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  • 1. 132 U R G E N C I A S E N A P s Definición Se define quemadura como la destrucción de los te- gumentos, incluso de los tejidos subyacentes, bajo el efec- to de un agente térmico, eléctrico, químico o radiactivo. Son por tanto lesiones resultantes de la acción de dichos agentes, que al actuar sobre los tejidos dan lugar a reacciones locales o generales cuya gravedad está en relación con la extensión y profundidad de la lesión. s Epidemiología La incidencia exacta no se conoce, estimándose que un 1% de la población de Estados Unidos las padece. En un alto porcentaje son lo suficientemente graves como para impedir la actividad diaria normal y aproximada- mente 500.000 precisan atención médica. El ingreso en hospitales por quemaduras agudas se estima en un 27 por cada 100.000 habitantes en Estados Unidos y de ellos mueren 600.000 personas cada año. La estadística en España es semejante en función de la población. Edad del paciente Aparecen con más frecuencia en individuos jóvenes (segunda y tercera década de la vida: 44% del total de ingresados). En los últimos años están aumentando las quemadu- ras en personas de mayor edad (17% de los ingresos eran mayores de 61 años). La relación entre edad del paciente y profundidad de la quemadura nos muestra que ésta aumenta al tiempo que lo hace la edad; así pues a partir de 40 años en adelante las lesiones dérmicas profundas son el grupo de mayor importancia y los mayores de 60 años presen- tan hasta un 30% de quemaduras subdérmicas. No esiste una relación clara entre edad y extensión de la quemadura. Se encuentra una estrecha relación entre la edad del paciente y el riesgo de muerte tras la quemadura; au- mentando la proporción de muerte de forma progresiva a partir de los 20 años de edad. Extensión de la quemadura Los pacientes que requieren ingreso son aquellos que presentan quemaduras pequeñas: en un 66% encon- tramos quemados menores o igual al 10%, con una me- dia de superficie quemada del 13,95%. Existe una relación clara entre extensión y profundi- dad de las quemaduras; así pues, hasta el 75% de las quemaduras masivas (>70%) son subdérmicas. A mayor extensión de quemaduras mayor tiempo en cerrar la herida y mayor número de secuelas (la muerte también se relaciona con la extensión). Profundidad de la quemadura Las quemaduras de los pacientes ingresados son con mayor frecuencia dérmicas profundas, ya que las superficiales siguen control ambulatorio. Las subdérmicas aparecen sobre todo en varones y su profundidad también agrava el pronóstico. Las lesiones subdérmicas presentan una alta frecuen- cia de secuelas graves (26,5% estéticas, 27,7% funciona- les y 7,1% psíquicas). Tipo de accidente – Domésticos: 59,3%, en especial en las mujeres (85,3%). Ocurren por accidentes entre menores de 10 años y en los mayores de 69. E. I. GARCÍA CRIADO*, M. TORRES TRILLO**, J. TORRES MURILLO***, J. MUÑOZ ÁVILA***, M. J. CLEMENTE MILLÁN****, J. M.ª GONZÁLEZ BARRANCO**** Manejo urgente de las quemaduras en Atención Primaria *Médico del Servicio Especial de Urgencias del Ambulatorio de la Avda. de América (Córdoba). Máster en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Facultad de Medicina de la Universidad de Córdoba. **ATS-DUE de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. ***Médico Adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. Máster en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Facultad de Medicina de la Universidad de Córdoba. ****Facultativo General Hospitalario. Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. Máster en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Facultad de Medicina de la Universidad de Córdoba. Semergen 25 (2): 132-140. SUMARIO
  • 2. 133 – Trabajo: ocurre sobre todo en la tercera década de la vida. – Térmicas: por accidente de tráfico son más fre- cuentes entre los 10 y 29 años. Mecanismo de producción Los más frecuentes son la llama (51%), seguidos de líquidos calientes (21,3%); las llamas son más frecuen- tes en varones y líquidos en hembras. Escaldaduras en niños. Las secuelas graves estéticas, funcionales y psíquicas son más frecuentes en las quemaduras por lumbre baja y por electricidad (la electricidad presenta una alta tasa de amputaciones). Localización Las localizaciones más afectadas son: Lesiones asociadas Aparecen en el 8,7% de los quemados. Presenta una edad media más elevada que aquellos sin esta lesión asociada (36,6% años frente a 33,4), así como mayor porcentaje de superficie quemada (17,% frente al 11,65%) y una mayor frecuencia de lesiones subdérmicas (34,5% frente a 19,6%). Se prolonga en 5,7 días de media del tiempo de co- bertura completa de la herida, así como aumentan las cifras de mortalidad y de secuelas postquemadura. Patología previa La mayoría de los quemados (69,4%) no presentan patología previa a las quemaduras, si bien cuando ésta aparece se trata con mayor frecuencia de epilepsia. Los epilépticos se corresponden en el 50% de los casos con quemaduras subdérmicas y graves y frecuentes secuelas estéticas. Los datos epidemiológicos que se han expuesto co- rresponden a la Unidad de Quemados del Hospital “La Paz” de Madrid (1991-92), Estudio PROBIT. Si bien son extrapolables según población y situación a los demás centros de quemados de España. s Etiología Las quemaduras pueden ser de origen: • Térmicas. • Eléctricas. • Químicas. • Radiaciones. En este artículo y debido a su extensión trataremos las quemaduras térmicas, químicas y radiaciones dejando para otro artículo las quemaduras eléctricas (electrocu- ción y fulguración). s Clasificación 1. SEGÚN LA PROFUNDIDAD Aunque la clasificación de 1.o , 2.o , 3.o grado es válida, no es lo suficiente explícita en el ámbito médico, por no matizar la profundidad de modo más exacto. Se considera más adecuada la siguiente clasificación: • Quemaduras Epidérmicas (1.o Grado): Presentan aspecto enrojecido, eritematoso, no exu- dativo, sin flictenas o ampollas. Más que dolorosas son molestas, siendo la molestia causada por la liberación de prostaglandinas vasodilatadoras locales. • Quemaduras Dérmicas (2.o Grado). Se subdividen en: Quemaduras Dérmicas Superficiales (2.o Grado Superfi- cial): Destacan por la formación de flictenas o ampollas. Estas consisten en el despegamiento dermicoepidérmico del cuerpo mucoso de Malpighio. Son exudativas e hiperémicas, conservando los folí- culos pilosebáceos. Tras la apertura o retirada del flicte- na, su lecho muestra un aspecto blanquecino, sobre to- do si el edema concurrente es importante. Se curan a los 8-10 días. A menos que se contami- nen o se traten de modo inapropiado suelen cicatrizar bien. Caso contrario puede evolucionar a una lesión profunda. Son de especial interés en mujeres y niños, en cara, cuello, cara interna de muslos y de brazos. Son doloro- sas y los folículos pilosebáceos son resistentes a la tracción. Quemaduras Dérmicas Profundas (QDP) (2.o Grado Profundo). Las lesiones se extienden a capas más pro- fundas de la dermis, quedando pocas células vivas. No forman ampollas, son exudativas y con un marcado as- pecto rojizo, siendo muy dolorosas. Para valorar si una quemadura dérmica es superficial o profunda vale la prueba de arrancar un folículo piloso que esté indemne. U R G E N C I A S E N A P Total Hombres Mujeres Extremidades superiores 66,7% 70,9% 60,3% Mano 54,8% 62,4% 49,8% Extremidades inferiores 52,4% 48,9% 59,4% Cabeza 54,6% 63,3% 37,2%
  • 3. 134 S E M E R G E N – En la quemadura dérmica superficial no sería fácil extraerlo. – En la quemadura dérmica profunda se extraería con facilidad. La curación de las quemaduras dérmicas profundas suele producirse entre los 10-15 días. Si pasado este tiempo no se epiteliza de modo adecuado habría que recurrir a la cirugía, ya que por encima de los 15-20 días tenemos un alto porcentaje de aparición de cicatriz hipertrófica o queloidea. En situaciones como mujeres, niños, en cuello, cara interna de brazos y muslos, donde el complejo dermico- epidérmico es más fino y la audencia de folículos pilose- báceos es mayor, requiere en un gran número de oca- siones un tratamiento quirúrgico precoz. • Quemaduras Subdérmicas (QS) (3.o Grado). Se sub- dividen en: * Subdérmicas Superficiales (3.o Grado Superficial). Su apariencia oscila habitualmente, dependiendo del meca- nismo de producción, entre el aspecto carbonáceo y el blanco nacarado. Son indoloras por la completa destruc- ción de las terminaciones nerviosas y siempre son subsi- diarias de tratamiento quirúrgico precoz. * Subdérmicas Profundas (3.o Grado Profundo). Son las quemaduras que sobrepasan el espacio dermicoepidér- mico y dañan estructuras subyacentes, grasa, tendones, músculo y hasta estructuras óseas. Son igualmente indo- loras y subsidiarias de cirugía precoz. 2. SEGÚN EL MECANISMO DE PRODUCCIÓN • Exposición Solar: Producen por lo general quema- duras epidérmicas y ocasionalmente quemaduras dérmi- cas superficiales. • Líquido Caliente: Suele provocar quemaduras dér- micas superficiales y profundas. • Explosión: Ocasiona quemaduras dérmicas superfi- ciales y profundas. • Electricidad de bajo voltaje: Quemaduras dérmicas superficiales, profundas y ocasionalmente subdérmicas. • Electricidad de alto voltaje: Quemaduras subdérmi- cas y subdérmicas profundas. • Contacto: Dérmica profunda y subdérmica. • Química: Dérmica profunda y subdérmica. • Lumbre baja: Subdérmica y subdérmica profunda. s Factores de riesgo que influyen en el pronóstico de las quemaduras • Profundidad de la lesión. • Extensión de la quemadura. • Edad del paciente. • Localización de la quemadura. • Causa de la quemadura. • Lesiones asociadas. • Afectación de vías respiratorias. • Enfermedad previa. 1. Profundidad Una vez definidos los grados de quemadura cabe de- cir que la profundidad no se corresponde a veces con el aspecto de la quemadura. Por ello quemaduras etiqueta- das como dérmicas superficiales al ingreso se pueden profundizar pasado algún tiempo y viceversa, variando el pronóstico de la lesión. 2. Extensión Cuanto mayor sea la extensión quemada, peor será el pronóstico y mayor la gravedad de la quemadura. Lesiones por debajo de un 40-50% de superficie que- mada tienen, aún hoy, un mal pronóstico y alta inciden- cia de morbimortalidad. Se puede considerar una quemadura como Crítica, ajustándonos al porcentaje de superficie corporal quemada y a la edad del paciente, en los siguientes casos: • Niños menores de 14 años con más de un 25% de QDP y QS. • Adultos con menos de 60 años y con quemaduras de más de un 35% (QDP-QS). • Adultos con edades superiores a los 60 años y con quemaduras de más del 25% (QDP-QS). Existen muchas reglas para medir la extensión de las quemaduras. Todas son válidas, si bien podemos recor- dar con facilidad que: “La palma de la mano del paciente, no la del médico, representa el 1% de la superficie corporal”. La clasificación de las quemaduras según su exten- sión (Superficie Corporal Quemada (SCQ), será: Regla del 9: Adulto Niño Niño (5 años) (1 año) – Cabeza 9% 14% 18% – Miembro superior 9% (x2) 9% (x2) 9% (x2) – Miembro inferior 18% (x2) 16% (x2) 14% (x2) – Porción anterior del tronco 18% 18% 18% – Porción posterior del tronco 18% 18% 18% – Genitales 1% 1% 1%
  • 4. 135 3. Edad A mayor edad peor pronóstico de morbimortalidad, teniendo en cuenta que las variables edad y extensión son los principales determinantes de muerte en el que- mado. 4. Localización de las quemaduras Hay quemaduras que precisan de cuidados especiales no por su extensión sino por su localización; éstas son: • Quemaduras localizadas en: cráneo, cara, cuello, axilas, pliegues de flexoextensión, manos, región perianal y pies. El cirujano plástico tendrá que prevenir las posibles secuelas de estas quemaduras desde el principio. 5. Causa de las quemaduras Hay que diferenciar quemaduras por llama de las de radiaciones y sobre todo de las eléctricas de alto volta- je. Este punto lo trataremos en la electrocución. 6. Lesiones asociadas La asociación de fracturas, politraumatismos, lesiones por inhalación, etc., empobrecen el pronóstico del que- mado. 7. Afectación de vías respiratorias Es el conocido como “Síndrome de Inhalación”. La as- piración de humos y otras sustancias en combustión, es- pecialmente en lugar cerrado, pueden originar un cua- dro muy grave que cursa con edema pulmonar. Como complicaciones se pueden dar un Distress Respiratorio del Adulto y asociado a éste aparecerán: infecciones, hi- pertensión y fibrosis pulmonar. El cuadro de Distress es un conjunto de manifesta- ciones clínicas secundarias al daño pulmonar directo (in- halación y/o quemadura), que cursa con disnea, hipoxe- mia severa e infiltrado difuso pulmonar bilateral. Se trata por lo tanto de un edema pulmonar no cardiogénico. El cuadro tarda en aparecer unas 24-48 horas o más tarde. Sin embargo en la fase más aguda de la inhalación la causa más frecuente de la muerte es la intoxicación por monóxido de carbono. En la fase más tardía la complicación más frecuente es la neumonía. 8. Patología previa Se incrementa la morbimortalidad en pacientes UDVP, alcohólicos, con patología pulmonar o cardíaca importante, psiquiátricos, alteraciones metabólicas, epi- lépticos, etc. s Fisiopatología de las quemaduras Las alteraciones que se producen ante una agresión térmica de modo resumido son: 1. Alteración de la permeabilidad capilar Se produce un incremento de permeabilidad capilar, no solo en las áreas quemadas sino en las zonas próxi- mas. Esto conlleva a un trastorno en la microcirculación con el paso de iones, proteínas y líquidos al espacio in- tersticial, y la consiguiente formación de edemas de ma- yor o menor intensidad. Estos edemas se forman no sólo por el paso de sus- tancia al espacio intersticial sino que además se produ- cen por la liberación de sustancias vasoactivas presentes en la escara de la quemadura (histaminas, quininas, tromboxanos, etc.). 2. Evaporación El perder estrato dermoepidérmico conlleva perder defensa contra la evaporación. La piel íntegra sólo pier- de un 2,8% de agua, pudiendo aumentar hasta 10 veces esta cantidad. Por ejemplo una quemadura del 50% de superficie corporal supone un gasto aproximado de 6 li- tros/día por evaporación junto al consumo energético que supondría 4.000 Kcal. 3. Alteraciones sistemáticas a) Hematológicas (serie roja): – Hemoglobinemia y hemoglobinuria. – Elevación de las cifras de bilirrubina. – Hemólisis retardada por muerte del 40% de la masa eritrocitaria. Anemia, etc. Dérmicas Dérmicas Subdérmicas Superficiales Profundas Leves 10-15% 5-10% <3% Moderadas 15-25% 10-20% 3-10% Graves 25-50% 20-35% 10-25% Críticas >50% >35% >25% Excluidas las quemaduras eléctricas por alto voltaje, síndrome de inhalación, patología previa de importancia y niños menores de 14 años. U R G E N C I A S E N A P
  • 5. 136 S E M E R G E N b) Alteraciones de la coagulación: – Hipercoagulabilidad sin conllevar a una CID ya que no disminuye el fibrinógeno, ni las plaquetas ni los PDF. – Elevación de fibrinógeno desde el principio de la quemadura. – Disminución del tiempo de protrombina y tiempo de cefalina normal. – Disminución de antitrombina III (por incrementar- se el consumo o por cambios en la síntesis hepática). c) Alteraciones cardiovasculares: – Hipovolemia inmediata. – Secuestro plasmático en espacio intersticial (edema). – Pérdidas aumentadas por evaporación. – Bajo gasto cardíaco. – Aumento de la postcarga por elevación de resis- tencia periféricas, motivadas por el incremento de las catecolaminas circulantes liberadas. d) Alteraciones renales: – No se afecta directamente por la quemadura, a excepción de las eléctricas de alto voltaje, sino por no realizar un tratamiento correcto en caso de quemadura grave, con la consiguiente insuficiencia prerrenal, oliguria y posterior fracaso renal agudo. e) Infecciones: – Es la mayor causa de morbimortalidad de las que- maduras. – Disminuirán las infecciones cuanto antes recurra- mos a: * Técnicas quirúrgicas como desbridamiento masivo y precoz. * Coberturas inmediatas con aloinjertos, autoinjer- tos, etc. e-1) Contaminación endógena de la quemadura. – El 70-80% de las quemaduras se encuentran auto- contaminadas por la propia flora del enfermo, rectal, na- sal, orofaríngea, etc. y de la propia piel (folículos pilose- báceos). – El 20-30% restante se debe a contaminación cru- zada. e-2) Herida por quemadura. – La escara por sus características especiales es una fuente de infección, siendo el factor de riesgo más im- portante de infección en un quemado. e-3) Otros focos sépticos. – Venotomías y punciones, cateterismo, escaroto- mías, aperturas de síndromes compartimentales; en general todas las heridas abiertas facilitan la infec- ción. f) Inmunodeficiencias: – Tras la lesión térmica aparece un cuadro de déficit inmunológico por diversos elementos como: • Endotoxinas bacterianas, prostaglandinas, corticoi- des endógenos, citoquinas, neuropéptidos, inmunocom- plejos, etc. • Agresiones por estrés, hipercatabolismo, estado nutricional deficiente, etc. s Tratamiento de urgencia de las quema- duras A) Tratamiento general A-1. Valoración de la lesión: – Se intentará conocer lo más exactamente las cir- cunstancias del accidente, mecanismo de producción, posible inhalación de humos (aire libre o lugar cerrado), lesiones asociadas (traumatismos, etc.), enfermedades previas importantes, etc. – Posteriormente se procederá a valorar las lesiones previa retirada de las ropas con el mayor cuidado y asepsia posible, depositando al paciente sobre sábanas limpias y ambiente caldeado. – Cuantificación de la extensión de las quemaduras de la regla del 9, palma de la mano, etc. – Sondaje vesical con sonda tipo Foley con asepsia estricta. A-2. Fluidoterapia de Urgencias: – Aplicar un catéter intravenoso para reponer volú- menes de urgencia. Canalizar vía con 500 cm3 de Ringer Lactato perfundiéndolo en 30 minutos. Mientras calcula- remos la cantidad a perfundir según necesidades para lo que utilizaremos la Fórmula de Parkland: 4 cm3 de Ringer Lactato x % de quemadura x Kg de peso – Ante superficies quemadas superiores al 50% se consideran como el 50% total para perfundir. – De lo que nos dé el cálculo administramos la mi- tad en las primeras 8 horas contanto desde que se pro- dujo la quemadura. El restante 50% se administrará en las 16 horas siguientes. – El segundo día descenderemos la administración de líquidos al 50% de lo calculado en el primer día. – Esta pauta es orientativa intentando mantener una diuresis horaria de 40-50 ml en adultos, 25 ml en ma- yores de 2 años y 2 ml/Kg en menores de dos años. A-3. Valorar la permeabilidad de las vías aéreas: – Si es preciso se administrará oxígeno humedifica- do al 40%.
  • 6. 137 – Ventilación mecánica en caso necesario (insuficien- cia respiratoria aguda por inhalación). – Traqueotomía de urgencia ante la imposibilidad de intubación endotraqueal. A-4. Administración de antibióticos: – Nunca se debe administrar antibióticos de urgencia por ningún tipo de vía en pacientes que- mados debido a que la infección bacteriana, en el que- mado, casi siempre se produce a partir de la propia flo- ra bacteriana del paciente. A-5. Administrar analgésicos: – Las quemaduras más dolorosas son las dérmicas superficiales y profundas, debido a que en las subdérmi- cas superficiales y profundas las terminaciones sensitivas están destruidas. – En caso de dolor o agitación medio-moderado, utilizaremos Tramadol (Adolonta® ), a dosis de 100 mg diluidos en 100 ml de suero glucosado al 5% y perfun- diendo en 20 minutos. – En caso de paciente muy agitado administraremos Meperidina (Dolantina® ) 1 ampolla iv. – Ketorolaco, Tramadol (Toradol® , Tonum® ), podría servirnos como analgésico en dolores menores. – Toda la medicación analgésica se adminis- trará siempre por vía intravenosa. La vía intramus- cular, debido a la inestabilidad hemodinámica de los pri- meros momentos no es aconsejable. – Si la agitación es importante nos plantearemos se- dar al paciente con derivados de diazepan o haloperidol. A-6. Vacunación antitetánica: – Se administrará siempre toxoide tetánico indepen- dientemente de la gravedad de las lesiones. 0,5 ml de Toxoide tetánico por vía subcutánea. Con ello preveni- mos la sobreinfección por Clostridium tetanii. – Si se necesita por no tener una buena vacunación previa el paciente, podemos valorar la posibilidad de administrar Inmunoglobulina humana antitetánica 500 UI IM. A-7. Dieta Absoluta: – Mantendremos al paciente en dieta absoluta ante la presencia de náuseas y/o vómitos, colocándole una sonda nasogástrica. A-8. Protectores gástricos: – Es importante protección gástrica para evitar úl- ceras de estrés (Curling), por lo que se administrará una ampolla de Ranitidina (Zantac® , Coralen® ), i.v. cada 8 horas. B) Tratamiento local – El primer acto reflejo ante una quemadura es cu- brirla con algo, pomadas, cremas, etc. Son operaciones inútiles y, en su mayor parte, contraproducentes. – Procederemos a retirar las ropas con sumo cuida- do y realizaremos una limpieza exhaustiva de la quema- dura con suero salino templado. Nunca soluciones frías (existe riesgo de un cuadro de hipotermia en superficies quemadas de más del 10% de SCQ, tras aplicar compre- sas o soluciones frías). – Limpieza de las quemaduras o heridas acompañan- tes mediante solución jabonosa suave sin hexaclorofeno, o bien un antiséptico líquido tipo clorhexidina (Hibis- crub® ). – Evitar poner apósitos o cubrir excesivamente las quemaduras si tiene que ser valorada por un Centro de Quemados. – Nunca se deben emplear antisépticos colorantes (mercurocromo 10%, azul de metileno, violeta de gen- ciana, etc.), pues enmascaran el aspecto de la quemadu- ra, siendo imposible valorar la profundidad y extensión de las mismas. – El tratamiento local de quemaduras sería como si- gue: • Acetato de Mafenida (Sulfamylon®). Antimicrobia- no frente a Gram- y algunos hongos. No sirve para Gram+. Su aplicación sobre la quemadura produce mu- cho dolor, penetrando bien a través de las escaras. No recomendado en extensiones superiores a 20-30% de SCQ. Inhibidor de anhidrasa carbónica puede provocar cuadros de insuficiencia respiratoria y acidosis metabóli- ca. No se comercializa en España. • Povidona Iodada (Betadine®). Efectivo frente a Gram+, moderadamente doloroso, con mala penetra- ción de escara. No se aconseja utilizarlo en niños o en superficies mayores del 20% quemada. Posible retraso de la cicatrización por inhibir la proliferación de fibro- blastos. Se inactiva frente a material orgánico. • Sulfato de Gentamicina (Gevramycin®): Activo moderadamente frente a Gram+ y –. Induce resistencias bacterianas, sin poder penetrar a través de escara. Pro- duce alergia y caso de ser muy extensa la superficie puede producir ototoxicidad y nefrotoxocidad. • Crema de Clohexidina al 0,5%: Acción muy eficaz sobre Gram-, + y hongos. Penetra bien a través de esca- ra, no creando resistencias ni molestias importantes. No está comercializada en España. • Nitrofurazona en base de Polietilenglicol 0,2% (Furacin®): Es la más utilizada en nuestro medio. Su in- dicación tanto en quemaduras moderadas como graves está cada vez más restringida, por no tener acción U R G E N C I A S E N A P
  • 7. 138 S E M E R G E N frente a Gram-. Tiene acción frente a Gram+ (Staph. Aureus), en pequeñas extensiones. Su aplicación es do- lorosa con sensación de quemazón y crea fotosensibili- zación. • Sulfadiacina Argéntica al 1% (Flammazine ®): Anti- microbiana estéril hidrosoluble activa frente a Gram+, - y hongos. Junto a la Nistatina potencia la acción frente a hongos. Penetra mal a través de la escara, presentando a veces resistencias a enterobacterias y Ps. aeruginosa. Tiene acción exfoliante y si aplicación no es dolorosa. Se puede presentar con Cerio 2,2% (Flammazine Ce- rio®), con mejor espectro bacteriano y buena capacidad de penetración. – Las quemaduras faciales que no se cubren, practi- cándoseles una cura en exposición. C) Tratamiento quirúrgico – En muchas ocasiones cuando nos encontramos an- te una quemadura dérmica profunda o subdérmica pro- funda circunferencias es de vital importancia realizar una descompresión quirúrgica (cuello, tronco, extremidades superiores e inferiores). – El intenso edema que se produce puede colapsar la circulación en zonas acras con la consiguiente dificul- tad respiratoria si de cuello se trata y ausencia de pul- sos distales si hablamos de extremidades. – La descompresión la realizará personal mínima- mente entrenado y con conocimiento claro y preciso de las estructuras anatómicas que va a intervenir. – Debemos remitir lo antes posible, entre 10 y 24 horas, al centro de quemados a aquellos pacientes que necesiten intervención o tratamiento especial por el ti- po de quemadura que tienen. D) Criterios de ingreso hospitalario D-1. Ingreso en Unidad de Quemados o en Hospital de Tercer Nivel • Quemados de 2.o grado con una extensión >25% de la superficie corporal en adultos y >15% en ancianos y niños. • Todos los quemados de 2.o grado con localización en cráneo, cara, cuello, axilas, pies, genitales y pliegues de flexoextensión, independientemente del porcentaje quemado. • Quemados de 3.o grado > 10% de superficie cor- poral. • Todas las quemaduras que presenten patología gra- ve asociada. • Todas las quemaduras eléctricas y químicas. • Todas las quemaduras antes mencionadas se consi- deran de carácter grave. D-2. Ingreso en el Hospital Comarcal de referencia: • Quemaduras de 2.o grado con extensión entre 10 y 25% de superficie corporal en adultos y entre 5 y 15% en ancianos y niños. • Quemaduras de 3.o grado que abarquen <10% de la superficie corporal. • Estas quemaduras se consideran moderadas. D-3- Tratamiento Ambulatorio: • Las quemaduras de 1.o grado. • Las de 2.o grado con < de 10% de extensión. • Las quemaduras de 3.o grado < del 2% de superfi- cie corporal. • Estas quemaduras se consideran leves. s Quemaduras químicas Se define como el daño cutáneo agudo provocado por irritación directa, corrosión y/o calor generado por agentes químicos. Las lesiones estarán en función de: – Concentración del producto. – Tipo de reacción que se produzca. – Volumen que se aplique. – Duración del contacto con el producto. Las lesiones causadas por ácido provocan necrosis coagulativa, mientras que los álcalis provocan necrosis li- cuefactiva. Junto a esto es importante recordar los efec- tos sistémicos de los ácidos y álcalis: – Metabólicos: hipocalcemia (ácido fluorhídrico y oxálico). – Hepatorrenal: (ácido tánico, pícrico, fórmico y fós- foro). – Respiratorio: (inhalación de vapores de amoniaco). 1. Quemaduras por ácidos • Suelen ser dolorosas, pasando desde una leve le- sión eritematosa hasta lesión severa con escara y aspec- to de piel curtida. • El tratamiento de urgencia es retirar a la víctima de la zona de exposición lavando con abundante agua la zona afectada (de 1 a 10 minutos). También podemos utilizar soluciones diluidas con bicarbonato sódico. Caso de lesiones retirar los esfacelos y desbridar la herida. • Respecto a los principios generales del tratamiento no difieren del resto de quemaduras.
  • 8. 139 2. Quemaduras por álcalis • Se producen con mayor frecuencia en el ambiente doméstico y su mecanismo es deshidratación celular y saponificación de grasa subcutánea. De comienzo pre- sentan menos lesiones que los ácidos pero a largo plazo son más lesivos. • Clínicamente podemos observar desde un eritema a escaras con aspecto más blando que los ácidos y ten- dencia a la autolisis. El dolor es más leve si bien puede aumentar cuando penetra el álcali. • El tratamiento sería irrigar con abundante agua y durante un período más prolongado que los ácidos (30- 60 minutos). Desbridar las heridas y el resto igual que las demás quemaduras. 3. Otras quemaduras químicas a) Quemaduras por fósforo (militares, fertilizantes, insecticidas, etc.). b) Quemaduras por extravasación: • Agentes osmóticos: (cloruro cálcico, urea, contras- tes, etc.). • Sustancias que generan isquemia: (adrenalina, dopa- mina, etc.). • Citotóxicos directos: (antineoplásicos, etc.). s Quemaduras por radiaciones En este apartado tendríamos que valorar 7 tipos de agentes causantes, que sólo nombraremos por ser poco frecuentes: 1. Radiodermitis. 2. Radiaciones no ionizantes. Corrientes electromag- néticas. 3. Quemaduras diatérmicas. 4. Radiaciones ultravioletas. 5. Quemaduras por láser. 6. Radiaciones infrarrojas. 7. Quemaduras por microondas y otras corrientes electromagnéticas. Radiodermitis Son lesiones accidentales que obedecen a la aplica- ción de mayor dosis de lo adecuado en una exposición o la repetición con demasiada frecuencia de exposicio- nes medias o pequeñas. Suelen provocar quemaduras que van desde un pri- mer hasta un cuarto grado con diversos tipos de lesio- nes en piel y órganos internos. Los cuadros clínicos más graves pueden cursar con muerte súbita, astenia, fiebre, anemia, agranulocitosis, etc. Si bien de forma crónica pueden provocar cáncer, cataratas, leucosis, necrosis ósea, etc. El tratamiento de las lesiones será el típico de una quemadura siendo muy importante la prevención para evitar patologías crónicas irreversibles. Radiaciones no ionizantes. Corrientes electro- magnéticas No se conocen sus efectos en la actualidad si bien se sabe que no alteran la estructura genética de la célula y que sólo producen alteraciones bioquímicas. Las producen gran cantidad de aparatos domésticos (TV, radio, etc.). Quemaduras diatérmicas Se producen por su aplicación terapéutica y son de pronóstico grave por su tendencia a infectarse, lentitud de cicatrización y aparición de complicaciones inespera- das. Clínicamente no presentan rasgos distintos de las demás quemaduras por calor y se deben de prevenir rea- lizando una palpación de la zona expuesta al calor. Radiaciones ultravioleta Tienen poco poder de penetración en el organismo y es el extremo más energético de la radiación ionizante. Cualquier material por encima de 2.000 o C emite estas radiaciones (lámparas de Hg, soldadura autógena, etc.). Puede producir lesiones en córnea, opacidad de cris- talino, eritemas y cáncer de piel. El tratamiento radica en la prevención. Quemaduras por láser Produce un efecto térmico y fotoquímico y a partir de 100o C destruye tejido. Los órganos más sensibles son córnea, cristalino y retina, aunque sobre la piel puede producir cáncer. También puede provocar electrocución, explosión o generación de gases tóxicos. Radiaciones infrarrojas Son generadas por cualquier fuente calórica o sus- tancia caliente (lámparas, hornos, motores en combus- tión, etc.). El ojo es el órgano más sensible provocando opacidad de córnea y cristalino. Se produce con mayor incidencia en acerías, fábricas de vidrio y lugares con al- tas combustiones. U R G E N C I A S E N A P
  • 9. 140 S E M E R G E N Quemaduras por microondas y otras corrien- tes electromagnéticas Nos encontramos a diario con ellos en la vida coti- diana del hogar (electrodomésticos) y en la vía pública (tendidos eléctricos). Los mecanismos patogénicos están en discusión si bien se sabe que pueden actuar sobre el potencial de membrana y el transporte iónico de la misma alterándo- lo. De igual modo se habla de la actuación a nivel de cromosomas y genes (disminución de defensa del orga- nismo y facilitador de desarrollo tumoral). Los síntomas descritos son síndrome neurasténico (estrés, ansiedad, fatiga, alteración de memoria, altera- ciones en la libido, etc.), y posibilidades de carcinogéne- sis (cuadros de leucemias, etc.). Los efectos agudos como quemaduras no están des- critos si bien se comentan por estar en investigación. 1.- AMY BW, MCMANUS WF, GOODWIN CW JR, ET AL. Lightning injury survival in five patients. JAMA 1985; 253: 243. 2.- CASTELLANO ARROYO M. Lesiones por agentes físicos. Gisbert V. Eds. Medicina Legal y Toxicología 5.a ed. Ed. Masson Madrid. 3.- COMA SANMARTÍN R, HERNANDO LORENZO A. Quemados. Lesiones por inhalación. Incendio en edificios públi- cos. Manual de asistencia sanitaria en las catástrofes. Álvarez Leiva C, Chuliá Campos V, Hernando Lorenzo eds. Ed. ELA 1992; 427-442. 4.- DE HARO PADILLA J, JIMÉNEZ MURILLO L, REDONDO CAMACHO A, MONTERO PÉREZ FJ, CALDERÓN DE LA BARCA GÁZQUEZ JM. Manejo urgente de las quemaduras. Jiménez Murillo L, Montero Pérez JF eds. Protocolos de actua- ción en medicina de urgencias. Ed. Mosby/Doyma libros S.A. 1996; 189-192. 5.- GARCÍA TORRES V. Quemaduras. Tratamiento de urgencia. Ed. Duphar Farmacéutica S. A. 1993. 6.- GARCÍA TORRES V, GÓMEZ BAJO GJ. Quemaduras. Moya Mir M. ed. Actuación en urgencias de Atención Primaria. Mosby/Doyma 1995 Madrid. 7.- MURIEL VILLORÍA C. Emergencias Médicas. Ed. ELA. 1992; 281-290. 8.- SEPÚLVEDA S, SAUVAGEON X, JEDREC JP, SALAMAGNE JC, RICHTER F, FUILLA C, ET AL. Guía práctica de medicina de urgencias prehospitalaria. Doin Editeurs 1993. París: 323-327. 9.- TEURIAULT G. Cancer risk associated with occupational exposure to magnetic fields among electric utility workeds in Ontario and Quebec, Canada and France: 1970-1989. Am J Epidemiology 1994; 139: 6. 10.- TIERNEY LM JR, MCPHEE SJ, PAPADAKIS MA. Diagnóstico clínico y tratamiento. Ed. Manual Moderno. 31 ed. México 1996: 1412-1416. Bibliografía Correspondencia: Emilio Ildefonso García Criado. Avda. del Aero- puerto n.o 35, 4.o 3.o . 14004 Córdoba. SUMARIO

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