ulcera mecanica en problema social

1. Caso clínico
Evolución de úlcera de origen mecánico
en paciente con problema social

2. * Paciente mujer de 65 años de edad con antecedentes:
-Artritis reumatoide deformante en control por reumatología HUNSC
desde 1994.
-Tromboflebitis de repetición (revisiones con cirugía vascular).
- Tabaquismo
- HTA y sobrepeso
* Bajo nivel sociocultural/descuido personal.
* Siempre con mal cumplimiento y mala adherencia al tratamiento.
* Separada, convivía con una hija (37años) y dos nietos, y un hijo (36años). Malas
relaciones familiares.
* Incapacitada laboralmente por su problema de deformidad ósea y limitación articular.
* Recibe una pensión. El hijo está actualmente en paro (suele trabajar de comercial)

3. -Marzo del 2010:
Sus hijos la traen a consulta porque la encuentran con mal aspecto y no come.
*Pérdida importante de peso con astenia y dolor intenso en ambas rodillas
* Lleva tres meses sin venir a consulta y dejó de tomar la medicación.
*Última analítica solicitada desde especializada: anemia normocítica ferropénica con
trombocitosis y leucocitosis y con cifras elevadas de urea, creatinina e hiponatremia (IR) además
de mal control glucémico.
Se solicita interconsulta
- Medicina Interna por ser paciente pluripatológica.
- Reumatología
- Traumatología.

4. -Abril del 2010: Informe de medicina interna
“El problema principal de esta paciente es su artritis reumatoide que no recibe tratamiento adecuado por su mal
cumplimiento y la anemia con ferritina elevada parece secundaria a la artritis”.
-Mayo de 2010: Informe de traumatólogo
“Candidata a artroplastia total, pero como se encuentra en fase de descompensación de su artritis reumatoide, antes de
plantear la cirugía, debe ser tratada por reumatología”
-Septiembre de 2010: Respuesta de reumatología
“AR sero (+), erosiva, muy activa, con importantes secuelas articulares. El problema es, cómo tratarla!!!???
pésima adherencia a tratamiento y controles, y cuando toma la medicación tampoco la tolera bien.
Al estar con brote poliarticular requiere tratamiento enérgico que no se atreven a pautar por todo lo anterior, así que
proponen ensayar con:
-Dacortin 5mg/8h. (ir disminuyendo hasta dosis mínima y controlando glucemias)
- Metotrexate 7.5 (3comprimidos un día en la semana).
- Lederfolin 1mg al día siguiente
- Calcium Sandoz Forte un comprimido en la cena
- Fosavance una pastilla semanal.

5. 4 de abril del 2013:
La hija solicita valoración por enfermería en domicilio por presentar herida infectada, producida por calzado, de
varias semanas de evolución, y que se ha curado mezclando todo tipo de productos.
Vive entre enseres que ha ido acumulando en la casa, y en pésimas condiciones higiénicas. (Ya, la hija y los dos niños
no viven con ella por este motivo, y ahora vive sólo con su hijo)
Se niega a acudir al centro de salud.
A la exploración presenta:
*Ulcera de decúbito en talón izquierdo, con lesión extensa más proximal en zona de Aquiles, supurativa y
maloliente con linfangitis perilesional.
*Pulsos femorales (+) bilaterales, resto ausentes
*Cianosis en dedos del pie, con frialdad y ausencia de pulso pedio
Ante el riesgo inminente de sepsis se le propone derivación urgente al hospital
*Se niega a ingreso hospitalario y refiere que “ella decide sobre su propia salud”

6. TRABAJADOR SOCIAL SALUD MENTAL
ASESORÍA JURÍDICA UAF
PACIENTE
FAMILIA

7. Estudio Angio TC 16 de abril 2013
*Ateromatosis aorto-ilíaca y de MMII parcialmente calcificadas.
*AFC Izqda ateromatosa, permeable, sin estenosis.
*AFS muy patológica, con múltiples lesiones estenóticas, algunas
suboclusivas
*Arteria poplítea permeable.
-Troncos distales:
*ATA permeable, con buen calibre en toda su extensión, salvo lesión
estenótica significativa a nivel de tobillo, previo a pedia.
*TTP con lesión estenótica en su origen.
*Peronea ocluida en tercio medio
*APT muy patológica, con múltiples lesiones estenóticas/oclusivas.
*Arco plantar pobremente definido. (apoyo y marcha patológicos)
*26 de abril 2013 se realiza Bypass femoropoplíteo
*28 de mayo 2013: curetaje de tendón de Aquiles en quirófano
*julio del 2013: Alta hospitalaria con diagnóstico “Isquemia crónica grado IV de
MMII

8. 30 de julio del 2013:
“Desde el by pass lenta evolución de las lesiones pero
consiguiéndose franca mejoría de la úlcera de región
posterior de la pierna, granulando ya a plano,
quedando pendiente el decúbito de talón, de mejoría,
para evaluación por Cx plástica para recubrimiento de
calcáneo, el cual se encuentra expuesto en el momento
actual, pero sin signos de infección, por lo que se
decide alta y seguimiento en consultas externas”
Informe de alta hospitalaria
Continuidad de Cuidados nos informa antes del alta,
que fue necesario aislamiento y tratamiento con
antibiótico endovenoso, por cultivo de úlcera positivo
por “pseudomona multirresistente” y así lo hace
constar en el informe de enfermería

9. Úlcera en estadío IV
*Localizada en el talón.
*Extensa, desde zona de inserción de fascia plantar, abarca
todo el recorrido del tendón de Aquiles
*Exposición de calcáneo con destrucción masiva de tejido,
necrosis tisular y elementos de sostén.
*Exudado verdoso que traspasa los apósitos
*Mal olor incluso sin destapar el vendaje
*Esfacelos adheridos, amarillentos en zona superior y con
tejido necrótico blando en parte inferior.
*Zona perilesional
Piel seca y descamada en parte posterior y superior.
Callosidad de grosor considerable en zona de apoyo del pie
Bordes macerados

10. Se decide iniciar curas en domicilio e ir valorando
la evolución.
Los cultivos microbiológicos sólo deben realizarse
cuando existan signos clínicos de infección y/o
retraso en la cicatrización, ya que se ha
demostrado que son poco útiles cuando se
realizan de manera rutinaria.

11. Valoración enfermera
• P.1 Percepción de la salud:
Fumadora.
Mala adherencia e incumplimiento.
Actitud de desconfianza del personal sanitario y no
se implica en sus cuidados haciendo a los demás
responsables.
Malas condiciones higiénicas de la vivienda
Higiene personal pobre.
• P.2 Nutricional-metabólico:
Hiperglucemia.
Abuso de fritos, comidas preparadas e hidratos, con
mal reparto calórico y descontrol horario.
Desconocimiento de la dieta y mala predisposición
para su cumplimiento.
Sin dientes.
Alteración de los tejidos/piel.
DDE:
• *Gestión ineficaz de la salud
• *Déficit de autocuidados.
• *Incumplimiento.
• *Negación ineficaz.
• *Descuido personal.
DDE:
• *Deterioro de la integridad tisular
• *Deterioro de la dentición
• *Riesgo de desequilibrio nutricional por
defecto
• *Riesgo de nivel de glucemia inestable.
• *Conocimientos deficientes
• *Perfusión tisular periférica ineficaz

12. Valoración enfermera
• P.3 Eliminación:
Controla esfínteres.
IRC
• P.4 Actividad ejercicio:
Limitación para la movilidad.
Camina con dificultad.
Capaz de realizar actividades básicas de la vida
diaria pero no es capaz de asumir las tareas de la
casa.
Confinada
• P.5 Reposo/sueño
Refiere dormir mal pero no lo manifiesta como
problema.
• P.6 Cognitivo/perceptivo
Refiere dolores a pesar del tratamiento pautado.
Poco comunicativa
DDE:
• *Deterioro de la eliminación urinaria
DDE:
• *Riesgo de caídas.
• *Deterioro de la movilidad física.
• *Deterioro de la deambulación
• *Riesgo de síndrome de desuso.
• *Riesgo de deterioro de la integridad
cutánea
DDE:
• *Dolor crónico
• *Trastorno de la percepción sensorial

13. Valoración enfermera
• P.7 Autopercepción /autoconcepto
No parece ansiosa pero se le nota afligida.
Le cuesta expresar sentimientos.
Carencia afectiva.
Poco conversadora
• P.8 Rol/relaciones
Ahora vive con su hijo, que se encarga de las tareas
de la casa de forma deficiente y que pasa muy poco
tiempo en casa
La hija ha decidido irse de la casa con los niños.
Pasa todo el día sola.
Los fines de semana viene alguno de sus hermanos a
visitarla
Hay barreras internas.
Se niega a salir a la calle. Sale únicamente a
consultas hospitalarias.
DDE:
• *Aflicción crónica
DDE:
• *Deterioro en el mantenimiento del
hogar
• *Interrupción de los procesos familiares
• *Aislamiento social.
• *Riesgo de soledad
• *Déficit de actividades recreativas.

14. Valoración enfermera
• P.9 Sexualidad/reproducción
No se hace revisión ginecológica nunca
No se ha hecho mamografías
No refiere sangrado posmenopáusico
• P.10 Afrontamiento/tolerancia
• P.11Valores/creencias:
DDE:
• *Gestión ineficaz de la salud
DDE:
• *Afrontamiento familiar comprometido
DDE:
• *Sufrimiento espiritual

15. Día 30 de julio del 2013
Se inician curas por enfermería:
1. Desbridamiento cortante del borde
2. Cura húmeda:
-apósito de carbón-plata
-alginato plus
-talonera de espuma.
-ácidos grasos hiperoxigenados en zona
perilesional superior
-pasta al agua en zona inferior
-vendaje con algodón
Antes
Después

16. El uso de antibióticos sistémicos solo se recomienda en
úlceras con signos de infección progresiva (celulitis,
síntomas de sepsis y/u osteomielitis).
No es la presencia de un determinado tipo de patógeno, sino
la existencia simultánea de varias especies bacterianas, lo que
hace que se desarrolle la infección, cobrando especial
importancia la sinergia entre los mismos.
En las heridas infectadas podemos encontrar un mayor
número de especies bacterianas que en las no infectadas
8 de agosto 2015

17. Antes de la cura Después
Úlcera en estadío IV
*Extensa
*Exposición ósea
*Exudativa
*Mal olor
*Esfacelos adheridos
*Zona perilesional
Callosidad de grosor considerable
en zona de apoyo del pie
Bordes macerados
Acude a las primeras
interconsultas programadas:
-Cx plástica
-Cirujano vascular
-Enfermera de cirugía
-Reumatología
Septiembre 2013
La principal medida para disminuir la carga
bacteriana
de una herida es la limpieza así como el
desbridamiento del tejido desvitalizado.

18. Octubre del 2013
Sigue sin hacer caso a las
indicaciones:
-camina apoyando la zona del talón
y se niega a usar muleta
* Menos olor
* Menos exudado
Nueva pauta de cura:
*Se sustituye apósito de carbón-
plata por hidrofibra con plata

19. Enero del 2014: Empeora
-Aumenta el exudado
-Apósito manchado de secreción verdosa.
-Muy mal olor al retirar el vendaje.
-El hueso cambia de color y empieza a
oscurecerse.
-Aumentan las glucemias
-Se niega a que le suban dosis de insulina
*Se pauta antibiótico oral.
*Apósito de plata nanocristalina
-Sigue incumpliendo
La encuentra el hijo tirando la medicación
El diagnóstico de la infección en una herida crónica debe basarse
principalmente en los signos clínicos
El uso de antibióticos sistémicos sólo se recomienda en úlceras
con signos de infección progresiva.

20. Febrero del 2014:
Evoluciona lentamente
*Se mantiene el apósito de
plata nanocristalina
La colonización no tiene por qué interrumpir el proceso de
cicatrización, ya que muchas heridas llegan a resolverse aunque
estén colonizadas.
En general, el empleo de antibióticos tópicos debe evitarse ya que
pueden causar reacciones de hipersensibilidad, toxicidad,
sobreinfecciones y favorecer la aparición de resistencias
bacterianas

22. Evolución:
-Lesión del talón reduciéndose en
tamaño
-Granulando
-Región central aún con partes
necrosadas
-Exposición ósea
El uso sistemático de antisépticos en la limpieza de
las heridas crónicas está desaconsejado por su
potencial para producir daño tisular.

23. Marzo del 2014
-Menos exudado
-Menos olor
-Mejor calidad del tejido.
Pauta de cura
*Retiramos plata
nanocristalina
*Cura con alginato con plata

24. 1 de abril del 2014:
Informe de cirujano vascular
-Pie bien perfundido.
-Ulcera en talón con
granulación.
-Restos de fibrina.
-Exposición de calcáneo.
-No signos de infección.

25. COMPARANDO EVOLUCIÓN
Abril 2014Septiembre 2013
Valoramos
Periódicamente:
1.Extensión
2.Profundidad
3.Calidad del tejido
4.Exudado
5.Piel periulceral
La cura húmeda facilita el desbridamiento
autolítico y favorece el proceso de cicatrización.

26. -Nos preocupa la coloración negruzca que está
adquiriendo el hueso
Septiembre 2014
-Comienza con suplemento de proteínas por
3 meses, hasta se valorada por Nutrición.
Octubre 2014

27. Deterioro progresivo del estado
general de la paciente:
-aspecto desnutrido
-desaseada
-camina con más dificultad.
-Caídas de repetición
-No acudió a la última consulta
programada en el hospital
-Hace uso del suplemento
proteico como sustituto de la
dieta.
-Ahora vive sola.
-El hijo se ha ido de la casa a vivir
con su pareja.
*Noviembre del 2014:

28. *Comienza episodio de diarrea que agrava el cuadro:
debilidad, mal control metabólico, hiperglucemia, dolor
articular intenso, etc
*A partir de esta fecha (noviembre del 2014) permanece
encamada
Es capaz de moverse y sentarse por sí sola, pero no se mantiene
de pie
*Aunque controla esfínteres, se prescriben pañales de
incontinencia: pasa gran parte del día y toda la noche sola sin
poder levantarse.
*Tenemos que pactar con el hijo el horario de las curas para que
acuda a abrirnos la puerta.
SE AGUDIZA LA PROBLEMÁTICA SOCIAL DE LA PACIENTE

29. Abordamos problemática social
*Soledad
*Implicación familiar
*Alimentación /Nutrición
*Higiene
*Cambios posturales
Dos semanas después
*Desde que no apoya el talón notamos mejoría progresiva
*La úlcera va cerrando desde los bordes
*Mejora la calidad del tejido en la zona que bordea el hueso
*UPP en estadío I en zona sacra

30. Desde noviembre del 2014 hasta enero del 2015,
de forma paralela, se realizan curas de zona sacra
Noviembre 2014: Inicio de UPP
*UPP en estadío I en zona sacra (viernes)
Dos días después::
*UPP estadío III escarificada
Recortamos placa necrótica y drenamos contenido
purulento
-Ulcera cavitada
Cura: -mecha de alginato Ag
-apósito de espuma

31. Cambios en la úlcera
-Deja de ser exudativa
-Comienza a disminuir de
forma progresiva, la piel
muerta de la zona de
apoyo.
Pauta de cura
*Hidrogel con alginato en
capa fina
*Talonera de espuma
*Acidos grasos
hiperoxigenados
*Vendaje con algodón.
*Diciembre 2014

32. COMPARANDO LA EVOLUCIÓN
Diciembre 2014Julio 2013
La protección de la piel perilesional/cicatricial, tanto contra agentes
intrínsecos (exudado) como extrínsecos (adhesivos, geles), es
necesaria en el proceso integral del cuidado de cualquier úlcera

33. 26 de marzo del 2015:
*Cirugía vascular hospitalaria solicita nuevo estudio angio TC de MMII y
cursa interconsulta con rehabilitación.
*Rehabilitación y reumatología se reúnen para tratar el caso:
- comienza con antibiótico de forma continua L X y V,
- aumentan dosis de analgésico
- inician infiltración con hialurónico

34. Abril del 2015
Mejoría franca de úlcera de talón pero con
exposición ósea que no permite la aproximación de
los bordes.
Poco exudativa
Zona periulceral sigue siendo de riesgo
La infección es la complicación más frecuente de las úlceras
crónicas, por lo que la prevención de la infección debe ser
un objetivo prioritario.

35. Comparando evolución
Mayo 2015Octubre 2013 Septiembre 2014

36. 1 de junio del 2015:
En la cura de hoy se desprende todo el hueso
negruzco y deja ver zona con buena irrigación
debajo.
Queda úlcera de aproximadamente 3cm de
diámetro y con tejido de granulación a plano
Pauta de cura:
Hidrogel
Talonera de espuma
Protección de talones con algodón

37. *Responsabilidad en la medicación
* Mejor estado nutricional
* Mejores condiciones higiénicas de la paciente y su
entorno.
* Acude a las citas programadas
* Comienza ejercicios de rehabilitación
* Le han pautado zapato especial para
comenzar apoyo
* Sigue en control por reumatología

38. GRACIA
S