INTRODUCCIÓN A LAS TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL
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Este documento introduce las terapias de reemplazo renal como tratamientos para la insuficiencia renal aguda. Explica que estas terapias incluyen hemodiálisis, hemofiltración y peritoneodiálisis continuas, las cuales ayudan a regular el balance ácido-base, eliminar desechos y fluidos. También describe los conceptos clave como ultrafiltración, difusión y convección, así como los requerimientos para llevar a cabo estas terapias como acceso vascular, bombas, filtros, soluciones y flujos.
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- 1. INTRODUCCIÓN A LAS TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL UPC Infantil Complejo Asistencial Dr. Víctor Ríos Ruiz
- 2. Objetivos • Injuria Renal Aguda • Qué son las Terapias de Reemplazo Renal • En quién están indicadas • Cuándo • Cómo se efectúan
- 3. Injuria Renal Aguda • Disfunción renal aguda • Regulación del balance ácido-base y electrolítico • Excreción • Productos de desecho (urea) • Fluidos • Disminución de la Velocidad de Filtración Glomerular • Aumento de Creatinina >0,3 mg/dl en 48 horas • Disminución del débito urinario
- 4. Injuria Renal Aguda • Incidencia • Variable según diferentes poblaciones • 1-2% para trabajos de reemplazo renal • 1-20% para trabajos con criterios menos estrictos • Difícil uniformar criterios • Clasificacion RIFLE • p-RIFLE
- 5. Fórmula de Schwartz Clearance de Creatinina estimado = k ´talla(cm) CreatininaSerica K = 0,413 en ultima revision (2009) K era variable (1987) 0,33 en niños con bajo peso de nacimiento 0,45 en recien nacidos a termino 0,55 niños y mujeres adolescentes 0,7 hombres adolescentes
- 6. P-RIFLE Clearance de Creatinina Estimado Débito urinario Riesgo Disminución de 25% < 0,5 ml/kg/h por 8 horas Injuria Disminución de 50% < 0,5 ml/kg/h por 16 horas Falla Disminución del 75% o ClCrea estimado < 35 ml/min < 0,3 ml/kg/h por 24 horas o anuria Pérdida Duración mayor a 4 semanas Etapa Terminal Duración mayor a 3 meses
- 7. Clasificación Insuficiencia Renal Prerrenal • Bajo Intravascular • Disminución volumen circulante efectivo Renal • Glomerular • Vascular • Intersticial • Tubular Post Renal • Obstrucción • Ureteral • Vesical • Uretral
- 8. Terapias de Reemplazo Renal Continuo • Técnica extracorpórea de purificación de la sangre en reemplazo del riñón en falla durante un periodo de tiempo prolongado • Equilibrio del medio interno • Eliminación de sustancias nitrogenadas • Eliminacion de toxicos endogenos y exogenos • NO SUPLE LAS FUNCIONES ENDOCRINA, METABOLICA O TUBULAR DEL RIÑON
- 9. Terapias de Reemplazo Renal Hemofiltración Hemodiálisis Peritoneodiálisis
- 10. Cuadro comparativo Peritoneodialisis Hemodiálisis intermitente TRRC Terapia continua Si No Si Estabilidad hemodinamica Si No Si Facilidad de uso Si No No Control de solutos Si Si Si Control ultrafiltrado Variable Si Si Anticoagulacion No Si Si Requerimientos de enfermería Bajo * Alto Alto Movilidad paciente No Si No Costos Bajo Alto Alto Acceso vascular No Si Si Uso en enfermedades No Si Si
- 11. Conceptos Clave • Ultrafiltración • Extraccion de agua plasmática y solutos a través de la membrana semipermeable del filtro • Hemofiltración • Ultrafiltración mas solución de sustitución • Clearance de solutos por conveccion • Hemodiálisis • Solutos que pasan a través de membrana semipermeable a un líquido de diálisis que fluye a contracorriente • Hemodiafiltración • Hemofiltración más hemodiálisis • Convección + difusión
- 12. Difusión • Paso de un soluto desde una zona de mayor concentración a una de menor concentración • Movimiento al azar • Hasta que se equilibran las concentraciones • Favorece moleculas más pequeñas
- 14. Convección • Paso de un soluto a través de una membrana gracias a un gradiente de presión • Flujo que empuja a través de la membrana • Favorece el paso de moléculas pequeñas y grandes (según la capacidad de la membrana)
- 17. Adsorción • Unión de ciertas proteínas plasmáticas de mayor tamaño a una membrana semipermeable • Mecanismo por el cual se podrían remover citoquinas en TRRC
- 18. Indicaciones de TRRC • Sobrecarga de volumen • Alteraciones electrolíticas • Uremia sangramiento y/o encefalopatía • Algunas intoxicaciones • Errores innatos del metabolismo • Hiperamonemias • Soporte nutricional
- 19. Indicaciones Depuración • Síndrome de lisis tumoral • Hiperkalemia • Hiperamonemia • Toxinas dializables Ultrafiltración • Edema pulmonar • Insuficiencia cardiaca congestiva • Crisis hipertensiva • Necesidad de “espacio” intravascular
- 20. Cuando iniciar la terapia • No existe un consenso absoluto • Paciente • Equipo • Organización • Recomendaciones • sobrecarga de volumen >= 15% • Oliguria que no responde a diuréticos • Aumento de requerimientos ventilatorios secundarios a aumento de volemia • Necesidad de mejorar nutrición • Necesidad de espacio para administrar grandes volumenes de drogas o hemoderivados • BUN 80-100 mg/dl • Alteraciones metabolicas de riesgo vital sin posibilidad de manejo médico
- 21. COMO SE REALIZAN LAS TRRC
- 24. SCUF Slow Continous Ultra Filtration Pacient e Hemofiltr o Ultrafiltrado heparina
- 27. Acceso vascular • Fundamental!!! • Vaso de buen calibre • Depende de la edad • Catéter corto y grueso • A mayor catéter mejor flujo • 4-5 ml/kg/min • A mayor flujo, mejor terapia • Duración filtro • Interrupciones PATIENT SIZE CATHETER SIZE & SOURCE SITE OF INSERTION NEONATE Single-lumen 5 Fr (COOK) Femoral artery or vein Dual-Lumen 7.0 French (COOK/MEDCOMP) Internal/External- Jugular, Subclavian or Femoral vein 3-6 KG Dual-Lumen 7.0 French (COOK/MEDCOMP) Internal/External- Jugular, Subclavian or Femoral vein 6-30 KG Dual-Lumen 8.0 French (KENDALL, ARROW) Internal/External- Jugular, Subclavian or Femoral vein >15-KG Dual-Lumen 9.0 French (MEDCOMP) Internal/External- Jugular, Subclavian or Femoral vein >30 KG Dual-Lumen 10.0 French (ARROW, KENDALL) Internal/External- Jugular, Subclavian or Femoral vein >30 KG Triple-Lumen 12.5 French (ARROW, KENDALL) Internal/External- Jugular, Subclavian or Femoral vein
- 28. Bomba • Fundamental para garantizar flujo continuo de sangre • Ademas se debe considerar bombas para los diferentes liquidos • Anticoagulacion • Reposición • Dialisis • Efluente
- 29. Filtros • Tamaño • Superficie de intercambio • Tipo de membrana • AN • PAS • Volumen de cebado • > 8 ml/kg o paciente inestable, considerar cebado con sangre • Tamaño adecuado • 0,8 x Superficie corporal • En general vida util cercana a 48 horas
- 30. Filtros
- 31. Soluciones de sustitución • Soluciones isotónicas • Lactato/bicarbonato • Potasio • Sodio • Calcio • Diferentes concentraciones según necesidad del paciente • Pueden ser utilizadas como solución de dialisis • Flujo • 35-40 ml/kg/h
- 32. Flujos • Sangre • Minimo • 30-50 ml/min • Riesgo de coagulación de circuito • Máximo • 400 ml/1,73 m2/min • 10-12 ml/kg/min neonatos • 4-6 ml/kg/min niños • 2-4 ml/kg/min adolescentes • Sustitución • Variable • 35-40 ml/kg/h • Alto flujo • 50-100 ml/kg/h • Ultrafiltración • Variable • 2-3% peso diario • 1-2 ml/kg/h (diuresis)
- 33. Monitorización de presiones • Entrada • -50 a -150 mmHg • Calidad de acceso • Filtro • +100 a +250 mmHg • Aumento relacionado con flujo sanguineo, flujo de sustitucion y tamaño del filtro • Presión transmembrana • Aumento señala fin de vida util del filtro • Efluente • +50 a -150 • Retorno • +50 a +150 mmHg • Calidad de acceso
- 34. Anticoagulación • Heparina • Cebado del circuito • 5000 U/L • Bolo inicial • Mantención para TTPA entre 60 y 80 segundos • Más comun • Puede revertirse con protamina • Citrato • Anticoagulacion regional • Dirigida al circuito, no al paciente • Requiere soluciones de reposicion sin calcio • No disponible en nuestro país • Infusion de calcio en el retorno • Control de citrato y de calcio ionico
- 35. MUCHAS GRACIAS A practicar, y a estudiar…