<ul><li>Tumor benigno más frecuente del aparato genital femenino. </li></ul><ul><li>Tumor estrógeno-dependiente que se ori...
<ul><li>Incidencia: </li></ul><ul><li>- 1 de cada 4 mujeres en edad reproductiva </li></ul><ul><li>- En autopsias en el 50...
 
<ul><li>Factores Involucrados: </li></ul><ul><li>Esteroides Ováricos </li></ul><ul><ul><li>- Estrógenos </li></ul></ul><ul...
<ul><li>Estrógenos: </li></ul><ul><li>-  Interviene activamente en el    tamaño de los miomas </li></ul><ul><li>- > N° de...
<ul><li>Factor de crecimiento epidérmico (EGF): </li></ul><ul><li>- Actividad mitógena sobre endometrio. </li></ul><ul><li...
 
<ul><li>Origen: miometrio, a partir de un solo clon de células de músculo liso (cél musc lisas inmaduras) </li></ul><ul><l...
<ul><li>Masas de forma redondeadas,  consistencia dura  </li></ul><ul><li>Únicos o más habitualmente múltiples </li></ul><...
<ul><li>Miomas subserosos  (10 a 15%):   por debajo de la serosa del útero, crecimiento hacia la cavidad abdominal.  </li>...
<ul><li>Miomas submucosos   (15 a 25%):  Lesiones más sintomáticas; se originan en la pared miometrial y protruyen hacia l...
<ul><li>Si crece en exceso en proporción a su irrigación, pueden sufrir procesos de degeneración: </li></ul><ul><li>Degene...
<ul><li>Degeneración mixomatosa   15%  </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Degeneración grasa:  poco frecuente. En estad...
<ul><li>Degeneración por calcificación (4-10%):  más comúnmente en las mujeres de edad avanzada (menopáusicas) </li></ul>C...
<ul><li>  Necrosis:  </li></ul><ul><li>- por déficit de aporte sanguíneo o por una infección extensa  </li></ul><ul><li>- ...
<ul><li>Degeneración maligna o sarcomatosa: </li></ul><ul><li>Excepcional. </li></ul><ul><ul><li>Incidencia de 0.1 a 0.5%....
 
<ul><li>Formas Asintomáticas 50-80%  de los casos </li></ul><ul><li>  - Como hallazgos al examen físico o imagenología </l...
<ul><li>Formas sintomáticas: </li></ul><ul><li>Dolor : por torsión, dilatación cervical (mioma parido), degeneración, etc....
<ul><li>Alteración de flujos rojos:  </li></ul><ul><li>-  Metrorragia o Hipermenorrea, dado por: </li></ul><ul><ul><li>Aum...
<ul><li>Síntomas compresivos: </li></ul><ul><ul><li>Polaquiuria, Urgencia miccional. </li></ul></ul><ul><ul><li>Micción di...
<ul><li>Alteraciones a la reproducción: </li></ul><ul><ul><li>Causa de infertilidad ? </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Dis...
<ul><li>Asociación: 0,1- 4% </li></ul><ul><li>Evolución: - 20%    de volumen </li></ul><ul><li>  - 80% no se modifican </...
<ul><ul><li>1° Mitad del Embarazo . </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Aborto Tardío </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>2° Mita...
<ul><ul><li>Historia clínica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Examen físico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Imágenes.   </li></ul><...
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<ul><li>Laparoscopía:   en caso de dudas; diferenciará un mioma pediculado de una masa anexial sólida y facilitará la posi...
 
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<ul><li>Persigue dos objetivos: </li></ul><ul><li>a) Alivio de los síntomas (menorragias) </li></ul><ul><li>b) Reducción d...
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<ul><li>Análogos GN RH </li></ul><ul><li>Desde 1983. Clínicamente semeja la menopausia. </li></ul><ul><li>Provoca la reduc...
<ul><li>Análogos GN RH </li></ul><ul><li>Pero el hecho de su efecto transitorio, sus efectos osteoporóticos por hipoestrog...
<ul><li>Antagonistas de la Progesterona </li></ul><ul><li>Mifepristone: RU 486 (Antiprogesterona)  dosis 25-50 mg/día  </l...
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<ul><li>Miomectomía: </li></ul><ul><li>Vía: </li></ul><ul><li>- Laparotomía </li></ul><ul><li>- Laparoscopía </li></ul><ul...
<ul><li>Miomectomía Abdominal   </li></ul><ul><li>Recomendada para mujeres que desean futuros embarazos o quieren conserva...
<ul><li>Miomectomía Abdominal   </li></ul><ul><li>Permite embarazos normales a futuro.  </li></ul><ul><li>Riesgo de rotura...
<ul><li>Miomectomía por laparoscopia   </li></ul>Tratamiento  Quirúrgico <ul><li>3 o < miomas </li></ul><ul><li>Centrado e...
 
<ul><li>Variación de la técnica de miomectomía laparoscópica, en la que el tejido fibroide es coagulado en vez de removido...
<ul><li>Basada en la hipótesis, de que el control del flujo sanguíneo arterial podría controlar los síntomas. </li></ul><u...
<ul><li>Complicaciones mayores como sepsis o muerte son raras, pero    si se trata de miomas grandes. </li></ul><ul><li>F...
 
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Miomatosis uterina

  1. 2. <ul><li>Tumor benigno más frecuente del aparato genital femenino. </li></ul><ul><li>Tumor estrógeno-dependiente que se originan del músculo liso uterino </li></ul><ul><li>Presentan diferentes tamaños; únicos o más frecuente múltiples. </li></ul><ul><li>  </li></ul>Introducción
  2. 3. <ul><li>Incidencia: </li></ul><ul><li>- 1 de cada 4 mujeres en edad reproductiva </li></ul><ul><li>- En autopsias en el 50% de los úteros. </li></ul><ul><li>Más frecuentes en 3ª y 4ª década de la vida (90% dg se realiza entre los 35- 54 á) </li></ul><ul><li>Muy raros antes de los 20 años, excepcionales antes de la pubertad. </li></ul><ul><li>Más comunes en la raza negra que en la blanca. </li></ul><ul><li>Más frecuentes en nulíparas o infértiles </li></ul><ul><li>> frec en obesas (conversión periférica androstenediona  estrona) </li></ul>Introducción
  3. 5. <ul><li>Factores Involucrados: </li></ul><ul><li>Esteroides Ováricos </li></ul><ul><ul><li>- Estrógenos </li></ul></ul><ul><ul><li>- Progesterona </li></ul></ul><ul><li>Factores de Crecimiento </li></ul>Etiopatolog enia del Mioma
  4. 6. <ul><li>Estrógenos: </li></ul><ul><li>- Interviene activamente en el  tamaño de los miomas </li></ul><ul><li>- > N° de receptores para estrógeno que en miometrio </li></ul><ul><li>Progesterona </li></ul><ul><li>- Interviene en el  tamaño de los miomas </li></ul><ul><li>- Rol mitógeno  casi el 50% de los miomas presentan un  actividad mitótica en la fase luteínica del ciclo </li></ul>Esteroides ováricos :
  5. 7. <ul><li>Factor de crecimiento epidérmico (EGF): </li></ul><ul><li>- Actividad mitógena sobre endometrio. </li></ul><ul><li>- Producción de EGF parece ser uno de los mecanismos a través del cual la progesterona estimula la actividad mitótica en los leiomiomas. </li></ul><ul><li>Factor de crecimiento insulínico  efecto mitógeno </li></ul><ul><li>Hormona del Crecimiento (R para GH en miomas) </li></ul>Factores de crecimiento
  6. 9. <ul><li>Origen: miometrio, a partir de un solo clon de células de músculo liso (cél musc lisas inmaduras) </li></ul><ul><li>Disposición: haces arremolinados </li></ul><ul><li>Escaso tejido conectivo laxo, pobre en vasos. </li></ul><ul><li>Varios subtipos histológicos (celulares, atípicos, epiteloides, mixoides, con túbulos, Lipoleiomiomas) </li></ul>Histología del Leiomioma:
  7. 10. <ul><li>Masas de forma redondeadas, consistencia dura </li></ul><ul><li>Únicos o más habitualmente múltiples </li></ul><ul><li>Bien delimitados; no encapsulados (pseudocápsula) </li></ul><ul><li>Color blanco grisáceo; aspecto arremolinado característico. </li></ul><ul><li>Tamaño muy variable (hasta de 60 kg.) </li></ul><ul><li>Ubicación: - Mayoría se localizan en el miometrio. </li></ul><ul><li> - 1-2% en el cuello (miomas cervicales) </li></ul><ul><li> - Rara vez en ligamentos (m.intraligamentarios) </li></ul>Macroscopía:
  8. 11. <ul><li>Miomas subserosos (10 a 15%): por debajo de la serosa del útero, crecimiento hacia la cavidad abdominal. </li></ul><ul><li>Miomas intramurales (60 a 70%) : en el espesor del miometrio </li></ul>Clasificación:
  9. 12. <ul><li>Miomas submucosos (15 a 25%): Lesiones más sintomáticas; se originan en la pared miometrial y protruyen hacia la cavidad endometrial. </li></ul>Clasificación:
  10. 13. <ul><li>Si crece en exceso en proporción a su irrigación, pueden sufrir procesos de degeneración: </li></ul><ul><li>Degeneración Hialina (65%): El tejido pierde el patrón típico; presenta un aspecto homogéneo y consistencia blanda al ser sustituidas las células musculares lisas por tejido conjuntivo. </li></ul><ul><li>  </li></ul>Cambios degenerativos
  11. 14. <ul><li>Degeneración mixomatosa 15% </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Degeneración grasa: poco frecuente. En estadios avanzados de degeneración hialina. </li></ul><ul><li>Degeneración quística: 4% </li></ul><ul><li>Las zonas hialinizadas se licúan, formandose cavidades de líquido </li></ul>Cambios degenerativos
  12. 15. <ul><li>Degeneración por calcificación (4-10%): más comúnmente en las mujeres de edad avanzada (menopáusicas) </li></ul>Cambios degenerativos
  13. 16. <ul><li>  Necrosis: </li></ul><ul><li>- por déficit de aporte sanguíneo o por una infección extensa </li></ul><ul><li>- suele aparecer sobre otros tipos de degeneraciones. </li></ul>Cambios degenerativos Una forma típica de necrosis es la degeneración roja: - ocurre cuando crece rápidamente - infarto muscular agudo que causa dolor severo e irritación peritoneal localizada. - Frecuente durante el 2° trimestre del embarazo.
  14. 17. <ul><li>Degeneración maligna o sarcomatosa: </li></ul><ul><li>Excepcional. </li></ul><ul><ul><li>Incidencia de 0.1 a 0.5%. </li></ul></ul><ul><ul><li>Debe sospecharse : </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>- Crecimiento post menopausia. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>- Crecimiento muy rápido. </li></ul></ul></ul></ul>Cambios degenerativos
  15. 19. <ul><li>Formas Asintomáticas 50-80% de los casos </li></ul><ul><li>  - Como hallazgos al examen físico o imagenología </li></ul>Manifestaciones Clínicas
  16. 20. <ul><li>Formas sintomáticas: </li></ul><ul><li>Dolor : por torsión, dilatación cervical (mioma parido), degeneración, etc. </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Alteracion de flujos rojos </li></ul><ul><li>Síntomas compresivos </li></ul><ul><li>Alteración de la reproducción </li></ul><ul><li>Aumento volumen abdominal </li></ul>Manifestaciones Clínicas
  17. 21. <ul><li>Alteración de flujos rojos: </li></ul><ul><li>- Metrorragia o Hipermenorrea, dado por: </li></ul><ul><ul><li>Aumento de la superficie uterina (> a 200 mm). </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución de la contractilidad uterina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Erosiones endometriales en miomas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Metrorragias asociadas a hiperplasias endometriales </li></ul></ul><ul><ul><li>Impedimento mecánico para vasoconstricción </li></ul></ul>Formas sintomáticas:
  18. 22. <ul><li>Síntomas compresivos: </li></ul><ul><ul><li>Polaquiuria, Urgencia miccional. </li></ul></ul><ul><ul><li>Micción dificultosa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Constipación o disquexia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hidroureteronefrosis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Poliglobulia? </li></ul></ul>Formas sintomáticas:
  19. 23. <ul><li>Alteraciones a la reproducción: </li></ul><ul><ul><li>Causa de infertilidad ? </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Distorsión de la cavidad. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Alteraciones endometriales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Oclusión tubaria. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li> </li></ul></ul><ul><ul><li>- No está clara la relación causa-efecto. </li></ul></ul><ul><ul><li>- La tasa de embarazos tras la cirugía es similar a las mujeres no tratadas. </li></ul></ul>Formas sintomáticas:
  20. 24. <ul><li>Asociación: 0,1- 4% </li></ul><ul><li>Evolución: - 20%  de volumen </li></ul><ul><li> - 80% no se modifican </li></ul><ul><li>Los que crecen, reducen su volumen durante el puerperio </li></ul>Leiomioma y Embarazo
  21. 25. <ul><ul><li>1° Mitad del Embarazo . </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Aborto Tardío </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>2° Mitad del Embarazo . </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>- S.P.P. (asociado a miomas > 3cm) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Distocia de Presentación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Tumor previo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Parto y Puerperio. </li></ul></ul><ul><ul><li>- Inercia uterina y hemorragia </li></ul></ul><ul><ul><li>- > Frec infecciones puerperales . </li></ul></ul>Leiomioma y Embarazo Efecto del mioma sobre embarazo:
  22. 26. <ul><ul><li>Historia clínica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Examen físico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Imágenes. </li></ul></ul>Diagnóstico
  23. 27. <ul><li>Ultrasonido: de elección </li></ul><ul><li>- se observan como defectos ecodensos; provocan una sombra distal. </li></ul>Imágenes
  24. 28. <ul><li>Resonancia nuclear magnética </li></ul><ul><li>muy costosa, es más exacta para predecir las características histológicas de un tumor. </li></ul><ul><li>Útil en casos de dificultades diagnósticas, pero no es necesaria en el manejo rutinario de los miomas. </li></ul>Imágenes
  25. 29. <ul><li>Laparoscopía: en caso de dudas; diferenciará un mioma pediculado de una masa anexial sólida y facilitará la posibilidad de extirpar pequeños miomas. </li></ul><ul><li>Histerosalpingografía e Histeroscopía </li></ul>Diagnóstico
  26. 31. <ul><li>En casos asintomáticos  vigilancia ecográfica (c/ 6-12m) </li></ul><ul><li>Casos síntomaticos  fundamentalmente quirúrgico </li></ul><ul><li>- Sin embargo, en ciertos casos se puede y debe adoptar una actitud conservadora </li></ul>Tratamiento
  27. 32. <ul><li>Leiomiomas pequeños y asintomáticos </li></ul><ul><li>- Cuando diagnóstico es seguro y permanecen asintomáticos, debiendo salir de dicha actitud expectante si crece o se hace sintomático. </li></ul><ul><li>La proximidad de la menopausia para miomas pequeños y asintomáticos. </li></ul><ul><li>Durante la gestación </li></ul>Tratamiento Conducta expectante
  28. 33. <ul><li>Persigue dos objetivos: </li></ul><ul><li>a) Alivio de los síntomas (menorragias) </li></ul><ul><li>b) Reducción del tamaño del tumor. </li></ul><ul><li>No se ha descrito completa regresión del tumor </li></ul><ul><li>Importancia tanto en tto sintomático como adyuvante en la cirugía. </li></ul>Tratamiento Médico
  29. 34. <ul><li>AINEs. Perimenstruales: </li></ul><ul><ul><li>Producen  30% del volumen de sangrado. </li></ul></ul><ul><ul><li>Efectivos contra dismenorrea (+- 30%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ácido mefenámico: 500mg. c/8 hrs. </li></ul></ul>Tratamiento Médico
  30. 35. <ul><li>Análogos GN RH </li></ul><ul><li>Desde 1983. Clínicamente semeja la menopausia. </li></ul><ul><li>Provoca la reducción de los miomas (35%-65%) y amenorrea </li></ul><ul><li>Cese Tto lleva a la rápida recuperación de tamaño previo </li></ul><ul><li> de la vascularización tumoral   la pérdida por hemorragia intraoperatoria </li></ul><ul><li>goserelina (3.6 mg/día), buserelina (3.75 mg/día), triptorelina, leuprorelina, etc. </li></ul>Tratamiento Médico
  31. 36. <ul><li>Análogos GN RH </li></ul><ul><li>Pero el hecho de su efecto transitorio, sus efectos osteoporóticos por hipoestrogenismo  hacen que los análogos GN RH se utilicen por corto tiempo </li></ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><li>- Como coadyuvantes a la cirugía. </li></ul><ul><li>- En casos en que la paciente rechace o haya contraindicaciones a la cirugía </li></ul><ul><li>- En edad próxima a la menopausia, se pueden utilizar los análogos GNRH, asociados a la TRH (evita osteoporosis) </li></ul>Tratamiento Médico
  32. 37. <ul><li>Antagonistas de la Progesterona </li></ul><ul><li>Mifepristone: RU 486 (Antiprogesterona) dosis 25-50 mg/día </li></ul><ul><li>Recientes trabajos demuestran  del volumen del mioma (1 año tto   de tamaño 49%) </li></ul><ul><li>No está dilucidado cuál es el mecanismo de acción de RU 486. </li></ul>Tratamiento Médico
  33. 38. <ul><li>Indicaciones de Cirugía: </li></ul><ul><ul><li>Anemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Tamaño > a 12 a 14 semanas </li></ul></ul><ul><ul><li>Síntomas compresivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor crónico con dismenorrea grave </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor agudo (torción de pedículo) </li></ul></ul><ul><ul><li>Infertilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Sospecha de malignización </li></ul></ul>Tratamiento Quirúrgico .
  34. 39. <ul><li>Histerectomía: </li></ul><ul><li>Preferible en pacientes con paridad cumplida o con recidivas. </li></ul><ul><li>Puede ser total o sub total </li></ul><ul><li>Vía: - Abdominal </li></ul><ul><li> - Vaginal </li></ul>Tratamiento Quirúrgico
  35. 40. <ul><li>Miomectomía: </li></ul><ul><li>Vía: </li></ul><ul><li>- Laparotomía </li></ul><ul><li>- Laparoscopía </li></ul><ul><li>- Histeroscopía </li></ul>Tratamiento Quirúrgico
  36. 41. <ul><li>Miomectomía Abdominal </li></ul><ul><li>Recomendada para mujeres que desean futuros embarazos o quieren conservar su útero </li></ul><ul><li>Múltiples miomas </li></ul><ul><li>Útero muy aumentado de tamaño. </li></ul><ul><li>Desventaja de miomectomía (no sólo la abdominal), es el riesgo de recurrencia  50% a 5 años , con riesgo de reoperación de 11% a 26%. </li></ul>Tratamiento Quirúrgico
  37. 42. <ul><li>Miomectomía Abdominal </li></ul><ul><li>Permite embarazos normales a futuro. </li></ul><ul><li>Riesgo de rotura uterina bajo (0.002%) comparado con cesarea previa (0.1%). </li></ul>Tratamiento Quirúrgico
  38. 43. <ul><li>Miomectomía por laparoscopia </li></ul>Tratamiento Quirúrgico <ul><li>3 o < miomas </li></ul><ul><li>Centrado en el útero </li></ul><ul><li>< a 7 cm de diámetro; en un útero no > de 14 semanas </li></ul><ul><li>Leiomiomas pediculados, subserosos o intramurales superficiales </li></ul>
  39. 45. <ul><li>Variación de la técnica de miomectomía laparoscópica, en la que el tejido fibroide es coagulado en vez de removido. </li></ul><ul><li>Técnica sencilla, pero la destrucción localizada sin reparación,  la probabilidad de ruptura uterina y formación de adherencias. </li></ul>Nuevas Terapias Miolisis
  40. 46. <ul><li>Basada en la hipótesis, de que el control del flujo sanguíneo arterial podría controlar los síntomas. </li></ul><ul><li>El primer reporte apareció en 1995. </li></ul><ul><li>El seguimiento en la mayoría de las series ha sido de 24 meses o menos . </li></ul>Nuevas Terapias Embolización de arteria uterina
  41. 47. <ul><li>Complicaciones mayores como sepsis o muerte son raras, pero  si se trata de miomas grandes. </li></ul><ul><li>Faltan estudios a largo plazo y resultados de embarazos posteriores. </li></ul><ul><li>Experiencia mundial < a 500 pacientes </li></ul>Nuevas Terapias Embolización de arteria uterina

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