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CANCER DEL TRACTO GASTROINTESTINAL

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  • CANCER DE VIAS DIGESTIVAS Y COLONDOCTOR JUAN MANUEL RAMIREZ LAZO MEDICINA FAMILIAR SAN SALVADOR, JUNIO 2012
  • INTRODUCCION El cáncer es una célula que ha perdido sus mecanismos de control normales y que adquiere por ello un crecimiento descontrolado. Puede desarrollarse a partir de cualquier tejido dentro de cualquier órgano.
  • ...continuación Tumor: deriva del latín tumor, pese a su popularidad, es un tanto imprecisa, ya que lo que significa es masa extraña o "bulto". Cáncer: del latín cáncer (cangrejo), se refiere al crecimiento de un tejido u órgano por una multiplicación descontrolada y desordenada de células. Neoplasia: Término que deriva de neo (nuevo) y del griego plasma (formación), indica la formación de células nuevas sin orden ni control. Es similar al término cáncer.
  • ...continuación Las células del cáncer se desarrollan a partir de células normales en un complejo proceso denominado transformación. El primer paso en el proceso es la iniciación, en el cual un cambio en el material genético de la célula la prepara para transformarse en cancerosa. Dicho cambio es causado por un agente llamado carcinógeno (puede ser un producto químico, un virus, la radiación o la luz solar).
  • ...continuación Una alteración genética en la célula u otro agente, conocido como promotor, incluso una irritación física crónica, pueden aumentar la posibilidad de las células para convertirse en cancerosas. El paso siguiente es la promoción; en este paso una célula que ha iniciado su cambio se transforma en cancerosa. La promoción no tiene efecto sobre las células que no han sido sometidas al proceso de iniciación.
  • OBJETIVO GENERAL Conocer las neoplasias mas frecuentes del tracto gastrointestinal, su diagnostico precoz, control y seguimiento.
  • OBJETIVOS ESPECIFICOS Identificar los factores de riesgo mas importantes que intervienen en el desarrollo de cáncer gastrointestinal. Conocer el comportamiento epidemiológico de estas patologías, métodos de diagnostico y tratamiento adecuado.
  • CANCER DE ESOFAGO CONCEPTO: El cáncer de esófago es un tumor maligno, primario, en la mayoría de los casos, y es más frecuente en los hombres en una proporción de 4:1 con respecto a las mujeres. La incidencia es mucho mayor en la quinta y octava década de la vida.
  • ...continuación GRUPOS DE RIESGO:1.- Esofagitis por cáusticos2.- Esclerodermia3.- Esófago de Barrett.4.- Pólipos Esofágicos.5.- Alcoholismo.6.- Tabaquismo7.- Ingestión de bebidas muy calientes8.- Deficiencia vitamínicas9.- Estenosis esofágica persistente.10.- Divertículos esofágicos.
  • ...continuación El cáncer de esófago es mucho más frecuente en el tercio inferior, alrededor del 90 % son epidermoides y el resto adenocarcinomas; también se han reportado algunos adenocantomas. El adenocarcinoma se encuentra en el tercio mas distal y, a menudo, se diferencia con dificultad del carcinoma del cardias gástrico.
  • ...continuación Microscópicamente existen tres variedades: 1.- Polipoide 2.- Ulcerado 3.- Escirroso La precocidad con que estos tumores producen metástasis es muy difícil de determinar; porque el carcinoma puede evolucionar por algún tiempo de forma silenciosa. Las metástasis son más frecuentes a los ganglios linfáticos, laringe, traquea, tiroides, pulmones e hígado.
  • ...continuación CUADRO CLINICO: La disfagia constituye el síntoma más destacado, se manifiesta por una dificultad progresiva para la deglución de los alimentos sólidos, semisólidos y líquidos. En orden de frecuencia el segundo síntoma más importante lo constituye el dolor retroesternal, a menudo descrito como muy ligero y de carácter impreciso. Otros síntomas son: regurgitación, debidas a las creciente obstrucción; eructos, ronquera, tos y sialorrea.
  • ...continuación La exploración física en la mayoría de los pacientes suele ser negativa, aunque en estados avanzados de la enfermedad pueden encontrarse signos de desnutrición acompañadas de adenopatías y hepatomegalia.
  • ...continuación EXAMENES COMPLEMENTARIOS La hemoglobina y la eritrosedimentaciòn suelen alterarse de forma casi constante. Sin lugar a dudas el rayos X contrastado de esófago y la endoscopia superior son las pruebas más importantes en el diagnostico. Otros métodos diagnósticos de utilidad pueden ser la laparoscopia, el rayos X de tórax, la TAC , la broncoscopía y la mediastinoscopía.
  • ...continuación TRATAMIENTO La curación de cáncer de esófago se obtiene raras veces y la supervivencia a los cinco años de tratamiento no supera el 5% . Los medicamentos anticancerosos no han demostrado tener valor alguno. La radioterapia constituye la mejor forma de tratamiento, particularmente en muchas lesiones del tercio proximal, aunque también se utilizan en otras localizaciones.
  • ...continuación En la actualidad, el uso de prótesis esofágica ha permitido mejorar la calidad de vida de estos pacientes y tratar una de las complicaciones mas temidas de esta enfermedad, las fístulas hacia el tracto respiratorio y evitar en muchos casos el uso de gastrostomìas como tratamiento. Sin duda, el tratamiento quirúrgico, cuando esta indicado, ayuda enormemente al paciente, pero como ya explicamos, en la mayoría de estos enfermos el cáncer evoluciona de manera asintomático en el inicio de su instauración y es casi irreducible una vez diagnosticado.
  • ...continuación CONCEPTO: Es un tumor maligno de la mucosa gástrica, que en el 97 % es de tipo adenocarcinoma, casi siempre primario y excepcionalmente secundario a otras neoformaciones del tracto digestivo. Aunque la incidencia del cáncer gástrico varia enormemente en las estadísticas de los diferentes países y autores, puede considerarse como uno de los tumores más frecuentes del tracto digestivo. Es raro en personas menores de 20 años; su frecuencia es mayor en los hombres, en relación aproximada de 2:1 en relación con las mujeres. Los países mas afectados históricamente han sido Japón y las regiones montañosas de Colombia y Sudamérica.
  • ...continuación Estudios recientes sugieren una condición entre la ingesta de nitratos y la incidencia de Ca. gástrico. Se ha comprobado que las nitrosaminas son potentes cancerígenos para varias especies de animales. Otros compuestos presentes en la alimentación y el ambiente son los hidrocarbonos policiclicos. Investigaciones realizadas en Islandia sobre alimentos ahumados han demostrado que estos tienen un alto contenido de benzopireno con gran poder cancerígeno.
  • ...continuación Factores genéticos: la incidencia de este tumor es del 10 al 20 % mayor en individuos de grupo sanguíneo A. Se han descrito familias en las que el cáncer gástrico es más frecuente que lo normal. El conocimiento de la carcinogénesis gástrica, especialmente en relación con la infección por helicobacter pylori, se ha incrementado mucho en los últimos años. En el año de 1994 la Agencia Internacional de Investigaciones del Cáncer lo reconoció como un microorganismo carcinogénico
  • FACTORES DE RIESGO Una multitud de factores, genéticos y ambientales, incrementan el riesgo de desarrollar un cáncer. La historia familiar es un factor importante. Algunas familias tienen un riesgo mucho más alto de desarrollar ciertos tipos de cánceres que otras. Por ejemplo, el riesgo de desarrollar el cáncer de mama en la mujer aumenta de 1,5 a 3 veces si la madre o la hermana tuvieron ese tipo de cáncer. Algunos cánceres de mama están ligados a una mutación genética específica más frecuente en algunos grupos étnicos y en algunas familias.
  • ...continuación Las mujeres con esta mutación genética tienen un 80 – 90 % de probabilidades de desarrollar ca. de mama y un 40 a 50 % de desarrollar ca. de ovario. Muchos otros cánceres, incluyendo algunos tipos de cáncer de piel y de colon, tienden a afectar también a familias enteras. Las personas con anomalías cromosómicas tienen un riesgo acrecentado de padecer cáncer. Por ejemplo, aquellos con el síndrome de Down, que tienen tres cromosomas en lugar de los dos usuales en el par 21, tienen de 12 a 20 veces más riesgo de desarrollar leucemia aguda.
  • ...continuación Los factores ambientales pueden también incrementar el riesgo de contraer cáncer. Humo de tabaco ambiental: ya que incrementa de forma sustancial el riesgo de desarrollar cánceres de pulmón, boca, laringe y vejiga. Otro es la exposición prolongada a la radiación ultravioleta, sobre todo la que proviene del sol y que causa cáncer de piel. Las radiaciones ionizantes, que son particularmente carcinógenas, son utilizadas en las radiografías, se producen en los reactores nucleares y en las explosiones de bombas atómicas.
  • ...continuación Por ejemplo, los supervivientes de las bombas atómicas arrojadas sobre Hiroshima y Nagasaki durante la II Guerra Mundial tienen un mayor riesgo de desarrollar leucemia. La exposición de los mineros al uranio se ha vinculado al desarrollo del cáncer de pulmón 15 o 20 años más tarde. El riesgo se incrementa mucho más si además los mineros fuman. La exposición a las radiaciones ionizantes durante un tiempo prolongado predispone a desarrollar un cáncer en las células de la sangre, como la leucemia aguda.
  • ...continuación La dieta es otro importante factor de riesgo de cáncer, particularmente del que afecta al sistema gastrointestinal. Una dieta con alto contenido en fibras reduce la probabilidad de desarrollar cáncer de colon. Una dieta con alto contenido en alimentos ahumados y picantes incrementa la probabilidad de desarrollar cáncer de estómago. Las evidencias actuales sugieren que con una dieta en la cual menos del 30% de las calorías proviene de las grasas, se reduce el riesgo de cáncer de colon, de mama y posiblemente también de próstata. Los grandes bebedores de alcohol tienen un riesgo muy alto de desarrollar cáncer de esófago.
  • ...continuación Muchos productos químicos producen cáncer y se presume lo mismo de muchos otros. La exposición a ciertas sustancias químicas habitualmente utilizadas puede incrementar fuertemente, a menudo años más tarde, la posibilidad de desarrollar un cáncer. Por ejemplo, la exposición al asbesto puede causar cáncer de pulmón y mesotelioma (cáncer de la pleura). El cáncer es aún más frecuente en los fumadores que han sido expuestos al asbesto.
  • ...continuación El riesgo de cáncer también varía de acuerdo con el lugar donde se vive. Los japoneses tienen porcentajes muy elevados de cáncer de estómago. Sin embargo, la incidencia es más baja en los japoneses nacidos en los Estados Unidos. Esta variación geográfica en el riesgo del cáncer depende probablemente de muchos factores: una combinación de genética, dieta y medio ambiente.
  • ...continuación Se conocen varios virus que provocan cáncer en los seres humanos y se sospecha de varios otros. El papilomavirus que causa verrugas genitales es probablemente una causa del ca. cervical en las mujeres el CMV causa el sarcoma de Kaposi, el virus de la hepatitis B puede causar cáncer de hígado, aunque no ha sido aún determinado si es un carcinógeno o un promotor. En África, el virus Epstein-Barr causa el linfoma de Burkitt, y en China causa cánceres de nariz y faringe. Obviamente, se necesita algún factor adicional, ya sea ambiental o genético, para que este virus provoque cáncer. Algunos retrovirus humanos, como el virus de la inmunodeficiencia humana, causa linfomas y otros cánceres de la sangre.
  • ...continuación Algunos parásitos pueden causar cáncer; es el caso del Esquistosoma (Bilharzia), que puede causar cáncer de vejiga por la irritación crónica de la misma. Sin embargo, otras causas de irritación crónica de la vejiga no provocan cáncer. La infección por Clonorchis, encontrada principalmente en Extremo Oriente, puede conducir al cáncer de páncreas y de los conductos biliares.
  • EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER El riesgo de cáncer ha cambiado con el paso del tiempo. Algunos cánceres que eran corrientes se han convertido en raros. Por ejemplo, hace 60 años en algunos países el cáncer de estómago era cuatro veces más frecuente de lo que es hoy, probablemente porque la gente hoy consume muchos menos alimentos ahumados, picantes y caducos. Otro ejemplo es el cáncer de pulmón, que ha aumentado muchísimo (unas 20 veces), especialmente en las mujeres. Se tiene la casi seguridad de que estos cambios son el resultado de un mayor consumo de cigarrillos. El tabaco ha provocado también un aumento en los cánceres de boca.
  • ...continuación La edad es un factor importante en el desarrollo del cáncer. Algunos tipos de cáncer, como el tumor de Wilms, la leucemia linfática aguda y el linfoma de Burkitt afectan casi exclusivamente a la gente joven. La razón por la cual estos cánceres aparecen en los jóvenes no se conoce bien, pero la predisposición genética es uno de los factores. La mayoría de los cánceres son más comunes en la gente mayor. Muchos de ellos, como los de próstata, estómago y colon, tienen más probabilidad de aparecer después de los 60 años.
  • ...continuación En los países desarrollados, más del 60 por ciento de los cánceres se presenta en personas de más de 65 años. El riesgo de desarrollar cáncer se duplica cada 5 años después de los 25 años de edad. El aumento del porcentaje de cáncer en la población es probablemente debido a la combinación de una creciente y prolongada exposición a carcinógenos, asociado a un sistema inmunológico debilitado, y todo ello relacionado con una vida más larga.
  • GRUPOS DE RIESGO1.- anemia perniciosa2.- gastritis atrófica3.- pólipos gástricos4.- estados de inmunodeficiencia.
  • ANATOMIA PATOLOGICA Los adenocarcinomas de estomago pueden agruparse en tres subtipos principales:1. Polipoideos2. Ulcerados3. Infiltrativos.
  • ...continuación Su localización más frecuente es en el antro y el piloro junto a la curvatura menor, en el 70 % de los casos. Este tipo de tumor casi siempre es de tipo ulcerado. El tipo infiltrativo afecta, habitualmente, el estomago de forma difusa y el tipo polipoideo es mas frecuente en el estomago proximal.
  • ...continuación Borrman clasifico el cáncer gástrico en cuatro tipos:1. Tipo I. Vegetante Localizado2. Tipo II. Ulcerado localizado.3. Tipo III. Infiltrante difuso con ulceración.4. Tipo IV. Infiltrante difuso sin ulceración.
  • ...continuación Esta clasificación de principios de siglo aun sigue estando vigente y sintetiza el cáncer gástrico avanzado (CGA). El cáncer gástrico temprano o precoz (CGT) es aquel que toma la submucosa o solo la mucosa sin alcanzar capas más profundas, cualquiera que sea su extensión en superficie. El pilar de este concepto sobre el que se funda la definición y que lo justifica en la practica, es la sobrevida de más del 90 % de los pacientes a los 5 años de intervenidos.
  • ...continuación La clasificación endoscópica del CGT divide esta enfermedad, según la escuela Japonesa de Endoscopia Digestiva , en tres tipos: 1. Tipo I o elevado 2. Tipo II o Superficial: a) Elevado b) Plano c) Deprimido. 3. Tipo III o excavado De ellos el tipo II-c es el más frecuente.
  • ...continuación CUADRO CLINICO La perdida de peso parece ser el síntoma más frecuente y esta presente en el 80 % de los casos, le sigue en orden de frecuencia el dolor epigástrico o subesternal en el 70 % de los pacientes. En otros enfermos el dolor empeora tras la ingesta, acompañado de anorexia y vómitos, sobre todo, en el caso de tumores dístales que causan obstrucción pilórica.
  • ...continuación Los enfermos suelen referir aversión a los alimentos càrnicos y estreñimiento, debido a la gran escasez de consumo de alimentos. La disfagia es un síntoma importante del adenocarcinoma del fundus e indica la afectación de la unión gastroesofagica, observada en el 35 % de los enfermos. En ocasiones se presentan hematemesis y melena. La ictericia puede ser secundaria a metástasis hepática.
  • ...continuación Al EF: no revela dato alguno, aunque está descrita la adenopatía centinela de Virchow en la región supraclavicular izquierda, una masa abdominal palpable cuando el tumor ha crecido, hepatomegalia relacionada con la afectación metastasica , dilatación gástrica. Al tacto rectal se puede encontrar el signo del escalón de Blumer como una tumoración dura, única o múltiple por encima de la próstata en el hombre. En las mujeres puede aparecer el tumor de Krukenberg por la toma ovárica, es este caso los ovarios están aumentados y de consistencia irregular.
  • ...continuación1. Radiografía de estomago con doble contraste: muestra los típicos signos radiológicos como menisco de Carman, y áreas de rigidez.2. Endoscopia y Biopsia: La gastroscopia con la biopsia es el método más exacto para el diagnostico.3. Hemograma: anemia microcitica e hipocrómica .4. Gastroquimograma: hipoclorhidria o anaclorhidria.5. Laparoscopía: es útil cuando la tumoración afecta las zonas explorables por este método y permite apreciar metástasis a distancia.
  • ...continuaciónCOMPLICACIONES:1.- Perforación2.- Fístula gastrointestinal3.- Hemorragia intensa.4.- Obstrucción Pilórica.5.- Obstrucción cardioesofágica.
  • ...continuación TRATAMIENTO: el tratamiento quirúrgico es la única posibilidad curativa de estos enfermos, el cual tiene dos sentidos terapéuticos: la magnitud de la exéresis (gastrectomía subtotal, total) y la reconstrucción de la continuidad de la vía digestiva. Las drogas citostáticas aun no han reportado resultados definitivos; además, no se ha demostrado con claridad que la monoquimioterapia postoperatoria mejore la supervivencia de estos enfermos. La radioterapia externa convencional no ha sido, por lo general, efectiva, debido a la radiorresistencia del cáncer gástrico.
  • CARCINOMA DEL ANTRO GASTRICO
  • TOMOGRAFIA AXIAL DE ADENOCARNINOMA GASTRICO AVANZADO
  • CANCER DE COLON Y RECTO El cáncer colorrectal constituye el segundo cáncer en frecuencia después del de pulmón en el hombre y el de mama en la mujer. La importancia de estos tumores es evidente no solo por su frecuencia , sino porque son pacientes posibles de ser curados cuando el tumor se encuentra localizado en la pared intestinal.
  • ...continuación Diferencias en la incidencia del cáncer de colon y recto entre los diferentes países. Tasas altas de mortalidad de 13 a 25 muertes/ 100000 hab. son características de países Europeos , EEUU y Australia. Tasas anuales moderadas de mortalidad de 5-12 muertos/ 100000hab. corresponden a países del este de Europa, España e Israel. Tasas anuales de mortalidad bajas de 0.2 a 4 muertes / 100000 hab. se dan en países asiáticos, América Central y Sudamérica. En África, el cáncer de colon tiene una incidencia bajísima.
  • ...continuación El cáncer de colon se presenta habitualmente a partir de la edad media de la vida, predomina en la raza blanca; y en el hombre, si se localiza en el lado izquierdo del colon, mientras que cuando aparece en el lado derecho la incidencia es igual para ambos sexos. Los sitios de mayor afectación son recto (51%) y sigmoides (20%).
  • ...continuación A) Factores dietéticos: Se ha observado que la ingesta de ciertos alimentos esta relacionado con el aumento de estos canceres , entre estos se encuentran:1. Gran ingesta de proteínas2. Aumento de ingesta de azucares refinadas3. Aumento e ingesta de grasas4. Escaso consumo de alimentos con fibra dietética.
  • ...continuación De lo anterior se puede concluir que la dieta ingerida en países con alta mortalidad por cáncer de colon condiciona secreción de esteroide y sales biliares y, también , cambios en la microflora intestinal, los que propiciaría convertir diversos procarcinógenos en carcinógenos. La dieta podría provocar, una lentitud del transito intestinal, por lo que los carcinógenos podrían actuar mas tiempo sobre las células intestinales.
  • ...continuaciónB) Factores predisponentes: Los que trabajan conasbesto y los pacientes con dermatomiositis, acantosisnigricans y déficit inmunitario tienen una mayorincidencia de cáncer de colon. También se incluyen lospacientes con antecedentes de radiaciones pélvicas ycolecistectomizados.C) Factores genéticos: En un pequeño numero deenfermos existe una gran tendencia a padecer canceresde colon, debido a factores hereditarios. Entre estospodemos citar los pacientes portadores de los diferentestipos de pólipos familiares y aquellos que padecen elsíndrome hereditario del cáncer no asociado a poliposis.
  • ...continuación GRUPOS DE RIESGO: Pólipos de colon y recto Síndrome de pólipos familiares. Colitis Ulcerativa Idiopática Enfermedad de Crohn.
  • ...continuación El 95 % de los canceres de colon se corresponde con adenocarcinomas; muchos de estos tumores elaboran mucina. Ocasionalmente estas neoplasias pueden mostrar un cuadro indiferenciado. En la región anal algunos de estos canceres se convierten en adenoacantomas por diferenciación.
  • ...continuación Dentro de las características macroscópicas de los tumores colorrectales se distinguen dos tipos:1. Polipoideo: De gran tamaño crece hacia la luz intestinal y se localiza preferentemente en el colon derecho.2. Infiltrativo: Afecta toda la pared intestinal, tiene crecimiento concéntrico, con lo que favorece la obstrucción intestinal, son más frecuentes en el colon izquierdo.
  • ...continuación CUADRO CLINICO: Por lo general trascurren unos meses desde el comienzo de las primeras manifestaciones clínicas hasta el momento en que el paciente acude al medico. Los síntomas dependen, en gran medida, de la localización del tumor. El cáncer del lado derecho del colon: dispéptica, tumoral, anemizante o inflamatoria; mientras que el del lado izquierdo se caracteriza por ser obstructivo, hemorrágico, tumoral o inflamatorio. En este ultimo caso, los síntomas obstructivos se deben a que el calibre del colon izquierdo es menor, las paredes musculares son mas gruesas y el contenido fecal es sólido.
  • ...continuación Cuando el tumor esta localizado en el ciego, a veces trascurre largo tiempo sin mostrar manifestaciones clínicas, pero el paciente puede presentar una anemia inexplicable o bien palparse un día una tumoración en el lado derecho del abdomen.
  • ...continuación El medico debe pensar en el cáncer de colon ante los hechos siguientes: Cambios en el habito intestinal. Sangre en el recto en ausencia e hemorroides. Tumoración abdominal localizada en el hemiabdomen derecho o izquierdo. Oclusión que se presenta abruptamente sin precisar causa. Síndrome anémico progresivo. Malestar abdominal y dolor al defecar.
  • EXAMENES COMPLEMENTARIOS1. Hemograma: anemia microcitica hipocrómica asociada a perdida de sangre.2. Heces fecales: positiva la sangre oculta.3. Pruebas funcionales hepáticas: Se alteran en presencia de metástasis hepática.4. Rayos X de tórax: Se indica en búsqueda de metástasis pulmonar.5. Rayos X de Colon por enema: permite buscar ausencia de la motilidad, perdida de pliegues, defectos de llenado, irregularidad de los bordes , detención intempestiva de la columna de bario, así como trayectos fistulosos.
  • EXAMENES COMPLEMENTARIOS6. Colonoscopía y rectosigmoidoscopía: Se indican para definir y precisar la configuración radiológica sospechosa.7. Biopsia: Se debe realizar dirigida a través del endoscopio y acompañada de citología por cepillado y aspiración.8. Ultrasonido y laparoscopia: Son de valor para descartar metástasis intraabdominales.
  • TRATAMIENTO El tratamiento del cáncer de colon es quirúrgico y exige una preparación adecuada antes de la operación. Auque exista metástasis hepática, debe realizarse la operación, ya que mejora el cuadro clínico y prolonga la vida del paciente; además, e este modo se previene complicaciones como obstrucción y perforación.
  • TRATAMIENTO1. Radioterapia: En ocasiones, se puede emplear antes del tratamiento quirúrgico y que el tumor sea mas asequible a la cirugía y, también después de la operación, en la neoplasia recidivante o inexplicable. Se encuentra contraindicada en aquellos pacientes que han recibido tx. con radiaciones anteriormente, los que tienen colostomia dentro del campo de radiación y los casos complicados por obstrucción intestinal o infección intestinal extensiva. Quimioterapia: Se emplea como complemento del tratamiento quirúrgico de adenocarcinomas, en casos seleccionados, en metástasis a distancia y cuando no es posible la operación.
  • COMPLICACIONES1. Hemorragia.2. Obstrucción.3. Infecciones secundarias.4. Perforación.5. Fístulas.6. Pielonefritis.
  • IMAGEN ENDOSCOPICA DE Ca. DE RECTO
  • IMAGEN ENDOSCOPICA DE Ca. DE RECTO
  • MULTIPLES POLIPOS DE COLON