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Diabetes Mellitus

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  • 1. Facultad de Medicina Escuela de MedicinaDiabetes Mellitus Tipo II Autores: Juan Diego Abad García Jorddy Esqueche Gómez Frank Carlos Isla Paz Chiclayo, junio de 2011
  • 2. Diabetes Mellitus Tipo IIAREA DE INVESTIGACIÓN: CIENCIAS CLÍNICASLínea de Investigación: Enfermedades prevalentes del adulto mayor.Justificación: La Diabetes Mellitus Tipo II es un tema muy controversial en elmundo actual dado que en estos tiempos es más frecuente debido a lapresencia de un conjunto de situaciones que conllevan a este síndrome. Porlo que se trata de presentar diferentes situaciones y explicaciones sobre laevolución de esta enfermedad.Importancia:La presente investigación es realizada para concientizar a la personaacerca de la enfermedad de Diabetes Mellitus Tipo II, que es uno de lostrastornos endocrinos más frecuentes, caracterizado por el aumento deglucosa en la sangre (hiperglucemia). Se ha considerado el estudio de estaenfermedad, porque en ella interviene muchos factores, no solamente ensus génesis sino en su historia natural y posibilidad de manejo, dando aconocer su definición, características, su debida prevención y controladecuado, tras presentarse esta enfermedad.
  • 3. Diabetes Mellitus: Tipo IIObjetivos: Dar a conocer los conceptos y características de la Diabetes Mellitus Tipo 2. Describir la relación entre dieta, ejercicios y medicamentos (es decir, insulina o agentes hipoglucemiantes orales) para personas diabéticas.Contenido:
  • 4. INDICERESUMEN Y ABSTRTACTINTRODUCCIÓN CONTENIDO. DIABETES MELLITUS: TIPO II Capítulo I: Generalidades de la Diabetes Mellitus Tipo II: 1.1.- Antecedentes 1.2.- Conceptos Previos 1.3.- Características: 1.3.1.- Edad de inicio 1.3.4.-Obesidad-resistencia a la insulina 1.3.2.- Hipertensión arterial 1.4.- Definición de Síntomas: 1.4.1.- Polidipsia 1.4.2.- Polifagia 1.4.3.- Poliuria Capitulo II: Prevención y control de la Diabetes Mellitus Tipo II: 2.1.- Principios Generales del Tratamiento: 2.1.1.- Medicamentos: 2.1.1.1.- La insulina 2.1.1.2.- Hipoglucemiantes orales 2.1.2.- Ejercicios2.1.3.-Dieta:2.1.3.1.- Aporte Calórico 2.1.3.2.- Carbohidratos 2.1.3.3.- Fibras 2.1.3.4.- Proteínas 2.1.3.5.- Grasas 2.1.3.6.- Vitaminas y MineralesCONCLUSIONESANEXOSREFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
  • 5. RESUMEN:Objetivos: Dar a conocer los conceptos y características de la Diabetes Mellitus Tipo 2 y Describirla relación entre dieta, ejercicios y medicamentos (es decir, insulina o agentes hipoglucemiantesorales) para personas diabéticas. Materiales y Métodos: Se ha realizado la técnica del fichajepara la recolección de la información; se ha revisado páginas del internet, revistas científicas, librosrelacionados con el tema a tratar, consulta con los médicos especialistas en la materia, etc.Resultados: La Diabetes Mellitus (DM) es una de las patologías que genera mayordiscapacidad y mortalidad, especialmente en el adulto y adulto mayor, ocupando granparte de los recursos sanitarios en todos los países. Actualmente, los sistemas sanitariosse han focalizado en acciones muy específicas, con monitoreo estricto de resultadosdirigidos a reducir el riesgo cardiovascular global de las personas con DM. Entre ellas, ycon la misma importancia que el control de los niveles de glucosa en sangre, está lanormalización de los niveles de presión arterial, lípidos en sangre, la cesación del hábitode fumar y el uso de aspirina en quienes esté indicado.Conclusiones: La diabetes mellituses un grupo de trastornos metabólicos que trae consigo niveles elevados de glucosa en lasangre. Sus características son las siguientes: Obesidad, Hipertensión arterial, Poliuria,Polifagia y Polidipsia. En la dieta de un paciente con diabetes mellitus tipo II debemos teneren cuenta: horario, cantidad de consumo actual de alimentos; Cantidad de calorías que sedebe consumir. En ejercicio: se debe tener los efectos de este sobre la captación deglucosa e investigar ejercicio previo habitual( tipo frecuencia y duración ), calentamientoprevio y una evaluación cardiovascular. En medicamentos: la inyección de insulina ehipoglucemiantes orales.Palabras Clave:Hipoglucemia, Insulina, Hiperglucemia, Nefropatía,Glucosa.ABSTRACTObjectives: Telling someone to know concepts and the Diabetes Mellitus Tipos characteristics 2and Describing the relation between diet, exercises and medications ( that is, insulin or agents oralhipoglucemiantes ) for diabetic people. Materials and Methods: The technique of the signing-upfor the informations anthology has come true ; Pages have been checked of the internet, scientificmagazines, books related with the theme to try, consultation with the specialists in the matter, etc.Results:The Diabetes Mellitus ( DM ) is an one belonging to the pathologies that generatesbigger disability and mortality, specially in the adult and older adult, occupying great part ofthe sanitary resources at all of the countries.At present, the sanitary systems havefocalized in very specific actions, with strict monitoring of results addressed to reduce therisk global cardiovascular of the people with DM themselves. Enter they, and with thesame importance than the control of the levels of glucose in blood, be the normalization ofthe levels of blood pressure, lipids in blood, the cessation of the smoking habit and the useof aspirin in those who, be indicated.Findings:Diabetes a group of metabolic upsets thatbrings along levels lifted of glucose in blood is mellitus.His characteristics are thefollowing:Obesity, Hypertension, Poliuria, Polifagia and Polidipsia. In the diet of a patientwith diabetes mellitus type we must take II into account:Schedule, quantity of present-dayconsumption of foodstuff;Quantity of calories that must burn away.Practicing:Thecomprehension of glucose and investigating previous habitual exercise ( type frequencyand duration ), previous heating and an evaluation must have the effects of this envelopeitself cardiovascular.In medications:The injection of insulin and oral hipoglucemiantes.Keywords: Hypoglycemia, Insulin, Hyper-Glucemia, Nefropatía, Glucose.
  • 6. INTRODUCCIÓNLa Diabetes Mellitus (DM) es una de las patologías que genera mayor discapacidad y mortalidad,especialmente en el adulto y adulto mayor, ocupando gran parte de los recursos sanitarios entodos los países. Actualmente, los sistemas sanitarios se han focalizado en acciones muyespecíficas, con monitoreo estricto de resultados dirigidos a reducir el riesgo cardiovascular globalde las personas con DM. Entre ellas, y con la misma importancia que el control de los niveles deglucosa en sangre, está la normalización de los niveles de presión arterial, lípidos en sangre, la 1cesación del hábito de fumar y el uso de aspirina en quienes esté indicado. El conjunto de anormalidades causadas por la deficiencia de insulina se denomina diabetesmellitus. Los médicos griegos y romanos usaban el término diabetes para referirse a los trastornosen los cuales el hallazgo cardinal era un gran volumen ordinario, y se distinguían dos tipos: ladiabetes mellitus, en la cual la orina tenía un saber dulce y la diabetes insípida en la cual teníapoco sabor. Hoy en día, se reserva el término diabetes insípida para trastornos con deficiencia enla producción o actividad vasopresina, y la palabra diabetes sin adjetivo es siempre utilizada como 2sinónimo de la diabetes mellitus. Por lo expuesto anteriormente es factible plantearse la siguiente interrogante ¿Qué debemosconocer y como debemos tratar la Diabetes Mellitus Tipo II? A la vez se considera pertinente plantear los siguientes objetivos que ayudaran a trazar laorientación del trabajo de investigación:Dar a conocer los conceptos y características de laDiabetes Mellitus Tipo 2 y Describir la relación entre dieta, ejercicios y medicamentos (es decir,insulina o agentes hipoglucemiantes orales) para personas diabéticas El presente trabajo de investigación se ha estructurado en dos capítulos: el I capitulo seexplica las generalidades de la Diabetes Mellitus Tipo II; el II Capitulo trata sobre la Prevención ycontrol de la Diabetes Mellitus Tipo II; y se incluyen las respectivas Conclusiones, las cuales daránrespuesta a los objetivos trazados en el presente trabajo. La Diabetes Mellitus Tipo II es un tema muy controversial en el mundo actual dado que enestos tiempos es más frecuente debido a la presencia de un conjunto de situaciones que conllevana este síndrome. Por lo que se trata de presentar diferentes situaciones y explicaciones sobre laevolución de esta enfermedad. La presente investigación es realizada para concientizar a la persona acerca de la enfermedadde Diabetes Mellitus Tipo II, que es uno de los trastornos endocrinos más frecuentes, caracterizadopor el aumento de glucosa en la sangre (hiperglucemia). Se ha considerado el estudio de estaenfermedad, porque en ella interviene muchos factores, no solamente en sus génesis sino en suhistoria natural y posibilidad de manejo, dando a conocer su definición, características, su debidaprevención y control adecuado, tras presentarse esta enfermedad. LOS AUTORES
  • 7. Resultados: Capítulo I: Generalidades de la Diabetes Mellitus Tipo II1.1.- AntecedentesLa Diabetes Mellitus (DM) es una de las patologías que genera mayor discapacidad ymortalidad, especialmente en el adulto y adulto mayor, ocupando gran parte de losrecursos sanitarios en todos los países.Actualmente, los sistemas sanitarios se hanfocalizado en acciones muy específicas, con monitoreo estricto de resultados dirigidos areducir el riesgo cardiovascular global de las personas con DM. Entre ellas, y con lamisma importancia que el control de los niveles de glucosa en sangre, está lanormalización de los niveles de presión arterial, lípidos en sangre, la cesación del hábitode fumar y el uso de aspirina en quienes esté indicado.1Este enfoque más integral y con metas terapéuticas más exigentes en los diabéticosrequiere, además de las medidas no farmacológicas, adicionar fármacos en la mayoría delos casos. Las enfermedades cardiovasculares, isquémicas y cerebrovasculares son laprincipal complicación de esta enfermedad y su prevención requiere intensificar lasmedidas terapéuticas para lograr las metas terapéuticas. Un aspecto central del control dela DM es la detección e intervención oportuna de las complicaciones por dañomicrovascular, a través de exámenes específicos de tamizaje para prevenir la retinopatía,la nefropatía y el pie diabético. Está demostrado que la educación del paciente y sufamilia por un equipo de salud interdisciplinario capacitado, es la base del tratamientopara lograr un buen control de la enfermedad y evitar las complicaciones.1 El conjunto de anormalidades causadas por la deficiencia de insulina sedenomina diabetes mellitus. Los médicos griegos y romanos usaban el termino diabetespara referirse a los trastornos en los cuales el hallazgo cardinal era un gran volumenordinario, y se distinguían dos tipos: la diabetes mellitus, en la cual la orina tenía un saberdulce y la diabetes insípida en la cual teníapoco sabor. Hoy en día, se reserva eltermino diabetes insípida para trastornos con deficiencia en la producción o actividadvasopresina, y la palabra diabetes sin adjetivo es siempre utilizada como sinónimo de ladiabetes mellitus.21.2.- Conceptos Previos La diabetes mellitus es un grupo de trastornosmetabólicoscaracterizados por niveleselevados de glucosa en la sangre( hiperglucemia) ocasionando defectos en la secreciónde insulina. Normalmente circula en la sangre cierta cantidad de glucosa. La principalfuente de esta glucosa es la absorción de alimentos en el tractogastrointestinal y lasíntesis de glucosa en el hígado a partir de otros compuestos en la dieta.31.3.- Características:1.3.1.- Edad de inicioLa Diabetes tipo 2 resulta de la resistencia a la insulina junto a un defecto en la excreciónde insulina, en la cual cualquiera de las dos puede predominar. La incidencia de laDiabetes tipo 2 aumenta con la edad y usualmente se presenta en adultos, pero se está
  • 8. diagnosticando con mayor frecuencia en personas más jóvenes a medida que aumenta laobesidad, asociado a malos hábitos de alimentación y sedentarismo.4Las personas latinas tienen mayor riesgo de desarrollar esta enfermedad. En el manejode la Diabetes se debe tener en cuenta no sólo el metabolismo de la glucosa, sinotambién a factores de riesgo como la obesidad, la hipertensión, alteraciones de lípidos, elHábito de fumar, las enfermedades cardiovasculares, infecciones, interaccionesfarmacológicas y los efectos secundarios del tratamiento. El personal de salud requiereconocimiento para brindar atención y las personas diabéticas para aprender a vivir con laenfermedad.41.3.4.-Obesidad-resistencia a la insulina La resistencia a la insulina se define como la resistencia a los efectos dela Insulina sobre la capción, metabolismo o almacenamiento de la glucosa. La resistenciaa la insulina es un hecho característico de la mayoría de los pacientes con diabetes tipo2,y casi un hallazgo universal en los diabéticos obesos. La asociación de la obesidad condiabetes tipo 2 se conoce desde hace décadas, siendo la obesidad visceral un fenómenocomún en la mayoría de los diabetes tipo2. La relación entre obesidad y diabetes estamediada por los efectos sobre la resistencia a la insulina.5La resistencia a la insulina está presente incluso en casos de obesidad simple noacompañada de hiperglucemia, indicando una alteración fundamental de la señalizaciónde la insulina en los estados de excesos de grasas. El nivel de grasa corporal (unamedida de del de grasa corporal) lo hace. No se solo la cantidad absoluta de grasacorporal si no también su distribución lo que tienen efecto sobre la sensibilidad a lainsulina.5 1.3.2.- Hipertensión arterial Existe un relación continua entre la presión arterial y el riesgo de presentarUna episodio cardiovascular (cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular,arteriopatia periférica o insuficiencia cardiaca). En pacientes diabéticos, el punto de cortese reduce 130 y/o 80 mm H/g. La determinación de la presión arterial debe realizarse deforma sistemática en todos los diabéticos en el diagnostico. La forma de realizarla debeser rutinaria e integrada. La hipertensión arterial y diabetes es una combinación de altoriesgo, la ausencia la ausencia de tratamiento o un mal de control, de la presión puededesarrollar complicaciones micro y macrovasculares. En cambio el control intensivo, de lapresión arterial mejora la evolución del paciente y su pronóstico.61.4.- Definición de Síntomas:Las manifestaciones clínica de la diabetes incluyen las “tres P”: polidipsia, poliuria ypolifagia. Así mismo otros síntoma incluyen fatiga y debilidad, cambios visualesrepentinos, hormigueo o parestesias en las manos o pies, piel seca, heridas que tardan encicatrizar e infecciones recurrentes.71.4.1.- PolidipsiaLa polidipsia se define como la como la ingestión crónica o intermitente de grandescantidades de agua. La polidipsia puede producir múltiples complicaciones: dilatación dela vejiga urinaria, enuresis, incontinencia. El tratamiento inmediato es de apoyo, conrestricción de líquidos y administración de sueros salino normal, a veces suero salinohipertónico.8
  • 9. 1.4.2.- PolifagiaLa polifagia se define como el aumento exagerado de la ingesta, el cual puede sercausado por un aumento del apetito o por una incapacidad para lograr saciedad. Lapolifagia compulsiva que alterna atracones de comida o comilonas repetidas, al menosdos veces por semana con periodos de ayuno voluntario incluso de inducción de vomito,se denomina bulimia. La polifagia indiscriminada por el paciente o inadvertida por elpaciente suele ser un síntoma de patología hipotalámica de tipo orgánico. Finalmente losproblemas de origen endocrino que causan un gasto metabólico exagerado, como elhipertiroidismo y la diabetes descompensada, pueden manifestarse, con polifagia,generalmente acompañada de pérdida de peso.91.4.3.- Poliuria La poliuria es la producción excesiva de orinadiluida y suele acompañarse depolidipsia (aumento de ingestión de líquidos) y es causado por un fallo de vasopresina(diabetes insípida central) o bien porque los conductos colectores dejan de responder a lavasopresina (diabetes insípida nefrógena)10
  • 10. Capítulo II: Prevención y control de la Diabetes Mellitus Tipo II:2.1.- Principios Generales del Tratamiento:La atención de las complicaciones macro vasculares incluye prevención y tratamiento delos factores de riesgo comúnmente aceptados del arteriosclerosis. La dieta y el ejercicioson importantes en el tratamiento de la obesidad, hipertensión e hiperlipidemia. Además,para controlar estas dos últimas esta indicado el uso de medicamentos. Por otro lado sedebe insistir en que el paciente deje de fumar. Hay una prueba de que es posible mejorarla concentración elevada de triglicéridos si se controla el nivel de glucosa sanguínea.Cuando aparecen complicaciones macrovasculares, el tratamiento es el mismo que paralos pacientes no diabéticos. Además los pacientes pueden necesitar aumento en lascantidades de insulina o cambiar de medicamentos hipoglucemiantes orales a insulinadurante las enfermedades.11 2.1.1.- Medicamentos: 2.1.1.1.- La insulina La insulina la secretan las células beta de los islotes de Langerhans y sufunción es disminuir la glucosa sanguínea después de consumir alimentos para facilitar sucaptación y utilización en las células musculares, tejido diposo e hígado.11 En la diabetes tipo 2, la insulina puede requerirse a largo plazo paracontrolar los niveles de glucosa sino dan los resultados de la dieta y lo hipoglucemiantesorales. Además algunos pacientes con DM tipo 2 que por lo regular se controlan con dietasola o con dieta e hipoglucemiantes orales quizá requieran insulina de manera temporaldurante enfermedades, infecciones, embarazos, cirugías o algún otro acontecimiento queocasione estrés.11 Con frecuencia se aplican inyecciones de insulina dos veces al día e inclusomas para controlar los niveles de glucosa en sangre. Debido a que la dosis de insulinarequiere un paciente la determina la glucemia, es indispensable instituir una vigilanciaprecisa de la concentración de glucosa en la sangre, convirtiéndose esta en la base de lainsulina terapia.11 2.1.1.2.- Hipoglucemiantes orales Los hipoglucemiantes orales son efectivos para los pacientes con diabetesmellitus tipo 2 que no pueden tratarse únicamente dieta y ejercicio; no obstante no puedenser utilizados durante el embarazo. Los hipoglucemiantes orales que se utilizan sonsulfonilureas, biguanidas, inhibidores de glucosidasa alfa, tiazolidinedionas ymeglitinidas.112.1.2.- EjerciciosUna persona diabética puede realizar prácticamente cualquier tipo de actividad física y/oejercicio durante por lo menos 30 minutos todos los días de la semana, bien puede ser depredominio aeróbicocomo: caminar, pedalear, bailar, natación, ejercicio en el agua entreotros y los de fuerza muscular. Existen limitaciones y contraindicaciones para realizar
  • 11. ejercicio intenso en presencia de retinopatía diabética y enfermedad cardiovascular, querequieren una valoración adicional por el especialista.112.1.3.-Dieta:El control dietético y ponderal son fundamentales en el tratamiento de la diabetes. Lanutrición del diabético tiene los siguientes objetivos11 - Proporcionar todos los constituyentes esenciales de la diabetes. - Obtener y mantener el peso ideal. - Satisfacer las necesidades energéticas. - Prevenir grandes variaciones diarias en la glucemia y lograr concentraciones seguras y practicas cercanas a la normalidad. - Disminuir la concentración de lípidos en sangre si esta elevada.2.1.3.1.- Aporte Calórico: El aporte calórico debe ser suficiente para mantener el ritmo decrecimiento adecuado y alcanzar el peso normal o ideal y mantenerlo. En los diabetescon sobre peso u obesidad el aporte calórico deberá permitir la reducción del exceso depeso. Los requerimientos calóricos individuales de un niño diabético no son diferentes deaquellos no diabéticos; como en el no diabético, el requerimiento calórico difiere con laedad el sexo y la actividad física.14 La distribución calórica recomendada depende del estado nutricional previa, pero engeneral se recomiendo que sea normal.12 2.1.3.2.- Carbohidratos Siempre a existido controversia con la cantidad de carbohidratos que unapersona con diabetes podría consumir. En años recientes la tendencia a sido hacia suliberación; si aceptan que cuando los carbohidratos proporcionan del 50% al 60% de lasnecesidades energéticas necesarias se logra mantener un buen equilibrio glucémicoyvalores más bajos lipoproteínas de baja densidad ( LVDL), siempre y cuando semantengan una adecuada ingesta de alimentos.12 2.1.3.3.- Fibras Se ha observadoque dietas con alto contenido con fibra, mejoran el control de la diabetesdisminuyendo los niveles séricos de glucosa y lípidos; sin embargo, la fibra disminuye laabsorción de alimentos traza y por tanto su ingesta no debe superar los 35 gr. Por dia.12 Aunque no se ha podido establecer una recomendación exacta en cuanto a lacantidad de fibra diaria, es razonable una dosis de 15 a 20 gr. Por dia.12 2.1.3.4.- Proteínas El aporte proteico en general deberá cubrir en forma adecuada lanecesidad parael crecimiento, siendo recomendable que estas aporten en promedio el15% de la energía suministrar. Están inconvenientes dar dietas altas en proteínas, comohacer restricciones innecesarias que puedan afectar el crecimiento. Dietas con un altocontenido de proteínas se han visto implicadas en la nefropatía diabética y aunque el
  • 12. papel de la proteína en el desarrollo y progresión de la nefropatía aun no ha sidoclaramente definido, una tercera parte de los pacientes con DMID presenta nefropatíadiabética 15 años después de su diagnostico. Así la dieta baja en proteínas seestablecerá para el tratamiento de la etapa final de la enfermedad renal asociada.12 2.1.3.5.- Grasas La DMID no controlada esta frecuentemente asociada con los niveleselevados de lípidos en el plasma y se ha visto que con un adecuado tratamiento estasanormalidades son menores. La diabetes mal controlado ocasiona aumento de colesterol,triglicéridos y lipoproteínas de baja densidad, contrariamente los paciente diabéticos conun buen control metabólico tienen niveles de lípidos séricos similares a los niños nodiabéticos con la misma edad y sexo.12 2.1.3.6.- Vitaminas y Minerales La suplementacion de vitaminas y minerales y oligoelementos debeConsiderarse cuando exista riesgo de estados carenciales, dieta hipocalórica o ingestainadecuada de ciertos nutrientes, con el caso del calcio.12 No hay evidencia de que los requerimientos de estos nutrientes en losniños diabéticos sean diferentes a los niños diabéticos sean diferentes a los niños sanos;sin embargo en la diabetes mal controlada donde el niño presenta glucosurias importanteshay perdidas de vitaminas, especialmente vitamina C y el complejo B y de ciertosoligoelementos.12
  • 13. CONCLUSIONESLa diabetes mellitus es un grupo de trastornos metabólicos que traeconsigo niveles elevados de glucosa en la sangre. Sus características sonlas siguientes: Obesidad, Hipertensión arterial, Poliuria, Polifagia yPolidipsia.En la dieta de un paciente con diabetes mellitus tipo II debemos tener encuenta: horario, cantidad de consumo actual de alimentos; Cantidad decalorías que se debe consumir. En ejercicio: se debe tener los efectos deeste sobre la captación de glucosa e investigar ejercicio previo habitual(tipo frecuencia y duración ), calentamiento previo y una evaluacióncardiovascular. En medicamentos: la inyección de insulina ehipoglucemiantes orales.
  • 14. ANEXOS
  • 15. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.- Ministerio de Salud. Guíaclínica de Diabetes Mellitus tipo 2. 1era edición. Santiago:Minsal; 2006. 2.-Ganomg. Filosofía Médica. 20 edición. México. Editorial El Manual Moderno; 2006. 3.-Brunner y Suddarthe. Tratado de enfermería Médico-Quirúrgico. 9º edicion. Mexico, DF. McGraw-Hill International Editors; 2002. 4.-Caja Costarricense de Seguro Social. Guía para la atención de las personas Diabéticas Tipo 2. 2 ed. Costa Rica: Organización Panamericana de la Salud; 2007. 5.-Kuman, Robbins V. y Cotran. Patología Estructural y Funcional. 7º edición. España: Madrid. Editorial Elsevier; 2007. 6.- Tébar F. y Escobar F. La diabetes Mellitus en la Practica Clínica. 1º edición. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana; 2009.7. - Brunner y Suddarthe. Tratado de enfermería Médico-Quirúrgico. 9º edicion.Mexico, DF. McGraw-Hill International Editors ;2002. 8.- Cassem N. Manual de Psiquiatría en hospitales generales. 4 ed. Madrid: Harcourt Braceé; 1998. 9.-Alvarado J. Introducción a la clínica. 1 ed.Bogotá D, C: Medicas Latinoamericanas; 2003. 10.-Page C y Curtis M. Farmacología Integrada. 1 ed. España: Elsevier; 1998 11. - Brunner y Suddarthe. Tratado de enfermería Médico-Quirúrgico. 9º edición. México, DF. McGraw-Hill Internacional Editors; 2002.
  • 16. 12.- Agudelo M. y Rojas. Nutrición en Diabetes. En: Rojas C. Nutrición Clínica y Gastroenterología pediátrica. 1º edición. Bogotá, DF. Editorial medica Panamericana; 1999.p.165 - 171.