2. SOPORTE FÍSICO DE LA
HISTORIA CLÍNICA
Papel escrito.
Fotografías.
Videos.
Estudios radiológicos.
Modelos de estudio.
Soporte informático.
3. FUNCIONES DE LA HISTORIA
CLÍNICA
La principal función es la
asistencial.
Docencia.
Investigación clínica y
epidemiología.
Mejora continua de calidad
asistencial.
Evaluación, planificación de
la gestión sanitaria y
administración.
Utilización en casos legales
en aquellas situaciones
jurídicas en que se requiera.
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10. PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA
ESTOMATOLÓGICA
Anamnesis.
Exploración Física o Clínica.
Exámenes Complementarios.
Diagnóstico.
Pronóstico
Plan de Tratamiento.
Evolución.
Consentimiento Informado.
Datos del operador tratante.
11. ANAMNESIS
Datos de Filiación.
Antecedentes Familiares.
1. Historia
Antropogenética.
2. Educación para la salud.
Antecedentes personales.
1. Del estado de salud
general.
2. Del estado de salud
estomatológico.
Enfermedad actual.
Motivo de consulta.
12. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y apellidos
Edad
Sexo y raza
Estado civil
Lugar y fecha de nacimiento
Lugar de procedencia/ Cambios de residencias
Religión
Profesión
Niñez
Educación
Trabajo
Enfermedades y accidentes
Vida sexual
Historia familiar (médico-estomatológica)
Hábitos e intereses
Actitud para con la familia
Actitud ante la enfermedad
13. ANTECEDENTES FAMILIARES
Aspectos del estado de
salud general y bucal de
los padres y abuelos, con
manifestaciones en
hermanos.
1. Raciales:
Estatura. Tipología.
Morfología facial, maxilar,
dentaria.
2. Genéticos:
Hemofilia, diabetes, sífilis,
oligodoncia, dientes
supernumerarios, etc.
14. ANTECEDENTES PERSONALES
GENERALES:
De la gestación. Parto.
Lactancia.
Encuesta psicoambiental (en
odontopediatría).
Del sistema inmunológico.
Del sistema respiratorio.
Del sistema cardiovascular.
Del sistema hematológico.
Del sistema neurológico.
Hábitos.
De la salud bucal.
15. ANTECEDENTES PERSONALES
Historia medicamentosa
Registro de la medicación que está tomando el paciente
a su ingreso en el hospital o que ha tomado durante el
último año.
Alergias a medicamentos y alimentos
Registro de las alergias sufridas por el paciente a lo
largo de su vida.
Riesgo Quirúrgico
I, II, III.
18. EXPLORACIÓN FÍSICA
Se basan en la estructura
de la cabeza, cara,
cuello y cavidad bucal.
Se emplean métodos,
técnicas y pruebas
especificas.
La exploración debe ser:
• Sistemática
• Planeada
• Ordenada
25. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico médico
establece, mediante el
análisis y la síntesis, a
partir de unos síntomas,
signos y los hallazgos de
exploraciones
complementarias, qué
enfermedad padece una
persona.
26. PRONÓSTICO
Es un conjunto de datos sobre
la probabilidad de que
ocurran determinadas
situaciones en el transcurso
del tiempo o historia natural
de una enfermedad.
Según estos factores
pronóstico se establece un
tipo de tratamiento.
27. PRONÓSTICO
Se puede expresar en:
Forma cualitativa:
“Buen, mal pronóstico o
intermedio", o "leve, moderado
o grave".
El término "pronóstico
reservado" es un "pronóstico
incierto" o desconocido.
Forma cuantitativa:
Se utilizan porcentajes y tasas
de supervivencia o mortalidad.
28. PLAN DE TRATAMIENTO
Son el conjunto de
acciones a realizar
por el profesional,
organizadas y
sistematizadas.
El paciente también
forma parte del plan.
29. EVOLUCIÓN
Inicio de una condición clínica
nueva o exacerbación de una
condición clínica crónica.
Tratamiento realizado en
todas las citas.
Documentación de la
medicación administrada al
paciente.
Rechazo del paciente a alguna
medicación.
Quejas del paciente.
Interconsultas médicas o
estomatológicas.
Derivación del paciente a
especialistas: periodoncista,
endodoncista, etc…
30. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Definición
Es la conformidad o
asentimiento del
paciente (y/o padre,
tutor o encargado) a
recibir un procedimiento
estomatológico o
intervención quirúrgica
luego de haber recibido y
entendido toda la
información necesaria
para tomar una decisión
libre e inteligente.