATRÓN PERINUCLEAR (P-ANCA),(C-ANCA), QUE TIÑEN EL NÚCLEO O EL ÁREA PERINUCLEAR. La correlación del patrón c-  La correlación de los p-ANCA ANCA con los anticuerpos con la mieloperoxidasa no es frente a la proteinasa-3 es del todo buena. buena si interpretan la inmunofluorescencia por personas con experiencia. POR INMUNOFLORECENCIA INDIRECTA
  • 50. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
  • 51. CLASIFICACION DE LAS VASCULITIS Clasificación de consenso propuesta en Chapel- Hill en 1994
  • 52. CLASIFICACIÓN DE LAS VASCULITIS Clasificación de consenso propuesta en Chapel- Hill en 1994
  • 53. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
  • 54. MANIFESTACIONES PULMONARES DEL LES
  • 55. REPORTE DE CASOS