Diabetes 2008

DIABETES- HTA

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MORTALIDAD POR 10 PRIMERAS CAUSAS ESPECIFICAS DE DEFUNCION, AMBOS SEXOS, CHILE, 1999. CIE - 10 CAUSAS DE DEFUNCION NUMERO TASA * % 40.317 268,5 49,2 Resto 41.667 277,5 50,8 Acumulado 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 T O T A L 81.984 545,9 100,0 Enfermedades hipertensivas Diabetes mellitus Causas externas de intención no determinada Enfermedades crónicas de las vías respiratorias superiores Otras enfermedades del corazón Tumor maligno del estómago Enfermedades del hígado Neumonía Enfermedades cerebrovasculares Enfermedades isquémicas del corazón 81.984 545,9 100,0 2.207 14,7 2,7 2.381 15,9 2,9 2.457 16,4 3,0 2.544 16,9 3,1 2.935 19,5 3,6 3.038 20,2 3,7 3.320 22,1 4,0 6.971 46,4 8,5 7.859 52,3 9,6 7.955 53,0 9,7

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PROGRAMA DE SALUD CARDIOVASCULAR Hipertensión Arterial Diabetes Obesidad Sedentarismo Dislipidemias LDL-C Tabaquismo Factores de riesgo emergentes

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Factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares Edad Sexo Ant. Familiares Diabetes. Hipertensión Colesterol (  colest. LDL)  colest. HDL  triglicéridos Tabaquismo Factores de riesgo no modificables Factores de riesgo modificables cardiopatía Coronaria cardiopatía Hipetensiva AVE hemorr. AVE tromb. Enf. V. P. Factores condicionantes Resultado final
Obesidad
Sedentarismo
Dieta % grasas saturadas

ESTUDIO GEMI Factores de riesgo de 2957, chilenos con IAM
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%
Hipertensión arterial 46.1
Tabaquismo. 40.1
Obesidad 22.3
Diabetes 21.5
Dislipidemia 19.1
Antecedentes familiares de 15.1
cardiopatía coronaria
Prieto JC Rev Med Chile2004;127:763-774

Diabetes Mellitus
La Diabetes es una enfermedad crónica que incapacita al organismo a utilizar los alimentos adecuadamente. Al ingerir los alimentos estos se descomponen convirtiéndose en una forma de azúcar denominada glucosa , que es el combustible que utilizan las células para proveer al organismo de la energía necesaria.
Este proceso de transformar los alimentos en energía se llama metabolismo . Para metabolizar la glucosa adecuadamente, el organismo necesita una sustancia llamada insulina .

Insulina Formación y colocación del glicógeno en músculos y hígado a partir de la glucosa encontrada en la sangre. Glucagon H. Antagonista Movilización de glucosa del hígado y aumento en los concentración de glucosa en sangre Páncreas Endocrino

DIABETES MELLITUS
Glicemia venosa en ayunas ≥ 126 mg/dL en al menos dos ocasiones o glicemia casual ≥ 200 mg/dL asociada a síntomas clásicos.
Meta: glicemia  110 o HbA1c  7%

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DIABETES EN CHILE
Prevalencia (5 %) > 750.000 hab.
~ 5 % son diabéticos tipo 1
+ 90 % son diabéticos tipo 2
50 % no sabe que es diabético
~ 25 % está en buen control

Magnitud del Problema:
Al año 2000 se estima que mas de 35 millones de personas sufren de diabetes en nuestro continente.
El 54 % corresponde a América latina y El Caribe , con proyección al 2025 de 64 millones, aumentando un 62% en nuestra región.
La prevalencia global demostrada por la encuesta Nacional de Salud fue de 4,8%en hombres y 3,8%en mujeres, lo que se eleva en mayores de 44 años y en mujeres mas pobres.

Diabetes Tipo I
Es el resultado de la destrucción de las células beta del páncreas, por mecanismos autoinmunes, con la consecuente deficiencia de insulina. La hiperglucemia no se presentará en el sujeto hasta que se haya perdido aproximadamente el 90% de la capacidad secretoria del páncreas. Sin embargo, situaciones de stress pueden hacer evidente el déficit en la producción de insulina en estadios más precoces. Los sujetos con déficits insulínicos requieren tratamiento con insulina para sobrevivir .

Diabetes Tipo II
Las personas con Diabetes Tipo II usualmente tienen unos niveles de insulina normales o altos, presentando una resistencia periférica a la acción de dicha hormona.
Aumentando la concentración de insulina circulante, bien con insulina exógena (a menudo a altas dosis), o con antidiabéticos orales;
Restricción calórica;
Ejercicio;
Tratando las causas reversibles de dicha resistencia: Obesidad, Hiperglucemia, sepsis, uremia, catecolaminas, glucocorticoides, hormona del crecimiento o exceso de tiroxina, y anticuerpos contra la insulina o sus receptores.
La mayor parte de los sujetos que padecen una Diabetes Tipo II son sujetos en edad media de la vida con sobrepeso y sedentarios.

Complicaciones
Las complicaciones de la DM pueden dividirse según su evolución en agudas y crónicas.
Complicaciones agudas:
Cetoacidosis diabética : Condición grave y potencialmente letal que predomina en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 en la cual se produce una gran cantidad de cuerpos cetónicos provenientes del hígado en respuesta a la ausencia absoluta de insulina.
Estado hiperosmolar no cetósico : También conocido como "coma diabético" es la complicación aguda que predomina en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, en este caso el aumento de la glicemia y el estado de deshidratación conllevan a un aumento de la osmolaridad plasmática y se manifiesta principalmente por alteraciones neurológicas.
Hipoglucemia : como consecuencia del uso inadecuado de los medicamentos o la insulina o por ingesta inadecuada de alimentos.
Entre las complicaciones crónicas encontramos:
Retinopatía diabética
Nefropatía diabética
Cataratas
Macroangiopatía diabética
Pie diabético

Hipoglicemia
Es la complicación mas frecuente y se refiere a glicemias bajo 70mg/dl
Es mas frecuente en DMI y DMII insulinodependiente o en uso de sulfonilureas
Situaciones que aumentan el riesgo
Retrasar u omitir una comida
Beber OH en exceso o sin ingerir alimentos
Hacer ejercicio intenso, sin colación apropiada
Equivocarse en la dosis de insulina o hipoglicemiante, frecuente en AM
Síntomas
Palidez
Mareos, sensación de fatiga
Confusión e irritabilidad
Temblores y sudoración
Cambios conductuales

Tratamiento
Ingerir dosis de azúcar:
3 cucharaditas, solas o diluidas
Beber jugo de frutas o bebidas no dietéticas
Tabletas de glucosa
Después de salir de la hipoglicemia la persona debe recibir una colación rica en carbohidratos
Si ha perdido el conocimiento no darle a beber o comer, deber ser administrado por vía subcutánea glucagon precargado ( hormona que permite que el hígado libere glucosa en la sangre)
Suero glucosado IV

Hiperglicemias
Elevación del nivel de glicemia sobre el normal 110
Situaciones que aumentan el riesgo:
Comer en exceso
Error en dosis de insulina o hipoglicemiante oral
Sedentarismo
Estrés
Enfermedades adicionales
Infecciones agudas
Síntomas:
Sed y cansancio
Poliuria
Visión borrosa
Aliento cetonico
Hiperglicemias severas, son glicemias sobre 300 mg/dl y cuerpos cetonicos presentes en orina.
Mantener en centro hospitalario, aprox. 3 hrs. con control cuerpos cetonicos

Cetoacidosis Diabética (CAD)
Es una complicación aguda de la Diabetes Mellitus, originada por un déficit de insulina que conduce a una híperglucemia y acidosis
Se debe a un alza excesiva de azúcar en la sangre que se demuestra con las cetonas en la sangre, lo q es producto de la falta de insulina en el organismo, quienes se pueden medir con cintas radiactivas.
Esta medición se realiza en la orina ( cetonuria) y también se puede realizar en sangre ( cetonemia)
Síntomas:
Hiperglimemicos exacerbados
Sed
Cansancio
Exceso de orina
Visión borrosa
Sequedad bucal
Compromiso de conciencia
Respiración dificultosa
Aliento a manzana o cetonico

Las anormalidades metabólicas que precipitan la cetoacidosis metabólica son multifactoriales. En esta situación se produce un catabolismo aumentado en diversos órganos ( hígado, grasa y músculo )
descenso en las reservas de glucógeno,
hidrólisis de los triglicéridos ( en el tejido adiposo ),
una movilización de los aminoácidos ( provenientes del músculo ).
Interpretacion de niveles
Tto inmediato hospitalizacion0 + 3 mmol/L Riesgo de CAD 1.5 - 3 mmol/L Volver a probar glucosa y cetonas sanguínea 0.6 – 1.5 mmol/L Ninguna acción Continuar con controles 0.6 mmol/L Consejo Nivel cetonas sanguíneas

Tratamiento
Aporte necesario de fluidos para normalizar la perfusión tisular.
Tratar el déficit de insulina con una perfusión continua de ésta.
Corregir las alteraciones electrolíticas.
Vigilancia estrecha del paciente.
Investigar la causa responsable de la descompensación metabólica.

Complicaciones
Hipotensión y shock;
Gastrointestinales con gastritis, dilatación gástrica, pancreatitis, etc.;
sépticas - neumonías aspirativas -; metabólicas - hipopotasemias, hiperpotasemias, hipoglucemias entre ellas -;
Edema agudo de pulmón cardiogénico o no cardiogénico por sobrecarga de volumen;
Infarto agudo de miocardio;
Fracaso renal agudo;
Accidentes cerebrovasculares
edema cerebral relacionado con alteraciones hidroelectrolíticas.

Crisis Hipertensivas

Hipertensión arterial
Es una condición médica caracterizada por un incremento de las cifras de presión arterial por encima de 140/90 mmHg y considerada una de los problemas de salud pública en países desarrollados afectando a cerca de mil millones de personas a nivel mundial

La hipertensión arterial, de manera silente, produce cambios hemodinámicos, macro y microvasculares , causados a su vez por disfunción del mismo endotelio vascular y el remodelado de la pared de las arteriolas de resistencia, responsables de mantener el tono vascular periférico. Estos cambios, que anteceden en el tiempo a la elevación de la presión, producen lesiones orgánicas específicas, algunas de ellas definidas clínicamente.

MANEJO DE CRISIS HIPERTENSIVAS
Se denomina urgencia hipertensiva por encima de 120 mmHg de PA diastólica y/o 180 de PA sistólica.
El curso clínico de la crisis hipertensiva viene determinado por la afectación de los órganos, más que por las cifras tensionales alcanzadas.
PA severamente elevada sin evidencia de daño a órgano blanco o síntomas severos, usualmente solo requiere tratamiento oral para controlarla y se puede demorar de varias horas a 24 horas.

Mas comúnmente, las urgencias HTA se presentan en pacientes asintomáticos o a quienes se les diagnostica por primera vez la HTA,
pacientes mal controlados o tolerancia al tratamiento actual.

No se recomiendan medicamentos que inducen una caída súbita no predecible de la tensión arterial (Ejemplo: nifedipina sublingual) y es preferible manejarlos con medicamentos que inicien su acción treinta minutos más tarde y la disminución de la tensión arterial sea gradual.

Fisiopatología. La crisis hipertensiva viene provocada por un fallo en los mecanismos de autorregulación, aumento de las sustancias vasoconstrictoras y un daño endotelial.
Historia clínica. Una correcta anamnesis y exploración física, junto con las pruebas complementarias apropiadas, nos permitirá aclarar si nos encontramos frente a una emergencia hipertensiva con repercusión orgánica, o frente a una crisis hipertensiva simple.

Manejo terapéutico.
En las crisis hipertensivas el objetivo es lograr un pronto descenso de las cifras de PA, sin llegar a la normalidad al inicio.
Las emergencias hipertensivas requieren generalmente el ingreso en una unidad de críticos, con el fin de administrar fármacos por vía parenteral, para una disminución rápida de la PA.
En las urgencias hipertensivas esta disminución debe ser gradual, para evitar la hipoperfusión, por lo cual se utilizan fármacos por vía oral, además del reposo.
Situaciones específicas. Cada una de las emergencias hipertensivas requiere un manejo terapéutico específico, en cuanto a velocidad y nivel de descenso de las cifras tensionales, así como a la elección del fármaco.

Sincope con la primera dosis, palpitaciones, taquicardia, hipotensión ortostática. 1-2 horas/8-12 horas 1-2 mg VO; repetir cada hora si es necesario Prazocin Hipotensión arterial, falla renal en caso de estenosis de arteria renal bilateral 1-3 horas/ 8-24 horas 20-40 mg VO, repetir 20 mg en 12 horas Enalapril de disolución supralingual en caso de NVO Enalapril / Quinapril Hipotensión ortostática, broncoespasmo, bloqueo cardíaco. 30 min. - 2 horas / 2-12 horas 200-400 mg VO, repetir c/2-3 horas Labetalol Hipotensión, somnolencia, boca seca. 30-60 min. /8-16 horas 150-300 mg VO, repetir cuando sea necesario. Dosis máxima 600 mg. Clonidina Hipotensión, falla renal en estenosis renal bilateral 15-30 minutos cada 6-8 horas VO 15-30 minutos cada 6-8 horas SL 25 mg VO, repetir cuando sea necesario SL Captopril Precauciones Inicio/duración acción Dosis Agente MANEJO DE URGENCIAS HIPERTENSIVAS: AGENTES ORALES

Suprimir la Obesidad reduciría:
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Diabetes Mellitus II en 57%
Enf. Coronaria y AVE en 20%
Hipertensión Arterial en 26%

Diabetes 2008

by juaninmtb

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