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EPÍSTAXIS COMO PRIMERA MANIFESTACIÓN DE UN ADENOCARCINOMA RENAL DISEMINADO
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EPÍSTAXIS COMO PRIMERA MANIFESTACIÓN DE UN ADENOCARCINOMA RENAL DISEMINADO

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  • 1. NOTA CLÍNICA ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS MAYO 2002 EPÍSTAXIS COMO PRIMERA MANIFESTACIÓN DE UN ADENOCARCINOMA RENAL DISEMINADO J.G. PEREIRA ARIAS, V. ULLATE JAIME, F. VALCÁRCEL MARTÍN*, V.J. ONANIEL PÉREZ*, J.M. GUTIÉRREZ DÍEZ, R. ATECA DÍAZ-OBREGÓN, J.R. BERRETEAGA GALLASTEGUI Servicio de Urología. *Servicio de Otorrinolaringología. Hospital de San Eloy. Baracaldo (Vizcaya). PALABRAS CLAVE: Metástasis nasosinusal. Adenocarcinoma renal. KEY WORDS: Renal carcinoma. Nasosinusal metastases. Actas Urol Esp. 26 (5): 361-365, 2002 RESUMEN La peculiar tendencia del carcinoma renal a metastatizar en localizaciones poco usuales hacen de este proce- so oncológico un tumor primario a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de la metástasis como primera manifestación de un proceso neoplásico. El carcinoma de células renales presenta metástasis en el 26-30% de los casos en el momento de su diagnóstico. La incidencia de metástasis en cabeza y cuello del carcinoma renal está presente en el 8% (6-15,2%) de los pacientes; y de ellas la mitad asienta en los senos paranasales. Presentamos un paciente de 70 años con epístaxis recidivante que precisó embolización selectiva, secundaria a una metástasis nasosinusal como primera manifestación de un adenocarcinoma renal diseminado. Revisamos aspectos epidemiológicos, diagnósticos y terapéuticos en la literatura. Las metástasis nasosinusales son una rea- lidad clínica infrecuente, por ello destacamos la necesidad de realizar una búsqueda del tumor primario en las ubicaciones más comúnmente implicadas: riñón (50%), pulmón, mama, tracto gastrointestinal, tracto génito-uri- nario y glándula tiroidea. El tratamiento será individualizado en función del número y localización de las lesio- nes. De igual modo, resaltamos la necesidad de un alto índice de sospecha ante la presencia de epístaxis en el seguimiento del paciente nefrectomizado por hipernefroma; dada la eventual posibilidad de una metástasis en senos paranasales. ABSTRACT Peculiar renal carcinoma tendency to unusual distant metastases sugest this primary neoplasm to be accounted in differential diagnosis of metastases as first clinical sympton of cancer. Renal cell carcinoma pre- sent metastases in 26-30% of cases at the time of diagnosis. Head and neck metastases from renal carcinoma are said to be present in 8% (6-15,2%) of patients, and half of them are asented on paranasal sinuses. We report a 70-years-old patient with recurrent epistaxis as first clinical sign of a nasosinusal metastases from renal diseminated carcinoma, who precised selective embolization. Epidemyologic, diagnostic and therapeutical aspects are briefly reviewed in literature. Nasosinusal metastases are uncommon in clinical practice. We empha- sized the need of primary tumor investigation in the organs most often responsible for these metastasic deposits as: kidney (50%), lungs, breast, gastrointestinal tract, urogenital ridge and thyroid gland. Individualized treat- ment depends on lessions number and localization. On routine follow up of hipernephroma nephrectomized patients a high suspect index has to be considered as paranasal metastases can eventually occur. 361
  • 2. J.G. PEREIRA ARIAS, V. ULLATE JAIME, F. VALCÁRCEL MARTÍN, Y COLS. El carcinoma de células renales se caracteri- Se realiza TAC de senos paranasales que infor- za por su notoria tendencia a presentar metásta- ma de la presencia de ocupación difusa de la fosa sis sincrónicas y metacrónicas en cualquier órga- nasal izquierda con masa polipoidea, que se intro- no de la economía. Esta peculiar tendencia a duce y oblitera la coana y rinofaringe ipsilateral. metastatizar en localizaciones poco usuales hace De igual modo, la lesión condiciona el relleno de del carcinoma renal un tumor primario a tener en la columna aérea a dicho nivel, así como, del seno cuenta en el diagnóstico diferencial de la metás- maxilar izquierdo con obstrucción del complejo tasis como primera manifestación de un proceso osteomeatal (Fig. 1). Ante el citado hallazgo se pro- neoplásico. cede a la exéresis de la tumoración nasal que A pesar de que el habitual empleo de la eco- asienta sobre la cola del cornete y rinofaringe grafía ha permitido el incremento en el diagnósti- izquierda. El resultado histológico reporta la pre- co incidental del carcinoma renal, no es infre- sencia de un pólipo nasal (Fig. 2). cuente que un tercio de los pacientes presenten El paciente presenta recidiva de la epístaxis a metástasis en el momento de su debut. De mane- los tres meses precisando ingreso y taponamiento ra adicional, el carcinoma renal puede presentar- nasal. Se realiza arteriografía de arteria maxilar se en el 10% de los casos por sintomatología deri- interna objetivando estenosis concéntrica corta del vada de sus metástasis1,2. Por ello, siempre es útil 90% del lumen de carótida interna derecha y área disponer de conocimientos estadístico-epidemio- profusa y extensa de neovascularización en región lógicos sobre la peculiar e impredecible historia rinofaríngea. La citada zona presenta vasculariza- natural de las metástasis del carcinoma de célu- ción dependiente de la arteria maxilar interna y de las renales en aras a orientar la metodología diag- la esfenopalatina. Se realiza embolización con nóstica que anticipe el proceso y permita un abor- emboloesferas de 100-300 micras hasta su exclu- daje terapéutico razonable. La incidencia de metástasis en cabeza y cuello del carcinoma renal está presente en el 8% (6- 15,2%) de los pacientes3-5; y de ellas la mitad asienta en los senos paranasales. El carcinoma primario nasosinusal representa menos del 1% de las neoplasias malignas humanas y el 3-5% de los tumores de vías aerodigestivas superiores. Las metástasis nasosinusales son una realidad clíni- ca infrecuente y los tumores primarios más comúnmente implicados son el carcinoma renal (50%), seguido del carcinoma de pulmón, mama, tracto génito-urinario, tracto gastrointestinal y glándula tiroidea3-7. CASO CLÍNICO Paciente de 70 años de edad que acude al ser- vicio de urgencias por presentar epístaxis recidi- vante asociada a rinorrea e insuficiencia respira- toria nasal. Entre sus antecedentes personales se significan los siguientes: hipertensión arterial, hiperuricemia, hiperlipemia y glaucoma en trata- miento médico. En la exploración rinoscópica se objetiva hemorragia procedente de fosa nasal izquierda originada en lesión ipsilateral polipoide FIGURA 1. TAC craneal: Masa polipoidea en fosa nasal redondeada y muy vascularizada. Se practica izquierda que oblitera la coana y se extiende a seno maxi- taponamiento nasal anterior resolutivo. lar con obstrucción del complejo osteomeatal. 362
  • 3. EPÍSTAXIS COMO PRIMERA MANIFESTACIÓN DE UN ADENOCARCINOMA RENAL DISEMINADO FIGURA 2. Pólipo nasal. FIGURA 4. TAC abdominopélvico: masa tumoral polilobu- lada y heterogénea, de 13 x 7 x 11 cm en polo inferior y tercio medio de riñón derecho. dencia la presencia de una masa sólida, heterogé- nea y polilobulada de 13 x 11 x 7 cm situada en región hiliar del tercio medio del riñón derecho (Fig. 4). De igual modo objetiva la presencia de adenopatías mediastínicas en localización retro- cava, ventana aortopulmonar, región subcarinal y retrotraqueal; así como múltiples nódulos en ambos campos pulmonares sugestivos de metás- tasis a dicho nivel. Con el diagnóstico de carcinoma renal disemi- FIGURA 3. Lesión polipoide con proliferación neoplásica nado se remite al servicio de Oncología que admi- de patrón sólido-alveolar con células de citoplasma claro nistra inmunoquimioterapia mediante el empleo compatible con metástasis de carcinoma renal de células claras. de Interferón, Interleukina y Vinblastina. El paciente fallece a los 6 meses del diagnóstico. sión. A continuación se realiza endarterectomía DISCUSIÓN carotídea y parche de dácron de la referida este- El carcinoma de células renales presenta nosis carotídea. metástasis en el 26-30% de los casos en el momen- A los tres meses presenta reaparición de la to de su diagnóstico. Es probable que esta inci- epístaxis nasal izquierda por lo que se practica dencia haya experimentado un acusado descenso exéresis mediante cirugía endoscópica nasal de debido al incremento del diagnóstico incidental, una tumoración granulosa de consistencia firme que se acompaña de carcinomas renales en esta- asentada en cola de cornete y rinofaringe izquier- dios más precoces. De manera adicional, las da. El estudio histológico refleja una lesión poli- metástasis sincrónicas del CCR afectan en un 70% poide con revestimiento de epitelio respiratorio a un solo órgano, y sólo el 2-3% son únicas. Las con cambios de metaplasia escamosa y áreas de ubicaciones más habituales para el asiento del ulceración y depósito fibrino-hemático. En su eje proceso metastásico renal son: pulmones (67- presenta proliferación neoplásica de patrón sóli- 76%), ganglios linfáticos (40-66%), hueso (42%), do-alveolar con células de citoplasma claro, com- hígado (41%), glándula suprarrenal (11-17%) y sis- patible con metástasis de carcinoma renal de célu- tema nervioso central (11%)1,2. De igual modo, se las claras (Fig. 3). Ante el citado hallazgo, se rea- ha descrito un 11-25% de metástasis metacróni- liza estudio de extensión mediante la práctica de cas hasta 22 años post-nefrectomía, siendo el pul- T.A.C. toraco-abdominopélvico. El Scanner evi- món y el hueso las localizaciones más habituales. 363
  • 4. J.G. PEREIRA ARIAS, V. ULLATE JAIME, F. VALCÁRCEL MARTÍN, Y COLS. La peculiar habilidad del CCR para metastatizar Esta teoría no sólo expone como las células tumo- en cualquier lugar de la economía, no es sino rales eluden el filtro capilar pulmonar, sino que muestra inequívoca del comportamiento biológico además explica la tendencia de ciertos tumores impredecible y su influencia por el sistema inmu- (riñón, pulmón, mama y tracto urogenital) a nitario del paciente. metastatizar en los senos paranasales7,9. La incidencia de metástasis en cabeza y cuello Las manifestaciones clínicas de las metástasis se sitúa en el 8-16% de los procesos oncológicos, nasosinusales adolecen de falta de especificidad, y en la mayoría de ocasiones se trata de tumores no diferenciándose de los síntomas derivados de primarios de asiento infraclavicular. De igual tumoraciones primarias a dicho nivel. Con mayor modo, el 50% de las metástasis cérvico-faciales incidencia, el primer síntoma derivado de la asienta en los senos nasales o paranasales. El car- metástasis precede en evidencia clínica al tumor cinoma de células renales ocupa el tercer lugar primario5,8; mientras en otras ocasiones menos detrás del carcinoma pulmonar y mamario, con un frecuentes se presenta de manera tardía incluso 15% (6-15,2%) de metástasis en cabeza y cuello, años después de la nefrectomía10. El síntoma más siendo la glándula tiroidea la ubicación más habi- común es la epístaxis, presentándose hasta en un tual. No obstante, cuando se trata de metástasis 70% cuando su origen es en el carcinoma renal en senos nasales o paranasales, el CCR ocupa el frente al 30% cuando la metástasis derivaba de primer lugar siendo responsable del 50% de las otros tumores primarios. Otras manifestaciones metástasis a dicho nivel3-5,7,8. clínicas menos frecuentes son: obstrucción nasal Las metástasis nasosinusales son una realidad (25%), rinorrea purulenta, deformidad facial clínica infrecuente y los tumores primarios más (15%), álgias faciales (5%) y clínica oftalmológica comúnmente implicados son el CCR (50%), segui- (proptosis, alteraciones en motilidad ocular y en do del carcinoma de pulmón, mama, tracto géni- agudeza visual)5,8,11. to-urinario, tracto gastrointestinal y glándula La endoscopia nasal objetiva lesiones sólidas, tiroidea. En un estudio clásico sobre incidencia de granujientas y muy vascularizadas, en ocasiones metástasis en cabeza y cuello de los tumores géni- responsables de epístaxis recidivantes rebeldes a to-urinarios, se objetivó la siguiente contribución: los tratamientos hemostáticos convencionales. El glándula suprarrenal (6%), riñón (6%), vejiga estudio se puede completar mediante el empleo de (4,3%), próstata (1%), testículo (13%) y carcinoma técnicas de imagen. Así, la T.A.C. y la R.N.M. ofre- de pene (2,5%)4. Las metástasis nasosinusales del cen información sobre la localización y extensión CCR se presenta en la mayoría de ocasiones en el hacia estructuras intracraneales y/o orbitrarias. contexto de enfermedad metastásica múltiple, y La R.N.M. presenta mayor sensibilidad en la dife- sólo en el 1,3-3,6% de los casos son solitarias5. renciación de la lesión tumoral frente a lo que La vía de diseminación del émbolo tumoral del representa el componente inflamatorio o material carcinoma renal hacia los senos paranasales es la de retención, siempre que se sospeche extensión hematógena. La base anatómica la constituye el fuera del entorno nasosinusal o afectación etmoi- plexo venoso paravertebral de Bastón. Este plexo dal11. La angiografía selectiva de la arteria maxi- constituye una red anastomótica de venas avalvu- lar interna y sus ramas, arroja información sobre lares que rodean la médula espinal y las vértebras; la neovascularización tumoral y su dependencia y conectan con venas pélvicas, intercostales, ácigos tributaria, y permite la embolización selectiva de y vena cava9. Esta red vascular permite la siembra la misma como ocurrió con nuestro paciente5. de células tumorales tanto en dirección caudal La biopsia de la lesión es imprescindible para el hacia la pelvis como craneal hacia la calota. De diagnóstico. El patrón histológico refleja células modo que, ante los incrementos de presión intra- claras y/o de citoplasma granular con un compo- abdominal y/o intratorácica se acentúa el flujo nente vascular variable. El diagnóstico resulta sen- hacia el plexo paravertebral. Desde aquí, los émbo- cillo cuando se conoce la presencia del carcinoma los tumorales alcanzan los senos venosos de la renal sincrónico, presentándose más dificultades calota y continúan retrógradamente al plexo pteri- cuando el tumor primario es silente. El diagnósti- goideo antes de abordar los senos paranasales3,6,7. co diferencial histológico debe contemplar las 364
  • 5. EPÍSTAXIS COMO PRIMERA MANIFESTACIÓN DE UN ADENOCARCINOMA RENAL DISEMINADO siguientes entidades: hemangioma, hemangiope- Como conclusión, ante la presencia de una ricitoma, tumores del glomus yugular, paragan- metástasis nasosinusal se impone la búsqueda del gliomas no cromagines y focos endometriósi- tumor primario en el riñón (50%), pulmón, mama, cos8,12. Los estudios inmunohistoquímicos permi- tracto gastrointestinal, tracto génito-urinario y ten arrojar luz en el diagnóstico definitivo. glándula tiroidea. El tratamiento será individuali- No obstante, cuando las pruebas realizadas no zado en función del número y localización de las informan sobre el origen de la metástasis nasosi- lesiones. nusal, es obligado recurrir a los conocimientos estadístico-epidemiológicos e iniciar la búsqueda REFERENCIAS del tumor primario. En especial, centrar la inves- 11. DEKERNION JB, RAMMING RP, SMITH RB: The natural history of metastatic renal cell carcinoma: a tigación en los riñones, pulmón, mama, tracto computer analysis. J Urol 1978; 120: 148-152. urogenital, tracto gastrointestinal y glándula 12. SAITOH H: Distant metastasis of renal adenocarci- tiroidea. Así, podemos realizar analítica habitual noma. Cancer 1981; 48: 1.487-1.491. 13. BOLES R, CERNY J: Head and neck metastases from (pruebas hepáticas, hormonas tiroideas, PSA, renal carcinomas. Mich Med 1971; 70: 616-618. marcadores tumorales mamarios y germinales); 14. FLOCKS RH, BOATMAN DL: Incidence of head and TAC, toraco-abdominopélvico, exploración mama- neck metastases from genitourinary neoplasms. Laryngoscope 1973; 83: 1.527-1.538. ria y mamografía según hallazgos; citología de 15. HOMER JJ, JONES NS: Renal cell carcinoma pre- esputo y fibrobroncoscopia; enema opaco y/o senting as a solitary paranasal sinus metastasis. colonoscopia y gammagrafía ósea. En ocasiones The J Laryngol Otol 1995; 109: 986-989. puede ser necesaria la realización de una tomo- 16. NAHUM AM, BAILEY BJ: Malignant tumors metas- tatic to the paranasal sinuses: case report and grafía por emisión de positrones para despistaje review of the literature. Laryngoscope 1963; 73: de otras metástasis concomitantes, en aras a arbi- 942-953. trar un enfoque terapéutico adecuado. 17. BERNSTEIN JM, MONTGOMERY WW, BALOH K: Metastatic tumor to the maxilla, nose and parana- Identificado el tumor primario, es obligado cono- sal sinuses. Laryncoscope 1966; 76: 621-650. cer su estadiaje dado que el tratamiento depende- 18. FERLITO A, RECHER G, POLIDORO F: Nasal metas- rá del estado general del paciente, y del número y tasis from primary cancer of the kidney. J Laryngol Otol 1979; 93: 1.115-1.119. localización de las metástasis. Así en pacientes con 19. BATSON OV: The function of the vertebral veins and buen status performance, metástasis solitaria y their role in the spread of metastases. Ann Surg tumor renal quirúrgicamente abordable, el trata- 1940; 112: 138-149. miento de elección sería la exéresis radical de las 10. ATIF AKDAS, ZIYA KIRKALI, SEVKET RUACAN et al.: Unusual metastases of renal cell carcinoma. Urol lesiones13. Algunos autores arrojan tasas de super- Int 1987; 42: 316-317. vivencia tras la cirugía del 15-30% a los 5 años2. 11. MONTORO V, LÓPEZ M, GURRI M y cols.: Así, la exéresis quirúrgica de la metástasis nasosi- Metástasis nasosinusal de un carcinoma renal. A propósito de un caso. Acta Oto Esp 1999; 50 (8): nusal asociado a radioterapia ha permitido super- 241-245. vivencias en algunos casos11. No obstante, el pro- 12. MATSUMOTO Y, YANAGIHARA N: Renal cell carci- nóstico suele ser malo no siendo infrecuente la pre- noma metastatic to the nose and paranasal sinuses. Laryngoscope 1982; 92: 1.190-1.193. sencia de extensión metastásica a otros órganos en 13. O’DEA MJ, ZINCKE H, UTZ DC: The treatment of un corto periodo de tiempo. En el escenario metas- renal cell carcinoma with solitary metastases. J Urol tásico múltiple sincrónico, las opciones terapéuti- 1978; 120: 540-542. cas son de carácter paliativo. En esta situación el papel de la cirugía es controvertido. Así, algunos autores abogan por la exéresis quirúrgica debido a que la radioterapia y la quimioterapia son poco efi- Dr. J.G. Pereira Arias caces. No obstante, existen protocolos de cirugía C/ Francisco Macía, 3 - 3º B 48014 Bilbao (Vizcaya) citoreductora asociada a inmunoterapia con Interferón, Interleukina y Vinblastina con resulta- dos dispares. (Trabajo recibido el 10 septiembre de 2001) 365

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