Epilepsia y embarazo

7,472 views
7,223 views

Published on

una revisión sobre la frecuencia de aparición de epilepsia y su tratamiento durante el embarazo

Published in: Health & Medicine
0 Comments
8 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
7,472
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
151
Actions
Shares
0
Downloads
368
Comments
0
Likes
8
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Epilepsia y embarazo

  1. 1. Epilepsia y Embarazo
  2. 2. PRESENTACION DEL CASO:• Llega a la consulta, por primera vez al Centro de Salud, Magdalena R.,de 16 años procedente de Buenos Aires (provincia) con un examen de embarazo +.• La paciente refiere, ser epiléptica y presentar en reiteradas ocasiones “cuadros de histeria”.• Actualmente la paciente, reside en la ciudad de Rosario junto a la familia de su pareja, de 17 años.
  3. 3. • Como antecedentes Familiares, se destaca un Abuelo materno epiléptico.• Sus antecedentes personales: Menarca 12 años. Sin MAC Nunca PAP Epilepsia, medicada con DIVALPROATO DE SODIO 200mg c/8 hs. (la paciente no puede referir de cuando es el dx., ni quien fue quien lo realizo. Además refiere no haber realizado controles sobre su patología y su medicación en el ultimo tiempo) Niega tabaco, alcohol y drogas. Alimentación Variada y sueño conservado.
  4. 4. • Su FUM, incierta, es referida en Noviembre de 2010.• Magdalena, nos cuenta que un mes previo a realizarse el test de embarazo, sufrió un episodio de convulsión tónico clónico generalizado, por el cual no consulto a un sistema de emergencias ni hospital• Al examen físico, la pte. Se encontraba normotensa, afebril y el ex. Físico no presentaba alteraciones.
  5. 5. LISTA DE PROBLEMAS:1. Pte. Sin PAP2. Pte. Epiléptica, medicada con Valproato, cursando aprox. 6 Semanas de gestación.3. “Cuadros de Histeria”4. Pte. Menor de edad cursando pat. Cronica y embarazo viviendo separada de su familia.
  6. 6. Ante esta situación, el equipo de salud presente al momento de la consulta, se planteo distintos interrogantes sobre la condición de la paciente respecto a su patología crónica, su tratamiento actual y las posibles consecuencias de estas sobre la gestación.¿es el valproato una droga segura en el embarazo¿ produce el valproato efectos adversos en el feto?¿Qué conducta se podría tomar sobre esta medicación?¿Es necesario cambiarla a esta medicación? ¿por cual?¿Qué controles requerirá la paciente periódicamente para esta gestación?¿luego de la gestación, que controles requerirá Magdalena?¿se debe realizar a Magdalena una suplementacion especial que difiera del resto de los controles de ptes. gestantes?
  7. 7. • El quipo, tomo una conducta inicial activa, comunicándose con un efector de 2° nivel, para poder realizar impregnación con Fenitoina, y de este modo poder rotar la DAE, entendiendo que esta ultima podría ser menos perjudicial durante el primer trimestre de embarazo, que el Valproato.• La pte. Se realizo la impregnación, actualmente esta medicada con Fenitoina 1 comp/8hs, Ac. Folico 5mg/dia, Fe+ 1 comp/dia.
  8. 8. Marco Teórico:La epilepsia es la complicación neurológica mayor más frecuentemente encontrada en el embarazo, afectando al 0,5% de todos los embarazos.La frecuencia de los episodios convulsivos se incrementan entre 30% y 50% en el embarazo y factores tales como la hiperventilación, el stress, la hipocalcemia, hiponatremia y la menor tolerancia a la medicación durante la gestación, contribuyen a esta situación. En este sentido, entre el 20% y 30% de los pacientes son refractarios drogas anticovulsivantes.
  9. 9. La frecuencia de las convulsiones durante elembarazo permanece sin cambios enaproximadamente 50% de las mujeres, aumentaen 30% y disminuye en 20%.El aumento de las convulsiones durante elembarazo se debe a concentracionessubterapéuticas de las drogas por los múltiplescambios fisiológicos durante el mismo que danlugar a una reducción en la concentración deestas en el plasma, debido a un aumento en elvolumen de distribución, de la eliminación renal,a una actividad enzimática hepática alterada, y auna declinación en las concentraciones de lasproteínas del plasma.
  10. 10. Se deben considerar:Problemas asociados con la epilepsia en el embarazo•Cambios en el metabolismo de las drogas: Normalmente en elembarazo se incrementan las proteínas circulantes, y como lamayoría de las drogas antiepilépticas presentan alta afinidad a lasproteínas, pueden disminuir los niveles sanguíneos libres de ladroga, disminuyendo con ello su actividad en plasma.•Disminución en la viabilidad fetal: El porcentaje de mortinatos,muerte neonatal y perinatal es 3 veces más frecuente en infantesnacidos de madres epilépticas que en madres no epilépticas.•Riesgo incrementado de sangrado fetal: Drogas antiepilépticas,especialmente fenitoína, primidona y fenobarbital, inhiben eltransporte de vitamina K a través de la placenta. Esto resulta enuna disminución de factores de la coagulación K-dependientesfetales (II, VII, IX, X) con un incremento del riesgo de hemorragiafetal, especialmente en las primeras 24 horas después delnacimiento.
  11. 11. • Disminución del crecimiento fetal: Los infantes de madres epilépticas presentan el 7-10% de riesgo de nacer con bajo peso, y el 4-11% de riesgo de prematuridad.• Disminución del desarrollo intelectual del niño: El 23- 35% de los niños expuestos a la medicación antiepiléptica in útero requieren educación especial.B- Problemas asociados con las drogas anti-epilépticas:• De las 5 drogas más estudiadas, todas cruzan la barrera placentaria, y han sido implicadas en malformaciones congénitas, incluyendo anormalidades craneofaciales, defectos cardíacos, y defectos del tubo neural.
  12. 12. EFECTO de las CONVULSIONES en MADRES y FETOSFetos• Hipoxia y acidosis• Hemorragias intracerebrales• Parálisis cerebral• Muerte perinatal• Sufrimiento fetal agudo y crónico• Epilepsia
  13. 13. Madre• Hipertensión en el embarazo• Partos prematuros• Desprendimiento de placenta• Abortos• Óbito Fetal• Hipoxia - Acidosis
  14. 14. Drogas en embarazo• El ácido de Valproico es la droga de elección para los pacientes con convulsiones tónico- clónicas y descargas en punta de espiga en el EEG; también para pacientes con otras formas de epilepsia generalizada, particularmente crisis de ausencia y convulsiones mioclónicas y atónicas.
  15. 15. • La carbamazepina es una droga antiepiléptica que fue desarrollada y puesta principalmente para el tratamiento de ataques epilépticos. Es eficaz para el tratamiento de ataques tónico- clónicos parciales y generalizado, pero no es eficaz y puede incluso ser deletéreo en pacientes con crisis de ausencia o convulsiones mioclónicas
  16. 16. • La fenitoína es eficaz para el tratamiento de las convulsiones parciales y tónicoclónicas. Su mecanismo de acción es por medio del bloqueo de los canales de sodio sensibles al voltaje. Es una droga con un pequeño rango terapéutico y una farmacocinética no lineal por lo tanto es importante controlar sus niveles séricos.
  17. 17. • El fenobarbital : es tan eficaz como carbamazepina y fenitoína en la supresión de ataques tónico-clónicos parciales y generalizados. Su mecanismo de acción es mediante la disminución de la función GABAérgica 22 La limitación principal para el fenobarbital es su propensión de alterar la cognición, el humor y el comportamiento; también puede causar fatiga y apatía en adultos.
  18. 18. Lamotrigina Monoterapia: 25 mg/24h durante 2 semanas, 25 mg/12h las 2 siguientes y después aumentar 20-50 mg cada 1- 2 semanas según respuesta. Dosis de mantenimiento habitual 100-200 mg/día en 1-2 tomas. Dosis máxima 500 mg/día (excepcionalmente).Acido valproicoAdultos Dosis inicial 5-10 mg/kg/día en 1-2 tomas, después aumentar 5 mg/kg a intervalos de 4-7 días (2-3 días de presentación "crono"). Dosis habitual de mantenimiento 20-30 mg/kg/día. Dosis máxima 2400 mg/día.CarbamazepinaEpilepsia: dosis inicial 200 mg/12-24h, mantenimiento 400 mg/8-12h.FenobarbitalVía oral. Inicio 50-100 mg/24h, con aumentos de 50-100 mg/día cada 5-7 días hasta alcanzar niveles terapéuticos.FenitoínaVía oral, preferiblemente antes de las comidas con un vaso de agua. En caso de náuseas y pesadez gástrica puede tomarse con las comidas. - Adultos: dosis habitual 100 mg/8h. Dosis máxima 600 mg/día.El aumento de dosis al principio del tratamiento y la retirada posterior del medicamento deben hacerse gradualmente para minimizar los efectos adversos y evitar las crisis epilépticas de rebote.
  19. 19. Drogas Concentración en plasma(rango)µg/mlÁcido valproico 50-100Carbamazepina 6-12Fenitoína 10-20Fenobarbital 10-40
  20. 20. Potenciales efectos tóxicos de las drogas anticonvulsivas más comunesDroga Efecto materno Potenciales efectos fetales/neonatalesCarbamacepina Somnolencia, leucopenia, Dismorfismos faciales, ataxia, hepatotoxicidad leve defectos del tubo neural, hipoplasia de las falanges distales.Fenobarbital Somnolencia, ataxia Deprivación neonatal, coagulopatía neonatalFenitoína Nistagmus, ataxia, hirsutismo, Fisura facial, hipoplasia de las hiperplasia gingival, anemia falanges distales, megaloblástica. hipertelorismo, coagulopatía neonatal.Primidona Somnolencia, ataxia, náuseas Deprivación neonatal, coagulopatía neonatal.Äcido valproico Somnolencia, ataxia, alopecia, Dismorfismos faciales, hepatotoxicidad, defectos del tubo neural. trombocitopenia.
  21. 21. Síndrome fetal por fenobarbitalNariz corta, hipertelorismo, epicanto, ptosis e implantación auricular baja.Síndrome fetal por carbamazepinaHendidura palpebral rasgada, epicanto, uñas hipoplásicas y microcefalia.
  22. 22. Síndrome fetal por valproatoEpicanto inferior, puente nasal chato, labio inferior grande, boca pequeña, dedos caídos y superpuestos y uñas hiperconvexas, microcefalia y deficiencias del crecimiento postnatal.
  23. 23. Embryo and Fetal Pathology COLOR ATLAS WITH ULTRASOUND CORRELATION Enid Gilbert- Barness and Diane Debich-Spicer 2004
  24. 24. Síndrome fetal por hidantoinaUñas y falanges hipoplasicas (ulnar), palillo y osificación irregular de las falanges dístales, múltiples anomalías de cráneo y cara, retardo del crecimiento intrauterino, estrabismo, e hipertelorismo.
  25. 25. Síndrome fetal por trimetadionaTalla baja , microcefalia, hendiduras parpebrales rasgadas, epicanto, implantación baja de las orejas, plegamiento anterior de los helix, dientes irregulares, tetralogía Fallop, hemicara hipoplásica, estrabismo, cejas pobladas y retardo mental.La trimetadiona solía ser uno de los anticonvulsivos más empleados, pero este fármaco se ha retirado del mercado debido a sus efectos secundarios asociados y a la disponibilidad de mejores medicamentos.
  26. 26. Un estudio actual realizado en Dinamarca (1) estudia 22.843 niños con anomalías congénitas (casos) y los comparan con 38.151 sin anomalías congénitas (controles). En conjunto, fetos expuestos a 3 drogas en el primer trimestre de la gestación (fenitoína, fenobarbital y/o diazepam) tuvieron fetos con significativa mayor proporción de anomalías en relación con el grupo control fue (OR = 1,2 IC 95% 1,0-1,4). Los hijos de madres que tomaron fenitoína tuvieron casi 4 veces más anomalías congénitas que los controles (OR = 3,7 CI 95% 0,3- 49,6), pero las diferencias no fueron significativas; tampoco las hubo con los hijos de madres que tomaron fenobarbital en comparación con los controles (OR = 1,1 IC 95% 0,7-1,7) y una pequeña diferencia de anomalías en los fetos de madres que tomaron diazepam (OR = 1,2 IC95% 1,0-1,4)1) Kjaer D, Horvath-Puho E, Use phenytoin, Phenobarbital or diazepam during pregnancy and risk of congenital abnormalities: a case-timecontrol study. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007 Feb;16(2):181-8.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16941718?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
  27. 27. • Arpino en Italia (2) encuentra de que en 8.005 malformaciones (1990-1996), en 299 (3,7%) las madres habían sido expuestas a drogas antiepilépticas durante la gestación. De ellas a 241 se le administró 1 sola droga (monoterapia). El mayor número, 80, de anomalías congénitas severas se asociaron a la administración de ácido valproico, 65 por exposicion a phenobarbital, 10 por metilfenobarbital, 46 por carbamacepina, 24 por fenitoina y 16 por otras drogas. Hipospadia, anomalías faciales, coartación de aorta y defecto de los miembros produjo el valproato. Los fetos expuestos al fenobarbital tuvieron más frecuencia de paladar hendido2) Arpino C, Brescianini S, Robert E, P. Teratogenic effects of antiepileptic drugs: use of an International Database onMalformatioons and Drugs Exposure (MADRE). Epilepsia 2000 Nov;41(11):1436-43.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11077457?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
  28. 28. • En un estudio multinacional (3), de madres que no se expusieron a ninguna droga la incidencia de malformaciones congénitas de cualquier tipo y grado fue de 3,1% y en las expuestas un 9%. La mayor incidencia de ocurrencia de anomalías con la administración de una sola droga durante la gestación fue con la primidona (14,3%), valproato 11,1%, fenitoína 9,1%, carbamezepina 5,7% y fenobarbital 5,1%. Concluye que se debe evitar la politerapia y las altas dosis de valproato (< 70 microg/cc).3) Kaneko S, Battino D. Congenital malformations due to antiepileptic drugs. Epilepsy Res. 1999Feb;33(2-3):145-58.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10094426?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
  29. 29. La droga más teratogénica es el ácido valproico que seobserva en el 2% de Defectos del Tubo Neural (DTN) y lafenitoína, aunque en esta no se han encontradoasociaciones con DTN. La carbamacepina, elfenobarbital y la primidona son también teratogénicasaunque en menor grado, pero se acompañan con algúndeterioro de la función cognitiva e intelectual. Lalamotrigina como monoterapia en el embarazo pareceser relativamente segura.Algunas DAE, sobretodo la fenitoína, primidona yfenobarbital disminuyen el transporte de la vitamina K através de la placenta, por lo que incrementa el riesgo dehemorragia fetal y neonatal .
  30. 30. MANEJO DE EMBARAZADAS EPILEPTICAS EN APS:1/ Evitar factores desencadenantes:• Algunos pacientes son capaces de identificar situaciones concretas que parecen disminuir su umbral a las convulsiones; estas situaciones deben evitarse. Dentro de estas encontramos privación del sueño, ingesta de alcohol, inducidas por estímulos muy específicos, como un monitor de videojuegos, la música o la voz de una persona ("epilepsia refleja") o una relación entre el estrés y las convulsiones.
  31. 31. 2/Los niveles del suero de Drogas Antiepilépticas: se deben documentar antes de la concepción, dentro de cada trimestre y un mes pasado el parto, con ajuste de la dosis para evitar las precipitaciones de las crisis durante el embarazo o síntomas de toxicidad después del mismo especialmente si la dosis se incremento durante la gestación. Una supervisión más frecuente puede ser necesaria en caso de crisis mal controladas.
  32. 32. 3/ Ácido fólico: Las mujeres embarazadas necesitan de 0.5 a 1 mg diarios de ácido fólico. Si tienen antecedentes familiares de defectos en el tubo neural, de diabetes mellitus insulino dependiente, epilepsia tratadas con carbamazepinas o ácido valproico ya que se le ha asociado a estos medicamentos defectos en el tubo neural por su acción antagonista a los folatos, la administración debe ser de 4 a 5mg diarios de ácido fólico. La suplementación del folato como efecto protector debe ser antes de la concepción y durante todo el embarazo
  33. 33. 4/ Diagnóstico prenatal de anomalías: El diagnóstico prenatal que hace seguimiento de las posibles anomalías asociadas a los antiepilépticos se debe realizar en toda mujer epiléptica y embarazada; este comprende los siguientes exámenes:• ‰ Niveles de alfa feto proteínas en suero materno a las 16 semanas de gestación• ‰ Ultrasonografía de alta resolución dirigida específicamente:• - Ecografía transvaginal entre las 11 y 13 semanas para visualizar defectos del tubo neural• Visualización de las 4 cavidades o cámaras cardíacas y sus tractos de salida entre 18 y 20 semanas• - Ecocardiografía fetal• - Ecografía tridimensional que permite una mejor visualización de las alteraciones craneofaciales• ‰ Amniocéntesis se reserva para casos con sospecha de lesión anatómica o elevación de la alfa feto proteína con visualización deficiente de la anatomía por medio de la ecografía.
  34. 34. 5/ Administración de vitamina k: La carbamazepina, fenitoína y fenobarbital excepto el ácido valproico producen una deficiencia transitoria y reversible de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina k ya que son inductores enzimáticos lo que podria llevar a hemorragias intracraneales en las mujeres como así tambien hemorragias severas en los neonatos. Las madres que reciben alguna de estas medicaciones deben recibir diariamente 20mg de vitamina k durante el último mes de embarazo, y sus bebes deben recibir una sola dosis intramuscular de 1mg de vitamina k inmediatamente después del nacimiento
  35. 35. • TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA DURANTE EL EMBARAZO. Silvana Griselda Fernández, Valeria María Gómez. Dr. Christian Oscar Vallena Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 169 – Mayo 2007• Arpino C, Brescianini S, Robert E, P. Teratogenic effects of antiepileptic drugs: use of an International Database on Malformatioons and Drugs Exposure (MADRE). Epilepsia 2000 Nov;41(11):1436-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11077457?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPan el.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum• Kjaer D, Horvath-Puho E, Use phenytoin, Phenobarbital or diazepam during pregnancy and risk of congenital abnormalities: a case-timecontrol study. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007 Feb;16(2):1818.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16941718?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pub med_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum• http://www.nacerlatinoamericano.org/_Archivos/_Menu- principal/05_Preguntas/Temas/Respuesta/Epilepsia%20TRATEmbarazo.pdf (actualizacion 2009)• Kaneko S, Battino D. Congenital malformations due to antiepileptic drugs. Epilepsy Res. 1999 Feb;33(2-3):145-58. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10094426?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPan el.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum• Guía terapéutica en epilepsia de la Sociedad Andaluza de Epilepsia 2005: III. Tratamiento antiepiléptico en situaciones especiales http://ec.digaden.edu.mx/moodle/moodledata/99/01medint/08_9neuder/31_7ecehenpepmg/120cartrev.pdf

×