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Protocolo Intraoperatorio de Enfermeria del Trasplante Hepatico
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Protocolo Intraoperatorio de Enfermeria del Trasplante Hepatico

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Protocolo de Actuacion e intrumentacion. Instrumental, Aparataje intraoperatorio en trasplante Hepatico del Hospital Virgen de las Nieves de Granada. ...

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  • 1. PROTOCOLO INTRAOPERATORIO DE ENFERMERÍA DEL TRASPLANTE HEPÁTICO
  • 2. Protocolo Intraoperatorio de Enfermería del Trasplante Hepático Eugenio Coll del Rey, Noviembre 2010 HGU Virgen de las Nieves de Granada PROTOCOLO INTRAOPERATORIO DE ENFERMERÍA DEL TRASPLANTE HEPÁTICO Autor y editor Eugenio Coll del Rey Colaboradores Montserrat Blanco Iglesias 1 M. Teresa Casanova Forner 1 Carmen Carretero López 1 Encarna González Vigil 1 Carmen Martín Cebrián 2 Carmen Reyes Ruiz Ferrer 1 Ángela Vizcaíno Jiménez 1 Francisco M. Santiago Martín Jesús Villar del Moral 4 1 2 3 4 3 Enfermera de quirófano de cirugía general y de trasplante hepático. Supervisora del quirófano de cirugía general y enfermera de trasplante hepático. FEA de anestesia. FEA de cirugía general. Todos miembros de equipo quirúrgico de trasplante hepático del Hospital General Universitario Virgen de las Nieves de Granada en el momento de la producción del protocolo. Las imágenes utilizadas han sido realizadas por el autor con permiso de los pacientes. Copyright Eugenio Coll del Rey © ISBN: 978-84-693-8145-8 Publicado en la página web del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada. http://www.hvn.es Noviembre de 2010. 1
  • 3. Protocolo Intraoperatorio de Enfermería del Trasplante Hepático Eugenio Coll del Rey, Noviembre 2010 HGU Virgen de las Nieves de Granada Directorio 1. 2. 3. Introducción Objetivos El Quirófano de Trasplante Hepático: o Estructura física o Recursos Humanos o Recursos Materiales 4. Descripción del puesto de trabajo o Auxiliar de Enfermería o Enfermera de Anestesia o Enfermera Circulante o Enfermera Instrumentista 5. Actuación de Enfermería en el Procedimiento de Anestesia del Implante Hepático o El Quirófano: o Actuación de Enfermería en Quirófano o Monitorización o Canalización de vías venosas y arteriales o Sondajes o Controles Analíticos durante las diferentes Fases del Implante o Fluidoterapia o Hemoterapia 6. Descripción de la Intervención Quirúrgica o Objetivos o Recuerdo anatomo-fisiológico o Procedimiento Quirúrgico. Técnica Quirúrgica  Posición quirúrgica  Abordaje  Hepatectomía  Implante o o o o o Anexo Anexo Anexo Anexo Anexo Anexo Anexo I II III IV V VI VII Procesado de muestras biológicas Complicaciones Potenciales Traslado del paciente a UCI Trabajo de Banco Registros de Enfermería MELD CHILD-PUGH LISTADO DE INSTRUMENTALES RECEPCIÓN DEL PACIENTE EN EL ÁREA QUIRÚRGICA TIEMPOS CLAVE DE LA CIRUGÍA DE TRASPLANTE HEPÁTICO FÁRMACOS DEL TRASPLANTE HEPÁTICO PLAN DE CUIDADOS DEL TRASPLANTE HEPÁTICO Referencias Bibliográficas 2
  • 4. Protocolo Intraoperatorio de Enfermería del Trasplante Hepático Eugenio Coll del Rey, Noviembre 2010 HGU Virgen de las Nieves de Granada PROTOCOLO INTRAOPERATORIO DE ENFERMERÍA DEL TRASPLANTE HEPÁTICO 1. INTRODUCCIÓN El trasplante hepático es un Proceso Asistencial Integrado que, como tal, implica a una gran cantidad de profesionales sanitarios para su realización. La definición funcional de este Proceso Asistencial Integrado es la siguiente según el mapa de procesos de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. El Trasplante Hepático es un proceso médico-quirúrgico por el que un paciente afecto de una enfermedad hepática crónica avanzada o aguda irreversible es evaluado e incluido en lista de espera para sustituir su hígado enfermo por un hígado sano, parcial o totalmente, procedente de un donante cadáver o un donante vivo y, posteriormente, ser seguido de manera continua, con el objetivo de normalizar la función hepática y mejorar su calidad de vida. 1 Este trabajo constituye una revisión del manual de procedimientos realizado en 2002 por el equipo de enfermería de quirófano de trasplante hepático del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada. Se incluyen en anexos al final del texto algunos de los protocolos que utilizamos, actualizados por el equipo de enfermería. Los listados de instrumental y materiales, en algunos casos, se pueden considerar repetidos. Esto se debe a que se describe la preparación y provisión de materiales en general para un procedimiento y después se detalla en forma de listado los usados en cada tiempo quirúrgico. De esta forma el texto se convierte en un instrumento didáctico a la vez que una guía para la preparación de la intervención. Algunos dispositivos no están exhaustivamente descritos puesto que son de uso habitual en este medio, y entendemos que debe haber un hábito quirúrgico y una base de conocimientos previos del personal que aborda el aprendizaje de esta disciplina. El paciente que va a ser sometido a un trasplante hepático o receptor del trasplante, es una persona que lleva algún tiempo en espera de esta intervención. El estar en lista de espera de trasplante (LET) indica una sería de hechos previos que se deben de dar. El paciente sufre una enfermedad hepática irreversible cuya única solución para continuar viviendo es el trasplante. Esta persona es totalmente consciente de ello y por eso llegan al quirófano con esperanza de vivir. Las donaciones de órganos son un recurso muy limitado y por ello es necesario gestionar los trasplantes de hígado de forma que se priorice en los pacientes que más urgentemente lo necesitan. La inclusión de una persona enferma de una hepatopatía en LET es una decisión que se toma por un equipo multidisciplinar en base a circunstancias objetivas del paciente en cuestión. Estas circunstancias o criterio de inclusión en LET, en la actualidad, es el índice llamado MELD, basado en una serie de determinaciones bioquímicas en sangre que indican la gravedad del enfermo (anexo I). En otros equipos de trasplante hepático y anteriormente en el de este hospital, el criterio para la inclusión de un paciente en LET era la escala de valoración de Child-Pugh (anexo II). A partir de que el paciente está esperando el trasplante, se le puede llamar en cualquier momento en que se dé una donación en que el grupo sanguíneo del donante coincida con el suyo propio. Esto significa que la intervención no está programada, y que es posible que haya comido antes de la cirugía. Por eso se considera una intervención urgente y así se tratará desde el punto de vista de la inducción anestésica. La información de una donación proviene de la Organización Nacional de Trasplantes, que, a través de los coordinadores de cada hospital gestionan las donaciones y organizan traslados de órganos de un hospital a otro dependiendo de el orden de preferencia establecido y de la disponibilidad de receptor adecuado y equipo de implante hepático. 3
  • 5. Protocolo Intraoperatorio de Enfermería del Trasplante Hepático Eugenio Coll del Rey, Noviembre 2010 HGU Virgen de las Nieves de Granada 2. OBJETIVOS DE ESTE PROTOCOLO • • • Adecuar recursos humanos y materiales para conseguir el óptimo funcionamiento de la unidad. Protocolizar actuaciones que consigan una mayor eficacia y agilización en el trabajo prestando así una mejor calidad asistencial al paciente. Facilitar el aprendizaje al personal de nueva incorporación. 3. EL QUIRÓFANO DE TRASPLANTE HEPÁTICO ESTRUCTURA FÍSICA La cirugía del Implante hepático del “Hospital Universitario Virgen de las Nieves” se lleva a cabo en el quirófano B de cirugía general ubicado en la 7ª planta. La zona quirúrgica está compuesta por: 1) 2 zonas intermedias, una limpia y una sucia. 2) 1 Antequirófano. 3) 1 Quirófano. 4) 1 zona de banco. 5) 1 Lavamanos. 6) 1 zona de almacén de aparataje. 7) 1 almacén específico de trasplante hepático. 8) 1 almacén general y farmacia. 9) Estar de personal. 10) Vestuarios. Hay una puerta de entrada procedente de una zona de espera de familiares y de la Unidad de Hospitalización, y un ascensor interior que comunica con la Unidad de Cuidados Intensivos. RECURSOS HUMANOS: El equipo quirúrgico consta de: A. B. C. D. 3-5 cirujanos. 1-2 anestesistas. 1 auxiliar de enfermería. 3 enfermeras: • • • Enfermera instrumentista. Enfermera circulante. Enfermera de anestesia. RECURSOS MATERIALES: Zona de Banco: Instrumental, mobiliario y aparataje        1 1 1 2 1 1 1 mesa de instrumentación de Banco. lámpara quirúrgica portátil. armario vitrina. taburetes regulables. báscula. portasueros. contenedor de instrumental de Banco. 4
  • 6. Protocolo Intraoperatorio de Enfermería del Trasplante Hepático Eugenio Coll del Rey, Noviembre 2010 HGU Virgen de las Nieves de Granada Material fungible para el Banco            2 sábanas estériles impermeables. 2 pares de guantes de la talla de los cirujanos. 2 batas. 2 paños estériles. 1 paquete de gasas pequeñas. 1 jeringa de 20 cc y otra de 10 cc. 1 sistema de irrigación de suero tipo “Uromatic”. 4-5 litros de suero fisiológico congelado en bolsas de 500 cc. 1 litro de líquido conservador “Wisconsin” a 4 ºC. Ligaduras de seda de 2/0 y 3/0. Suturas de monofilamento no reabsorbible de 5/0 y 6/0. Quirófano: Instrumental, mobiliario y aparataje                         2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 4 1 1 1 1 2 1 1 1 1 contenedores de instrumental de Tx hepático. (anexo III) contenedor con el separador de Rochard. Paquete con las barras del separador de Rochard. Ligasure®. bisturí eléctrico. bisturí de Argón con prolongador. aspirador de anestesia. aspirador quirúrgico. mesa auxiliar grande. mesas de Mayo. mesas para instrumental. calentador de sueros. papelera con dos bateas para recogida y recuento de gasas. infusor rápido. bombas de infusión de jeringa. monitor de gasto cardíaco continuo Swan-Ganz. respirador de anestesia. monitor del respirador con módulo para presiones invasivas. sonda nasofaríngea para medición de temperatura. calentadores para mantas térmicas. dispositivo de compresión secuencial de miembros inferiores. Lámpara de techo con lámpara satélite. mesa de operaciones. terminal de ordenador con conexión a Internet y a la estación clínica. Material fungible quirúrgico • • • • • • • • • • • 6 sábanas impermeables. 1 paño estéril impermeable. 2 empapadores con algodón en rama para acolchar los reposabrazos. 4 batas quirúrgicas impermeables. Guantes para 4 personas (con pares de recambio). 1 sábana quirúrgica autoadhesiva con bolsa para líquidos (Set de cesárea). almohadillas para zona poplítea y tobillos (6 toallas blancas). varias tiras adhesivas. 1 toalla pequeña verde estéril. 3 alforjas. 3 rascadores. 5
  • 7. Protocolo Intraoperatorio de Enfermería del Trasplante Hepático Eugenio Coll del Rey, Noviembre 2010 HGU Virgen de las Nieves de Granada • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 terminal de bisturí eléctrico. 1 electrodo largo de bisturí eléctrico. 1 terminal de bisturí de Argón. 1 prolongador de bisturí de Argón. 1 pinza Ligasure® Atlas corto de 5 mm. 2 gomas de aspirador. 2 terminales de aspirador “Yankauer” gruesos. 1 terminal de aspirador “Yankauer” fino. 1 terminal de aspirador flexible. (aspirador de cava). 2 escobillones para bacteriología. 2 hojas de bisturí nº 11. 2 jeringas de 50 cc de cono ancho con pera. 3 jeringas de 20 cc. 1 sistema de suero tipo “Uromatic”. Catéter venoso periférico nº14,16 y 18. Gasas pequeñas con hilo radio opaco (paquetes de 10 gasas). Compresas con hilo radio opaco (paquetes de 5 compresas). 1 drenaje aspirativo tipo Jackson Pratt plano con pera de 100 ml. 1 grapadora cortadora GIA Universal. Cargas para GIA 2’5 (vascular) de 30mm y de 45mm (reticulator y straight). Hemoclips de 11’5 y de 13. 2 grapadoras de piel. 3 paquetes de ligaduras de seda nº 2/0 de 75 cm. 3 paquetes de ligaduras de seda nº 3/0 de 75 cm. 1 ligadura de seda de nº 2. 1 sutura de seda con aguja cilíndrica de 3/0. 1 sutura de seda con aguja cilíndrica de 4/0. 1 sutura de seda de 2/0 con aguja TR-60. 3 sutura de Monofilamento irreabsorbible nº 3/0 con aguja c-26. 1 sutura de Monofilamento irreabsorbible nº 4/0 . 2 sutura de Monofilamento irreabsorbible nº 5/0 con aguja c-17. 3 sutura de Monofilamento irreabsorbible nº 5/0 con aguja c-13. 5 sutura de Monofilamento irreabsorbible nº 6/0 con aguja c-9. 1 sutura de Monofilamento irreabsorbible nº 0 Loop con aguja c-48. 1 sutura de Monofilamento irreabsorbible nº 1 Loop con aguja c-48. 1 sutura de Monofilamento reabsorbible nº 0 . 2 Vesseloops®. Protectores para mosquitos. 3 o 4 Bulldog amarillos. Suero fisiológico de irrigación caliente (calentador de sueros ≈37ºC). Suero “Ringer”(sin Lactato) a 4ºC (3 bolsas de 500 cc). Papaverina no inyectable. 1 suero Ringer Lactato de 500 ml con 1 ml de Heparina sódica 5% (50 mg). Material fungible de anestesia Material necesario para intubación. Tubos y filtros del respirador. 1 catéter de “Swan-Ganz”. 1 catéter triple luz de Arrow® (MAC). 1 sistema Arrow® con guía para canalizar arteria radial. 1 sistema Arrow® con guía para canalizar arteria femoral. 1 sistema doble para medir presiones invasivas. 1 sistema simple para medir presiones invasivas. Sueros Fisiológico 0,9%, suero Fisiológico hiposódico 0´45%, Gelafundina, Voluvent, suero Glucosalino, Albúmina 5%, Venofusin® (Bicarbonato 1M).  2 manguitos de presión para sueros.          6
  • 8. Protocolo Intraoperatorio de Enfermería del Trasplante Hepático Eugenio Coll del Rey, Noviembre 2010 HGU Virgen de las Nieves de Granada                 1 sistema del Infusor Rápido con reservorio de 2 L. 1 sonda nasogástrica. 1 bolsa de diuresis para sonda nasogástrica. 1 sonda vesical Foley nº 14 o 16. 1 bolsa de diuresis de medición horaria. 1 juego de protectores de talones. 2 mantas térmicas para MMSS y MMII. 1 juego de vendas de compresión secuencial. Gasas pequeñas sin hilo radio opaco. Compresas sin hilo radio opaco. 1 hoja de bisturí del nº 11. 1 sutura de seda de 2/0 con aguja recta. Paños con y sin ojal. Apósitos de diversos tamaños. Steri-strip (para fijar el catéter arterial). Medicación. Véase protocolo de anestesia. La disposición de todo el material fungible en cestas numeradas y con listas del contenido facilita la preparación del quirófano así como su reposición de una forma sistemática y ordenada. Estas cestas se disponen en un carro estantería que se sitúa en el antequirófano y que se introduce en el quirófano a la hora de preparar la intervención. La reposición de estas cestas es tarea de la auxiliar de enfermería con la supervisión responsable de las enfermeras circulante y de anestesia. 4. DESCRIPCIÓN DEL PUESTO DE TRABAJO:  AUXILIAR DE ENFERMERÍA: • Preparación y reposición de la ropa de un solo uso para el personal del quirófano. • Preparación y reposición del lavamanos quirúrgico. • Reposición de material fungible y ropa en la zona de banco. • Preparación y reposición del material específico y fungible del implante (cestas). • Atender la demanda ante cualquier necesidad de quirófano durante la intervención. • Cambio de aspiradores (receptales) durante la intervención, si es necesario, y al finalizar esta. • Recogida del instrumental y materiales de la zona de banco y limpieza del primero. • Conjuntamente con el personal de enfermería recogerá el quirófano una vez finalizada la intervención. • Limpieza del instrumental y material esterilizable y empaquetado del mismo para su esterilización. • Preparación, envasado y envío de muestras para anatomía patológica, bacteriología, y laboratorio. • Comprobar si el paciente tienen sangre preparada para la intervención. • Solicitar al servicio de banco de sangre las demandas de hemoterapia. • Preparación de la cama de la UCI, con ropa limpia y el metro de perímetro abdominal. • Envío y recepción de muestras de laboratorio a través del sistema neumático del hospital(la bala). • Registro informático de los datos de la intervención quirúrgica. 7
  • 9. Protocolo Intraoperatorio de Enfermería del Trasplante Hepático Eugenio Coll del Rey, Noviembre 2010 HGU Virgen de las Nieves de Granada  o o o o o o o o o o o o o o o o o o Provisión del arsenal de anestesia. Preparación del aparataje, material y medicación necesarios para la anestesia y mantenimiento hemodinámico del paciente. Visita prequirúrgica en la unidad de hospitalización según protocolo del quirófano. Recepción del paciente en el antequirófano según protocolo. (Anexo IV) Información a la familia. Colaboración con el anestesista en la monitorización, preinducción e inducción anestésica del paciente. Colaborar con el anestesista en la canalización de vías venosas y arteriales necesarias. Conjuntamente con la enfermera circulante sondaje vesical y medidas de protección del paciente.  Protección ante el riesgo de hipotermia  Prevención de lesiones debidas a la posición quirúrgica.  Protección ocular. Vigilancia y registro de las constantes vitales del paciente durante toda la intervención. Registro del personal que interviene en el trasplante en la gráfica de Enfermería. Registro de dispositivos que porta el paciente al salir del quirófano. Administración de la medicación y sueroterapia que prescriba el anestesista. Administración de la antibioterapia profiláctica según protocolo. Obtención de muestras de sangre para pruebas analíticas. Manejo de la hemoterapia. Preparación del infusor rápido de fluidos intravenosos. Control de la adecuada trasferencia del paciente a su cama. Traslado del paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos.  o o o o o o o o o o o o o o o ENFERMERA DE ANESTESIA: ENFERMERA CIRCULANTE: Conjuntamente con la instrumentista, provisión de materiales e instrumentales necesarios para la intervención. Atender las necesidades de la enfermera instrumentista. Aplicar la placa de bisturí eléctrico. Aplicar y conectar las medias de compresión secuencial. Junto con el cirujano colocación del paciente en la posición quirúrgica con seguridad. Conjuntamente con la enfermera de anestesia sondaje vesical y medidas de protección del paciente.  Protección ante el riesgo de hipotermia  Prevención de lesiones debidas a la posición quirúrgica. Control y recuento de compresas y gasas pequeñas que se usen durante la intervención. Control de la temperatura y medición de los líquidos usados en el campo quirúrgico. Control y registro de los líquidos aspirados del campo quirúrgico. Registro de los tiempos clave del trasplante. Preparación de la zona de Banco y asistencia a los cirujanos que trabajan en ella. Recepción del injerto y extracción del mismo de su contenedor. Conexión de los dispositivos eléctricos y de aspiración. Identificar con un rotulador el aspirador del campo quirúrgico y el de la bolsa colectora de líquidos. Mantenimiento del orden y limpieza del quirófano durante toda la intervención. 8
  • 10. Protocolo Intraoperatorio de Enfermería del Trasplante Hepático Eugenio Coll del Rey, Noviembre 2010 HGU Virgen de las Nieves de Granada  o o o o o o o ENFERMERA INSTRUMENTISTA: Conjuntamente con la enfermera circulante provisión del arsenal quirúrgico. Lavado quirúrgico de manos. Control del instrumental y material fungible del campo quirúrgico (recuento de compresas, gasas e instrumental). Instrumentación con conocimiento preciso de la técnica quirúrgica. Antes de iniciar el lavado quirúrgico colaborará con el resto del equipo según las necesidades. Control de la esterilidad de materiales y procedimientos durante la cirugía. Control de la integridad y mantenimiento de la esterilidad del campo quirúrgico. El personal de enfermería se encarga de disponer el quirófano de la forma que se va a utilizar para el trasplante introduciendo y ordenando los aparatos y dispositivos necesarios que no están dentro de la sala habitualmente. • Calentador de sueros • sistema de compresión secuencial de MMII • carro con los contenedores de instrumental y cestas de material fungible • Infusor rápido y comprobación de que están enchufados y listos todos ellos. La toma de tierra de la mesa quirúrgica debe estar conectada mientras se trabaja en el quirófano. Por cuestión de seguridad los cables se ordenan y se ponen fuera del paso para no tropezar con ellos. Hay que procurar que durante la intervención no haya papeles, líquidos ni otros objetos por el suelo, también por seguridad de todo el personal. Las puertas del quirófano se cierran durante la cirugía. Al final de la intervención se procede, entre todos, a la recogida y reposición del quirófano así como a la disposición para su limpieza dejándolo preparado para otra cirugía2. 9
  • 11. Protocolo Intraoperatorio de Enfermería del Trasplante Hepático Eugenio Coll del Rey, Noviembre 2010 HGU Virgen de las Nieves de Granada 5. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN EL PROCEDIMIENTO DE ANESTESIA DEL IMPLANTE HEPÁTICO. PREPARACIÓN DEL QUIRÓFANO: • Comprobación del buen funcionamiento de los laringoscopios así como de la disponibilidad de tubos endotraqueales de todos los números y de una jeringa de 20cc para el neumo del tubo escogido. • Comprobación del funcionamiento y accesorios del respirador. • Preparación de un aspirador con sonda de aspiración para el momento de la intubación endotraqueal. • Comprobación del funcionamiento y accesorios de todos los monitores ( cables de ECG, Saturación de O2, Capnografía CO2, PVC, PA, PANI, Swan- Ganz). Se preparan tres cápsulas de presiones invasivas. • Preparación de todos los sueros que se van a conectar al paciente cuando se le canalicen las vías venosas y arteriales. • Montaje y comprobación del funcionamiento del sistema de infusor rápido. • Preparación de las bombas de infusión tanto de agentes anestésicos como de otro tipo de drogas. • Preparación del sistema de calentamiento del paciente (dispositivo y sábana térmica). • Preparación de dispositivo y vendas de compresión secuencial de miembros inferiores. • Preparación de rodillos de toallas como medios de protección contra decúbitos. • Preparación de el material fungible necesario para la canalización de los accesos venosos y arteriales. • Preparación de al menos una mesa auxiliar para la canalización de la vía arterial y de la vía venosa central. • Preparación del material para el sondaje vesical. • Preparación del material para el sondaje nasogástrico. • Preparación de la medicación para la inducción anestésica. • Preparación de los fármacos necesarios en jeringas según protocolo de fármacos de anestesia (anexo IV). • Preparación de suficientes tubos de analítica etiquetados con los datos del paciente. Todo este material se encuentra en una cesta de anestesia preparada dentro del almacén de trasplantes. Dicha cesta se repone después de cada intervención por la auxiliar de enfermería y la enfermera de anestesia. Se sigue un protocolo de preparación de fármacos que ha sido revisado y modificado recientemente por el equipo de anestesistas del trasplante hepático. Hay una serie de fármacos para la inducción de la anestesia en bolos, otros para el mantenimiento de esta en perfusión con jeringas de 50 en bomba de infusión. Además se prepara una serie de medicamentos que se tienen preparados en jeringas para utilizarlos en ciertas fases de la intervención, y por último hay una serie de fármacos de los que hay que asegurar la disponibilidad en el quirófano. El objetivo del protocolo es estandarizar la medicación que se debe preparar con el fin de facilitar la actuación de la enfermería que lo debe preparar sea quien sea el equipo de anestesia que vaya a realizar el trasplante. Otro objetivo es la unificación de criterios entre todo el equipo de anestesia para mejorar la actuación en situaciones conflictivas. 10
  • 12. Protocolo Intraoperatorio de Enfermería del Trasplante Hepático Eugenio Coll del Rey, Noviembre 2010 HGU Virgen de las Nieves de Granada PREOPERATORIO: Nuestros pacientes proceden, por lo general de las provincias de Granada y Jaén. El ingreso se produce en la planta de Cirugía General (7ª planta izquierda) y allí es preparado para la intervención por el personal de la Unidad de Trasplante Hepático según un protocolo establecido. También allí se le realiza una visita prequirúrgica por parte de el anestesista y la enfermera de anestesia. Esta visita es parte integrante del plan de cuidados del paciente de trasplante hepático.9 Una vez que se recibe la información de que el órgano que se está extrayendo del donante es válido como injerto, hacemos traer al paciente. Llegará al quirófano donde se le recibe según el protocolo de recepción del paciente en el antequirófano. (anexo II)      Se comprueba la identidad del paciente y que su historia clínica y la pulsera identificativa coinciden. Se revisará su historial clínico con el fin de comprobar la realización de todas las pruebas complementarias y su aptitud para ser sometido a un trasplante hepático (preoperatorio actualizado). Se le pregunta por la existencia de posibles alergias tanto medicamentosas como a algún material tipo esparadrapo etc., y la existencia de enfermedades infecto-contagiosas como la hepatitis B o C, que en este tipo de pacientes suele ser muy habitual. De todo ello se dará debida información al resto del equipo. Se comprueba también la correcta preparación del campo quirúrgico y la vía venosa periférica. Apoyo psicológico; unas palabras de ánimo y esperanza serán fundamentales para reforzar la confianza del paciente ante tan difícil situación. Se prestará la debida atención a este punto. Acto seguido, se trasladará el paciente al quirófano. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN QUIRÓFANO: Cuando el paciente llegue a quirófano se le ayuda al paso de su cama a la mesa de intervenciones y se procede a la monitorización: MONITORIZACIÓN:    ECG (2 derivaciones II y V5). Presión arterial no invasiva. (PANI) Pulsi-oximetría. A continuación se procederá a conectar un suero, glucosalino normalmente, a la vía periférica que debe portar en MSI. A través de esta primera vía se administrará la medicación de inducción de la anestesia general . El tubo endotraqueal se fijará cuidadosamente con venda ó esparadrapo según preferencias del anestesista. Hay que proteger con gasas las mejillas en caso de fijación con venda para prevenir decúbitos. Al conectarlo al sistema de ventilación mecánica el tubo endotraqueal llevará siempre un filtro y un humidificador . Una vez anestesiado, se monitorizarán los siguientes parámetros:     Sonda de Capnografía conectada al tubo endotraqueal. Temperatura nasofaríngea. Diuresis horaria. Presiones invasivas: 11
  • 13. Protocolo Intraoperatorio de Enfermería del Trasplante Hepático Eugenio Coll del Rey, Noviembre 2010 HGU Virgen de las Nieves de Granada • Presión arterial radial. • Presión venosa central. • Presión arterial pulmonar y Gasto cardíaco continuo. Todas estas presiones se medirán tras la canalización de las correspondientes vías venosas y arteriales. CANALIZACIÓN DE VÍAS VENOSAS Y ARTERIALES: Estarán protocolizados los lugares de canalización de las diferentes vías, por lo que, si el paciente lo permite, las preferencias a la hora de situar los catéteres serán:   Catéter de triple luz en vena Yugular Interna Derecha. (MAC) para introducir el catéter de Swan-Ganz para presión capilar pulmonar y gasto cardiaco continuo. Catéter en arteria radial izquierda (Medicut 18 G o Arrow con guía). Otras opciones son la arteria radial derecha y la arteria femoral izquierda y derecha. Las cápsulas de presiones invasivas se fijarán en el soporte adecuado y se identificarán correctamente con etiquetas para evitar confusiones. Los cables de la monitorización, así como las líneas de infusión intravenosa se mantendrán en perfecto orden en la cabecera del paciente. SONDAJES:   Sondaje nasogástrico: será muy cuidadoso para evitar posibles hemorragias nasales y de varices esofágicas. Habitualmente se hará tras la intubación endotraqueal. Sondaje vesical: se utilizará una sonda de Foley del nº14 ó 16 con sistema de diuresis horaria. No olvidaremos hinchar el balón con agua bidestilada, nunca con suero fisiológico, para evitar que se obstruya la luz de entrada a dicho balón. CONTROLES ANALÍTICOS BASALES Y DURANTE LAS DIFERENTES FASES DEL IMPLANTE HEPÁTICO: Hemograma: Coagulación: • Hematíes. • Hematocrito. • Hemoglobina. • Leucocitos(fórmula y recuento). Bioquímica: • • • • • • • • Glucosa. Urea. Creatinina. Proteínas totales. Sodio. Potasio. Calcio. Cloro. • • • • Tiempo de protrombina. TTPA. INR Plaquetas. Gasometría arterial: • • • • • • Pp O2. Pp CO2. Bicarbonato. PH. EB. Ácido Láctico. Para estas determinaciones analíticas se precisan 2 tubos de hemograma (EDTA) 1 tubo de bioquímica (Seco) y un tubo de coagulación (Citrato). Para el estudio de coagulación se incluye un tubo de hemograma que sirve para determinación de plaquetas. La gasometría 12
  • 14. arterial se envía a UCI para su análisis en la misma jeringa con que se extrae, siempre con un tapón en lugar de aguja. Para la extracción de muestras tanto venosas como arteriales se sigue la siguiente pauta a lo largo de la intervención: -Fase de Disección:  10 minutos después de la inducción anestésica.  Horaria mientras dure dicha fase.  5 minutos antes de la fase anhepática. -Fase Anhepática:  5 minutos después del clampaje de la vena porta.  Horarias mientras dure dicha fase.  5 minutos antes de la reperfusión portal. -Fase de Reperfusión:  5 minutos y 30 minutos después de la reperfusión portal.  Horarias hasta el final de la intervención. FLUIDOTERAPIA: Se tendrán siempre preparados:  Albúmina al 5% en frascos de 500 ml.  Voluvent®.  Gelafundina®  Manitol 20%.  Bicarbonato 1M (Venofusin®).  Suero fisiológico 0,9 % y s. Fisiológico hiposódico 0,45%, glucosa 5%, glucosalino El Ringer Lactado® no es una solución muy usada en el trasplante hepático dado que contiene potasio y este es un elemento que se acumula en exceso durante la fase anhepática. HEMOTERAPIA: Se comprobará con el Banco de Sangre la disponibilidad de concentrados de hematíes cruzados, plasma y plaquetas. La transfusión de sangre y plasma se hace a través del sistema infusor rápido, que permite calentar estos fluidos a la temperatura corporal antes de infundirlos. Las plaquetas se administran por una vía central mediante un sistema con filtro especial facilitado por el mismo Banco de Sangre. Tanto los líquidos intravenosos como la hemoterapia administrada deben quedar reflejados en la gráfica de enfermería para posteriores comprobaciones. 13
  • 15. 6. LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA OBJETIVOS Objetivo General: • El objeto de la intervención es la sustitución del hígado enfermo del paciente por un injerto de donante cadáver plenamente funcional. Objetivos Operativos de Enfermería: • • • • • • Prevenir lesiones debidas a la posición quirúrgica. Prevenir quemaduras por derivaciones eléctricas colocando placa en cara anterior del muslo. Proteger al paciente de la hipotermia mediante mantas de aire caliente y otros sistemas de protección. Reducir los tiempos de preparación del quirófano y previsión de aparatos y materiales para acortar el tiempo total de la intervención. Registro del procedimiento en la hoja de registro periquirúrgica de enfermería para el seguimiento del paciente en UCI. Colaborar con el equipo quirúrgico y anestésico, así como en el trabajo de banco. RECUERDO ANATOMO FISIOLÓGICO El hígado está situado en la parte superior derecha de la cavidad abdominal, debajo del diafragma y por encima del estómago, el riñón derecho y de los intestinos. El hígado, un órgano de color marrón rojizo oscuro que pesa alrededor de 1,5 kg, tiene múltiples funciones. La sangre que llega al hígado proviene de dos fuentes: • La sangre oxigenada llega al hígado a través de la arteria hepática. • La sangre rica en nutrientes llega a través de la vena porta. El hígado consta de dos lóbulos principales, formados por miles de lobulillos. Estos lobulillos se conectan con pequeños conductos que, a su vez, están conectados con otros más grandes que finalmente forman el conducto hepático. Este conducto transporta la bilis producida por los hepatocitos hacia la vesícula biliar y el duodeno (la primera parte del intestino delgado)3. El hígado regula los niveles de substancias químicas de la sangre y excreta un producto llamado bilis, que ayuda a degradar las grasas, preparándolas para continuar su digestión y absorción. Toda la sangre que sale del estómago y los intestinos pasa a través del hígado. El hígado procesa esta sangre y degrada los nutrientes y drogas de la sangre en formas más fáciles de usar para el resto del cuerpo. Se han identificado más de 500 funciones vitales relacionadas con el hígado. Entre las funciones más conocidas se incluyen las siguientes: • la producción de bilis, que ayuda a eliminar los desechos y a descomponer las grasas en el intestino delgado durante la digestión. • la producción de determinadas proteínas del plasma sanguíneo. • la producción de colesterol y proteínas específicas para el transporte de grasas a través del cuerpo. • la conversión del exceso de glucosa en glucógeno de almacenamiento (glucógeno que luego puede ser convertido nuevamente en glucosa para la obtención de energía). • la regulación de los niveles sanguíneos de aminoácidos, que son las unidades formadoras de las proteínas. • el procesamiento de la hemoglobina para utilizar su contenido de hierro (el hígado almacena hierro). 14
  • 16. la conversión del amoníaco tóxico en urea (la urea es uno de los productos finales del metabolismo protéico y se excreta en la orina). • la depuración de la sangre de drogas y otras sustancias tóxicas. • la regulación de la coagulación sanguínea. • la resistencia a las infecciones mediante la producción de factores de inmunidad y la eliminación de bacterias del torrente sanguíneo. Cuando el hígado degrada sustancias nocivas, se excretan hacia la bilis o la sangre. Los subproductos biliares entran en el intestino y finalmente se eliminan del cuerpo en forma de heces. Los subproductos sanguíneos son filtrados por los riñones y se eliminan del cuerpo en forma de orina.4 • PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO: Posición quirúrgica • Paciente en decúbito supino con pilé dorsal a la altura del apófisis xifoides del esternón. • Brazos en abducción sin llegar al ángulo recto para no producir elongación del plexo braquial. Hay que dejar espacio suficiente junto al reposabrazos para colocar los soportes del arco en la misma extensión de la mesa quirúrgica; no en la de la cabecera. • Rellenar los huecos provocados por el pilé con paños para evitar mala posición de las articulaciones de hombros y cervicales. • En los miembros inferiores se aplican vendas de compresión secuencial de la medida adecuada a la talla del paciente. • Flexo extensión de miembros inferiores mediante rodillos de toallas en huecos poplíteos y en talones. • Pies en ángulo recto con taloneras almohadilladas. • Pintado del abdomen con povidona yodada al menos dos veces, en intervalos de unos 5 minutos. Abarcando desde mitad del tórax, todo el abdomen y hasta la línea del pubis. • Antes de pintar se toman dos muestras del ombligo con escobillones para estudio bacteriológico. • Se cubre al paciente con campo quirúrgico completo adhesivo con recolector de líquidos consiguiendo así no perder temperatura corporal y mantenerle seco. Las mesas de instrumentación llevaran siempre de base sábanas impermeables. Se utilizan dos mesas para tener una como mesa de trabajo y la otra para arsenal del instrumental menos usado. Además la cigüeña grande se utiliza para tener mas cerca el instrumental que se utiliza en cada tiempo quirúrgico. La cigüeña pequeña sirve para colocar en ella las piezas del separador de Rochard. Cabe la posibilidad de utilizar un set Universal para vestir una de las mesas. Las dos sábanas que lleva este equipo de campo quirúrgico desechable servirán para cubrir la mesa auxiliar grande y para la segunda mesa de instrumental. Para colocar el campo quirúrgico se preparará: • 1 campo quirúrgico estéril con bolsas colectoras de líquidos (set de Cesárea). 15
  • 17. • • • • • • • • • Compresas y gasas. 1 bisturí eléctrico. 1 bisturí de Argón. 1 Ligasure® Atlas corto de 5 mm. 1 goma de aspirador con “Yankauer” grueso. 1 goma de aspirador para la bolsa del campo quirúrgico. 3 rascadores para el terminal de bisturí eléctrico. 3 alforjas. Tiras adhesivas. La incisión es bi-subcostal ampliada al lado derecho. Se utilizará el retractor subcostal de “Rochard” (anexo I). Para instalarlo se hacen unas incisiones en el plástico del campo quirúrgico a ambos lados del paciente por donde se pasan para su fijación a los soportes de la mesa, las dos barras verticales. Horquillada en el lado izquierdo del paciente. La tijera de Mayo recta que se usa para cortar el campo quirúrgico se deshecha tras usarla. A continuación se sitúa la barra horizontal con las dos piezas planas grandes marcadas con R (derecha) y L (izquierda) y se sujeta con la palometa. Los orificios para las barras se aíslan con sendas tiras adhesivas estériles. Abordaje Incisión de piel y tejido subcutáneo con bisturí eléctrico y pinzas de disección con dientes. Se liga y secciona el ligamento redondo del hígado con el Ligasure. Colocación del separador de la pared abdominal. Se utilizan dos compresas empapadas en povidona yodada para proteger los bordes. Las valvas del separador de Rochard se fijan con otras dos piezas planas más pequeñas, también marcadas R y L, y con dos mangos para fijarlas. 16
  • 18. En el procedimiento quirúrgico de un trasplante hepático podemos hacer una separación en dos partes principales:   Hepatectomía (disección y extirpación hepática). Implante con reconstrucción vascular y biliar. HEPATECTOMÍA: Se utilizan:                   Valvas de Harrington y valvas de Doyen. Separador de Roux grande. Pinzas de disección sin dientes 24 cm. Pinzas de disección vascular de Tungsteno de 24 cm y 30 cm. Tijeras de Metzembaumn de varios tamaños. Tijeras de Mayo corta y larga. Pinza de Allis extralarga. 4 o 5 Pinza de Allis del mismo tamaño. Disectores de punta roma y de punta fina de varios tamaños. Bengoleas. Clamps vasculares. Jeringas de pera de 50 cc de cono ancho. Sutura de seda con aguja cilíndrica de 2/0 y 3/0. Suturas de monofilamento irreabsorbible de 3/0 , 4/0 y 5/0 C-13. Ligaduras de seda 2/0 y 3/0 de 75 cm cortadas a 65 cm. Hemoclip de 11,5 mm. Compresas. Bisturí eléctrico (en ocasiones con terminal largo). Se diseca el hilio hepático o pedículo, sus elementos: conducto cístico, arteria cística, arteria hepática y la vena porta.3 La movilización del hígado se consigue seccionando los ligamentos falciforme, triangulares y coronario que lo fijan por encima, los lados y por detrás respectivamente. La vesícula biliar se diseca, dejando identificado el conducto cístico. 17
  • 19. Una vez liberado de sus fijaciones naturales e identificado los aportes vasculares, tanto arterial como venosos, se inicia la disección la vena Cava inferior retrohepática, ligando todas las colaterales que vienen del hígado mediante la técnica que se conoce como Piggy-back. Anastomosis Porto-Cava Al clampar la vena Porta del paciente, se excluye el Sistema Porta de la circulación general y se produce un éstasis de la sangre procedente del intestino delgado, colon, bazo, estómago y páncreas. En el tiempo en que dura la fase anhepática, se acumulan en este territorio esplácnico sangre que contiene muchas sustancias tóxicas, cuyo paso en cantidad, al torrente circulatorio general, puede provocar una serie de trastornos y alteraciones hemodinámicas denominadas Síndrome de Reperfusión que podría llegar a ser fatal. Para evitarlo, se realiza habitualmente una anastomosis entre la vena Porta y la vena Cava Inferior. De este modo no se acumula la sangre de las venas esplénica y mesentérica superior. Esta anastomosis se suele realizar con dos suturas de monofilamento irreabsorbible de 5/0. Es necesario previamente aislar la zona de la vena Cava donde se va a anastomosar mediante un clamp de Satinsky o similar (Cooley, o Derra-Cooley). Además se hace un clampaje y sección de la vena Porta con una grapadora cortadora GIA Universal con carga vascular de 30 mm roticulator. Se usa bisturí frío largo con hoja de nº 11 y tijera de Pott para abrir los vasos. Una vez concluida la anastomosis, se retira el clamp de la vena Cava. Piggy-back Esta técnica consiste en la preservación de la vena Cava Inferior (VCI) retrohepática al realizar la hepatectomía. Primero se ligan todas las venas que aportan sangre a esta desde el parénquima hepático. Posteriormente se clampa con un Clamp de Klintmalm la confluencia de las tres venas suprahepáticas (VCSH) derecha media e izquierda con la VCI retrohepática. Para hacer el Piggy-Back, se utiliza disector y pinzas de disección vascular de 30 cm, ligaduras de 3/0, Hemoclip y tijeras de Metzembaum largas y de Mayo para hilos. También utilizan el Ligasure para ligar y sellar los vasos. Durante toda la fase de hepatectomía, utilizamos suero fisiológico de irrigación caliente, a unos 37ºC para lavar el campo quirúrgico cuando se requiera. Con esto se intenta compensar las pérdidas de calor debidas a la laparotomía amplia.5 FASE ANHEPÁTICA: Clampaje vascular de:  Arteria hepática con un Bulldog metálico o de plástico.  Vena Porta, con un Clamp de Dardik.  Venas suprahepáticas con un Clamp de Klintmalm mediano. El clamp de Klintmalm que se suele usar es el mediano, pues se debe tener uno mayor para situarlo por detrás de este en el caso de que se quiera modificar el clampaje de la vena Cava. Otra técnica para modificar la posición del clamp es utilizar entre cuatro y cinco pinzas Allis con las que se sujetan los bordes de sección de la vena Cava sellándola, y pudiendo así cambiar la posición del clamp de Klintmalm. Una vez colocado el clamp, se asegura este con una ligadura de seda fuerte, del 2, para evitar su apertura accidental. Para terminar la hepatectomía propiamente dicha se seccionan los vasos en orden inverso a su clampaje terminando con la liberación del peritoneo posterosuperior y procediendo a la extracción hepática, cortando cerca del clampaje de las VCSH. El lecho posterior se hemostasia con bisturí de Argón. Se realiza una plastia de las tres bocas de las VCSH con sutura monofilamento irreabsorbible de 5/0 para que quede una sola boca. Después el cirujano deja puestos dos suturas de monofilamento 18
  • 20. irreabsorbible de 3/0 para posteriormente hacer la anastomosis de la vena Cava, y los prepara referenciados con dos mosquitos protegidos. IMPLANTE: El hígado a implantar o injerto, se encuentra dentro de una bolsa con solución de “Wisconsin” a 4ºC con una cánula de perfusión en la vena Porta. Tras realizar el trabajo de Banco se deja preparado en una mesa auxiliar sobre hielo y en condiciones estériles. Para la anastomosis de la vena Cava se preparan:        2 Portaagujas vasculares de 30 cm. 2 Pinzas de disección vasculares de 30 cm. Tijeras de Metzembaum. Tijera de Mayo larga. Sutura de monofilamento irreabsorbible 3/0 (ya preparada en la vena Cava del receptor). Mosquitos protegidos (se utilizarán para todas las anastomosis). Terminal de aspirador flexible de Cava. Al colocar el hígado en la cavidad abdominal del receptor se sitúa sobre una toallita humedecida en solución de Wisconsin® para que se deslice al interior de la cavidad. Tendremos preparado suero fisiológico frío. Se inicia el tiempo de anastomosis vasculares. En el registro de los tiempos claves del trasplante hepático, se anota esta como la hora en que se extrae el injerto del hielo, y se incluye en el tiempo de isquemia fría, el cuál empezó con el clampaje del hígado todavía en el donante. Desde este momento la irrigación del órgano y de la cavidad se hace con suero fisiológico de irrigación a 4º C. La temperatura central baja mucho por este motivo. Este efecto indeseable se reduce si aumentamos la temperatura del aire del sistema de sábana térmica. Tendremos preparados suero Ringer No Lactado frío también a 4ºC con sistema “Uromatic”. El sistema de irrigación se conecta inmediatamente a la sonda con la que viene canalizada la vena porta del hígado del donante y se inicia la perfusión para lavar el nuevo órgano, eliminando así los restos de solución de preservación. Esto se realizará simultáneamente con la anastomosis de la cava, por lo que adecuaremos el ritmo de perfusión para pasarle 1500 ml de esta solución. Este lavado entra en el hígado por la vena Porta, y sale por la vena Cava que se está anastomosando. Para recogerlo se coloca el aspirador metálico flexible en el fondo del lecho hepático. Para la anastomosis de las tres venas Cavas suprahepáticas del receptor con la vena Cava del donante se utilizan las dos suturas de 3/0 que se dejaron preparadas. Las anastomosis que se realizan en el implante hepático se hacen siempre con dos suturas una para la cara posterior del vaso y otra para la cara anterior. Estas suturas son de monofilamento irreabsorbible y tienen dos agujas cada una de ellas. Los mosquitos que las sujetan deben ser siempre protegidos para no dañar el hilo. Es importante humedecer los dedos del cirujano a la hora de hacer los nudos para que el hilo se deslice sin fricción. Esto disminuye el riesgo de rotura de la sutura. 19
  • 21. ANASTOMOSIS PORTO-PORTAL:        Clamps de Dardik. 1 Bisturí frío. 2 portaagujas de 26 cm. Tijera Steren tenotomy supercut (tijera negra). Pinzas de disección vascular. Pinzas de relojero 18 cm. Sutura de monofilamento irreabsorbible 5/0 con doble aguja C-17. Se clampa con un clamp de Dardik la vena Porta receptora que estaba ligada mediante una sutura mecánica. A continuación, se prepara la boca anastomótica con pinzas de relojero de 18 cm y tijera de Steren tenotomy supercut (muy fina y negra). La vena Porta donante se libera de la cánula de irrigación cortando la ligadura con el bisturí frío o con tijera de hilos. A continuación se procede a la anastomosis con la sutura de monofilamento irreabsorbible de 5/0. Dos suturas con doble aguja y con sus respectivos mosquitos baby protegidos. Puede ocurrir que exista una trombosis portal del paciente receptor. Esto obliga al cirujano a utilizar sondas de lavado, catéter de Fogarty y otros medios para solucionarlo. Unos minutos antes de terminar esta anastomosis, el cirujano avisa al anestesista para que esté preparado ante un posible Síndrome postreperfusión. Si no se ha hecho una anastomosis Porto-Cava preventiva, el cirujano deja perder una pequeña cantidad de sangre para que se eliminen con ella parte de las toxinas acumuladas durante la fase anhepática. Para ello es necesaria la colaboración de la enfermera circulante, que le avisará cuando en el receptal del aspirador se acumulen los mililitros de sangre deshechada estipulados. Una vez completada la anastomosis portal se desclampa la vena Cava retrohepática y después la vena Porta. Es el momento de la reperfusión portal y el final de la isquemia fría. Este tiempo es importante registrarlo en la hoja de TIEMPOS CLAVE DEL TRASPLANTE HEPÁTICO (anexo III). A partir de aquí utilizaremos suero fisiológico de irrigación caliente, unos 38ºC, en gran cantidad, con el que se baña totalmente la cavidad abdominal y el hígado. Se recupera el aspirador del campo quirúrgico, cambiándole el terminal por un Yankauer grueso. En este tiempo de la cirugía, no se pueden retirar de la mesa de instrumentación los portaagujas de 30 mm y de 26 mm usados para las dos anastomosis con sus respectivas suturas montadas en ellos, listos para ser usados rápidamente en caso de alguna fuga de sangre. También tendremos listos los clamps que se acaban de retirar. ANASTOMOSIS DE LA ARTERIA HEPÁTICA:                  Vesseloops. Bulldogs de plástico amarillo. Bulldogs metálicos. Pinza porta Bulldog 3 Jeringas de 20cc. Catéteres venosos periféricos nº14, 16 y 18 Suturas de monofilamento irreabsorbible 6/0. con aguja C-9 Surgicel®. (celulosa oxidada) Solución Ringer Lactato heparinizada. Papaverina (solución no inyectable). Tijera de Pott. Tijera de Metzembaum. Tijera de Steren tenotomy supercut Pinza de relojero de 18 cm. 2 Portaagujas microvasculas de 22 cm. Pinzas de disección vasculares. Mosquitos Baby protegidos 20
  • 22. Admite gran variabilidad ya que se trata de comunicar el árbol arterial de donante y el del receptor y esto puede realizarse entre diversos puntos y con diversos tipos de anastomosis: latero lateral, término lateral o término terminal. Cualquiera de ellas es válida, y la clave está en lograr una buena boca anastomótica y afrontar adecuadamente ambas íntimas mediante una sutura continua o bien con puntos sueltos.5 Se inicia con la preparación de las bocas anastomóticas de la arteria hepática común del receptor. Este vaso lleva puesto el clamp o el bulldog desde que fue seccionada. La arteria Hepática del injerto se prepara normalmente con el trabajo de banco. Para esta preparación se utiliza tijera de Metzembaum fina o tijera supercut, con pinzas de disección vasculares o pinza de relojero de 18 cm. Se pueden usar varios bulldogs de plástico amarillo, que se entregan montados sobre una pinza Bengolea. Para la anastomosis de la arteria hepática utilizaremos dos suturas de monofilamento irreabsorbible 6/0 con agujas de 9 mm. En algunos casos se utiliza papaverina intraarterial como vasodilatador. Para esto tenemos preparada una jeringa de 20 ml con papaverina no inyectable y con un catéter venoso periférico de calibre adecuado al vaso que se va a irrigar. También tendremos una jeringa de 20 ml con suero fisiológico caliente y otra jeringa de 20 ml con solución de Ringer con Heparina sódica. Esta última se utiliza en el interior de la arteria antes de ser cerrada completamente. Cuando se termina la anastomosis, se desclampa la arteria restableciendo el aporte de sangre arterial al órgano. Se termina la Isquemia Caliente. Flujómetro Una vez anastomosadas la vena Porta y la arteria hepática, es posible comprobar el flujo sanguíneo de ambos vasos mediante un dispositivo de medición llamado flujómetro. Este consiste en un Doppler con dos sondas para vasos de distintos calibres. Los que se usan en este servicio son una sonda de 6 mm, para la arteria hepática y otra de 12 mm para la vena porta. Antes de situar la sonda abrazando al vaso, esta debe ser impregnada suficientemente de gel conductor. Hay que dejar la sonda unos segundos después de que se indique en el visor del dispositivo que hay señal suficiente. De esta forma, en el registro que se puede obtener en papel, vendrá detallado, al final, el flujo máximo o pico y el flujo medio de la medición. ANASTOMOSIS BILIAR: Se precisa: • • • • • • • • • • Disector fino. Tijeras de Pott. Mosquitos Baby protegidos. 1 Jeringa de 20 cc. Bisturí largo nº 11. Tijera de Metzembaum. Tijera de Steren tenotomy supercut. Pinza de relojero de 18 cm. 2 Portaagujas microvasculares de 22 cm. Sutura de monofilamento irreabsorbible 6/0. con aguja C-9 A continuación se procede a la colecistectomía según técnica habitual ligando el conducto cístico y la arteria cística con ligaduras de seda de 3/0. La técnica de la anastomosis es similar a la arterial por el calibre de la sutura, aunque sin el inconveniente del sangrado. Sin embargo, desde que se terminaron las anastomosis vasculares, es posible que el conducto hepático del injerto ya esté produciendo bilis. Para preparar la vía biliar para la anastomosis es posible que se usen sondas de irrigación, como las de colangiografía, o las cánulas metálicas que se usan en el banco. 21
  • 23. HEMOSTASIA Y CIERRE: Material necesario: • 3 o 4 Pinzas de Kocher con dientes. • 1 Pinza de Crile. • 1 Drenaje aspirativo Jackson Pratt (opcional). • 1 Pera de drenaje de 100 ml. • Abundante suero caliente de irrigación. • 2 portaagujas de Mayo fuertes de 20 cm. • Sutura de monofilamento reabsorbible de hilo doble (Loop) del nº 0. • Sutura de monofilamento reabsorbible de hilo doble (Loop) del nº 1. • 1 Sutura de irreabsorbible trenzada con aguja triangular recta de 2/0. • 1 o 2 grapadoras de piel. • Apósitos. Revisadas todas las anastomosis y el buen funcionamiento de la vía biliar, se realiza una hemostasia meticulosa y la extracción de un fragmento del hígado implantado que servirá de Biopsia de Tiempo Cero. Esta cuña hepática se extrae con bisturí frío habitualmente. La biopsia se envía al servicio de Anatomía Patológica para su análisis en un bote con formaldehído. A continuación, opcionalmente, se puede proceder a la colocación de un drenaje aspirativo “Jackson –Pratt” con la ayuda de bisturí eléctrico y una pinza de Crile. Lo fijarán a la piel con seda de 2/0 de aguja recta. Ya no es habitual dejar una sonda de Kehr como tutor de la vía biliar. El cierre se realizará en dos planos con 1 sutura de monofilamento reabsorbible de hilo doble (Loop) del nº 0 y otra igual del nº 1. La piel se sutura con grapas. Por último se limpia la piel del paciente y colocan los apósitos. Esta tarea es de la instrumentista ayudada por la enfermera circulante. La enfermera procurará una buena fijación del drenaje para evitar cualquier movilización durante el traslado. 22
  • 24. TRASLADO DEL PACIENTE A UCI En esta cirugía no se revierte la anestesia del paciente en el quirófano sino que este se despierta después de su llegada a la UCI. La enfermera de anestesia debe preparar al paciente para el traslado. Para ello realiza una serie de acciones; o o o o o o o o Cerrar y heparinizar las vías que no sean indispensables (periféricas) Ordenar y custodiar la Historia Clínica completa Recoger y fijar ordenadas las líneas de infusión y cápsulas de medición de presiones invasivas para que su reinstalación sea fácil y rápida. Cuidar que no se produzcan tirones de sondas ni de líneas venosas ni arteriales. Preparar la sangre y derivados que no se hayan infundido para su utilización en la UCI si procede. Incluir junto a la Hª Clínica los tubos de analítica con etiquetas del paciente que hayan sobrado de la intervención, para su uso en UCI. Vaciar la bolsa de recolección de orina si estuviera muy llena. Terminar de hacer los registros de la última etapa de la intervención, incluyendo hora de salida del paciente. La trasferencia del paciente a la cama se hace según un protocolo establecido y bajo la vigilancia de la enfermera y el anestesista. Para hacerlo correctamente se necesitan cuatro personas. Dos celadores el anestesista y la enfermera de anestesia. Es recomendable usar un deslizador para esta transferencia. Prestar atención especial a la vía aérea y proteger las vías venosas y arteriales, los drenajes y las sonda vesical y nasogástrica. La monitorización durante el traslado será: o ECG o Saturación de O2 o Presión arterial invasiva. Una vez el paciente en su cama se le abriga bien y se traslada a la Unidad de Cuidados Intensivos. Para esto se utiliza un respirador portátil y un monitor de traslado. En la cama debe haber una cinta métrica para medición de su perímetro abdominal. No usamos la sábana térmica durante este traslado aunque lo tapamos bien para evitar la pérdida de calos. Le dejamos puestas las medias de compresión secuencial para que las siga utilizando durante el postoperatorio en UCI e incluso después en la unidad de trasplantes, mientras el paciente esté en cama. El paciente estará acompañado en todo momento por el anestesista y la enfermera de anestesia. Como material para el traslado llevaremos ambú con sonda para oxígeno, una cánula de Guedel y la medicación necesaria según protocolo de traslado a UCI. TRABAJO DE BANCO. Se hace en la zona de Banco, anexa al quirófano B de la 7ª planta. Este trabajo lo realizan los cirujanos que hicieron la extracción del órgano donante con la asistencia de la enfermera circulante de la cirugía del implante. Esta prepara la mesa de banco y atiende a los cirujanos en este trabajo simultáneamente a la intervención quirúrgica. El hígado se extrae de la nevera de transporte donde está metido en tres bolsas de aislamiento. La enfermera circulante abre la primera bolsa, sin utilizar material cortante para no perforar accidentalmente las bolsas interiores y expone el interior de forma que uno de los cirujanos extraiga de forma estéril el contenido de esta. La bolsa donde está el órgano contiene además solución conservadora de Wisconsin®. Se coloca en un recipiente metálico estéril con suero fisiológico helado y picado (a pilé) alrededor para mantenerlo frío. 23
  • 25. El objetivo del trabajo de banco es preparar el injerto liberándolo de todas las estructuras anatómicas por las que está rodeado como: o o o o Corona diafragmática. Cápsula suprarrenal derecha. Epiplón gastrohepático. Fragmentos de aorta que incluye tronco celíaco y arteria mesentérica superior. Se procura también preparar los pedículos vasculares asegurando la estanqueidad de los vasos perihepáticos y de la vía biliar. Una vez realizado todo esto el órgano se encuentra preparado para el implante. Se mantiene con hielo picado (pilé) para su conservación durante la isquemia fría. La preparación de este hielo estéril se hace al llegar al quirófano. La auxiliar de enfermería saca del congelador entre 4 a 5 litros de suero fisiológico congelado en bolsas de 500 ml. Este suero se presenta en doble bolsa para poder manipular el contenido de manera estéril. A la hora de hacer la cirugía de banco, el hielo está listo para reducirlo a pilé con algunos golpes de martillo. Durante la preparación se perfunde el injerto por la cánula que lleva la vena Porta y también se irriga a través de la vía arterial con solución de Wisconsin®. Una vez finalizado se registra las horas de inicio y fin de la cirugía de banco en el impreso TIEMPOS CLAVE DE LA CIRUGÍA DE TRASPLANTE HEPÁTICO y la auxiliar de enfermería recoge y limpia el instrumental utilizado. Posteriormente la enfermera lo prepara dejándolo dispuesto para su esterilización. COMPLICACIONES POTENCIALES Problemas asociados a cada una de las Fases del Implante hepático con repercusión hemodinámica. El implante hepático consta de tres fases bien diferenciadas: FASE PRE-ANHEPÁTICA: de Disección o Hepatectomía, comienza con la incisión de la piel y termina con la disección y clampaje del hilio hepático y de la vena Cava retrohepática y de las venas suprahepáticas derecha, media e izquierda. Al final de esta fase es cuando se realiza la hepatectomía.  El principal problema que se puede presentar en esta fase es la hemorragia. El trabajo de mantenimiento hemodinámico es fundamental.  En esta fase se establece la anestesia y todos los sistemas de control necesarios para detectar cualquier alteración. Además se realiza una reposición sistemática de líquidos y sangre si fuera preciso, así como corrección del equilibrio ácido-base según los resultados de los análisis bioquímicos realizados.  El mantenimiento de la temperatura central alrededor de los 36ºC es uno de los objetivos que se persigue. Es muy frecuente que en la primera hora de anestesia se produzca una hipotermia leve que es posible evitar. Este periodo suele durar entre 2 y 4 horas desde la inducción anestésica. Durante ese tiempo hay que tener especial atención al control de la posición quirúrgica para evitar una lesión, (cambio de posición de la cabeza, taloneras, flexo extensión de MMII). FASE ANHEPÁTICA: se inicia con la ligadura y sección de la arteria Hepática, vena Porta y venas Supra-hepáticas en su confluencia con la vena Cava Inferior Retro-hepática. Comienza la isquemia fría en el receptor del trasplante. Se irriga el campo quirúrgico con suero fisiológico frío, a 4ºC y además se lava el injerto interiormente con suero Ringer a 4ºC. En esta fase se produce además un secuestro de líquido intravascular circulante por el clampaje venoso del hígado. Esta circunstancia podría alterar el equilibrio hemodinámico provocando. 24
  • 26. • Deterioro hemodinámico, con alteraciones de la presión arterial y/o arritmias. • Aumento de la PVC en lechos esplénico y renal (hemorragia, insuficiencia renal y edema intestinal). • Problemas metabólicos como la acidosis láctica, alteración de la depuración de aminoácidos e hipocalcemia. • Coagulopatías, inicio de fibrinolisis. • Hipotermia leve o moderada de hasta 34ºC o menos debido al uso de sueros fríos a 4ºC de temperatura. Para que evitar este deterioro hemodinámico del paciente, con frecuencia se realiza una anastomosis Porto-Cava como explicamos en el apartado dedicado al procedimiento quirúrgico. Mediante este by-pass la sangre de los territorios de la vena Porta pueden seguir fluyendo hacia la vena Cava para continuar a la circulación general. Aunque esta sangre no es procesada por el hígado no se produce su éstasis. FASE POST-ANHEPÁTICA Ó DE REVASCULARIZACIÓN: se inicia con el desclampaje inicial de la vena Cava suprahepática y de la vena Cava infrahepática. posteriormente se desclampa la vena Porta. En este momento aparecen los cambios hemodinámicos más dramáticos y es lo que se denomina “SÍNDROME POSTREPERFUSIÓN” y se caracteriza por los siguientes síntomas: • • • • Hipotensión atribuida a embolismo graso y a la sangre fría del injerto. Hiperpotasemia. Liberación de otras sustancias acumuladas en la fase anhepática. Hemorragia por trastornos de coagulación. El Síndrome de postreperfusión se puede dar en los 5 minutos siguientes a la reperfusión venosa de injerto. Es un momento crítico de la cirugía y precisa de la presencia y atención de todo el personal implicado en trasplante. PROCESADO DE MUESTRAS BIOLÓGICAS Las muestras que se extraigan para distintos laboratorios, deben ir debidamente envasadas y etiquetadas, y se acompañarán de la hoja de petición correspondiente cumplimenta por el cirujano o el anestesista según el caso. El hígado patológico extirpado se introduce en un recipiente capaz y se rellena el mismo con Formaldehído. Debe estar perfectamente identificado con su etiqueta y acompañado por una hoja de petición de estudio anatomo-patológico que cumplimentará el cirujano. Además del hígado se extraen otras muestras para su análisis, y cada una de ellas debe ser etiquetada, envasada y adjuntada de su hoja de petición de estudio. Las muestras más frecuentes son las siguientes: Anatomía Patológica - El hígado patológico Cuña hepática del hígado donante extraída durante la extracción del órgano del cadáver) Cuña hepática del hígado implantado. Biopsia de Tiempo Cero. Vesícula biliar del hígado implantado. Microbiología -Muestras cutáneas del ombligo (tomadas antes de empezar la intervención) Laboratorio de Urgencias - Hemograma: 1 tubo EDTA (tapón malva) - Bioquímica: 1 tubo seco ( tapón rojo) 25
  • 27. Laboratorio de Hematología Coagulación y plaquetas: 1 tubo de citrato tapón azul) y 1 tubo EDTA (tapón malva) Unidad de Gasometrías en UCI Gasometría arterial: Se envía en la misma jeringa heparinizada con que se extrae la muestra, pero con tapón. Nunca con aguja. Para las analíticas de sangre la/el Auxiliar de Enfermería prepara una cantidad suficiente de tubos en una gradilla debidamente etiquetados. Además es conveniente dejar unas cuantas peticiones cumplimentadas y firmadas por el anestesista. Para enviar las muestras sanguíneas al laboratorio correspondiente se utiliza el sistema neumático del hospital (La bala). REGISTROS DE ENFERMERÍA Los registros de enfermería se realizan en la hoja Periquirúrgica que existe en quirófano para tal fin. Sin embargo no se cumplimenta de igual modo que en otras cirugías. El objetivo principal de este registro es la continuidad de los cuidados impartidos durante todo el Proceso del Trasplante. Esto implica que esta gráfica y los datos que contiene serán utilizados y valorados por personal de enfermería y médico de otros servicios como UCI y la sala de hospitalización. Como el resto de documentos oficiales de la historia clínica del paciente, pueden constituir prueba ante un tribunal. Por todo esto, no es deseable que exista una gran variabilidad en la redacción de dichos registros. • La gráfica. En ella no se reflejan las constantes vitales, como hacemos habitualmente sino que se utiliza para reflejar otros datos importantes de la intervención. Las constantes vitales se vigilan permanentemente pero para registrarlas utilizamos el sistema de impresión del monitor del aparato de anestesia. Para imprimir los registros seguimos los siguientes pasos: Existe una serie de botones y un botón giratorio que también se puede pulsar para confirmar una selección. Pulsar Tendencias y girar la rueda para seleccionar Numéricas, pulsar el botón giratorio para confirmar. Aparece entonces una pantalla con una tabla que consta de siete páginas. En la fila de arriba se describen, en cada columna, el parámetro que se mide, y cada fila corresponde a un registro de todos los datos cada 5 minutos. Las páginas 1 y 2 contienen los valores hemodinámicos que registramos habitualmente. Esto es FC (frecuencia cardiaca), Sat O2 (pulsioximetría), PANI (presión arterial no invasiva), Art 1 (presión arterial invasiva de arteria radial), PVC (presión venosa central) y PCP (presión capilar pulmonar o PAP (presión en arteria pulmonar). En la página 7 se encuentra el registro de temperatura (T1) Una página completa de este registro corresponde a unas 4 horas aproximadamente. Por lo tanto deberíamos imprimir las constantes de las páginas 1, 2 y 7 cada 4 horas para obtener todos los datos. Las páginas se pueden ver pulsando el botón Página siguiente . Cuando la pantalla se detiene en la página que queremos, pulsar el botón Imprimir. La impresora está en la parte inferior del aparato de anestesia y debe tener papel suficiente para imprimir. Este registro de constantes se añade a la Hª Clínica del paciente con su correspondiente etiqueta identificativa. • Analíticas: los análisis de sangre periódicos se reciben impresos de los distintos laboratorios. Esto genera una gran cantidad de papeles que deben quedar perfectamente organizados en la Hª Clínica para posteriores consultas. • Medicación, No se anota la medicación de inducción anestésica, para no duplicar datos con la hoja del anestesista. Esto se debe reflejar en la gráfica (ver hoja de Anestesista). Sí se anota el resto de medicación que se administra durante la intervención. 26
  • 28. • Balance hídrico. Se registran una serie de datos para facilitar un balance hídrico posterior en UCI. o Ingresos:   Hemoterapia: Se reflejan en la gráfica la cantidad de concentrados de hematíes (por unidades o por ml). El plasma fresco congelado (por ml) y las plaquetas por unidades, o por Pools (bolsa que contiene generalmente 10 unidades de plaquetas)  Derivados; crioprecipitados, …  Ringer de lavado del injerto,  o Fluidoterápia: Hay que registrar la cantidad y tipo de fluidos administrados. Suero de irrigación (contaje de tapones ) Egresos:   Aspirado gástrico  Ascitis  • Diuresis horaria: Se va anotando cada hora, el volumen parcial y el acumulado. Líquidos aspirados del campo quirúrgico. 2 litros por cada receptal de aspirador. Momentos clave del trasplante; o Inducción de anestesia o Inicio y fin de las sábanas térmicas, y temperatura de las mismas. o Clampaje de vena Porta y arteria hepática o Clampaje de vena Cava (venas suprahepáticas) o Extracción del hígado; Fase anhepática o Desclampaje de venas Porta y Cava; Reperfusión. Los registros de enfermería son una parte muy importante de nuestra labor en todos los ámbitos, y también en el trasplante hepático. Deben ser cumplimentados legibles y correctamente identificados. CONTROL DE MATERIAL TEXTIL, PUNZANTE E INSTRUMENTAL En materia de Seguridad del Paciente, uno de los las intervenciones enfermeras mas importantes es el control de los materiales utilizados durante la cirugía. A este procedimiento se le llama habitualmente contaje. Hay que tener claro, que el control y contaje del material e instrumentales en la cirugía es responsabilidad del cirujano, y de las enfermeras instrumentista y circulante. Todo el equipo debe ser consciente de la importancia de esta actividad y colaborar en ella. El objetivo es evitar efectos indeseables el olvido de material textil, punzante o instrumental en el interior del paciente. Otro objetivo de este control es evitar el extravío de instrumental, entre las ropas o deshechos de la intervención. 27
  • 29. Procedimiento La técnica de contaje que realizamos en el trasplante hepático es la misma que en el resto de las intervenciones quirúrgicas en cirugía general y del aparato digestivo, y se basa en un Protocolo de Contaje presente en nuestra unidad. Entre la s enfermeras instrumentista y circulante realizan un control y varios recuentos de todo el instrumental y materiales susceptibles de extravío y olvido dentro de la herida o en el campo quirúrgico. Se cuentan gasas, compresas, torundas, material punzante como agujas de sutura, catéteres, agujas de punción y hojas de bisturí y el instrumental quirúrgico; en especial el de menor tamaño como mosquitos, pinzas de Crile y pinzas de Kocher. El control se inicia desde la preparación del quirófano para el trasplante. Comprobamos que no hay gasas ni compresas en las papeleras. Todo el material textil que se utilice en el campo quirúrgico lleva un hilo radio-opaco de seguridad, para hacer posible su detección por radiología. Por el mismo motivo en el área de anestesia, tan solo se utilizan gasas sin este hilo radio-opaco. Desde que se prepara la mesa de instrumental se cuentan y registran en un lugar visible dentro de quirófano, el contenido de cada paquete de gasas, torundas y compresas. Esta comprobación se repite con cada paquete nuevo que se añade a la mesa durante la cirugía. La instrumentista desecha el material utilizado a un recipiente específico. Las gasas las desecha de cinco en cinco, y las compresas o gasas grandes de dos en dos. La enfermera circulante las comprueba y las coloca en otro recipiente e inmediatamente marca o tacha de la lista expuesta el número de gasas o compresas apartadas. El recuento de gasas y compresas se realiza durante el trasplante cuando haya dudas sobre si se ha introducido algún material en la cavidad, en el caso de un relevo del personal de enfermería circulante o instrumentista y cuando se va a cerrar la pared abdominal. El resultado del recuento se comunica al cirujano. En caso de un contaje incorrecto, la enfermera circulante repite el recuento, incluyendo si es necesario todas las gasas y compresas ya contadas anteriormente. Si falta alguna, se busca por todo el quirófano y en otras papeleras. La instrumentista busca en su mesa de instrumental y sobre el campo operatorio, y el cirujano buscará dentro de la cavidad abdominal. En caso de que no aparezca la gasa o gasas que falten se realizará una radiografía intraoperatoria con el portátil de RX, o una escopia de RX con el Intensificador de imágenes. El resultado positivo o negativo del contaje se registra en la hoja peri quirúrgica.
  • 30. ANEXO I Cálculo del MELD en línea Calculadora del MELD (Adultos) MELD Adaptado de United network for Organ Sharing (UNOS) El MELD (Model for End Stage Liver Disease) es un modelo matemático de predicción de la sobrevida de una persona con enfermedad hepática basado en simples valores de laboratorio rutinarios (bilirrubina, INR y creatinina). Es más objetivo y más preciso que la clasificación de Child-Pugh. Va de 6 a 40; a menor puntaje, mejor pronóstico. Actualmente es usado en Estados Unidos de América para la prioridad en la lista de trasplante hepático (pacientes con puntaje mayor tienen prioridad para recibir un órgano). Creatinina plasmática (mg/dL) Valor máximo es 4. Si el paciente ha sido sometido a diálisis 2 veces en la semana previa, se debe llenar con 4. Bilirrubina total (mg/dL) INR MELD Score El cálculo está basado en la siguiente fórmula: MELD Score = 9,57 Ln(Creat) + 3,78 Ln(Bili) + 11,2 Ln(INR) + 6,43 Consideraciones: 1. El rango de valores va de 6 a 40. 2. El valor mínimo es 1 para cada una de las variables. 3. Se usa para pacientes mayores de 12 años. 4. El valor se redondea al entero más cercano. 5. Si el paciente ha sido sometido a diálisis (al menos 2 veces durante la semana anterior), el valor de creatinina a considerar es 4 mg/dL.
  • 31. ANEXO II CLASIFICACIÓN DE LA CIRROSIS HEPÁTICA DE CHILD-PUGH Pugh RN, Murray- Lyon MI, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R. Transection of the oesophagus for bledding oesophageal varices. Br J Surg 1973; 60: 646- 649. 1 punto vacío 2 puntos 3 puntos Bilirrubina (mg/dl) <2 2- 3 >3 Albúmina (g/l) >35 30- 35 <30 Ascitis No Fácil de controlar Difícil de controlar Encefalopatía (grados) 0 I- II III- IV Tiempo de protrombina >50% 30- 50% <30% Grupo A: 5- 6 puntos. Buen pronóstico Grupo B: 7- 9 puntos. Pronóstico intermedio Grupo C: 10- 15 puntos. Mal pronóstico
  • 32. ANEXO III LISTADO DE INSTRUMENTALES: ♦ 1 contenedor de instrumental para banco (hay dos juegos). Situados en la vitrina de esta zona junto con el resto del material necesario para esa fase. ♦ 1 martillo esterilizado en un paquete independiente. ♦ 1 contenedor de instrumental para implante (hay dos juegos). ♦ 1 contenedor con el separador de Rochard . ♦ 1 paquete con las barras del separador. El contenedor de implante más el separador de Rochard se ubican con el resto del material necesario para el implante en el carro situado en el antequirófano del quirófano B. SEPARADOR HEPÁTICO DE ROCHARD • • • • • • • • • • • 2 Piezas de agarre para fijar las barras verticales del marco a la mesa de operaciones. 2 Barras verticales: una terminada en tornillo y palometa y una terminada en una horquilla. 1 Barra horizontal. 2 Piezas cuadradas grandes o planchetas (marcadas “L” y “R”). Para sujetarlas a la barra horizontal. 2 Piezas cuadradas pequeñas (marcadas “L” y “R” ) Para fijar a las planchetas grandes. 3 Mangos alargados. Para fijar las valvas a las planchetas pequeñas. 2 Palometas. 2 Punzón o varilla de 20 cm. 2 Valvas subcostales grandes y 2 pequeñas. Para adaptarlas a mayor o menor grosor de la pared abdominal. Cada una tiene una barra con dientes de engranaje. 1 Brazo articulado de tres articulaciones. 4 Terminales del brazo articulado o Mano con cuatro dedos maleables o Valva Subcostal o Separador plano recto o Separador plano angulado
  • 33. IMPLANTE HEPÁTICO                                            3 2 2 3 3 3 2 2 2 8 1 1 2 1 3 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 6 6 8 4 6 2 2 1 1 1 1 1 2 valvas de “Doyen” de diferentes tamaños. valvas maleables (ancha y estrecha). valvas de “Harrington”. separadores de “Langembeck”. separadores de “Cushing”(parpebrales) separadores de “Roux”. clamp de “Dardik” de 15cm. clamp de “Dardik” de 17cm. clamp de Aorta en ángulo recto. “Bulldogs de Bakey”(4 rectos y 4 curvos). porta-bulldogs. pinza de exclusión aórtica de “Bakey” de 30cm. pinzas de clampaje de cava “Glover” de 21cm. pinza de clampaje de cava “Glover” de 24cm. pinzas de clampaje de cava “Klitman” de 18,21y25cm. pinza de clampaje de porta “Derra Cooley” de 17cm. pinzas de clampaje de porta “Cooley” de 17cm. disectores de “Bakey” de 19cm. disectores de “Bakey” de 23cm. clamp de Satinsky de 24 cm. pinzas porta-torundas de 24cm. Pasahilos. saca-hilos. despegador clamp intestinal recto. clamp intestinal curvo. disector de 16cm. disectores de 18cm. disectores de 24cm. disectores de 30cm. Bengoleas curvas de 24cm. Bengoleas curvas de 16cm. Mosquitos curvos de 12cm. Mosquitos Baby Kocher rectos c/d de 16cm. Crawford curvas de 24cm. Allis delicadas de 20cm. Allis atraumática de 15cm. Allis atraumática de 19cm. Allis atraumática de 25cm. Duval de 19cm-21mm. Duval de 23cm-23mm. Pinzas de Bacock.
  • 34. IMPLANTE HEPÁTICO (continuación)                              2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 pinzas de disección c/d de 18cm. pinzas de disección c/d de 20cm. pinzas de disección s/d de 18cm de tungsteno. pinzas de disección s/d de 24cm de tungsteno. pinzas de disección s/d de 30cm de tungsteno. mango de bisturí nº7. mango de bisturí nº3 Largo pinzas de disección s/d 24 cm pinzas de disección s/d vascular de “Bakey” de titanio fina de 24cm. pinzas de disección s/d vascular de “Bakey” de titanio angulada de 20cm. pinza de “Relojero “s/d de 18 cm. porta-agujas de “Mayo” de 24cm. porta-agujas de “Mayo” de 26cm. porta-agujas microvascular delicado de 18cm. porta-agujas microvascular delicado de 20cm. porta-agujas microvascular delicado de 23cm. porta-agujas de “Bakey” de 30cm. porta-agujas de “Ryder” vascular de 23cm. tijera de “Mayo” recta de 17cm. tijera de “Mayo” curva de 17cm. tijera de “Mayo” curva de 23cm. tijera de “Metzembaun” curva de 18cm. tijera de “Metzembaun” curva de 23cm. tijera de “Metzembaun” curva de 28cm. tijera de “Metzembaun” curva “supercut” de 18cm. tijera de “Metzembaun” curva “supercut” de 23cm. tijera de “Steren tenotomy supercut” de 18cm. tijera de “Pott” de 18cm. cazoletas. NOTA: Todo el instrumental de trasplante hepático es de la casa PILLING. Con pocas excepciones como el despegador, el mango de bisturí nº3 largo, la pinza de relojero de 18cm, dos clamps de Satinsky grandes y las dos pinzas de disección s/d de 24 cm.
  • 35. INSTRUMENTAL DE BANCO: ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ 2 2 2 2 6 4 1 1 1 1 1 1 1 4 2 1 1 2 1 1 pinzas de disección s/d vasculares de “Bakey” de 15cm. pinzas de disección s/d vasculares de “Bakey” de 20cm. pinzas de disección c/d de 16cm. pinzas de disección s/d de 16cm. pinzas de “Mosquito” curvo de 12cm. pinzas de “Crile” curva de 16cm. disector fino de 16 cm. porta-aguja de “Mayo” de 18cm. porta-aguja microvascular de “Castroviejo” de 14cm. porta-aguja microvascular delicado de 16cm. tijera de “Mayo” curva de 17cm. tijera de “Metzembaun” curva de 18cm. tijera de “Metzembaun” recta de punta fina de 15cm. bulldog pequeños clamp vascular de “Bakey” angulado de 15 cm. retractor de vena de “Cushing” de 20cm y de 14mm. retractor de vena de “Cushing” de 20cm y de 16mm. cánulas de vena de 2 mm. clamp de ángulo recto o de Aorta. cazoleta
  • 36. ANEXO IV Recepción del paciente en el área quirúrgica Objetivos • • • • • Evitar errores de identificación del paciente. Identificar y reducir los factores de riesgo de posibles complicaciones de la cirugía y anestesia. Potenciar la sensación de Seguridad del paciente y su familia y de confianza en el equipo quirúrgico. Evitar retrasos o suspensiones de la intervención quirúrgica. Prestar una atención integral al paciente que va a ser intervenido y a su familia. Definición: La “Recepción del Paciente en el Área Quirúrgica” es un protocolo de Enfermería de quirófano que incluye una serie de actividades dirigidas en tres direcciones bien diferenciadas. • Identificación • Comprobación o verificación • Atención de Enfermería al paciente. IDENTIFICACIÓN Del personal que lo va a atender durante la cirugía. En nuestro caso la enfermera/ o de anestesia será el vínculo entre el paciente y su familia y el resto del equipo quirúrgico mientras se encuentre en el área quirúrgica, y al salir de esta en el traslado a la unidad de Reanimación o a su Unidad de Enfermería de origen. Del paciente, y coincidencia de los datos de su Historia Clínica y el parte de la intervención. COMPROBACIÓN VERIFICACIÓN  Que llega a quirófano con su Historia Clínica completa:  Preoperatorio actualizado (menos de tres meses)  Hoja de Registro de Enfermería abierta en la UCMA o en su Unidad de hospitalización.  Imágenes o informes de pruebas diagnósticas: TAC, Ecografía, etc.  Y en su defecto realización de la Preparación Quirúrgica:
  • 37.  Higiene, rasurado y preparación del campo quirúrgico  Vendaje de MMII  Retirada de prótesis dentales, de joyas y objetos metálicos  Medicación de preanestesia  Ayunas  Alergias medicamentosas y/o otras  Permeabilidad de la vía venosa o realizar punción venosa ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE  Conocimiento sobre su enfermedad  Conocimiento sobre su proceso quirúrgico a. Información sobre rutinas de quirófano b. Información a los familiares: zona de espera, punto de información durante y al finalizar la intervención, tiempo aproximado de la intervención, destino del paciente tras la cirugía.  Valoración del paciente: a. Temor: escala de Licker de 5 puntos. Identificar la causa de su miedo, escuchar al paciente. Conocer experiencias quirúrgicas previas b. Factores de riesgo de lesión perioperatoria: obesidad, desnutrición, integridad de la piel, discapacidades físicas o psíquicas, etc., c. Aspectos culturales Este protocolo está directamente relacionado con las siguientes Intervenciones de la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC): − Enseñanza prequirúrgica (5610) − Potenciación de la Seguridad (5280) − Precauciones Quirúrgicas (2920) En el se incluyen muchas de las actividades que aparecen en estas Intervenciones.
  • 38. • ENSEÑANZA PREQUIRÚRGICA (5610) Actividades: • Informar al paciente y a la familia de la duración esperada de la operación. • Conocer las experiencias quirúrgicas previas del paciente y el nivel de conocimiento relacionado con la cirugía. • Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes. • Evaluar la ansiedad del paciente /familia relacionada con la cirugía. • Describir las rutinas preoperatorias: (anestesia, dieta, preparación intestinal, pruebas/ laboratorio, eliminación de orina, preparación de la piel, terapia intravenosa, vestimenta, zona de espera para la familia, y traslado al quirófano, si procede) • Informar a la familia del sitio de espera de los resultados de la cirugía y postoperatorio, si procede. • Realizar una visita a la zona de espera, si procede. • Presentar al paciente al personal implicado en los cuidados de cirugía, si procede. • POTENCIACIÓN DE LA SEGURIDAD (5280) Actividades • Permanecer con el paciente para fomentar su seguridad durante los periodos de ansiedad. • Explicar al paciente y su familia las pruebas y procedimientos. • Escuchar los miedos del paciente y la familia. • PRECAUCIONES QUIRÚRGICAS (2920) Actividades • Verificar el consentimiento de la cirugía y de otros tratamientos, si es el caso. • Verificar con el paciente o con personas pertinentes el procedimiento y el sitio quirúrgico. • Solicitar al paciente o a su familia que declare el nombre del paciente. • Asegurar la documentación y comunicación de cualquier alergia. • Retirar y almacenar las prótesis, si procede.
  • 39. ANEXO V TIEMPOS CLAVE DE LA CIRUGÍA DE TRASPLANTE HEPÁTICO FECHA DEL TRASPLANTE: ENTRADA DEL PACIENTE SALIDA DEL PACIENTE CIRUGÍA DE BANCO: INICIO: ETIQUETA FIN: ISQUEMIA FRÍA: CLAMPAJE DEL INJERTO: SUBSTRACCIÓN DEL ÓRGANO DEL HIELO: ISQUEMIA CALIENTE: HORA DESCLAMPAJE PORTA y CAVA: DEMORA ARTERIAL: DESCLAMPAJE ARTERIA: CIRUGÍA DEL RECEPTOR: INICIO DE LA CIRUGÍA: FIN DE LA CIRUGÍA: MEDICIONES DE FLUJO: FLUJO ARTERIAL FLUJO PORTAL ASCITIS:
  • 40. ANEXO VI FÁRMACOS DEL TRASPLANTE HEPÁTICO PREPARAR: DOPAMINA 1amp de 200mg en 50cc de suero fisiológico (SF) (4mg/cc = 4000µg/cc) CLORURO CÁLCICO 2 amp en jeringa de 20cc (100mg/cc) preparar 2 jeringas BICARBONATO SÓDICO 2 amp en jeringa de 20cc (1mEq/cc) preparar 2 jeringas EFEDRINA 1 amp de 50mg en jeringa de 10cc de SF (5mg/cc) LIDOCAÍNA 2% 2 amp de 5cc en jeringa de 10cc (20mg/cc) ADRENALINA 1 amp de 1mg en jeringa de 20cc de SF (0.05mg/cc) MANITOL 20% 1 frasco de 500cc con dial-flow a 1ml/Kg de peso del paciente SOLU-MODERIN® 1 vial de 1g en jeringa de 20cc (preparar sin disolver hasta la reperfusión) ÁCIDO TRANEXÁMICO. Anchafibrin® (según protocolo) COMPROBAR DISPONIBILIDAD: NITROGLICERINA Solinitrina® (amp 5ml/5mg) en caso de necesidad 20mg (4 amp) en jeringa de 50cc con SF DOBUTAMINA Dobutrex® (amp 20ml/250mg) en caso de necesidad 200mg (16ml) en jeringa de 50cc con SF NORADRENALINA (amp 10ml/10mg) en caso de necesidad 1 amp en jeringa de 50cc con SF ADRENALINA (amp 1ml/1mg) en caso de necesidad 1 amp en jeringa de 50cc con SF MILRINONA Corotrope® (amp 10ml/10mg) en caso de necesidad 1 amp en jeringa de 50cc con SF ALEUDRINA (amp 1ml/0,2mg) en caso de necesidad 1 amp en jeringa de 20cc con SF en frigorífico FENILEFRINA Preparada en Farmacia en jeringas de 10ml (1ml/0,1mg) en frigorífico Además de la INDUCCIÓN ANESTÉSICA según protocolo INDUCCIÓN ANESTÉSICA MIDAZOLAN Dormicum® 2cc/2mg en jeringa de 5cc SUCCINIL COLINA Anectine® o Mioflex® 1 amp de 2ml/100mg en jeringa de 2cc ATROPINA 1amp de 1ml/1mg en jeringa de 2cc
  • 41. FENTANILO Fentanest® 1amp de 3ml/0.15mg en jeringa de 10cc FENTANILO Fentanest® perfusión sin diluir en jeringa de 50cc PROPOFOL Diprivan® al 1% 1amp de 20ml/200mg en jeringa de 20cc PROPOFOL Diprivan® al 1% perfusión con jeringa precargada de 50cc BELISILATO DE CISATRACURIO Nimbex® 1amp de 5ml/10mg en jeringa de 5cc BELISILATO DE CISATRACURIO Nimbex® perfusión sin diluir con jeringa de 20cc Opcionales REMIFENTANILO Ultiva® perfusión 5mg en jeringa de 50cc de SF (en lugar de la perfusión de Fentanilo) ETOMIDATO Hypnomidate®, 1amp de 10ml/20mg en jeringa de 10cc (en lugar del Propofol para la inducción, en caso de Cardiopatía grave) PROFILAXIS ANTIBIÓTICA Comprobar posibles alergias AMOXICILINA- A. CLAVULÁNICO Augmentine® 2g cada 4h durante la cirugía CEFOTAXIMA Claforan®, Primafen® 2g cada 4h durante la cirugía En caso de que el paciente tenga alergia a penicilina , el antibiótico de elección es el Ciprofloxacino 400mg. PROTOCOLO DE USO DEL ÁCIDO TRANEXÁMICO (ANCHAFIBRIN®) INDUCCIÓN: 12,5 mg/Kg (dos ampollas) diluido en 100 ml de suero fisiológico a pasar en 30 minutos. PERFUSIÓN CONTINUA: • 6,5 mg/Kg/h hasta el final de la cirugía. Para 70 Kg. de peso Preparar 2500 mg (5 ampollas) en 100 ml de suero fisiológico (20 mg/ml) a pasar a 20 ml/h Presentación ampollas de 5 ml con 500 mg
  • 42. ANEXO VII Publicado en la revista Metas de Enfermería en junio de 2008 9 PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO DIAGNOSTICO ENFERMERIA TEMOR(00148) Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro. Características definitorias: Conductuales: inquietud, aumento del estado de alerta. • Afectivas: angustia, nerviosismo, temor, incertidumbre. • Cognitivas: preocupación, identifica el objeto del miedo. • Informes: sentirse asustado, inquietud. • Fisiológicas: aumento del pulso, sequedad bucal, aumento de la presión arterial sistólica. aumento de la frecuencia respiratoria y falta de aliento. • Factores relacionados: • Amenaza de cambio en el estado de salud (no despertar de la anestesia, resultados de la intervención, muerte, dolor) • Falta de familiaridad con la experiencia o experiencias ambientales. CRITERIOS DE RESULTADOS (NOC) (1404)CONTROL DEL MIEDO • Acciones personales para eliminar o reducir los sentimientos incapacitantes de alarma secundarios a una fuente identificable. (140417)Controla la respuesta del miedo Indicadores: 1. Nunca manifestada 2. Raramente manifestada 3. En ocasiones manifestada 4. Manifestada con frecuencia 5. Constantemente manifestada Pre1# 2# 3# 4# 5# qfno Intra 1# 2# 3# 4# 5# -qfno INTERVENCIONES (NIC) (5610)ENSEÑANZA: PREQUIRURGICA Definición: Ayudar a un paciente a comprender y preparase mentalmente para la cirugía y el periodo de recuperación postoperatorio. Actividades: • Informar al paciente y familia sobre el tiempo aproximado de la intervención. • Conocer las experiencias quirúrgicas previas y el nivel de conocimiento relacionado con la cirugía. • Evaluar la ansiedad, temor del paciente y familia. • Dar tiempo al paciente para que discuta sus inquietudes y haga preguntas. • Informar a la familia sobre el lugar de espera • Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado. • Describir las rutinas en quirófano (posición, monitorización, sondas. vías…). • Realizar visita a la zona de espera de los familiares durante la intervención (5280)POTENCIACION DE LA SEGURIDAD Definición: Intensificar el sentido de seguridad física y psicológica de un paciente. Actividades: • Escuchar los miedos del paciente/familia. • Ayudar al paciente/familia a identificar los factores que aumentan el sentido de seguridad. • Ayudar al paciente a utilizar las respuestas de capacidad de resolución de problemas que han resultado con éxito en el pasado. • Presentar los cambios de forma gradual.
  • 43. PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO COMPLICACIÓN POTENCIAL HIPOTERMIA INTERVENCIONES (NIC) (3902) REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA: INTRAOPERATORIA Definición: • Consecución y/o mantenimiento de la temperatura corporal deseada durante la operación del trasplante (6680) MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES Definición: • Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones. (Estos parámetros y la periodicidad de su medición se reflejarán en la gráfica de quirófano) Actividades: Ajustar la temperatura del quirófano para el efecto terapéutico. • Preparar y regular los dispositivos de calefacción correspondientes. • Cubrir las partes expuestas con manta de aire de calor. • Calentar todas las soluciones de irrigación IV. • Proporcionar y regular el calentador de sangre. • Vigilar continuamente la temperatura del paciente. • Comprobar la temperatura ambiental. • Comprobar y mantener la temperatura de las soluciones de irrigación. • Registrar la información. (consideramos solo la hipotermia por lo que manejamos solo lo que proporciona un aumento de la temperatura • • • • • • Actividades: Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura estado respiratorio, presión arterial pulmonar, presión venosa central…). Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia. Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel. Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales. Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente.
  • 44. PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO COMPLICACIÓN POTENCIAL INFECCIONES INTERVENCIONES (NIC) (6545)CONTROL DE INFECCIONES: INTRAOPERATORIO Definición: • Prevención de la infección nosocomial en el quirófano Hay que tener presente el alto riesgo de estos pacientes debido a la inmunosupresión y a los procedimientos invasivos Protocolos: Ventilación mecánica Procedimientos de control según medicina preventiva Procedimientos invasivos • • • • • • • • • • • • • • • • • • Actividades: Limitar y controlar las entradas y salidas de personas en el quirófano Verificar que se han administrado los antibióticos profilácticos Disponer precauciones universales. Asegurarse que el personal de cirugía viste el equipo apropiado. Verificar la integridad de embalaje estéril. Verificar los indicadores de esterilización. Abrir los suministros y los instrumentos estériles utilizando técnicas asépticas. Cepillado de manos y uñas, bata y guantes, según normas del centro. Ayudar en la puesta de guantes y bata a los miembros del equipo. Ayudar a cubrir al paciente asegurando la protección ocular y minimizando la presión de las partes corporales. Separar los suministros estériles de los no estériles. Observar la esterilidad de la intervención y roturas correctas en el campo estéril. Mantener la integridad de los catéteres y líneas intravasculares. Mantener la sala limpia y ordenada para limitar la contaminación. Inspeccionar la piel/tejidos alrededor del sitio quirúrgico. Limpiar y esterilizar los instrumentos. Coordinar la limpieza y preparación de la sala de operaciones para el siguiente paciente. Obtener cultivos.
  • 45. PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO COMPLICACIÓN POTENCIAL DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS INTERVENCIONES (NIC) (4120) MANEJO DE LÍQUIDOS: Definición: • Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados. (4140) REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS: Definición: • Administración de los líquidos intravenosos de forma rápida. • • • • • • • • • • (2860)AUTOTRANSFUSIÓN: Definición: • Recogida y reinfusión de sangre perdida durante una operación o después de ella por heridas limpias • • • • Actividades: Realizar sondaje vesical. Monitorización de signos vitales. Monitorización estado hemodinámico (PVC, PAS, PAD, PAM, PAP, PCPE). Determinar disponibilidad de productos sanguíneos para transfusión si fuese necesario. Preparar al paciente para la administración de productos sanguíneos (comprobar sangre y preparar el equipo de transfusión) Actividades: Obtener y mantener un calibre grande IV. Colaborar con los médicos para asegurarse la administración tanto de coloides como cristaloides. Administrar líquidos IV según prescripción. Monitorizar el estado de oxigenación. Monitorizar la eliminación de diversos líquidos corporales.(orina, perdidas sanguíneas…) Actividades; Comprobar si las medidas de recuperación sanguínea son adecuadas (esta contraindicado en caso de hepatocarcinoma). Utilizar el sistema de recuperación de sangre adecuado. Mantener la integridad del sistema antes durante y después de la recuperación de sangre. Mantener precauciones universales.
  • 46. PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO COMPLICACIÓN POTENCIAL LESIÓN PERIOPERATORIA (quemaduras, isquemias, caídas, ulceras por presión, aspiración del contenido gástrico, etc.…) INTERVENCIONES (NIC) 6486) MANEJO AMBIENTAL: SEGURIDAD Definición: • Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la seguridad. • • • • (2920) PRECAUCIONES QUIRÚRGICAS Definición: • Minimizar las posibilidades de lesiones iatrogénicas en el paciente involucrado en un procedimiento quirúrgico. Protocolos: postura, protección etc. • • • • • • • • • • • • • Actividades: Identificar las necesidades de seguridad, según la función física, cognoscitiva y el historial de conducta del paciente. Identificar los riesgos respecto de la seguridad en el ambiente (físico, biológicos y químicos). Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible. Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos. Actividades: Verificar la identificación del paciente Asegurar la documentación y comunicación de cualquier alergia. Contar gasas e instrumental antes, durante y después de la cirugía. Registrar los resultados del recuento. Comprobar la presión adecuada de aspiración y completar el montaje de botes, tubos y catéteres. Verificar el correcto funcionamiento del aparataje. Disponer unidad electroquirúrgica, almohadilla de toma a tierra y electrodo activo y verificar su funcionamiento correcto. Verificar la integridad de cables eléctricos. Verificar que el paciente no está en contacto con ningún otro objeto metálico. Aplicar la almohadilla de toma a tierra en una parte de la piel que esté seca, intacta y con mínima cantidad de vello, sobre una masa muscular grande y lo más cerca posible de la operación. Observar si hay lesiones en la piel después de la electrocirugía. Asegurarse de la hora de la última ingesta y colocar SNG si procede. Anotar la información pertinente en el registro de operaciones.
  • 47. PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO COMPLICACIÓN POTENCIAL LESIÓN PERIOPERATORIA (quemaduras, isquemias, caídas, ulceras por presión, aspiración del contenido gástrico, etc.…) INTERVENCIONES (NIC) (0842) CAMBIO DE POSICIÓN: INTRAOPERATORIO Definición: • Movimiento del paciente o de una parte corporal para favorecer la exposición quirúrgica a la vez que se reduce el riesgo de molestias y complicaciones. • • • • • • • • • • • • • • • • (2840) ADMINISTRACIÓN DE ANESTESIA Definición: • Preparación y administración de agentes anestésicos y vigilancia de la respuesta del paciente durante la administración. • • • • • • • • • Actividades: Comprobar la integridad de la piel. Utilizar dispositivos de ayuda para la inmovilización. Utilizar un número adecuado de miembros del personal para la transferencia del paciente. Apoyar la cabeza y el cuello durante la transferencia. Proteger las vías IV. los catéteres y los circuitos de respiración. Utilizar dispositivos de ayuda para apoyar la cabeza y extremidades. Inmovilizar o apoyar cualquier parte corporal. Aplicar acolchamiento o evitar la presión sobre nervios superficiales. Colocar las correas de seguridad y sujeción de brazos. Ajustar la mesa de operaciones. Colocar en la posición quirúrgica designada Colocar material acolchado en las prominencias óseas. Proteger los ojos. Vigilar la posición del paciente durante la intervención. Movilizar partes corporales si es posible. Registrar la posición y los dispositivos utilizados. Actividades: Verificar la identificación del paciente. Desarrollar y registrar un plan de anestesia adecuados para el paciente y para el procedimiento. Realizar una comprobación de seguridad de todo el equipo de anestesia antes de la administración de cada anestésico. Asegurar la disponibilidad del equipo de emergencia y resucitación. Poner en marcha las líneas de monitorización. Administrar la anestesia y los líquidos correspondientes. Ayudar en el traslado del paciente desde la camilla a la mesa de operaciones. Colocar al paciente de forma tal que se eviten lesiones por presión y la afectación de nervios periféricos. etc.…
  • 48. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Consejería de Salud de la Junta de Andalucía Proceso Asistencial Integrado Trasplante Hepático. Depósito Legal: SE-3669/2002 ISBN: 84-8486-078-7. 2. Consejería de Salud de la Junta de Andalucía Procesos de Soporte. Bloque Quirúrgico. Sevilla, 2004. consultado en la página; http://www.juntadeandalucia.es/salud/servicios/procesos/documentos.asp?idp=167 3. Netter, Frank H. Atlas de Anatomía Humana. 4ª edición. 2007 Elsevier Doyma, S.L. ISBN 97884-4581-759-9. 4. Comer Children’s Hospital. University of Chicago. Anatomía y función del hígado. http://www.uchicagokidshospital.org/online-library/content=S06162 5. Herrero J. I. y cols. Trasplante hepático An. Sist. Sanit. Navar. 2006 Vol. 29, Suplemento 2 6. Franco C. MD. Piggyback con anastomosis cavo suprahepática Rev. Chilena de Cirugía. Vol. 56 - Nº 6, Diciembre 2004 7. Tanikawa K. Reperfusion injury in liver transplantation. Curr Opin Anaesthesiol 2000; 13: 349-54. 8. Pugh R.N.; Murray-Lyon I.M.; Dawson J.L.; Pietroni M.C.; Williams R. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg. 1973 Aug;60(8):646-9. [Medline] 9. Celma M.; Ruiz C.; Martín C.; Coll E.; Carretero C.; González P. Plan de cuidados periquirúrgicos para el paciente trasplantado hepático. Metas de Enferm. Jun 2008; 11(5): 6975 10. Santiago F.M. y cols. Anestesia en el Trasplante Hepático Grupo de Trabajo de Anestesiólogos de Trasplante Hepático Sep 2008.