Caso clínico ilustrativo y abordaje de la eosinofilia.

1. ENFOQUE DEL PACIENTE
CON EOSINOFILIA
Julián Rondón-Carvajal
Médico S.S.O.
Hospital San Rafael
Jericó, Antioquia
Universidad de Antioquia

2. “La hipótesis es una interpretación anticipada y
racional de los fenómenos de la naturaleza.”
Claude Bernard (1813-1878)
Fisiólogo y clínico francés

3. ¿Qué es un eosinófilo?
• Granulocito pequeño derivado de la médula
ósea, estimulado por la IL 5, IL3, y el Factor
estimulante de colonias Granulocito-
Macrofágico.
• Vida media en circulación: 3 a 4 días, antes de
migrar a los tejidos donde vive varios días.

4. • Tienen un núcleo bilobulado y tienen
abundantes gránulos en su citoplasma, ricos
en proteínas catiónicas.
• Las 4 proteínas catiónicas son:
- Proteína básica mayor
- Peroxidasa eosinofílica
- Proteína catiónica eosinofílica
- Neurotoxina derivada de los eosinófilos

5. Examen directo de heces frescas en paciente con isosporiasis.
* Cristales Charcot-Leyden (Lisofosfolipasa eosinofílica)

6. • Además de sus gránulos con contenido
preformado, los eosinófilos sintetizan
mediadores lipídicos , incluyendo 5-
lipooxigenasa, leucotrieno C2 y factor
activador de plaquetas.
• El número de eosinófilos en sangre no
siempre refleja el grado de infiltración
eosinofílica tisular.
* Sangre periférica: 450/ml

7. • En pacientes con eosinofilias de varias
etiologías, los eosinófilos circulantes pueden
exhibir cambios morfológicos y funcionales,
consecuencia de su activación.
• Evidentemente el daño tisular no es relación
solamente de la concentración de eosinófilos,
sino de la activación de los mismos.

8. ¿Cuáles son sus funciones?
• Cumple varias funciones inmunológicas: como
los neutrófilos, pueden servir como efector
final, pero actúan principalmente en la
defensa contra parásitos multicelulares que
no pueden ser erradicados por fagocitosis.

9. Histopatología de vejiga mostrando quístes de Schistosoma
haematobium rodeados por intenso infiltrado eosinófilo.

10. • En enfermedades alérgicas incluyendo el
asma, elaboran mediadores lipídicos
específicos, incluyendo Leucotrieno C4 y
Factor activador de las plaquetas.
• Las anteriores citocinas llevan a:
- Contracción músculo liso de la vía aérea.
- Secreción abundante de moco.
- Aumento de permeabilidad vascular.
- Infiltración neutrofílica y eosinofílica.

11. ¿Cómo se define la eosinofilia?
• Eosinofilia: > 600 eosinófilos/ml.
• Hipereosinofilia: > 1500 eosinófilos /ml.

12. • En las eosinofilias puede haber aumento de
eosinófilos además de la sangre, en otros
líquidos corporales, como:
- Líquido cefalorraquídeo (LCR).
- Orina.
- Piel, vejiga, corazón, pulmón, nervios periféricos y músculo.

13. Mujer de 32 años. Antecedente de asma, poliposis, eosinofilia,
mononeuritis múltiple. p-ANCAS (+).
URL: http://artroimagen.com/cards/view/1118

14. ¿Cómo se clasifican las eosinofilias?
 PRIMARIAS:
- Clonales: LMC, LMA, SMD.
- Idiopáticas: SHP.
• Eosinofilia > 6 meses.
• No causas reactivas.
• Síntomas compromiso orgánico.

15.  SECUNDARIAS:
- Enfermedad de Hodgkin y No Hodgkin.
- Ca transicional de vejiga.
- AdenoCa gástrico, colon, útero.
- Reacciones alérgicas: Fiebre por
medicamentos, NTI alérgica.
- Infecciones parasitarias.

16. • Fenómeno reactivo conducido por células no mieloides, que
generan IL5, IL3, y Factor estimulante de colonias granulocito-
macrofágico(GM-CSF).
• Los eosinófilos maduros son derivados a la sangre de donde
migran rápidamente a los tejidos periféricos de la mucosa
bronquial, gastrointestinal y piel.
• La producción no regulada de estas citoquinas por varias
poblaciones celulares da origen a las eosinofilias secundarias.

17. Metástasis en MO. Hipereosinofilia secundaria como manifestación
paraneoplásica asociada a Ca de páncreas.
http://www.conganat.org/7congreso/vistaImpresion.asp?id_trabajo=456

18. ¿Cuáles son las manifestaciones
clínicas de la eosinofilia?
 Indagar viajes a zonas endémicas de
parasitosis.
 Infecciones fúngicas asociadas a eosinofilia:
- Coccidioidomisosis.
- Aspergilosis broncopulmonar alérgica (asma aspergilar).

19. • Averiguar por uso de medicamentos así
como la supresión de estos, ya que la
eosinofilia puede persistir mucho tiempo
después de la cesación del uso.
• Indagar por historia de:
- Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin.
- Enfermedad de Addison.
- Suspensión abrupta de esteroides.

20.  Algunas manifestaciones clínicas sugestivas de
compromiso sistémico son:
- Disnea de esfuerzo
- Fatiga, fiebre
- Mialgias, rash,
- Cambios visuales y debilidad
* Las embolias de colesterol debido a
ateroesclerosis (con o sin cateterización vascular
reciente) puede presentarse con eosinofilia y
daño orgánico en riñones, piel, miembros
inferiores (síndrome de blue/toe).

21. CASO CLÍNICO
• Hombre de 32 años.
• Tratamiento con lamotrigina por TDM desde hace 1 mes.
• Consulta por fiebre, dolor abdominal, ictericia, rash cutáneo y
malestar general.
• EF:
- PA 140/100 mmHg
- T 37 °C
- FC 100 lpm
- Enantema paladar
y faringe.
- Rash generalizado.

22. • Evolucionó febril (hasta 38 °C), hipertenso, edematoso y
oligúrico. Se traslada a UCI, donde se encuentra Cr sérica de
9.32 mg/dl y BUN 97 mg/dl. Además, eosinofilia persistente y
citoquímico de orina alterado (GR 18-20 xc, GB > 100 xc y
proteínas +++).

23. • Eco abdominal: hepatoesplenomegalia. Riñones de tamaño
normal. Rx tórax normal.
• Se inició hemodiálisis y pulsos con MPN + ciclofosfamida. Se
practicó biopsia renal.

24. • Dx: Nefritis intersticial aguda granulomatosa.
• - Descrita por Councilman
• en 1898.
• - 1% biopsias renales por
• hematuria o proteinuria.
• - 15% biopsias por IRA.
- MC: Deterioro agudo FR + fiebre + dolor en flanco + rash
maculopapular extenso + HTA.
- Oliguria y edema: 20% casos.
- Pueden presentarse hepatoesplenomegalia, hepatitis, linfadenopatía
por hipersensibilidad.
- RAM: 10-20 días tras inicio de fármaco.
- Rash + fiebre + eosinofilia: 30% casos (No AINES).

25. • Citoquímico de orina:
- Piuria aséptica.
- Proteinuria no nefrótica.
- FeNa > 1%.
- Eosinofiluria (> 1% de leucocitos totales).
___________________
• Tinción de Wright
• Tinción de Hansel

27. ¿Cuáles son las principales causas de
eosinofilia?
 CHINA
C) Conectivopatías
H) Helmintos
I) Idiopáticas (SHP)
N) Neoplasias
A) Alergias

29. • Otras causas
- Síndrome mialgia/eosinofilia (debido a Triptófano EE UU
1989)
- Síndrome del aceite de Colza (España, 1981)
- Angioedema episódico con eosinofilia
- Síndrome de Hiper IgE
- Síndrome de Omenn
- Rechazo de órganos (riñón, pulmón, hígado)
- Irritación de serosas incluyendo diálisis peritoneal

30. • Síndrome de Buckley Job o HiperIgE
- Ezcema precoz.
- Abscesos recurrentes.
- ITRS + neumatoceles.
- Rasgos faciales bruscos.
- Anomalías dentarias/esqueléticas.
- Niveles elevados de IgE.

31. ¿Paraclínicos en eosinofilia?
 Realizar SIEMPRE hemograma completo con
un recuento porcentual y absoluto de
eosinófilos.
 A veces está indicada la punción lumbar para
investigar eosinofilia en LCR, cuando se
sospecha algunas infecciones helmínticas,
reacción por drogas o meningitis por
Coccidioides.

32. Eosinófilos en secreción nasal
en paciente atópico.
• En los pacientes con rinitis alérgica se puede
realizar un extendido de secreción nasal en
busca de eosinófilos, y en los pacientes con
asma se pueden buscar eosinófilos en esputo.

33.  Sedimento urinario: Técnica de Hansel en
pacientes con sospecha de parasitosis
intestinal y nefritis tubulo-intersticial por
medicamentos.
 Cuando se sospecha Esquistosomiasis , la
cistoscopia debe realizarse en búsqueda de
huevos.

34. * Técnica de Hansel en eosinofilia:
Solución de eosina al 0,5 % durante 15 min y solución acuosa de azul
de metileno al 0,5 % por 1-2 min.

35.  Si no se encuentra una causa de eosinofilia
secundaria, debe hacerse PAMO (punción
aspiración de médula ósea), y eventual
biopsia de MO, buscando clonalidad.
 La presencia en sangre periférica de
macrocitosis, trombocitosis
granulocitopoyesis con desviación a la
izquierda, así como blastos circulantes debe
hacer sospechar clonalidad.

36. Aspirado/biopsia MO:
Sx hipereosinofílico primario (SHP)
http://conganat.uninet.edu/IICVHAP/conf/009/zv14_1.htm

37. ¿Qué imágenes solicitar en
eosinofilia?
 TAC toraco-abdomino-pélvica:
- En hígado pueden verse lesiones focales en casos de Fasciola
hepática.
- La Coccidioidomicosis puede dar lesiones pulmonares que son
visibles en Rx y TAC.
- Los linfomas(Hodgkin y no Hodgkin) pueden mostrar
adenomegalias en abdomen.
- El ecocardiograma puede mostrar trombos murales ,
compromiso endocárdico en casos de SHP.

38. • Fascioliasis hepática en mujer de 42 años.
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-94022001000200006

39. ¿Cuál es el tratamiento?
 Según causa de origen.
 Las enfermedades alérgicas y del tejido
conectivo pueden responder al tratamiento
con corticosteroides, en cambio las
infecciones fúngicas y parasitarias pueden
empeorar con los mismos.

40. • En pacientes con eosinofilias primarias, si no hay daño tisular
o compromiso de órgano específico, el tratamiento no es
necesario.
• En estas situaciones, la función cardíaca por ecocardiograma
debe ser periódicamente evaluada.
• La respuesta a los corticosteroides debe ser evaluada tanto
para pronóstico (los respondedores a los corticoides tienen
mejor pronóstico), como para elegir opciones cuando el
tratamiento esté indicado.

41.  El tratamiento de las eosinofilias primarias con
compromiso orgánico incluye corticosteroides y
Alfa INF (en casos de resistencia).
 Otros agentes se usan en casos de resistencia a
esteroides son:
- Hidroxiúrea.
- Clorambucil.
- Vincristina.
- Citarabina.
- Etopósido.
- Imatinib (mutaciones específicas).

42. ¿Cuál es el pronóstico en estos
pacientes?
 Según condición asociada a eosinofilia.
 El pronóstico de la eosinofilias primarias es
determinado por:
- Grado de compromiso orgánico.
- Diagnóstico precoz.
- Respuesta al tratamiento.
- Alteraciones citogenéticas.

43. • Lecturas recomendadas:Lecturas recomendadas:
- ROTHENBERG, Marc B. Eosinophilia. N Engl J Med, 1998.
Review articles. Mechanism of disease. URL:
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJM1998052833822
06
- NOLAN, Charles et al. Eosinophiluria--a new method of
detection and definition of the clinical spectrum. N Engl J
Med, 1986. Original article. URL:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM1986121131524
04