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Manejo agudo ictus
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Manejo agudo ictus

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  • 1. ORIGINAL Manejo agudo y pronóstico a un año en pacientes mexicanos con un primer infarto cerebral: resultados del estudio multicéntrico PREMIER Carlos Cantú-Brito, José L. Ruiz-Sandoval, Luis M. Murillo-Bonilla, Erwin Chiquete, Carolina León-Jiménez, Antonio Arauz, Jorge Villarreal-Careaga, Ricardo Rangel-Guerra, Alma Ramos-Moreno, Fernando Barinagarrementería, y los investigadores del estudio PREMIER Introducción. Se carece de información sobre el cuidado agudo y pronóstico de mexicanos con infarto cerebral. El objetivo Departamento de Neurología; Instituto Nacional de Ciencias de este informe es proveer los resultados de un sistema multicéntrico de vigilancia hospitalaria en ictus isquémico agudo. Medicas y Nutrición Salvador Pacientes y métodos. En el estudio PREMIER se incluyeron 1.376 pacientes de 59 hospitales entre enero de 2005 y junio Zubirán; Ciudad de México (C. Cantú-Brito). Departamento de 2006. De éstos, se analizaron 1.040 (52% mujeres; edad promedio: 67,5 años) con un primer infarto cerebral. Cinco de Neurología (J.L. Ruiz-Sandoval); visitas se completaron durante un año de seguimiento. Departamento de Medicina Interna (E. Chiquete); Hospital Civil de Resultados. Los principales factores de riesgo fueron hipertensión (64%), obesidad (51%) y diabetes (35%). Un 19% de los Guadalajara Fray Antonio Alcalde; Guadalajara. Departamento de pacientes se presentó con un síndrome de circulación anterior total, un 38% de circulación anterior parcial, un 26% la- Neurología; Facultad de Medicina; cunar y un 17% de circulación posterior. En el 8%, el mecanismo del ictus fue aterotrombosis de grandes arterias, el 18% Universidad Autónoma de fue cardioembólico, el 20% lacunar, el 6% misceláneo y el 42% indeterminado. Aunque un 17% de los pacientes llegó en Guadalajara; Zapopan (L.M. Murillo-Bonilla). Departamento menos de tres horas de ocurrido el ictus, sólo al 0,5% se le realizó trombólisis intravenosa. Se practicó endarterectomía o de Neurología; Hospital Valentín colocación de endoprótesis arterial en el 1%. La mortalidad a 30 días fue del 15%. Al año de seguimiento, un 47% tuvo una Gómez Farías; Zapopan (C. León- Jiménez). Clínica de Enfermedad puntuación en la escala de Rankin modificada de 0-2 puntos (independiente), un 23% tuvo 2-5 puntos (dependiente) y un Cerebrovascular; Instituto Nacional 29% falleció. La tasa anual de recurrencia fue del 8%. de Neurología y Neurocirugía; Ciudad de México (A. Arauz). Conclusión. En México, una proporción significativa de pacientes llega a tiempo para trombólisis, pero muy pocos la reci- Departamento de Neurología; ben. Existe un bajo uso de recursos de diagnóstico para asignar la etiología del infarto cerebral. La tasa de fatalidad a 30 Hospital General de Culiacán; Culiacán (J. Villarreal-Careaga). días se duplica un año después del ictus. Servicio de Neurología; Hospital Universitario de Monterrey; Palabras clave. Calidad de la atención. Cuidado agudo. Enfermedad cerebrovascular. Factores de riesgo. Ictus. Infarto cere- Monterrey (R. Rangel-Guerra). bral. Pronóstico. Riesgo cardiovascular. TOAST. Investigación Clínica y Capitalización de Datos; Sanofi-Aventis; Ciudad de México (A. Ramos-Moreno). Departamento de Neurología; Hospital Ángeles de Querétaro; Querétaro, México (F. Barinaga- Introducción cional fue el de conocer la práctica clínica actual en rrementería). cuanto al diagnóstico, tratamiento y prevención se- Correspondencia: La enfermedad cerebrovascular aguda es un crecien- cundaria del ictus isquémico, así como el de analizar Dr. Carlos Cantú Brito. Departamento de Neurología. te problema de salud en países que viven la transi- su pronóstico a un año de seguimiento clínico. El Instituto Nacional de Ciencias ción epidemiológica, de tal manera que para el año presente informe se enfoca en pacientes con un pri- Médicas y Nutrición Salvador 2005, el 85% de las muertes atribuidas a infartos ce- mer infarto cerebral agudo, con el objetivo de des- Zubirán. Vasco de Quiroga, 15. Col. Sección XVI. CP 14439. rebrales alrededor del mundo ocurrió en países en cribir la frecuencia relativa de los factores de riesgo Tlalpan, Ciudad de México, México. vías de desarrollo [1]. En México, la escasa informa- vascular, los subtipos clínicos y etiológicos del ictus, E-mail: ción publicada sobre la enfermedad cerebrovascular el uso de procedimientos de diagnóstico y estrate- carloscantu_brito@hotmail.com deriva principalmente de series hospitalarias de gias de tratamiento agudo, la prevención secundaria unos pocos centros académicos de tercer nivel, en- al alta hospitalaria y el desenlace clínico en los pri- Declaración de intereses: El estudio PREMIER recibió focándose hacia algunos aspectos particulares [2-5]. meros 12 meses posteriores al ictus. apoyo económico irrestricto Con el fin de aumentar el conocimiento sobre el cui- desde su concepción hasta su ejecución y publicación por parte dado médico del ictus isquémico en esta economía de Sanofi-Aventis. La compañía emergente, la Asociación Mexicana de Enfermedad Pacientes y métodos farmacéutica participó en el diseño del estudio, pero no tuvo Vascular Cerebral (AMEVASC) creó el registro papel alguno en la selección PREMIER (Primer Registro Mexicano de Isquemia El estudio PREMIER es un registro prospectivo, y seguimiento de pacientes, Cerebral). El objetivo principal de este esfuerzo na- hospitalario y multicéntrico sobre pacientes conse- análisis de los datos, ni en la www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (11): 641-649 641
  • 2. C. Cantú-Brito, et al elaboración de este artículo o su cutivos con ictus isquémico agudo (infarto cerebral Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP)– [6] envío para publicación. y ataque isquémico transitorio) en México. Fueron y revisar vídeos de entrenamiento sobre la aplica- Investigadores del estudio PREMIER: invitados a participar todos los miembros de AME- ción de la escala de los Institutos Nacionales de Sa- Comité directivo. C. Cantú-Brito, VASC que trabajan en hospitales de segundo y ter- lud (EE. UU.) para la gravedad del ictus isquémico J.L. Ruiz-Sandoval, L. Murillo-Bonilla, J.A. Arauz-Góngora, J. Villarreal- cer nivel de diferentes regiones de México. El regis- –National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)– Careaga, F. Barinagarrementería, tro incluyó a 77 médicos (el 91% neurólogos y el 9% y la puntuación de la escala de Rankin modificada R. Rangel-Guerra, E. Chiquete. Investigadores participantes. internistas instruidos en enfermedad cerebrovascu- para la descripción del estado neurológico funcio- Ciudad de México: C. Cantú-Brito, lar) de 59 centros urbanos: 39 hospitales públicos y nal global. Se registró, además, información sobre J.C. Muñiz (Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador 20 privados. Los hospitales públicos incluyeron 32 datos demográficos, tiempo transcurrido desde el Zubirán); A. Arauz-Góngora, centros de segundo nivel y siete de tercer nivel, los inicio del ictus al ingreso hospitalario, factores de M. López-Gómez (Instituto Nacional cuales cubren de 0,5 a 10 millones de habitantes riesgo vascular, puntuación NIHSS en el momento de Neurología y Neurocirugía); J.A. Fernández-Vera (Hospital cada uno, por lo que son los principales proveedo- del ingreso en el servicio de urgencias, diagnóstico General Juárez); M. López-Ruiz, res de salud para pacientes con ictus en sus regio- intrahospitalario, procedimientos terapéuticos, R. Vázquez-Alfaro, S.I. de la Vega, M. Ochoa-Solórzano (Hospital nes. Los neurólogos del estudio PREMIER repre- complicaciones médicas y uso de medidas de pre- General de México); M. Baños, sentan el 15% del total de neurólogos mexicanos vención secundaria para infarto cerebral. Los pa- A. López-Maldonado (Hospital General Balbuena); G. Albert-Meza, certificados. Los centros participantes conforman cientes fueron evaluados al alta hospitalaria y a los F.J. Mena-Barranco, S. Córdova, el 10% de los hospitales públicos y el 15% de los pri- 30 días, así como a los 3, 6, 12 y 18 meses poste- J.M. Plascencia-Fuentes (Hospital vados en México. Para el reclutamiento, se fijó un riores al ictus. Las variables de pronóstico incluye- Privado Español); L.E. Amaya-Sánchez (Hospital Ángeles); G. Llamosa- número de 15 pacientes como mínimo y 25 como ron la escala modificada de Rankin, evaluación Velázquez, J. Ávila-Ramírez, máximo por investigador, con el fin de asegurar la mínima del estado mental (prueba de Folstein), J. Nader-Kawachi (Hospital Médica Sur); A. Mimenza-Alvarado integridad y descripción exacta de los eventos de análisis de laboratorio, estudios de neuroimagen, (Hospital López Mateos ISSSTE); seguimiento. El período de reclutamiento en cada nuevas hospitalizaciones y recurrencias vascula- G. Rocha (Hospital Primero de Octubre, ISSSTE); C. Rivera (IMSS centro tuvo una duración de entre tres y cuatro me- res. Las muertes se registraron como relacionadas Siglo XXI); J.V. Esquivel-Arroyo ses. Once centros originalmente invitados fueron con el infarto cerebral, otras vasculares (enferme- (Hospital Militar). Guadalajara, Jalisco: J.L. Ruiz-Sandoval, E. Chiquete excluidos como sitios participantes. En consecuen- dad arterial coronaria y enfermedad arterial peri- (Hospital Civil de Guadalajara Fray cia, se invitó a nuevos centros y se llevó a cabo ca- férica), otras sin relación con el ictus y de causa Antonio Alcalde); M.H. Duarte- pacitación adicional. desconocida. Las clasificaciones sindrómicas y Vega, J. Aguilar-Arreola (Nuevo Hospital Civil de Guadalajara Juan etiológicas del infarto cerebral fueron validadas I. Menchaca); H. González-Usigli Características de la inclusión de pacientes por los miembros del Comité Directivo (los cuatro (Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS). Zapopan, Jalisco: primeros autores). C. León-Jiménez (Hospital Regional Se incluyeron pacientes consecutivos ≥ 18 años de Se definió hipertensión, diabetes, tabaquismo Valentín Gómez Farías, ISSSTE); L. Murillo-Bonilla, C. Montalvo-Colón edad, con infarto cerebral confirmado por neuro- pasado o actual, vida sedentaria y abuso de alcohol (Hospital Ángeles del Carmen). imagen mediante tomografía axial computarizada siguiendo los estándares internacionales vigentes Monterrey, Nuevo León: J.M. (TAC) o resonancia magnética craneal y que reci- (año 2005). El tiempo de llegada se registró en in- Escamilla-Garza (Hospital Universitario); F.G. Flores-Ramírez bieron atención médica (hospitalaria o ambulato- tervalos predefinidos, con el menor fijado en tres (ISSSTE); L. Espinosa-Sierra (Hospital ria) en un plazo máximo de siete días desde el inicio horas, porque ése era el tiempo de ventana para Privado San José); V. García-Talavera (IMSS); R. Rangel-Guerra (Hospital del ictus. Se inició un reclutamiento piloto en siete trombólisis recomendado para el año 2005. Las com- Privado Mugersa). Acapulco, centros académicos de tercer nivel para verificar la plicaciones médicas ocurridas durante el segui- Guerrero: E. García-Cuevas, (ISSSTE). Mazatlán, Sinaloa: A. Román-Messina viabilidad de la base de datos computarizada y lue- miento clínico se registraron según los criterios (Hospital Privado del Mar). go se extendió a los hospitales de la comunidad pú- ejecutados en cada centro, a discreción del investi- Aguascalientes, Aguascalientes: S. Morales (Hospital General). blica y privada. Basándose en la experiencia piloto, gador. Todos los datos fueron grabados en un expe- Morelia, Michoacán: R. Leal-Cantú, se aplicaron revisiones, modificaciones y mejoras. diente electrónico en cada sitio y fueron enviados a G. Cardoso-Cano (Hospital General); La información fue recabada mediante un cuestio- un centro de manejo de datos (Contract Research M. García-Villa (Hospital Privado Starmedica). Tuxtla Gutiérrez, nario estandarizado y estructurado incluido en un Organisation, CRO: Innoval Co.), donde se com- Chiapas: F.O. González-Pola (Hospital manual de procedimientos. En este manual, las de- probó que el expediente clínico estuviera completo Privador Tuxtla). Toluca, Estado de México: J.A. Trueba-Reyes (Hospital finiciones de las variables del estudio se describie- y que fuera plausible. Los expedientes con falta de Privado Toluca); C. Espinoza-Casillas ron claramente para asegurar la consistencia en la datos o con información inconsistente fueron remi- (Hospital ISSSTE); O. González- Vargas (Hospital General del Estado interpretación de la información. Antes de la ins- tidos al clínico para su aclaración. La calidad de los de México); E. Sosa-Salgado (Hospital cripción de los centros participantes se organizó un datos se aseguró por informes periódicos y visitas Privado Metepec). Metepec, Estado taller de tres días con el fin de revisar las guías clíni- al sitio clínico por los monitores del CRO (se auditó de México: M.A. Martínez-Contreras (Hospital Privado Metepec). cas internacionales para infarto cerebral, realizar al 10% de los centros participantes, elegidos aleato- Villahermosa, Tabasco: J.L. Sosa- ejercicios sobre la asignación de los subtipos de en- riamente). La junta de revisión institucional y el co- Hernández (Hospital General). León, Guanajuato: C.E. Vázquez-Díaz, fermedad cerebrovascular isquémica –clasificación mité de ética locales de cada centro participante M.L. Villalpando-Gueich (Hospital Trial of ORG 10172 in Acute Stroke (TOAST) y aprobaron el protocolo de investigación. 642 www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (11): 641-649
  • 3. Manejo agudo y pronóstico a un año en pacientes mexicanos con un primer infarto cerebral: estudio PREMIER Tabla I. Datos demográficos y factores de riesgo vascular en pacientes con un primer infarto cerebral (n = 1.040). Mujeres (n = 543) Hombres (n = 497) Total p p ≤ 55 años 56-75 años ≥ 75 años ≤ 55 años 56-75 años ≥ 75 años n = 121 (22,3%) n = 200 (36,8%) n = 222 (40,9%) n = 115 (23,1%) n = 236 (47,5%) n = 146 (29,4%) Centro de atención (%) No hospitalizados 9,3 6,6 7,5 8,6 13,0 11,0 9,6 Hospital privado 17,8 19,0 19,0 18,9 0,97 13,9 16,5 19,5 0,82 Hospital público 72,9 74,4 73,5 72,5 73,0 72,5 71,9 Nivel de educación (%) Analfabeto/sólo lee o escribe 36,3 13,2 40,5 54,5 15,7 30,1 48,6 Escuela elemental 32,8 35,5 33,0 32,4 < 0,001 29,6 33,1 32,9 < 0,001 Escuela secundaria o más 30,9 51,2 26,5 13,1 54,8 36,9 18,5 Factores de riesgo (%) Hipertensión 63,9 38,0 73,5 77,9 < 0,001 42,6 69,5 58,9 < 0,001 Diabetes mellitus 35,0 21,5 46,5 34,2 < 0,001 24,3 43,6 26,0 < 0,001 Tabaquismo actual 18,5 13,2 5,5 6,8 0,03 47,0 27,1 21,9 < 0,001 Estilo de vida sedentario 73,4 61,2 76,0 80,6 < 0,001 64,9 71,8 78,2 0,06 IMC > 27 a 50,8 44,6 56,5 50,0 0,10 53,0 53,0 43,8 0,17 Obesidad abdominal b 50,7 62,0 70,0 65,3 0,32 30,4 39,8 26,0 0,01 Dislipidemia 20,6 9,1 22,0 20,7 0,009 20,9 28,0 15,8 0,01 Consumo de alcohol 24,6 8,3 5,0 6,8 0,49 48,7 47,5 36,3 0,06 (> 2 bebidas por día) Enfermedad coronaria 12,1 5,8 9,5 15,3 0,01 6,1 16,5 13,7 0,02 Insuficiencia cardíaca 8,9 8,3 10,5 13,1 0,38 3,5 6,8 8,9 0,21 Fibrilación auricular 10,4 6,6 13,5 18,9 0,007 1,7 5,1 11,6 0,003 Enfermedad vascular periférica 5,2 2,5 4,0 7,2 0,11 2,6 6,4 6,2 0,31 AIT previo 10,7 11,6 12,0 10,8 0,92 11,6 12,0 10,8 0,93 AIT: ataque isquémico transitorio; IMC: índice de masa corporal. a Punto de corte para definir obesidad en mexicanos; b Perímetro de cintura > 88 cm en la mujer y > 102 cm en el hombre. Análisis estadístico actuariales de sobrevida de Kaplan-Meyer y el mo- Privado Ángeles). Veracruz, Veracruz: H. Colorado-Ochoa (ISSSTE). delo de regresión de riesgos proporcionales de Cox. Xalapa, Veracruz: J.L. Martínez- Las variables continuas paramétricas se expresan Todos los valores de p se calcularon a dos colas y se Cabañas (IMSS). Colima, Colima: R. Millán-Guerrero (IMSS). como medias geométricas y desviaciones estánda- consideraron significativos cuando p < 0,05. Se usó Zacatecas, Zacatecas: M.R. Millán- res, o mínimo y máximo. Las variables continuas el programa estadístico SPSS v. 17.0 para todos los Cepeda (ISSSTE). Puebla, Puebla: no paramétricas se expresan como medianas y ran- análisis. C. Loy-Gerala (Hospital General); M.R. Márquez-Estudillo (ISSSTE). go intercuartilar. Las variables categóricas se ex- Culiacán, Sinaloa: J. Villarreal- presan como porcentajes. Para comparar las varia- Careaga, F. Guzmán (Hospital General); J. Cuevas-Zevada (IMSS). bles cuantitativas distribuidas entre dos grupos se Resultados Campeche, Campeche: G. Tavera- realizaron la prueba t de Student (o ANOVA, con Guittings (ISSSTE). Pachuca, Hidalgo: J. Huebe-Rafool (Hospital General). más de dos variables) y U de Mann-Whitney (o El estudio se condujo de enero de 2005 a junio de Mérida, Yucatán: R.J. Rodríguez-Ku Kruskal-Wallis con más de dos variables) en distri- 2006, lo que incluyó las fases de reclutamiento y se- (Centro Médico de las Américas). guimiento clínico. De 1.431 pacientes consecutivos Quéretaro, Querétaro: F. Barina- bución paramétrica y no paramétrica, respectiva- garrementería (Hospital Ángeles); mente. Las pruebas de χ2 (es decir, χ2 de Pearson o reclutados con ictus isquémico agudo (infarto cere- G. Posada-Ugalde (ISSSTE). Los prueba exacta de Fisher, según correspondiera) se bral o isquemia cerebral transitoria), 55 pacientes Mochis, Sinaloa: P.R. López-Félix (Hospital General). Oaxaca, Oaxaca: usaron para comparar variables nominales en aná- fueron excluidos debido a falta de información. De J. Monroy-Guerrero (ISSSTE). La Paz, lisis bivariados. Para determinar las variables inde- los 1.376 pacientes restantes, se excluyeron, ade- Baja California Sur: B. Villafaña- López (IMSS). Tijuana, Baja pendientes asociadas al pronóstico funcional a un más, para este análisis, 130 (9,4%) con isquemia ce- California: M.G. Luzero-Madueña, año del ictus isquémico, se construyeron análisis rebral transitoria y 206 (15%) con infartos cerebra- R. Guerra-Moya (IMSS); H. Navarrete- www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (11): 641-649 643
  • 4. C. Cantú-Brito, et al Tabla II. Procedimientos de diagnóstico y complicaciones intrahospitalarias en pacientes con un primer infarto cerebral (n = 1.040). Mujeres (n = 543) Hombres (n = 497) Total p p ≤ 55 años 56-75 años ≥ 75 años ≤ 55 años 56-75 años ≥ 75 años n = 121 (22,3%) n = 200 (36,8%) n = 222 (40,9%) n = 115 (23,1%) n = 236 (47,5%) n = 146 (29,4%) Procedimientos de diagnóstico (%) TAC 78,2 76,0 76,5 80,2 0,56 73,0 77,5 84,2 0,08 Resonancia magnética 23,6 42,1 18,5 18,0 < 0,001 34,8 23,3 11,1 0,001 Ultrasonido de carótidas 19,9 10,7 19,5 22,5 0,02 9,6 26,3 21,9 0,001 Ecocardiograma 14,7 18,2 14,0 15,8 0,60 13,9 13,1 14,4 0,93 Ultrasonido Doppler transcraneal 2,4 3,3 2,5 1,4 0,47 0,9 3,4 2,7 0,37 Angiografía cerebral a 8,8 18,2 3,5 6,3 < 0,001 9,6 8,5 11,6 0,59 Electrocardiograma 32,0 17,4 35,0 38,7 < 0,001 20,9 31,8 39,0 0,007 Examen de lípidos séricos 56,6 58,7 51,0 55,9 0,36 59,1 60,2 56,2 0,73 Complicaciones intrahospitalarias (%) 34,5 23,1 29,0 48,6 < 0,001 27,8 29,7 43,2 0,009 Hipertensión grave b 6,3 0,8 7,0 6,3 0,04 8,7 9,3 3,4 0,08 Epilepsia 7,1 10,7 7,5 5,0 0,13 7,8 5,1 9,6 0,23 Neumonía 16,8 6,6 11,0 26,1 < 0,001 12,2 13,1 28,8 < 0,001 Infección de vías urinarias 13,1 11,6 13,5 19,4 0,10 7,0 9,7 14,4 0,13 Enfermedad cardíaca c 11,3 5,0 11,0 21,2 < 0,001 2,6 7,6 15,1 0,001 Otras d 23,1 18,2 21,5 35,6 < 0,001 11,3 17,8 28,1 0,002 Duración de la estancia hospitalaria Mediana (rango intercuartílico) 7 (4-11) 8 (5-13) 7 (4-12) 8 (5-12) 0,36 7 (5-11) 7 (4-11) 7 (5-10) 0.85 > 10 días (%) 29,1 35,4 28,3 33,5 0,37 28,0 25,8 24,2 0,81 TAC: tomografía computarizada. a Angio-RM, angio-TAC, o angiografía por sustracción digital; b Presión arterial sistólica ≥ 190 mmHg en el momento de la admisión hospitalaria; c Arritmias, insuficiencia cardíaca, síndromes coronarios agudos; d Incluyendo sangrado gastrointestinal agudo, sepsis, insuficiencia renal aguda y alteraciones metabólicas. Baez, C.M. Ruiz-Macías (Hospital les recurrentes. Así, se analizaron para el presente mente en el grupo más joven. Por el contrario, la in- Privado); E. Palacios-Neri (ISSSTE). San Luis Potosí, San Luis Potosí: informe 1.040 casos con un primer infarto cerebral: suficiencia cardíaca congestiva (el 11% frente al 6,6%, J. Rodríguez-Rodríguez, I. Rodríguez- 543 (52,2%) mujeres y 497 (47,8%) hombres, con respectivamente; p = 0,01) y la fibrilación auricular Leyva (Hospital General). Chihuahua, una edad promedio de 67,5 ± 15,9 años. Un total de (el 14,2% frente al 6,2%; p < 0,001) fueron significa- Chihuahua: J.J. López-Prieto, Ojeda-Chavarría (Hospital Privado 943 (90,7%) pacientes fueron hospitalizados, ya fue- tivamente más comunes en mujeres. CIMA). C. Cuauhtémoc, Chihuahua: ra en una institución pública (n = 758: 72,3%) o pri- De los 943 pacientes que fueron hospitalizados, J. Arellano-Sánchez (Hospital Privado). Matamoros, Tamaulipas: A. Aguirre- vada (n = 85; 17,8%). Sólo 97 (9,3%) pacientes re- 163 (17,3%) llegaron en menos de tres horas desde Álvarez (Hospital Privado). Saltillo, cibieron atención médica ambulatoria. La tabla I el inicio del ictus y 165 (17,5%) dentro de las 3-6 Coahuila: A. Cárdenas-Ateneo (IMSS). muestra las características clínicas y demográficas horas. En el momento del ingreso hospitalario, la Aceptado tras revisión externa: generales de la cohorte, por género y edad. La pro- escala NIHSS se determinó en 926 pacientes: 343 15.09.10. porción de mujeres fue más alta que la de los hom- (37%) tuvieron una NIHSS < 8 puntos, 360 (38,9%) Cómo citar este artículo: bres en el grupo de más edad (el 40,9% frente al de 9-18 puntos y 223 (24,1%) > 18 puntos. La tabla Cantú-Brito C, Ruiz-Sandoval JL, 29,4%, respectivamente; p < 0,001). Los factores de II describe el uso de recursos de diagnóstico en el Murillo-Bonilla LM, Chiquete E, León-Jiménez C, Arauz A, et al. riesgo vasculares más importantes fueron hiperten- cuidado agudo de los pacientes. Se presentó un Manejo agudo y pronóstico a un sión, obesidad y diabetes. Entre los más añosos, la muy bajo uso de recursos de diagnóstico para esta- año en pacientes mexicanos con un primer infarto cerebral: resultados hipertensión fue más común en mujeres que en blecer los mecanismos del ictus. El perfil lipídico se del estudio multicéntrico PREMIER. hombres. La obesidad fue altamente prevalente en obtuvo en el 57% de los pacientes en la primera vi- Rev Neurol 2010; 51: 641-9. la cohorte total (> 50%), particularmente en muje- sita, mientras que la ecograf ía de carótidas se prac- © 2010 Revista de Neurología res. El tabaquismo actual (el 30,2% frente al 7,7%, ticó sólo en el 20% y el ecocardiograma en el 15% de respectivamente; p < 0,001) y el abuso del consumo los pacientes. La estancia hospitalaria media fue English version available in www.neurologia.com de alcohol (el 44,5% frente al 6,4%; p < 0,001) ocu- de siete días, siendo más alta en mujeres que en rrieron más en hombres que en mujeres, especial- hombres (> 10 días en el 32% frente al 25,9%, res- 644 www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (11): 641-649
  • 5. Manejo agudo y pronóstico a un año en pacientes mexicanos con un primer infarto cerebral: estudio PREMIER Tabla III. Características demográficas, gravedad del ictus y pronóstico a corto plazo por subtipos, en un primer infarto cerebral. Subtipos etiológicos Subtipos sindrómicos (clasificación TOAST) (clasificación OSCP) AGA Lacunar CE Mixto Otro ND TACI PACI LACI POCI n = 84 n = 213 n = 188 n = 52 n = 61 n = 442 n = 196 n = 398 n = 273 n = 173 (8,1%) (20,5%) (18,1%) (5,0%) (5,9%) (42,5%) (18,8%) (38,3%) (26,3%) (16,6%) Género (%) Femenino 46,4 44,4 61,7 57,7 62,3 50,9 57,5 57,5 48,0 50,9 Masculino 53,6 55,6 38,3 42,3 37,7 49,1 42,5 42,5 52,0 49,1 Edad, mediana 74 69 74 76 48 70 74 71 69 68 (RIC), años (64-78) (58-75) (59-82) (68-85) (34-64) (56-79) (60-83) (56-80) (57-76) (53-74) Puntuación NIHSS (%) a n = 84 n = 207 n = 184 n = 51 n = 57 n = 439 ≤8 51,2 70,5 32,6 43,1 42,1 29,4 1 42,3 59,6 57,7 9-18 34,5 27,5 35,9 35,3 40,4 41,5 25,5 47,2 34,8 28,6 > 18 14,3 1,9 31,5 21,6 17,5 29,2 73,5 10,6 5,6 13,7 Clasificación OCSP (%) TACI 16,7 0,0 30,3 3,8 16,4 25,6 – – – – PACI 35,7 11,3 58,5 34,6 42,6 43,0 – – – – LACI 17,9 83,1 0,0 44,2 13,1 20,1 – – – – POCI 29,8 5,6 11,2 17,3 27,9 20,1 – – – – Pronóstico a 30 días (%) Escala de Rankin modificada: 0-1 25,0 35,2 19,7 23,1 36,1 18,6 0,5 27,6 31,1 30,6 Escala de Rankin modificada: 2-3 35,7 55,9 27,7 32,7 26,2 24,2 5,1 34,4 50,2 32,9 Escala de Rankin modificada: 4-5 29,8 6,1 29,3 36,5 26,2 37,8 45,9 29,4 16,8 24,3 Fallecimiento 9,5 2,8 23,4 7,7 11,5 19,5 48,5 8,5 1,8 12,1 AGA: aterotrombosis de grandes arterias; CE: cardioembolismo; LACI: infartos lacunares en circulación anterior; ND: no determinado; NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale; OCSP, Oxfordshire Community Stroke Project; PACI: infartos de la circulación anterior parcial; POCI: infartos de la circulación posterior; RIC: rango intercuartílico; TACI: infartos de la circulación anterior total; TOAST: Trial of ORG 10172 in Acute Stroke. a Los datos de 23 pacientes se perdieron. pectivamente; p = 0,03), pero sin diferencias según 18,1%, cardioembólicos; un 20,5%, lacunares; un los grupos de edad. Las complicaciones médicas 5,9%, de causas misceláneas; un 5%, de mecanismos durante la hospitalización fueron frecuentes (34,5%) mixtos; y un 42,5%, mecanismos no determinados y los pacientes que las presentaron más común- (Tabla III). El cardioembolismo fue particularmente mente tuvieron una estancia hospitalaria superior a común en la mujer añosa (62%), se asoció a una ma- 10 días (el 56,2% frente al 29,8%, respectivamente; yor gravedad clínica según la escala NIHSS (en el p < 0,001). 32% ocurrió una puntuación > 18) y con un peor De acuerdo con la clasificación sindrómica OCSP, pronóstico a 30 días (puntuación de 4-5 en la escala un 18,8% de los pacientes se presentó clínicamente modificada de Rankin: 29%; puntuación de 6: 23%). con un síndrome de isquemia de circulación ante- El ictus de causa indeterminada también se asoció a rior total, un 38,3% con un síndrome de circulación un pobre pronóstico a 30 días (puntuación > 4 en la anterior parcial, un 26,3% con síndrome lacunar y escala de Rankin modificada: 58%). Como puede un 16,6% con un síndrome de isquemia de circula- deducirse, el ictus lacunar se asoció con un mejor ción posterior (Tabla III). Los mecanismos del ictus, pronóstico funcional, en comparación con los otros según la clasificación TOAST, se registraron como mecanismos (puntuación ≤ 3 en la escala de Rankin sigue: un 8,1%, aterotrombosis de grandes vasos; un modificada: 91%). Entre los casos de cardioembolis- www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (11): 641-649 645
  • 6. C. Cantú-Brito, et al Figura 1. Desenlace funcional a 30 y 90 días, así como a 6 y 12 meses de seguimiento clínico, según se Tabla IV. Intervenciones terapéuticas tempranas en pacientes con un evaluara por la escala modificada de Rankin en pacientes con un primer infarto cerebral. primer infarto cerebral. Intervenciones terapéuticas agudas (n = 1.040) Trombólisis intravenosa 0,5% Trombólisis intraarterial 2,0% Ventilación mecánica 9,5% Craniectomía 2,1% Tratamiento antitrombótico intrahospitalario (n = 1.040) Sólo aspirina 37,1% Otros antiagregantes plaquetarios 13,5% Antiagregantes plaquetarios combinados 35,2% Heparina no fraccionada 9,9% Heparinas de bajo peso molecular 25,0% Medidas de prevención secundaria (n = 888) Sólo aspirina 30,9% Otros antiagregantes plaquetarios 17,8% mo, un 30% correspondió a un síndrome clínico de Antiagregantes plaquetarios combinados 36,2% circulación anterior total y un 58% a un síndrome Anticoagulantes oral 12,7% de circulación anterior parcial (Tabla III). Antihipertensivos 71,1% De los 1.040 pacientes, 27 (2,6%) recibieron trom- Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina 46,1% bólisis intravenosa (n = 5; 0,5%) o intraarterial (n = 22; Diuréticos 13,4% 2,1%) (Tabla IV). Más aún, la trombólisis se practi- Bloqueantes de los canales de calcio 26,6% có sólo en el 6,8% de los 231 pacientes que llegaron 13,0% Bloqueantes del receptor de angiotensina II al hospital en < 3 horas de ocurrido el ictus. En el 32,9% Estatinas 9% de los casos se prescribió alguna medicación no 0,1% Endarterectomía carotídea recomendada para el manejo agudo del infarto ce- 0,5% Endoprótesis (stents) de carótidas rebral (p. ej., esteroides, hemorreológicos, oxigena- dores cerebrales y otros fármacos). La endarterec- tomía carotídea o la colocación de endoprótesis (stenting) arterial se practicó en < 1% de los casos. La mediana del seguimiento clínico fue de 358,5 Discusión días (media: 244,9 ± 159,6 días; rango: 0-527 días). Un total de 219 (21%) pacientes se perdió al segui- En las últimas cuatro décadas, la incidencia del ic- miento clínico. La tasa de fatalidad intrahospitalaria tus ha disminuido en países desarrollados, mientras fue del 13,5%. El estado funcional a largo plazo se que casi se duplica en países en vías de desarrollo describe en la figura 1, donde se puede observar un [1,7]. En México, la enfermedad cerebrovascular ha ‘efecto embudo’ durante el seguimiento, de tal for- pasado de ser la cuarta causa de mortalidad general ma que, al cabo de 12 meses, cerca de un tercio de en el año 2000, con poco más de 25.000 muertes, a los pacientes tuvo una puntuación de 0-1 en la esca- ser en el año 2008 la tercera causa de mortalidad, la de Rankin modificada, otro tercio tuvo una pun- con más de 30.000 fallecimientos [8]. En el presente tuación de 2-5 y otro tercio falleció. En la figura 2 se estudio encontramos que factores de riesgo vascu- describe el análisis de actuación de Kaplan-Meier so- lar ampliamente modificables son responsables de bre mortalidad con estimaciones a 12 meses de se- la mayor parte de los casos de ictus en México, con guimiento clínico. La sobrevida fue menor entre los importantes diferencias por edad o género. La fre- más añosos, los que puntuaron mayor en la escala cuencia de algunos factores de riesgo que se obser- NIHSS en el momento del ingreso hospitalario y en- van en mexicanos es similar a la que se notifica en tre pacientes con peor estado funcional a 30 días del otros países de América Latina [9,10]. Comparado ictus. En cambio, la sobrevida a un año no se modi- con registros europeos, en México hay una alta fre- ficó por el género o los subtipos de ictus (analizados cuencia de diabetes e hipertensión, pero una menor de forma global, según la clasificación TOAST). de tabaquismo, enfermedad arterial coronaria y fi- 646 www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (11): 641-649
  • 7. Manejo agudo y pronóstico a un año en pacientes mexicanos con un primer infarto cerebral: estudio PREMIER brilación auricular [9,11,12]. Considerando que la población mexicana está presentando una tenden- Figura 2. Estimaciones de sobrevida de tipo Kaplan-Meier a 12 meses de seguimiento clínico en pacientes con un primer infarto cerebral (n = 1.040), en función del género (a), grupo de edad (b), mecanismos del cia a una mayor longevidad, se anticipa que aumen- ictus (c), puntuación de la National Institutes of Health Stroke Scale en el momento del ingreso hospitala- te la frecuencia de enfermedad cardiovascular y ce- rio (d), clasificación del Oxfordshire Community Stroke Project del síndrome cerebrovascular (e) y pronós- rebrovascular en las siguientes décadas [13,14]. tico funcional a 30 días (f). De forma preocupante, en nuestro estudio ob- servamos que aun cuando la quinta parte de los pa- cientes acuden al hospital en tiempo para recibir a b trombólisis intravenosa, en menos del 1% se les prac- tica, en comparación con tasas entre el 1,6-17,2% que se comunican en otros países [15-18]. Se regis- tró una mayor frecuencia de trombólisis intraarte- rial que intravenosa, debido principalmente a que la primera se practica en hospitales académicos de tercer nivel con unidades de intervencionismo neu- rológico, centros que participaron y reclutaron un alto número de pacientes. El bajo empleo de trom- bólisis podría deberse a los altos costes del activa- c d dor tisular recombinante del plasminógeno (rtPA), acceso limitado a centros especializados, bajo nú- mero de personal especializado en algunos hospita- les o a carencia de unidades de ictus [19]. En este estudio, la mayor parte de los ictus se cla- sificó como de causa no determinada, debido al muy limitado uso de recursos de diagnóstico, comparado con lo comunicado en otros registros internaciona- les [11,12,20,21]. En consecuencia, sólo el 8% de los e f eventos se clasificó como debido a enfermedad de grandes vasos, mientras que el 42% fue de etiología indeterminada. Hallazgos similares se han observa- do en un registro de una comunidad en Chile, don- de la proporción de ictus de causa no determinada fue del 38% [22]. La baja frecuencia de ictus debidos a enfermedad de grandes vasos en PREMIER se puede explicar precisamente por este bajo nivel de caracterización etiológica del ictus, ya que, por ejem- plo, a sólo el 20% de los pacientes se les practicó ecograf ía Doppler de carótidas y a menos del 10% ecograf ía transcraneal. Ciertamente, cuando se ana- liza el subgrupo de pacientes PREMIER clasificados como indeterminados, encontramos que cerca del 40% tiene dos o más factores de riesgo vascular, o bien presenta evidencia de aterosclerosis sistémica de algunos factores de riesgo, uso de trombólisis y (p. ej., coronaria o periférica). Por lo tanto, se puede frecuencia de complicaciones médicas. inferir que la mayor parte de los casos indetermina- La tasa de fatalidad aguda que observamos en dos puede deberse a aterotrombosis de grandes ar- este estudio es alta y se duplica después de un año terias. Similar a otros registros, aquí encontramos de ocurrido el ictus. Es preocupante el alto número una mayor proporción de cardioembolismo en los de complicaciones intrahospitalarias no neurológi- casos que se presentaron con un síndrome de circu- cas que hemos observado, ya que un número signi- lación anterior total y entre los casos con un mal re- ficativo de muertes puede atribuirse a este factor sultado clínico funcional [23,24]. Algunas similitu- potencialmente prevenible. La tasa de mortalidad des se pueden observar entre nuestros datos y los de los pacientes con un primer infarto cerebral au- notificados en el estudio argentino ReNaCer [25], menta con el tiempo, y es mayor a la observada en especialmente en lo que respecta a la distribución otros registros hospitalarios, como el estudio cana- www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (11): 641-649 647
  • 8. C. Cantú-Brito, et al diense SORCan, donde la tasa de fatalidad fue del En conclusión, PREMIER es el primer registro mexi- 7, 13 y 24% a los 7 días, 30 días y 1 año, respectiva- cano multicéntrico que provee información sobre mente [23]. el cuidado agudo y el pronóstico anual de pacientes Observamos deficiencias en la aplicación de es- con ictus manejados en un hospital. Basándose en trategias de prevención secundaria de acuerdo con esta información, se han podido establecer algunas las recomendaciones nacionales e internacionales medidas de mejora y guías clínicas ad hoc [26,27,30], actuales basadas en la evidencia [26,27]. Aunque por desgracia, aún muy insuficientes. Factores eco- cerca del 97% de los pacientes recibió antitrombosis nómicos y socioculturales podrían ser barreras en secundaria (por ejemplo, antiagregantes o anticoa- la entrega de una adecuada atención médica a corto gulantes), a la salida del hospital, la proporción de y largo plazo. pacientes que recibieron estatinas parece baja, en virtud de la frecuencia de dislipidemia y de las evi- dencias actuales sobre su beneficio en la prevención Bibliografía de aterotrombosis [28-30]. La metodología aplicada 1. Johnston SC, Mendis S, Mathers CD. Global variation in en este registro no permitió discriminar si las defi- stroke burden and mortality: estimates from monitoring, surveillance, and modelling. Lancet Neurol 2009; 8: 345-54. ciencias en la prevención secundaria son atribuidas 2. Barinagarrementería F, Ruiz-Sandoval JL, Arauz A, Amaya L, al paciente o a mal apego del clínico hacia las guías, Cantú C. A hospital stroke register in Mexico City: analysis of o a ambos factores. A pesar de estas deficiencias, la 2045 patients. Neurology 1999; 52 (Suppl 2): S442. 3. Arauz A, Cantú C, Ruiz-Sandoval JL, Villarreal-Careaga J, tasa de recurrencia cerebrovascular fue del 8%, muy Barinagarrementería F, Murillo-Bonilla L, et al. Pronóstico a similar a la observada en otros estudios. corto plazo de la isquemia cerebral transitoria. Registro La vigilancia nacional del ictus requiere la reco- multicéntrico de enfermedad vascular cerebral en México. Rev Inv Clin 2006; 58: 530-9. pilación sistemática de información clínica para ge- 4. Ruiz-Sandoval JL, Cantú C, Chiquete E, León-Jiménez C, nerar el conocimiento requerido para desarrollar Arauz A, Murillo-Bonilla LM, et al. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage in a Mexican multicenter registry of cerebro- políticas de salud e intervenciones apropiadas. En vascular disease: the RENAMEVASC registry. J Stroke países en vías de desarrollo se observan importan- Cerebrovasc Dis 2009; 18: 48-55. tes disparidades en la atención de pacientes, princi- 5. Ruiz-Sandoval JL, Ortega-Álvarez L, García-Navarro V, Romero-Vargas S, González-Cornejo S. Hemorragia intra- palmente cuando el apoyo económico a estrategias cerebral en un hospital de referencia de la región centro- sanitarias se asigna basado simplemente en el lugar occidente de México. Rev Neurol 2005; 40: 656-60. que ocupan las enfermedades como causa de muer- 6. Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, Donnan GA, Hennerici MG. Classification of stroke subtypes. Cerebrovasc te [19]. Urge la activa participación de sociedades Dis 2009; 27: 493-501. científicas e instituciones académicas para la pro- 7. Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA, Barker-Collo SL, Parag puesta, dirección y coordinación de los esfuerzos V. Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 population-based studies: a systematic review. Lancet colectivos entre el estado y la industria para planear Neurol 2009; 8: 355-69. adecuadamente las acciones necesarias. La pobla- 8. Estadísticas sobre mortalidad general. SINAIS, Mexico, 2008. ción debe ser informada sobre la importancia clíni- URL: http://sinais.salud.gob.mx. [24.07.2010]. 9. Röther J, Alberts MJ, Touzé E, Mas JL, Hill MD, Michel P, ca y el impacto social del ictus, factores de riesgo, et al. Risk factor profile and management of cerebrovascular manifestaciones clínicas, medidas preventivas e patients in the REACH registry. Cerebrovasc Dis 2008; 25: 366-74. importancia del apego al tratamiento [31]. 10. Lavados PM, Hennis AJM, Fernandes JG, Medina MT, Nuestro estudio tiene limitaciones que deben ser Legetic B, Hoppe A, et al. Stroke epidemiology, prevention, advertidas para la correcta interpretación de los re- and management strategies at a regional level: Latin America and the Caribbean. Lancet Neurol 2007; 6: 362-72. sultados. PREMIER no fue un registro poblacional, 11. Grau AJ, Weimar CH, Buggle F, Heinrich A, Goertler M, por lo que esta información no refleja la realidad de Neumaier S, et al. Risk factors, outcome, and treatment in los pacientes con ictus que no reciben atención mé- subtypes of ischemic stroke. The German Stroke Data Bank. Stroke 2001; 32: 2559-66. dica a causa de este padecimiento. El abordaje etio- 12. Moreno VP, García-Raso A, García-Bueno MJ, Sánchez- lógico y de comorbilidades vasculares fue bajo y el Sánchez C, Meseguer E, Mata R, et al. Factores de riesgo período de seguimiento clínico corto, si considera- vascular en pacientes con ictus isquémico. Distribución según edad, sexo y subtipo de ictus. Rev Neurol 2008; 46: 593-8. mos los estándares actuales. No obstante, PREMIER 13. Ruiz-Sandoval JL, León-Jiménez C, Chiquete-Anaya E, Sosa- fue diseñado para reflejar la cotidiana práctica clí- Hernández JL, Espinosa-Casillas CA, Cantú C, et al. Estilos nica hospitalaria que se otorga a pacientes con ic- de vida y prevención primaria y secundaria de enfermedad vascular cerebral. Rev Invest Clin 2010; 62: 181-91. tus, por lo que este registro representa un sistema 14. Villalpando S, Rodrigo JR. The status of non-transmissible de vigilancia de primer paso (registro hospitalario de chronic disease in Mexico based on the National Health and casos y su seguimiento hasta un desenlace determi- Nutrition Survey 2006. Introduction. Salud Publica Mex 2010; 52 (Supl 1): S2-3. nado) [32] en lo que respecta al conocimiento del 15. Deng YZ, Reeves MJ, Jacobs BS, Birbeck GL, Kothari RU, cuidado hospitalario del ictus. Hickenbottom SL, et al. IV tissue plasminogen activator use 648 www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (11): 641-649
  • 9. Manejo agudo y pronóstico a un año en pacientes mexicanos con un primer infarto cerebral: estudio PREMIER in acute stroke. Experience from a statewide registry. circulation infarcts: the SINPAC cohort. Cerebrovasc Dis Neurology 2006; 66: 306-12. 2009; 27: 29-36. 16. Nadeau JO, Shi S, Fang J, Kapral MK, Richards JA, Silver FL, 25. Sposato LA, Esnaola MM, Zamora R, Zurrú MC, Fustinoni et al. tPA use for stroke in the registry of the Canadian O, Saposnik G, et al. Quality of ischemic stroke care in Stroke Network. Can J Neurol Sci 2005; 32: 433-9. emerging countries: the Argentinean National Stroke 17. Weimar C, Kraywinkel K, Maschke M, Diener HC; German Registry (ReNACer). Stroke 2008; 39: 3036-41. Stroke Study Collaboration. Intravenous thrombolysis in 26. Arauz A, Murillo-Bonilla L, Leyva A, Barinagarrementería German stroke units before and after regulatory approval of F, Alegría MA, Villarreal-Careaga J, et al. Guía de práctica recombinant tissue plasminogen activator. 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Bonita R, Mendis S, Truelsen T, Bogousslavsky J, Toole J, d’Aosta per le cerebrovasculopatie Group. Five-year survival Yatsu F. The global stroke initiative. Lancet Neurol 2004; 3: after first-ever ischemic stroke is worse in total anterior 391-3. Acute care and one-year outcome of Mexican patients with first-ever acute ischemic stroke: the PREMIER study Introduction. Information on acute care and outcome of Mexican patients with ischaemic stroke is lacking. The aim of this report is to provide results of a first step stroke surveillance system and outcome at one year of follow-up. Patients and methods. In the PREMIER study 1,376 patients from 59 Mexican hospitals were included from January 2005 to June 2006. Of these, 1,040 (52% women, mean age 67.5 years) with first-ever cerebral infarction are here analyzed. Five visits were completed during the one year follow-up. Results. Main risk factors were hypertension (64%), obesity (51%) and diabetes (35%). Total anterior circulation stroke syndrome occurred in 19% of patients, partial anterior in 38%, lacunar in 26% and posterior stroke syndrome in 17% cases. In 8% the stroke mechanism was large-artery atherosclerosis, in 18% cardioembolism, in 20% lacunar, in 6% miscellaneous mechanisms and in 42% the mechanism was undetermined, mainly due to a low use of diagnostic resources. Although 17% of patients arrived in < 3 h from stroke onset, only 0.5% had IV thrombolysis. Only 1% received endarterectomy or stenting. The 30-day case fatality rate was 15%. At one-year of follow-up, 47% had a modified Rankin score 0-2 (independent), 23% had 2-5 (dependent) and 29% died. One-year acute ischaemic stroke recurrence rate was 8%. Conclusion. In Mexico a significant proportion of patients arrive on time for thrombolysis, but very few receive this therapy. There is a low use of diagnostic resources to assign aetiology. Thirty-day case fatality rate doubles at 1-year after acute ischaemic stroke. Key words. Acute care. Cardiovascular risk. Mexico. OCSP. Outcome. Prognosis. Quality of care. Risk factors. Stroke. TOAST. www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (11): 641-649 649

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