Juan Guillermo Buitrago MD
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Diabetes Mellitus, con albuminuria superior a
300 mg/día o 200 mcg/min en a...
 El 50% de los pacientes con ERC-5 es debido
a nefropatía diabética
 Mayor en pacientes de edad avanzada y
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 La nefropatía esta presente en el 10 – 25% de
los pacientes al momento del diagnostico de
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 Un 20-40% de los pacien...
 20-30% de los DM 1 tienen microalbuminuria
a los 15 años de tener DM.Y menos de la
mitad progresan a ND.
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Floege, J., Johnson, R. J., &
Feehally, J. (2010). Comprehensive
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 Tabaquismo
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 Sexo masculino
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Parving H-H, Mauer M, Ritz E:
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 Estadio I: Hiperfunción e
hipertrofia.
 Estadio II: Lesiones
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enfermedad clínica.
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Estadio I
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Estadio III
Estadio IV
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No provoca síntomas. Hiperfiltracion glomerular.
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clinical nephrology. Elsevier Health Sciences.
 Hiperglicemia intracelular
 Aumento de precursores metabólicos
 Consumo del NADPH
 Aumento del Stress oxidativo
 y 4...
Floege, J., Johnson, R. J., & Feehally, J. (2010). Comprehensive
clinical nephrology. Elsevier Health Sciences.
Nature Clinical PracticeNature Clinical Practice
2005;1:33-432005;1:33-43
Hiperglicemia
crónica
Mal control glicémico =
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polioles –
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mg/24 hs
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Muestra aislada
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Microalbuminuria...
Floege, J., Johnson, R. J., & Feehally, J. (2010). Comprehensive
clinical nephrology. Elsevier Health Sciences.
 Preventivo
 Evitar la aparicion de
microalbuminuria.
 Si hay
microalbuminuria
evitar la progresion a
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 Objet...
 Un control metabólico estricto normaliza
hiperfiltración
 Reduce tasa de excreción de albúmina
 Regresión de microalbu...
 DCCT trial 1441 patients with type 1 diabetes
to intensive or conventional therapy- 6 years
 Intervención profiláctica. ND II
BENEDICT
1204 pacientes DM , HTA sin
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 Progresión a ND para Placebo, verapamilo,
Trandolapril y combinado fue: 10%, 11,9%,
6%, 5,7%
BENEDICT Group. (2003). The BErgamo NEphrologic DIabetes Complications Trial
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BENEDICT Group. (2003). The
BErgamo NEphrologic DIabetes
Complications Trial (BENEDICT):
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DIRECT
ONTARGET
Candesartán vs placebo disminuyó la
progresión de retinopatía diabética. Poco
efecto den microalbuminuria....
 8576 con 10 mg of ramipril día
 8542 con 80 mg of telmisartan día,
 8502 terapia combinada. No inferioridad y > riesgo...
Vidt, D. G. (2008). Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular
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 Combinó losartán lisinopril, 1448 pacientes
 Aumento de eventos adversos
Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, et al Combined...
Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, et al Combined Angiotensin Inhibition for the
Treatment of Diabetic Nephropathy; N Engl J ...
Fried LF, Emanuele N,
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Treatment of Diabetic
Nephropathy; N Engl J
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 IRMA 2
 Intervenciones en microalbuminuria
DETAIL 250 pacientes HTA y ND estadio II,
comparó Enalapril 10 mg y Telmisartán 40
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 Mostró no inferioridad decuerdo a los IC.
J Am Soc Nephrol 17: S132–S135, 2006.
J Am Soc Nephrol 17: S132–S135, 2006.
Mogensen, C. E., Neldam, S., Tikkanen, I., Et al (2000). Randomised controlled trial of
dual blockade of renin-angiotensin...
 Intervenciones en Proteinuria
IDNT
1715 pacientes DM e HTA. Irbesartán,
amlodipino y Placebo. EL progreso a
Nefropatía V...
Brenner, B. M., Cooper, M. E., de Zeeuw, D, et al. (2001). Effects of losartan on renal
and cardiovascular outcomes in pat...
ALTITUDE
Aleatorizó 8561 pacientes a recibir
Aliskireno vs Placebo, ptes con
microalbuminuria y proteinuria.
18.3 Vs 17.1 ...
Parving, H. H., Persson, F., Lewis, J. B.,
Lewis, E. J., & Hollenberg, N. K. (2008).
Aliskiren combined with losartan in t...
 Sigue siendo incierto si la restricción de
proteínas retrasa el declive de laTFG a largo
plazo.
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Parving H-H, Mauer M, Ritz E:
Diabetic nephropathy. In: Brenner
and Rector’s the Kidney, 9th Ed.,
edited by Brenner BM,
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Nefropatía diabética
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Nefropatía diabética

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Nefropatía Diabética, revisión 2014. Tomado de :
- The Kidney - Brenner & Rector 9 Ed.
- Comprehensive clinical Nephrology
-Ada Guidelines 2014
- Guías ALAD 2013

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  • Arateo de Capadocia fue uno de los primeros en describir la DIABETES MELLITUS
  • Nefropatía estadio IV, mayor riesgo de ERC cuando creatinina &amp;gt; 1,4 mg/dl, riesgo de perder 10-12 ml/min por año
  • CTGF conective tissue grow factor
    AGEs productos de glicosilación avanzada
  • La hiperglicemia produce mayor flujo de entrada de glicemia a la célula, y ello produce una mayor cantidad de donantes de electrones en la vía de los ácidos tricarboxílicos. Se produce una inhibición en la cadena de transporte de oxígeno, un aumento de radicales de oxígeno, el superóxido inhibe la actividad de gliceraldehido-3-fosfato-deshidrogenasa que pasa el Gliceraldehido 3P, a 1,3 DFG .
    La formación de Sorbitol requiere NADPH, se consume en esta vía, y pierde sus papel antioxidante
  • Base de schiff: azucar mas proteina: modificacion de un grup carbonilo
    Productos de amadori: modificaciones en los enlaces quimicos dando una molecula mas estable
    Ages: son los que tienen efecto a nivel renal
  • Base de schiff: azucar mas proteina: modificacion de un grup carbonilo
    Productos de amadori: modificaciones en los enlaces quimicos dando una molecula mas estable
    Ages: son los que tienen efecto a nivel renal
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    1. 1. Juan Guillermo Buitrago MD
    2. 2. Afección renal en el paciente diagnosticado de Diabetes Mellitus, con albuminuria superior a 300 mg/día o 200 mcg/min en ausencia de otra patología renal. La presencia de retinopatía diabética es un criterio de diagnóstico de ND, pero su ausencia no excluye la existencia de Nefropatía Diabética Parving H-H, Mauer M, Ritz E: Diabetic nephropathy. In: Brenner and Rector’s the Kidney, 9th Ed., edited by Brenner BM, Philadelphia, WB Saunders, 2012 , pp 1411 – 1454
    3. 3.  El 50% de los pacientes con ERC-5 es debido a nefropatía diabética  Mayor en pacientes de edad avanzada y negros  Sobrevida disminuida  Prevalencia del 30% de albuminuria en ambos tipos de diabetes. Parving H-H, Mauer M, Ritz E: Diabetic nephropathy. In: Brenner and Rector’s the Kidney, 9th Ed., edited by Brenner BM, Philadelphia, WB Saunders, 2012 , pp 1411 –
    4. 4. 0 20 40 60 80 100 120 0 5 10 15 20 25 30 35 40 CON NEFROPATIA n 566 SIN NEFROPATIA n 737 Antigüedad de la diabetes (años)Antigüedad de la diabetes (años) sobrevidasobrevida%% media ± DSmedia ± DS
    5. 5.  La nefropatía esta presente en el 10 – 25% de los pacientes al momento del diagnostico de DM2.  Un 20-40% de los pacientes con microalbuminuria progresa a nefropatía clínica y de éstos un 20% llega a insuficiencia renal terminal al cabo de 20 años. Guías ALAD
    6. 6.  20-30% de los DM 1 tienen microalbuminuria a los 15 años de tener DM.Y menos de la mitad progresan a ND. Orchard TJ, Dorman JS, Maser RE, et al. Prevalence of complications in IDDM by sex and duration. Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study II. Diabetes 1990; 39:1116.
    7. 7. Floege, J., Johnson, R. J., & Feehally, J. (2010). Comprehensive clinical nephrology. Elsevier Health Sciences.
    8. 8.  Tabaquismo  Obesidad  Dislipidemia  Sexo masculino  Edad avanzada  Historia Familiar de eventos CV Parving H-H, Mauer M, Ritz E: Diabetic nephropathy. In: Brenner and Rector’s the Kidney, 9th Ed., edited by Brenner BM, Philadelphia, WB Saunders, 2012 , pp 1411 –
    9. 9. Parving H-H, Mauer M, Ritz E: Diabetic nephropathy. In: Brenner and Rector’s the Kidney, 9th Ed., edited by Brenner BM, Philadelphia, WB Saunders, 2012 , pp 1411 –1454
    10. 10.  Estadio I: Hiperfunción e hipertrofia.  Estadio II: Lesiones glomerulares sin enfermedad clínica.  Estadio III: Nefropatía comenzante o incipiente.  Estadio IV: Nefropatía diabética manifiesta  EstadioV: Falla renal. • Estadio I: Debut. • Estadio II: Dos años de evolución. • Estadio III: 8-15 años de evolución. • Estadio IV: >15 años de evolución. • Estadio V: >25 años de evolución. De acuerdo al momento de presentación: Mogensen 1983
    11. 11. Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV Estadio V No provoca síntomas. Hiperfiltracion glomerular. Creatinina y Parcial de orina normal. No alt. histologicas. Aumento tamaño renal. 5 años de evolución.- Silente – Función renal normal. Histo: Alt. minimas en el glomerulo como engrosamiento de las mem basales o aumento de la matriz mesangial. Presencia de microalbuminuria. Expansión mesangial y de las membranas basales. Proteinuria persistente, disminucion de la funcion renal persistente. Creatinina >1.3 mg/dl. Histo: glomeruloesclerosis parchada, engrosamiento de las membranas basales y expansión mesangial. Caracteristicas: 15 años despues del diagnostico, se asocia 75% con retinopatia, 45% enfermedad coronaria y 25% enfermedad cerebro vascular. Proteinuria – Creatinina > 2.2 mg/dl. Enfermedad renal – falla renal.
    12. 12. Floege, J., Johnson, R. J., & Feehally, J. (2010). Comprehensive clinical nephrology. Elsevier Health Sciences.
    13. 13.  Hiperglicemia intracelular  Aumento de precursores metabólicos  Consumo del NADPH  Aumento del Stress oxidativo  y 4 vías metabólicas:  Polioles, AGEs, PKc,Vía de la hexosamina.
    14. 14. Floege, J., Johnson, R. J., & Feehally, J. (2010). Comprehensive clinical nephrology. Elsevier Health Sciences.
    15. 15. Nature Clinical PracticeNature Clinical Practice 2005;1:33-432005;1:33-43
    16. 16. Hiperglicemia crónica Mal control glicémico = Predictor del desarrollo y progresión Condición necesaria – Elemento determinante. Mecanismo exacto es desconocido Multifactorial – Confluencia de hechos. Productos de Glicosilacion avanzadaProductos de Glicosilacion avanzada Via de los poliolesVia de los polioles Protein Kinasa CProtein Kinasa C Estrés oxidativoEstrés oxidativo SRAASRAA InflamacionInflamacion Nefropatía diabética
    17. 17. Vía de los polioles – Actividad de la aldosa reductasa Vía de los polioles – Actividad de la aldosa reductasa Aldosa reductasaAldosa reductasa Enzima encargada de catalizar la primera reacción de la via de los polioles Localización: Citosolica Celular Localización macros: epitelio corneano, cristalino, pericitos retinales, podocitos, c. mesangiales, epit. tubular, nervios perofericos y c. schwann. RESULTADOSRESULTADOS Mayor producción de sorbitol Disminución de NADPH Aumento producción de fructosa Aumento de NADP+.
    18. 18. Sorbitol aumentado Alt. Relación NADH:NADAlt. Relación NADH:NAD Dism. GADPH.Dism. GADPH. Aum. TriosafosfatoAum. Triosafosfato Aum. MetilglioxalAum. Metilglioxal DAG - PKC
    19. 19. Proceso no enzimático por medio del cual se produce la unión de un azúcar reductor a una proteína. Base de Schiff AGEs Productos de Amadori Modificación de componentes de la membrana basal y la matriz extracelular.
    20. 20. Parving H-H, Mauer M, Ritz E: Diabetic nephropathy. In: Brenner and Rector’s the Kidney, 9th Ed., edited by Brenner BM, Philadelphia, WB Saunders, 2012 , pp 1411 –
    21. 21. mg/24 hs 12 horas Nocturnas ( µg / min) Muestra aislada alb/creat* (mg/g) Normoalbuminuria < 30 < 20 < 30 Microalbuminuria 30 - 299 20 – 199 30 – 299 Macroalbuminuria = > 300 = > 200 = > 300 •alb/creat = albuminuria/creatininuria Se requieren 2 de 3 muestras positivas en un lapso de 3 meses para el diagnóstico de Nefropatía Incipiente, debido a la variabilidad en la albuminuria. Ejercicio físico intenso dentro de las 24 hs, infecciones, fiebre, insuficiencia cardíaca congestiva, hiperglicemia o hipertensión marcada, piuria y hematuria, pueden invalidar el examen. (falsos positivos)
    22. 22. Floege, J., Johnson, R. J., & Feehally, J. (2010). Comprehensive clinical nephrology. Elsevier Health Sciences.
    23. 23.  Preventivo  Evitar la aparicion de microalbuminuria.  Si hay microalbuminuria evitar la progresion a ND.  ND.  Objetivo es disminuir el daño renal.  Retardar la aparicion de IRT. Normalización glicemia Manejo dislipidemias Admon de IECA o ARAII Control estricto presión arterial Parving H-H, Mauer M, Ritz E: Diabetic nephropathy. In: Brenner and Rector’s the Kidney, 9th Ed., edited by Brenner BM, Philadelphia, WB Saunders, 2012 , pp 1411 –
    24. 24.  Un control metabólico estricto normaliza hiperfiltración  Reduce tasa de excreción de albúmina  Regresión de microalbuminuria a normoalbuminuria Parving H-H, Mauer M, Ritz E: Diabetic nephropathy. In: Brenner and Rector’s the Kidney, 9th Ed., edited by Brenner BM, Philadelphia, WB Saunders, 2012 , pp 1411 –
    25. 25.  DCCT trial 1441 patients with type 1 diabetes to intensive or conventional therapy- 6 years
    26. 26.  Intervención profiláctica. ND II BENEDICT 1204 pacientes DM , HTA sin miacroalbuminuria aletorizados a recibir Trandolapril vs Trandolapril verpamilo vs Verpamilo vs Placebo. BENEDICT Group. (2003). The BErgamo NEphrologic DIabetes Complications Trial (BENEDICT): design and baseline characteristics. Controlled clinical trials,24(4), 442.
    27. 27.  Progresión a ND para Placebo, verapamilo, Trandolapril y combinado fue: 10%, 11,9%, 6%, 5,7%
    28. 28. BENEDICT Group. (2003). The BErgamo NEphrologic DIabetes Complications Trial (BENEDICT): design and baseline characteristics. Controlled clinical trials,24(4), 442.
    29. 29. BENEDICT Group. (2003). The BErgamo NEphrologic DIabetes Complications Trial (BENEDICT): design and baseline characteristics. Controlled clinical trials,24(4), 442.
    30. 30. DIRECT ONTARGET Candesartán vs placebo disminuyó la progresión de retinopatía diabética. Poco efecto den microalbuminuria. Telmisartán vs Ramipril y combinado en 25000 pacientes, ´no hubo diferencias en disminución de proteinuria, No beneficio combinarlos IRMA2 590 ptes, con HTA, DM y MA, Irbesartán es renoprotector a dosis de 300 mg independiente de la cifras tensionales alcanzadas, disminuye proteinuria.
    31. 31.  8576 con 10 mg of ramipril día  8542 con 80 mg of telmisartan día,  8502 terapia combinada. No inferioridad y > riesgo de efectos adversos en terapia combinada
    32. 32. Vidt, D. G. (2008). Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. Current hypertension reports, 10(5), 343-344.
    33. 33.  Combinó losartán lisinopril, 1448 pacientes  Aumento de eventos adversos Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, et al Combined Angiotensin Inhibition for the Treatment of Diabetic Nephropathy; N Engl J Med 2013;369:1892-1903
    34. 34. Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, et al Combined Angiotensin Inhibition for the Treatment of Diabetic Nephropathy; N Engl J Med 2013;369:1892-1903
    35. 35. Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, et al Combined Angiotensin Inhibition for the Treatment of Diabetic Nephropathy; N Engl J Med 2013;369:1892-1903
    36. 36.  IRMA 2
    37. 37.  Intervenciones en microalbuminuria DETAIL 250 pacientes HTA y ND estadio II, comparó Enalapril 10 mg y Telmisartán 40 mg. Mostraron no inferioridad CALM Candesartán 16 mg vs Lisinopril vs combinado. Son iguales en reducción de PA, y MA, pero hay mayor reducción de proteinuria con terapia combinada. ADVANCE 11.000 pacientes DM, HTA , y microalbuminuria en 26% de esos pacientes aleatorizados con Perindropil/ indapamida. Con disminución significativa 19% vs 23%
    38. 38.  Mostró no inferioridad decuerdo a los IC. J Am Soc Nephrol 17: S132–S135, 2006.
    39. 39. J Am Soc Nephrol 17: S132–S135, 2006.
    40. 40. Mogensen, C. E., Neldam, S., Tikkanen, I., Et al (2000). Randomised controlled trial of dual blockade of renin-angiotensin system in patients with hypertension, microalbuminuria, and non-insulin dependent diabetes: the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study. Bmj, 321(7274), 1440-1444.
    41. 41.  Intervenciones en Proteinuria IDNT 1715 pacientes DM e HTA. Irbesartán, amlodipino y Placebo. EL progreso a Nefropatía V fue menor en Irbesartán en un 20%, y la posibilidad de duplicar creatinina fue 33% menor en irbesartán. RENAAL 1513 pacientes Losartán Vs Placebo redujo la posibilidad de progreso de Nefropatía, y alcanzar ERC-5. Se reduce el RCV en 18% por cada 50% de reducción de proteinuria.
    42. 42. Brenner, B. M., Cooper, M. E., de Zeeuw, D, et al. (2001). Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. New England Journal of Medicine, 345(12), 861-869.
    43. 43. ALTITUDE Aleatorizó 8561 pacientes a recibir Aliskireno vs Placebo, ptes con microalbuminuria y proteinuria. 18.3 Vs 17.1 en eventos cardiovasculares. Hubo mayor hiperkalemia en aliskireno. AVOID Aliskireno y Losartán fue asociado a disminución del 20% en la proteinuria comparado con losartán solo. Parving, H. H., Brenner, B. M., McMurray, et al . (2012). Baseline characteristics in the aliskiren trial in type 2 diabetes using cardio-renal endpoints (ALTITUDE).Journal of Renin-Angiotensin-Aldosterone System, 13(3), 387-393.
    44. 44. Parving, H. H., Persson, F., Lewis, J. B., Lewis, E. J., & Hollenberg, N. K. (2008). Aliskiren combined with losartan in type 2 diabetes and nephropathy.New England Journal of Medicine, 358(23), 2433-2446.
    45. 45.  Sigue siendo incierto si la restricción de proteínas retrasa el declive de laTFG a largo plazo.  Dos pequeños ensayos demostraron que la restricción de proteinas 0,6 g/kg/d disminuía el declive en 60-70%. Ha demostrado disminuir progresión a ERC-5. Hansen HP, Tauber-Lassen E, Jensen BR, Parving HH. Effect of dietary protein restriction on prognosis in patients with diabetic nephropathy. Kidney Int 2002; 62:220.
    46. 46. Parving H-H, Mauer M, Ritz E: Diabetic nephropathy. In: Brenner and Rector’s the Kidney, 9th Ed., edited by Brenner BM, Philadelphia, WB Saunders, 2012 , pp 1411 –1454

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