Bijwerkingen

3,184 views

Published on

les over somatische bijwerkingen in psychofarmaca voor verpleegkundigen

0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
3,184
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
8
Actions
Shares
0
Downloads
42
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Wat kun je verwachten: in een uurtje de gehele farmacologie behandelen of alle bijwerkingen leren zal niet lukken. De boodschap bestaat vooral uit: wat zijn bijwerkingen, hoe ga je ermee om, wat kun je doen.
  • Het antwoord is : 41.000 , 5,6% van alle acute opnames. zie Trouw 07-05-09 Daarvan is waarschijnlijk ongeveer 1/2 e vermijdbaar. Tenminste 7000 mensen overlijden jaarlijks door medicatiefouten. Fouten met geneesmiddelen hebben een groot aandeel in de kosten van de zorg (geschatte kosten 85 milj.)
  • Veel patienten stoppen of ‘rommelen’ met medicatie door bijwerkingen.
  • Viagra was een middel bedoeld tegen hypertensie en angina pectoris.
  • Bijvoorbeeld Lithium, sintrom.
  • Hierbij is sprake van verhoogde gevoeligheid voor ademhalins depressies, zowel door de COPD als door de oxazepam. Deze heeft ook ademdepressie als bijwerking, bij overdosering benzo’s dus ademhaling monitoren en desnoods beademen!
  • Bijvoorbeeld promethazine.
  • bijvoorbeeld
  • Dit is een erg moeilijke categorie patiënten, door de andere lichaamsbeleving, communicatie en associaties die ze vaak hebben.
  • Een bijwerking is dus heel waarschijnlijk, al staat dit in geen enkele bijsluiter of kompas!
  • De meeste medicijnen hebben een veel kleiner molecuul dan eiwitten, pas na binding worden ze soms als lichaamsvreemd gezien. Verschillende reactietypen worden onderscheiden, de belangrijkste is de anyfalactische reactie, waarbij benauwdheid en bloeddrukdaling snel fataal kunnen zijn. (direct adrenaline inspuiten en naar de SEH). Geneesmiddelenallergie kun je alleen signaleren, melden, en zo goed mogelijk bekend maken. Antibiotica vaak huidreacties. Sint-jans krijd kan ook fotosensibilisatie geven.
  • Het kan ook worden versneld, waardoor de werkzaamheid afneemt. Het hele systeem van leverenzymen is wat ingewikkeld voor nu.
  • Ciproxin kan leiden tot een overdosis van olanzapine, waardoor duizeligheid en slaperigheid ontstaan. Let op: Stoppen met roken kan de clozapinespiegel verdubbelen!!! Stoppen met koffie drinken kan de clozapinespiegel met 50% verlagen !!
  • Veel medicijnen kunnen een foetus in ontwikkeling schaden. Ook verandert het metabolisme van de moeder geheel. Verwijs iemand met medicijnen en een kinderwens of zwangerschap dus altijd naar een arts.
  • Leeftijd, ras, zwangerschap, geslacht en genen en bouw spelen een belangrijke rol.
  • Bij een medicijn dat op grote schaal aan allerlei soorten kinderen gegeven wordt, maar alleen op gezonde blanke volwassenen is getest, kunnen er veel meer of andere bijwerkingen optreden dan in de randomnized controlled trial (RCT) denk aan de maagdenprik. Daarom staan bijwerkingen vaak niet in de bijsluiter.
  • Dit komt veel voor bij ouderen, waar lever en nierfunctie teruglopen, en vaak sprake is van polyfarmacie. Iemand krijgt bijvoorbeeld prednisolon en fentanylpleisters en raakt geheel in de war. Wees bij een schommeling in bewustzijn en onrust ‘s nachts bedacht op delier.
  • Beloop: na rehydratie Kreat 53 stop NSAID, start PCM, start FT na stop lithium verbetering cognitie
  • Bij schizofrenie is het cicardiaans ritme verstoord, of dit ook door de neuroleptica komt is onduidelijk, maar de schommeling in melatonine verdwijnt vaak, er ontstaan stoornissen in het dag-nacht ritme.
  • Insulineresistentie vormt de kern van een cluster van metabole afwijkingen dat ook wel wordt aangeduid als het metabool syndroom verhoogde bloedglucose- en insulinespiegels, uit verhoogde spiegels van vrije vetzuren en triglyceriden en een verlaagde HDLc-spiegel. Vaak is tevens sprake van hypertensie en centrale adipositas. Daarnaast zijn uitingen van vaatschade: microalbuminurie en verstoorde stollingsfactoren (fibrinolyse) een gevolg van insulineresistentie en is atherosclerose een risico op termijn. Dit cluster van veranderingen, samenhangend met insulineresistentie, vormt een syndroom dat een belangrijke rol speelt in de etiologie en bij het beloop van diabetes mellitus type 2, hypertensie en hart- en vaatziekten. In epidemiologisch en pathofysiologisch opzicht kan type 2 diabetes dus ook niet meer beschouwd worden als een ziekte met uitsluitend verhoogde bloedglucose. Dit heeft implicaties voor de behandeling en controle. ( Rutten GEHM et al. NHG-Standaard Diabetes Mellitus type 2 (eerste herziening). Huisarts Wet 1999;42(2):67-84).
  • Het viscerale vet (tussen de darmen) vormt een zeer actief orgaan in je lichaam.
  • Ik heb een paar casussen geleend van het Lareb
  • Denk bij gezondheidsklachten: zou het een bijwerking kunnen zijn? Nul-meting: gegevens voordat iemand aan een medicijn begint. Bloeddruk, gewicht, lab, buikomvang, ecg, enz
  • Bijwerkingen

    1. 1. Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    2. 2. Waarom zou het je een zorg zijn? <ul><li>Verantwoordelijkheid: jij geeft iemand medicatie die vaak zelf niet in staat is de werking en bijwerkingen te signaleren. </li></ul><ul><li>Aansprakelijkheid: jij bent als verpleegkundige degene die een patiënt vaak ziet en hebt dus een belangrijke taak in het signaleren van bijwerkingen. </li></ul>Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    3. 3. Voorbeeld: <ul><li>Joop is 25 jaar en erg in de war. </li></ul><ul><li>De psychiater heeft een recept geschreven voor quetiapine I.M. </li></ul><ul><li>Jij hebt dit uitgevoerd en vervolgt de patiënt verder. 10 weken later overlijdt Joop na een keto-acidotisch coma . Ben jij vervolgbaar? </li></ul>Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    4. 4. <ul><li>Ja . Tuchtrechtelijk voerde je een voorbehouden handeling uit. Daarmee heb je een verantwoordelijkheid bijwerkingen tijdig te signaleren en het protocol te volgen. Volgens ons medicatieprotocol (op intranet onder zorg) had je de eerste tijd maandelijks de bloedsuiker moeten controleren. </li></ul><ul><li>Ook civielrechtelijk zou je een schadeclaim kunnen krijgen, dit betaalt de instelling meestal. </li></ul><ul><li>Deze bijwerking komt maar bij 0,12% voor, het kon je niet worden aangerekend als je wel het protocol had gevolgd. </li></ul>Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    5. 5. Hoeveel mensen belanden per jaar in het ziekenhuis door bijwerkingen? <ul><li>760 </li></ul><ul><li>2700 </li></ul><ul><li>41.000 </li></ul>Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    6. 6. Aandacht voor bijwerkingen is goed voor: <ul><li>De therapietrouw </li></ul><ul><li>Het effect </li></ul><ul><li>Morbiditeit en mortaliteit </li></ul><ul><li>Keuze van geneesmiddel </li></ul><ul><li>Kennis over geneesmiddel </li></ul>
    7. 7. Onderzoek onder 15.000 patiënten met schizofrenie aantal dat stopt door bijwerkingen of onvoldoende effect
    8. 8. Wat zijn bijwerkingen? <ul><li>Gewenste werking: de klachten nemen af. </li></ul><ul><li>Ongewenste werking: er ontstaan klachten (of erger) . </li></ul><ul><li>Wat zijn de belangrijkste oorzaken van bijwerkingen? </li></ul>Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    9. 9. Overdosering ‘de dosis maakt het vergif’ (paracelcus) Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009 Duidelijk een overdosis viagra....
    10. 10. overdosering <ul><li>Elk middel wordt in te hoge dosis toxisch. In te lage dosis werkt het niet. Dit is de therapeutische breedte. </li></ul><ul><li>Noem een middel met een smalle therapeutische breedte. </li></ul><ul><li>Iemand kan ook verhoogd gevoelig zijn voor een middel. Genetisch of door ziekte. </li></ul>Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    11. 11. Overdosering, voorbeeld <ul><li>Mw. De Vries, 52 jaar, angststoornis waarvoor 3dd 20 mg oxazepam, COPD door stevig roken, struikelt en breekt haar pols. </li></ul><ul><li>Ze heeft veel pijn en krijgt daarom 10 mg morfine i.v. Al snel daalt haar ademfrequentie en diepte, en raakt ze bewusteloos. Dankzij handmatig beademen haalt ze bijtijds de intensive care. </li></ul>Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    12. 12. Ontbrekende specificiteit <ul><li>Veel medicijnen werken niet op één orgaan of receptor, maar op meerdere. Hierdoor krijg je ook bij de juiste dosis bijwerkingen. </li></ul>Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    13. 13. Waar vind ik informatie? <ul><li>De bijsluiter </li></ul><ul><li>Intranet>zorg>apotheek>geneesmiddelen </li></ul><ul><li>waar de door ons gebruikte middelen, bijwerkingen en interacties beschreven staan, met foto van het middel. </li></ul><ul><li>www.fk.cvz.nl is het farmacotherapeutisch kompas, waarin elk middel uitgebreid beschreven staat. </li></ul><ul><li>Tip: maak er favorieten van! </li></ul>Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    14. 14. Als je een bijwerking zoekt of wil melden: <ul><li>Kijk in de database van het Lareb. www.lareb.nl hier kun je zowel op medicijn als op bijwerking zoeken in alle meldingen die in Nederland zijn gedaan. </li></ul><ul><li>Dit helpt zeldzame bijwerkingen herkennen of zien van welk middel een bepaalde klacht kan komen. </li></ul>Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    15. 15. Voorbeeld <ul><li>Mw. Drenth, 43 jr, met paranoïde schizofrenie, klaagt over ‘vreemde tintelingen of doof gevoel’ in haar armen, vooral nadat haar quetiapine is opgehoogd. </li></ul><ul><li>Is het mogelijk dat dit inderdaad een bijwerking is, of is het een hallucinatie, waan of somatisatie? </li></ul>Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    16. 16. Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009 Meldjaar Geslacht Leeftijdsgroep Afloop Andere medicatie Andere gemelde bijwerkingen Ernstig Bron 2008  Vrouw  51 t/m 60  hersteld    artralgie pijn borstkas hoofdpijn  Ja  arts  2007  Vrouw  21 t/m 30  hersteld    derealisatie hartkloppingen Nee  arts  2007  Vrouw  51 t/m 60  onbekend  FLUPENTIXOL OXAZEPAM   droge mond dyskinesie hartkloppingen  Nee  arts  2007  Vrouw  31 t/m 40  hersteld  CITALOPRAM     Nee  arts  2007  Vrouw  31 t/m 40  hersteld  OMEPRAZOL VALSARTAN LORAZEPAM TRAZODON   angst hyperhidrose insomnia  Nee  apotheker  2006  Vrouw  31 t/m 40  onbekend  DESOGESTREL     Nee  apotheker  2003  Vrouw  51 t/m 60  hersteld  DIAZEPAM OXAZEPAM LORMETAZEPAM FLUVOXAMINE   bradycardie dysartrie hoofdpijn gehoor beschadigd   Nee  arts  2003  Vrouw  51 t/m 60  onbekend  ALPRAZOLAM TEMAZEPAM FLUOXETINE METHADON METRONIDAZOL   dyspnoea spierspasmen oedeem perifeer skeletspierstijfheid Nee  arts 
    17. 17. Als je twijfelt of iets vermoedt <ul><li>Overleg met de behandelaar </li></ul><ul><li>Bel met de huisarts/ verpleegkundig specialist </li></ul><ul><li>Bel met de apotheek </li></ul><ul><li>Bel het LAREB </li></ul>Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    18. 18. geneesmiddelallergie <ul><li>Immuunsysteem reageert op lichaamsvreemde stoffen op overdreven wijze. Vaak pas nadat een medicament zich gebonden heeft aan een lichaamseigen eiwit. </li></ul><ul><li>Waarom is dat? </li></ul><ul><li>Daarnaast geven geneesmiddelen soms huidreacties op, zoals foto-sensibilisatie . </li></ul>Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    19. 19. Interacties <ul><li>Door interactie met andere medicijnen, alcohol of voedingsmiddelen, kan bijvoorbeeld de afbraak worden vertraagd, waardoor een overdosis ontstaat. </li></ul><ul><li>Denk bijvoorbeeld aan ibuprofen bij lithiumgebruik of tramadol bij SSRI’s </li></ul>Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    20. 20. interacties <ul><li>Je kunt niet alle bijwerkingen en interacties kennen, wel opzoeken en er alert op zijn. </li></ul><ul><li>Let extra op bij ouderen en bij polifarmacie. </li></ul><ul><li>Een goede site om interacties te controleren is www.drugdigest.org . Alle medicatie invoeren bij check interactions en de mogelijke problemen komen naar voren. </li></ul>Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    21. 21. Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    22. 22. Pharm Weekbl 26 maart 2004 Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    23. 23. zwangerschap Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    24. 24. Waarom krijgt de ene patiënt meer of andere bijwerkingen van de zelfde pil dan de andere? Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    25. 25. Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    26. 26. Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    27. 27. Casus <ul><li>Mw de Vrede, 84 jaar, weduwe, woont zelfstandig in eengezinswoning </li></ul><ul><li>VG: myocardinfarct, decompensatio cordis, THP rechts ivm artrose, 2002 opname psychiatrie ivm depressie </li></ul><ul><li>Medicatie: carbasalaatcalcium, furosemide, diclofenac, omeprazol, citalopram, lithiumcarbonaat </li></ul>Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    28. 28. Casus <ul><li>Probleem: Het gaat niet meer, </li></ul><ul><li> PG plek in VPH aangevraagd </li></ul><ul><li>Anamn: geen klachten </li></ul><ul><li>Het Anamn (dochter): </li></ul><ul><li>laatste maand verward </li></ul><ul><li>ziet poppetjes op behang </li></ul><ul><li>op grond aangetroffen door hulp </li></ul><ul><li>tot 3 mnd geleden zelfstandig functionerend </li></ul>Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    29. 29. Casus <ul><li>Diagnose? </li></ul>Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    30. 30. Casus <ul><li>Psych ond: </li></ul><ul><li>wisselend BWZ </li></ul><ul><li>desoriëntatie tijd en plaats </li></ul><ul><li>visuele hallucinaties </li></ul><ul><li>Lab: Slechte nierfunctie (40 %) </li></ul><ul><li>Verhoogde lithium spiegel </li></ul><ul><li>Ur sed: L+++ UK: E. Coli </li></ul>Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    31. 31. Delier Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    32. 32. Oorzaak delier <ul><li>Interactie NSAID en furosemide </li></ul><ul><li>Interactie NSAID en lithiumcarbonaat </li></ul><ul><li>Lithium intoxicatie door nierinsuffici ë ntie </li></ul><ul><li>Blaasontsteking </li></ul>Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    33. 33. Bijwerkingen in de GGZ <ul><li>Na WO2 was er veel brandstof over van de duitse V2 raketten. Hiermee werd veel geexperimeteerd en onder andere een medicijn tegen TBC ontwikkeld. </li></ul><ul><li>Een bijwerking bleek dat hele afdelingen stervende teringlijders vrolijk eufoor raakten, waardoor het eerste antidepressivum : isoniazide, werd ‘ontdekt’. </li></ul>Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    34. 34. <ul><li>De farmacologie gebruikte chloorpromazine (largactil) in de jaren ’50 om kunstmatige winterslaap op te wekken, voordat het in de psychiatrie als antipsychoticum terecht kwam. </li></ul><ul><li>De werking van antipsychotica is basaal nog steeds hetzelfde. </li></ul>
    35. 35. Bijwerkingen in de GGZ <ul><li>Patiënten met een psychiatrische ziekte leven gemiddeld 30 jaar korter. </li></ul><ul><li>Belangrijkste doodsoorzaak: hart en vaatziekten. </li></ul><ul><li>Een groot deel hiervan is te herleiden tot bijwerkingen. Zo leidt gebruik van antipsychotica of stemmingsstabilisatoren bij >30% tot een metabool syndroom en overgewicht. </li></ul>Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    36. 36. Sommigen zien dit als een complot
    37. 37. <ul><li>We weten niet van tevoren wie dit treft, </li></ul><ul><li>We kennen de oorzaak van deze ernstige bijwerking ook nog niet, </li></ul><ul><li>We kunnen het alleen tijdig signaleren, en daarop bijsturen. </li></ul><ul><li>Daarom: meten is weten! nul-meting, controle en screening. </li></ul>Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    38. 38. Insuline resistentie kern van metabole aandoeningen Adapted from DeFronzo. Diabetes Care 1991;14(3):173-94. atherosclerose centrale obesitas dyslipidemie hypertensie type 2 diabetes verstoorde fibrinolyse hyperinsulinemie microalbuminurie INSULINE RESISTENTIE
    39. 39. Belangrijkste en eenvoudigste aanwijzing voor een metabool syndroom: centrale obesitas Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009 3 of meer van onderstaande risicofactoren = Metabool Syndroom Centrale obesitas, gemeten als buikomvang Mannen >102 cm Vrouwen > 88 cm Triglyceride >1,7 mmol/l HDL cholesterol Mannen <1.03 mmol/l Vrouwen <1,3 mmol/l Bloeddruk >130/>85 mmHg Nuchter glucose nieuwe prediabetes grens ADA >6,1 mmol/l >5,6 mmol/l
    40. 40. Tussen de onderste rib en de bovenkant van het bekken. Adem uit. Niet de buik inhouden en niet te strak natuurlijk! Gezond is < 80cm vrouwen en <94cm mannen! Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    41. 41. Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    42. 42. Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    43. 43. Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    44. 44. Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    45. 46. Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    46. 47. Casus 2 Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    47. 48. Dit herken je natuurlijk direct bij pimpamperon: Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    48. 49. Nergens beschreven in bijsluiter, wel gemeld! Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    49. 50. Meet, controleer en raadpleeg! Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    50. 51. Denk aan de mogelijkheid van bijwerkingen controleer, signaleer en zorg voor nul-metingen ! Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    51. 52. Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009
    52. 53. Farmacokinetiek Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009 absorptie receptor gebonden vrij vrij genm plasma excretie biotransformatie Eiwit gebonden genm weefsel vrij gebonden metabolieten Bron: Van Ree JM Breimer DD. Algemene Farmacologie; 2 e druk. Maarsen, Elsevier, 2001.
    53. 54. CYP interacties (1A2) Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009 Substraten Remmers Inductoren Clozapine Theofylline Coffeine Fluvoxamine (+++) Ciprofloxacine (++) Coffeine (+) Sigarettenrook Barbituraten (++) Carbamazepine (+++) Fenytoine (+++) Rifampicine (+++)
    54. 55. CYP interacties (2C9) Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009 Substraten Remmers Inductoren Acenocoumarol Fenprocoumon Tolbutamide Warfarine Amiodaron (++) Azapropazon (++) Cimetidine (++) Cotrimoxazol (++) Fenylbutazon (++) Fluconazol (++) Fluvoxamine (++) Miconazol (++++) Barbituraten (+++) Carbamazepine (+++) Fenytoine (+++) Rifampicine (++++)
    55. 56. CYP interacties (2C19) Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009 Substraten Remmers Inductoren Clomipramine Diazepam Proguanil Protonpompremmers Fluoxetine (+) Fluvoxamine (+++) Geen bekend
    56. 57. CYP interacties (2D6) Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009 Substraten Remmers Inductoren Codeine Metoprolol Tric AD Fluoxetine (+++) Kinidine (++++) Paroxetine (+++) Sertraline (+) Geen bekend
    57. 58. CYP interacties (3A4) Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009 Substraten Remmers Inductoren Alprazolam Carbamazepine Ciclosporine Ergotamine Midazolam Pimozide Simvastatine Terfenadine Cimetidine (+) Clarithromycine (+) Diltiazem (++) Erythromycine (+++) Fluvoxamine (+) (Nor)fluoxetine (+++) Indinavir (++) Itraconazol (++++) Ketoconazol (++++) Ritonavir (++) Verapamil (++) Barbituraten (++) Carbamazepine (+++) Fenytoine (++) Nevirapine (++) Rifampicine (++++)
    58. 59. Conclusies <ul><li>Geneesmiddelenveiligheid is een ‘hot’ issue </li></ul><ul><ul><li>Moet onderdeel zijn van groter geheel, patientveiligheid </li></ul></ul><ul><li>Fouten met geneesmiddelen hebben een groot aandeel in de kosten van de zorg (geschatte kosten 85 milj.) </li></ul><ul><li>Geneesmiddelinteracties liggen altijd op de loer </li></ul><ul><li>Beoordeling van de kwaliteit van de interactie bronnen is lastig </li></ul><ul><li>Raadpleeg altijd een deskundige (beter 10 keer te veel gevraagd dan 1 x te weinig…) </li></ul>Julian Hulst, GGZ Drenthe 2009

    ×