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♦ ¿Qué hacer antes de una coronariografía?
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♦ Mujer de 62 años.!
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● Hipercol (CT 210)
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ELECTROCARDIOGRAMA
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♦ Creatinina: 1,3 mg/dl
♦ Glucosa: 132 mg/dl
♦ Sodio: 143 mEq/l
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♦ Sodio: 143 mEq/l
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• 39 Trials - 5146 patients
• CIN > 0.5 mg/dl
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RECOVER Trial – Renal Toxicity Evaluation and Comparison Between ...
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• DISEÑO: Estudio prospectivo aleatorizado, doble ciego, multicén...
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Coronary...
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CI-AKI Primary Endpoint
(≥ 0.5 or ≥ 25% within 72 hrs)
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2010. ESC/EACTS Guidelines on myocardial
revascularization
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FUNCIÓN RENAL?
♦ Mantener ...
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ESC Guidelines for the management of
NSTE-ACS, 2011
AJUSTAR LA DO...
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TRATAMIENTOS EN ERC
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TRATAMIENTOS EN ERC
ANTIDIABÉTICOS
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CONSENSO SEC
Alonso A et al.Med Clin(Barc).2010;134(13):596–599
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< 140/80 mmHg
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¿QUE HACER ANTE LA DESCOMPENSACIÓN
POR INSUFICIENCIA CARDIACA?
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CONSENSO SEC
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Situaciones clínicas reales del paciente diabético con cardiopatía

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Charla impartida durante el Curso de la Casa del Corazón "Actualización de diabetes para cardiólogos"

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Situaciones clínicas reales del paciente diabético con cardiopatía

  1. 1. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 Situaciones clínicas reales del paciente diabético con cardiopatía Dr. Juan Quiles
  2. 2. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 Situaciones clínicas reales del paciente diabético con cardiopatía Dr. Juan Quiles
  3. 3. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 SITUACIONES CLÍNICAS ♦ ¿Qué hacer antes de una coronariografía? ♦ Ajuste del tratamiento ante el empeoramiento de la función renal ♦ Descompensación de insuficiencia cardiaca
  4. 4. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 HISTORIA CLÍNICA ♦ Mujer de 62 años.! ♦ FRCV: ! • HTA en tratamiento con un Diurético (TA: 153/87 mmHg.! • Dislipemia en tratamiento dietético (CT 270 mg/dl).! • No DM.! • Sedentarismo! • Fumadora 10 cigarros/día! ♦ Antecedentes familiares: ! • Sin antecedentes familiares de cardiopatía isquémica.! • Madre diagnosticada de DM a los 50 años.
  5. 5. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 ⦿ Mujer 62 años. ⦿ FRCV: ● HTA (TA:150/85) ● Hipercol (CT 210) ● Fumadora 10 cig/day
  6. 6. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 ⦿ Mujer 62 años. ⦿ FRCV: ● HTA (TA:150/85) ● Hipercol (CT 210) ● Fumadora 10 cig/day
  7. 7. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 ⦿ Mujer 62 años. ⦿ FRCV: ● HTA (TA:150/85) ● Hipercol (CT 210) ● Fumadora 10 cig/day
  8. 8. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 ♦ Dolor centrotorácico opresivo con irradiación a cuello. ! • Inicio en reposo, mientras dormía. • Duración de 2 horas hasta que acude a urgencias, donde cede con nitroglicerina i.v. • Sin cortejo vegetativo acompañante. MOTIVO DE INGRESO
  9. 9. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 ELECTROCARDIOGRAMA
  10. 10. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 ♦ Creatinina: 1,3 mg/dl ♦ Glucosa: 132 mg/dl ♦ Sodio: 143 mEq/l ♦ Potasio: 4,4 mEq/l ♦ Troponina I: 0,7 mcg/L ♦ Hemograma y coagulación dentro de la normalidad PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS
  11. 11. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 ♦ Creatinina: 1,3 mg/dl ♦ Glucosa: 132 mg/dl ♦ Sodio: 143 mEq/l ♦ Potasio: 4,4 mEq/l ♦ Troponina I: 0,7 mcg/L ♦ Hemograma y coagulación dentro de la normalidad PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DE ST (IAM no Q)
  12. 12. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 ♦ Ingreso urgente en UCI ♦ AAS + Clopidogrel ♦ Enoxaparina (1 mg/Kg/12h) ♦ Nitroglicerina iv ♦ Bisoprolol 5 mg/24h ♦ Ramipril 2,5 mg/24h ♦ Atorvastatina 80 mg ! ♦ Se programa coronariografía para la mañana siguiente. TRATAMIENTO INICIAL
  13. 13. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 HVI, Aquinesia apical, FEVI 45% ECOCARDIOGRAMA
  14. 14. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 HVI, Aquinesia apical, FEVI 45% ECOCARDIOGRAMA
  15. 15. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 HVI, Aquinesia apical, FEVI 45% ECOCARDIOGRAMA
  16. 16. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 HVI, Aquinesia apical, FEVI 45% ECOCARDIOGRAMA
  17. 17. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014
  18. 18. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 CATETERISMO CARDIACO
  19. 19. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 CATETERISMO CARDIACO
  20. 20. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 CATETERISMO CARDIACO
  21. 21. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 CATETERISMO CARDIACO
  22. 22. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 CATETERISMO CARDIACO: ACTP A DA
  23. 23. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 CATETERISMO CARDIACO: ACTP A DA
  24. 24. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 CATETERISMO CARDIACO: ACTP A DA
  25. 25. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 CATETERISMO CARDIACO: ACTP A DA
  26. 26. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 CATETERISMO CARDIACO: ACTP A CD (diferido)
  27. 27. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 CATETERISMO CARDIACO: ACTP A CD (diferido)
  28. 28. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 CATETERISMO CARDIACO: ACTP A CD (diferido)
  29. 29. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 CATETERISMO CARDIACO: ACTP A CD (diferido)
  30. 30. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 ♦ Tras el segundo cateterismo se objetiva deterioro de la función renal: Cr 2,4 ♦ Aparición de signos de IC que precisan tratamiento con diuréticos intravenosos ♦ Ausencia de arritmias ♦ Curva de marcadores: CK máxima 980 UI/l. TnI 15 mcg/L ♦ Cifras de glucemia muy elevadas que precisan tratamiento intensivo con insulina EVOLUCIÓN
  31. 31. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 PROBLEMAS NEFROPATÍA POR CONTRASTE DIABETES MELLITUS DE RECIENTE DIAGNÓSTICO INSUFICIENCIA CARDIACA ¿SE PODRÍA HABER HECHO ALGO PARA PREVENIRLO?
  32. 32. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 ANALÍTICA AL INGRESO: Creatinina: 1,3 mg/dl Glucosa: 132 mg/dl SOSPECHAR EL DIAGNÓSTICO DE DIABETES
  33. 33. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 Criteria for Testing for Diabetes in Asymptomatic Adult Individuals • Physical inactivity • First-degree relative with diabetes • High-risk race/ethnicity (e.g., African American, Latino, Native American, Asian American, Pacific Islander) • Women who delivered a baby weighing >9 lb or were diagnosed with GDM • Hypertension (≥140/90 mmHg or on therapy for hypertension) • HDL cholesterol level
 <35 mg/dL (0.90 mmol/L) and/or a triglyceride level >250 mg/dL (2.82 mmol/L) • Women with polycystic ovarian syndrome (PCOS) • A1C ≥5.7%, IGT, or IFG on previous testing • Other clinical conditions associated with insulin resistance (e.g., severe obesity, acanthosis nigricans) • History of CVD *At-risk BMI may be lower in some ethnic groups. Testing should be considered in all adults who are overweight
 (BMI ≥25 kg/m2*) and have additional risk factors: ADA. Testing for Diabetes in Asymptomatic Patients. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S17; Table 4
  34. 34. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 Eur Heart J 2013;34:3035-3087
  35. 35. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 Eur Heart J 2013;34:3035-3087
  36. 36. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 ANALÍTICA AL INGRESO: Creatinina: 1,3 mg/dl Glucosa: 132 mg/dl DIAGNOSTICAR INSUFICIENCIA RENAL
  37. 37. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 ANALÍTICA AL INGRESO: Creatinina: 1,3 mg/dl Glucosa: 132 mg/dl DIAGNOSTICAR INSUFICIENCIA RENAL http://www.senefro.org/
  38. 38. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 ANALÍTICA AL INGRESO: Creatinina: 1,3 mg/dl Glucosa: 132 mg/dl DIAGNOSTICAR INSUFICIENCIA RENAL http://www.senefro.org/
  39. 39. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 Grado Descripción FG (mL/min/ 1,73 m 1 Daño renal aumentado ≥90 2 Daño renal disminuido 60–89 3 FG moderadamente disminuido 30–59 4 FG severamente disminuido 15–29 5 Fallo renal <15 o dialisis *Daño renal definido como alteraciones en orina (microalbuminuria) o en pruebas de imagen. FG= flitrado glomerular ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S44; Table 12 GRADOS DE INSUFICIENCIA RENAL
  40. 40. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 Eur Heart J 2013;34:3035-3087
  41. 41. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 Eur Heart J 2013;34:3035-3087
  42. 42. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 NEFROPATÍA POR CONTRASTE (CIN) ♦ Una de las complicaciones no trombóticas más frecuentes asociadas al tratamiento invasivo del SCA. En pacientes de alto riesgo la incidencia es del 40-50%! ♦ Se define como un aumento de Cr absoluto ≥ 0,5 mg/ dl, o relativo de ≥25% del valor basal! ♦ Inicio a las 12-24 horas, pico entre 2 y 5 días y recuperación generalmente tras 4-10 días! ♦ Mecanismo: isquemia renal, necrosis tubular directa
  43. 43. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 FACTORES DE RIESGO Relacionados con el Paciente ! • Insuficiencia renal • Diabetes mellitus • Edad • Deplección de volumen • Hipotensión • Bajo Gasto • Insuficiencia Cardiaca • Uso concomitante de nefrotóxicos • Trasplante renal • Hipoalbuminemia (<35 g/l) Relacionados con el Procedimiento ! • Múltiples inyecciones de contraste en un plazo de 72 horas. ! • Inyección intraarterial del contraste. ! • Volumen elevado de contraste ! • Osmolaridad elevada del contraste
  44. 44. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 FACTORES DE RIESGO Relacionados con el Paciente ! • Insuficiencia renal • Diabetes mellitus • Edad • Deplección de volumen • Hipotensión • Bajo Gasto • Insuficiencia Cardiaca • Uso concomitante de nefrotóxicos • Trasplante renal • Hipoalbuminemia (<35 g/l) Relacionados con el Procedimiento ! • Múltiples inyecciones de contraste en un plazo de 72 horas. ! • Inyección intraarterial del contraste. ! • Volumen elevado de contraste ! • Osmolaridad elevada del contraste McCullough  PA  et  al.  Am  J  Med.  1997;103:368-­‐375. Cl Cr (mL/ min) CIN que precisa dialisis No DM DM 50 0.04% 0.2% 40 0.3% 2% 30 2% 10% 20 12% 43% 10 48% 84%
  45. 45. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 Eventos a corto plazo 20.500 pacientes 2% tuvieron CIN tras PCI Bartholomew. Am J Cardiol 2004;93:1515–1519 15% – fold higher rate of MACE 6% – fold higher rate of MI 11% – fold higher rate of Reocclusion 22 %– fold higher rate of Death Eventos a largo plazo CIN 88% survival at 1 yr 55% survival at 5% WITHOUT CIN 96% survival at 1 yr 85% survival at 5% Rihal.Circulation 2002;105:2259–2264 If acute renal failure: 20% died during hospitalization RIESGO DE LA NEFROPATÍA POR CONTRASTE
  46. 46. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 0% 1% 2% 3% 4% 3,7% 2,3% 1,0% 0,7% P<0.001 Mortalidad Hospitalaria Mortalidad a 1 año P<0.001 25.9% 3.4% 6.7% 17.5% 0% 10% 20% 30% No DM/NO IRC
 n=5278 DM/No IRC
 n=1681 No DM/IRC
 n=371 DM/IRC N=300 Mehran, et al. J Am Coll Cardiol 2000; 35: I 878 RIESGO DE LA NEFROPATÍA POR CONTRASTE: Riesgo combinado de DM + IRC
  47. 47. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 ¿QUE HACER ANTES DEL CATETERISMO? ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN INEFICACES DUDOSAS EFICACES Calcioantagonistas N-acetil cisteína Sueroterapia Diuréticos de asa Estatinas Elección del contraste Manitol Teofilina Dopamina Aminofilina Fenoldopam ANP Hemodiálisis
  48. 48. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 Mueller et al Arch Intern Med 2002 1937 Patients Screened (undergoing PCI) 317 Ineligible or No Consent 685 for Primary End Point Analysis 698 for Primary End Point Analysis 1620 Randomized 809 Received 0.9% Saline 124 Excluded From 1ª End Point Analysis: Repeat Catheterization (n=78) Incomplete Data (n=46) 811 Received 0.45% 
 Sodium Chloride 113 Excluded From 1ª End Point Analysis: Repeat Catheterization (n=59) Incomplete Data (n=53) Bypass Grafting (n=1) 1. HIDRATACIÓN 1ml/kg body weight/hr continued until next AM
  49. 49. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 Mueller et al Arch Intern Med 2002 1937 Patients Screened (undergoing PCI) 317 Ineligible or No Consent 685 for Primary End Point Analysis 698 for Primary End Point Analysis 1620 Randomized 809 Received 0.9% Saline 124 Excluded From 1ª End Point Analysis: Repeat Catheterization (n=78) Incomplete Data (n=46) 811 Received 0.45% 
 Sodium Chloride 113 Excluded From 1ª End Point Analysis: Repeat Catheterization (n=59) Incomplete Data (n=53) Bypass Grafting (n=1) 1. HIDRATACIÓN p= 0.35 0 1 2 3 CIN Mortality Vascular Incidence,% 0.9% Saline 0.45% Sodium Chloride p= 0.93 p= 0.04 2% 0.7% 1ml/kg body weight/hr continued until next AM
  50. 50. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 Study N (Saline, Bicarb) Procedure Baseline Function (mL/min/ Fluid protocol CIN rate (%) p RANDOMIZED Brar 353 (175, 178) Cardiac 48 48 Saline Bicarbonate 13.6 13.5 0.97 Briguori 219 (108, 111) Cardiac Peripheral 32 35 Saline Bicarbonate 9.9 1.9 0.02 Merten 119 (59, 60) Cardiac Peripheral 45 41 Saline Bicarbonate 13.7 1.7 0.02 Masuda* 59 (29, 30) Emergency cardiac 39 40 Saline Bicarbonate 35 7 0.01 NON-RANDOMIZED CARE 414 (246, 168) Cardiac 50 50 Bicarbonate (-NAC) Bicarbonate (+NAC) 10.6 ! 11.9 NS 1. HIDRATACIÓN: ¿BICARBONATO?
  51. 51. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 Study N (Saline, Bicarb) Procedure Baseline Function (mL/min/ Fluid protocol CIN rate (%) p RANDOMIZED Brar 353 (175, 178) Cardiac 48 48 Saline Bicarbonate 13.6 13.5 0.97 Briguori 219 (108, 111) Cardiac Peripheral 32 35 Saline Bicarbonate 9.9 1.9 0.02 Merten 119 (59, 60) Cardiac Peripheral 45 41 Saline Bicarbonate 13.7 1.7 0.02 Masuda* 59 (29, 30) Emergency cardiac 39 40 Saline Bicarbonate 35 7 0.01 NON-RANDOMIZED CARE 414 (246, 168) Cardiac 50 50 Bicarbonate (-NAC) Bicarbonate (+NAC) 10.6 ! 11.9 NS 1. HIDRATACIÓN: ¿BICARBONATO? Evidence that it should be preferred over isotonic saline is weak and inconsistent
  52. 52. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 • Prospective, randomized • 83 high risk patients – CrCl < 50 ml/min – Diabetes 33% • IV Contrast for CT (75 ml of Low Osmolar CM) ! • n-AC 600 bid x 2 days ! • CIN definition: creatinine increase of 0.5 mg/dl • Hydration with 0.45% @ 1 ml/ kg/h x 24 h Tepel, et al. NEJM 2000; 343: 180-184 0% 5% 10% 15% 20% 25% Control (42) AC (41) CIN(%) p = 0.01 21% 2% 2. N-ACETIL CISTEINA
  53. 53. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 Zagler et al. Am Heart J 2006;151:140-145. Risk Ratio (Random) 95% Cl 0.1 1 10 Favors treatment Favors control 0.2 0.5 2 5 RR (Random) 95% ClControl
 n/N NAC
 n/N Study or substury Review: Acetylcysteine and CIN Comparison: 01 NAC on CIN Outcome: 01 CIN ! Total events: 124 (NAC), 162 (Control) Test for heterogenety: Ch=27.54 (P0.005), 12=56.4% Test for overall effect: Z=1.88 (P=0.05) Allaqaband et al 8/45 6/40 1.19 (0.45, 3.12) Briguori et al 6/92 10/91 0.59 (0.23, 1.57) Diaz-Sandoval et al 2/25 13/29 0.18 (0.04, 0.72) Durham et al 10/38 9/41 1.20 (0.55, 2.63) Goldenberg et al 4/41 3/39 1.27 (0.30, 5.31) Gomes et al 8/78 8/78 1.00 (0.40, 2.53) Kay et al 4/102 12/98 0.32 (0.11, 0.96) Nguyen-Ho et al 9/95 19/85 0.42 (0.20, 0.89) Oldemeyer 4/49 3/47 1.28 (0.30, 5.41) Pate et al 57/238 50/239 1.14 (0.82, 1.60) RAPIDO 2/41 8/39 0.24 (0.05, 1.05) Shyu 2/60 15/61 0.14 (0.03, 0.57) Fung et al 8/46 6/45 1.30 (0.49, 3.46) ! Total: (95% Cl) 950 932 0.68 (0.46, 1.02)
  54. 54. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 Marenzi G et al. N Engl J Med 2006;354:2773-2782 In-hopsital mortality:
 11% placebo 
 4% low-dose
 3% high dose N=354, <12h post STEMI ! Standard: 600 mg IV pre, 600 mg PO bid post ! High: 1200 mg IV pre, 1200 mg PO bid post 2. N-ACETIL CISTEINA: ¿DOSIS ALTAS?
  55. 55. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 • 39 Trials - 5146 patients • CIN > 0.5 mg/dl • CIN in 7% of all patient • CIN in 30% of CRI patients • For CRI, NNT=8 (treat 8 to prevent 1 CIN case) • Low osmolal group included Ioxaglate (Hexabrix); Iodixanol (Visipaque) not studied Barrett and Carlisle J Am Soc Nephrol 92; RelativeRiskofCIN 0,0 0,3 0,5 0,8 1,0 High Osm Low Osm 0,6 1,0 3. ELECCIÓN DEL MEDIO DE CONTRASTE OSMOLARIDAD ALTA VS. BAJA
  56. 56. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 RECOVER Trial – Renal Toxicity Evaluation and Comparison Between Visipaque and Hexabrix in Patients With Renal Insufficiency Undergoing Coronary Angiography Jo et al. JACC 2006; 48:924-30 RECOVER Trial 300 patients ! with CrCl ≤ 60 ml/min 149 pts. (135 pts. included ! in primary analysis) ! Low-osmolar, non-ionic! Ioxaglate [Hexabrix] 151 pts. (140 pts. included ! in primary analysis) ! Iso-osmolar, non-ionic! Iodixanol [Visipaque] Primary endpoint – Incidence of CIN ! Increase in SCr ≥ 25% or ≥ 0.5 mg/dl 3. ELECCIÓN DEL MEDIO DE CONTRASTE 0,0% 4,3% 8,5% 12,8% 17,0% CIN 7,9% 17,0% ioxaglate iodixanol P=0.021 OSMOLARIDAD BAJA VS. ISOOSMOLARIDAD
  57. 57. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 • DISEÑO: Estudio prospectivo aleatorizado, doble ciego, multicéntrico. Evaluación de iopamidol-370 (baja osmolaridad) vs. iodixanol-320 (isoosmolar) • OBJETIVO 1º: Comparar la incidencia de CIN (incremento en Cr ≥  0.5 mg/dL desde basal 45 a120h tras administración) Solomon, RJ et. al., Circulation 115, 3189 (2007) 3. ELECCIÓN DEL MEDIO DE CONTRASTE CARE Trial OSMOLARIDAD BAJA VS. ISOOSMOLARIDAD p = 0.39 p = 0.44 p = 0.15 - Pacientes de alto riesgo: FG<60 ml/min, sometidos a cateterismo. ! - Medidas complementarias: - expansión volumen con bicarbonato - NAC a doble dosis
  58. 58. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 • DISEÑO: Estudio prospectivo aleatorizado, doble ciego, multicéntrico. Evaluación de iopamidol-370 (baja osmolaridad) vs. iodixanol-320 (isoosmolar) • OBJETIVO 1º: Comparar la incidencia de CIN (incremento en Cr ≥  0.5 mg/dL desde basal 45 a120h tras administración) Solomon, RJ et. al., Circulation 115, 3189 (2007) 3. ELECCIÓN DEL MEDIO DE CONTRASTE CARE Trial OSMOLARIDAD BAJA VS. ISOOSMOLARIDAD IncidenceofCIN(%) 00 05 10 15 10,0 12,4 6,7 5,9 9,8 4,4 Iopamidol (n=204) Iodixanol (n=210) p = 0.39 p = 0.44 p = 0.15 - Pacientes de alto riesgo: FG<60 ml/min, sometidos a cateterismo. ! - Medidas complementarias: - expansión volumen con bicarbonato - NAC a doble dosis
  59. 59. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 • DISEÑO: Estudio prospectivo aleatorizado, doble ciego, multicéntrico. Evaluación de iopamidol-370 (baja osmolaridad) vs. iodixanol-320 (isoosmolar) • OBJETIVO 1º: Comparar la incidencia de CIN (incremento en Cr ≥  0.5 mg/dL desde basal 45 a120h tras administración) Solomon, RJ et. al., Circulation 115, 3189 (2007) 3. ELECCIÓN DEL MEDIO DE CONTRASTE CARE Trial OSMOLARIDAD BAJA VS. ISOOSMOLARIDAD IncidenceofCIN(%) 00 05 10 15 10,0 12,4 6,7 5,9 9,8 4,4 Iopamidol (n=204) Iodixanol (n=210) p = 0.39 p = 0.44 p = 0.15 - Pacientes de alto riesgo: FG<60 ml/min, sometidos a cateterismo. ! - Medidas complementarias: - expansión volumen con bicarbonato - NAC a doble dosis No diferencias en la población global con IRC No diferencias en la población con DM e IRC No diferencias en pacientes sometidos a PCI No diferencias en pacientes que recibieron NAC
  60. 60. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 Statin-naive & Early Invasive Strategy NSTE-ACS patients Coronary Angiography ± PCI CCU-Admission Contrast CI-AKI ControlsRosuvastatin 40 mg (LD) then 20 mg/day R Primary Endpoint: ↑ Cr ≥ 0.5 mg/dl or ≥ 25 % within 72 hrs of contrast exposure Sample size: assumed 18% CI-AKI in control and 50% reduction in treatment. With a 80% statistical power and 2-sided type 1 error of 5%; 15% drop out → ~ 540 pts ~24H72H PRATO-ACS study 4. TRATAMIENTO CON ESTATINAS
  61. 61. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 Statin-naive & Early Invasive Strategy NSTE-ACS patients Coronary Angiography ± PCI CCU-Admission Contrast CI-AKI ControlsRosuvastatin 40 mg (LD) then 20 mg/day R Primary Endpoint: ↑ Cr ≥ 0.5 mg/dl or ≥ 25 % within 72 hrs of contrast exposure Sample size: assumed 18% CI-AKI in control and 50% reduction in treatment. With a 80% statistical power and 2-sided type 1 error of 5%; 15% drop out → ~ 540 pts ~24H72H PRATO-ACS study Hydration i.v.12 hrs pre and post contrast medium (isotonic saline 1 ml/kg/h or 0.5 ml/ kg/h if LV-EF < 40% )! Oral N-Acetylcystein 24 hrs pre and post contrast medium (2400 mg/day) ! Nonionic, dimeric iso-osmolar contrast medium (Iodixanol) & Power injector (ACIST) 4. TRATAMIENTO CON ESTATINAS
  62. 62. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 CI-AKI Primary Endpoint (≥ 0.5 or ≥ 25% within 72 hrs) NNT = 12 ORcrude (95% CI): 0.41 (0.22 - 0.74) ! ORadjusted (95% CI): 0.38 (0.20 – 0.71) *Adjusted for: Sex, Age, Diabetes, Hypertension, LDL-cholesterol, Creatinine Clearance, LV-EF, Contrast Volume, CI-AKI Risk Score PRATO-ACS study
  63. 63. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 CI-AKI Primary Endpoint (≥ 0.5 or ≥ 25% within 72 hrs) NNT = 12 ORcrude (95% CI): 0.41 (0.22 - 0.74) ! ORadjusted (95% CI): 0.38 (0.20 – 0.71) *Adjusted for: Sex, Age, Diabetes, Hypertension, LDL-cholesterol, Creatinine Clearance, LV-EF, Contrast Volume, CI-AKI Risk Score PRATO-ACS study
  64. 64. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 ♦ Hidratación antes de la angioplastia (12 horas recomendado) ♦ Evitar drogas nefrotóxicas (AINEs, antibióticos etc) ♦ Papel de N-acetilcisteina es discutible, pero es segura y barata. ♦ El bicarbonato puede ser útil, pero se necesitan más datos ♦ Limitar el volumen de contraste. Utilizar de baja osmolaridad o iso-osmolaridad. ♦ Posible papel de las estatinas RESUMEN: MEDIDAS DE PREVENCIÓN ANTES DEL CATETERISMO
  65. 65. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 2010. ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization
  66. 66. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 Contrast-Induced Acute Kidney Injury (AKI) Risk Reduction Recommendation COR LE Assessment for risk of contrast-induced AKI I C Adequate preparatory hydration I B Minimization of volume of contrast media in patients with CKD I B Administration of N-acetyl-L-cysteine for the prevention of contrast-induced AKI III: No Benefit A 
 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention 
 (and Coronary Revascularization)

  67. 67. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 ¿QUE HACER ANTE EL EMPEORAMIENTO DE LA FUNCIÓN RENAL? ♦ Mantener adecuado balance hídrico ♦ Vigilar y tratar la hiperpotasemia y acidosis: • Glucosa + Insulina • Gluconato cálcico • Bicarbonato ♦ Control de HTA ♦ Vigilar y controlar anemización MEDIDAS GENERALES
  68. 68. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 ESC Guidelines for the management of NSTE-ACS, 2011 AJUSTAR LA DOSIS DE FÁRMACOS USADOS EN EL TRATAMIENTO DEL SCA
  69. 69. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 ESC Guidelines for the management of NSTE-ACS, 2011 AJUSTAR LA DOSIS DE FÁRMACOS USADOS EN EL TRATAMIENTO DEL SCA
  70. 70. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 TRATAMIENTOS EN ERC ♦ Atorvastatina y Fluvastatina tienen escasa eliminación renal y no precisan ajuste de dosis ♦ Simvastatina y Pravastatina: reducir dosis en pacientes con FG<30 ml/min ♦ Rosuvastatina: según ficha técnica, usar a mitad de dosis si FG<60 ml/min y está contraindicada en pacientes con ERC avanzada ♦ Pitavastatina: utilizarse con precaución en pacientes con ERC moderada o severa. La dosis de 4 mg no debe utilizarse en ERC severa. ♦ IECA/ARAII: fármacos de elección. Suspender en caso de aumento de Cr>30% sobre basal o hiperpotasemia (K≥5,6 mEq/l)! ♦ Bloqueo aldosterona: evitar en pacientes con FG<30 ml/min ESTATINAS Bloqueo SRAA
  71. 71. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 TRATAMIENTOS EN ERC ♦ Diuréticos de asa: de elección en pacientes con ERC ♦ Tiacidas: evitar si Cr>2,5 mg/dl o FG< 30 ml/min ♦ Hidrofílicos: usar con precaución, pueden precisar ajuste de dosis.! ♦ Lipofílicos (metoprolol, propranolol): no requieren ajuste de dosis. DIURÉTICOS BETABLOQUEANTES CALCIOANTAGONISTAS ♦ No requieren ajuste de dosis.
  72. 72. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 TRATAMIENTOS EN ERC ♦ Metformina: reducir dosis con FG 30-45 ml/min y no utilizarla con FG<30 ml/min. Suspender temporalmente ante circusntancias que pongan en riesgo la función renal. ♦ Sulfonilureas: riesgo de hipoglucemia incrementado en ERC, por lo que su uso no es recomendable. En caso de usarse, utilizar glicazida, glipizida o gliquidona, y siempre con FG>45 ml/min. ♦ Glinidas: La repaglinida puede utilizarse con cualquier grado de insuficiencia renal. Nateglinida no está recomendada en ERC ♦ Pioglitazona: no requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal. Aumenta el riesgo de insuficiencia cardiaca. ♦ Inhibidores DPP4: eficaces y seguros en pacientes con ERC. Requieren ajuste de dosis a excepción de linagliptina. ♦ Agonistas GLP1: uso limitado a pacientes con ERC leve-moderada (FG>30 ml/min). Efectos adversos GI son más frecuentes en estos pacientes. ANTIDIABÉTICOS
  73. 73. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 TRATAMIENTOS EN ERC ANTIDIABÉTICOS Gomet-Huelgas et al. Nefrologia 2014;34:34-45 Documento de consenso sobre tratamiento de DM2 en el paciente con ERC (SEMI, SEN, redGDPS, SED, SEC, SEH-LELHA, SEMERGEN, SEMG, SEMEG)
  74. 74. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 TRATAMIENTOS EN ERC ANTIDIABÉTICOS Gomet-Huelgas et al. Nefrologia 2014;34:34-45 Documento de consenso sobre tratamiento de DM2 en el paciente con ERC.
  75. 75. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 CONSENSO SEC Alonso A et al.Med Clin(Barc).2010;134(13):596–599
  76. 76. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 < 140/80 mmHg ! ! ! ! ! ! ! ! ! En pacientes con ECV: - IECA - AAS - Estatinas - En pacientes con IAM previo BB al menos durante dos años tras el elvento.
  77. 77. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 ¿QUE HACER ANTE LA DESCOMPENSACIÓN POR INSUFICIENCIA CARDIACA?
  78. 78. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 Alonso A et al.Med Clin(Barc).2010;134(13):596–599 CONSENSO SEC
  79. 79. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014 CONCLUSIONES: En el paciente diabético… ♦ ¿Qué hacer antes de una coronariografía? • Determinar la función renal • Utilizar las medidas de prevención de la nefropatía por contraste ♦ Ajuste del tratamiento ante el empeoramiento de la función renal • Reducir dosis de anticoagulantes • Ajustar dosis de ADO y evitar nefrotóxicos ♦ Descompensación de insuficiencia cardiaca • Tratamiento igual al paciente no diabético
  80. 80. Actualización de diabetes para cardiólogos J Quiles 2014
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