1. CLASE Nº 4/ 2do Parcial
Lunes 23 de Mayo de 2011.
Dr. Rafael Arreaza
Cáncer de Cuello Uterino
Es uno de los cánceres más estudiados, de los
que se conoce más su historia natural y su parte
epidemiológica porque es uno de los pocos
cánceres que se pueden ver directamente en
comparación con otro tipo de cáncer, ya que con
el espéculo se visualiza el cáncer: es de fácil
acceso.
Epidemiología:
• Su incidencia mundial es alrededor de 10 por
cada 100.000 mujeres sin embargo en nuestro
país por ser el cáncer MAS FRECUENTE desde el
punto de vista ginecológico vemos que su
incidencia es mayor: 33 por cada 100.000
habitantes.
• La edad promedio de aparición es alrededor de
los 30 a 40 años aunque últimamente se ha visto
un descenso en las edades, inclusive se ha visto
en pacientes menores de 30 años (26, 27 años).
• El aspecto más involucrado es la promiscuidad
sexual así como el inicio de relaciones sexuales
en mujeres de edades tempranas (menores de
17 años).
• El habito tabáquico el cual es involucrado en la
mayoría de los canceres a excepción del cáncer
de endometrio (que según el Dr.) favorece la no
aparición de cáncer.
• El principal agente relacionado con el Ca. de
cuello uterino es el VPH.
El principal riesgo de todos los anteriores lo
constituyen las Relaciones Sexuales porque existe
la enfermedad de transmisión sexual relacionada
con el Ca de cuello uterino: VPH.
• Algunos autores hablan de que si los
anticonceptivos orales pueden ser un factor de
riesgo; se dice que estos pueden aumentar de 1
a 1,5% de riesgo; pero en realidad no se le ha
encontrado un factor de riesgo per se a los ACO.
Se relaciona más con un factor social; ya que la
mujer al tomar los ACO no usa anticonceptivos
de barrera.
El riesgo esta aumentado en:
• Las prostitutas.
• Relaciones sexuales y Gesta a temprana edad
(recordemos que a temprana edad existe la
zona de trasformación epitelial que está más
fácilmente expuesta y es en ese sitio donde
generalmente
aparecen
las
patologías
premalignas de cuello uterino).
• Múltiples parejas sexuales de la mujer y del
hombre.
• Enfermedades de transmisión sexual.
• Más del 90% de las pacientes con esta patología
presentan el Virus del Papiloma Humano.
Este cuadro es simplemente para demostrar que
en la mayoría de las lesiones premalignas de
cuello está relacionado el VPH:
Virus del Papiloma Humano
• Familia: Papovaridae.
• Género: Papilomavirus.
NOTA: en algunas bibliografías lo clasifican en
bajo grado, riesgo intermedio y alto grado; ya eso
no es así porque los que eran de riesgo
intermedio pasaron a ser de alto grado.
Clasificación:
Bajo Grado: 6, 11, 30, 42, 43,44
Los más frecuentes son el 6 y el 11. Son los que
tienden a producir sobre todo Condilomas,
Verrugas.
Alto Grado: 16, 18, 31,33, 35, 39, 45, 52, 58
Los más frecuentes son el 16 y el 18. Esto no
quiere decir que los demás no puedan producir
cáncer de cuello uterino y lesiones avanzadas de
alteración celular, sólo son menos frecuentes.
2. Epidemiología de Venezuela
• Es el cáncer más frecuente en la mujer:
corresponde el 25% de todos los cánceres
conocidos seguido del cáncer de mamas.
• Según un trabajo realizado en este hospital en el
año 2005; la edad más frecuente se ubica entre
los 30 y 54 años de edad.
CARCINOMA DEL CUELLO UTERINO
El carcinoma de cuello uterino habitualmente se
origina en la unión escamo-columnar: la unión
del epitelio del endocérvix con el ectocérvix. Se
dice que este sitio es más fácil de infectarse
porque si lo vemos se ve que es un epitelio mucho
más delgado fácilmente sensible a los
traumatismos y a las infecciones por VPH y se
dice que a este nivel se encuentran las “Células de
Reserva”, que son células fácilmente modificables
y que pueden transformarse en otra cosa y sufrir
alteraciones desde el punto de vista celular.
La unión escamo-columnar es la misma zona
de transformación o podrían leer algunos zona de
transición; pero esta es diferente porque aquí es
donde ocurre la metaplasia: cambio de un epitelio
por otro. Puede que a nivel del epitelio
ectocervical consiga epitelio endocervical y
simplemente es un epitelio que está siendo
cubierto por el epitelio escamoso: Metaplasia
Escamosa. Cuando hay traumatismo lo primero
que invade es el epitelio endocervical y después
el epitelio ectocervical lo va a cubrir y reparar.
LESIONES
PREMALIGNAS
DEL
CUELLO
UTERINO
Antes existía una clasificación que las
mencionaba como displasias a las alteraciones
celulares atípicas del epitelio y dependiendo el
grado que tuviera la displasia la clasificaba como
leve, moderada o severa. Hoy en día se usa la
clasificación de Bethesda donde las clasifica
como:
• Lesiones Intraepiteliales de Bajo Grado: incluye
VPH y NIC 1.
• Lesiones Intraepiteliales de Alto grado: incluye
NIC 2 y NIC 3.
La clasificación de los NIC; es simplemente una
clasificación de un señor llamado Richardson;
este las clasificaba dependiendo de las
alteraciones que habían en los diferentes tercios
del epitelio.
La lesión por VPH desde el punto de vista
histológico lo que se observa; es lo que llaman
Coilocitosis; es decir; una célula con un halo
citoplasmático aumentado y un núcleo
ligeramente elevado. Cuando el anatomopatólogo
ve esa célula dice: presencia de coilocitos y es casi
patognomónico de presencia de VPH.
Vamos a dividir el epitelio en 3 tercios:
• Cuando se produce en el tercio basal solamente,
y las demás células de los otros tercios están sin
alteraciones, decimos que se trata de un NIC 1;
porque simplemente está afectado el tercio
inferior; hay alteración celular desde el punto
de vista de maduración, de diferenciación y de
mitosis. Solamente a este nivel, un tercio.
• Cuando la alteración afecta los dos tercios
hablamos de NIC 2.
• Cuando son los 3 tercios hablamos de NIC 3.
Es difícil hacer una diferenciación entre un
Carcinoma in Situ (CIS) y un NIC 3. Un NIC 3
también está tomando los 3 tercios del epitelio
igual que un CIS, lo que pasa es que alguno
anatomopatólogos hacen una diferenciación con
respecto a la arquitectura, ellos dicen que cuando
la arquitectura está totalmente afectada se habla
de un carcinoma in situ. Generalmente las células
basales tienden a ser perpendiculares a la
membrana basal; en la medida que van subiendo
se van horizontalizando. Pudiera conservarse la
arquitectura con alteraciones desde el punto de
vista de maduración, de mitosis nuclear pero
conservamos la arquitectura. Cuando esa
arquitectura también está alterada algunos
anatomopatólogos dicen que es un CIS, pero
3. prácticamente no debería haber diferenciación
porque la conducta que ustedes toman con un
NIC 3 ó un CIS; es la misma.
Imagen: aquí seria unas alteraciones celulares
donde se presenta un NIC 1, un NIC 2 y aquí NIC
3. Esta sería la membrana basal. Cuando esas
células pasan la membrana basal, ya deja de ser
una lesión intraepitelial, no está contenida en el
epitelio porque ya paso al estroma y entonces eso
sería un cáncer. Y dependiendo del paso hacia el
estroma podemos hablar de una micro invasión
del cáncer.
la medida que vamos bajando vemos que esos
porcentajes se van acortando.
• En el NIC 3 solamente el 32% pudiera remitir,
pero un 12% pudiera llegar a un cáncer de
cuello, por eso es que ya esos dos deberían
recibir tratamiento.
• ¿Un VPH pudiera curarse solo? Si, hasta un NIC
3 pudiera curarse solo. Pero cuando tenemos un
NIC 2, un NIC 3 observado esta tabla; debemos
tratarlo. Pudiéramos dejar de conducta
expectante a un NIC 1.
• Más o menos una paciente que tenga un VPH,
una lesión de bajo grado para llegar a un cáncer
invasor; se dice que tarda unos 10 años,
dependiendo si no hay inmunosupresión, esto
pudiera disminuirse si por ejemplo la paciente
tiene HIV, un estado de inmunosupresión; una
paciente que tenga un trasplante renal; esos
tiempo se acortarían rápidamente. Caso
Clínico: Una paciente con un HIV se le hizo una
biopsia y reportó simplemente un VPH, como a los 3
meses la volví a ver, y ya tenía un cuello que a simple
Pregunta de examen: ¿Qué es una lesión
intraepitelial o que es una neoplasia intra
epitelial? Es una lesión que está contenida dentro
del epitelio. Y que puede clasificarse en diversos
grados dependiendo de la afectación que tenga en
los diversos tercios del epitelio. Pero una vez que
la membrana intraepitelial ha sido afectada deja
de ser una lesión intraepitelial y se convierte en
un cáncer.
Este es un cuadro para que vean las diferentes
lesiones, NIC 1, NIC2 y NIC 3 y en qué porcentaje
remiten espontáneamente, en que porcentaje
persisten y en qué porcentaje avanzan:
• Más o menos un NIC 1 o una lesión de bajo
grado remite espontáneamente en el 57% de los
caso, es decir se cura sola, un 32% más o menos
se queda allí, un NIC 1 o un VPH cada vez que se
hace la citología reporta lo mismo; nunca pasa
nada y solamente un 1% pudiera avanzar a un
carcinoma invasivo y un 11% puede llegar a NIC
3. Por eso en estos casos estadísticamente los
NIC 1 generalmente reciben un tratamiento
expectante porque desde el punto de vista
estadístico solamente un 1% puede llegar a
producir cáncer de cuello uterino como tal; y en
vista se veía que ya era un cáncer; ahora, no sé si hubo
un error en la evaluación anterior; pero yo no voy a
suponer eso; ya que cuando hay inmunosupresión la
historia natural del cáncer como tal avanza más
rápidamente.
Modalidades del carcinoma de cuello uterino;
podemos encontrar 2 formas:
• Una forma o modalidad exofítica: vamos a ver
desde el punto de vista macroscópico una
apariencia como la que estamos viendo en esa
foto que parece cerebroide o parece en forma de
coliflor. De hecho muchas veces cuando
hacemos la descripción decimos cuello en forma
de coliflor. Generalmente la parte que aparece
4. en el exocervix que va progresando, sangrante
al mínimo contacto.
• La forma endofítica: se origina en el canal
endocervical y que simplemente va creciendo
en el espesor del cuello. De manera que cuando
evalúa al cuello; hace el tacto y ve un cuello
demasiado grueso para lo que usted está
acostumbrado a realizar. Lo llamamos cuello en
tonel. Y en la medida que va pasando el tiempo
ese crecimiento llega a la parte superficial
produce una ulceración y ya usted ve también
una úlcera sangrante.
Variedades Histológicas del Ca de Cuello
Uterino
• Carcinoma de Células Escamosas (60-80 %)
− Queratinizante
− No queratinizante
− Verrugoso
− Condilomatoso
− Papilar
− Similar a linfoepitelioma
• Adenocarcinoma (8 %)
− Mucinoso
− De tipo endocervical
− De tipo intestinal
− Endometrioide
− De células claras
− Seroso
− Mesonéfrico
• Carcinoma Adenoescamoso (10.4 %)
• OTROS (1.4 %)
− Carcinoma de células vítreas
− Carcinoma quístico adenoideo
− Carcinoma basal adenoideo
− Tumor carcinoide
− Carcinoma de células pequeñas
− Carcinoma indiferenciado
− Leiomiosarcoma
− Sarcoma
botrioides
(rabdomiosarcoma
embrionario)
− Adenosarcoma
− Tumor mixto maligno de origen mülleriano
− Tumor de Wilms
− Melanoma maligno
− Linfomas y leucemias
− Tumores germinales
− Carcinoma secundario por
extensión directa o metástasis
Tienen que aprendérselas todas.
Pregunta de examen, todo lo que
está en azul. Luego cual es más frecuente, el
carcinoma de células escamosas; seguido por el
mixto, es decir el Adenoescamoso y en tercer
lugar
el
adenocarcinoma.
Simplemente estas variantes que
les coloco aquí es para que las
sepan.
Nadie
les
puede
preguntar eso, imagínese, ni uno
se lo sabe, lo único que uno si
puede saber es que dependiendo
de las características de cada una de ella puede
tener peor o mejor pronostico, simplemente yo
veo un no queratinizante cuando me lo reporta la
biopsia, y este tiene un peor pronóstico porque el
13% cuando se diagnostica generalmente ya tiene
invasión a los ganglios en cambio un
queratinizante es difícil que tenga invasión a los
ganglios, tiene un 1% solamente. Simplemente
para eso. Nos ayuda al pronóstico.
Extensión y Metástasis: La invasión del
carcinoma cervical se realiza principalmente de
forma directa local o por vía linfática y, más rara
vez, por vía hematógena.
• Extensión directa local: principalmente lo
hace por continuidad.
−La extensión a la vagina es la forma más
frecuente de extensión (60-70%).
−La extensión a los parametrios es, al igual que
a la vagina, muy frecuente.
−La extensión a las trompas y a los ovarios es
poco frecuente y se realiza habitualmente por
vía linfática.
−La extensión a la vejiga urinaria se realiza por
contigüidad.
−La extensión al recto es menos frecuente que
la extensión a la vejiga urinaria y se realiza
habitualmente de forma indirecta, es decir a
través de la vagina.
• Extensión linfática: Las células neoplásicas en
su crecimiento o infiltrante alcanzan fácilmente
los pequeños vasos linfáticos y penetran en su
luz. Entonces lo puede hacer también por vía
5. linfática; a través de los diferentes ganglios que
tiene alrededor y a distancia del cuello uterino.
Tenemos los principales ganglios; los que afecta
principalmente, los que tiene más cerca
sobretodo los hipogástricos; pero también se ha
observado que pudiera afectar los ganglios
aórticos a distancia.
• La metástasis generalmente lo va a hacer a
través de la vía hematógena; puede invadir
cualquier órgano: hígado, cerebro, hueso,
pulmón.
Clasificación de los Carcinomas del cérvix;
según su grado de extensión. Pregunta de
Examen
Esto es importante porque dependiendo del
estadiaje va a tener un determinado tratamiento.
El estadiaje del Ca Cello Uterino a diferencia de
otros cánceres se hace de forma clínica; no como
el Ca de ovario que la clasificación se hace desde
el punto de vista quirúrgico, el Ca de CU es mas
clínico porque lo hace principalmente a través de
un tacto bimanual: vaginal y rectal.
Estadio 0. ¿Cuál sería el estadio 0? El CIS o el NIC
3. Está confinado, no hay una invasión como tal.
No ha pasado la membrana basal. La membrana
basal esta integra. Carcinoma in situ, carcinoma
intraepitelial. El carcinoma está limitado al
epitelio escamoso. La membrana basal está
íntegra.
Estadio 1. Cuando hablamos de estadio 1
estamos diciendo que el cáncer está confinado al
cuello. Ya hay un cáncer, ya ha pasado la
membrana basal pero está confinado al cuello. No
hay invasión a órganos vecinos.
−Estadio IA. Carcinoma preclínico del cérvix,
sólo diagnosticado microscópicamente.
Estadio IA1. Invasión microscópicamente
evidente y mínima del estroma. Cuando
generalmente es de menos de 3 milímetros la
invasión hacia el estroma, generalmente no
puede medirse, sigue siendo microscópico.
Estadio IA2. Lesión microscópicamente
detectada que puede medirse, más de 3mm. El
límite de invasión en profundidad no debe ser
superior a 5 mm, la dimensión horizontal no
debe ser superior a 7mm.
−Estadio IB: si lo podemos ver a simple vista
(MACRO). Lesión confinada al cérvix o lesión
microscópica mayor de IA2.
Estadio IB1: Lesión clínicamente visible,
confinada en cuello de 4cm o menos en su
mayor dimensión.
Estadio IB2: Lesión clínicamente visible,
confinada en cuello mayor de 4cm en su mayor
dimensión.
Cuando pasamos a los estadios II, III y IV debemos
a su vez clasificarlos en A y B. En los estadios II y
III, cuando habla de la subdivisión A piensen en
vagina, y B piense en parametrios, recuerden que a
partir del estadio II ya el cáncer se extendió del
cuello uterino e invasión de órganos vecinos.
Estadio II: Carcinoma extendido más allá del
útero pero no a la pared pélvica ni al tercio
inferior de la vagina.
−Estadio IIA: tercio superior de la vagina.
−Estadio IIB: invasión de parametrios pero no
llega hasta la pared pélvica la invasión.
Estadio III: Carcinoma se ha extendido a la pared
pélvica.
−Estadio IIIA: Sin extensión a la pared pélvica,
pero si al tercio inferior de la vagina (toda la
vagina).
−Estadio IIIB: extensión a la pared pélvica. Ha
tomado todo el parametrios.
NOTA: Cuando el tumor según la extensión es
un IIA pero está comprimiendo el uréter y
produce hidronefrosis ya es automáticamente
un Estadio IIIB.
Estadio IV: Carcinoma extendido mas allá de la
pelvis.
−Estadio IVA: extensión local, órganos cercanos,
es decir, vejiga o recto.
−Estadio IVB: invasión de órganos lejanos.
Es decir que aunque el estadiaje de cuello es
clínico tiene necesariamente un complemento
de estudios paraclínicos para poder
demostrar que hay invasión lejana o a vejiga y
recto.
6. PRONÓSTICO:
ESTADIO
I
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IVA
SOBREVIDA A LOS 5 AÑOS
92%
84%
65-75%
45%
35-40%
15-20%
CLÍNICA DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO
La paciente que tiene cáncer pero en estadio
temprano no tiene sintomatologías especificas.
A medida que avanza el cáncer las pacientes
presentan sintomatologías específicas que
permiten su diagnostico:
• Metrorragia.
• Sangrado post-coital
• Flujo vaginal característico, generalmente
serosanguinolento, fétido, huele a tejido
necrosado.
• Dolor: debido a que el cáncer a ese nivel invade
terminaciones nerviosas y causa este síntoma.
• Síntomas de compresión venosa: por allí se
encuentran vasos venosos por donde el cáncer
durante su crecimiento puede producir
compresión y obstrucción
• Síntomas rectales y urinarios: cuando el cáncer
esta comprimiendo o afectando vejiga y recto.
• Síntomas generales que producen todos los
cánceres: caquexia, etc.
DIAGNOSTICO DEL CÁNCER DEL CUELLO
UTERINO
Generalmente sólo con verlo lo podemos
diagnosticar, pero lo más importante es
diagnosticar lesiones premalignas a ese nivel a
través de la citología, la colposcopia y la biopsia.
• La citología a pesar de ser un método de
tamizare y screening de cáncer de cuello uterino
tiene una baja sensibilidad (50% según el Dr.
Arreaza), y una alta especificidad (80% según el
Dr. Arreaza).
• Siempre debemos complementar en la
evaluación ginecológica con una colposcopia
porque en conjunto con la citología aumenta la
sensibilidad hasta un 80%.
• El diagnostico definitivo es la biopsia.
• Desde el punto de vista de colposcopia debemos
recordar que existen dos test: el test del ácido
acético (test de Hinselmann) y el test de Lugol
(Schiller).
−Cuando aplicamos acido acético y hay atipias a
nivel del epitelio va a tornar una coloración
blanca y eso es indicativo de que cuando hay
alguna atipia celular generalmente hay un
mayor contenido de proteínas, un mayor
crecimiento nuclear y cuando entran las
proteínas en contacto con el acido acético
sufren una desnaturalización y aparece ese
color blanco.
−El test de Lugol se basa en aquellas células
atípicas en las cuales hay ha ocurrido una
pérdida de citoplasma y de glucógeno. Cuando
aplicamos Lugol las células que tienen
glucógeno absorben el Lugol y se pintan de
color caoba pero las células que hayan perdido
ese glucógeno no lo pueden absorber y se
quedan de color blancas, hay atipia celular.
Entonces la colposcopia podría indicarnos
donde está la lesión para tomar la muestra
para biopsia.
−A simple vista se ve el cuello, se pueden
observar zonas de metaplasia o neoplasias, se
le realiza el test del acido acético y se aprecia
que en la zona de la lesión se coloreo de blanco
y cuando se realiza el test del lugol se observa
que la zona de la lesión no toma el color
oscuro que toma el resto del epitelio sano.
−Con el colposcopio se pueden ver varios tipos
de lesiones como “Base” es decir una lesión
7. blanca con un moteado puntiforme rojo en su
interior se piensa en NIC 1 ó NIC 2 sobre todo
cuando el punteado no es regular; es decir
unos mas grandes o pequeños que otros,
mientras más irregular sea la base vamos a
pensar en una lesión de mayor grado.
−Podemos ver también una formación que
parece un mosaico, también llamada
recuadrado o baldosa
Biopsia:
• Biopsia
directa:
sacabocado
dermatológico o pinza.
• Biopsia
ampliada
conocida
como
conización, es decir; se toma una
muestra en forma de cono en el cuello
uterino.
Indicaciones de la conización:
−Biopsia previa positiva, no se puede hacer cono
sólo con citología o una colposcopia.
−Presencia de NIC 2 o NIC 3.
−Un NIC 1 en el canal endocervical.
−Cuando la citología, colposcopia y biopsia no
tienen una correlación.
−Colposcopia insatisfactoria (cuando no veo la
unión escamo-columnar) más citología (+)
−Curetaje endocervical (+).
−Sospecha de invasión en la BX.
−Sospecha de ADC in situ
Diagnóstico del carcinoma cervical en fase
avanzada: Hemorragias genitales espontáneas o
provocada, flujo hemático que puede ser de olor
fétido, o conjuntamente. La inspección del cuello
uterino descubre un cérvix anormal. Siempre
tomar biopsia de la lesión antes de adoptar una
conducta y para el Dx definitivo
El diagnóstico diferencial: con otros procesos
que pueden originar un cuadro semejante:
tuberculosis cervical, pólipos adenomatosos,
sarcomas, sífilis cervical, etc. Se realiza
fundamentalmente con la biopsia.
Diagnóstico de extensión:
• No olvidar los Tactos vagino-abdominal y
recto-abdominal. Verificar el estado de los
parametrios y de los ligamentos útero sacros,
comprobando la movilidad del útero. La
palpación de nódulos duros e indoloros
• Cistoscopia.
• Rectoscopia: casos seleccionados de estadio II,
cuando la neoplasia se extiende al tabique
rectovaginal.
• Urografía intravenosa: Se indica de rutina en
todos los casos, ya que interesa conocer el
estado de los uréteres y de los riñones con
vistas al planteamiento del tratamiento
quirúrgico o con radiaciones.
• Linfografía: permite dibujar las cadenas
ganglionares
• Tomografía axial computarizada (TAC).
• Resonancia magnética.
• Exploración del estado general: Análisis
completos de sangre y orina, y exploración
cardiopulmonar.
TRATAMIENTO
Depende fundamentalmente del estadiaje:
Quirúrgico, Radioterapia y Quimioterapia.
Quirúrgico:
Estadios IB y IIA, hasta aquí es quirúrgico un Ca
de cuello uterino y sólo en casos muy
seleccionados del estadio IIB.
Los tumores voluminosos.
Operación
de
Wertheim-Meigs
o
pancolpohisterectomía
con
linfadenectomía
pélvica.
Hay diferentes tipos de histerectomías que se
hacen; ampliadas; son 4 tipos dependiendo del
estadiaje en que se encuentra el cáncer.
Histerectomía total: Sin extirpar parametrios ni
ganglios linfáticos, sólo está indicada en el estadio
IA y en algunos casos muy seleccionados tras
realizar la radiación completa cuando se suponen
persisten focos neoplásicos, lo que se ha llamado
cirugía de rescate
¿Uds creen que un cono podría servir como
tratamiento quirúrgico a un Ca de cuello uterino?
Podría hacerse en un carcinoma microinvasor; es
decir Estadio IA1 o IA2 y que la paciente tenga
deseos de tener hijos. Es la única condición para
pensar en realizar un cono como tratamiento de
un cáncer de cuello uterino.
8. Generalmente se combina el tratamiento
quirúrgico con Radioterapia antes y/o después de
la cirugía. Ejemplo: paciente con Ca CU Estadio II;
primero le doy radioterapia; reduzco el tamaño y
después la opero y luego otra vez radioterapia
por si quedaron algunos lesiones y con esta
terminar de eliminarlas. O también se puede
hacer lo contrario; primero operar y luego
radioterapia. Ahora si pasa de un IIA hay que
pensar en radioterapia.
Radioterapia:
El carcinoma del cuello uterino puede ser curado,
al menos teóricamente, mediante radiaciones.
Para ello, y con la finalidad de minimizar las
complicaciones, deben administrarse dosis
elevadas al tumor y, en cambio, los tejidos
vecinos sanos deben recibir dosis muy bajas. Este
doble objetivo puede conseguirse mediante la
radiación externa y la radiación intracavitaria.
Técnicas.
• La radiación externa comprende toda la pelvis:
los parametrios, las cadenas linfáticas pélvicas y
el cuello uterino. Como abarca una zona muy
voluminosa, no deben sobrepasarse los 5.000
cGy (centigray).
• La braquiterapia o radioterapia interna,
consiste en la aplicación de fuentes de radiación
próximas al tumor. Para conseguir este objetivo
pueden
emplearse
cavidades
naturales
(radiación intracavitaria) o implantarse en el
interior del tumor (intersticial). Esta técnica
permite administrar dosis elevadas al tumor,
mientras que los tejidos vecinos sanos reciben
dosis muy bajas, ya que la radiación disminuye
en forma inversa al cuadrado de la distancia
Indicaciones:
• Estadios IIB, IIIB y IIIA. Radioterapia se
comenzará con radiación externa a toda la
pelvis; con dosis que oscilarán entre 4.500 y
6.000 cGy, según el tamaño del tumor y la
extensión de la afectación de los parametrios.
• Esta aplicación irá seguida de dos aplicaciones
endocavitarias de 4.500-5.000 cGy, separadas
por 2 o 3semanas.
• Los estadios IIIB con afectación total de las
pelvis se tratarán sólo con radioterapia externa
con dosis de hasta 7.000 cGy.
• Estadios IVA. Se emplea radioterapia externa
con quimioterapia con carácter meramente
paliativo
Radioterapia postoperatoria: En algunos casos
después de la intervención quirúrgica radical es
aconsejable el empleo de radioterapia. Esto
sucede particularmente en las siguientes
situaciones:
• Cirugía incompleta por dificultades técnicas o
por valoración incorrecta del caso.
• Ganglios linfáticos positivos.
• Márgenes de resección afectados por la
neoplasia o ausencia de suficiente tejido sano en
los bordes.
• Invasión profunda en el estroma y/o
penetración en los linfáticos.
Variaciones del Tratamiento según estadio:
ESTADIO
TRATAMIENTO
IA
Conización o Histerectomía Total
IB
Wertheim-Meigs + Radiación externa
IIA
Radioterapia intracavitaria
IIB
Radiación externa seguida de
intracavitaria
III
Radiación externa + intracavitaria
IV
Paliativo
Nota: Existen vacunas para VPH una tetravalente
(cubre 6, 11, 16 y 18) y una bivalente (cubre 16 y
18). No han sido aprobadas en Venezuela. El VPH
es la patología más frecuente en ginecología
aprox. 70% de las mujeres lo tienen.
Casos clínicos:
• Paciente que llega a la consulta con una citología
que dice Lesión de bajo grado; qué debería
hacer con esa paciente: tiene que hacer
Colposcopia; porque al realizarla y si ve la lesión
toma una biopsia; que es la que en realidad nos
va a decir si es un NIC 1 o VPH. Es decir; la
Citología NO es diagnostica; solo nos va a
reportar que hay una lesión. Ahora si hace la
colposcopia no se ven lesiones y esta es
satisfactoria o puede que haya sólo Coilocitos; le
da expectancia y la evalúa a los 6 meses. Si
después de este tiempo la vuelve a evaluar y
reporta LIE de bajo grado, hace la colposcopia y
9. no hay lesión; debe pensar que la lesión está en
el canal endocervical y tomar una muestra de
este.
• Paciente que llega con una citología que dice LIE
de alto grado: se le debe hacer colposcopia y si
hay lesión biopsia; pero aunque no vea lesión;
debe tomar una biopsia del canal; ya que es de
alto grado.
Con esto debemos saber que siempre debemos
hacer colposcopia y posiblemente tengamos que
hacer biopsia; dependiendo de lo que diga la
citología y de lo que veamos en la colposcopia y si
ésta es satisfactoria o no.
10. no hay lesión; debe pensar que la lesión está en
el canal endocervical y tomar una muestra de
este.
• Paciente que llega con una citología que dice LIE
de alto grado: se le debe hacer colposcopia y si
hay lesión biopsia; pero aunque no vea lesión;
debe tomar una biopsia del canal; ya que es de
alto grado.
Con esto debemos saber que siempre debemos
hacer colposcopia y posiblemente tengamos que
hacer biopsia; dependiendo de lo que diga la
citología y de lo que veamos en la colposcopia y si
ésta es satisfactoria o no.
