Diabetes mellitus y sus farmacos

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Diabetes mellitus y sus farmacos

  1. 1. tratamiento farmacologico
  2. 2. <ul><li>La insulina (del latín insula , &quot;isla&quot;) es una hormona polipeptídica formada por 51 aminoácidos, producida y segregada por las células beta de los islotes de Langerhans del páncreas, en forma de precursor inactivo llamado proinsulina. Esta pasa al aparato de Golgi, donde se modifica, eliminando una parte y uniendo los dos fragmentos restantes mediante puentes disulfuro. La insulina interviene en el aprovechamiento metabólico de los nutrientes, sobre todo con el anabolismo de los carbohidratos </li></ul>
  3. 3. <ul><li>La glucosa es un monosacárido con fórmula empírica C 6 H 12 O 6 , la misma que la fructosa pero con diferente posición relativa de los grupos -OH y O=. Es una hexosa, es decir, que contiene 6 átomos de carbono, y es una aldosa, esto es, el grupo carbonilo está en el extremo de la molécula. Es una forma de azúcar que se encuentra libre en las frutas y en la miel. El término «glucosa» procede del griego «glukus» (γλυκύς), dulce, y el sufijo «-osa» indica que se trata de un azúcar. </li></ul>
  4. 4. Valores normales <ul><li>Los niveles varían de acuerdo con el laboratorio, pero en general hasta 100 miligramos por decilitro (mg/dL) se consideran normales. </li></ul><ul><li>Las personas con niveles entre 100 y 126 mg/dL pueden tener una alteración de la glucosa en ayunas o prediabetes. Se considera que estos niveles son factores de riesgo para la diabetes tipo 2 y sus complicaciones. </li></ul><ul><li>La diabetes se diagnostica normalmente cuando los niveles de glucemia en ayunas son de 126 mg/dL o mayores . </li></ul>
  5. 5. Definicion:
  6. 6. <ul><li>La alteración en el metabolismo de proteínas, grasas y carbohidratos, su manifestación principal es de hiperglucemia, aunque se puede coexistir con hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. </li></ul>
  7. 7. clasificación <ul><li>Los tipos clasificados que existen son: • Diabetes Tipo 1 • Diabetes Tipo 2 • Diabetes Estacional • Diabetes mellitus secundaria • Defectos genéticos (cromosoma 12, 7y 20) • Diabetes en adulto mayor </li></ul>
  8. 8. clasificación <ul><li>Diabetes tipo 1: (diabetes mellitus dependiente de la insulina o diabetes juvenil) afecta principalmente a niños y jóvenes . </li></ul><ul><li>Como la producción de insulina es casi inexistente, por lo general se requieren inyecciones de insulina. </li></ul>
  9. 10. Diabetes tipo 2 <ul><li>Diabetes mellitus tipo 2 (se produce insulina y con el tiempo no funciona adecuadamente y/ existe resistencia a la acción de la misma) </li></ul><ul><li>Comienza después de los 30 años. </li></ul>
  10. 11. <ul><li>Cuando los receptores de insulina de las células del cuerpo no funcionan, la insulina no puede acoplarse a ellos y la glucosa no puede penetrar en las células del cuerpo y utilizarse. </li></ul><ul><li>Esta es la llamada Diabetes Mellitus No Insulinodependiente (NIDDM).   </li></ul>
  11. 13. Diabetes gestacional <ul><li>Diabetes gestacional: Entre el 2-5% de las mujeres embarazadas desarrollan cierta forma temporaria de diabetes conocida como diabetes gestacional. </li></ul><ul><li>Durante el embarazo la insulina aumenta para incrementar las reservas de energía. A veces, este aumento no se produce y puede originar una diabetes por embarazo. </li></ul><ul><li>La resistencia a la insulina por parte de las hormonas lactógeno placentario humano y gonadotropina coriónica humana. </li></ul>
  12. 15. Hiperglucemia secundaria a un tratamiento farmacológico
  13. 16. <ul><li>Diuréticos tiazidas (clorotiazida, hidroclorotiazida, indapamida, clortalidona) > diuréticos del asa (torasemia, furosemida). </li></ul><ul><li>Se debe a la depleción de K + que conllevan. </li></ul><ul><li>Glucocorticoides </li></ul><ul><li>Antirretrovirales (amprenavir, Indinavir,Lopinavir + ritonavir, Saquinavir, Nelfinavir, Abacavir </li></ul><ul><li>Megestrol </li></ul><ul><li>Ciclosporina </li></ul><ul><li>Tacrolimus </li></ul><ul><li>Micofenolato de mofetilo </li></ul><ul><li>Antipsicoticos </li></ul>Hiperglucemia secundaria a fármacos
  14. 18. Factores de riesgo <ul><li>Existen como modificables : obesidad, sobre peso, sedentarismo, tabaquismo, manejo inadecuado del estrés, hábitos inadecuados de alimentación, índice de masa corporal ≥ 27 kg/m2 en hombres y a ≥ 25 kg/m2 en mujeres, indice de cintura- cadera de ≥ 0.9 en hombres y ≥ 0.8 en mujeres, presión arterial con cifras de 140/90 mmHg, triglicéridos ≥ 150 mg/dl y HDL colesterol: 35 mg/dl. </li></ul>
  15. 19. <ul><li>Factores de riesgo no modificables : </li></ul><ul><li>Ascendencia hispánica. </li></ul><ul><li>Edad igual a 45 años: factor inexacto </li></ul><ul><li>Antecedentes de diabetes mellitus en un familiar de primer grado. </li></ul><ul><li>Antecedentes de haber tenido un hijo con un peso al nacer: ≥ 4 kilos </li></ul>
  16. 20. <ul><li>Según la hipótesis de los genes ahorradores, los individuos, que viven en un entorno con un suministro de alimentos inestables podrían aumentar la supervivencia si pudiesen maximizar el almacenamiento de excedentes de energía en forma por ejemplo de grasa abdominal. </li></ul><ul><li>Los genes ahorradores son: </li></ul><ul><li>Los que codifican el receptor adrenérgico β 3 </li></ul><ul><li>Lipasa sensible a hormonas </li></ul><ul><li>Lipoproteína lipasa </li></ul>
  17. 21. <ul><li>Biológicamente, la resistencia a la insulina se puede definir como la respuesta disminuida por parte de los tejidos a la insulina en uno o más sitios en la compleja vía de acción de la hormona. </li></ul><ul><li>Se han identificado múltiples anormalidades en las reacciones de señalización de la insulina que contribuyen a esta resistencia: </li></ul><ul><li>Reducción en el nivel de expresión de receptores de insulina. </li></ul><ul><li>Reducción en el nivel de actividad de la enzima tirosina cinasa. </li></ul><ul><li>Inadecuada fosforilación del sustrato del receptor de la insulina. </li></ul>
  18. 22. <ul><li>Anormalidades metabólicas reversibles como la glucotoxicidad y la lipotoxicidad. </li></ul><ul><li>Cambios hormonales como la acción inadecuada de la incretina y la secreción aumentada de glucagon. </li></ul><ul><li>Anormalidades genéticas de las proteínas de las células beta del páncreas: </li></ul><ul><li>sustrato 1 del receptor de la insulina. </li></ul><ul><li>Reducción de la masa de las células beta del páncreas causada por apoptosis </li></ul><ul><li>principalmente. </li></ul>
  19. 23. Complicaciones crónicas <ul><li>Hipoglucemia </li></ul><ul><li>Cetoacidosis diabética </li></ul><ul><li>Ateroesclerosis </li></ul><ul><li>Escrutinio </li></ul><ul><li>Retinopatía </li></ul><ul><li>Nefropatía diabética </li></ul><ul><li>Neuropatía diabética </li></ul><ul><li>Pie diabético….+++ </li></ul>
  20. 25. Cetoacidosis diabética <ul><li>Es una complicación de la diabetes que se presenta cuando el cuerpo no puede usar el azúcar (glucosa) como fuente de energía, debido a que éste no tiene o tiene insuficiente insulina, y en lugar de esto utiliza la grasa. Los subproductos del metabolismo de las grasas, llamados. cetonas, se acumulan en el cuerpo. </li></ul><ul><li>Los niveles de glucemia se elevan, generalmente por encima de los 300 mg/dL, debido a que el hígado produce glucosa para tratar de combatir el problema; sin embargo, las células no pueden absorber esa glucosa sin la insulina. Diabetes tipo 1 </li></ul>
  21. 26. síntomas <ul><li>Los signos de advertencia de que usted se está enfermando mucho podrían ser: </li></ul><ul><li>Respiración acelerada y profunda </li></ul><ul><li>Resequedad en la boca y la piel </li></ul><ul><li>Enrojecimiento de la cara </li></ul><ul><li>Aliento a frutas (mal aliento) </li></ul><ul><li>Náuseas y vómitos </li></ul><ul><li>Dolor de estómago </li></ul>
  22. 27. diagnostico <ul><li>Deshidratación </li></ul><ul><li>Distrés respiratorio. </li></ul><ul><li>Los niveles de glucemia se elevan, generalmente por encima de los 300 mg/dL </li></ul><ul><li>Es frecuente que el bicarbonato sérico sea <10 mmol/L, y el pH arterial oscile entre 6.8 y 7.3, dependiendo de la gravedad de la acidosis. </li></ul><ul><li>El ascenso del nitrógeno de la urea sanguínea (BUN) y de la creatinina sérica refleja el decremento de volumen intravascular. </li></ul>
  23. 28. Aterosclerosis <ul><li>la aterosclerosis es una enfermedad inflamatoria crónica de las grandes arterias, con localización a nivel de la capa íntima. El colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) que se acumula en el espacio subendotelial en forma oxidada, es el agente inicial de agresión que desencadena la reacción inflamatoria. </li></ul>
  24. 29. Pie diabético <ul><li>Trastorno de los pies de los diabéticos provocado por la enfermedad de las arterias periféricas que irrigan el pie, complicado a menudo por daño de los nervios periféricos del pie e infección. Debido a la oclusión de las arterias que llevan sangre a los pies se produce gangrena. </li></ul><ul><li>El pie del paciente diabético es muy sensible a todas formas de traumatismos: el talón y las prominencias óseas resultan especialmente vulnerables. </li></ul>
  25. 30. Retinopatía diabética <ul><li>La retinopatía diabética es causada por el daño a los vasos sanguíneos de la retina. La retina es la capa de tejido en la parte de atrás del interior del ojo. </li></ul><ul><li>Existen dos tipos o etapas de la retinopatía: no proliferaría o proliferaría. </li></ul><ul><li>La retinopatía diabética no proliferativa se desarrolla primero. Los vasos sanguíneos en el ojo se vuelven más grandes en ciertos puntos (llamados microaneurismas). Los vasos sanguíneos también pueden resultar bloqueados. Puede haber pequeñas cantidades de sangrado (hemorragias retinianas) y se puede escapar líquido hacia la retina, lo cual puede llevar a problemas notorios con la vista. </li></ul>
  26. 31. <ul><li>La retinopatía proliferativa es la forma más severa y avanzada de la enfermedad. Empiezan a crecer nuevos vasos sanguíneos dentro del ojo, lo cuales son frágiles y pueden sangrar (hemorragia). Se pueden presentar pequeñas cicatrices, tanto en la retina como en otras partes del ojo (el humor vítreo). El resultado final es la pérdida de la visión al igual que otros problemas. </li></ul>
  27. 33. POLINEUROPATÍA DIABÉTICA
  28. 34. DEFINICIÓN OMS: “ Enfermedad caracterizada por una pérdida progresiva de fibras nerviosas periféricas” Polineuropatía diabética: fisiopatología PREVALENCIA  50% pacientes diabéticos la padecen dentro de los primeros 10 años de evolución de la enfermedad  11% pacientes con neuropatía diabética sufren dolor neuropático periférico diabético
  29. 35. DM tipo 1  más frecuente a partir del 5º año de evolución de enfermedad. DM tipo 2  puede aparecer en cualquier momento (incluso al poco tiempo de debut de DM) Presentación más frecuente: polineuropatía simétrica distal Polineuropatía diabética: fisiopatología
  30. 36. Polineuropatía diabética: fisiopatología Categorías de la neuropatía periférica diabética Categoría Características Sensorial - Pérdida de sensibilidad (incapacidad para notar presión, cambios de Tª…) - Sensación de hormigueo, quemazón - Aumento umbral dolor (dolor punzante…) Motora - Pérdida de fuerza - Dificultad control/coordinación de movimientos Autonómica <ul><li>- Alteración frecuencia cardiaca </li></ul><ul><li>Diarreas / estreñimiento, nauseas o vómitos </li></ul><ul><li>Incontinencia urinaria </li></ul><ul><li>Alteración libido </li></ul><ul><li>Mareo </li></ul>
  31. 37. <ul><li>MECANISMO </li></ul><ul><li>Múltiples. Pero el más importante: Hiperglucemia </li></ul>Dolor neuropático Polineuropatía diabética: fisiopatología Apoptosis neuronal Cambios metabolismo que provocan estres oxidativo Degeneración axones y pérdida mielina Daño neuronal Glucosa
  32. 40. Tratamiento farmacológico de la Diabetes INSULINA METFORMINA SULFONILUREAS GLITAZONAS MEGLITINIDAS ALFA GLUCOSIDASAS INCRETINAS
  33. 41. INSULINA
  34. 42. <ul><li>El tratamiento con Insulina es fundamental en la Diabetes mellitus tipo 1 y por la historia natural de la enfermedad también es necesaria en un determinado momento de la Diabetes mellitus tipo 2 con variaciones relacionadas con la fisiopatología de cada una de las entidades. </li></ul>
  35. 43. <ul><li>se busca: </li></ul><ul><li>Normalizar la Glucosa en ayunas. </li></ul><ul><li>Normalizar la Glicemia post-prandial. </li></ul><ul><li>Minimizar el riesgo de Hipoglicemia. </li></ul><ul><li>Reducir el riesgo y los altos costos de las complicaciones </li></ul><ul><li>Mantener niveles de Hemoglobina A1c (Hemoglobina glucosilada) entre 6% a 7%. </li></ul><ul><li>Glicemias en ayunas y preprandiales entre 70 y 120 mg/dl. </li></ul><ul><li>Glicemias post-prandiales menores de 160 mg/dl. </li></ul>
  36. 44. <ul><li>Para propósitos terapéuticos, las dosis y concentraciones de insulina son expresadas en unidades (U). </li></ul><ul><li>Casi todas las preparaciones comercializadas en soluciones se encuentran a una concentración de 100 U/ml, lo que es alrededor de 3,6 mg de insulina por mililitro (0,6 mM). Los viales de insulina tienen un volumen de 10 ml. </li></ul>
  37. 45. TIPOS DE INSULINA <ul><li>Existen diversos preparados de insulina los cuales varían de acuerdo con el inicio de acción, periodo necesario para el efecto máximo y duración de la acción. De esta manera estos productos se clasifican en cuatro grupos: </li></ul><ul><li>1) de acción rápida, con inicio de acción muy rápido y duración corta 2) de acción corta, con inicio de acción rápido 3) de acción intermedia. </li></ul><ul><li>4) de acción prolongada, con inicio de acción lento </li></ul>
  38. 46. Insulinas disponibles Tipo Inicio de acción Pico máximo Duración Ultrarrápidas Aspart 10 -18 min 1-3h 3-5h Lispro 15 min 60 - 90 min 2-5h Rápida Rápida (regular) 10-30 min 1-4 h 5- 6 h Intermedias NPH 1-2 h 4-8 h 14-20h NPL (Lispro protamina) 1-2 h 6 h 14-20h Mezclas Aspart + Aspart protamina 15 min 16-20h Lispro + NPL 15 min 14-20h Rapida + NPH 30 min 2-8h 16-20 h Lentas/prolongadas Glargina 1-2 h Sin pico 2 4 -2 6 h Detemir 1-2 h Sin pico 16-20 h Análogos
  39. 47. Análogos de acción ultrarrápida (insulina aspart, insulina lispro) Insulina de acción rápida o regular Insulina de acción intermedia (isof ánica ) Análogos de acción prolongada (insulina glargina, insulina detemir) Curvas de acción de las insulinas Horas 0 2 4 6 8 Horas 0 2 4 6 8 Horas 0 2 4 6 8 Horas 0 2 4 6 8
  40. 48. <ul><li>1. Insulinas de acción rápida: pertenecen la insulina regular (también llamada normal o soluble) y la Lispro e insulina aspart. </li></ul><ul><li>Habitualmente se inyectan por vía subcutánea, pero son las únicas que se pueden inyectar, cuando es necesario, por vía endovenosa, logrando un efecto prácticamente inmediato y también pueden aplicarse vía intramuscular. </li></ul><ul><li>La insulina regular es insulina natural, su efecto sólo dura 6 - 8 horas y su aspecto es claro y transparente. La insulina Lispro también es transparente y se diferencia de la regular en que su comienzo de acción es más rá-pido y su efecto dura algo menos. </li></ul>
  41. 49. Insulina Lispro e Insulina Aspart <ul><li>Ventajas respecto de la insulina regular : </li></ul><ul><li>Efecto hipoglucemiante más precoz  mejor control glucemia pos t prandial </li></ul><ul><li>Menor duración de acción  menor incidencia hipoglucemias pos t p r andiales </li></ul><ul><li>Mayor flexibilidad horarios de administración : se administran inmediatamente antes de comer, aunque también se pueden inyectar durante la comida o inmediatamente después de terminar la ingesta, de forma que es más cómodo para el paciente. </li></ul>Perfil de seguridad similar al de la insulina rápida/regular. Análogos de accion rápida
  42. 50. HUMALOG® MIX 25 100 U/ml <ul><li>Suspensión inyectable subcutánea INSULINA LISPRO (RECOMBINANTE) INSULINA LISPRO PROTAMINA COMPOSICION Cada ml de HUMALOG® Mix 25 contiene insulina lispro (origen ADN recombinante) 25 U, insulina lispro protamina (origen ADN recombinante) 75 U; excipientes. </li></ul><ul><li>Humalog® Mix 25, envases conteniendo 5 cartuchos de 3,0 ml cada uno (Reg. No. INVIMA 2006 M-0005552). </li></ul>Dosis
  43. 51. <ul><li>ADMINISTRACION Y POSOLOGIA : </li></ul><ul><li>El médico determina las dosis de Humalog® Mix 25 según los requisitos del paciente (necesidades metabólicas, hábitos alimenticios y otras variables de estilo de vida). </li></ul><ul><li>El inicio rápido de la actividad de la insulina lispro permite que se administre Humalog® Mix 25 más cerca de las comidas (dentro de los 15 minutos anteriores a las comidas) en comparación con las combinaciones de insulina que contienen insulina regular (30 a 45 minutos antes de las comidas). </li></ul><ul><li>Humalog® Mix 25 deberá administrarse sólo por inyección subcutánea. Humalog® Mix 25 no deberá administrarse en forma intravenosa </li></ul>
  44. 52. DM tipo 1: Podrían ser útiles en pacientes con hipoglucemias frecuentes o cuando se considera importante flexibilizar su administración en relación a las comidas. Se necesitan estudios que aporten datos sobre el beneficio y seguridad a largo plazo de estos análogos, así como más información acerca de su uso en niños, embarazadas y ancianos. DM tipo 2: Debido a los discretos beneficios mostrados en este grupo de pacientes, ya que la insulina se suele asociar a antidiabéticos orales, su uso rutinario no está justificado. Además queda por establecer el efecto a largo plazo en la incidencia de complicaciones micro y macrovasculares. Se considera la insulina lispro o aspart (en función del paciente) de elección en el tratamiento de la diabetes tipo 1 . ? Análogos de acción rápida
  45. 53. <ul><li>insulina de acción corta (humana) </li></ul><ul><li>comienza a funcionar a los 30 minutos, el pico máximo tiene lugar entre 2 y 4 horas después del comienzo, y la duración oscila entre 4 y 8 horas. </li></ul><ul><li>Es conocida como insulina regular </li></ul>
  46. 54. <ul><li>INSUMAN N/R </li></ul><ul><li>contiene 100 U.I./mL de solución de insulina humana recombinante </li></ul><ul><li>Suspensión inyectable Es adecuada en el tratamiento de coma hiperglucémico y cetoacidosis, como también para lograr estabilización pre, intra y postoperatoria en pacientes con diabetes mellitus. INSUMAN® N: Diabetes mellitus, cuando se precise tratamiento con insulina . </li></ul>
  47. 55. POSOLOGÍA Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: <ul><li>Los niveles de glucosa deseados, la preparación de insulina a ser usada y la dosis de insulina (dosis y periodicidad), deben ser determinadas y ajustadas individualmente, según los requerimientos del paciente, dieta, actividad física y estilo de vida. Dosis promedio: 0.5 a 1.0 U.I. por kg de peso corporal al día. Los requerimientos metabólicos basales representan del 40 al 60% de las necesidades diarias totales. Pacientes ancianos y poblaciones especiales: En pacientes ancianos y pacientes con daño hepático o renal, los requerimientos de insulina pueden estar disminuidos (véase Precauciones y advertencias). INSUMAN® R contiene insulina con inicio rápido de acción y corta duración. Se administra generalmente mediante inyección subcutánea profunda 15 a 20 minutos antes de una comida. También puede administrarse por vía intravenosa (I.V), la terapia por esta vía debe realizarse en un ambiente hospitalario o bajo condiciones comparables de monitoreo y tratamiento. </li></ul>
  48. 56. Contraindicaciones y efectos adversos <ul><li>Hipoglucemia: Puede desarrollarse hipoglucemia cuando la dosis de insulina excede las necesidades. Las crisis hipoglucémicas severas, especialmente si muestran un patrón recurrente, pueden producir eventos neurológicos, incluyendo coma y convulsiones. Los episodios hipo glucémicos prolongados o severos pueden poner en riesgo la vida. </li></ul><ul><li>En pacientes con compromiso renal severo, los requerimientos de insulina pueden reducirse a causa de la disminución de su metabolismo. En pacientes con compromiso hepático severo, los requerimientos de insulina pueden estar disminuidos a causa de la reducción de la capacidad de gluconeogénesis y la disminución del metabolismo de la insulina. Con la utilización de este producto debe realizarse un control regular de glucemia. Es recomendable que su administración se realice alternando los sitios de aplicación en el tejido celular subcutáneo, a fin de evitar la aparición de trastornos de tipo lipodistrofia . </li></ul>
  49. 57. Insulinas de acción intermedia <ul><li>Insulina lenta: </li></ul><ul><li>es una insulina de origen humano. </li></ul><ul><li>es una insulina de acción intermedia que comienza a actuar aproximadamente 1.5 horas después de haber sido inyectada. El efecto está a su máximo entre 4 a 8 horas y dura hasta 24 horas después de la inyección. La duración de acción de la insulina puede variar en diferentes personas y a tiempos diferentes en la misma persona </li></ul><ul><li>La insulina es para inyección por debajo de la piel. </li></ul>
  50. 58. HUMULIN® <ul><li>INSULINA HUMANA </li></ul><ul><li>( origen ADN recombinante) </li></ul><ul><li>Inyectable vía subcutánea </li></ul><ul><li>FORMULAS </li></ul><ul><li>Cada ml de Humulin R contiene: </li></ul><ul><li>Insulina Humana…………………………………………………………………..100 UI </li></ul><ul><li>Excipientes (metacresol, glicerina, agua para inyección )..........……………….........c.s. </li></ul><ul><li>HUMULIN está indicada para el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus que requieren insulina para el mantenimiento de la homeostasis de la glucosa. </li></ul>
  51. 59. posología <ul><li>La dosis debe ser determinada por el médico de acuerdo a los requerimientos del paciente. </li></ul><ul><li>HUMULIN R se administra por vía subcutánea o intravenosa. También puede administrarse por vía intramuscular. </li></ul><ul><li>HUMULIN N, HUMULIN 70/30 y HUMULIN L se administran por vía subcutánea. No deben administrarse por vía intravenosa. </li></ul>
  52. 60. <ul><li>CONTRAINDICACIONES </li></ul><ul><li>HUMULIN está contraindicado durante los episodios de hipoglucemia. HUMULIN está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a la insulina humana o a cualquiera de los excipientes de la fórmula. </li></ul><ul><li>ADVERTENCIAS </li></ul><ul><li>Cambios de insulina: Cualquier cambio de una insulina por otra debe realizarse con cautela y solo bajo instrucciones del médico. La dosificación debe ser prescrita por el médico y no es intercambiable unidad por unidad con las insulinas convencionales. </li></ul>
  53. 61. <ul><li>Insulina NPH o protamina neutra Hagedorn </li></ul><ul><li>La insulina isófona es una insulina de acción intermedia con un tiempo aproximado de inicio de 2 horas y una duración de acción de 24 horas. </li></ul><ul><li>La NPH tiene de agregada una sustancia que se llama protamina, para poder producir un efecto de acción intermedia. </li></ul><ul><li>La insulina NPH provee una cantidad basal de insulina. Generalmente se usan dos inyecciones al día. </li></ul><ul><li>Puede ser humana o porcina </li></ul>
  54. 62. <ul><li>HUMULIN N, insulina humana NPH en suspensión isofánica, es una suspensión estéril, blanca con precipitado cristalino de insulina humana isofánica de origen ADN recombinante en un buffer fosfato isotónico, de acción intermedia. </li></ul><ul><li>INDICACIONES </li></ul><ul><li>HUMULIN está indicada para el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus que requieren insulina para el mantenimiento de la homeostasis de la glucosa. </li></ul><ul><li>POSOLOGÍA, MODO DE ADMINISTRACIÓN </li></ul><ul><li>La dosis debe ser determinada por el médico de acuerdo a los requerimientos del paciente. </li></ul><ul><li>HUMULIN R se administra por vía subcutánea o intravenosa. También puede administrarse por vía intramuscular </li></ul>
  55. 63. <ul><li>Ventajas análogos lentos respecto de la insulina NPH </li></ul><ul><li>Reducción de hipoglucemias nocturnas </li></ul><ul><li>Mayor comodidad de administración: dosis única diaria </li></ul><ul><li>No aumento de peso (especialmente con insulina detemir) </li></ul>Insulina G largina e I nsulina D etemir - Mayor experiencia de uso con Glargina - Ambos son más caros que insulina NPH y entre ellos apenas hay diferencias en el costo. Glargina vs Detemir Insulina de acción prolongada
  56. 64. SEGURIDAD: - Similar a la NPH. Menos hipoglucemias nocturnas que insulina NPH administrada una vez al día pero un porcentaje similar a la NPH administrada dos veces al día. EFICACIA: - Comparada con insulina NPH, la eficacia es similar tanto en el control de la glucemias como de la HbA1c “ Pacientes en tratamiento con NPH que consiguen un buen control metabólico con hipoglucemias mínimas o ausentes, no hay razón para cambiar a insulina glargina. Además su coste es muy superior”. Análogos de acción prolongada: Glargina lantus
  57. 65. EFICACIA: - Comparada con insulina NPH , consigue un control glucémico similar (nivel de HBA1c), con menos hipoglucemias, sobre todo nocturnas y una menor ganancia ponderal <ul><li>SEGURIDAD: </li></ul><ul><li>No hay datos de seguridad a largo plazo (> 6 meses) </li></ul><ul><li>- Los episodios de hipoglucemia totales fueron similares entre insulina detemir y NPH, aunque mostró un menor riesgo de hipoglucemias nocturnas en DM 1 </li></ul><ul><li>- Mantenimiento o disminución de peso. Los pacientes tratados con insulina NPH lo tendían a aumentar. </li></ul><ul><li>El coste es claramente superior al de la insulina regular y la NPH, y queda por definir el valor de las mejoras teóricas que presenta </li></ul>Análogos de acción prolongada: Detemir levemir
  58. 66. <ul><li>D M tipo 1: </li></ul><ul><ul><li>Utilizar NPH con o sin insulina rápida, con buen control metabólico y sin hipoglucemias. </li></ul></ul><ul><ul><li>INSULINA GLARGINA, especialmente cuando no se controlan las hipoglucemias nocturnas con insulina NPH, cuando la hiperglucemia de la mañana impide alcanzar un buen control de la glucemia durante el día y cuando se utilizan análogos de acción rápida. </li></ul></ul><ul><ul><li>INSULINA DETEMIR, sólo en pacientes con frecuentes hipoglucemias nocturnas y mal control metabólico y problemas de peso </li></ul></ul>D M tipo 2: La evidencia actual sugiere que los pacientes bien controlados con NPH pueden no obtener beneficio adicional con insulina glargina o detemir, debido a la menor frecuencia de episodios hipoglucémicos. Análogos de acción prolongada
  59. 67. <ul><li>Sistemas OPTISET y SoloSTAR </li></ul><ul><li>SoloStar, aporta 2 novedades: </li></ul><ul><li>1.- La cantidad de insulina de cada pluma es de 80 unidades , pudiéndose ajustar las dosis de 1 en 1 unidad </li></ul><ul><li>2.- El émbolo de presión es más suave y no hay que hacer tanta presión. </li></ul><ul><li>PERO…. No permite “dejar marcada” la dosis diaria como sucede con el modelo Optiset . </li></ul>Análogos de acción prolongada: Lantus Lantus Optiset Lantus SoloSTAR
  60. 68. <ul><li>Insulina humana recombinante en polvo para inhalación </li></ul><ul><ul><li>1 y 3 mg ≈ 3 y 8 UI </li></ul></ul><ul><ul><li>Insulina de acción rápida para uso prandial </li></ul></ul><ul><ul><li>DM-1 y DM-2 </li></ul></ul><ul><li>Contraindicaciones </li></ul><ul><ul><li>Menores 18 años </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedades respiratorias crónicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Tabaquismo activo </li></ul></ul>Insulina inhalada: Exubera <ul><li>Eficacia, riesgo de hipoglucemia y ganacia de peso similar a análogos de insulina de acción rápida </li></ul>
  61. 69. Metforminas
  62. 70. Metformina <ul><li>Metformina (nombre de marca: Glucophage) puede ser prescrita para personas con diabetes que están pasadas de peso pues puede ayudar con los problemas de peso. Ayuda a que el cuerpo use la insulina mejor. La metformina puede causar problemas como náusea o diarrea en algunas personas.. </li></ul><ul><li>La metformina hace que el páncreas produzca más insulina y que el hígado produzca menos glucosa, nivelando así los valores para un mejor funcionamiento del organismo, disminuye la reabsorción de glucosa en el aparato gastrointestinal, reducción del glucagón. </li></ul><ul><li>Puede favorecer la acidosis láctica. </li></ul>
  63. 71. GLUCOPHAGE 500MG/850MG <ul><li>COMPOSICIÓN COMPOSICIÓN Cada COMPRIMIDO RECUBIERTO contiene: Metformina clorhidrato 500 mg (cantidad equivalente a la base de metformina 390,0 mg) Excipientes c.s. Metformina clorhidrato 850 mg (cantidad equivalente a la base de metformina 662,9 mg) Excipientes </li></ul><ul><li>INDICACIONES Tratamiento de diabetes mellitus tipo 2: Metformina está indicada en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 para el control de la hiperglicemia que no puede ser controlada mediante dieta, ejercicio o disminución de peso, o cuando la terapia con insulina no es requerida o posible. Metformina es usada como monoterapia o como un adyuvante a sulfonilureas o insulina cuando estas no permiten un adecuado control glicémico . </li></ul><ul><li>Contraindicaciones </li></ul><ul><li>Quemaduras severas. • Deshidratación. • Coma diabético. • Cetoacidosis diabética. • Coma hiperosmolar no cetósico. • Infección severa. • Cirugía mayor. • Trauma severo. • Condiciones asociadas con hipoxemia, tales como: – Insuficiencia cardiorrespiratoria. – Colapso cardiovascular </li></ul>
  64. 72. DOSIFICACIÓN Y POSOLOGIA DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN <ul><li>Dosis usual en adultos: Agente antihiperglicémico. • Como monoterapia – Inicial: Oral, 500 mg dos veces al día, tomados con los alimentos en la mañana y de la noche. La dosis diaria puede ser incrementada en 500 mg a intervalos semanales según se requiera. Una dosis alternativa es 850 mg al día, tomado con los alimentos de la mañana. La dosis diaria podría ser incrementada en 850 mg a intervalos de catorce días. – Mantenimiento: Oral, 500 u 850 mg 2 a 3 veces al día, tomados con las comidas. • En combinación con sulfonilureas: La dosificación de cada agente debe ser ajustada hasta que el grado deseado de control glicémico sea alcanzado. • En combinación con insulina: Oral , inicialmente 500 mg al día. La dosificación debe ser incrementada en 500 mg a intervalos semanales según se necesite . </li></ul>
  65. 73. <ul><li>La dosis de insulina actual debería ser continuada durante la iniciación de la terapia con metformina. Sin embargo, la dosis de insulina debería ser reducida en un 10 a 25% cuando la concentración de glucosa plasmática en ayunas se reduzca a menos de 120 mg por dL (6,7 mmol por L). </li></ul><ul><li>Límites usuales de prescripción en adultos: 2550 mg por día. Dosis usual pediátrica: Agente hiperglicémico. • Niños hasta 10 años de edad: La seguridad y la eficacia no han sido establecidas. • Niños de 10 años o mayores: Inicial: Oral, 500 mg dos veces al día, tomados con los alimentos. Aumentos de dosis deberían ser realizados a través de incrementos de 500 mg semanales hasta un máximo de 2000 mg por día, administrados en dosis divididas. • Límites usuales de prescripción pediátrica: 2000 mg al día. </li></ul>
  66. 74. ANTIDIABETICOS ORALES
  67. 75. <ul><li>La medicación oral para la diabetes contribuye a reducir la glucosa de la sangre y la controla por medio de una o varias de las formas siguientes: </li></ul><ul><li>Estimula el páncreas para producir más insulina para que transporte más glucosa desde la sangre a sus células (sulfonilureas, meglitinidas). </li></ul><ul><li>Hace a las células más sensibles a la insulina disponible para que la célula absorba más glucosa de la sangre (tiazolidinedionas o glitazonas). </li></ul><ul><li>Propicia que el hígado produzca menos glucosa de lo que haría con niveles inferiores de glucosa (biguanidas). </li></ul><ul><li>Reduce el ritmo de la digestión de carbohidratos, permitiendo que el cuerpo aproveche mejor la glucosa (inhibidores de la alfaglucosidasa). </li></ul>
  68. 76. A .- FACILITADORES DE LA SECRECIÓN DE INSULINA • Sulfonilureas • Meglitinidas B.- FACILITADORES DE LA CAPTACION DE GLUCOSA • Biguanidas • Glitazonas C.- INHIBIDORES DE LA ABSORCION DE GLUCOSA • Inhibidores alfa-glucosidasa
  69. 77. <ul><li>Eficacia : </li></ul><ul><li>- Ningún ensayo clínico ha demostrado superioridad de una sulfonilurea sobre otra en cuanto a potencia hipoglucemiante cuando se toma a la máxima dosis efectiva </li></ul><ul><li>Reducción en la glucemia basal entre 50-60 mg/dl </li></ul><ul><li>Reducción Hb1Ac: 1-1 .5 % </li></ul><ul><li>Seguridad : </li></ul><ul><li>- Hipoglucemia (más frecuente con sulfonilureas de vida media larga  clorpropamida y glibenclamida. por lo que en ancianos es más recomendable utilizar gliclazida o glipizida </li></ul><ul><li>Si insuficiencia renal leve  gliquidona </li></ul><ul><li>Si insuficiencia hepática leve  glipizida </li></ul>SULFONILUREAS
  70. 78. Sulfonilureas <ul><li>Glibenclamida </li></ul><ul><li>Glipizida </li></ul><ul><li>Glicazida </li></ul><ul><li>Glimepirida </li></ul><ul><li>Clorpropamida </li></ul>
  71. 79. Sulfonilureas <ul><li>Mec.de acción: </li></ul><ul><li>Aumenta la sensibilidad de la células B pancreáticas a la acción de la glucosa, produciendo una mayor liberación de insulina </li></ul><ul><li>Aumenta la sensibilidad de los receptores de insulina </li></ul>
  72. 80. Sulfonilureas <ul><li>Fallo secundario : Luego de una rta inicial adecuada, la acción terapéutica de las SU disminuye 5 a 10% por año </li></ul><ul><li>Causas: </li></ul><ul><li>Paciente: Incumplimiento, intercurrencias </li></ul><ul><li>DBT: Aumento de la deficiencia de insulina, aumento de la resistencia </li></ul><ul><li>Terapéutica: Dosis inadecuada, disminución de la absorción, uso de otras drogas </li></ul>
  73. 81. Sulfonilureas <ul><li>Dosis diaria: 2,5 a 20 mgr (promedio 10mg). </li></ul><ul><li>Se debe tomar 30 min antes de las comidas </li></ul><ul><li>Se indica una vez por día ( si la dosis indicada es baja). </li></ul><ul><li>Habitualmente se comienza con una dosis baja (dosis inicial) una vez por día, y se va aumentando cada 1 a 4 semanas hasta alcanzar la meta o hasta alcanzar la dosis máxima dividida en 2 tomas </li></ul>
  74. 82. Sulfonilureas <ul><li>Efectos Adversos: </li></ul><ul><li>Hipoglucemia: Sensación de hambre, inquietud, languidez epigástrica, cefalea, cambios de conducta, visión borrosa, sudoración, debilidad, taquicardia, temblor, palidez, confusión, pérdida de conocimiento. Incidencia 1 a 2%. Más fte. En ancianos, hepatopatías, IR, infección, alcohol.. </li></ul><ul><li>Ganancia de Peso </li></ul>
  75. 83. Sulfonilureas <ul><li>Efectos adversos : </li></ul><ul><li>Reacciones cutáneas </li></ul><ul><li>Trastornos digestivos </li></ul><ul><li>Alteraciones hematológicas </li></ul><ul><li>Hiponatremia </li></ul><ul><li>Inhibir la agregación plaquetaria (glicazida) </li></ul>
  76. 84. Sulfonilureas <ul><li>Precauciones: </li></ul><ul><li>Tienen metabolismo hepático: Ajustar la dosis o cambiar por insulina </li></ul><ul><li>La eliminación es renal pero con diferencia significativa: </li></ul><ul><li>Si el Cl creatinina es anormal pero >30: de elección es glipizida o glicazida </li></ul><ul><li>Si hay Insuficiencia renal establecida Cl <30 no se deberían usar SU </li></ul>
  77. 85. Sulfonilureas <ul><li>Contraindicaciones: </li></ul><ul><li>DBT I o secundaria a insuficiencia pancreática </li></ul><ul><li>Traumatismos severos, infecciones graves, cirugías mayores, alimentación enteral. </li></ul><ul><li>No se recomienda en el embarazo o lactancia </li></ul><ul><li>Relativas: Hepatopatías o nefropatías </li></ul>
  78. 86. Sulfonilureas <ul><li>Interacciones: </li></ul><ul><li>Aumentan la acción de las SU: Ingesta de alcohol aguda, AINES, Bbloq, anticoagulantes orales, cotrimoxazol, , cloranfenicol, otras SU, ADT antifúngicos. </li></ul><ul><li>Disminuyen la acción de las SU: Ingesta crónica de alcohol, tiazidas, furosemidas, propanolol, corticoides, estrógeno, simpáticomiméticos, hormonas tiroideas, bloq.cálcicos,fenitoína, rifampicina, miconazol. </li></ul>
  79. 87. Glibenclamida <ul><li>Dosis Inicial : 2,5 a 5 mg dia </li></ul><ul><li>Dosis diaria promedio : 10 a 15 mg </li></ul><ul><li>Dosis máxima : 20 mg día </li></ul><ul><li>Gardoton : comp de 5 mg por 30 comp $4 por 60 comp. $8 </li></ul><ul><li>Glidanil : comp de 5 mg por 60 $17. </li></ul><ul><li>Euglucon: comp de 5 mg por 60 comp: $25 </li></ul>
  80. 88. Glipizida <ul><li>Dosis inicial: 2,5mg </li></ul><ul><li>Dosis promedio: 10mg </li></ul><ul><li>Dosis máxima: 20 mg día </li></ul><ul><li>Minodiab: 5mg comp por 30: $17, por 90 comp: $52 </li></ul>
  81. 89. Glicazida <ul><li>Dosis inicial: 80mg </li></ul><ul><li>Dosis promedio: 160mg </li></ul><ul><li>Dosis máxima: 320mg </li></ul><ul><li>Aglucide: Comp de 80mg por 30 $12, por 60 comp $31 </li></ul><ul><li>Unava: comp de 80 mg por 20 $14, por 60 comp $37 </li></ul><ul><li>Diamicron: comp de 80 mg por 30 $20 </li></ul>
  82. 90. Glimepirida <ul><li>Dosis inicial: 1 a 4 mg </li></ul><ul><li>Dosis promedio: 2 a 4 mg </li></ul><ul><li>Dosis máxima: 8mg </li></ul><ul><li>Islopir: comp de 2 mg por 30 $30, por 60 comp $58. Comp de 4mg por 30 $ 58 </li></ul>
  83. 91. SULFONILUREAS Duración (h) Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día) GLIBENCLAMIDA 10-16 2.5 - 5 15 GLICLACIDA 6-15 12-24 80 30 320 120 GLIPIZIDA 8-24 2.5 - 5 20 GLIQUIDONA 6-12 15 - 30 120 GLIPENTIDA 6-12 2.5 - 5 20 GLIMEPIRIDA 8-24 1 8
  84. 93. <ul><li>Comienzo de acción rápido (30 min) </li></ul><ul><li>Corta duración acción, circunscrito al periodo postprandial (4 horas)  facilita el horario de las ingestas. </li></ul>MEGLITINIDAS Repaglinida y Nateglinida ( 1) 1 mg si se trata de un cambio de otro antidiabético, recomendándose comenzar a las 24 horas de haber administrado el antidiabético que se suprime Las meglitinidas, se pueden emplear en IR leve - moderado Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día) REPAGLINIDA 0,5-1 (1) 16 NATIGLINIDA 30-60 360
  85. 94. <ul><li>EFICACIA EN MONOTERAPIA : </li></ul><ul><li>Repaglinida produce descensos similares a las sulfonilureas o metformina en las cifras de glucemia y HbA1c (reducción de 0,5 -1,5 %), con un mejor control de las glucemias postprandiales . </li></ul><ul><li>“ No ha demostrado beneficio en las complicaciones clínicas de la diabetes, por lo que su uso queda relegado para aquellos pacientes con horarios irregulares de comidas que no hayan alcanzado un buen control glucémico con la terapia convencional” </li></ul>MEGLITINIDAS EN COMBINACIÓN: “ Nateglinida no aprobada para uso en monoterapia”
  86. 96. Repaglinida/metformina vs nateglinida/metformina : <ul><li>Niveles más bajos y reducciones mayores respecto a nivel basal de HbA1c </li></ul><ul><li>Efectos secundarios similares </li></ul>MEGLITINIDAS Nateglinida , no debería recomendarse hasta que la combinación nateglinida y metformina se compar e en un ensayo clínico frente a la combinación metformina y sulfonilurea, que es la más evaluada . EN COMBINACIÓN:
  87. 97. ACARBOSA <ul><li>DOSIS INICIAL: 150 MG/D POR 2 SEMANA </li></ul><ul><li>DOSIS MEDIA ACONSEJADA: 300 MG/D </li></ul><ul><li>DOSIS MAXIMA 600 MG/DIA </li></ul><ul><li>DIVIDIR LA DOSIS EN TRES TOMAS DIARIAS, DEBE INGERIRSE ENTERA CION CUALQUIER LIQUIDO Y ANTES DE LAS COMIDAS </li></ul><ul><li>HEPATOTOXICIDAD </li></ul>CEMIC Medicina Familiar 2000

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