Manejo paciente quemado

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Manejo paciente quemado

  1. 1. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO Juan J. Araya Cortés Medicina 4° Año. Universidad de Antofagasta
  2. 2. Introducción  “Las quemaduras son un importante y creciente motivo de consulta y hospitalización, causando en muchos pacientes grados variables de incapacidad e incluso en algunos casos la muerte. El manejo de los pacientes quemados es un desafío, debido, entre otros factores, al polimorfismo de su clínica, la gran variedad de tratamientos existentes, lo prolongado de su evolución y el elevado costo económico y social que implican” Castillo, P. Quemaduras. Conceptos para el médico general. Cuadernos de Cirugía, Vol. 17 N° 1, 2003, pp. 58-63
  3. 3. Introducción  Definición quemadura: “Lesiones, primariamente de la piel, las cuales se producen por la aplicación de energía a un tejido, a una velocidad mayor de la cual esta puede ser disipada”. -Lesiones pueden comprometer piel y/o mucosas -Provocadas por agentes físicos, químicos o biológicos -Dependiendo su extensión y profundidad requieren sólo manejo local o también general.
  4. 4. Epidemiología  En Chile: El año 2007 el Ministerio de Salud (MINSAL) registró 6.435 egresos hospitalarios por quemaduras y el Instituto Nacional de Estadísticas informó 569 muertes por esta causa.
  5. 5. Epidemiología Estudio COANIQUEM 2013 (a menores de 20 años en R.M.)
  6. 6. Mecanismos  Llamas – Por contacto directo con las llamas. – Además afecta la ropa.  Contacto – Por contacto directo con objeto. – Confinada al punto de contacto. – Ej.: cigarrillos, herramientas...  Escaldaduras – Por contacto con líquidos calientes. – De la viscosidad del liquido depende el tiempo de contacto. – Accidentales: En forma de mancha (salpicadura) – Intencionales: comprometen extremidad completa, limite claro
  7. 7. Vapor – Gran daño por su alta capacidad calórico. – Accidentes industriales, radiadores autos. – Potencial daño vía aérea distal. Gas – En general inhalación no daña vía aérea distal. – Pero alto riesgo de dalo en vía aérea proximal. Eléctricas – Produce daño el paso de la corriente por los tejidos. – Punto de entrada y salida. – Daño depende del voltaje (alterna 50 Hz.). Radiación y Químicos – Solar, quimioterapia, ácidos … Mecanismos
  8. 8. Fisiopatología Respuesta Local  – Zona de coagulación: Pérdida irreversible de tejido, por coagulación de las proteínas constitutivas.  – Zona de estasis: Disminución en la perfusión tisular. Tejido potencialmente salvable. Hipotensión, infección, edema pueden dañar esta zona.  – Zona de Hiperemia: Región más externa, en la cual la perfusión está aumentada.
  9. 9. Fisiopatología Respuesta Sistémica  – Liberación de citoquinas y mediadores inflamatorios.  – Cardiovascular: Disminución contractibilidad miocárdica (TNF α), aumento permeabilidad capilar.  – Respiratorio: Broncoconstricción, SDRA.  – Metabólicos: Aumento gasto metabólico basal.  – Inmunológicos: Reducción respuesta inmune celular y humoral
  10. 10. Clasificación  Profundidad Manejo y pronóstico.  Superficie corporal
  11. 11. Clasificación  Según profundidad (diversas maneras) Boyer:
  12. 12. Benaim: Grado A ó 1° Grado AB ó 2° Superficial Grado AB ó 2° Profunda Grado B ó 3° Clasificación
  13. 13. Grado A Grado AB superficial Grado AB profunda Grado B Clasificación
  14. 14. Clasificación  Según superficie corporal: -Regla de los 9 de Wallace Otra forma de calcular la extensión de la superficie quemada es usando la palma de la mano de un adulto que equivale al 1 % de la superficie corporal.
  15. 15.  Diagrama de Lund y Browder. Si es usado correctamente, es el método más preciso. Este compensa la variación en la forma corporal con la edad y, por lo tanto, puede dar una evaluación precisa de las áreas quemadas en los niños. Clasificación
  16. 16.  Anamnesis:  Edad  Tiempo de evolución  Agente (térmico, químico, eléctrico, otros.)  Condiciones de acción del agente (de pié, decúbito, ambiente cerrado, tiempo de exposición.  Acciones previas a la consulta ( inmersión en agua fría, irrigación, curaciones caseras)  Tratamientos previos en otros centros asistenciales.  Enfermedades preexistentes (tratamientos actuales) y patologías concomitantes.  Examen físico:  Valoración ABCDE  Evaluación de la quemadura por extensión “regla de los 9”.  Evaluación de la quemadura por profundidad (clasificación de Benaim A- AB-B.)  Determinación de compromiso de zonas especiales. Anamnesis y Ex. Físico
  17. 17. Signos y síntomas  Enrojecimiento de la piel.  Inflamación.  Pérdida de los vellos de la piel.  Dolor.  Ardor.  La quemadura solar puede causar dolor de cabeza, fiebre y fatiga.  Ampollas (quemaduras de segundo grado).  Piel blanquecina (quemaduras de tercer grado).  Piel carbonizada o ennegrecida (quemaduras de tercer grado)  Shock.
  18. 18. Complicaciones  Locales: -Infecciones g(+) y (-) -Sd. Compartamental -Cicatrización patológica  Sistémicas: -Shock -Úlceras gástricas y duodenales (Curling) -Insuficiencia respiratoria aguda -Insuficiencia renal aguda -SIRS  Considerar siempre: -La edad del paciente -Enfermedades asociadas: Diabetes, Epoc, cáncer, renales, cirrosis. -Localización de las quemaduras.
  19. 19. Pronóstico Índice de gravedad de Garcés. Castillo, P. Quemaduras. Conceptos para el médico general. Cuadernos de Cirugía, Vol. 17 N° 1, 2003, pp. 58-63
  20. 20. Tratamiento  Criterios de Hospitalización: Quemaduras AB mayores de 15% en adultos. Quemaduras B circulares en el tórax, cuello o extremidades. Quemaduras B que requieran injerto. Quemaduras AB y B de zonas especiales. Quemaduras de vía aérea. Quemaduras eléctricas. Quemaduras químicas. Cuando existen lesiones concomitantes. Cuando existe patología asociada. Quemaduras infectadas al momento de consultar.
  21. 21. El tratamiento general está indicado en quemados con repercusión sistémica:  Soporte vital básico. Permeabilidad de la vía aérea, Ventilación adecuada, circulación. (ABCDEF)  Examen neurológico simple y Exposición del paciente.  Vía venosa adecuada 2 tefloes N° 14 o 16 con suero Ringer Lactato.  Pesar y medir en el ingreso del paciente para el cálculo de la hidratación.  Administración de analgesia del tipo de los opioides o benzodiazepinas en dosis habituales según peso del paciente. (Morfina 0.1 mg/Kg/ dosis, Midazolan 0,1 o 0,2mg/Kg /dosis. )  Cálculo de la reposición hidroelectrolítica según peso y superficie corporal comprometida. Corrección de los goteos. Tratamiento
  22. 22.  Volumen calculado es una estimación y debe ajustarse de acuerdo a la respuesta clínica del paciente. La mitad del volumen se administra en las primeras 8 horas, desde la quemadura y el resto en las 16 horas siguientes. Los coloides pueden emplearse después de las primeras 24 a 36 horas.  El segundo día habitualmente se administra la mitad del volumen del primer día.
  23. 23.  Instalación de SNG(>20%S.C), S. Foley para medición de diuresis según necesidad.  Toma de exámenes de rutina y otros especiales de acuerdo a la condición clínica..( Histograma con recuento de plaquetas, Glicemia, ELP, Proteinemia, Albuminemia, Uremia, Rx. Tórax , otros) Tratamiento local:  Manejo de la piel con adecuada analgesia y asepsia.  Aseo cutáneo y de las regiones quemadas  Evaluar uso de agentes antimicrobianos tópicos (Sulfadiazina de Plata)  Escarectomía de urgencia por quemadura circunferencial de extremidad o toráxica que lleva a la compresión vascular en el primer caso o alteración ventilatoria en el segundo.  Manejo de la infección. Instalación de tratamiento antibiótico profiláctico en caso necesario y prevención antitetánica según norma MINSAL.  Manejo del paciente según evolución y criterio de gravedad: -Manejo ambulatorio -Manejo hospitalizado en clínica -Traslado de paciente Tratamiento
  24. 24. EscarectomíaPara preparar zona de injerto: eliminación quirúrgica de la escara (Escarectomía precoz), la cual puede ser tangencial o supra aponeurótica.
  25. 25. Referencias  Castillo, P. Quemaduras. Conceptos para el médico general. Cuadernos de Cirugía, Vol. 17 N° 1, 2003, pp. 58-63  Alvizu, S. Manejo Inicial del Paciente Quemado. Urgencia UC. 2004.  Quemaduras. Manual de Patología Quirúrgica. PUC
  26. 26. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO Juan J. Araya Cortés Medicina 4° Año. Universidad de Antofagasta

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