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MONOGRAFÍA COCAÍNA Editores: Francisco Pascual - Meritxell Torres - Amador Calafat adicciones Subvencionado por: Vol. 13, suplemento 2 Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas 2 0 01

MONOGRAFÍA COCAÍNA Editores: Francisco Pascual, Meritxell Torres, Amador Calafat

Indice PRESENTACIÓN Presentation Robles, G............................................................................................................................................... 5 APROXIMACIÓN HISTÓRICA A LA COCAÍNA. DE LA COCA A LA COCAÍNA. Historical aproximation to cocaine. From coca to cocaine. Pascual Pastor, F. ................................................................................................................................... 7 EPIDEMIOLOGÍA DEL USO/ABUSO DE COCAÍNA. Epidemiology of use/abuse of cocaine. Bobes, J.; Sáiz, P González M.P Bascarán, M.T............................................................................... .A.; .; 23 COCAÍNA: ASPECTOS FARMACOLÓGICOS. Cocaine: pharmacologia aspects. Lizasoain, I.; Moro, M.A.; Lorenzo, P ................................................................................................... .. 37 PERSONALIDAD Y USO-ABUSO DE COCAÍNA. Personality and use-abuse of cocaine. Sáiz, P González, M.P Paredes, B.; Martínez, S.; Delgado, J.M. ..................................................... .A.; .; 47 VIDA SOCIAL DE LA COCAÍNA. Cocaine social life. Calafat, A.; Juan, M.; Becoña, E.; Fernández, C.; Gil, E.; Llopis, J.J...................................................... 61 USO RECREATIVO DE COCAÍNA POR LOS JÓVENES DE LA COMUNIDAD VALENCIANA. Cocaine recreational use in Valencia region. Torres Hernández, M.A. ........................................................................................................................ 105 USO RECREATIVO DE COCAÍNA Y ASUNCIÓN DE RIESGOS: RESULTADOS CONVERGENTES EN CUATRO MUESTRAS. Recreational use of drugs and coping with risks: convergent findings across four samples. Calafat Far, A.; Fernández Gómez, C.; Juan Jerez, M............................................................................ 123 DEPENDENCIA, INTOXICACIÓN AGUDA Y SÍNDROME DE ABSTINENCIA POR COCAÍNA. Dependence, acute intoxication and withdrawal syndrome in cocaine users. Llopis Llácer, J.J. ................................................................................................................................... 147 VOL. 12. SUPLEMENTO 2 3

COMPLICACIONES ORGÁNICAS DE LA COCAÍNA. Medical complications induced by cocaine. Balcells Oliveró, M. ............................................................................................................................... 167 COMPLICACIONES PSICÓTICAS DEL CONSUMO DE COCAÍNA. Psycotic complications in cocaine users. Roncero, J.; Ramos, J.A.; Collazos, F.; Casas, M................................................................................... 179 APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA DE LA DEPENDENCIA DE COCAÍNA. Therapeutic approach to cocaine dependence. San Molina, L.; Arranz Martí, B.............................................................................................................. 191 TRATAMIENTO DEL CONSUMO DE COCAÍNA. INTEGRANDO PSICOTERAPIA Y FARMACOTERAPIA Cocaine abuse treatment. Integrating psychotherapy and pharmacotherapy. Solé Puig, J............................................................................................................................................ 209 COCAÍNA EN EL DERECHO PENAL ESPAÑOL. Cocaine in the spanish penal code. Herrero Álvarez, S.. ............................................................................................................................... 227 4 VOL. 12. SUPLEMENTO 2

Presentación l pasado año 2000, Socidrogalcohol ela- sumos más habituales que, en el último mes, E boró y editó, con la colaboración de la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, una monografía sobre alcanza al 2,2%. No obstante, se confirma un mayor grado de penetración de la cocaína en la población juvenil. el cannabis que tuvo una gran aceptación En consonancia con esta realidad que evi- entre los profesionales y los estudiosos del dencian los datos de consumo, están aumen- sector de las drogodependencias. La razón tando significativamente las admisiones a tra- es bien sencilla, los coordinadores tuvieron el tamiento por el uso de esta sustancia, acierto de aglutinar a un nutrido grupo de desmintiendo de esta forma la supuesta inca- especialistas que configuraron una aproxima- pacidad de la cocaína para generar demandas ción global y actualizada sobre esta compleja asistenciales. Así, en el año 2000, 8.272 per- problemática. sonas han demandado tratamiento alegando Ahondando en esta perspectiva de acercar como sustancia principal que motiva esta a un público amplio las investigaciones más petición el consumo de cocaína. Esta cifra recientes relacionadas con las sustancias de representa el 17,2% del total de demandas consumo más frecuente en nuestro país, de tratamiento por el consumo de cualquier esta entidad profesional nos ofrece ahora sustancia. Pero aún más significativo es el otra monografía dedicada a la cocaína. hecho de que la cifra de “nuevos” deman- En efecto, la cocaína es, tras el cannabis, dantes, es decir, de los que acuden a los ser- la sustancia ilegal más consumida por la vicios de atención por primera vez supone población general española. Según los últi- casi la tercera parte (32,1%) del total. mos datos de que disponemos correspon- Por todo ello, es indudable la oportunidad dientes a 1999 -en estos momentos se está de un trabajo como el que ahora ve la luz que llevando a cabo una nueva encuesta a la pretende, al igual que en el caso anterior, pro- población general- un 3,1% de los españoles fundizar en el conocimiento integral del fenó- de 15 a 65 años afirma haberla probado algu- meno ligado a la cocaína, estudiando sus na vez a lo largo de su vida, mientras que un aspectos históricos, epidemiológicos, clíni- 1,5% lo habían hecho en el año anterior a ser cos, de tratamiento, etc. Todos ellos son preguntados y un 0,8% en el último mes. abordados de forma rigurosa por una serie de Mientras que el consumo ocasional se viene especialistas de reconocido prestigio en el manteniendo relativamente estable en los abordaje de esta sustancia. últimos años, el consumo más frecuente Antes de finalizar, quisiera destacar muy registra, sin embargo, un leve ascenso. especialmente una cuestión que plantean de Por lo que se refiere al sector más joven forma específica los autores de la monogra- de la población, concretamente los escolares fía. Se trata de los nuevos tratamientos para de 14 a 18 años, el consumo de cocaína cre- los usuarios de cocaína, así como las estrate- ció progresivamente y en todos los indicado- gias para disminuir el consumo y mejorar la res desde 1994 hasta 1998. Sin embargo, en calidad de vida de estos adictos. La capacita- la última encuesta, realizada en el año 2000, ción a todos los profesionales de la atención se produce una estabilización de los consu- a las drogodependencias en estrategias y mos ocasionales y una reducción de los con- técnicas de intervención terapéutica ante los VOL. 13. SUPLEMENTO 2 5

problemas generados por la cocaína repre- obra, que estoy seguro va a contribuir a una senta una de las prioridades del Plan Nacional mayor comprensión del fenómeno del consu- sobre Drogas. Durante años hemos adquirido mo de cocaína y a mejorar su prevención y un valioso bagaje en el tratamiento de los tratamiento. No me queda más que reiterar, heroinómanos, sin embargo, los adictos a la una vez más, el compromiso de la Delega- cocaína reúnen unos perfiles y unas exigen- ción en seguir apoyando estudios como éste, cias terapéuticas bien diferenciadas que pre- que suponen un acicate para los estudiosos y cisan de una adecuación en los procedimien- una ayuda inapreciable a los que tenemos la tos utilizados en la rehabilitación. difícil tarea de impulsar y planificar las políti- Mi felicitación, por tanto, a todos los que cas de actuación ante los consumos de dro- han participado en la elaboración de esta gas y sus consecuencias. GONZALO ROBLES OROZCO Delegado del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas 6 Presentación

Aproximación histórica a la cocaína. De la coca a la cocaína. PASCUAL PASTOR, F. Responsable Unidad de Alcohología Conselleria de Sanitat - Generalitat Valenciana. Enviar correspondencia: Dr. Francisco Pascual Pastor. Unidad de Alcohología. C/ El Camí nº 40. 03801 Alcoi. Fax 965543167. Resumen Summary La utilización de las hojas de coca por parte de las The use of the cocaine leaves by part of Incas culturas incaicas enmarcada en sus costumbres coti- cultures remains framed in their daily customs as a dianas como estimulante, ahorrador de energías y stimulant, economiser of energy and as a hunger protector del hambre junto con algunos elementos protector joined with some charming elements chamánicos reservados a las castas religiosa o más reserved to the religious castes or higher castes at altas, fue aprovechada por los descubridores españo- least. The cocaine leaves was profited by Spaniards les de las “Américas” para explotar laboralmente a las discoverers of the “Americas” to exploit at working to tribus indígenas. Su consumo, casi necesario, mas- Indigenous tribes. Their consumption almost cando las hojas de coca estuvo íntimamente ligado necessary was by masticating cocaine leaves and con las culturas precolombinas. was very tied with the pre- Colombian cultures. La oposición de ciertos sectores eclesiásticos no The resistance of certain ecclesiastical sector tuvo respaldo entre los comerciantes y explotadores didn’t have support between traders and exploiters of de campos y minas. arable lands and mines. Pero la verdadera eclosión se produce con el des- But the true expansion was in the nineteen cubrimiento en el siglo XIX de su alcaloide: la cocaína. Century with the discovery of it alkaloid: the cocaine. Ensalzada desde el punto de vista médico y social, It was prised from the medical and social point of hasta principios del siglo XX, prohibida posteriormen- view to the beginning of twenty Century. It was te por la aparición de consecuencias sobre todo de forbidden later by the appearance of consequences orden psicológico y la constatación de su capacidad specially psychosocial order and the checking of adictiva, no ha sido suficiente para que se haya con- addictive capacity. But this haven’t been enough to be vertido en nuestros días en una de las drogas más considered as one of the drugs more consumed consumidas, como droga recreativa, originando pin- nowadays, not only as a recreational drug but causing gües beneficios en el mercado negro y apareciendo benefits in the black market and appearing new nuevas formas adictivas más peligrosas y adictógenas addictive habits which are more dangerous and que la propia cocaína. addictive than the cocaine itself. Palabras clave: Coca, cocaína, basuco, crack, Coca – Key Words: Coca, Cocaine, basuco, crack, Coca - Cola. Speed ball, historía. Cola. Seed ball, history. LA COCA. cultiva en América del Sur, en Indonesia y en algún estado africano. a cocaína se obtiene de las hojas del La coca es un arbusto de la familia de las L arbusto del Coca (Erytroxylon coca), planta originaria de los Andes y que se eritroxiláceas, con hojas alternas, aovadas y enteras, flores blanquecinas y fruto en baya VOL. 13. SUPLEMENTO 2 7

pequeña y roja, crece hasta una altura media también se dice que proviene del término de un metro y contiene hasta 14 – 17 alcaloi- Inca “ Kuka” y tuvo un importante uso duran- , des distintos de los que el más conocido y te su imperio (originario de la región del estudiado es la cocaína.. Existen entre seten- Cuzco) en los siglos XIII al XVI de nuestra era. ta y cinco y doscientas cincuenta especies Para la tradición incaica fue Manco Copac de eritroxiláceas, aunque las más extendidas quien otorgó la bendición de Mama Coca a son la Eritroxylon coca lam y la erytroxylon una humanidad abrumada, para hacerla capaz novogratense, destinadas en la región andina de soportar el hambre y las fatigas. Mama al cultivo para consumo tradicional y su trans- Coca era una deidad equivalente a la diosa formación en cocaína. Ceres de otros cultos, y se incluía la coca en Por lo tanto tendremos que partir del cono- los sacrificios, en la creencia de que lo más cimiento y el uso de dicha planta en la anti- valioso debía ofrecerse a los dioses. güedad para conocer mejor sus usos y sus Los indios de América masticaban las hojas efectos, tanto de sus hojas como de su prin- tanto de tabaco como de coca como sustitu- cipal alcaloide. to del refrigerio, para elevarse psicológica- Por ser originaria del valle de Couca es mente, como si alcanzaran un éxtasis muy conocida en gran parte de América meridio- leve. nal, dándose su cultivo desde la región cari- Las hojas de coca se empleaban como beña y centroamericana hasta la cuenca del talismanes y amuletos para prosperar en Amazonas, para su cultivo son necesarios lides amorosas y otros negocios, sobre todo una altitud de entre los 500 a los 1.200 en ceremonias religiosas, creyendo que les metros y un clima tropical. convertía en animales poderosos, visionarios, No se conoce ninguna planta en el Viejo tales como pájaros, sobre todo águilas y Mundo que contenga cocaína. El uso de la otras rapaces, lo que les daba una visión glo- coca se data en el año 5000 a.de. C. y se ha bal del mundo. Servía para adivinar el futuro a observado en restos funerarios del 2500 a de través de sus efectos estimulantes. Aunque C. Se utilizaba para asistir al finado en la otra al parecer no servía para entrar en “trance” , vida. Se ha encontrado en la boca de las para lo cual solían utilizar la datura que era momias, así como en sacos llenos de hojas y más fuerte. La religión Inca conservaba el dispuestos junto a los difuntos en sus tum- elemento del chamanismo, y la coca era una bas, para ayudarles a cruzar el equivalente de las drogas tomadas por los sacerdotes – Inca del Estigia. adivinos, el adivino quemaba las hojas de Alrededor del año 1500 a. de C. se utilizaba coca con el fin de poder “ver” los aconteci- un compuesto líquido elaborado a partir de las mientos venideros en el espiral de humo. hojas de coca como anestésico en cirugía Uno de los usos más extendidos fue entre cerebral. En las sociedades precolombinas, la los braceros al norte de los Andes para no coca servía de planta medicinal, de droga esti- notar el cansancio mientras extraían estaño o mulante, de objeto ritual y de rito de imposi- plata de las minas o para labrar los campos. ción. Para los indios yunga, fue un arbusto Servía además para atenuar el cansancio y el que permitió vencer a un dios maligno. mal de altura en las subidas, cargados de pro- La coca se mascaba con lima para liarla, en visiones desde las llanuras hasta los altos objetos precolombinos de 1000 a de C. y en (Matxu Pichu) al ser un atenuante de la hipo- estatuillas encontradas en las costas de xia. Ecuador y Perú datadas en el s. III a. de C., se En las grandes caminatas, mascaban hojas observan seres humanos con los carrillos de coca, para calmar el hambre y la sed cuan- abultados, llenos de coca (bocado o cocada). do no podían socorrerse con viandas y el La palabra coca deriva de la lengua aymara agua necesaria y para gozar de cierta euforia, y significa simplemente “planta” o “árbol” , si cargados con 3 ó 4 arrobas de mercancías 8 Aproximación histórica a la cocaína. De la coca a la cocaína

las marchas se hacían interminables. Las dis- dad, por lo que la oligarquía concedió el favor tancias se contaban por “cocadas” es decir, , de su consumo a soldados, campesinos y por descansos durante los cuales se volvía a mensajeros, el obrero esperaba a parte de su mascar las consabidas hojas de coca cuyo salario una ración de coca. efecto no solía rebasar los tres cuartos de En 1530, Pizarro se encontró con el imperio hora. Puesto que la distancia que podían atra- Inca, su corte usaba la coca de forma liberal, vesar dependía del terreno, la cocada era como un privilegio, hacerlo sin autorización tanto una unidad de tiempo como de espa- era un desafío y un crimen de lesa humani- cio. El efecto anorexígeno de las hojas de dad. Se producían panes de coca que consu- coca viene determinado por su importante mía la nobleza en grandes cantidades. aporte calórico en base a proteínas e hidratos de carbono fundamentalmente, además del Durante la conquista de América la Iglesia aporte de minerales (Ca – P – Fe) y vitaminas, intentó suprimir su consumo al considerar que sobre todo vitamina A y B. Se calcula que 100 iba unido a rituales religiosos profanos, conde- gr. de coca aportan unas 305 calorías. nándola en la primera asamblea eclesiástica Las hojas se masticaban siempre mezclán- de 1551 y volvió a condenarse en 1567 por dolas con un polvo alcalino (cenizas vegeta- estar unida a la idolatría y a la hechicería “Se les, conchas trituradas o cal): el añadido de creía que no poseía ninguna virtud, antes bien carbonato cálcico aumenta por diez la con- causaba la muerte de innumerables indios y centración de cocaína en el plasma sanguí- arruinaba la salud de los sobrevivientes”, pero neo. La mezcla alcalina se ponía cuidadosa- la medida no surgió efecto debido a las gran- mente en la bola para no quemar el interior des sumas de dinero que estaba dejando de la boca. Actualmente la bola de cal ha sido entre los colonos españoles, que la hacían sustituida por bicarbonato industrial. La hoja servir para explotar a los indígenas. mascada con sustancias calcáreas permite Como los evangelizadores la consideraban una absorción lenta y progresiva que transfor- como un producto demoníaco, fue motivo de ma la cocaína en ecgonina, incrementándose varios concilios en Lima (1551 – 1772), el con- los efectos benéficos del alcaloide, la bola sejo de Indias dictaminó que el hábito había alcalina que acompaña al “acullico”(cocada) de ser tolerado por la dependencia que los se denomina llujt’ a. indígenas mostraban de él y porque estaba Ciertos instrumentos usados por los incas, considerada como la “planta sagrada de los por ejemplo, tubos de oro para la absorción Incas”. nasal, sugieren que quizá conocían algún tipo La explotación se producía tanto en las de refinado para la planta, a medio camino minas como en las mismas plantaciones de entre la hoja y el alcaloide. coca situadas al borde de las selvas húme- En estos países andinos, las hojas eran das, a mucha distancia del hábitat natural de consumidas bajo la forma de “tabaco de los indios andinos, por lo que se produjo la mascar” se masticaba durante varias horas, , paradoja de incrementarse el consumo entre anestesiando el aparato digestivo lo que per- los aborígenes e incluso entre los españoles mitía no sentir hambre. que de esta forma aumentaba su productivi- Entre los Incas la coca era un manjar, se dad. La conquista de América llevó el consu- utilizaba como ofrenda y en múltiples usos mo a todas las clases sociales, otorgando al medicinales, era tan estimada que durante la clero un diezmo del comercio de la coca. Lo época incaica se utilizaba como moneda, que llevó a que se legalizase oficialmente en siendo parte importante de los tributos de el año 1573, aunque en 1613 se llegó a afir- Inca. mar que excepto para el trabajo la mastica- La clase social acomodada lo utilizaba por ción de coca era “una actividad social no gusto pero los pobres lo hacían por necesi- autorizada. Pascual, F. 9

Las autoridades de aquella época calcula- de forma más amplia en su versión de té ban que entre un tercio y la mitad del cupo (mate de coca). anual de los obreros de la coca fallecían Las hojas de coca, remedio omnipresente como resultado del servicio obligatorio de entre los Kallawayes, sirven para paliar las cinco meses que debían de cumplir, a causa alteraciones gastrointestinales, las contusio- de un insecto díptero y del mal de los Andes nes, los resfriados y otras enfermedades de o “uta” ( cáncer de nariz, garganta y labios). la altitud. En gran parte de América del Sur es Se promulgaron decretos desde Lima, e apreciada también por sus propiedades esti- incluso por parte del rey Felipe desde Madrid, mulantes. Al calentar o hacer hervir las hojas intentando regular las horas y condiciones de de coca se liberan ciertos alcaloides que alte- trabajo. ran al “espíritu”. En la feria anual de Potosí se llegaron a Excepto en la cultura de los colonizadores importar 100.000 cestas de coca, alrededor españoles, la coca ha estado desconocida de 1.300 toneladas. El consumidor medio prácticamente para el resto del mundo hasta mascaba 60 - 100 gr. de hojas de coca al día, el siglo XIX. En nuestra época, el mal uso de repartidos en 3 – 5 veces, procurando las ciertas drogas extraídas de vegetales como hojas más dulces y menos estropeadas, es la cocaína se ha convertido en un verdade- rechazando las amargas y negras por su alto ro azote social. contenido en cocaína, pero el contenido de alcaloide (cocaína) solo es del 0’5 – 0’7% y solo se absorbe una porción en la digestión, por lo que el consumo medio de cocaína LA COCA DURANTE EL SIGLO XIX. podía ser de a lo sumo 300 – 700 mgr. cada 24 horas. El efecto de una masticación es El naturalista suizo J.J. von Tschudi, escri- comparable a la estimulación producida por bió un libro denominado Travels in Perú, dos cafés. siguiendo y verificando los descubrimientos En el siglo XVII, sus virtudes estimulantes hechos por Pizarro y tuvo la ocasión de verifi- hacen que parezca muy útil a varios médicos car las virtudes de la coca al observar como y boticarios españoles al disminuir las fatigas los porteadores con los que llegó al Perú en entre los obreros y los soldados. 1830 podían pasar cinco días sin tomar ali- La práctica de mascar coca todavía persiste mento alguno y durmiendo muy poco gracias en algunas zonas de América del sur con la al consumo de coca. atribución de propiedades tales como la de En el año 1850 Paolo Mantegazza escribió mitigar el hambre, superar el mal de altura, en Milán un tratado sobre la Coca, afirmando anular los efectos de las bajas temperaturas e que la propiedad principal de la coca no se incluso aliviar el dolor de estómago. En la encontraba en ningún otro remedio, desta- masticación no aparece euforia y el uso des- cando su efecto exaltante que desafiaba la aparece cuando disminuyen los grandes fuerza del organismo sin dejar ningún signo esfuerzos. de debilidad y lo recomendó para las enfer- Aún hoy los aborígenes mascan sus hojas medades nerviosas. de coca durante hasta 3 horas, junto con una Veinte años más tarde Sir Robert Christion pequeña piedra caliza o polvo de cal que la exalta por la capacidad de eliminar la fatiga aumenta la salivación, o se emplea en infu- mental y física. Los ciclistas franceses empe- sión, tolerada y legal, para soportar los incon- zaron a tomarla y también los soldados del venientes de las grandes altitudes andinas, el ejercito alemán ambos grupos para incre- hambre y las fatigas del trabajo. mentar su resistencia. En Bolivia y Perú, donde la coca es legal, se A principios del siglo XIX se empezó a utiliza en pasta de dientes, chicles, vino y en observar los efectos del consumo excesivo a 10 Aproximación histórica a la cocaína. De la coca a la cocaína

largo plazo, el paso se volvía poco seguro, la de la cocaína. Los cuatro elementos del alca- piel amarillenta, los ojos hundidos nublados y loide son el carbono, el nitrógeno, el oxigeno rodeados de un anillo morado, los labios tem- y el hidrógeno: C17 H21 O4 N. blaban y aparecía una apatía general. No obs- Muy pronto y sobre la base de los conoci- tante se aseguraba que el consumo moderado mientos previos que se tenían sobre las hojas no era simplemente inocuo sino conveniente de coca, la cocaína llega a alcanzar un presti- para la salud. La revista Lancet en un artículo gio tanto científico como social, que llevará a de Dowdeswell publicado en 1876, describe utilizarla como remedio en algunas enferme- los primeros efectos negativos tales como dades. Uno de los primeros usos fue la anes- cambios en el pulso y en la temperatura. tesia local. El efecto de la cocaína produce En el siglo XIX se llegó a afirmar que: “ la acción antifatigante, aumento de la glucosa coca puede usarse con exceso, como todo lo circulante en la sangre, redistribución sanguí- demás, y ser entonces perjudicial para la nea por los diferentes lechos sanguíneos por salud, pero no deja de ser la droga menos vasoconstricción, aumento de la tensión arte- dañina, la más calmante y tónica de las cono- rial, incremento de la efectividad de la con- cidas” Se subrayó su efecto exaltador que . tracción cardiaca y mejor ventilación pulmo- invocaba la potencia del organismo sin dejar nar, tanto por su efecto directo sobre el signo alguno de debilidad consecuente. centro respiratorio como por su efecto sobre A finales del siglo XIX alrededor de diez la musculatura bronquial. millones de indios de América del sur El caso más famoso es el Sigmund Freud seguían con su costumbre atávica de mascar que a partir de los informes que al respecto coca, aunque nadie creía en aquel momento había elaborado el Dr. Italiano Paolo Mante- que ese consumo fuese mucho más peligro- gazza sobre los poderes “milagrosos de la so que el hecho de beber café, té o mate. cocaína” empezó a ensayar durante el año , Las estadísticas de las naciones Unidas de 1880 su uso para el tratamiento de la neuras- 1970 indicaban que cerca del 50% de la tenia o fatiga nerviosa. Como resultado de población adulta de Perú y Bolivia seguían estos ensayos el mismo Freud publicó en mascando hojas de coca. 1884 una monografía denominada “Über Coca” en el que valoraba de forma positiva el , uso de la cocaína para el tratamiento de enfermedades como la depresión, el nervio- DESCUBRIMIENTO DE LA COCAÍNA: SU sismo, la adicción a la morfina, el alcoholis- AUGE Y UTILIDADES. mo, los trastornos digestivos, e incluso el asma. Fue durante el año 1859, el científico ale- En enero de 1885 publicó un segundo artí- mán de la Universidad de Gotinga, Albert Nie- culo bajo el nombre de Contribución al conoci- mann, aisló el alcaloide principal de la coca: la miento de os efectos de la Cocaína, donde cocaína. En el proceso utilizó básicamente examinó los efectos subjetivos de su uso. alcohol, ácido sulfúrico bicarbonato sódico y Otros artículos publicados por Freud sobre el éter. Comercializándose rápidamente como mismo tema son una Addenda a partir de su alimento para los nervios y como forma Über Coca, un artículo sobre el efecto general inofensiva de curar la tristeza, tensor de las de la cocaína y un último escrito sobre el cuerdas vocales se empleaba por los artistas Ansia y temor a la cocaína. Este último lo hace del Bel canto e incluso una década más tarde como defensa de las acusaciones que ya se atribuía a su uso por parte de las mujeres había recibido por apología del consumo de el otorgarles “sempiterna vitalidad y hermo- una droga peligrosa., cuyo uso ya estaba sura”. haciendo estragos mediante inyección en los Entre 1863 y 1865, un químico austriaco, adictos a opiáceos. Freud empieza a recono- Wilhem Lossen, descubrió la fórmula bruta cer su error, sin aceptar que la cocaína es Pascual, F. 11

nociva por si misma, pues solo admite efectos lo utilizaban para alivio de sus gargantas.. negativos entre los adictos a la morfina, recha- Thomas Edison y el Papa León XIII fueron fer- zando la capacidad adictiva de la cocaína. vientes defensores de esta bebida, incluso el Solo un año después de la publicación de Papa prestó su efigie para la etiqueta y con- Über Coca un neuropsiquiatra vienés, Erlen- cedió la medalla de oro a su inventor. meyer, negaba la utilidad terapéutica de la El vino de coca se prefería frente a los cocaína y advertía sobre sus consecuencias extractos, las infusiones o la masticación. El negativas. Aunque algunos científicos empe- vino era un “bordeaux” rojo aromatizado con zaban a temer por los efectos secundarios e extractos de la planta. Un vaso de vino Maria- incluso por la posible adicción cocaínica, ni podía contener entre 35 – 70 mgr. de coca- Freud llegó asegurar en el mismo artículo que ína, lo mismo que una raya actual. su consumo no producía deseo compulsivo El 2 de septiembre de 1885 el New York sino cierta aversión al aumentar la dosis. Pero Times se hizo eco de las utilidades terapéuti- incluso Freud, pocos años más tarde, pudo experimentar con un colega suyo los efectos cas de la cocaína, otorgándole entre otras secundarios de la cocaína. El tratamiento propiedades curativas para la fiebre del heno, consistió en inyecciones subcutáneas para el catarro, el dolor de muelas e incluso para tratar el dolor por una amputación y la adic- los peores resfriados y mareos. ción provocada por la morfina que su pacien- En aquel momento y ante la ausencia de te y amigo había consumido para mitigar el estudios serios no se podía afirmar que fuese dolor. Las dosis de cocaína tuvieron que ir en una droga peligrosa. aumento y al cabo de cierto tiempo termina- La compañía farmacéutica Parke Davis ron por provocar paranoia, delirios y pérdida empezó a producir productos que contenían de autocontrol. La cocaína no era tan inofen- cocaína, por ejemplo cigarrillos de coca para siva como parecía en un principio. las infecciones de garganta. Creían que el Durante la década de los 80 (1880) algunos “fármaco” podía servir para curar desde los contemporáneos de Freud siguieron sus mareos hasta las hemorroides. pasos, y al utilizar la cocaína corroboraron en ParKe Davis se sirvió de la popularidad de un principio que no era mucho más adictiva Freud y de sus investigaciones, pagándole en que el café o el té. El uso básicamente era especie por declarar que su cocaína era pre- subcutáneo, pero al tener que aumentar las ferible a la de Merck (el otro laboratorio que la dosis empezaba a aparecer cefaleas, pérdida comercializaba), aunque Freud también apa- de control mental y graves complicaciones cardíacas y respiratorias. recía en el prospecto de la cocaína de este último laboratorio alabando el producto. Entre sus utilidades cabe destacar su utili- zación para fortificar el corazón, estimular la La firma Merck hacía llegar entre otros circulación, excitar el espíritu y mejorar las Cocaine (clorhidrato de cocaína), que algunos funciones digestivas. Se prescribía además años más tarde se conocería entre los usua- para la debilidad, el agotamiento, la neuraste- rios con el sobrenombre de “la insuperable”. nia, el estrés, el alcoholismo, la fatiga sexual Su popularidad llevó a que la población la y la gripe. Toda una panacea, de la que se utilizase como un tónico, e incluso a que su llegó a afirmar que con su uso se podría inclu- utilización pasase a la ficción como en el caso so prescindir de los asilos para alcohólicos, y de su utilización por Sherlock Holmes que se conseguir su cura radical en 10 días. inyectaba cocaína cuando su mente se que- Angelo Mariani, químico de Córcega, daba atascada en la resolución de algún caso. embotelló y vendió el “Vin Mariani” a base de , Incluso se dice que Robert Louis Stevenson cocaína con la indicación de prevención de la escribió su obra “El Dr. Jekyll y Mr. Hyde bajo malaria, la gripe y “otras enfermedades la influencia de la cocaína (un libro escrito devastadoras” incluso los cantantes de ópera , interrumpidamente durante seis días y que 12 Aproximación histórica a la cocaína. De la coca a la cocaína

cuenta con 60.000 palabras). El tercer día interferencia intersináptica, teniendo capaci- rompió el manuscrito y empezó de nuevo”. dad de reforzar las norepinefrinas, moléculas La única voz discordante que apareció en el o aminoácidos del S.N.C. Los efectos anorexi- siglo XIX provino de un naturalista alemán, a zantes e inhibidores del sueño se producen al cuyo juicio la cocaína era un narcótico compa- actuar directamente sobre el hipotálamo, el rable al opio, con perniciosos efectos secun- sistema reticular ascendente y en el cerebelo. darios. Luego hasta la segunda mitad del La acción de la droga se hace notar entre siglo XX, con las primeras ideas prohibicionis- dos y cinco minutos después de aspirar dos tas nadie clasificaría la coca entre las sustan- dosis o rayas, prolongándose el efecto esti- cias narcóticas. mulante durante media hora. En 1884 un oculista llamado Keller, la utili- Un uso crónico moderado pasa por la admi- zaba en sus pacientes como un buen anesté- nistración nasal de unos 250 mgr. a lo largo sico local. En el ámbito terapéutico este alca- de todo el día, distribuido en cinco o siete loide se utilizaba para evitar el dolor en las tomas, lo que provocará insomnio, irritabili- intervenciones quirúrgicas muy localizadas, dad, falta de apetito, debilitándose el sentido sabiendo que era incapaz de actuar sobre la de autocrítica y lucidez, pero su interrupción piel intacta, pero con una absorción y acción no produce Síndrome de Abstinencia. muy rápida sobre las membranas mucosas, El uso concomitante de alcohol permitirá sobre todo en boca, nariz y ojos. usar más cocaína, lo que exige a la larga más El mismo efecto anestésico hacía que su sedación, teniendo en cuenta que este uso absorción a nivel estomacal suprimiese la tiene un fin básicamente recreativo. sensación de hambre, y cuando se inyecta Si la administración es intra venosa el efec- entre las vértebras lumbares LIII y LIV, en la to es inmediato. raquianestesia, se pueden operar sin dolor los miembros inferiores y la parte baja del abdomen hasta el nivel del ombligo. La cocaína es uno de los estimulantes LA COCA COLA. naturales del Sistema Nervioso Central, más potentes que se conocen. Actualmente su En el último tercio del siglo XIX aparecen único uso aceptado en medicina es como bebidas con cocaína algunas con contenido anestésico local y vasoconstrictor, aunque no alcohólico, en 1909 existían 69 bebidas distin- se utiliza habitualmente en terapéutica, susti- tas de esta clase. Entre las primeras que se tuyéndose por fármacos mucho menos tóxi- fabricaron se encuentra la Coca Cola. El ori- cos y peligrosos. gen de esta bebida se debe a J.S. Pember- ton, un boticario de Georgia, que vendía esta bebida para tratar los dolores de cabeza, la histeria, la melancolía y con fines tónicos. En LA COCAÍNA: FARMACODINÁMICA. su elaboración se empleaban hojas de coca, nueces africanas de cola y una pequeña can- La cocaína es un compuesto cristalino, C17 tidad de cocaína, mezcla conocida popular- H21 N O4, de color blanco y sabor amargo; es mente como “dope” (dosis de droga), en soluble en agua y reacciona con los ácidos forma de jarabe carbónico azucarado. formando sales. Penetra directamente en el En 1885 se registró el producto con la sistema nervioso central (S.N.C.) a través del denominación French Wine of Coca, Ideal torrente sanguíneo produciendo una sensa- Tonic, aprovechando el éxito del vino Mariani, ción agradable, anestésica y estimulante. intentándola convertir a partir de sus modifi- La anestesia se produce al bloquear la caciones en la composición, en la bebida de transmisión nerviosa y el estímulo al producir intelectuales y abstemios. Al principio la Pascual, F. 13

bebida contenía alcohol que se suprimió ante cótica, las convulsiones e incluso algunos el establecimiento de la ley seca, añadiendo casos de fallecimiento. nuez de cola y esencias de agrios, también Pero en 1885 en el Medical Record se se sustituyó el agua por agua gasificada. Con escribieron las primeras advertencias sobre el estos cambios se consolidaba la Coca Cola, consumo de cocaína y aunque se afirmaba en 1891 el inventor vendió la patente a A. que aliviaba la sensación de agotamiento, Grigs Candler, (fundador de la Coca – Cola disipaba la depresión mental y producía una Company) obteniendo así su fórmula secreta sensación deliciosa de alegría y bienestar, El jarabe se vendió en barriles de gaseosa con su uso los efectos secundarios aparecían como tónico reconstituyente. en principio de una forma suave, casi imper- En 1903, la extendida opinión pública con- ceptibles, pero si su consumo continuaba y traria a las drogas, los perjuicios y los testi- se incrementaba creaba un deseo que debía monios negativos junto a la reacción adversa satisfacerse, el individuo a partir de ese de la prensa, aconsejaron eliminar la Cocaína momento se volvía nervioso, febril, insomne, por lo que en 1909, la Coca Cola terminó por inapetente, quedando al final la sensación de sustituir la Cocaína por Cafeína, permanecien- “neurastenia lastimosa” . do todos los demás alcaloides de la hoja de Durante ese mismo año un paciente de coca. En 1920 la Coca Cola se convirtió en la Freud recibió una sobredosis de cocaína, lo bebida nacional de EE.UU., sobre todo a par- que llevó al propio Freud a escribir un artículo tir de la aplicación de la ley seca, llegando a titulado “Craving For and Fear of Cocaine”, servir de cruzada para los metodistas contra teniendo que admitir que la cocaína producía el alcohol. paranoia, alucinaciones y deterioro físico y En 1978 Coca Cola intentó sacar a la venta mental. un chicle con extractos de coca, como goma En 1887 el Dr. J.B. Mattison (Brooklin) ase- de mascar medicinal. La política de Reagan y gura que la cocaína produce adicción. Y aun- la competencia de la Pepsi, les hicieron des- que se intentó demostrar que coca y cocaína istir del intento, retirando el extracto de coca no eran sinónimos a la hora de producir que aún conservaba la Coca – Cola, el fracaso dependencia el hecho es que ante los hallaz- comercial junto con la respuesta popular obli- gos negativos de la cocaína, la coca cayó en gó a los productores a reponer la bebida tra- desprestigio y desuso, conservándose única- dicional con la denominación de Coca- Cola mente las escasas utilidades clínicas. Incluso Classic. En un conjunto de 54 productos experimentos sofisticados fracasaron a la industriales derivados de la Coca, solamente hora de demostrar el incremento de la ener- Coca – Cola tiene circulación mundial.1 gía para el trabajo en ausencia de fatiga. A principios del siglo XX unos creen que la cocaína es mortífera, otros que es una pana- LA DECADENCIA DE LA COCAÍNA. cea y otros hablan de su utilidad o inutilidad según personas. Hacia 1900 todas las drogas Para un joven español el consumo de coca- conocidas se encontraban disponibles en far- ína representaba una rebelión contra su macias y droguerías, pudiéndose incluso clase. Con la revolución industrial, se planteó comprar por coreo. La legislación española la posibilidad del uso de la cocaína entre los permitía que a principios del siglo XX, se obreros. Pero a partir de 1880, se empezó a pudiesen dispensar drogas y entre ellas pas- cuestionar su utilidad y sobre todo se eviden- tillas y jarabes de cocaína y todo ello de libre ció su capacidad adictógena, la conducta psi- acceso para los usuarios. 1 Boville Luca de Tena, B. La Guerra de la Cocaína. Temas de debate.. Edit. Debate S.A. Madrid 2000. 14 Aproximación histórica a la cocaína. De la coca a la cocaína

En 1906 el gobierno Federal aprobó la Pure Mundial y la Guerra Civil Española, la cocaína Food and Drug Act, exigiendo un cuidadoso fue la droga con mayor demanda, y se utiliza- etiquetado de todos los remedios patenta- ba para dar energías al ejercito. dos, pero no se preveió la venta de cocaína y Su consumo se puso de moda y se exten- opiáceos por lo que los problemas de adic- dió con cierta facilidad como una costumbre ción y violencia no hicieron más que incre- más de la época, sus usuarios pertenecían a mentarse. todos los estratos sociales pero sobre todo En 1907 el Estado de Nueva York, colocó la , tuvo cierto prestigio entre aristócratas, bur- disponibilidad de la cocaína solo bajo control gueses y bohemios. Todos ellos influidos por médico, pero el mercado negro se incremen- el afán de modernidad con el objetivo de lle- tó, vendiéndose la cocaína en la calle más var una vida frívola y mundana, su consumo barata que la prescrita por el médico. les permitía aguantar varias noches de juerga En 1910 el presidente William Haward Talf sin necesidad de descansar ni dormir. aseguró que el consumo de cocaína era el Si bien el consumo inicial se enmarcaba peor problema de drogas jamás sufrido en prioritariamente entre los miembros de la alta Estados Unidos. Las restricciones se incre- sociedad, progresivamente con el paso de mentaron fuertemente. La cocaína se hizo los frívolos años veinte el hábito se extendió ilegal en U.S.A. en el año 1914. en aplicación a homosexuales, prostitutas y gente del del Acta Harrison, esta primera ley restringía espectáculo y cabaret, la edad de consumo su uso a usos médicos, prohibiendo todos iba descendiendo y la media de los consumo los demás y exigiendo un registro de perso- aumentando. En pocos años la cocaína llegó nas y laboratorios que la usasen. a ser conocida en Europa como la droga de Las demás naciones se unieron a la medi- las prostitutas. da, tres días antes de estallar la primera gue- Durante los años cuarenta la cocaína rra Mundial, se firmaba la Convención de la seguía siendo una droga legal, de venta en Haya (1914) con la propuesta dirigida a todas farmacias que podía adquirirse con receta las Naciones de “controlar la preparación y médica al precio de 12’5 Ptas. el gramo. En el distribución de opio, morfina y cocaína” . Código Penal de 1944 ya se consideraba ile- Luego fue incorporado al tratado de Versalles gal el consumo de esta sustancia, especifi- (1919) donde se hablaba del uso ilegítimo de cándose los delitos sobre su venta ilícita, el ciertas drogas, entre ellas la cocaína. tráfico, y el consumo. En 1925 se convocó una conferencia en El uso ilegal estaba restringido a la clase Ginebra que pretendía fijar los límites para la alta, los otros consumidores se tuvieron que producción del opio crudo y coca en cada zona pasar al consumo de anfetaminas aunque del mundo. La propuesta planteada por EE.UU. tampoco tardarían mucho en descubrir sus no fue apoyada por las demás naciones. devastadores efectos. En los años 30, los usos terapéuticos de la Un estudio sobre la coca desarrollado en cocaína habían disminuido tanto que solo se EEUU en 1950, equiparaba los efectos de la utilizaba como anestésico tópico. Incluso sus coca a los de la cocaína, atribuyendo a la derivados anestésicos como la procaína tie- masticación de la coca la pobre situación de nen la ventaja de que no entran rápidamente los indígenas de Bolivia y Perú, olvidando que en el cerebro. La popularidad de la cocaína la causa principal era el subdesarrollo. Por un disminuyó durante los años 30 y fue sustitui- planteamiento estrictamente político se quiso da por el uso de las anfetaminas. confundir a la opinión pública satanizando de En 1931 la Conferencia de Ginebra aboga- igual modo las hojas de coca como su alcaloi- ba por un control y regulación de narcóticos de, la cocaína. con sistemas de cuotas y evaluación de En 1951 la ley Boggs o Ley de Sentencias necesidades por países. Entre la I Guerra Mínimas Obligatorias y en 1956 la Narcotic Pascual, F. 15

Control Act promulgaban penas máximas a cación cocaínica dentro de su obra “La Psi- los infractores de las leyes antinarcóticos, quiatría médico legal” . incluyendo hasta la pena de muerte. En 1957 Hemos querido hacer referencia especial el Comité de Expertos en Drogas Adictivas, de esta obra por la brillantez de la exposición declaró que las drogas prohibidas producían del cuadro clínico, en una obra de 1933, lo adicción y las no prohibidas solo hábito. Estas que nos permite entender que el conocimien- leyes se trasladaron a nivel internacional por to de la gravedad de las complicaciones del medio de la Convención Única sobre Estupe- consumo abusivo y repetitivo de cocaína no facientes de 1961, y de su anexo de 1971, el ha sido algo desconocido por los médicos Convenio de Sustancias Psicotrópicas. En la durante el siglo XIX, aunque no se le ha otor- Convención Única sobre estupefacientes gado la importancia que el cuadro se merece celebrada en 1961 se declara que: “ la toxico- hasta bien entrada la década de los 80. manía constituye un mal grave para el indivi- El autor afirma que la intoxicación cocaínica duo y entraña un peligro social y económico es en la inmensa mayoría de los casos de para la humanidad” . carácter voluntario, desapareciendo el origen En la España del franquismo el uso de la medicamentoso descrito por Freud. Es fácil cocaína también estuvo presente, sobre todo observar la intoxicación cocaínica en los entre personas sin privaciones económicas y medios en los que es habitual buscar ciertas con gran afición a la diversión, fue la droga de satisfacciones o impresiones nuevas, entre la “jet” En Madrid había un grupo de perso- . ellas destaca el ambiente artístico propicio al nas de doble moral formado por aristócratas, uso para evitar la fatiga y generar cierta exci- tonadilleras, artistas y gigolós, además de tación ficticia. algún torero y famoso del mundo del cine, La intoxicación puede presentarse de teatro, etc... que vivían esa doble vida inter- forma aguda o crónica no estando exenta nin- calando su trabajo con veladas de desenfreno guna de las dos de graves alteraciones para y grandes consumos de alcohol y cocaína. la salud del consumidor. También es cierto que la inmensa mayoría La intoxicación aguda puede acarrear tras- de los españoles vivían completamente aje- tornos cardiorrespiratorios que pueden llevar nos a este tipo de “historias” y que las refe- a la muerte súbita. Los síntomas principales rencias que se tenían sobre el uso de la coca- consisten en enfriamientos, síncopes, taqui- ína siempre estaban relacionadas con algún cardia, angustias precordiales, disnea, polip- trágico suceso. En la prensa científica solo se nea, avidez por el aire y ansiedad, nauseas y publicaron un par de artículos sobre la cocaí- vómitos; trastornos nerviosos y mentales, lo na y cualquier suceso era acallado por el tipo que puede llevar al sujeto a estados de reso- de personas que la consumían. lución muscular, colapso, presentando fenó- menos de excitación psicomotriz con sacudi- Pero esto nos hace ver que antes de pro- das musculares. ducirse el aumento del consumo en los años La excitación puede traducirse por locuaci- ochenta en España se había producido en dad, risas o lágrimas inmotivadas, tendencia ciertos ambientes un consumo ininterrumpi- a la cólera, agresividad y violencias de todas do de esta droga. clases. Describe el autor la aparición de cuadros LA PSIQUIATRÍA MÉDICO LEGAL DE confusionales con alucinaciones o ilusiones, HENRY CLAUDE. midriasis, elevación de la temperatura corporal y epilepsia. En el transcurso del cuadro En el año 1933 y como resultado de diver- delirante puede entregarse el paciente a toda sos estudio e investigaciones el Dr. Parisino clase de actos graves ( golpes, tentativas de Henry Claude, dedica un capítulo a la Intoxi- homicidio y suicidio, incendios, fugas, escán- 16 Aproximación histórica a la cocaína. De la coca a la cocaína

dalos públicos, rebeliones, rotura de escapa- las penas, que, en ciertas personas, más sen- rates, etc... sibles que otras, temerosas de los esfuerzos, Cocainismo crónico – Cocainomanía: despierta el deseo de renovar aquellas sensaciones. Definida como la absorción habitual de cocaína, la describe como consecuencia de Ya en esa época se conocían a artistas y un desequilibrio, de una perversión del gusto oradores que recurrían al consumo de cocaí- o como la tendencia en ciertos individuos ávi- na para sacar mayor partido de si mismos dos de goces morbosos. Es la expresión de ante la necesidad de verificar un esfuerzo la depravación voluntaria, relacionada con particular, sin seguir luego con un consumo condiciones de vida que denuncian una pro- constante. funda inmoralidad. En cambio otras personas, más ávidas de La cocaína es introducida en las fosas nasa- satisfacciones iban aumentando las dosis les en forma de polvo, teniendo aproximada- progresivamente hasta llegar a una especie mente cada toma 20 – 30 centigramos de de embriaguez bastante similar a la embria- droga. Algunos adictos se conformaban con guez de las bebidas alcohólicas. Una embria- dos o tres tomas al día lo que representaba guez intensa y alegre, con excitación psíquica menos de un gramo, en cambio otros llega- estimulante de la imaginación, de las ideas y ban a tomar entre 2 y 5 gramos o aún más. de la fantasías, con exaltación de las faculta- Explica que como en otros venenos de des intelectuales, este presumible estado de esta naturaleza, el uso habitual puede deter- bienestar conducía a aumentar las dosis apa- minar después de algunas semanas el esta- reciendo al cabo de un tiempo la verdadera do de necesidad apareciendo el consabido excitación motriz con desorden de los actos, fenómeno de tolerancia, ya que si no existía irritabilidad y dependencia. un aumento de dosis aparecía un sentimiento Con la repetición de este tipo de intoxica- de malestar sobre todo expresado en reacciones iban apareciendo los primeros trastor- ciones psíquicas y nerviosas. Pero al mismo nos psíquicos y del comportamiento, cada tiempo analiza a algunos sujetos que pueden vez de mayor potencia y duración para llevar mantener el consumo de dosis de entreteni- al individuo a la intoxicación crónica o cocai- miento que les produce un efecto estimulan- nismo. te, sin llegar a consumir dosis verdaderamen- te tóxicas. El resultado de la intoxicación crónica era la aparición de trastornos físicos, como el pruri- La absorción de la cocaína podía ocasionar to, la fatiga en el intervalo de las tomas, la según el consumidor manifestaciones de laxitud, la tristeza y la astenia que conducía al carácter banal o en cambio resultados franca- sujeto a esnifar una nueva dosis. mente patológicos. En el terreno psicológico se observaron La fase de iniciación en el consumo suele ir trastornos del carácter, irritabilidad, celos, siempre acompañada de satisfacción, aunque dolores precordiales, síncopes, temblores, con una serie de molestias acompañantes midriasis y trastornos visuales y auditivos, como puede ser una impresión penosa de todo ello acompañado de pérdida de peso, frío en las fosas nasales, una anestesia de la anorexia, temblores y aparición tics con ner- mucosa y una tendencia a desfallecimientos y palpitaciones del corazón, lo que desanima viosismo general. a ciertos principiantes. Estas molestias sue- Realizando el examen médico del paciente len desaparecer y no preocupan al sujeto que se podía observar congestión de las mucosas experimenta cierta euforia, sentimiento de nasales, costras en el tabique nasal conse- fuerza alegría y exacerbación de las faculta- cuentes a repetidas epistaxis, estado saburral des intelectuales, de la palabra y de la memo- de las vías digestivas, congestión del hígado, ria. De ello resulta un contento, un olvido de constipación, exageración de los reflejos ten- Pascual, F. 17

dinosos y finalmente lesiones cutáneas de y Panamá, en estos países últimamente se rascamiento. produce también la elaboración de la cocaína. Tampoco era raro en las intoxicaciones cró- El consumo de cocaína durante los años nicas encontrar estados de caquexia genera- 1920 – 1970 se redujo al mundillo de artistas. lizada así como la constatación de cuadros La cocaína estuvo casi medio siglo relegada a alucinatorios de orden visual precedidas de pequeños grupos de consumidores pero a ilusiones. Realmente todo esto desemboca- partir de los años 70 resurge con fuerza su ba en delirios acompañados de estado confu- consumo, bajo la idea de que era la droga del sional, insomnio con agitación, ansiedad y bienestar frente al malestar teóricamente tendencias violentas y agresivas. producido por la heroína, es pues su uso La gravedad del cuadro, o la impregnación sinónimo de placer, glamour, sofisticación, cocaínica a la que estaba sometido el sujeto clase y lujo. podía traer consecuencias incluso después A finales de los 60 y principios de los 70, la de la desintoxicación del individuo dejando un cocaína reapareció, el esnifarla había estado estado depresivo, acompañado de indiferen- de moda en los años 20, las anfetaminas la cia, inactividad y apatía. Incluso a veces bra- sustituyeron por ser más baratas, pero eran dibpsiquia temblor y fatiga, reversible en oca- insatisfactorias para los usuarios y la cocaína siones con el paso del tiempo si el sujeto no volvió a ser preferida en las ciudades esta- volvía a consumir. dounidenses. Para el tratamiento de desintoxicación se Se aumentó el contrabando y así en 1969, decía que debido a la naturaleza de su adic- 10 libras de cocaína podían dar una ganancia ción se podía suprimir inmediatamente la de 10.000 dólares que se convirtieron en cocaína sin que fuese necesario tomar cier- 160.000 dólares en 1.973, y los campesinos tas precauciones médicas y sin tener que sudamericanos prefieren las ganancias del recurrir a ningún tratamiento farmacológico o cultivo de la coca a la precariedad de la pro- su ingreso en una clínica de desintoxicación. ducción de otra agricultura alternativa. Y es Como en otras muchas ocasiones el análi- que la propuesta de destrucción de campos sis de estudios anteriores a nuestra época de coca no va acompañada en muchas oca- nos hace pensar en el poco provecho que siones de medidas alternativas que ayuden a hacemos de la historia de la medicina, la la supervivencia de los campesinos. reflexión sobre la cocaína y su adicción de Entre 1960 y 1970, se convierte en el Henry Claude es un claro ejemplo de cómo “champañ” de las drogas ya que se creía ino- algunos aspectos que todavía hoy seguimos cua y no adictiva, era la droga de los ricos, debatiendo estaban ya más que corroborados popular en los medios de comunicación y en hace aproximadamente 70 años. los círculos de música moderna La cultura revolucionaria contra la guerra del Vietnam terminó con un consumo muy alto de drogas y con una vuelta al mercado UN NUEVO AUGE EN EL CONSUMO. negro de la cocaína entre otras drogas, sobre todo la marihuana. La cocaína se convirtió en Los carteles sud-americanos, intentaron la década de los 70, en EE.UU. en la droga propagar la cocaína desde 1930 hasta la preferida sobre todo entre las estrellas del actualidad. El cultivo de la Coca es práctica- rock, corredores de bolsa, artistas, prostitu- mente monopolio de tres países: Perú, Boli- tas, hombres de negocio, actores y actrices. via y Colombia, seguido de lejos de Ecuador La expansión del consumo en España, y Brasil. Tradicionalmente el proceso de la debe entenderse como consecuencia directa hoja se hacía en Colombia pero en la actuali- de la expansión del mercado multinacional y dad se ha extendido a Chile, Argentina, Brasil del negocio más lucrativo del mundo. 18 Aproximación histórica a la cocaína. De la coca a la cocaína

El consumo de cocaína se incrementó clorhidrato de cocaína, obtenido a partir de la durante la década de los 70 contraponiendo pasta base, con clorhídrico y extracción de su efecto estimulante frente al efecto depre- acetona – etanol. Es un polvo blanco, cristali- sor de la marihuana. Empezó sobre todo el no y de sabor amargo al cual en los ambien- consumo intranasal, esnifándose con una tes de drogadicción se denomina “nieve” , cucharilla especial a través de un canuto, una “coca” y “farlopa”. raya proporcionaba unos 25 mgr. de cocaína. El sulfato de coca o pasta base, “suko” , La cocaína comenzó a llegar a América del “baserolo” o “suzuki” se obtiene por mace- Norte a partir de 1976, su consumo no estaba ración de la hoja con ácido sulfúrico durante 1 mal visto por la creencia de su incapacidad – 4 días previa exposición a petróleo y carbo- para producir dependencia física y por su nato potásico. Es una pasta parda – negra compatibilidad con el alcohol. fumable que puede ocasionar saturnismo por La literatura médica olvidó la experiencia del el tetraetilo de plomo de la gasolina. La coca- siglo anterior y volvieron a exaltar sus virtudes ína freebase parece haber aparecido en cali- y sobre todo a no considerarla adictógena, por fornia en 1974 lo que creció la demanda, el consumo y los La aparición del consumo de cocaína, precios decrecieron incrementándose la dosis denominado “base libre” permitía a los con- , por consumo. sumidores fumar droga y absorber dosis En los años 80 era la droga de la élite que superiores. Su obtención es mediante la diso- otorgaba cierto status social, considerada lución de un polvo cristalino, el hidrocloruro como una droga de lujo por su elevado coste. de cocaína, en una base fuerte. En EE.UU. constituía el sueño ideal que pro- El free base o base libre proviene de la curaba el éxito rápido sobre todo entre los extracción del clorhidrato de cocaína con éter, “Yuppies”. lo que al evaporarse con calor, deja como pre- En un estudio realizado por el Observatorio cipitado los cristales casi puros de cocaína Europeo de drogas y toxicomanías entre base, muy potente. Es un polvo blanco – escolares de 15 / 16 años y publicado en pardo, poco soluble en disolventes polares. 1999 en el Extended Annual Report on the Cuando se habla de cocaína base “crack” , States of the Drug problem in the European se trata de una forma de presentación en la Union (EMCDDA, 1999), daba las siguientes que se ha suprimido ese átomo de cloro, cifras de consumo de cocaína entre la mues- dejando la cocaína sola. El aspecto es de por- tra mencionada: celana y triturado se asemeja a escamas de Francia 1997: 1’5% Dinamarca 1995: 0’5% jabón. Italia 1995: 3% Países Bajos 1996: 4’3% La aparición del crack de cocaína a media- España 1996: 2’5% Reino Unido 1997: 1’5% dos de los años 80 se convirtió sobre todo en Considerando además que la tendencia EE.UU. en producto de masas y con un bajo estadística es hacia un aumento en el consu- coste favoreciendo el consumo entre los mo entre la población más joven.. jóvenes. Es más adictiva y con efectos médi- cos mucho más graves. El crack es una mezcla de cocaína, de bicarbonato de sodio y de amoníaco presen- SITUACIÓN ACTUAL. tado bajo la forma de pequeños cristales. Se usa inhalado en humo después de haberla Para elaborar un Kgr. De cocaína pura se calentado. Esta operación provoca ciertos requieren unos 500 Kgr. de hoja de coca seca crujidos “craquements” en francés o “crac- y distintos productos químicos. La droga se kling” en inglés, origen de su nombre. La presenta comúnmente en polvo, en forma de palabra crack aparece por primera vez en los Pascual, F. 19

medios de comunicación en el New York A partir de los años 90 el consumo de Times el 17-11-1985. cocaína se extiende a todas las clases socia- Esta forma de consumo provoca efectos les incluidas las más bajas y entra dentro del más intensos que la cocaína, llega más rápi- consumo recreativo de drogas sin valorar los damente al cerebro y sus efectos son más efectos negativos. El aumento del consumo breves. El uso regular del crack puede provo- está proporcionalmente ligado al aumento del car alucinaciones y entrañar comportamien- ocio nocturno, un cambio en la escala de tos violentos, episodios paranoides e idea- valores basada en el éxito social rápido y en ción suicida, su uso continuo desencadena la instauración de una moda de consumo efectos rápidos sobre el cerebro, graves alte- recreativo de drogas. raciones de las vías respiratorias y paradas Existen otras formas de consumo por respiratorias y/o cardíacas, pudiendo entrañar ejemplo la cocaína mezclada en bruto con la muerte. El uso del crack afecta a todas las marihuana o tabaco, se convierte en una edades, incluso a los fetos en el útero. forma muy adictiva llamada “basuco” El basu- . La aparición del crack desterró el éxito ko es la parte menos pura y más tóxica por alcanzado por la cocaína, significó la cara más los restos de azufre o gasolina de la pasta triste y oscura sobre todo para un sector de base. Algunos consumidores mezclan cocaí- personas que encontraban en ella su fracaso na con heroína para compensar los efectos y marginación social. estimulantes y alargar la euforia (speedball), o lo que es lo mismo “pelotazo rápido” . La administración Reagan abrió una fuerte lucha contra la cocaína destruyendo en cierta Cerca de un 90% de los adictos a la cocaí- forma el gran mercado Americano, lo que sir- na también consumen alguna otra droga, vió para desplazar y potenciar el mercado sobre todo depresores como el alcohol, la europeo, por este motivo el consumo en marihuana y la heroína, aunque el consumo Europa se incrementa y los problemas deriva- único de cocaína se ha visto incrementado en dos de la cocaína se multiplican. los últimos 2 ó 3 años. España, debido a la gran cantidad de zonas Otros modos de consumo es la inyección de costa y a la baja vigilancia en algunos intravenosa de cocaína, e incluso impregnan- puertos se convirtió en una excelente puerta do la mucosa genital durante las relaciones de entrada de la droga hacia Europa, poten- sexuales, lo que al absorberse provocaría un ciado por las buenas relaciones con los paí- retraso en el orgasmo por producir anestesia ses latinoamericanos. A todo ello hay que local. añadir la existencia de una red de contraban- Sea cual sea el método empleado para su do ya organizada previamente en torno al administración, la cocaína se destruye rápida- tabaco lo que permitió la rápida instauración mente en sangre, los efectos pueden llegar a de redes de tráfico de cocaína en zonas durar tan solo 10 minutos. En cambio una como Galicia. borrachera de cocaína puede durar 24 horas o Este paso de la sustancia trajo también más, sin necesidad de dormir, con varios como consecuencia un aumento del consu- picos por hora, seguido de una caída cuando mo en España a finales de los 70 y principios el suministro de drogas se agota. de los 80. El mercado negro de la cocaína es En la práctica médica la cocaína se usa el más próspero que existe. todavía como anestésico superficial para En los años 80 aumenta la producción de paralizar membranas mucosas, como en los coca, que se ha logrado estabilizar a finales ojos, nariz y garganta, en donde su efectivi- de los 90, con el apoyo de la Convención de dad no ha sido superada. las Naciones Unidas contra el tráfico Ilícito de La situación actual en España, lleva a que estupefacientes y sustancias psicotrópicas cerca del 50% de las urgencias atendidas por aprobada en Viena en Diciembre de 1988. el consumo de sustancias psicoactivas estén 20 Aproximación histórica a la cocaína. De la coca a la cocaína

relacionadas con el consumo de cocaína, del cultivo de coca y el desarrollo alternativo habiéndose producido un incremento de más de los países cultivadores.3 de un 20 % desde 1996. Lo mismo ha suce- Aunque no se han observado resultados dido con las admisiones a tratamiento por contundentes, todo ello podría permitir, junto cocaína que han pasado de 3000 en el año con otras estrategias informativas y preventi- 1996 a cerca de 9.000 en el año 1999. Si vas una probable estabilización en el uso de atendemos a las muertes por sobredosis el la cocaína, ¿o tal vez un descenso?. incremento también es notorio, 29% en 1996 y 56’3% en 1999 y todo ello a pesar de que su consumo parece haberse estabilizado entre la población española2, en todos los BIBLIOGRAFÍA. sectores de edad excepto entre los 14 a 18 años, encontrándonos en el mercado con una Bologne, J.C. Histoire morale et culturalle de nos droga más pura y más barata. boissons. Edit. Robert Lafont. París 1991. p.p. Un reciente estudio realizado por Investiga- 24 – 34. dores de la Universidad de Emory (EE.UU.) Boville Luca de Tena, B. La Guerra de la Cocaína. han identificado más de 400 genes que pue- Temas de debate.. Edit. Debate S.A. Madrid den ser alterados por el consumo de cocaína, 2000. ello puede permitir disponer en algunos años Cabrera Bonet, R y Torrecillas Jiménez, J.M. de fármacos sustitutivos de la cocaína o bien Manual de drogodependencias. Cauce edito- de medicamentos que puedan disminuir el rial. Madrid 1998. deseo de su consumo. Castaño, G.A. Cocaínas fumables en Latinoaméri- ca. Adicciones., 2000. Vol 12 Num. 4. Págs. 541/550. Claude, H. Psiquiatría médico – legal. Espasa Calpe ALGUNAS MEDIDAS CONTRA LA COCAÍNA. S.A. Madrid 1933 p.p. 242 – 250. El País SOCIEDAD. Martes 12 diciembre de 2000. A nivel mundial se intentó obstaculizar la El País SOCIEDAD. Martes 19 diciembre de 2000. producción de cocaína evitando que los paí- Escohotado, A. Historia General de las drogas. ses productores accedieran a precursores Alianza Editorial. Madrid 1989. 3 tomos. químicos (acetona – éter – ácido clorhídrico), Escohotado, A. Historia elemental de las drogas. necesarios para la producción del clorhidrato Anagrama. Barcelona 1996. de cocaína. El resultado fue la exportación Font Quer, P Plantas medicinales. El dioscórides . del alcaloide como pasta base, proliferando renovado. Editorial Labor, S.A.. Barcelona. los laboratorios clandestinos en los países 1980. pp. LV – LXV. receptores de la misma, con este sistema se Goldstein, A. Adicción. Ediciones de Neurociencias. logró estancar el precio del producto, alrede- Barcelona 19994. dor de 10.000 Ptas. el gramo de cocaína, Inglis,B. Marihuana y otras hierbas. Del consumo pero también es verdad que se fue incremen- libre a la prohibición. Tikal ediciones. Gerona tando el proceso de adulteración de la sus- 1994. tancia. Lipp, Frank J. Les plantes et leurs secrets. Editions La década de los 90 es el Decenio de Albin Michel S.A. París 1996 p. 8 y p. 119. Naciones Unidas Contra el Uso Indebido de Maestracci, Nicole. Drogues savoir plus risquer Drogas, intentando además la erradicación moins. Drogues et dépendances. Le livre 2 Datos del Observatorio Español de drogas. 3 Boville Luca de Tena, B. La Guerra de la Cocaína. Temas de debate.. Edit. Debate S.A. Madrid 2000. Pascual, F. 21

d´Information ce qu´il faut savoir. CFES. France. Rudgley, R. Enciclopedia de las substancias psico- Avril 2000. activas. Paidós divulgación. Edi. Piados. Barce- Mark S. Gold. Cocaína. Ediciones de Neurociencias lona 1999. S.L. Barcelona 1997 . Romaní, O. Las Drogas. Sueños y razones. Edit. Usó, J.C. Drogas y cultura de masas (España 1855 Ariel. Barcelona 1999. – 1995) Edit. Taurus. Madrid 1996. 22 Aproximación histórica a la cocaína. De la coca a la cocaína

Epidemiología del uso/abuso de cocaína. BOBES, J.*; SÁIZ, P.A.**; GONZÁLEZ, M.P.**; BASCARÁN, M.T.*** * Catedrático de Psiquiatría. Area de Psiquiatría. Universidad de Oviedo. ** Prof. Titular de Psicología Médica. Area de Psiquiatría. Universidad de Oviedo. *** Colaboradora de Honor. Area de Psiquiatría. Universidad de Oviedo. Enviar correspondencia: J. Bobes García. Universidad de Oviedo. Fac. Medicina - Area Psiquiatría. Julián Clavería, 6. 33006 Oviedo. e-mail: bobes@correo.uniovi.es Resumen Summary Los datos aportados en los últimos años por el Data from the European Monitoring Centre for Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomaní- Drugs and Drug Addiction suggest an increase in the as sugieren un incremento en la prevalencia de uso prevalence of cocaine use, its availability, and of the de cocaína, de su disponibilidad y de los problemas problems due to its consumption in the majority of generados por su consumo en la mayoría de los paí- European countries. In Spain an increase in both ses europeos. Concretamente, en nuestro país se ha experimental and regular consumption has been venido experimentando un aumento del consumo recorded. Such an increase is especially noticeable in tanto experimental como más regular de la misma. youths, and this affects all age groups of both sexes. Dicho incremento es especialmente llamativo en los Nevertheless, the consumption of cocaine continues jóvenes, y afecta a todos los grupos de edad de to be much lower than that of other drugs such as ambos sexos. No obstante, el consumo de cocaína alcohol, tobacco, and cannabis. sigue situándose muy por debajo de los niveles obte- A progressive increase in the number of cocaine nidos por otras sustancias tradicionalmente más con- users who seek treatment, in the number of hospital sumidas como alcohol, tabaco y cánnabis. emergencies related to cocaine consumption, and in Paralelo a este aumento de consumo se ha detec- the number of deaths due to acute reactions, had tado un incremento paulatino del número de usuarios been seen in conjunction with the increase of cocaine de cocaína que solicitan tratamiento en la red asisten- consumption. cial, del número de episodios de urgencias hospitala- Another disturbing fact is the association of rias directamente relacionadas con su consumo y del cocaine consumption with polyconsumption of other número de muertes por reacción aguda al consumo drugs such as alcohol, tobacco, cannabis, and other de cocaína. psycho-stimulants. Otro dato preocupante es el elevado nivel de aso- Finally, we emphasize that although the level of ciación de cocaína a policonsumo de otras sustancias, perceived risk from usual cocaine consumption has básicamente alcohol, tabaco, cánnabis y otros psico- grown significantly in the general population, this has estimulantes. decreased slightly in recent years in young people. Por último, cabe reseñar que aunque en la pobla- ción general ha crecido significativamente el nivel de Key words: epidemiology, cocaine, social percep- riesgo percibido ante el consumo habitual de cocaína, tions, Spain. en la población más joven el nivel de riesgo percibido ha disminuido ligeramente en los últimos años. Palabras clave: epidemiología, cocaína, percepción social, España. VOL. 13. SUPLEMENTO 2 23

1. TENDENCIAS EN EL USO/ABUSO DE España) muestran niveles de hasta un 4% COCAÍNA EN LA UNIÓN EUROPEA entre los jóvenes de 15 a 16 años. ara describir y analizar la tendencia 1.2. Decomisos P actual de uso/abuso del cocaína en el contexto europeo creemos que resulta fundamental tener presente la información En lo que a cantidades decomisadas se refiere cabe comentar que, si bien, las canti- del Centro Europeo para la Monitorización de dades aprehendidas fluctúan, la tendencia las Drogas y la Drogadicción (EMCDDA) (1). general es ascendente. Esta tendencia es El EMCDDA es una agencia de la Unión Euro- evidente en casi todos los estados de la pea que tiene como objetivo proporcionar Unión Europea, pero resulta especialmente una visión objetiva, fiable, y comparable clara en España, Irlanda y Reino Unido. Así, sobre las drogas, la adicción a las mismas, y en comparación con 1997 la cantidad total de , las consecuencias de su abuso a nivel de la cocaína incautada en la Unión Europea duran- Unión Europea. te 1998 disminuyó un 21% hasta alcanzar las A pesar de que desde el comienzo de la 34 toneladas, reflejando principalmente el década de los 80s cada vez se ha detectado descenso en España y Portugal. En 1998, las una mayor preocupación en lo referente a la mayores incautaciones tuvieron lugar en magnitud del consumo de cocaína en la España y los Países Bajos (Tabla 1). mayoría de los países europeos, aún carece- El precio de la cocaína es generalmente mos de estadísticas fiables que pongan de estable en la Unión Europea, si bien baja en manifiesto el verdadero alcance de este fenó- Alemania y el Reino Unido. meno en una gran parte de los mismos. Los datos disponibles en el momento actual 1.3. Impacto sanitario y social sugieren un ligero incremento en la prevalencia de uso de cocaína, de su disponibilidad Las consecuencias socio-sanitarias deriva- (medida a través de las cantidades de cocaína das del uso-abuso de cocaína siguen siendo incautadas) y de los problemas generados por no muy elevadas en la mayoría de los países su consumo en la mayoría de dichos países. de la Unión Europea, si bien, la proporción de consumidores que solicitan tratamiento por 1.1. Consumo de cocaína en la Unión Europea consumo de cocaína va en aumento en muchos países, especialmente en el sector Conviene tener presente que las metodolo- privado. Todavía no está claro, sin embargo, gías usualmente utilizadas para detectar el hasta qué punto guarda esto relación con el consumo de cocaína (y de otras drogas) tien- consumo de heroína o se debe a un excesivo den, generalmente, a infravalorar su cuantía. consumo de otras drogas con fines lúdicos. Las encuestas realizadas a nivel nacional en La cocaína constituye la principal droga de diferentes países europeos ponen de mani- menos del 10% de las admisiones a trata- fiesto que las prevalencias de consumo en miento, excepto en España (11%) y los Paí- población general varían de unos países a ses Bajos (17%). Con frecuencia, la cocaína otros, oscilando entre un 1% o menos en paí- es la segunda droga de abuso de los consu- ses como Bélgica, Francia, Irlanda o Suecia, midores de heroína en tratamiento (del 15% aproximadamente un 2% en Dinamarca y al 60% según los datos disponibles). Holanda y un 3% en Reino Unido y España (Figura 1). Entre el 1% y el 6% del grupo de 16-34 años y del 1% al 2% de los escolares 1.4. Perfil de los consumidores de cocaína han probado la cocaína al menos una vez, si bien algunas encuestas (Italia, Holanda y En líneas generales, puede decirse que el consumidor europeo de cocaína se caracteri- 24 Epidemiología del uso/abuso de cocaína

Figura 1. Prevalencia vida del consumo de cocaína en los Estados miembros de la Unión Europea. 8 7 todos adultos adultos jóvenes 6 5 % 4 3 2 1 0 B DK RFA RDA S Es F UK Fin G Irl Hol B. Bélgica; DK. Dinamarca; RFA. República Federal de Alemania; RDA. República Democrática de Alemania; S. Suecia; Es. España; F Francia; UK. Reino Unido; Fin. Finlandia; G. Grecia; Irl. Irlanda; Hol. Holanda. . Modificado EMCDDA1 Tabla 1: Cantidades de cocaína decomisadas en la Unión Europea (1986-1996) Kilogramos decomisados País 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Alemania 496 1406 2474 964 1332 1051 767 1846 1373 1721 1133 Austria 14 21 41 84 58 84 53 55 73 87 99 Bélgica 404 89 537 756 1222 2892 479 576 838 3329 2088 Dinamarca 10 55 28 40 21 11 30 110 32 58 44 España 3461 1852 5382 7573 4454 5350 4016 6897 13742 18418 11688 18111 6165 Finlandia 0 11 0 38 0 0 0 0 0 0 2 Francia 593 939 1845 831 1625 1715 4743 865 1742 844 1051 Grecia 2 2 34 13 9 5 176 9 156 17 283 Holanda 517 1425 4288 2492 3433 3720 8200 4851 9222 11489 11452 Irlanda 0 3 1 0 10 0 0 22 642 11 333 Italia 616 668 805 1300 1345 1101 6636 2603 2387 1650 2144 Luxemburgo 5 21 23 14 12 16 16 1 13 9 6 Portugal 302 793 360 1094 1860 216 1719 2116 812 3163 625 Reino Unido 323 499 611 1078 2248 717 2261 672 1219 2350 2960 Suecia 7 5 9 226 61 14 29 4 18 34 19 Total 6749 2885 16438 16504 17690 16884 29007 20626 32270 43181 33926 Modificado de EMCDDA1, PND8 Bobes, J.; Sáiz, P González, M.P Bascarán, M.T. .A.; .; 25

za por estar socialmente integrado, tener una las diferencias metodológicas entre ambas edad entre los 20 y los 40 años, poseer un (algunas tan obvias como la edad) presentare- nivel sociocultural y económico superior a la mos por separado los resultados de ambas. media, consume la cocaína de modo intermitente, y en general, realiza consumos no muy 3.1. Encuesta sobre Drogas a la Población elevados y dentro de un contexto social y Escolar (PND, 1994 (2), 1996 (3) , 1998 sólo una minoría de los consumidores de (4), 2000 (5). cocaína suelen desarrollar patrones de consumo más intensos y problemáticos. Esta encuesta se viene realizando de forma No obstante, es necesario recordar que la periódica cada 2 años y en ella participan los cocaína también es utilizada por grupos más estudiantes de los centros públicos y priva- marginales. Así, los adictos a heroína que tam- dos de enseñanza secundaria y formación bién consumen cocaína (intravenosa o crack, profesional, con edades comprendidas entre principalmente) constituyen un grupo cada vez los 14 y los 18 años. más numeroso con un perfil social muy dife- Con respecto al porcentaje de jóvenes con- rente al expresado con anterioridad y que, sin sumidores de cocaína (Tabla 2), cabe señalar embargo, es similar al del heroinómano clásico. que durante los años 1994-2000 se ha experi- Por último, merece la pena comentar que mentado un incremento tanto del consumo en los últimos años el uso de crack ha emer- experimental (que se ha duplicado entre 1994 gido como un problema importante en deter- y 2000) como del consumo más regular (se minados países como Francia, Holanda y ha producido un aumento de 2.2 veces en las Reino Unido, habiéndose detectado también prevalencias de consumo último año y último su consumo en otros como Alemania y esca- mes en idéntico período). Sin embargo, samente en España. durante el período 1998-2000 se ha asistido a un ligero descenso en el porcentaje de consumidores habituales de cocaína, que han 2. TENDENCIAS EN EL USO/ABUSO DE evolucionado del siguiente modo (consumo COCAÍNA EN LOS PAÍSES DE EUROPA en los últimos 30 días): 1.0% en el año 1994, CENTRAL Y ORIENTAL 1.5% en el año 96, 2.4% en el año 98 y 2.2% en el 2000. Comparadas estas cifras con las En los países de Europa Central y Oriental de Europa occidental se demuestra clara- el consumo de cocaína es relativamente raro, mente como nuestro país se sitúa en los pri- pero a medida que ha aumentado su disponi- meros puestos, por encima de la media seña- bilidad, también ha ido en aumento la preva- lada en el epígrafe anterior. lencia, el tráfico y las incautaciones. Compara- En lo que respecta a la continuidad del con- da con otras drogas, la cocaína resulta bas- sumo de cocaína, se observa un incremento tante cara y su consumo tiende a limitarse a progresivo de la misma entre el período 1994- grupos con elevados ingresos (EMCDDA (1). 1998 y finalmente asistimos a un claro descenso de continuidad de consumo durante el año 2000 (continuidad del 41.7% en el 94, 46.9% 3. TENDENCIAS EN EL USO/ABUSO DE en el 96, 50.0% en el 98 y 40.7% en el 00). COCAÍNA EN ESPAÑA El incremento del consumo juvenil de coca- Al igual que en el apartado anterior hare- ína afecta tanto a los chicos como a las chi- mos especial referencia a los datos obtenidos cas, si bien en estas últimas las prevalencias por el Plan Nacional de Drogas a través de sus tienden a ser de menor cuantía que en los encuestas: La Encuesta sobre Drogas a la varones (Tabla 2). Población Escolar (se realiza los años pares) y El incremento del consumo juvenil de coca- La Encuesta Domiciliaria sobre Consumo de ína afecta a todos los grupos de edad. De Drogas (se realiza los años impares). Dadas hecho, a medida que aumenta la edad se 26 Epidemiología del uso/abuso de cocaína

Tabla 2: Evolución del consumo de cocaína entre los estudiantes de 14-18 años según sexo (España 1994-2000) Alguna vez Ultimos 12 meses 1994 1996 1998 2000 1994 1996 1998 2000 Hombres 2.9% 3.9% 6.0% 6.6% 2.2% 3.3% 5.1% 5.0% Mujeres 1.8% 2.5% 3.8% 4.3% 1.2% 2.0% 3.1% 3.0% Total 2.4% 3.2% 4.8% 5.4% 1.7% 2.6% 4.1% 4.0% Modificado de PNSD 5 observa un incremento en la proporción de En los jóvenes, la edad media de inicio al adolescentes que consumen cocaína (Figura consumo del cocaína parece estar bastante 2). En esta figura también se puede observar estabilizada ya que se observan pocas varia- como el incremento en el consumo en los ciones entre las cuatro encuestas: 15.6 años últimos años se produce con más intensidad en el año 94, a 15.7 años en el 96, y 15.4 entre los más jóvenes (en los jóvenes de 16 años en el 98 y 17 en el 00. .7 años se han triplicado los consumos y en los de 14 han aumentado 4 veces). En este sentido, cabe comentar la precocidad del contac- 3.1.1. Características de los escolares con- to de los escolares con esta sustancia (según sumidores de cocaína (PNSD (4) datos de 1998, el 1.6% de los escolares de Como ya se ha comentado los resultados 14 años y el 2.9% de los de 15 consumieron de la encuesta sobre drogas a la población cocaína en el último año). escolar 1998, ponen de manifiesto un notable Figura 2. Tendencia del consumo en los últimos 12 meses en función de la edad (datos de la Encuesta sobre Drogas a la Población Escolar, años 1994, 1996, y 1998). 10 8 6 % 4 2 0 1994 1996 1998 14 años 15 años 16 años 17 años 18 años Total Modificado PND4 Bobes, J.; Sáiz, P González, M.P Bascarán, M.T. .A.; .; 27

incremento del consumo de cocaína entre los nacional incluyendo Ceuta y Melilla. Existen escolares españoles. Este hecho ha justifica- algunas diferencias metodológicas importan- do que el Observatorio Español sobre Drogas tes entre ambas. En primer lugar, el grupo de haya realizado un análisis más profundo de la edad estudiado varía, no teniendo en el año situación para conocer mejor las característi- 95 límite superior (se incluyeron personas cas y estilos de vida de los jóvenes consumi- mayores de 14 años) y sí en el año 97 y 99 dores de cocaína. Dichas características se (se incluyeron personas de edades compren- resumen a continuación: didas entre los 15 y 65 años). En segundo • El consumo de cocaína empeora el rendi- lugar, el método de recoger la información miento académico sobre el consumo también cambió, utlizándo- – la probabilidad de haber consumido co- se el método de entrevista en el 95 y de caína alguna vez tiene una relación autoinforme en el 97. Teniendo en cuenta directa con el número de cursos repeti- estas diferencias que dificultan en cierta dos medida las comparaciones directas pasamos a resumir los principales resultados hallados. – los consumidores de cocaína presentan un número de ausencia a clase muy En los últimos años, el consumo de cocaí- superior a los no consumidores na permanece estable en la población general (Figura 3), siendo los porcentajes de con- • El consumo de cocaína se relaciona con sumos menos elevados que los detectados la disponibilidad económica en población escolar, lo cual indica un mayor – cuanto mayor es la cantidad de dinero grado de penetración de cocaína en la pobla- de bolsillo disponible más elevadas son ción juvenil. Concretamente, en los sectores las prevalencias de uso juveniles (20-34 años) los consumos experi- • El consumo de cocaína se relaciona con mentales de cocaína son superiores a los la forma de utilizar el tiempo libre registrados en la población general, localizán- – el grado de experimentación con cocaí- dose los mayores niveles de consumo entre na se incrementa con el número de los varones de 20-24 y 30-34 años (cerca del salidas nocturnas semanales 8% ha consumido cocaína alguna vez). Por – a medida que la hora de regreso a casa otra parte, en la encuesta de 1999 se pone se hace más permisiva se produce un de manifiesto que la continuidad en los con- notable incremento de la posibilidad de sumos de cocaína es alta, como lo confirma consumo (regresos después de las 24 el hecho de que el 19.3% de las personas horas se asocian con progresivos incre- que han consumido cocaína alguna vez en la mentos de los consumos) vida lo hicieran también en los últimos 30 días. – las mayores prevalencias se observan entre los escolares que utilizan su tiem- En cuanto a la edad media de inicio al con- po libre en discotecas, bares y pubs, sumo, desde 1995 se está produciendo una mientras que la práctica de actividades progresiva elevación de las edades medias deportivas y culturales se asocian con de inicio al consumo: 21.1 años en 1995, 21.3 prevalencias de uso más reducidas en 1997 y 21.6 en 1999. Por otra parte, de la encuesta de 1999 se 3.2. Encuesta Domiciliaria sobre Consumo deduce que el consumo de cocaína se sitúa de Drogas (PND, 1995 (6), 1997 (7), muy por debajo de los niveles obtenidos por 1999 (8) las sustancias más consumidas (alcohol, tabaco y cánnabis), pero supera a la heroína. Esta encuesta al igual que la anterior se En general, la cocaína que se consume en viene realizando de forma periódica cada dos nuestro país suele ser clorhidrato de cocaína años entre los residentes en el territorio con un grado de pureza variable, pero que 28 Epidemiología del uso/abuso de cocaína

Figura 3. Tendencias de los consumos de cánnabis en población española (datos de la Domiciliaria sobre Consumo de Drogas, años 1995, 1997 y 1999). 3.5 3 2.5 % 2 1.5 1 0.5 0 1995 1997 1999 vida 12 meses 30 días Modificado PND8 tiende a ser alto (56% de pureza en venta nes por cocaína en los casos tratados por pri- minorista). mera vez supera el 45% del total de admisio- En lo que se refiere a los patrones de con- nes. El incremento en la demanda de trata- sumo de cocaína, existen básicamente dos: miento por cocaína coincide con un descenso uno mayoritario caracterizado por un consu- de los admitidos a tratamiento a consecuen- mo poco intenso, generalmente por vía intra- cia del consumo de heroína. nasal, y otro minoritario, que se da a menudo De igual modo, desde 1991 se ha detecta- entre consumidores de heroína y que respon- do un aumento paulatino de la proporción de de a un consumo frecuente y más importan- drogodependientes que, aunque acuden a te, que se lleva a cabo por vía intravenosa y tratamiento por consumo de heroína como pulmonar. droga principal, manifiestan consumir tam- bién cocaína, habiéndose pasado de un 50.6% en 1991 a un 74.8% en 1998 (incre- 3.3. Demanda de tratamiento por uso- mento del 47%). abuso de cocaína en España (PND (9) Desde 1991 hasta 1999 se ha observado 3.4. Episodios de urgencias hospitalarias y un incremento ininterrumpido del número de muertes asociadas al consumo de usuarios de cocaína que solicitan tratamiento cocaína en España (PND (9) en la red asistencial (Figura 4). Este incremento es especialmente significativo entre En los últimos años, el número de episo- aquellos que acuden sin tratamiento previo, dios de urgencias hospitalarias directamente es decir, los que acuden a centros asistencia- relacionadas con el consumo de sustancias les por vez primera (supone el 31.0% del total psicoactivas en que se mencionó la cocaína de admitidos por primera vez en 1999). En ha aumentado pasando del 27 .4% en 1996, al varias comunidades autónomas (Cataluña, 48.1% en 1999 (año en que se sitúa por Valencia y Murcia) el porcentaje de admisio- delante de la heroína). En estas urgencias las Bobes, J.; Sáiz, P González, M.P Bascarán, M.T. .A.; .; 29

Figura 4. Evolución del número de personas admitidas a tratamiento por cocaína en España (1991-1998). Pacientes admitidos 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 con tto. previo sin tto. previo Modificado PND8 manifestaciones más frecuentes son proble- situaron en 6165 Kg., volumen similar al mas psicopatológicos o cardiovasculares liga- registrado en 1995 y notablemente inferior al dos a hiperactividad simpática. De forma de 1999. En el primer trimestre del año 2001 paralela a este incremento de las urgencias se han incautado 10315 Kg. de cocaína, cifra por cocaína se ha producido un descenso de que supera a la totalidad de decomisos de las relacionadas con el consumo de heroína todo el año anterior. (61.5% en 1996 y 41.9% en 1999). Un indicador para ilustrar la labor realizada El número de muertes por reacción aguda en la represión del narcotráfico, más fiable al consumo de sustancias psicoactivas en las que el volumen de toneladas de cocaína que se detecta el consumo de cocaína tam- decomisada, lo constituye el número de ope- bién continúa aumentando en los últimos raciones policiales desplegadas a tal efecto. años. Así, entre 1996 y 1999 el porcentaje de En el período 1995-2000 se ha duplicado las fallecimientos en que se detectó consumo operaciones policiales, pasando de las de cocaína pasó de 26.6% al 60.0% (incre- 42.000 llevadas a cabo en 1995 a las cerca de mento del 112%). 90.000 del último año. Por otra parte, se detectó presencia de cocaína en el 5.2% de los 1420 cadáveres de 3.6. Consumo de cocaína y policonsumo conductores fallecidos en accidentes de tráfi- de otras sustancias (PND (4, 9) co analizados por el Instituto Nacional de Toxi- cología. Uno de los datos característicos del consumo de cocaína es su elevado nivel de asocia- 3.5. Decomisos de cocaína en España ción a policonsumo. En la tabla 3 se resumen (PND (9) los consumos de otras sustancias, a lo largo del último año, detectados entre las personas Como puede observarse en la Tabla 1, las que en la encuesta a población general reali- incautaciones de cocaína en el año 2000 se zada en 1999 reconocieron haber utilizado 30 Epidemiología del uso/abuso de cocaína

Tabla 3: Porcentaje de consumidores de cocaína que han consumido otras sustancias Sustancia Encuenta general 1999* Encuenta estudiantil 1998** Consumo último año Consumo vida Alcohol 91.9% 98.5% Tabaco 88.5% 76.5% Cánnabis 81.4% 94.7% Anfetaminas 34.5% 51.7% Extasis 28.7% 45.6% Heroína 4.1% 13.7% Inhalables 4.2% 21.9% *Consumieron cocaína en el último año **Consumieron cocaína alguna vez Modificado de PND8 cocaína en el último año y los consumos de en los estudiantes de secundaria de una zona otras sustancias, alguna vez en la vida, entre industrial de Asturias (Langreo) y hemos ini- los jóvenes que en la encuesta a población ciado encuestas sobre el consumo entre la estudiantil de 1998 afirmaron haber consumi- población estudiantil de secundaria de los Ins- do cocaína alguna vez en su vida. titutos de Oviedo (curso 1998-99), y con anterioridad a los estudiantes universitarios de Ciencias de la Salud (1996-97). 3.7. Datos de consumo en nuestra comunidad (Principado de Asturias) 3.7 Población recluta .1. Desde el año 1995 hemos venido realizan- Su edad media era de 20.28 años y el do repetidamente un estudio sobre la preva- 100% eran varones. En conjunto, la prevalen- lencia del consumo de tabaco, alcohol, y otras cia vida de consumo de cocaína fue de drogas entre los reclutas del Regimiento Prín- 12.4%%, la prevalencia en los últimos 12 cipe de Asturias de Noreña. Cada reemplazo meses del 7 .9%, y en los últimos 30 días del rellenaba en los primeros días de su incorpo- 4.6%. Las tasas de prevalencia por año se ración la Encuesta sobre Drogas de la OMS. expresan en la tabla 4. De los datos de esta Un total de 3634 reclutas cumplimentaron la tabla se deduce como los consumos en jóve- encuesta. Con esta misma metodología nes en edad militar se han venido mantenien- hemos realizado, durante el curso académico do prácticamente estabilizados a lo largo de 1997-98, un estudio sobre datos de consumo los 5 años de estudio. Tabla 4. Tasas de prevalencia de consumo de cocaína entre los reclutas del regimiento Príncipe de Asturias (años 1995-1999). 1995 1996 1997 1998 1999 Total n= 754 n= 1126 n= 971 n= 545 n= 238 n= 3634 Prevalencia vida 13.8% 11.7% 11.2% 12.5% 16.4% 12.4% Ultimos 12 meses 8.2% 6.8% 7.0% 9.0% 13.4% 7.9% Ultimos 30 días 4.1% 4.8% 4.3% 4.6% 6.7% 4.6% Bobes, J.; Sáiz, P González, M.P Bascarán, M.T. .A.; .; 31

La comparación de estos datos con los del que en esos cinco años se ha retrasado por ámbito nacional resulta problemática por las término medio un año la edad de primer con- diferencias de edad y de sexo (en los reclutas tacto con la cocaína (edad inicio en el año 95: tan sólo hombres). Si los comparamos con 16.66; año 96: 17.14; año 97: 17.21; año: 98: los de la encuesta a población estudiantil rea- 17.73, y año 99: 17 años). .87 lizada en 1998, y dentro de ésta con el grupo Dada la abundancia de literatura que señala de edad más parecido a la media de nuestros que el consumo de cocaína, y en general de reclutas, es decir, los estudiantes de 18 años, psicoestimulantes, se asocia a patrones de obtenemos unas prevalencias vida y último policonsumo de otras drogas, hemos calcula- año muy similares en ambas muestras. Así, do el riesgo (razón de ventaja u odds ratio) en los reclutas detectamos una prevalencia que poseían nuestros consumidores de cocaí- vida de consumo de cocaína (media años 95- na para consumir otras drogas legales e ilega- 99) de 12.4%, mientras que en los estudian- les. Tal como puede observarse en la tabla 5, tes de 18 años (año 1998) es de 11.4%. Las los reclutas que han consumido cocaína algu- prevalencias de consumo último año serían na vez en su vida tienen un elevado riesgo de 7.9% para los reclutas (media años 95-99) y haber consumido otras drogas. La droga con 8.8% para los estudiantes de 18 años (año más probabilidades de haber sido consumida 1998). Lógicamente, cuando comparamos es la heroína (34 veces más probabilidades), nuestros datos, con los datos de la encuesta seguida del cannabis (33 veces más probabili- sobre población general del año 1999, que dades), de los alucinógenos (31 veces más incluye una población de edades comprendi- probabilidades), del éxtasis (25 veces más das entre 15-65 años, nuestras prevalencias probabilidades), y de las anfetaminas (20 medias (vida, último año y último mes) son veces más probabilidades). En general, el ries- siempre más elevadas: 12.4% vs 3.1%; 7 .9% go para estos reclutas de haber consumido vs 1.5% y 4.6% vs 0.8%. cualquier otra droga ilegal es 91 veces mayor. La edad media de inicio al consumo se sitúa por encima de la de los escolares espa- ñoles (15.4 años), siendo para el conjunto de 3.7.2. Estudiantes de secundaria de Lan- los reclutas de 17 (2.62) años. Por años, se .14 greo (Sáiz et al (10) observa un ligero incremento de la edad de Cumplimentaron la encuesta 816 estudian- inicio al consumo de esta sustancia, de modo tes de colegios públicos y privados de Lan- Tabla 5. Estudiantes de secundaria: riesgo (odds ratio) de los consumidores de cocaína alguna vez en la vida de consumir cada una de las otras drogas alguna vez en la vida. Odss ratio I.C. 95% Estudiantes Militares Estudiantes Militares Tabaco 11.342 5.573 5.555 – 23.159 3.772 – 8.234 Alcohol 6.522 3.862 2.069 – 20.563 1.892 – 7.880 Cannabis 29.394 32.982 16.261 – 53.132 22.197 – 49.008 Anfetaminas 36.731 19.874 25.675 – 52.549 15.733 – 25.103 Alucinógenos 54.163 31.269 36.502 – 80.368 24.505 – 39.900 Inhalantes 8.839 12.138 6.255 – 12.492 9.001 – 16.370 Tranquilizantes 4.507 6.718 3.192 – 6.365 5.276 – 8.554 Sedantes 9.567 9.090 5.409 – 16.921 5.943 – 13.904 Heroína 49.973 34.237 25.794 – 96.815 21.183 – 55.335 Éxtasis 45.717 24.746 29.505 – 70.838 19.316 – 31.703 Cualquier droga ilegal 141.081 91.057 34.925 – 569.892 45.090 – 183.885 32 Epidemiología del uso/abuso de cocaína

greo. La edad media de la muestra fue de estudio fueron, respectivamente, 5.6% y 15.9 (1.37) años y el 50.9% de la muestra 4.7%. Si bien, nuestra edad media de inicio al eran varones. La prevalencia vida de consu- consumo coincide, prácticamente, con la mo de cocaína fue de 2.7% (3.1% para los detectada en dicho estudio (15.4 años). varones vs 2.2% para las mujeres, p= NS), en los últimos 12 meses, del 1.8% (2.4% 3.7 Estudiantes de secundaria de Oviedo .3. para los varones y 1.2% para las mujeres, p= NS), durante el último mes no se detectaron Un total de 2862 estudiantes cumplimenta- consumos en ninguno de los dos sexos. La ron la encuesta. Su edad media fue de 15.8 edad media de inicio al consumo de cocaína (1.4) años, y el 50.6% eran varones. El 28.4% fue de 15.56 (1.65) años (no se observan dife- cursaba 1º de bachiller, el 6.1% 2º de la ESO, rencias entre ambos sexos en la edad de el 33.8% 3º de la ESO, el 28.9% 4º de la ESO, comienzo de consumo de cocaína). Tampoco y e 2.8% módulos de formación profesional. se observan diferencias estadísticamente sig- La prevalencia vida fue del 6.1% (8.4% para nificativas en cuanto a la prevalencia de con- los varones vs 3.9% para las mujeres, p= sumo en función del centro de procedencia .000), la prevalencia en los 12 últimos meses (privado o público). del 4.9% (6.8% para los varones y 3.0% para Cabe señalar que nuestras prevalencias las mujeres, p= .000), y en los últimos 30 días son inferiores a las detectadas en la encues- del 2.7% (3.9% para los varones vs 1.6% para ta en población estudiantil realizada en el año las mujeres, p= .000) (Figura 5). La edad 1998, para el subgrupo de edad de 16 años media de inicio al consumo fue de 15.73 (similar a la media de edad de la población (1.70) años (no se observaron diferencias de estudiada por nosotros), ya que las prevalen- edad de comienzo en función del sexo; varo- cias vida y último año detectadas en dicho nes: 15.73 –1.78-, mujeres: 15.74 –1.52-). Figura 5. Prevalencias de consumo de cocaína entre los estudiantes de secundaria. 9 8 7 6 5 % 4 3 2 1 0 Hombres Mujeres Total Vida Último año Último mes Diferencias significativas entre hombres y mujeres en todas las prevalencias de consumo (vida, último año y último mes) (p .000). Bobes, J.; Sáiz, P González, M.P Bascarán, M.T. .A.; .; 33

En este caso nuestras prevalencias de con- sobre consumo de tabaco, alcohol, y otras sumo son ligeramente superiores, aunque drogas. La edad media era de 21.5 años y el prácticamente superponibles, a las detecta- 80.5% eran mujeres. das en la encuesta estudiantil de 1998 para el La prevalencia vida de consumo de cocaína subgrupo de 16 años de edad (5.6% de pre- fue de 3.4% (7.5% para los varones y 2.1% valencia consumo-vida y 4.7% de prevalencia para las mujeres, p= .021), en los últimos 12 consumo-último año). La edad media de ini- meses de 1.7% (5% para los varones, 0.9% cio al consumo es ligeramente más elevada para las mujeres, p= .026), y en el último en nuestra muestra, aunque con escasas mes del 0.7% (2.5% para los varones vs diferencias (15.7 en nuestros estudiantes vs 0.3% para las mujeres, p= .092) (Figura 6). 15.4 en la encuesta de 1998). La edad media de inicio para el conjunto de Con respecto al consumo de otras sustan- los estudiantes fue de 18.86 (2.07) años, sin cias, tal como puede observarse en la tabla 5, diferencias en función del sexo (18.17 –1.72- al igual que en el caso de los reclutas, entre para los hombres y 19.86 –1.95- para las los estudiantes de secundaria el hecho de mujeres). Tal como cabía esperar, al ser haber consumido cocaína alguna vez en su mayor la edad media de este grupo, la edad vida supone un riesgo de magnitud considera- media de inicio es superior a la de los estu- ble para el consumo alguna vez en la vida de diantes de secundaria. todas las demás drogas evaluadas. En concre- Las prevalencias obtenidas en esta mues- to, un estudiante que haya consumido alguna tra de estudiantes universitarios son práctica- vez en la vida cocaína tiene 54 veces más pro- mente superponibles a las detectadas en la babilidades de haber consumido alucinógenos encuesta a población general realizada en alguna vez en la vida, casi 50 veces más pro- 1999, que serían respectivamente 3.1%, babilidades de haber consumido heroína algu- 1.5% y 0.8%. na vez en la vida, 46 veces más probabilidades de haber consumido éxtasis alguna vez en la vida, 38 veces más probabilidades de 4. PERCEPCIÓN SUBJETIVA DE RIESGOS haber consumido anfetaminas alguna vez en (PND (4, 5, 9) la vida, etc. En resumen, es 141 veces más probable que los estudiantes que consumie- En la población general ha crecido significa- ron cocaína alguna vez en su vida hayan con- tivamente el nivel de riesgo percibido ante el sumido cualquier otra droga ilegal. Cabe seña- consumo habitual de cocaína (en el año 1997 un 85.1% de los encuestados pensaban que lar que el consumo de cocaína alguna vez en éste podía generar muchos problemas, mien- la vida se acompaña de mayores riesgos de tras que en el año 1999 lo pensaban un consumo de determinadas sustancias (sobre 88.9%) y ocasional de cocaína (en 1997 un todo, otros psicoestimulantes, alucinógenos y 74.6% pensaban que podía generar muchos heroína) en el caso de los estudiantes. Con lo problemas, y en el año 1999 lo pensaban un que cabría hipotetizar que un uso más precoz 79.5%). En la población estudiantil el nivel de de la cocaína (la edad de inicio de nuestros riesgo percibido también ha aumentado lige- estudiantes fue de 15.73 años frente a 17 .20 ramente en los últimos 2 años, situándose en años en los reclutas) podría derivar en un un nivel similar al de población general. Así, mayor riesgo de policonsumo. en 1996 un 87.8% de los jóvenes encuestados consideraban que el consumo habitual 3.7.4. Estudiantes de Ciencias de la Salud de cocaína podía generar muchos problemas, del distrito universitario de Oviedo. en el año 1998 lo consideraba un 86.1% y en Durante el curso académico 1996-97 un el 2000 lo consideraba un 88.3%. De igual total de 410 alumnos de la Facultad de Medi- modo, en el año 1996, un 67.7% de los cina y de las Escuelas Universitarias de Enfer- encuestados consideraban que el consumo mería y Fisioterapia completaron la encuesta ocasional podía ser muy problemático, en el 34 Epidemiología del uso/abuso de cocaína

Figura 6. Prevalencias de consumo de cocaína entre los estudiantes universitarios de Ciencias de la Salud. 8 7 6 5 % 4 3 2 1 0 Hombres Mujeres Total Vida Último año Último mes Diferencias significativas entre hombres y mujeres en prevalencia consumo-vida (p .021) y último año (p .026). año 1998 lo consideraba un 64.9% y en el de salud o de cualquier otro tipo que puede 2000 un 66.4%. provocar en consumo de cocaína, las preva- Por otra parte, cabe señalar que durante el lencias de consumo van en franco aumento. año 2000 casi la mitad de los jóvenes consumidores de cocaína reconocieron que dichos 5. CONCLUSIONES consumos les habían generado algún tipo de problema, básicamente problemas para dor- • España se sitúa en la actualidad entre los mir (33.9%) y problemas de tipo económico países europeos con mayores tasas de (12.5%). consumo (uso-abuso) de cocaína. Hay que tener presente que desde una • Las tasas de consumo de cocaína en perspectiva preventiva la variable de riesgo nuestro país han ido incrementándose, percibido tiene una gran importancia, ya que progresivamente en la última década, su descenso guarda una relación inversamen- sobre todo a expensas de la población te proporcional con el incremento de los con- más joven. sumos. Concretamente, entre los jóvenes que consideran que el consumo experimental • A pesar de que la edad de inicio de con- (alguna vez) o habitual de cocaína puede sumo de cocaína permanece más o generar muchos problemas sólo hay, respecti- menos estable, los mayores incrementos vamente, un 1.5% y un 3.2% de consumido- de consumos se detectan precisamente res y esas cifras aumentan hasta 31.6% y entre los más jóvenes (14-16 años). 28.4% de consumidores entre los que consi- • Se confirma el elevado nivel de policon- deran que el consumo experimental o habitual sumo asociado al consumo de cocaína, de cocaína no genera ningún problema. Dicho en particular, y de psicoestimulantes, en de otro modo, a medida que se va relajando la general. Dicho policonsumo se centra opinión pública sobre los riesgos potenciales preferentemente en las drogas legales Bobes, J.; Sáiz, P González, M.P Bascarán, M.T. .A.; .; 35

(alcohol y tabaco) y en ilegales (cánnabis, 1(2) Plan Nacional sobre Drogas: Encuesta sobre otros psicoestimulantes, alucinógenos y drogas a la población escolar, 1994. Madrid: heroína). Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. 1995. • En nuestro país se detecta, cada vez con 1(3) Plan Nacional sobre Drogas: Encuesta sobre más frecuencia, un importante número drogas a la población escolar, 1996. Madrid: de consumidores de heroína y cocaína, Delegación del Gobierno para el Plan Nacional que tienen características diferenciales sobre Drogas. 1997. del cocainómano tradicional. 1(4) Plan Nacional sobre Drogas: Encuesta sobre • La sociedad española “conoce” esta drogas a la población escolar, 1998. PNSD/In- droga, y la percibe como bastante peli- ternet. 2000. grosa, y por tanto, con elevados riesgos. 1(5) Plan Nacional sobre Drogas: Encuesta sobre Si bien, el riesgo percibido disminuye al drogas a población escolar, 2000. PNSD/Inter- disminuir la edad. net. 2001. • Finalmente, cabe señalar que se están 1(6) Plan Nacional sobre Drogas: Encuesta domici- incrementando paulatinamente el núme- liaria sobre uso de drogas, 1995. Madrid: Dele- ro de demandas de tratamiento (espe- gación del Gobierno para el Plan Nacional cialmente en consultas privadas) como sobre Drogas. 1996. consecuencia del uso-abuso de cocaína y 1(7) Plan Nacional sobre Drogas: Encuesta domici- el número de episodios de urgencia hos- liaria sobre uso de drogas, 1997 Madrid: Dele- . pitalaria y de muertes en los que está gación del Gobierno para el Plan Nacional involucrada la cocaína, lo cual sirve para sobre Drogas. 1998. subrayar, por un lado el incremento de 1(8) Plan Nacional sobre Drogas: Encuesta domici- uso-abuso de cocaína y por otro, la liaria sobre uso de drogas, 1999. Madrid: Dele- potencial toxicidad de esta sustancia gación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. 2000. 1(9) Plan Nacional sobre Drogas: Informe sobre la situación de la cocaína en España. Abril, 2001. BIBLIOGRAFÍA PNSD/Internet. 2001. (10) Sáiz PA, González MP Jiménez L, Delgado Y, , (1) EMCDDA: Informe anual de 2000 sobre el pro- Liboreiro MJ, Granda B, Bobes J: Consumo de blema de la drogodependencia en la Unión Euro- alcohol, tabaco y otras drogas y rasgos de per- pea. Luxemburgo: Oficina de Publicaciones Ofi- sonalidad en jóvenes de enseñanza secunda- ciales de las Comunidades Europeas. 2000. ria. Adicciones 1999; 11 (3): 209-220. 36 Epidemiología del uso/abuso de cocaína

Cocaína: aspectos farmacológicos LIZASOAIN, I.; MORO, M.A.; LORENZO, P. Departamento de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Enviar correspondencia: Dpto. Farmacología Fac. Medicina Univ. Complutense. 28040 Madrid. Tel. +34913941478/64. Fax +34913941478/63 Resumen Summary Existen diferentes formas de abuso de la cocaína The routes of administration of cocaine are (hojas de coca, sulfato de cocaína, clorhidrato de different depending on the cocaine source (leaves, cocaína y cocaína base o crack) que condicionan la sulphate, hydrochloride and crack), and this affects farmacocinética, la actividad farmacológica, la toxici- not only its pharmacokinetics but also its pharma- dad y el grado de adicción de la droga. En nuestro cological effects, as well as other aspects such as medio, la cocaína se fuma o se esnifa fundamental- toxicity, tolerance, dependence and withdrawal mente, pero también se usa por vía intravenosa. effects of this drug. In our country, cocaine is mainly La cocaína atraviesa las membranas celulares de smoked or inhaled, and intravenous administration forma rápida. Esnifada o administrada por vía intrave- can be also used. nosa se encuentran niveles de cocaína en el cerebro Cocaine is rapidly absorbed by many routes. en 30 segundos, mientras que fumada sólo tarda 5 Cocaine produces central effects in 30 seconds after segundos en tener efectos centrales. La cocaína es nasal or intravenous administration and in only 5 rápidamente metabolizada, generalmente por hidróli- seconds when cocaine is smoked. The major route sis enzimática para producir benzoilecgonina, ecgonina for cocaine metabolism involves hydrolysis of its ester metil ester y posteriormente ecgonina. Sin embargo, groups producing benzoylecgonine, ecgonine methyl en presencia de etanol, la cocaína es transesterificada ester and ecgonine as metabolites. An important a cocaetileno que posee actividad farmacológica y metabolic interaction occurs when cocaine and tóxica. alcohol are taken concurrently; cocaine is then La cocaína es un potente inhibidor de la recapta- transesterified to cocaethylene, which is toxic. ción tipo I de noradrenalina, dopamina y serotonina, lo Cocaine is a potent inhibitor of catecholamine que facilita la acumulación de esos neurotransmiso- uptake by noradrenergic, dopaminergic and seroto- res en la hendidura sináptica. ninergic nerve terminals and strongly enhances the Las acciones farmacológicas se caracterizan por effects of these neurotransmitters manifestaciones de actividad noradrenérgica y dopa- Pharmacological and toxic effects are derived from minérgica fundamentalmente, que afecta a los distin- its actions on the catecholaminergic system. tos aparatos; la intoxicación aguda se manifiesta por una hiperactividad de estos sistemas. Key words: pharmacology, pharmacokinetics, cocaine, benzoylecgonine, cocaethylene, crack, Palabras clave: farmacología, farmacocinética, benzoi- dopamine. lecgonina, cocaína, cocaetileno, crack, dopamina. xisten diferentes formas de abuso de la gía de la cocaína. En nuestro medio, la cocaí- E cocaína que determinan las vías de administración de esta droga y que influyen de forma importante en la farmacolo- na se fuma o se esnifa fundamentalmente, pero también se usa por vía intravenosa. VOL. 13. SUPLEMENTO 2 37

FORMAS DE ABUSO ácido sulfúrico u otros productos químicos (alcalinos, solventes orgánicos, amoniaco etc..). Contiene de un 40 a 85% de sulfato de Las formas de abuso de cocaína son de cocaína. Sirve de base para la posterior elabo- gran interés, ya que condicionan la farmacoci- ración del clorhidrato de cocaína. Se fuma. nética, la actividad farmacológica, la toxicidad y el grado de adicción de la droga (Tabla I). Clorhidrato de cocaína. Es la sal de la coca- Fundamentalmente se distinguen las siguien- ína formada con ácido clorhídrico. Se presentes formas de abuso: ta en forma de cristales escamosos blancos, más o menos adulterada; se administra por Hojas de coca. La absorción es muy varia- vía intranasal (para esnifar) o se inyecta por ble dependiendo, fundamentalmente, del vía venosa (no se puede fumar pues se des- contenido de las hojas, de la preparación truye por el calor). El esnifado es un modo usada y de la presencia o ausencia de sus- muy común de usar la cocaína. Debido a la tancias alcalinas en la boca del masticador así intensa vascularización de la mucosa de la como de la habilidad de éste. Las hojas de nasofaringe la absorción es rápida así como los arbustos originarios de Java son por lo sus efectos (locuacidad, sensación de ener- general las más ricas en alcaloides totales y gía) que duran entre 20 y 40 minutos. La predomina en ellos la cinamil-cocaína mien- administración de cocaína por vía endoveno- tras que las hojas de Bolivia, Perú y Ceilán sa es también frecuente. A veces se combina contienen menos alcaloides pero una propor- con heroína (speed ball) para evitar los efec- ción superior de cocaína. tos de rebote desagradables producidos por Pasta de coca. También se denomina sulfa- la cocaína. Los efectos farmacológicos y psí- to de cocaína, pasta base o simplemente quicos por cocaína endovenosa son inmedia- pasta; es el producto bruto o no refinado que tos (30 segundos) y potentes pero de breve resulta del primer proceso de extracción de la duración (10-20 minutos), con aparición pos- cocaína a partir de las hojas de coca. Se terior de un intenso crash (disforia, irritabili- obtiene de la maceración de las hojas con dad y alteraciones gastrointestinales). Tabla I. FORMAS DE ABUSO. TIPO DE CONCENTRACION VIA DE PORCENT. VELOCIDAD CONC. DURACION DESARROLLO SUSTANCIA DE COCAINA ADMINISTRACION EN PLASMA APARICION MAXIMA EFECTOS DEPENDENCIA DE EFECTOS PLASMA HOJAS DE 0.5 - 1.5% Mascado 20 - 30% LENTA 60 30- 60 NO COCA infusión oral Minutos Minutos CLORHID. 12 - 75% tópica: ocular 20 - 30% RELATIV. 5-10 30- 60 SI COCAINA genital,intranasal RAPIDA Minutos Minutos LARGO PLAZO (esnifar) CLORHID. 12 - 75% parenteral: 100% RAPIDA 30-45 10-20 SI COCAINA endovenosa Segundos Minutos CORTO PLAZO subcutanea, intramuscular. PASTA DE 40 - 85% Fumada 70 - 80% MUY RAPIDA 8-10 5-10 SI COCA (Sulfato de cocaína) Segundos Minutos CORTO PLAZO COCAINA 30 - 80% Inhalada-fumada 70 - 80% MUY RAPIDA 8-10 5-10 SI BASE. (alcaloide cocaína) Segundos Minutos CORTO PLAZO 38 Cocaína: aspectos farmacológicos

Cocaína base. Se obtiene mezclando el FARMACOCINÉTICA clorhidrato de cocaína con una solución bási- ca (amoníaco, hidróxido de sodio o bicarbona- La cocaína es una base débil con un pKa de to sódico), luego se filtra el precipitado o se 8.6. En su forma básica, tanto en sangre disuelve con éter y se deja que éste se eva- como en el humo del tabaco que llega a los pore. Existen dos formas de consumo: la pri- pulmones, la cocaína atraviesa las membra- mera consiste en inhalar los vapores de base nas celulares de forma rápida y eficazmente. libre (“free base”), extraída del clorhidrato Atraviesa la barrera hematoencefálica: esnifa- con solventes volátiles (éter) a muy alta tem- da o administrada por vía intravenosa se peratura (800ºC) utilizando mecheros de pro- encuentran niveles de cocaína en el cerebro pano. Lo engorroso de su uso (necesidad de en 30 segundos, mientras que fumada sólo pipa de agua, éter, mechero de propano) tarda 5 segundos en tener efectos centrales. hacen que su uso esté menos extendido. El “Crack” o “rock” es la segunda forma de Absorción: La cantidad relativa de cocaína consumo. Es una forma de cocaína base que que se absorbe a nivel sistémico depende se obtiene añadiendo amoníaco a una solu- fundamentalmente de la vía de administra- ción acuosa de clorhidrato de cocaína en pre- ción. La figura 1 muestra las diferencias tem- sencia de bicarbonato sódico para alcalinizar- porales de los picos plasmáticos que se pro- la; se calienta a 98ºC; la base libre precipita ducen después de la administración de dosis en forma de pasta, que una vez seca tiene equipotentes de cocaína por diferentes vías aspecto de porcelana, que se tritura en esca- de administración a voluntarios sanos. La mas; se suele presentar como gránulos de absorción por la mucosa nasal después de 125 a 300 mg (1 ó 2 dosis). Se inhala en reci- esnifar y la absorción a través del tracto pientes calentados o se fuma pulverizado y digestivo después de su administración oral mezclado con tabaco, marihuana, fenciclidina es similar y mucho más lenta que después (PCP), etc., en forma de cigarrillos. La cocaína de fumar o después de la administración base (crack) es la forma que generalmente se intravenosa. El pico plasmático se produce fuma ya que la base es más volátil, vaporizán- normalmente a los 60 minutos después de la dose a bajas temperaturas en contraste con administración nasal u oral; aunque como en el clorhidrato de cocaína que se descompone otros parámetros de la cinética de la cocaína, antes de volatilizarse cuando se calienta. El la variabilidad individual es muy grande, con popular nombre de Crack procede del ruido intervalos de 30 a 120 minutos. La biodispo- de crepitación que producen los cristales nibilidad nasal u oral es de un 30-40%, aun- cuando se calientan. que la variabilidad es mayor para la vía oral. El crack se difunde muy rápidamente de Al igual que ocurre con la nicotina del taba- pulmones a cerebro; sus efectos son inme- co, la biodisponibilidad de la cocaína fumada diatos (5 segundos), muy intensos (se dice varía entre un 10 a 20%, siendo el porcentaje que 10 veces superiores a la cocaína i.v. o menor la más común. Cuando hacemos esnifada) y muy fugaces (4 minutos); su determinaciones urinarias de metabolitos de “bajada” resulta tan insufrible que entraña un cocaína como seguimiento de tratamientos, uso compulsivo y muy frecuente, además es debemos tener en cuenta que la cocaína muy rápida en comparación con la cocaína fumada presenta una biodisponibilidad baja y intravenosa o esnifada (15 minutos). Se dice variable. que “El crack es el sueño del traficante y la Las concentraciones máximas venosas y pesadilla del adicto” El “crack” produce una . arteriales después de las diferentes adminis- dependencia psicológica tan esclavizante que traciones varía enormemente. No sólo resulta casi imposible abandonar su consu- depende de las dosis y de las vías de admi- mo, a aquellos adictos que lo han probado nistración sino también de la frecuencia de varias veces. las inyecciones. El rango de las dosis de Lizasoain, I.; Moro, M.A.; Lorenzo, P. 39

cocaína normalmente varían entre 0.2 a 3 o 4 La benzoilecgonina es el metabolito que se mg/Kg, dependiendo de la vía de administra- detecta en orina, más utilizado para monitori- ción, sin embargo las concentraciones plas- zar los tratamientos. Puede ser detectada en máticas máximas varían en un rango entre 50 orina 3-4 días después del último consumo y a 2000 ng/ml o mayor dependiendo de la vía por supuesto dependerá de la cantidad de de administración y de la frecuencia de las cocaína consumida y del valor de corte que inyecciones (ver Figura 1). se establezca o de la sensibilidad de la prue- Distribución: La cocaína después de ser ba. La vía de administración también influye administrada, es distribuida ampliamente por en la cantidad de BE que se detecta en plas- todo el organismo. El volumen de distribución ma y que se eliminará a través de la orina (ver varía entre 1.5 a 2 L/Kg (57% por vía oral y Figura 3). En general, se puede decir que las aproximadamente 70% fumada). máximas concentraciones y la mayor área bajo la curva se produce después de adminis- Metabolismo: La cocaína es rápidamente traciones nasales u orales. Cuando la cocaí- metabolizada, generalmente por hidrólisis na se fuma, aunque los efectos que se pro- enzimática para producir benzoilecgonina ducen son mucho más intensos y precoces, (BE), ecgonina metil ester y posteriormente la cantidad absorbida es menor y por tanto ecgonina (ver Figura 2). En un 1-5% se excre- las concentraciones de BE en plasma son ta por la orina sin cambios. también menores. La figura representa el Las vías metabólicas están recogidas en la patrón típico después de una única dosis por Figura 2. La hidrólisis a benzoilecgonina se diferentes vías, evidentemente no correspon- produce en un 45% de una dosis administra- de con el patrón típico del consumo que nos da; porcentaje similar a la hidrólisis a ecgoni- encontramos entre los cocainómanos pero na metil ester. Ninguno de los dos metaboli- nos ayuda a comprender la importancia de la tos poseen actividad biológica significativa en vía de administración a la hora de determinar humanos. La norcocaína nitróxido y otros metabolitos en orina como seguimiento de radicales libres son metabolitos potencial- un tratamiento. mente activos, pero se producen en peque- Alcohol y cocaína: Un capítulo aparte supo- ñas cantidades que generalmente no repre- ne el metabolismo de la cocaína en presencia sentan cantidades farmacológicamente de alcohol. El consumo de alcohol por parte significativas en clínica humana. de los cocainómanos es muy frecuente, exis- Cuando la cocaína se fuma, la droga se ten estudios que lo cifran hasta en un 99%, piroliza a una serie de compuestos químicos ingestas simultaneas en un 77% e ingestas dependiendo de la temperatura. El principal de alcohol en cada consumo de cocaína metabolito es la anhidroecgonina metil ester hasta en un 30%; de ahí la importancia de (AEME), también conocida como metil ecgo- hacer hincapié en este aspecto. La razón del nidina. AEME es farmacológicamente activo consumo simultaneo de ambas drogas no en animales, sin embargo en humanos exis- está del todo aclarado. La potenciación de la ten muy pocos trabajos y no se conoce con euforia por la ingesta de alcohol puede ser la exactitud su perfil farmacológico (podría tener base de esta asociación, aunque también se efectos inotrópicos negativos). AEME se han señalado la disminución de efectos inde- puede determinar en orina, incluso después seables como los cuadros migrañosos induci- de que se hayan fumado pequeñas cantida- dos por la cocaína. Independientemente de des; sin embargo este metabolito no aparece las razones, la combinación supone un riesgo cuando la cocaína se esnifa o se administra y un aumento de la morbi-mortalidad asocia- por vía intravenosa. Por tanto, su interés radi- da a la cocaína. Datos epidemiológicos indica fundamentalmente en el control urinario de can que la ingesta simultanea de alcohol y consumo de cocaina fumada en pacientes en cocaína aumenta el riesgo de muerte súbita tratamientos de desintoxicación. por cocaína hasta en 18 veces. 40 Cocaína: aspectos farmacológicos

En estudios in vitro se ha visto que el eta- recaptación de dopamina controla los niveles nol inhibe la actividad de la metilesterasa, dis- de este neurotransmisor a nivel de la hendi- minuyendo la hidrólisis a benzoilecgonina. En dura sináptica ya que incorpora rápidamente presencia de etanol, la cocaína es transesteri- a la terminal presináptica la dopamina libera- ficada por esterasas hepáticas a etilcocaína o da. En estudios realizados con ratones gené- cocaetileno (ver Figura 2) y se incrementa la ticamente deficientes en este transportador, N-demetilación a Norcocaína. Este metaboli- la administración de cocaína no produce efec- to –cocaetileno- posee actividad farmacológi- tos conductuales ni bioquímicos. Por tanto, ca y tóxica (fundamentalmente a nivel cardia- parece que dicho transportador es necesario co e incluso hepático). Se puede determinar para la acción farmacológica de la cocaína ya en orina, saliva, cabello o sudor al igual que que al bloquearlo, uniéndose de manera los derivados etil de la benzoilecgonina y específica y con gran afinidad, inhibiría la ecgonina etil ester. recaptación dopaminérgica. Eliminación: El aclaramiento de la cocaína El exceso de noradrenalina que se produce es muy rápido, variando entre 20 a 30 por acción de la cocaína, es el responsable de ml/min/Kg. La semivida plasmática es, de la mayoría de los efectos farmacológicos y de nuevo, variable con intervalos de 1 a 1.5 las complicaciones agudas de la cocaína horas. La benzoilecgonina presenta una semi- (aumento de presión arterial, dilatación pupi- vida plasmática de 6-8 horas y la ecgonina lar, sudoración, temblor etc…). metil ester de 3-8 horas. La cocaína también bloquea la recaptación de serotonina y el consumo crónico de esta sustancia produce cambios en estos neuro- MECANISMO DE ACCIÓN transmisores con una disminución de la biodisponibilidad que se refleja en la disminución de los metabolitos 3-metoxi-4-hidroxifeneti- La cocaína se comporta como una amina lenglicol (MHPG) y ácido 5-hidroxiindolacético simpaticomimética de acción indirecta, es (5-HIAA). Estos efectos sobre la neurotrans- decir, es capaz de remedar las acciones de misión catecolaminérgica y serotoninérgica las catecolaminas no actuando directamente constituyen, asímismo, la base de su meca- sobre los receptores adrenérgicos o dopami- nismo de acción como droga dependígena. nérgicos, sino aumentando la disponibilidad (ver cap. Dependencia a cocaína). del neurotransmisor en la hendidura sinápti- ca. La cocaína es un inhibidor de los procesos Por otra parte, es conocido que la cocaína de recaptación tipo I (recaptación de noradre- fue el primer anestésico local utilizado en clíni- nalina y dopamina desde la hendidura sinápti- ca. Desde entonces, se han sintetizado un ca a la terminal presináptica; Figura 4) lo que número importante de estos agentes, el pri- facilita la acumulación de noradrenalina o mero de los cuales fue la procaína (novocaína) dopamina en la hendidura sináptica. en 1905. La cocaína comparte con todos estos compuestos el mecanismo de acción anesté- El aumento de la biodisponibilidad de dopamina por la inhibición de la recaptación tipo I sica local: disminución de la permeabilidad de media la euforia que produce la cocaína y la membrana a los iones Na+, lo que produce parece que está implicada en el mecanismo un bloqueo de la conducción nerviosa. de adicción. El consumo crónico de cocaína Las soluciones de cocaína utilizadas en clí- también produce cambios en la disponibilidad nica, únicamente para anestesia tópica, varí- de la dopamina. En los últimos años se ha an del 1 al 10 %. Aunque ha sido sustituida implicado al transportador de la recaptación por fármacos más manejables y con menos de dopamina no sólo en las acciones conduc- efectos secundarios, se utilizó en anestesia tuales sino también en las acciones bioquími- oftálmica y en anestesia tópica de la mucosa cas de la cocaína. El transportador de la nasal previa a la intubación nasotraqueal. Lizasoain, I.; Moro, M.A.; Lorenzo, P. 41

ACCIONES FARMACOLÓGICAS estado de ánimo, sensación de mayor ener- gía y lucidez, disminución del apetito, insomnio, mayor rendimiento en la realización de Sistema nervioso simpático y aparato car- tareas, disminución de la sensación de fatiga, diovascular. hiperactividad motora, verbal e ideativa. Los efectos por aumento de la actividad Estos efectos son análogos a los produci- simpática, a través del estímulo de recepto- dos por anfetaminas, aunque menos durade- res a y b adrenérgicos, se manifiestan funda- ros hasta el punto que los adictos a cocaína mentalmente sobre el aparato cardiovascular. describen efectos gratificantes en los mismos Así, la cocaína produce: vasoconstricción por términos que los adictos a anfetaminas. Pasa- su efecto simpaticomimético periférico y do el efecto agudo aparece un periodo de can- aumento de la presión arterial por su efecto sancio, fatiga y disforia, más pronunciada inotrópico y cronotrópico positivo unido al cuanto más rápidos e intensos son los efec- efecto vasoconstrictor. Bradicardia a dosis tos producidos por la cocaína. Generalmente bajas por depresión del nodo sinusal y más aparece el deseo de droga (“craving”). Estos frecuentemente taquicardia por estímulo efectos, como ya se ha comentado previa- sinusal, como consecuencia directa del estí- mente, se deben fundamentalmente a la inhi- mulo simpático, tanto central como periféri- bición de la recaptación de dopamina. co. Aumento de la fuerza de contracción y de La administración de cocaína por vía endo- la frecuencia cardiaca por un estímulo de los venosa da lugar a una sensación de “flash” , receptores b1 fundamentalmente. También intensamente placentera y descrita como produce midriasis, temblor y sudoración por sensación análoga al orgasmo sexual. estímulo simpático. Se han descrito en los consumidores de cocaína alteraciones de la percepción, altera- Temperatura corporal. ciones de la capacidad crítica y discriminativa (decisiones erróneas), seudoalucinaciones Además del aumento de la producción de táctiles (“bichos” de cocaína en la piel, arena calor por aumento de la actividad muscular y deslizándose debajo de la piel, etc…), auditi- de la disminución de su pérdida por la vaso- vas (de sentimientos de autoreferencia con constricción, la cocaína aumenta la temperatu- contenidos de crítica y de reproche que le lle- ra corporal por pérdida del control dopaminér- van a situaciones de temor incontrolable) y gico de receptores hipotalámicos reguladores visuales (copos de nieve brillantes o colorea- de la temperatura, por agotamiento de los das que son muy apreciadas por los consumi- depósitos de dopamina, con hipertermia de dores), conducta estereotipada, bruxismo y rebote. Esta hipertermia puede ser acompaña- movimientos compulsivos. da de convulsiones (análoga a la hipertermia del síndrome maligno neuroléptico) y que se atribuyó al principio a sobredosis, puede ocasionar muerte súbita con dosis bajas pero con- TOXICIDAD AGUDA tinuas de la droga. La intoxicación aguda por cocaína se carac- Sistema nervioso central. teriza por manifestaciones de hiperactividad noradrenérgica y dopaminérgica fundamen- La cocaína es un potente estimulante del talmente, que afecta a los distintos aparatos SNC, aunque sus efectos como tal dependen y sistemas. Las complicaciones orgánicas de factores tales como tipo de consumidor, tanto agudas como crónicas se detallan con ambiente, dosis y vía de administración. mayor detenimiento en el capítulo Complica- Dosis moderadas ocasionan: elevación del ciones orgánicas de la Cocaína de Balcells 42 Cocaína: aspectos farmacológicos

Oliveró, M. de esta monografía. Las manifes- Metabolismo: hipertermia maligna debida taciones clínicas más comunes son: a un desajuste del control dopaminérgico de Aparato cardiovascular: palpitaciones, bra- la temperatura. Aparece hipertermia, rigidez y dicardia o taquicardia, arritmias (fibrilación agitación. Rabdomiolisis generalmente por auricular la más frecuente; taquicardia ventri- administración intravenosa o por crack, aunque rara es muy grave. cular y fibrilación ventricular que es la causa más frecuente de muerte súbita por cocaína), Ojo: midriasis, vasoconstricción conjunti- hipertensión e infarto de miocardio. El consu- val, nistagmus vertical. mo simultaneo de cocaína y alcohol produce Neurológicas: cefalea (la complicación el cocaetileno que es un metabolito activo y más frecuente); ictus cerebral (en algunos de mayor toxicidad cardiaca que la cocaína. Su lugares la cocaína es la causa más frecuente potencial arritmogénico y de producción de de ictus en personas jóvenes), hemorragia muerte súbita es superior a la de la cocaína. cerebral (generalmente subaracnoideas, aunque la intraparenquimatosas aparecen tam- Aparato respiratorio: taquipnea y respira- bién en mayor proporción de lo habitual), con- ción irregular. El crack fumado es el respon- vulsiones (del tipo de gran mal). El crack, de sable de la mayoría de las complicaciones nuevo, es el que más se asocia a la mayoría agudas que produce la cocaína; tales como el de estas complicaciones agudas. edema agudo de pulmón (generalmente de origen no cardiogénico, por aumento de la SNC: ansiedad a medida que desaparecen permeabilidad alveolocapilar); el “pulmón de los efectos euforizantes, confusión, irritabili- crack” de posible origen isquémico (dolor dad, euforia, alucinaciones visuales y táctiles (como se han descrito anteriormente), altera- torácico inespecífico, tos productiva de espu- ciones de la percepción, reacciones paranoi- to hemoptoico y a veces hemoptisis franca); des y convulsiones tónico-clónicas. El cocai- exacerbación de cuadros asmáticos; cuadros nómano puede sufrir reacciones adversas de neumotórax, neumomediastino y neumo- añadidas por mezclar la cocaína con otras pericardio por la realización de maniobras de drogas: con heroína (“speed ball”), benzodia- Valsalva para incrementar los efectos de la cepinas y/o alcohol. cocaína y la parada respiratoria que es excep- Embarazo, feto y recién nacido: el consu- cional y generalmente tras administración mo de cocaína durante el embarazo se asocia intravenosa. a un riesgo elevado de aborto, de muerte fetal Aparato digestivo: anorexia, náuseas, intraútero, de abruptio placentae y de prema- vómitos, diarreas y las más graves aunque turidad, con inmadurez fetal. Los niños tienden raras las de origen isquémico (úlceras gastro- a nacer con menor peso y con menor períme- duodenales con hemorragia y perforación; tro cefálico. Además el síndrome de muerte colitis isquémicas). súbita neonatal es muy elevado (15 %). Hepáticas: la cocaína es una toxina hepáti- La cocaína atraviesa la placenta y produce ca específica. La cocaína es metabolizada efectos nocivos en el feto, especialmente fundamentalmente por las colinesterasas lesiones cerebrales isquémicas, que pueden plasmáticas y hepáticas, pero una pequeña ser causa de muerte intrauterina o de daño proporción de la dosis administrada sigue una cerebral definitivo en la vida extrauterina. Las vía oxidativa microsómica hepática que con- malformaciones congénitas son más frecuen- duce a la aparición de metabolitos reactivos tes. que tiene la cualidad de ser radicales libres La cocaína pasa a la leche materna, aunque (Figura 2). El cocaetileno, metabolito mixto sus efectos sobre el lactante no se conocen. de cocaína y alcohol, tiene también esta pro- El consumo de crack en la misma habitación piedad. Las lesiones hepáticas agudas tóxi- en la que está el niño puede tener efectos cas por cocaína son de tipo citolítico. perjudiciales sobre él. Lizasoain, I.; Moro, M.A.; Lorenzo, P. 43

Los criterios diagnósticos de la intoxicación de la cocaína es corta (50 minutos) y la mayo- aguda por cocaína especificados en DSM-IV ría de los efectos adversos graves secunda- están recogidos en la Tabla II. rios al consumo de esta droga disminuyen en La dosis mortal de cocaína en inyección las primeras horas posteriores a su uso. El endovenosa única es de 1 g aproximadamen- tratamiento del intoxicado por cocaína en te. No existe tratamiento farmacológico cualquiera de sus formas de administración específico para la intoxicación aguda por sería: sedación del paciente, en caso de que cocaína ya que los síntomas y signos conduc- sea necesario o que presente convulsiones, tuales (tales como agitación psicomotora) mediante diacepan (i.m. ó i.v.; 0.5 mg/kg i.v. pueden ser totalmente diferentes a los sínto- en un periodo de 8 horas es suficiente para mas o signos fisiológicos (disminución o ele- controlar las convulsiones); neurolépticos tipo vación de la presión arterial etc...). Debido a butirofenonas (haloperidol) para los cuadros que las complicaciones cardiovasculares, psicóticos, teniendo en cuenta que pueden cerebrovasculares, gastrointestinales secun- disminuir el umbral epileptógeno; y antiarrít- darias a la cocaína y a que las muertes induci- micos (en general se desaconsejan los blo- das por cocaína generalmente ocurren en las queantes beta adrenérgicos ya que facilitarí- primeras horas posteriores al consumo de an el estímulo alfa por la cocaína lo que cocaína, es muy importante ingresar y moni- incrementaría los efectos vasoconstrictores e torizar al paciente en los servicios de urgen- hipertensivos), además de las necesarias cias. Afortunadamente la semivida plasmática medidas generales y de reanimación. Tabla II. Criterios diagnósticos de intoxicación por cocaína. (DSM-IV). A. Uso reciente de cocaína. B. Cambios psicológicos o maladaptación conductual clínicamente significativas (ej. Euforia, alteraciones afectivas; cambios en la sociabilidad; hipervigilancia; sensibilidad interpersonal; ansiedad, tensión o miedo; movimientos estereotipados; juicio alterado; empeoramiento social u ocupacional) que aparezcan durante o después de un periodo corto del uso de la cocaína. C. Dos o más de los siguientes síntomas que aparezcan durante o después de un periodo corto del uso de la cocaína. 1. Taquicardia o bradicardia 2. Dilatación pupilar 3. Elevación o disminución de la presión arterial 4. Sudor o escalofríos 5. Nauseas o vómitos 6. Evidencia de pérdida de peso 7 Agitación o disminución psicomotora . 8. Debilidad muscular, depresión respiratoria, dolor torácico o arritmias cardíacas 9. Confusión, convulsiones, disquinesias o coma. D. Síntomas no causados por alteraciones médicas generales y que no aparezcan por otra alteración mental. 44 Cocaína: aspectos farmacológicos

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Personalidad y uso-abuso de cocaína. SÁIZ, P.A.*; GONZÁLEZ, M.P PAREDES, B.**; MARTÍNEZ, S.***; DELGADO, J.M.*** .*; * Prof. Titular, Area de Psiquiatría - Universidad de Oviedo. ** Adjunto Servicio de Urgencias. Hospital San Agustín. Avilés. *** Doctorando, Area de Psiquiatría - Universidad de Oviedo. Enviar correspondencia: Pilar Alejandra Sáiz Martínez. Universidad de Oviedo. Facultad Medicina - Area Psiquiatría. Julián Clavería, 6-3º. 33006 Oviedo. Resumen Summary Objetivos: determinar los rasgos de personalidad Objective: to determine the personality traits asociados al consumo de cocaína. Método: 3634 associated with cocaine consumption. Methods: reclutas y 2841estudiantes de secundaria cumplimen- 3634 military recruits and 2841 secondary school taron el EPQ-A y la Escala de Búsqueda de Sensacio- students completed the EPQ-A and the Sensation nes. Cada muestra fue dividida en 3 grupos; G1: no Seeking Scale. Each sample was divided into three consumidores de sustancias ilegales, G2: consumido- groups: G1: non consumption of illegal substances; res de sustancias ilegales diferentes de la cocaína, G3: G2: consumption of illegal substances different from consumidores de cocaína más otras sustancias lega- cocaine; G3: consumption of cocaine plus other legal les e ilegales. Resultados: Neuroticismo: reclutas y and illegal substances. Results: Neuroticism: recruits estudiantes mujeres: G2 y G3 puntuaron significativa- and female students: G2 and G3 scored significantly mente más alto que el otro grupo; estudiantes varo- higher than the other group; male students: no nes: sin diferencias entre grupos. Intro-extroversión: significant differences among groups. Intro- reclutas: G2 obtuvo puntuaciones significativamente extroversion: recruits: G2 scored significantly higher más elevadas; estudiantes varones y mujeres: G1 pun- than the other two groups; male and female students: tuó significativamente más bajo que los otros dos gru- G1 scored significantly lower. Psychoticism: in all pos. Psicoticismo: en las tres muestras diferencias samples significant differences were found among significativas entre los 3 grupos, G3 obtuvo las puntua- the three groups, G3 obtained the highest score. ciones más altas. Búsqueda de sensaciones: las tres Sensation seeking: the three samples obtained the muestras obtienen los mismos resultados que en psi- same results as those obtained in pscyhoticism. coticismo. Conclusiones: existen diferencias de perso- Conclusions: consumption of cocaine is associated nalidad en función del consumo de cocaína. with specific personality traits. Palabras clave: neuroticismo, intro-extroversión, psi- Key words: neuroticism, intro-extroversion, psycho- coticismo, búsqueda de sensaciones, cocaína. ticism, sensation seeking, cocaine. INTRODUCCIÓN investigadores que han dedicado sus esfuerzos a arrojar alguna luz sobre el respecto. Aunque se acepta que no existe una perso- l interés por la personalidad y el uso- E abuso de sustancias es ya antiguo. Des- de los primeros estudios de Eysenck buscando una relación entre el consumo de nalidad prototípica del consumidor de sustancias ilegales, existe un elevado interés por conocer el papel que juega la personalidad en el desarrollo de la adicción, especialmente de tabaco y la personalidad han sido muchos los cara a la intervención (1). VOL. 13. SUPLEMENTO 2 47

Uno de los factores de personalidad que ha miento Príncipe de Asturias (Noreña) en los sido relacionado con la conducta de uso- reemplazos habidos desde el año 1995 al abuso de cocaína es la “búsqueda de sensa- 1999 (n= 3634). La muestra de los estudian- ciones”(2,3).. Este rasgo, definido por Zuc- tes la forman los alumnos de enseñanza kerman (2,4), se caracteriza por la búsqueda secundaria de los centros públicos de Oviedo de experiencias y sensaciones intensas, que asistieron a clase el día de la encuesta novedosas, variadas y complejas, y por la –primavera de 1999- (n= 2841). voluntad de experimentar y participar en La edad media de los reclutas era de 20.28 experiencias que comporten riesgos de diver- (2.56) años y el 100% eran varones. En el sos tipos (físico, social, legal,...). En un estu- caso de los estudiantes, la edad media era de dio posterior, Zuckerman (5) amplia este 15.87 (1.47), sin que existiesen diferencias rasgo de la personalidad pasándolo a denomi- estadísticamente significativas en función del nar “impulsividad no socializada/búsqueda de sexo (15.85 los hombres frente a 15.89 las sensaciones” y considerándolo integrador de mujeres). El 50.9% eran hombres. En cuanto los aspectos básicos de la impulsividad de al nivel de estudios que estaban realizando, el Gray y del psicoticismo de Eysenck. Además, 28.4% estaba cursando 1º de bachiller, el diferencia en él 4 subdimensiones: búsqueda 6.1% 2º de la ESO, el 33.8% 3º de la ESO, el de emociones (aventuras, riesgos); búsqueda 28.9% 4º de la ESO, y el 2.8% módulos de FP . de excitación (experiencias); desinhibición; y susceptibilidad al aburrimiento. Diversos autores (6,7) han demostrado la especificidad Procedimiento e instrumentos de evaluación de estas subdimensiones en cuanto al tipo de droga consumida. Concretamente, Zuc- En el caso de los reclutas, los cuestionarios kerman (8), en una revisión de varios estu- se administraron, sin previo aviso y de acuer- dios, pone de manifiesto que, especialmente, do con los servicios médicos del regimiento, las subescalas de búsqueda de excitación y un día de la 1ª semana de su incorporación. desinhibición se relacionan con la frecuencia Tras una breve explicación de los objetivos de consumos, siendo los psicoestimulantes del estudio para los que solicitábamos su los que muestran las mayores correlaciones. cooperación y de cómo habían de rellenar las hojas de respuesta, se leían las preguntas en Con el objeto de aclarar la relación entre la voz alta. Cada recluta contestaba de forma personalidad y el uso-abuso de sustancias ile- anónima en su hoja de respuestas. Se eligió gales, entre ellas la cocaína, en el Area de esta forma de administración (lectura en voz Psiquiatría de la Universidad de Oviedo veni- alta) dada la magnitud de los reemplazos, mos realizando, desde el año 1995, un segui- especialmente en los primeros años. miento del consumo de sustancias en los jóvenes asturianos. Con los estudiantes se siguió el mismo procedimiento, aunque al ser las clases muy reducidas no se leyeron las preguntas sino que a cada estudiante se le proporcionó el MATERIAL Y MÉTODOS cuadernillo de preguntas y la hoja de respuesta en la que debían contestar. Sujetos La encuesta incluía unos mínimos datos sociodemográficos (edad, sexo, estado civil, Los datos del presente estudio se han curso, y situación laboral) y las versiones obtenido de dos poblaciones complementa- españolas del Cuestionario de Consumo de rias, por un lado los jóvenes que se incorpo- Drogas de la OMS (9), del Cuestionario de ran al Servicio Militar y, por otro, jóvenes Personalidad de Eysenck para Adultos (EPQ- estudiantes de secundaria. A) (10), y de la Escala de Búsqueda de Sensa- La muestra de los reclutas está constituida ciones (Forma V) de Zuckerman (11). por todos los que se incorporaron al Regi- 48 Personalidad y uso-abuso de cocaína

La Escala de Búsqueda de Sensaciones personalidad. Por lo tanto, en este estudio se (Forma V) de Zuckerman van a presentar los resultados de personali- Se trata de un cuestionario originariamente dad y uso-abuso de cocaína de tres muestras: desarrollado en inglés y adaptado a numero- reclutas, estudiantes varones, y estudiantes sos idiomas, entre ellos el español, diseñado mujeres. A su vez, cada muestra se dividió en para evaluar la dimensión de la personalidad tres grupos en función del consumo: grupo 1 descrita por Zuckerman como “búsqueda de que no había consumido ninguna sustancia sensaciones” . ilegal; el grupo 2 que había consumido sustancias ilegales diferentes de cocaína; y el Consta de un total de 40 ítems de respues- grupo 3 que había consumido cocaína amén ta dicotómica sí-no que se agrupan en 4 esca- de otras sustancias legales y/o ilegales. Se las que corresponden a las 4 subdimensiones presentan los datos de las tres muestras y los de este rasgo de personalidad: búsqueda de tres grupos dentro de cada muestra para úni- emociones (BEM), búsqueda de excitación camente una de las tres referencias tempora- (BEX), desinhibición (DES), y susceptibilidad al les de consumo que explora el cuestionario aburrimiento (SAB). Además, de puntuaciones de la OMS: alguna vez en la vida. en estas 4 subdimensiones se obtiene una Además se analizó si existía alguna diferen- puntuación global de la dimensión general de cia en cuanto a personalidad entre los sujetos búsqueda de sensaciones. Obtienen puntua- que tras haber consumido alguna vez en su ciones elevadas en esta escala las siguientes vida siguieron consumiendo (presentaban poblaciones: deportistas de riesgo, policías, consumo también en el último mes) y los guardaespaldas, delincuentes, consumidores que ya no consumían (no había consumos en de drogas, y sujetos a los que les gusta poner el último mes). Para ello creamos una nueva a prueba sus recursos personales, entre otros. variable, suma de consumo alguna vez en la vida y consumo en el último mes, en la que El Cuestionario de Personalidad de Eysenck los sujetos se clasificaban en tres grupos: para Adultos “abstinentes” (nunca consumo, ni alguna vez Al igual que el anterior, se trata de un cues- ni en el último mes); “experimentadores” tionario originariamente desarrollado en (consumo alguna vez pero no en el último inglés que ha sido adaptado y validado en mes); y “reincidentes” (consumo alguna vez varios idiomas. El EPQ-A fue desarrollado y en el último mes). como fruto del trabajo sobre otros cuestiona- Para determinar la significación estadística rios previos. Evalúa las siguientes tres dimen- de las diferencias en las puntuaciones en los siones básicas de la personalidad: Neuroticis- cuestionarios de personalidad utilizamos el mo, Intro-extroversión, y Psicoticismo o ANOVA con la prueba Duncan de compara- Dureza. Además, posee una escala de since- ciones múltiples post hoc, la prueba t de Stu- ridad que intenta medir la tendecia al disimu- dent, o el cálculo de desviaciones estándar lo de algunos sujetos para presentar un respecto a la norma según fuese necesario. “buen aspecto” (10). Consta de un total de Para el contraste de proporciones se utiliza- 94 ítems de respuesta dicotómica sí-no; 24 ron las pruebas Chi cuadrado o Z. ítems evalúan la dimensión de neuroticismo, 20 la de extro-introversión, 24 la de dureza, y 25 ítems evalúan la sinceridad. RESULTADOS Análisis estadístico Características de consumo de cocaína En la muestra de estudiantes, los datos se Consumo de cocaína alguna vez analizaron de forma independiente en función Contestaron afirmativamente a la pregunta del sexo dadas las diferencias en cuanto a ¿Has consumido cocaína alguna vez? el Sáiz, P González, M.P Paredes, B.; Martínez, S.; Delgado, J.M. .A.; .; 49

12.8% de los reclutas frente al 8.7% de los mes) el 4.6% de los reclutas, el 3.9% de los estudiantes (p= .000) y al 3.9% de las estu- estudiantes, y el 1.6% de las estudiantes. diantes (p= .000). Entre los estudiantes se constató una mayor prevalencia de consumo- Características de personalidad vida dentro de los varones (p= .000). Al dividir cada una de las muestras en los En todos los datos de personalidad que se tres grupos de consumo anteriormente des- van a referir a continuación es necesario tener critos obtuvimos los siguientes resultados: en cuenta la presencia de una variable confu- grupo 1 (ninguna sustancia ilegal) el 54.4% sora: el consumo de otras sustancias. En las de los reclutas, el 58.0% de los estudiantes, tres muestras estudiadas (reclutas, estudian- y el 58.5% de las estudiantes; grupo 2 (ilega- tes varones y estudiantes mujeres) no existen les diferentes de cocaína): el 33.2% de los consumidores “puros” de cocaína, sino que reclutas, el 33.6% de los estudiantes, y el el consumo de la misma se asocia en todos 37.6% de las estudiantes; y grupo 3 (cocaína los casos al de otras sustancias legales y/o ile- más otras sustancias legales y/o ilegales) el gales. Por tanto, es posible que las diferencias 12.8%, el 8.7%, y el 3.9% de los reclutas, de personalidad, que se exponen a continua- estudiantes varones, y estudiantes mujeres ción, asociadas al consumo de cocaína se respectivamente. deban, al menos en parte, al hecho de que estos sujetos son policonsumidores. En este Persistencia del consumo (consumo de sentido, cabe señalar que en las tres mues- cocaína alguna vez y en el último mes) tras se observa un claro gradiente del número Eran “abstinentes” es decir, no habían con- , medio de sustancias consumidas cuando se sumido cocaína ni alguna vez, ni en el último diferencia entre no consumidores de sustan- mes, el 87.2% de los reclutas, el 91.3% de cias ilegales, consumidores de sustancias ile- los estudiantes, y el 96.1% de las estudian- gales diferentes de cocaína y consumidores tes. Contestaron como “experimentadores” , de cocaína y otras sustancias legales y/o ile- consumo alguno vez pero no en el último gales (tabla 1). Sin embargo, cuando se realiza mes, el 8.2% de los reclutas, el 4.8% de los el análisis de persistencia de consumo de estudiantes, y el 2.3% de las estudiantes. cocaína, en la muestra de reclutas y de estu- Finalmente, fueron considerados “reinciden- diantes varones se sigue manteniendo el gra- tes” (consumos alguna vez y en el último diente ascendente de número medio de sus- Tabla 1: Número medio de sustancias consumidas por los diferentes grupos estudiados Número medio de sustancias Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupos consumidas (no ilegales) (ilegales–no cocaína) (cocaína+otras) p distintos - reclutas 1.52 (0.61) 3.58 (1.26) 6.83 (2.37) .000 1vs. 2vs. 3 - estudiantes varones 1.19 (0.70) 3.64 (1.31) 7.01 (2.40) .000 1vs. 2vs. 3 - estudiantes mujeres 1.45 (0.68) 3.58 (1.19) 7.00 (1.88) .000 1vs. 2vs. 3 Número medio de sustancias Abstinentes Experimentadores Reincidentes p Grupos consumidas (1) (2) (3) distintos - reclutas 2.29 (1.33) 6.31 (2.15) 7.58 (2.60) .000 1vs. 2vs. 3 - estudiantes varones 2.08 (1.52) 6.15 (1.83) 7.88 (2.77) .000 1vs. 2vs. 3 - estudiantes mujeres 2.28 (1.38) 6.81 (2.01) 7.27 (1.70) .000 1vs. 2,3 ANOVA (prueba post hoc: Duncan) 50 Personalidad y uso-abuso de cocaína

tancias consumidas, mientras que en la cias estadísticamente significativas (nuestras muestra de estudiantes mujeres no se obser- muestras obtienen puntuaciones más eleva- van diferencias entre el número medio de das) en todas las escalas, excepto en la esca- sustancias consumidas por experimentadoras la BEM en el caso de los reclutas. Cuando y reincidentes (tabla 1). calculamos las diferencias en términos de desviación estándar, la desviación máxima Cuestionario de Personalidad de Eysenck fue de +0.89 en la escala SAB en la muestra (EPQ-A) de estudiantes. La puntuación media obtenida por los reclu- Las puntuaciones que obtuvieron las muje- tas en las 3 dimensiones del EPQ-A fueron res estudiantes fueron: 7 (2.41) en la esca- .13 11.42 (5.77) en neuroticismo, 13.84 (3.74) en la BEM, 5.77 (1.73) en la BEX, 5.78 (2.23) en extroversión, y 4.38 (3.38) en psicoticismo. En la DES, 5.29 (2.92) en la SAB, y 23.91 (5.45) el caso de los estudiantes varones las puntua- como puntuación total. Comparadas con las ciones fueron: 12.59 (4.96) en neuroticismo, puntuaciones de las estudiantes españolas 14.95 (3.36) en extroversión, y 5.49 (3.29) en de referencia (11), puntuaron significativa- psicoticismo. Los estudiantes puntuaron signi- mente más alto en todas las escalas y en la ficativamente (p= .000) más alto que los puntuación total. Cuando traducimos estas reclutas en las tres dimensiones. Estas dife- diferencias estadísticas en desviaciones con rencias estadísticas, sin embargo, sólo tienen respecto a la norma encontramos que en tres trascendencia clínica en el caso del psicoticis- escalas las desviaciones fueron superiores a mo. Los estudiantes se sitúan en el rango de 1. En la escala DES nuestras estudiantes se elevado psicoticismo (percentil 85) mientras encuentran 1.46 desviaciones estándar por que los reclutas lo hacen en el de normalidad- encima de la norma; en la escala SAB se alto (percentil 80). Las mujeres estudiantes encuentran 1.20 d.e. por encima; y en la pun- obtuvieron las siguientes puntuaciones: 15.81 tuación total en la escala 1.17 d.e. por enci- (4.89) en neuroticismo, 14.68 (3.51) en extro- ma. versión, y 3.84 (2.60) en psicoticismo. Clínica- mente, en las tres dimensiones se sitúan en el rango de la normalidad. Consumo de cocaína alguna vez en la vida y personalidad Escala de Búsqueda de Sensaciones (Forma V) de Zuckerman La tabla 2 muestra los resultados obtenidos en el análisis de la asociación entre uso- En la escala de búsqueda de sensaciones abuso de sustancias alguna vez en la vida y el de Zuckerman los reclutas obtuvieron las EPQ-A. Los resultados obtenidos en la siguientes puntuaciones: 6.46 (2.72) en bús- dimensión de neuroticismo varían de una queda de emociones, 4.97 (1.83) en búsque- da de excitación, 6.55 (2.11) en desinhibición, muestra a otra: en la muestra de los reclutas 4.83 (2.14) en susceptibilidad al aburrimiento, y en la de estudiantes mujeres, el grupo 1 y 22.79 (6.23) en total. Las puntuaciones de (e.d., los que nunca han consumido sustan- los estudiantes varones fueron: BEM 7.63 cias ilegales) obtuvo puntuaciones significati- (2.30), BEX 5.18 (1.81), DES 6.87 (2.07), SAB vamente inferiores a la de los otros dos gru- 5.56 (1.99) y total 25.23 (5.45). Los estudian- pos, mientras que en la muestra de tes varones puntuaron significativamente estudiantes varones no se encontraron dife- más alto (p= .000) que los reclutas en las 4 rencias estadísticamente significativas entre escalas y, consecuentemente, en la puntua- los tres grupos. ción total. Al comparar las puntuaciones de En la dimensión de intro-extroversión los estas dos muestras con las de los valores de resultados tampoco fueron unánimes: en la la población de estudiantes varones españo- muestra de reclutas los grupos 1 (nunca con- les de referencia (11) encontramos diferen- sumo de sustancias ilegales) y 3 (consumo Sáiz, P González, M.P Paredes, B.; Martínez, S.; Delgado, J.M. .A.; .; 51

Tabla 2. Relación entre uso-abuso de sustancias ilegales alguna vez en la vida y puntuaciones medias (desviaciones estándar) en el EPQ-A. Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupos (no ilegales) (ilegales–no cocaína) (cocaína+otras) p distintos Neuroticismo - reclutas 11.09 (5.64) 11.73 (5.90) 12.06 (5.88) .000 1vs. 2,3 - estudiantes varones 12.29 (4.77) 13.09 (5.11) 12.67 (5.50) .018 - estudiantes mujeres 15.21 (4.89) 16.63 (4.78) 16.85 (4.83) .000 1vs. 2,3 Intro-extroversión - reclutas 13.65 (3.72) 14.18 (3.69) 13.81 (3.88) .001 1,3vs. 2 - estudiantes varones 14.53 (3.57) 15.50 (2.98) 15.69 (2.80) .000 1vs. 2,3 - estudiantes mujeres 14.26 (3.60) 15.21 (3.31) 15.91 (3.13) .000 1vs. 2,3 Psicoticismo - reclutas 3.69 (2.84) 4.71 (3.35) 6.51 (4.42) .000 1vs. 2vs. 3 - estudiantes varones 4.76 (2.92) 6.19 (3.34) 7.69 (3.90) .000 1vs. 2vs. 3 - estudiantes mujeres 3.32 (2.25) 4.47 (2.81) 5.74 (3.20) .000 1vs. 2vs. 3 ANOVA (prueba post hoc: Duncan) de cocaína y sustancias legales y/o ilegales) pos 2 y 3) se sitúan en rangos iguales o supe- obtuvieron puntuaciones significativamente riores al percentil 85. inferiores a las del grupo 2 (consumo de sus- La relación entre el uso-abuso de sustan- tancias ilegales distintas de cocaína), mien- cias ilegales alguna vez en la vida y la escala tras que en ambas muestras de estudiantes, de búsqueda de sensaciones de Zuckerman el grupo 1 obtuvo puntuaciones significativa- se reflejan en la tabla 3. En conjunto, se mente inferiores a la de los otros dos grupos. puede decir que en las tres muestras las pun- Finalmente, en la dimensión de psicoticis- tuaciones aumentan significativamente en mo si hubo unanimidad en las tres muestras, función del consumo, de tal forma que son ya que los 3 grupos son significativamente más bajas en el grupo que no consume sus- distintos entre sí, de tal manera que se tancias ilegales y más altas en el grupo 3 que puede hablar de un gradiente de psicoticismo consume cocaína más otras sustancias lega- en función del consumo: a más sustancias les y/o ilegales. Estas diferencias no son tan mayor puntuación en psicoticismo. claras en la escala de búsqueda de emocio- Desde un punto de vista clínico, los resul- nes. Esta escala BEM se comporta de distin- tados en el EPQ-A sugieren que el hecho de ta forma en las tres muestras: en los reclutas no consumir sustancias ilegales, consumir, o el grupo 1 puntúa significativamente menos consumir cocaína más otras sustancias lega- que los otros dos grupos; en los estudiantes les y/o ilegales se asocia a diferencias de per- varones no hay diferencias estadísticamente sonalidad, de tal manera que a medida que el significativas entre los tres grupos; y en las consumo es más importante aumentan los estudiantes el grupo 1 puntúa significativa- niveles de neuroticismo, extroversión, y psi- mente menos que el grupo 3. coticismo. Sin embargo, es necesario seña- Desde el punto de vista clínico, este instru- lar, que tan sólo la dimensión de psicoticismo mento se comporta de igual modo que el adquiere trascendencia clínica, ya que es en anterior, mayor desviación respecto a la la única en la que los consumidores de dro- norma en función de la importancia del con- gas ilegales, independientemente de que la sumo (tabla 4). No obstante, la trascendencia sustancia consumida sea cocaína o no (gru- clínica es escasa: únicamente en la escala de 52 Personalidad y uso-abuso de cocaína

Tabla 3. Relación entre uso-abuso de sustancias ilegales alguna vez en la vida y puntuaciones medias (desviaciones estándar) en la escala de Búsqueda de Sensaciones (Forma V) de Zuckerman. Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupos (no ilegales) (ilegales–no cocaína) (cocaína+otras) p distintos Búsqueda emociones (BEM) - reclutas 6.07 (2.83) 6.90 (2.47) 6.96 (2.59) .000 1vs. 2,3 - estudiantes varones 7.49 (2.44) 7.81 (2.06) 7.87 (2.14) .024 - estudiantes mujeres 6.95 (2.51) 7.33 (2.25) 7.83 (2.02) .002 1vs. 3 Búsqueda excitación (BEX) - reclutas 4.33 (1.60) 5.51 (1.79) 6.32 (1.70) .000 1vs. 2vs. 3 - estudiantes varones 4.54 (1.49) 5.90 (1.82) 6.77 (1.76) .000 1vs. 2vs. 3 - estudiantes mujeres 5.12 (1.50) 6.59 (1.61) 7.61 (1.47) .000 1vs. 2vs. 3 Desinhibición (DES) - reclutas 5.84 (2.04) 7.24 (1.87) 7.77 (1.85) .000 1vs. 2vs. 3 - estudiantes varones 6.10 (1.98) 7.85 (1.71) 8.30 (1.45) .000 1vs. 2vs. 3 - estudiantes mujeres 4.98 (2.12) 6.84 (1.91) 7.56 (1.42) .000 1vs. 2vs. 3 Susceptibilidad aburrimiento (SAB) - reclutas 4.48 (2.10) 5.18 (2.13) 5.42 (2.04) .000 1vs. 2vs. 3 - estudiantes varones 5.31 (1.94) 5.88 (1.99) 6.10 (2.04) .000 1vs. 2vs. 3 - estudiantes mujeres 4.99 (3.47) 5.64 (1.79) 6.31 (1.78) .000 1vs. 2vs. 3 Total - reclutas 20.73 (5.97) 24.81 (5.58) 26.43 (5.56) .000 1vs. 2vs. 3 - estudiantes varones 23.43 (5.11) 27.45 (4.88) 28.88 (4.72) .000 1vs. 2vs. 3 - estudiantes mujeres 21.97 (5.13) 26.39 (4.62) 29.35 (3.80) .000 1vs. 2vs. 3 ANOVA (prueba post hoc: Duncan) Tabla 4. Diferencias, expresadas en desviaciones estándar, entre las puntuaciones obtenidas por las tres muestras en la escala de Búsqueda de Sensaciones (Forma V) de Zuckerman y la población estudiantil española de referencia. Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Total (no ilegales) (ilegales–no cocaína) (cocaína+otras) Búsqueda emociones (BEM) - reclutas –.3 0 .1 –.1 - estudiantes varones .3 .4 .4 .3 - estudiantes mujeres .3 .5 .7 .4 Búsqueda excitación (BEX) - reclutas –.6 0 .3 –.3 - estudiantes varones –.5 0 .5 –.2 - estudiantes mujeres –.1 .6 1.2 .2 Desinhibición (DES) - reclutas .3 .9 1.1 .6 - estudiantes varones .4 1.1 1.3 .7 - estudiantes mujeres 1 2 2.4 1.5 Susceptibilidad aburrimiento (SAB) - reclutas .4 .7 .8 .6 - estudiantes varones .8 1 1.1 .9 - estudiantes mujeres 1 1.4 1.7 1.2 Total - reclutas 0 .5 .8 .2 - estudiantes varones .3 1 1.2 .6 - estudiantes mujeres .8 1.6 2.2 1.2 Sáiz, P González, M.P Paredes, B.; Martínez, S.; Delgado, J.M. .A.; .; 53

desinhibición (los grupos 2 y 3) y en la pun- te unanimidad casi absoluta en los resultados tuación total (el grupo 3) de la muestra de en la dimensión de psicoticismo; en las estudiantes mujeres se diferencia de su muestras de reclutas y de estudiantes varo- población de referencia (estudiantes mujeres nes se observa un gradiente de tal modo que españolas) 2 ó más desviaciones estándar. las puntuaciones aumentan significativamente de un grupo a otro, siendo los abstinentes los que significativamente puntúan más bajo Persistencia en el consumo: Diferencias de y los reincidentes los que significativamente personalidad entre los abstinentes, los puntúan más alto. En la muestra de estudian- experimentadores, y los reincidentes tes mujeres también se observa esta tendencia, aunque no existen diferencias significati- En la tabla 5 se presentan las puntuaciones vas entre las experimentadoras y las obtenidas en el EPQ-A por las tres muestras reincidentes. estudiadas en función de la frecuencia del Nuevamente, estas diferencias estadísticas consumo de cocaína. En la dimensión de tan sólo tienen significado clínico en la neuroticismo sólo se observan diferencias en dimensión de psicoticismo; así, en las mues- la muestra de reclutas entre el grupo de abs- tras de reclutas y estudiantes mujeres, los tinentes (nunca consumieron cocaína) y el de abstinentes se encuentran en percentiles de reincidentes (habiendo probado cocaína con- normalidad (los estudiantes varones abstinen- tinuaron consumiéndola), que obtiene pun- tes estarían en un percentil límite), mientras tuaciones superiores en esta subescala. En la que los experimentadores y los reincidentes dimensión de intro-extroversión, de nuevo, de las tres muestras se sitúan en percentiles sólo existen diferencias en la muestra de clínicamente significativos (superiores a P85). reclutas donde el grupo de experimentadores Los resultados de la asociación entre la (probaron la cocaína pero no continuaron con- búsqueda de sensaciones y el seguir consu- sumiéndola) obtiene puntuaciones más eleva- miendo cocaína se muestran en la tabla 6. En das que el de reincidentes. Finalmente, exis- líneas generales, en las tres muestras, se Tabla 5. Diferencias en el perfil EPQ-A entre los que nunca consumieron (abstinentes), los que probaron pero no continuaron (experimentadores), y los que habiendo probado continuaron consumiendo (reincidentes). Abstinentes Experimentadores Reincidentes p Grupos (1) (2) (3) distintos Neuroticismo - reclutas 11.32 (5.75) 12.02 (5.95) 12.32 (5.67) .016 1vs. 3 - estudiantes varones 12.58 (4.90) 12.66 (5.58) 12.77 (5.62) .955 - estudiantes mujeres 15.76 (4.89) 17.19 (4.60) 16.36 (5.23) .231 Intro-extroversión - reclutas 13.85 (3.72) 14.06 (3.85) 13.28 (3.83) .09 2vs. 3 - estudiantes varones 14.88 (3.40) 15.71 (2.93) 15.66 (2.56) .039 - estudiantes mujeres 14.63 (3.51) 15.84 (3.26) 16.00 (2.99) .032 Psicoticismo - reclutas 4.05 (3.06) 5.79 (3.94) 8.05 (4.86) .000 1vs. 2vs. 3 - estudiantes varones 5.28 (3.14) 7.19 (3.93) 8.27 (3.93) .000 1vs. 2vs. 3 - estudiantes mujeres 3.77 (2.55) 6.12 (3.41) 5.18 (2.86) .000 1vs. 2,3 ANOVA (prueba post hoc: Duncan) 54 Personalidad y uso-abuso de cocaína

Tabla 6. Diferencias en la búsqueda de sensaciones entre los que nunca consumieron (abstinentes), los que probaron pero no continuaron (experimentadores), y los que habiendo probado continuaron consumiendo (reincidentes). Abstinentes Experimentadores Reincidentes p Grupos (1) (2) (3) distintos Búsqueda emociones (BEM) - reclutas 6.39 (2.73) 6.97 (2.55) 6.92 (2.59) .000 1vs. 2,3 - estudiantes varones 7.61 (2.31) 7.84 (2.36) 7.91 (1.97) .472 - estudiantes mujeres 7.10 (2.42) 7.56 (2.30) 8.23 (1.48) .054 1vs. 3 Búsqueda excitación (BEX) - reclutas 4.78 (1.77) 6.23 (1.72) 6.36 (1.72) .000 1vs. 2,3 - estudiantes varones 5.04 (1.75) 6.65 (1.83) 6.80 (1.69) .000 1vs. 2,3 - estudiantes mujeres 5.70 (1.70) 7.87 (1.36) 7.23 (1.57) .000 1vs. 2,3 Desinhibición (DES) - reclutas 6.37 (2.09) 7.53 (1.88) 8.18 (1.72) .000 1vs. 2vs. 3 - estudiantes varones 6.74 (2.07) 8.12 (1.55) 8.50 (1.40) .000 1vs. 2,3 - estudiantes mujeres 5.71 (2.23) 7.25 (1.41) 8.00 (1.34) .000 1vs. 2,3 Susceptibilidad aburrimiento (SAB) - reclutas 4.74 (2.14) 5.45 (2.05) 5.39 (2.01) .000 1vs. 2,3 - estudiantes varones 5.51 (1.98) 5.97 (1.81) 6.27 (2.24) .005 1vs. 3 - estudiantes mujeres 5.25 (2.95) 6.19 (1.71) 6.50 (1.90) .029 Total - reclutas 22.26 (6.15) 26.18 (5.48) 26.76 (5.71) .000 1vs. 2,3 - estudiantes varones 24.89 (5.38) 28.28 (4.75) 29.48 (4.87) .000 1vs. 2,3 - estudiantes mujeres 23.70 (5.39) 28.91 (3.95) 30.00 (3.56) .000 1vs. 2,3 ANOVA (prueba post hoc: Duncan) observan diferencias entre los abstinentes y DISCUSIÓN los otros dos grupos (experimentadores y reincidentes) que obtienen mayores puntua- Queremos volver a recordar que en las ciones en las diferentes subescalas y en la muestras estudiadas no existen consumido- puntuación total. Por tanto, puede decirse res “puros” de cocaína, sino que su consu- que existe un gradiente entre no consumo y mo se asocia con el de otras sustancias lega- consumo de cocaína, aunque no existen dife- les e ilegales. Por tanto, es posible que las rencias cuando se analiza la frecuencia del diferencias de personalidad anteriormente mismo (no diferencias entre experimentado- relatadas se deban, al menos en parte, al res y reincidentes). hecho de que estos sujetos son policonsumi- Desde el punto de vista clínico (tabla 7), dores y no sean específicas de consumo de otra vez son las escalas de desinhibición y la cocaína. puntuación total, en la muestra de estudian- No obstante, y con las reservas ya mencio- tes mujeres, las que mayores desviaciones nadas, los resultados obtenidos en el presen- presentan respecto a la norma, llegando a te estudio sugieren la existencia de una aso- estar las estudiantes reincidentes 2.6 desvia- ciación entre rasgos de personalidad y ciones estándar por encima de la norma en la consumo de cocaína en los adolescentes y escala DES. adultos jóvenes. Así, encontramos que, a Sáiz, P González, M.P Paredes, B.; Martínez, S.; Delgado, J.M. .A.; .; 55

Tabla 7. Diferencias, expresadas en desviaciones estándar, entre las puntuaciones obtenidas por los “abstinentes” “experimentadores” y “reincidentes” de las tres , , muestras en la escala de Búsqueda de Sensaciones (Forma V) de Zuckerman y la población estudiantil española de referencia. Abstinentes Experimentadores Reincidentes Búsqueda emociones (BEM) - reclutas -.2 0 0 - estudiantes varones .3 .4 .4 - estudiantes mujeres .4 .6 .9 Búsqueda excitación (BEX) - reclutas -.4 .2 .3 - estudiantes varones -.3 .4 .5 - estudiantes mujeres .2 1.3 1.0 Desinhibición (DES) - reclutas .5 1.0 1.2 - estudiantes varones .7 1.2 1.4 - estudiantes mujeres 1.4 2.2 2.6 Susceptibilidad aburrimiento (SAB) - reclutas .5 .8 .8 - estudiantes varones .9 1.1 1.2 - estudiantes mujeres 1.2 1.7 1.8 Total - reclutas .1 .8 .8 - estudiantes varones .6 1.1 1.3 - estudiantes mujeres 1.1 2.1 2.3 medida que se agrava cualitativa y cuantitati- sí, en las muestras de estudiantes varones y vamente el consumo de sustancias ilegales mujeres, pero en la de reclutas, los consumi- progresivamente se acentúan los rasgos de dores de sustancias ilegales diferentes de personalidad, llegando incluso a alcanzar nive- cocaína son más extrovertidos que los otros les clínicamente significativos, como en el dos grupos. Por último, en el psicoticismo, caso de la dimensión de psicoticismo. los resultados son idénticos en las tres En el EPQ-A, los resultados varían en cada muestras estudiadas: los tres grupos son dimensión. En el neuroticismo es, quizás, diferentes entre sí, de modo que los no con- donde los resultados son menos claros. Así, sumidores de sustancias ilegales son los que mientras que en los reclutas y en las mujeres obtienen puntuaciones más bajas y los con- estudiantes los consumidores de sustancias sumidores de cocaína (amén de otras sustan- ilegales (independientemente de que ésta cias), los que obtienen las puntuaciones más sea cocaína o no) son más neuróticos que el elevadas. grupo que no consume drogas ilegales, en Por otra parte, la única dimensión del EPQ-A los estudiantes varones no se observan dife- que aporta datos diferenciales referentes al rencias en esta dimensión entre los tres gru- nivel de consumo de cocaína vuelve a ser el pos. En la dimensión de intro-extroversión psicoticismo, ya que en las muestras de reclu- tampoco existe unanimidad absoluta, los no tas y estudiantes varones se obtienen diferen- consumidores son más introvertidos que los cias estadísticamente significativas entre abs- otros dos grupos, que no se diferencian entre tinentes, experimentadores y reincidentes, y 56 Personalidad y uso-abuso de cocaína

en la de estudiantes mujeres diferencia entre sustancias legales (tabaco) ha sido evidencia- abstinentes y consumidores de cocaína, aun- da en distintos estudios apuntando a mayo- que no es capaz de discriminar el nivel de con- res niveles de neuroticismo y extroversión en sumo de la misma (experimental o habitual). los fumadores (13-16). Los sujetos con eleva- En la Escala de Búsqueda de Sensaciones dos niveles de neuroticismo utilizarían el podríamos decir que a mayor gravedad de tabaco como un mecanismo para reducir su consumo mayor acentuación de este rasgo, ansiedad, especialmente en los sujetos intro- resultado que cabría esperar ya que este vertidos. Si además, este rasgo está presen- rasgo de la personalidad está incorporado en te en el contexto ambiental del consumo de la dimensión de psicoticismo de Eysenck sustancias ilegales la evitación de estas con- (12). Sin embargo, con respecto a estos ductas antinormativas sería pasiva, siendo resultados, consideramos necesario hacer la por tanto un factor modulador del consumo siguiente consideración. Los datos de la de drogas (16). Pensamos que estos mismos población de referencia utilizados, claves para mecanismos podrían estar implicados la rela- determinar la acentuación del rasgo ya que ción entre los elevados niveles de neuroticis- ésta es expresión de la desviación respecto a mo y el consumo de sustancias ilegales la norma, fueron publicados en el año 1985. (independientemente de que ésta sea la Creemos que los cambios sociales ocurridos cocaína) encontrados en este estudio y en en el transcurso de al menos 14 años (desde estudios previos (17-20). Del mismo modo, la que fueron publicados hasta que administra- extroversión sería otra variable que mediaría mos los cuestionarios a nuestros alumnos) el consumo a través de la fuerte necesidad podrían influir de algún modo en magnitud de que tienen estos sujetos de excitación. Sin las desviaciones con respecto a la norma. embargo, el rasgo que parece ser el predictor Incluso los estudiantes que nunca en su vida más potente de consumo de sustancias ile- han consumido ninguna sustancia ilegal pre- gales es la búsqueda de sensaciones (21-22), sentan desviaciones con respecto a la norma siendo mejor predictor que la ansiedad, el considerables, especialmente en el caso de humor depresivo, que el MMPI o que el las mujeres. Por ejemplo, las estudiantes que MCMI a la hora de identificar a los no consu- nunca han consumido sustancias ilegales midores, los consumidores experimentales, y presentan una desviación de +.8 en la pun- los consumidores de todo tipo de drogas. tuación total en esta escala. Claro está, por Calafat et al (23), proponen dos posibles otra parte, que las estudiantes que han con- explicaciones a la relación existente entre sumido cocaína más otras sustancias casi tri- búsqueda de sensaciones y uso de drogas. plican esta desviación con respecto a la Zuckerman facilita la primera, al tratar de norma, ya que obtienen puntuaciones que conectar las propiedades farmacológicas de representan +2.2 desviaciones estándar. En cada sustancia con su teoría, y en una mues- conclusión, pensamos que sí existe una tra compuesta por 80 usuarios de drogas acentuación del rasgo en función del consu- encuentra que la búsqueda de sensaciones mo pero no de magnitud tan grande como se relaciona positivamente con el uso de estilos datos sugieren. mulantes y alucinógenos e inversamente con Sin embargo, la Escala de Búsqueda de el uso de sustancias depresoras. Otra expli- Sensaciones, no es un buen diferenciador de cación, que quizás cuente con más apoyos, la magnitud del consumo de cocaína (experi- podría ser que el buscador de sensaciones mental o habitual), ya que la tendencia gene- sea un individuo interesado en los cambios ral es que ambos tipos de consumidores que las drogas inducen en su comportamien- obtengan puntuaciones similares tanto en la to, considerando la clase de droga como un escala total como en las distintas subescalas. elemento secundario. En este sentido, la cul- La relación entre los rasgos de personali- tura y el mercado actual de drogas favorecen dad del modelo PEN de Eysenk y el uso de claramente el policonsumo y van en contra Sáiz, P González, M.P Paredes, B.; Martínez, S.; Delgado, J.M. .A.; .; 57

de una elección personalizada de drogas en 2. Dicho policonsumo dificulta el estableci- función de la personalidad del usuario. Zuc- miento de un perfil psicológico propio kerman (8) también tiene en cuenta esa posi- de los consumidores de cocaína. bilidad cuando dice que las personas eligen 3. En este sentido, debemos ser cautos y una droga buscando un cambio en su estado sólo podemos afirmar que en nuestro afectivo más que unos efectos específicos. estudio aquellos policonsumidores que Aunque parece existir un acuerdo entre la además consumen cocaína, muestran mayoría de los estudios en lo referente a bús- un perfil diferencial que se caracteriza queda de sensaciones y uso de drogas, este por unos por mayores niveles de bús- acuerdo desaparece cuando se trata de iden- queda de sensaciones y psicoticismo tificar que subescala es la que más correlacio- que los detectados en otros consumido- na con el consumo de drogas. No obstante, res de drogas ilegales y en aquellos que como ya se ha comentado parece que las no consumen drogas ilegales. correlaciones más intensas se dan con las subescalas búsqueda de excitación y desinhi- bición (6-8, 24). En nuestro caso, las escalas que más se desvían respecto a la norma son BIBLIOGRAFÍA la de desinhibición y la de susceptibilidad al aburrimiento. Sin embargo, si nos fijamos en 1. Calafat Far A, Amengual Munar M, Farres la tabla 4, aunque los datos indiquen que la Snelders C, Palmer Pol A: Estilo de vida y subescala SAB está más alejada de la norma hábitos de consumo de drogas entre que la subescala BEX, si hallamos las diferen- estudiantes de enseñanza media. Boletín de cias que existen en cada una de las dos esca- Estupefacientes1985; XXXVII(2-3): 121-131. las entre los tres grupos vemos que existe 2. Zuckerman M: Sensation seeking: beyond the una mayor acentuación de la subdimensión optimal level of arousal. Hillsdale: NJ BEX que de la subdimensión SAB, en función Erlbaum. 1979. del consumo. En la escala BEX el pertenecer 3. Pedersen W, Clausen SE, Lavik NJ: Patterns of al grupo 3 (consumidores de cocaína y otras drug use and sensation-seeking among sustancias legales e ilegales) implica un adolescents in Norway. Acta Psychiatr Scand aumento de 0.9 desviaciones estándar en la 1989; 79: 386-390. muestra de los reclutas, de 0.8 d.e. en la 4. Zuckerman M: Biologiacal expressions and muestra de los estudiantes, y de 1.3 en la de biosocial bases of sensation seeking. Nueva las estudiantes. Por el contrario, en la escala York: Cambridge Univ. Press. 1994. SAB los incrementos son menores; 0.4 en los 5. Zuckerman M, Kuhlman DM, Joireman J, Teta P: reclutas, 0.3 en los estudiantes, y 0.7 en las A comparison of three structural models for estudiantes. En el paso entre el grupo 2 (con- personality: the big three, the big five, and the sumir sustancias ilegales diferentes de cocaí- alternative five. J Pers Soc Psychol 1993; 65(4): 757-768. na) y el grupo 3 (consumir cocaína más otras sustancias legales e ilegales), los incrementos 6. Huba GJ, Newcomb MD, Bentler PM: son de nuevos más notables en la subescala Comparison of canonical correlation and interbattery factor analysis on sensation BEX que en las otras dos (DES y SAB). seeking and drug use domain. Appl Psychol Measure 1981; 5: 291-306. 7. Mabry EA, Khavari KA: Attitude and personality CONCLUSIONES correlates of hallucinogenic drug use. Int J Addict 1986; 21: 691-699. 8. Zuckerman M: A biological theory of sensation- 1. El consumo de cocaína está fuertemente seeking. En: Zuckerman M (ed.). Biological asociado con el consumo de otras dro- bases of sensation-seeking, impulsivity, and gas legales e ilegales. anxiety. Hillsdale: Erlbaum, 1983. pp 37-76. 58 Personalidad y uso-abuso de cocaína

9. Smart RG, Hughes PH, Johnston LD, Anumonye 18. Bobes J, Sáiz PA, González MP Bascarán MT, , A, Khant U, Medina ME, Navaratnam V, Bousoño M, Ricaurte GA, McCann U: Use of Poshyachinda V, Varma VK, Wadud K: Méthodo- MDMA and other illicit drugs by young adult logie pour des enquêtes sur l’usage des males in northern Spain: a five years study. drogues chez les étudiants. Publication off- European Addiction Research (en prensa). set, nº 50. Genève: OMS. 1980. 19. Sáiz PA, González MP Delgado JM, López JL, , 10. Eysenck HJ, Eysenck SBG: EPQ. Cuestionario Martínez S, Bobes J: Consumo de MDMA de personalidad para niños (EPQ-J) y (éxtasis) en estudiantes de secundaria. adultos (EPQ-A). Manual. (7ª edi.). Madrid: Adicciones (en prensa). TEA. 1995. 20. Sáiz PA, González MP Jiménez L, Delgado Y, , 11. Pérez J, Torrubia R: Fiabilidad y validez de la Liboreiro MJ, Granda B, Bobes J: Consumo de versión española de la Escala de Búsqueda de alcohol, tabaco, y otras drogas y rasgos de Sensaciones (Forma V). Revista personalidad en jóvenes de enseñanza Latinoamericana de Psicología 1986; 18(1): secundaria. Adicciones 1999; 11(3): 209/220. 7-22. 21. Jaffe LT, Archer RP: The prediction of drug use 12. Andrés Pueyo, A: Manual de Psicología among college students from MMPI, MCMI, Diferencial. Madrid: McGraw-Hill. 1997. and sensation seeking scales. J Pers Assess 1987; 51: 243-253. 13. Eysenck HJ, Tarrant M, Woolf M, England L: Smoking and personality. Brit Med J 1960; 1: 22. Teichman M, Barnea Z, Rahav G: Sensation 1456-1460. seeking, state and trait anxiety, and depressed mood in adolescent substance users. Int J 14. Frith CD: Smoking behaviour and its relations to Addict 1989, 24 (2): 87-99. the smokers’ immediate experience. Brit J Soc Clin Psychol 1971; 10: 73-78. 23. Calafat A, Stocco P Mendes F Simon J, van de , , Wijngaart G, Sureda MP Palmer A, Maalsté N, , 15. Parkes KR: Smoking and the Eysenck Zavatti P: Characteristics and social repre- personality dimensions: an interactive model. sentation of ecstasy in Europe. Valencia: Psychol Medicine 1984; 14: 825-834. IREFREA. 1998. 16. Pérez J, García-Sevilla L: Neuroticismo, 24. Luengo A, Otero-López JM, Romero E, Gómez extraversión y consumo de tabaco. Psiquis JA: Efectos de la necesidad de búsqueda de 1986; VII: 122-128. sensaciones sobre la involucración en el 17 González MP Sáiz PA, Quiros M, López JL: Per- . , consumo de drogas de los adolescentes. sonalidad y uso-abuso de cannabis. Adiccio- Análisis y Modificación de la Conducta nes 2000: 12 (Supl. 2): 185-196. 1996; 22 (86): 683-708. Sáiz, P González, M.P Paredes, B.; Martínez, S.; Delgado, J.M. .A.; .; 59

Vida social de la cocaína CALAFAT, A.; JUAN, M.; BECOÑA, E.; FERNÁNDEZ, C.; GIL, E.; LLOPIS, J.J. Irefrea España. (Instituto Europeo para el estudio de los Factores de Riesgo en la Infancia y la Adolescencia). Enviar correspondencia: Amador Calafat (Irefrea) Rambla, 15, 2º, 3ª. 07003 Palma de Mallorca. irefrea@irefrea.org. www.irefrea.org RESUMEN SUMMARY La cocaína está de moda en España. El hilo verte- Cocaine is fashionable in Spain. The connecting brador del estudio es la dinámica cultural que motiva el thread of the study is the cultural dynamic that consumo de cocaína y su crecimiento, especialmente motivates cocaine use, and its growth, particularly entre los jóvenes. El artículo surge de una investiga- among the young. The article results from qualitative ción cualitativa desarrollada en cinco ciudades españo- research in five Spanish cities. Recreational establish- las. Se ha realizado observación en locales recreativos ments were observed and in-depth interviews -51 in y entrevistas en profundidad, 51 en total, a consumi- total - were carried out with consumers in treatment, dores en tratamiento, consumidores que no están en consumers not in treatment and professionals in the tratamiento y profesionales de los centros de trata- treatment centres. The analysis focused on the socially miento. El análisis se ha centrado en el colectivo de integrated collective. Three collectives have been consumidores socialmente integrado. Se han destaca- highlighted, differentiated by the use and significance do tres arquetipos de consumidores diferenciados por given to the substance: the “aristocratic” the , el uso y significado que dan a la sustancia: los ‘aristo- “recreational” and the “hooked” The significance that . cráticos’, los ‘recreativos’ y los ‘atrapados’. Se ha des- cocaine goes on to acquire for the users in these crito el significado que va adquiriendo la cocaína para collectives, use styles, the function of use in relation to los consumidores de cada uno de estos colectivos, los users of other substances and non-users, the rituals of estilos de consumo, la función del consumo en las its purchase, the management of finances, the control relación con consumidores de otras sustancias y no and the risk and, finally, the entry into a treatment consumidores, los rituales de la compra, la gestión de programme for some users and its minimal influence la economía, el control y el riesgo y, finalmente, la on those who continue to use are described. Cocaine entrada en un programa de tratamiento de algunos acquires different significances which are nurtured in consumidores. El análisis subraya la estrecha relación each group, becoming a substance related to pleasure, de la cocaína con la búsqueda de placer, la diversión, to having fun, a privileged ingredient of the ritual como ingrediente privilegiado del ritual entre amigos, between friends, a fetish of important celebrations, a como fetiche de celebraciones importantes, anzuelo bait to be used in flirting, a trading lever, and malignant para ‘ligar’, mercancía de negocio y sustancia maligna substance with the capacity for possession for those con capacidad de posesión para aquellos que entran who enter into an addictive process. An understanding en un proceso adictivo. La comprensión del consumo of cocaine use involves making a social diagnosis, de cocaína supone hacer una diagnosis social presen- presenting some of the more dominant values of our tando algunos de los valores más dominantes de society - dominion of the individual, success, use, nuestra sociedad: dominio de lo individual, éxito, con- subordination of the means to the end, belief in the sumo, subordinación de los medios a los fines, la cre- magical powers of technology. encia en los poderes mágicos de la ‘tecnología’. Key Words: Cocaine, Spain, qualitative analysis, culture, Palabras claves: Cocaína, España, análisis cualitativo, use styles, pleasure, recreational sphere, young cultura, estilos de consumo, ámbito recreativo, people. jóvenes. VOL. 13. SUPLEMENTO 2 61

“El amor a la servidumbre sólo puede lograrse como resultado de una revolución profunda, personal, en las mentes y los cuerpos humanos. Para llevar a cabo esta revolución necesitamos, entre otras cosas, los siguientes descubrimientos e inventos. En primer lugar, una técnica mucho más avanzada de la sugestión, mediante el condicionamiento de los niños y, más adelante, con la ayuda de drogas, como la escopolamina. En segundo lugar una ciencia plenamente desarrollada de las diferencias humanas (...). En tercer lugar un sustitutivo para el alcohol y los demás narcóticos, algo que sea al mismo tiempo menos dañino y más placentero que la ginebra o la heroína. Y finalmente, un sistema de eugenesia a prueba de tontos... ” (A. Huxley, prólogo a Un mundo feliz, 1969) 1. INTRODUCCION ‘guerra’ contra la cocaína y su distribución hizo un giro hacia Europa. El comercio de la cocaína se hace internacional en un proceso De forma lenta, progresiva y, al mismo de ‘miniaturización’ de la sustancia, en el sen- tiempo, silenciosa, la cocaína ha conseguido tido de que con poca cantidad se logran posicionarse en la última década, junto con la muchas dosis y ello facilita el transporte heroína, en el grupo de drogas ilegales cuyo (Westermeyer 1996). En ese proceso España consumo genera más ‘problemas’. Se entiende por ‘problema’ la relación que genera el se convierte en el principal país hacía donde consumo con casos de morbilidad y mortali- se reconduce el tráfico. Debido a la ubicación dad, con otros tipos de enfermedades socia- geopolítica, España se convierte en un espa- les así como por la relación con actos delin- cio de frontera entre América y Europa en lo cuentes y violencia (UN.ODCCP 2000)1. La referente al consumo de cocaína. De la coca- coca es una planta que da lugar a una diversi- ína que pasa por España buena parte se dad de productos utilizados en ocasiones queda y es consumida aquí, lo que convierte como alimento y otras como sustancias psi- a España en uno de los principales países coactivas. En los países andinos de América, consumidores de esa sustancia en Europa y de donde la coca es original, el cultivo es donde se está generando una cultura propia milenario y su consumo forma parte de la relacionada con el consumo, cultura que con- economía y la dieta tradicional (Díaz 1998). vive y se adapta a las culturas de consumo De la coca se derivan otros productos que de otras sustancias y a su vez todas ellas surgen tras un complejo proceso de transfor- muy en relación con la fiesta, la noche, la mación: la pasta de coca, el clorhidrato de diversión y la magia. cocaína y el crack (Castaño 2001). Estas sus- La moda del consumo de cocaína se elabo- tancias son las que se difunden a otros paí- ra entre la clase media de Estados Unidos ses integrándose en diversos estratos socia- muy implicada con el éxito y el prestigio en les, en diversas subculturas y creando una sociedad altamente competitiva, aunque nuevos estilos de consumo. también la cocaína es en aquel país patrimo- La cocaína se hizo popular en Estados Uni- nio de clases menos favorecidas que utilizan dos en la década de los setenta y en los sobre todo crack, práctica que, de momento, ochenta su consumo adquirió una extensión ha tenido poco éxito en Europa. Entre no- tal que fue considerada una epidemia. Las sotros la cocaína también es adoptada por la autoridades norteamericanas iniciaron una clase media y alta en un proceso de imita- 1 United Nations, Office for Drug Control and Crime Prevention (2001) World Drug Report 2000. www.odccp.org/wdc_executive_summary_2000_es 62 Vida social de la cocaína

ción, pero su fama va expandiéndose a otros con prestigio que le crean una etiqueta de colectivos, especialmente a los jóvenes en el droga limpia vinculada al poder. En los últi- espacio recreativo. En ese proceso de difu- mos años el colectivo consumidor se ha ido sión la cocaína está siendo redefinida. En la diversificando. El grupo de consumidores es década de los ochenta la cocaína empieza a cada vez más joven. Según los datos aporta- ocupar un espacio importante como droga dos en el informe del Plan Nacional sobre recreativa elitista y definida como la droga del Drogas a partir de la encuesta sobre drogas éxito y del prestigio.2 A finales de los ochenta en la población escolar en el año 1998, se ya empiezan a detectarse problemas sanita- observa un significativo aumento del consu- rios con personas consumidoras de cocaína mo en la población escolar, en edades com- en España (Díaz 1992). Sin embargo, la alar- prendidas entre los 14 y los 18 años. Lo más ma social queda sofocada por el impacto que destacable es que la cocaína aumenta de estaba causando la heroína en ese momento, forma importante respeto a las otras drogas y y muy probablemente por una cierta liberali- sobretodo entre los escolares más jóvenes zación y banalización respecto al consumo de (14 y 15 años). Otro colectivo que empieza a drogas apoyado por amplios sectores de la distinguirse, aunque bastante minoritario es clase media. En la década de los 90 el consu- el de heroinómanos –algunos en tratamiento mo de cocaína en España sigue creciendo y, con metadona- que recurren a la cocaína. Es en general, en Europa, hasta llegar a conver- curioso que este grupo, con características tirse en una de las principales sustancias que diferenciales de la figura clásica del cocainó- crea demanda de tratamiento. Sin embargo mano y sobre todo con mayor marginalidad, los problemas reaccionados con su consumo no han conseguido desprestigiar el consumo siguen siendo considerablemente menores de esta sustancia permaneciendo el carácter que en Estados Unidos, aunque en ese país elitista de su consumo. Se habla poco de un el consumo ha descendido durante esta colectivo, las prostitutas, que también pue- misma década, especialmente debido a den hacer uso de esta sustancia tanto por el mayor consumo de crack, sustancia mucho estilo de vida como por la disponibilidad eco- más adictiva y propia de grupos marginales nómica. (Caulkins 1997; Boyd et al, 1998; Cohen En este estudio nos vamos a centrar en el 1998; Logan 2000). En Europa el crack se ha amplio colectivo consumidor formado por introducido, pero mucho menos, en grupos personas socialmente integradas, la mayoría marginales. jóvenes que consumen básicamente en el Otro de los colectivos más cercano al con- espacio recreativo y algunos en el laboral. Se sumo de cocaína es el de profesionales ‘de la trata de un colectivo diverso que descubren noche’, a quienes ayuda a mantenerse en la cocaína y la incorporan al ya amplio escapa- actividades que requieren mucho esfuerzo en rate de sustancias recreativas psicotrópicas. periodos cortos de tiempo. Pero también se En nuestro país existe ya un extenso bagaje ha expandido a otros ámbitos donde es de investigaciones sobre drogas, sin embar- importante ser creativo, tener capacidad de go estas siguen siendo insuficientes debido toma rápida de decisiones, tener capacidad básicamente a la rapidez en que cambian las de relaciones públicas, saber exponer crite- modas de consumo así como la permeabili- rios y convencer (Díaz 1992). La cocaína es dad del contexto social en incorporar nuevas adoptada por colectivos muy integrados y sustancias. El consumo actual de cocaína 2 A. Díaz, M. Barruti y C. Doncel publican en 1992 les linees de l’èxit, un estudio sobre el consumo de cocaína en Barcelona, donde ya presentan la evolución histórica de esa sustancia y el impacto que estaba causando, en especial entre las clases media y alta. Calafat, A.; Juan, M.; Becoña, E.; Fernández, C.; Gil, E.; Llopis, J.J. 63

sigue abriendo interrogantes acerca de los ma científico-social ante el consumo de dro- ideales sociales, de los valores que se trans- gas por un modelo más explicativo que entre miten a las nuevas generaciones y cómo en las razones y motivaciones del consumo. estas se preparan para construir su propia Los estudios más recientes sobre el consu- sociedad. En el presente estudio se indaga mo de drogas se centran en la descripción de en el significado que adquiere la cocaína, la frecuencias, en la evolución de modos de forma en que se consume, las consecuen- consumo o en las consecuencias que se deri- cias y la subcultura que la legitima y le da sig- van del consumo (Laespada y Salazar 1999, nificado. Gamella y Alvarez 1997, Vielva 2000, Calafat En el año 2000 la tendencia está claramen- 2000). Todo ello es una información necesaria te en que el consumo sigue aumentando y privilegiada pero incompleta si no se da un entre los jóvenes, baja el precio en el merca- salto más cualitativo hacia lo cultural donde do y se mantiene la idea que es una droga de existe un cierto vacío. El significado que se personas ‘con prestigio’ lo que le otorga una da a las drogas se adquiere en el entramado carga simbólica importante, como sustancia social y cultural en relación con los deseos, de alto estatus, pero esta imagen se ha ido mitos, ilusiones o ideales que se van constru- haciendo cada vez más compleja dando res- yendo en la sociedad. Entrar en esa dimen- sión es necesario para captar las motivacio- puesta así a otros tipos de necesidades. Aun- nes y los medios que convierten las drogas que ha ido aumentando de forma notable el es sustancias deseables. número de consumidores que acuden a tratamiento, los ‘problemas’ debidos al consumo En ese sentido existen algunos estudios no afectan demasiado a su imagen entre los que se aproximan a esa dimensión. Con res- consumidores, aunque algunos cambios y pecto al éxtasis se han descrito motivaciones reacciones empiezan a darse. que inducen a su consumo y que explican el crecimiento de su consumo en España a principios de la década de los 90 (Gamella y Alva- 1.1. Objetivo del estudio rez Roldán 1997, Calafat 1998). El consumo elitista de cocaína en Barcelona también dio El propósito es indagar en la dinámica cul- lugar a uno de los mejores estudios cualitati- tural que rodea y motiva el consumo de coca- vos sobre esa sustancia (Díaz, Barruti y Don- ína entre el colectivo consumidor, especial- cel 1992). Otros estudios recientes se cen- mente entre los jóvenes, intentando tran en nuevas situaciones marginales, comprender un poco más por qué está cre- especialmente aquellas que surgen del con- ciendo ese consumo en España. El interés es sumo de crack (Barrio 1997 1998). Un estudio , valorar si el consumo de cocaína es el resul- novedoso centrado en Antwerp, una ciudad tado de una nueva oleada que tiene que ver Belga, presenta el consumo de cocaína por con nuevos tiempos, nuevas necesidades, un colectivo que ejerce control sobre el con- nuevos estilos de diversión, nuevos valores e sumo a través de estrategias informales, ideales. El consumo de drogas es diverso y adaptándolo a la vida cotidiana sin demasia- en constante movimiento, varía según las dos problemas (Decorte 2000). Estos estu- modas, los precios, la publicidad indirecta y dios se han tenido en cuenta y sientan la toda una serie de factores asociados. Mien- base para delimitar y diseñar el presente aná- tras el consumo de drogas siga creciendo, lisis. expandiéndose y consolidando deben existir Analizar por qué se consume cocaína en estudios que lo expliquen y lo enlacen con nuestro país obliga a dar un giro al “modelo dinámicas sociales. explicativo” más dominante que trata de dar Entender por qué se consume cocaína en sentido al consumo de drogas. Los estudios la actualidad plantea el reto de cambiar los que tratan de explicar la etiología del consu- modelos descriptivos que dominan el panora- mo en la población joven y adolescente seña- 64 Vida social de la cocaína

lan algunos problemas surgidos por una en la posición de prestigio y poder definido inadecuada conexión con el medio social: como un logro individual. Esa toma de posi- pobreza (Jessor 1993), fracaso escolar (Taka- ciones se realiza básicamente en el espacio nishi 1993), precariedad del trabajo (Conde del ocio, de la fiesta y la diversión, aunque 1999), problemas familiares, falta de oportuni- también en el espacio laboral y en ocasiones dades, etc. El consumo de cocaína ya no en situaciones en que convergen en esos debe entenderse como un consumo que se dos espacios. La cocaína es una sustancia realiza para superar carencias, no es un con- cuyos efectos contribuyen a lograr prestigio, sumo de pobres o desvalidos que les ayuda a éxito y diversión por lo que se convierte en olvidar o a evadirse3. Es más bien lo contrario, un instrumento eficaz, en una tecnología el consumo actual es una condición para sofisticada y cómoda que facilita el logro de obtener capital social y con ello lograr mayor bienes muy codiciados. éxito, poder, posición social. Las sustancias Indagar en la hipótesis planteada lleva al son, por tanto, aliadas en la carrera hacía objetivo de analizar la cultura que se genera posiciones prestigiosas, son una tecnología alrededor del consumo de cocaína, lo susten- para estimular los sentidos y las capacidades ta y lo estimula. El enfoque es hacerlo desde individuales necesarias en una sociedad com- la experiencia de los propios consumidores. petitiva. El consumo es instrumental y coapta Ello supone delimitar el colectivo hacia el cual con ideales y valores sociales dominantes en se enfoca el estudio que como ya se ha men- relación al ascenso social. cionado se trata básicamente de jóvenes El consumo y abuso de las drogas no es un integrados en el mundo laboral y educativo, hecho aislado o que depende exclusivamente con una familia y vivienda estable, con los de una decisión individual. Existe una cierta recursos propios de la clase media en nues- unanimidad en reconocer la influencia social tro país, y por ello con una cierta capacidad (Díaz et al. 1992, Jamoulle 2000, Calafat et al. de elección acerca los estilos de diversión, 2001), la presión que puede ejercer la publici- amistades y proyecto de futuro. Se ha tenido dad directa e indirecta (Conde 1999: 107), los en cuenta a varones y mujeres de distintas valores éticos (Morel 2000) y la cultura en edades, entre los 18 años y los 40. La mitad general como un ente colectivo. El consumo de ellos en tratamiento y la otra mitad no. A de drogas, en general, debe comprenderse partir de la experiencia y discurso de los con- integrado en esa dinámica colectiva, pero las sumidores se va a rastrear en el entramado interpretaciones pueden ser diversas porque de significados que definen el consumo, tra- cada colectivo social, cada momento históri- tando de vincular esos significados con idea- co y cada sustancia requieren un análisis les de nuestra sociedad, pautas sociales, cre- específico. Entender el consumo de cocaína ación de nuevas necesidades y estrategias en nuestra sociedad actual obliga a superar la para satisfacerlas. imagen del pobre consumidor víctima de una Un aspecto que se ha considerado de sumo sociedad injusta y desigual, o como un acto interés es valorar el efecto que tiene entre los de rebeldía mal orientado de jóvenes que consumidores el hecho que algunos de sus quieren transformar las condiciones sociales. compañeros necesiten tratamiento, el efecto Una de las principales hipótesis que encua- sobre el consumo de los ‘problemas’ de per- dran este trabajo es que el consumo de coca- sonas cercanas. La imagen que se ha creado ína se relaciona positivamente con el ascenso de la cocaína es de droga poco peligrosa, lim- 3 Eso ya aparece claramente expresado en los estudios de Calafat et. Al., (2000, 2001), Megias et al., (2000: 69-72) cuando se analizan las distintas motivaciones para el consumo de drogas. Los datos muestran que las razones ‘positivas’: placer, diversión, curiosidad, moda, amigos, son las más valoradas, mientras las razones ‘negativas’: inseguridad, dificultades, problemas, etc. Son poco señaladas como motivos para consumir. Calafat, A.; Juan, M.; Becoña, E.; Fernández, C.; Gil, E.; Llopis, J.J. 65

pia y que puede ser consumida bajo control do centros de tratamientos donde existen (Kaplan et al. 1994, Decorte 2000). Sin embar- programas específicos para las personas con go, se está produciendo un importante incre- problemas con esa sustancia. En los centros mento de la demanda de tratamiento lo que se ha entrevistado a algunas de las personas indica que el abuso y la entrada en la adicción responsables, casi todas/os ellas profesiona- es uno de los principales peligros por consu- les de la psicología y psiquiatría. También en mir esa sustancia. La interrelación entre los los centros se ha tenido la oportunidad de ‘consumidores con problemas’ y los ‘consu- contactar con consumidores en tratamiento, midores sin problemas’ nos parece esencial intentando que la mayoría hubieran iniciado el para comprender mejor los significados otor- tratamiento recientemente. De esta forma, la gados a la cocaína y cómo estos se reconstru- memoria del significado que se daba al con- yen de forma diferencial para esos consumi- sumo aun era próxima. Estos contactos han dores con distintas experiencias. aportado mucha información acerca de los principales barrios, locales recreativos, colectivos donde hay un consumo más visible en 1.2. Metodología las diversas ciudades. Una segunda aproximación ha sido visitar El presente informe es el resultado de una algunos de los locales más mencionados investigación cualitativa realizada en cinco como favoritos por los consumidores. En los ciudades españolas. El proceso de recogida locales se ha realizado observación de los de información ha sido entrar en los ambien- clientes, el personal que trabaja, la visibilidad tes donde se consume cocaína y escuchar a del consumo, y en general de la cultura que los consumidores. El primer interrogante da especificidad al lugar: estética, música, planteado y que ha estructurado la investiga- juegos, ambiente. ción ha sido intentar comprender qué condi- Posteriormente se han contactado a consu- ciones socio-culturales relacionadas con el midores que no estuvieran en tratamiento. crecimiento del consumo, su extensión hacia En ocasiones se ha utilizado el sistema de nuevos colectivos, especialmente los jóvenes bola de nieve, en otras se ha utilizado la visita y los efectos o consecuencias que puede a fiestas o raves para contactar y entrevistar tener ese crecimiento. a usuarios que han aceptado participar. Las La búsqueda de información empírica se ha entrevistas se han grabados y han sido trans- realizado siguiendo un proceso de entrada en critas. La siguiente tabla describe numérica- los ambientes. En primer lugar se han visita- mente las distintas entrevistas realizadas. TABLA 1. Entrevistas en profundidad ciudades Entrevista a consumidores responsables de centros 4 Varones mujeres En tratamiento No están en trat. Total Palma 1 10 2 7 5 13 Vigo 2 5 1 2 4 6 Madrid 3 5 1 4 2 9 Bilbao 5 6 2 5 3 13 Valencia 2 4 2 2 4 8 Total 13 30 8 20 18 51 4 Los profesionales entrevistados y centros visitados han sido los siguientes: A. Palmerín (C.A.D. de Ayuntami- neto de Madrid), P Gómez de Maintenant (Etorkintza; Bilbao); M. J. De Antonio (Cruz Roja, Madrid), J. Llo- . rente (Foronda; Álava), J. García San Cornelio (CSM Novia Salcedo; Bilbao), C. Araluce (CSM Uribe Costa, Bil- 66 Vida social de la cocaína

En total se han realizado 49 entrevistas, de Gente, por ejemplo, que tiene un nego- las que dos no se han podido transcribir por cio, que tiene una cierta representatividad falta de grabación adecuada. Trece de las social aunque sea en un ámbito reducido, entrevistas han sido a responsables de cen- gente normalmente sociable que tiene tros y 38 a consumidores, aproximadamente que mantener relaciones y entonces la mitad están en tratamiento y el resto no. empiezan a beber y accidentalmente apa- Las mujeres son minoría porque hay más difi- rece la cocaína” (terapeuta). cultad en encontrarlas, se mantienen más en el anonimato como consumidoras y cuando El nuevo tipo de consumidor es más joven, se las localiza es más difícil que acepten ser más dependiente de su familia y con una entrevistadas. Ello también se corresponde situación laboral sin consolidar. un tanto con la realidad diferencial del consu- La cocaína se ha diferenciado, en un primer mo entre género. momento, de otras sustancias por ser más costosa y formar parte de un estilo de consumo de personas adultas, dinámicas, con responsabilidad y abocadas a una vida social 2. DIFERENCIAS ENTRE COLECTIVOS: intensa. Pero junto a ese colectivo de perso- EDAD Y GÉNERO nas adultas han ido apareciendo otros nuevos, en especial los jóvenes y adolescentes y con Los estudios más recientes realizados en el ello creando una dinámica de cambio y conti- contexto europeo sobre consumo de cocaína nuidad. La cocaína mantiene la etiqueta de confirman que son muy diversos los consu- sustancia líder, de sustancia prestigiosa y midores que adoptan esa sustancia (OMS amuleto del poder. Pero en la medida que 1994, Van Meerten 1997 Decorte 2000). Las , entra en nuevos colectivos también cambian diferencias pueden establecerse a partir de la las formas en que se consume y sus conse- edad, el estatus social, el tener o no proble- cuencias. mas derivados del consumo, el ser consumidor o no de otras sustancias además de la “Mi relación con el mundo de la cocaína cocaína, etc. Al analizar las motivaciones empezó cuando empecé a juntarme con estas variables marcan diferencias importan- amigos, eso fue a los 15 o 16 años(...). tes en el significado otorgado a la cocaína. La Antes de probar la cocaína había consumi- edad es quizás uno de las categorías que do hachís, éxtasis, tripis, y luego cocaína. más ayuda a distinguir estilos de consumo Al principio sólo lo consumíamos los fines diferenciados. Los profesionales que trabajan de semana. Pero cuando yo tenía para en tratamiento diferencian entre ‘consumidor vender, entonces ya era día sí, día no. Y tardío’ (los adultos) y ‘nuevo tipo de consumi- empecé a consumir fuerte desde los 18 dor’ (los jóvenes). El primero, el consumidor hasta ahora” (consumidor, de 25 años). tardío, es aquel que ha empezado a consumir siendo adulto y cuando detecta los problemas es una persona madura con una vida 2.1. Edad social y laboral estructurada. Según los datos la iniciación en el consumo “El prototipo, por ejemplo, de un conde cocaína acontece a edades cada vez más sumo tardío sería aquel individuo que tempranas. Los adolescentes ya se están tiene una vida mas o menos normal. familiarizando con esa sustancia, forma parte bao), F Camarena (UCA de Alicante), J. Morgado y L. Pérez Ochoa (Proyecto Hombre; Bilbao), T. Parets (Pro- . yecto Hombre de Palma), I. Romero (Proyecto Hombre de Madrid), C. Gimeno Unidad de Conductas Adicti- vas de Torrevieja, Director del Centro Alborada de Vigo y otro a la Directora del Programa de Proyecto Hombre de Vigo. Calafat, A.; Juan, M.; Becoña, E.; Fernández, C.; Gil, E.; Llopis, J.J. 67

de sus rituales consumistas del fin de semana “Antes de consumir había oído que la o de fiestas muy señaladas. Según datos de cocaína era para la gente económicamen- la última Encuesta Escolar entre los 14 y 18 te superior, estaba arraigada a tema de años hay un porcentaje considerable de estu- famosos, que era una droga que no tenía diantes que se ha iniciado en el consumo. nada que ver con otras drogas, que no Existe mayor consumo de cocaína en varones pasaba nada si la consumías, decían que y dicho consumo aumenta con la edad. Tam- tenía efectos de euforia, que era una pasa- bién es importante señalar que el incremento da y al día siguiente todo estaba perfecto, de consumidores de cocaína es mucho mayor por tanto, era algo bueno. (...) Mi primer contacto con la cocaína fue a los 16 años entre los más jóvenes, de 14 y 15 años en el instituto. A mí nunca me ofrecieron, (Observatorio español sobre Drogas 2000). fui yo que dije: -toma y dame medio gramo para probarlo. Yo mismo me hice la primera raya y lo probé. Me gustó, era bueno, me metía la raya y no pasaba nada, TABLA 2. Consumo de cocaína, alguna no me sentía decaído sino al revés, me vez en la vida, entre la población escolar sentía muy bien. (consumidor, 21 años). ” Edad Consumo % Entre los nuevos consumidores hay una 14 años 1.8 diversidad de situaciones. Los consumidores 15 años 3.3 actuales son más diversos, son más jóvenes, 16 años 5.5 aunque sigue habiendo adultos, algunos son 17 años 7.4 estudiantes exitosos a otros les empiezan a ir 18 años 11.4 mal los estudios, unos están en el mundo laboral bien posicionados y otros no. Entre Fuente: PNSD 1998 los entrevistados una cuarta parte trabajan en El colectivo de los jóvenes suele practicar negocios familiares y en ningún caso se han un consumo iniciático y temporal de distintas referido al mundo laboral como un mundo sustancias. Los jóvenes siguen una ‘carrera poco grato, tedioso o mal pagado. La mayoría de consumo’ en la que prueban distintas sus- de los jóvenes viven con sus padres y el tiempo libre lo dedican a su principal interés: tancias en un orden más o menos estableci- la vida recreativa, los amigos y al consumo de do hasta llegar a la cocaína. Con cada sustan- drogas. Algunos están casados o viven con cia experimentan sensaciones distintas y van sus parejas. aprendiendo a utilizarlas según las circunstancias, casi siempre en relación con la vida Hay otro grupo de jóvenes que empieza a recreativa, la noche, los fines de semana y en despuntar. Son adolescentes de 15 o 16 años con una historia social y familiar conflictiva. compañía de amigos con quienes se compar- Se mueven en ambientes marginales, sus te la diversión. Para los jóvenes consumido- padres suelen ser también consumidores, res el conocimiento de las distintas sustan- están mal o nada vinculados a la escuela, cias forma parte de un ritual de iniciación algunos tienen ya historiales en los servicios entre su grupo de amigos y dentro de la sub- sociales. Estos jóvenes se inician en el con- cultura a la que pertenece. Llegar al consumo sumo al mismo tiempo que en la venta de de cocaína es uno de los últimos estadios, éxtasis y cocaína. Son vendedores a pequeña previamente han pasado por el alcohol, taba- escala, aprendices de un oficio que les permi- co, cannabis, LSD, éxtasis y anfetaminas. La te obtener el dinero para su consumo. La cocaína, es la sustancia cumbre, la del triun- venta de cocaína les aporta un mayor presti- fo, la más apreciada, la más cara, es la que gio que las drogas de síntesis y más compen- otorga el estatus tan esperado de adulto- saciones económicas con las que pueden líder, da poder y seguridad en uno mismo. mejorar su situación y la de sus familias. 68 Vida social de la cocaína

“Empecé con el consumo cuando el ral, incluida la cocaína, la comentan práctica- precio del gramo estaba a unas ocho mil mente todos los entrevistados. Es una per- pesetas y yo no me lo podía permitir, cepción determinada, posiblemente, por el entonces empecé vendiendo. Reuní un ambiente en que los consumidores actúan y dinero y compré 15 gramos. Hice esa que les transmite una idea distorsionada y cuenta mental de a cuanto me la habían limitada de la realidad en su conjunto. dejado, yo cuanto tengo que sacar, cuan- to va a ser para mi consumo... Entonces Género me fui envolviendo en todo ese mundillo de gente consumidora de cocaína y ven- El mayor consumo a edades más tempra- dedora de cocaína, gente superior a mí nas se está acompañando de un aumento del que me iba ofreciendo y dando una opor- consumo entre las mujeres. El consumo de tunidad” (consumidor de 21 años), cocaína por parte de las mujeres no va aisla- Conseguir dinero fácil y rápido es uno de do, debe analizarse como un aumento en el los mayores deseos de la mayoría de jóvenes consumo global de sustancias adictivas. Si se y entrar en el ‘trapicheo’ da muchas oportuni- miran las estadísticas de consumo entre los dades para ello. Hacer de ‘camello’ no crea más jóvenes (14 a 18 años) el consumo de ningún estigma entre los consumidores, más las mujeres ya supera al de los varones en las bien lo contrario, es una práctica que favore- drogas legales (alcohol y tabaco). Con res- ce las relaciones y el hacer amigos, los came- pecto a las drogas ilegales es menor que el llos tienen una imagen de ‘piratas’ urbanos. de los varones pero nada despreciable. [Refiriéndose a un amigo que ha supera- TABLA 3. Prevalencia de consumo de do un problema de adicción] “Esta perso- drogas en el año 1998 por sexos en la na estaba totalmente desquiciada, engan- población escolar. chada y tomando seis gramos en una noche, en cambio ahora tiene su novia... y Sustancias Varones Mujeres hace trapicheo para poder mantener su (%) (%) nivel de vida, es una persona normal, Alcohol 80.7 83.1 súper controlada que ha mejorado Tabaco 22.7 33.3 mucho, que esta totalmente curada” Cannabis 27 .7 22.8 (consumidor, de 22 años). Alucinógenos 5.2 3.1 Hacer de ‘camello’ es visto como ‘normal’ Cocaína 5.1 3.1 como cualquier otro oficio que además per- Speed/anfetaminas 5.0 2.7 mite un buen nivel de vida. La venta al por Tranquilizantes 3.6 5.6 menor de cocaína es una actividad ilegal y Sustancias volátiles 3.5 2.0 con riesgo y en ese sentido a los camellos se Éxtasis 3.1 2.0 les considera con respeto, de tal manera que Fuente: PNSD 1998 podría decirse que se acompaña de un cierto prestigio e incluso está idealizada por algunos El que las mujeres se inicien en ese consu- jóvenes. mo tiene mucho que ver con un proceso de Quienes consumen y se mueven en los liberalización e igualdad gestionado desde ambientes de consumo la sensación que algunos sectores con intereses en que sea un transmiten es que los adolescentes se intro- proceso limitado. Las diferencias de género ducen cada vez más en la dinámica de com- han sido definidas en términos de desigualda- prar y vender, incluso ello es valorado en des con un enfoque unidireccional. Es decir, positivo. Esa entrada de los adolescentes en que las mujeres están en posición de desigual- el consumo y negocio de las drogas en gene- dad respecto a espacios poderosos definidos Calafat, A.; Juan, M.; Becoña, E.; Fernández, C.; Gil, E.; Llopis, J.J. 69

en términos masculinos. Esa dinámica en la entrevistados coinciden en que las mujeres práctica se traduce en una tendencia a imitar consumen menos. Todos los entrevistados algunas actitudes culturalmente etiquetadas varones que están en tratamiento han tenido para los varones y apropiarse de sus símbolos. conflictos con sus parejas que no son consu- Algunas autoras que consideran “La femini- midoras, algunas mujeres han optado por zación del uso de las drogas” como un fenó- abandonar a sus compañeros y otras les apo- meno relativamente actual lo explican por la yan para que abandonen el consumo. El tener relación con la imagen de que el uso de dro- una pareja no consumidora es una de las cir- gas se ha visto como un tema de hombres” cunstancias que abre el conflicto cuando el (Inciardi et al.1993; Taylor 1993). Por ello la consumo empieza a consolidarse. En ese banalidad de que consumir tiene una relación sentido las mujeres siguen jugando un papel positiva con la liberación e igualdad. El tabaco de cuestionamiento y de protección. Otras es uno de esos hábitos convertido en símbo- mujeres que optan por el consumo lo hacen, lo de independencia, seguridad en una la mayoría, acompañadas de su pareja como mismo, ruptura con la tradición, logro de posi- un aspecto más a compartir en la relación. ción social, y otros valores definidos como La opinión de los informantes acerca de las positivos. Los medios de comunicación han diferencias de género se mantiene dentro de tenido una enorme responsabilidad en fortale- esa desigualdad tradicional. Algunos varones cer esos vínculos simbólicos de forma muy consumidores expresan claramente su dis- eficaz y sutil (Shields 1999). También la publi- gusto ante la idea de que sus parejas tam- cidad se ha cebado en definir a la mujer bién sean consumidoras. moderna e independiente a través de la entrada en el consumo, un consumo que no se “A mi mujer nunca le he ofrecido coca, había pensado para ellas y por tanto es un no sé si hubiese aceptado. A mí de ningu- acto ‘prohibido’ a su género como el fumar y na manera me hubiese gustado que ella consumiese. (...) yo a mi mujer creo que el beber (Gallego 1992). Primero fue el tabaco no la habría apoyado nunca [para que con- y el alcohol lo que liberaba a las mujeres, sumiese], porque sé que no es una cosa ahora además está el cannabis y la cocaína. El bien hecha” (consumidor, de 29 años). consumo femenino de cocaína ya tiene imá- genes visibles y prestigiosas en el cine: Sha- Para ellos consumir cocaína es cosa de ron Stone en Instinto básico y Uma Thurman hombres, es un acto indecente, un juego per- en Pulp Fiction crean imágenes atrayentes de verso para un grupo elegido. Sus mujeres mujeres con un fuerte poder de seducción. deben mantenerse sin traspasar la línea de lo De esta forma el proceso de igualdad y libera- formal, de la decencia y jugar el papel tradi- lización de la mujer ha quedado reducido a un cional que ellos mismos pervierten. Para mito y atrapado por el propio androcentrismo esos varones sus mujeres son una parte de creado desde Aristóteles 5. sí mismos, el lado positivo y puro de sus Al valorar las diferencias entre varones y vidas. Pero esa manera de discriminar no es mujeres en relación con el consumo de cocaí- únicamente auto salvadora, también tiene na se destaca que prácticamente todos los otra acepción: limitar el acceso de sus muje- 5 Con Aristóteles se establece un pensamiento androcéntrico. Se adopta un punto de vista central que se asume como hegemónico, el masculino, y se valora como defecto toda cualidad que se aleje del modelo (Amparo Moreno 1986, Sissa 1991) El rol social femenino queda devaluado a partir de la lógica androcéntrica definidora de las relaciones de poder. En el siglo pasado los procesos socio-políticos orientados hacía la igualdad se mantienen dentro del modelo existente, sin revisar su estructura y significados, de tal manera que la idea de igualdad dominante refuerza el actual sistema de poder y la dinámica de que sean las mujeres quienes intenten igualarse a los varones. 70 Vida social de la cocaína

res al poder, mantenerlas bajo su control no actitud del varón pretende que se mantenga permitiendo que conozcan sensaciones o intacta y la de la mujer pretende que se per- experiencias. El interés en que las mujeres mita a las mujeres el acceso a ese poder así no prueben la cocaína reproduce la situación establecido. de varones que recurren a la prostitución al Ninguna de las dos actitudes es realmente tiempo que en sus casas mantienen una alternativa porque no cuestionan el acceso al dinámica puritana y se escandalizarían si poder en sí mismo, ninguna de las dos posi- supieran que sus mujeres mantienen un idilio ciones ve en las mujeres que no consumen amoroso con otro varón. Sexo y cocaína tie- otra forma de poder y devalúan esa actitud. nen en común que son instrumentos en rela- Cuando la mujer afirma “lo peor es que ellas ción con el poder y en algunas relaciones de lo encuentran normal” lo dice en tono de parejas el acceso al placer queda limitado al desprecio y arrogancia, creyendo que ella que tiene poder. Si esto se compartiera per- como mujer que sí consume es superior a vertiría la dualidad que conforma la relación esas otras mujeres que se mantienen aleja- tradicional de pareja. En ese sentido, el con- das del acceso simbólico a un poder definido sumo de cocaína por parte de algunos varo- por los hombres. Esa mujer ‘más feminista’ nes no tiene un significado renovador sino ve en sus congéneres únicamente subordina- muy conservador al reproducir la dicotomía ción y no una forma de resistencia e incluso de la desigualdad establecida. de trasgresión utilizando como estrategia el La opinión de las mujeres que sí consumen papel de la feminidad tradicional, aquello que está inmersa en la misma lógica que la de los en la lógica tradicional es visto como una acti- varones aunque con el discurso modernizado. tud de subordinación pero que si se sabe uti- La siguiente cita es de una mujer consumido- lizar puede tener un papel invertido. ra que comenta quienes son los principales Siguiendo con los datos respecto al consu- consumidores de cocaína en su ambiente: mo de cocaína, en la encuesta realizada a la población femenina a finales de 1999 aparece “Son gente que se ganan muy bien la información significativa, que de hecho apoya vida y que se lo pueden permitir aunque el análisis de que las relaciones de género se se estropean mucho. Sería gente de un mantienen atrapadas en la estructura tradicio- estatus más bien alto y sobretodo hom- nal. En la siguiente tabla puede verse el bres, por cuestiones culturales. Esta peor aumento del consumo entre la población más visto que una mujer consuma drogas aun- joven en todas las frecuencias, así como un que parezca que no. Yo he visto parejas descenso en la edad media de inicio que en que los hombres se ponen ciegos de pasa de los 20 a los 16 años. Las mujeres alcohol y hasta el culo de rayas y ellas se más jóvenes, las escolares de 14 a 18 años, toman una coca-cola en la barra. Lo peor son las que hacen crecer el consumo, se ini- es que ellas lo encuentran normal y ellos cian antes y presentan una muestra de las nunca les preguntaran si se quieren tendencias actuales. tomar una raya, no entra en su idea de lo que deben hacer las buenas chicas. He Todavía la percepción del riesgo ante el con- visto también cosas del revés en que ella sumo de drogas entre las mujeres es mayor se lo mete todo. (consumidora, 29 años). ” que entre los varones, pero los cambios en el estilo de consumo de las mujeres muestran Esta opinión y actitud ante las otras muje- que esto también tienden a disiparse. Al res está en la misma sintonía de los varones observar datos más detallados con respecto a que ‘discriminan’ a sus mujeres, o lo que es la edad y el nivel educativo puede verse que a lo mismo, es una opinión igual de ‘machista’ partir de los 13-14 años ya empiezan a encon- como pueda serlo la opinión de la cita mascu- trarse consumidoras de esa sustancia, la pre- lina anterior. Las dos posiciones legitiman las valencia del consumo aumenta con la edad y relaciones de poder establecidas solo que la es probablemente entre los 19 y 25 años el Calafat, A.; Juan, M.; Becoña, E.; Fernández, C.; Gil, E.; Llopis, J.J. 71

TABLA 4. Prevalencia y frecuencia de consumo de cocaína en el colectivo femenino general y en las mujeres escolarizadas Consumo de cocaína en el colectivo femenino General % Escolar % Consumió alguna vez 4,3 7,4 Consumió en los últimos doce meses 1,6 6,1 Consumió en el último mes 0,7 3,3 Edad media de inicio en el consumo 20,0 años 16,3 años Frecuencia de consumo en el último mes Menos de una vez por semana 0,6 1,5 Una vez por semana 0,1 0,8 De dos a seis veces por semana 0.0 0,8 Diariamente 0.0 0,2 Fuente: EDIS, el consumo de alcohol y otras drogas en el colectivo femenino (2000) grupo de edad donde se encuentra el colecti- la población consumidora de cocaína es más vo que actualmente es más consumidor. Si se del 10%. observa el colectivo de las jóvenes escolariza- El dato quizás más relevante es el nivel das, entre aquellas que tienen 17 años y más, educativo y la posición profesional. A través TABLA 5. Prevalencia de consumo de cocaína en mujeres, diferenciando entre el colectivo femenino y entre escolares (13-19 años), según edad y nivel educativo Perfil consumidoras de cocaína Consumidoras escolares de cocaína Colectivo femenino general Edad % edad % 14-18 años 4,1 13-14 años 3,5 19-24 6,0 15-16 4,2 25-34 2,8 17-18 10,0 > 35 - 19 y más 11,3 Nivel educativo Nivel educativo Primario 0,4 3º ESO 5,3 Bachiller elemental 0,9 4º ESO 4,2 Bachiller Superior 4,8 1º Bachiller –3º BUP 3,6 Medios y Superiores 2,3 2ª Bachiller-COU-FP 1 8,3 FP2 11,4 Han repetido curso No 2,6 Sí, uno 11.9 Sí, dos o más 13,7 Fuente: EDIS, el consumo de alcohol y otras drogas en el colectivo femenino (2000) 72 Vida social de la cocaína

de ellos podemos ver cómo aumenta el con- percepción del primer consumo era que sumo entre aquellas mujeres con más estu- había sido menos excitante de lo que se dios, pero también cómo se relaciona el con- esperaban, debido en parte a sus elevadas sumo con el fracaso escolar. La lectura del expectativas. “La experimentación de la eufo- primer dato muestra cómo esa tendencia a la ria asociada con la cocaína al igual que con ‘masculinización’ aumenta en las mujeres otras drogas, raramente ocurre en el primer más adiestradas lo que indica que es una ten- encuentro” (Sterk-Elifson 1997). La forma de dencia dominante en nuestra sociedad. Otra obtener la cocaína solía ser a través de un lectura de los datos es que hacen reflexionar compañero masculino, una amiga y el propio acerca de la ineficacia de los ambientes aca- vínculo de la mujer con el traficante. En las démicos como centros preventivos, como mujeres entrevistadas se percibe un miedo a lugares de reflexión y crítica acerca del con- que se descubra su consumo de cocaína. sumo de drogas. Más bien parece que se Ese temor lleva a un consumo más enmasca- produce una especie de acoplamiento entre rado pero también más limitado y puede ser un mayor estatus educativo y una tendencia interpretado desde distintos paradigmas, al consumo. La siguiente cita es de un perio- como consecuencia de que el contexto social dista, y en ella puede verse la visión de un protege más a la mujeres, marcando normas ambiente, de un colectivo a quien la cocaína más estrictas o como falta de libertad indivi- es valorada de forma prestigiosa y positiva: dual. Otros factores que influyen en la promo- “No hay diferencia entre el consumo de ción del consumo de cocaína, especialmente hombres y mujeres, la cocaína ha sido una droga muy democrática, me parece entre las mujeres, tiene relación con la ima- interesante. Seguramente los hombres gen corporal. La cocaína ayuda a perder el se meten más, por un límite físico que apetito y por tanto peso. Esa puede llegar a permite aguantar más” (consumidor, 29 ser una razón muy poderosa para consumir años). dada la actual presión hacia la delgadez. La relación de las mujeres con el mercado A pesar de esa tendencia hacia una igual- ilegal también es distinta a la de los varones. dad ‘masculinizada’ de muchas mujeres, los Ninguna de las mujeres entrevistadas ha estilos de consumo entre varones y mujeres mencionado estar implicada en esa actividad. son distintos y quizás ello explique que haya Tampoco las mujeres muestran un interés menos mujeres que entran en tratamiento o especial en ser ellas quienes compran, si tie- que tengan problemas con la justicia. El nen amigos cercanos prefieren pagar y que estigma creado alrededor de la persona toxi- otros se encarguen o bien utilizan medios cómana afecta en mayor medida a las muje- más cómodos de comprar como establecer res y es otra de las razones de la mayor invi- relaciones más sólidas con camellos de con- sibilidad de las mujeres que tienen fianza y acudir siempre a ellos. problemas (Sterk, et al 1999, Stocco et al. 2000). De todas formas son escasos los “Consigo la cocaína a través de una estudios fenomenológicos del consumo de persona conocida que trapichea con ello y drogas recreativas y menos desde las relacio- cuando quiero le pego un toque y me nes de género. El estudio de Sterk-Elifson, C. trae, no me voy a buscarlo a la calle. Si él (1997)6 da alguna información del significado no tiene yo no cojo de nadie, me arriesgo que adquiere la cocaína entre las mujeres de a que me den mierda y me cobren más clase media en Estados Unidos. Para ellas la caro. Me sale a unas 10.000 u 11.000 6 “¿Solo para divertirse?: Uso de la cocaína en mujeres de clase media” RET. Revista de Toxicomanía 10. . Calafat, A.; Juan, M.; Becoña, E.; Fernández, C.; Gil, E.; Llopis, J.J. 73

pesetas. Yo lo conozco de toda la vida y varita, la sacude, y con ella transforma la rea- tengo mucho trato” (consumidora, 30 lidad. Cuando los consumidores explican las años). sensaciones que emergen tras el consumo de cocaína recuerda la escena de transforma- El que los varones inviten a las mujeres ción de la cenicienta en una encantadora también es parte del ritual. Hay varios forma- damisela dispuesta a abrirse al mundo. tos, uno es invitar a las mujeres de los amigos que consumen muy esporádicamente “En un principio el efecto de la cocaína como una forma de galantería y expresión de era hacerme sentir la reina allí donde poder. Otro estilo de invitación está más rela- estaba. Bailaba toda la noche. Hablaba. cionado con una forma de prostitución: invitar Me relacionaba con gente. (consumido- ” para obtener favores sexuales. La cocaína se ra, 24 años) convierte en una poderosa moneda de cambio. Las mujeres que aceptan ese intercam- “Consumir beneficia en que es de bio tienen un mote, se las llama ‘comebol- noche, cuando sales a divertirte, estás un sas’. poco bajo de energía porque has estado trabajando y entonces te pega el subidón, “Hay muy poca gente que invite, no se te pones más alegre, te cortas menos invita así como así, sobretodo a la edad con la gente si quieres entrar para ligar, y que empezamos. Con los amigos de ese es el subidón que te pega, te pone a ahora de toda la vida sí que comparto. cien y te deja de puta madre” (consumi- Aunque a las tías siempre nos invitan dor, de 33 años). más, tenemos más suerte, nos podemos pasar la noche poniéndonos por la cara. “Consumo de noche para ir de fiesta Luego nos llaman las ‘comebolsas’. Son porque da otro puntillo, igual estoy cansa- tías que van con los tíos para sacarles el do del trabajo o me apetece el puntillo de perico, nada más. Que luego hagan algo drogas y a mí el alcohol tampoco me con ellos ya es problema de ellas pero la llama tanto la atención y prefiero un bolsa ya se la han comido primero. Al poquito más la droga. Me gusta estar por revés es más raro, yo no sé de tías que la noche más liberado, y la coca me libera, se dediquen a invitar. De todas formas yo me hace desinhibirme un poco, me hace siempre he pensado que las tías cuando reír, ... (consumidor, de 33 años) ” tienen un vicio son más viciosas que los tíos, no sólo en la droga sino en la bebida, Consumir cocaína se convierte en una en el sexo y en cualquier situación” (con- especie de premio que uno mismo se conce- sumidora, de 30 años). de o de refuerzo ante la energía que se va a necesitar para vivir sin límites un aconteci- miento esperado. No existe una sola respuesta que explique por qué se consume en 3. RAZONES PARA CONSUMIR. EL ILU- la actualidad y en nuestro país cocaína. Aun- SIONISMO DEL POLVO MÁGICO que el repertorio de razones es muy variado hay un eje que les da cierta unidad: el deseo de superar límites individuales físicos y psí- Heroína y cocaína están tan hechas para nosotros... que nosotros no estamos hechos para ellas. Son tan eficaces, quicos que permitan estar más activos y sentan tolerables. Tan activas en la mejora y aceleración de tir placer en el lugar y tiempo que se conside- los procesos fisiológicos, actúan tanto y tan bien, que el ra apropiado. cerebro querría siempre más” (Sissa 2000:177) Los efectos de la cocaína y su simbología se vinculan en nuestro contexto cultural con En los cuentos de hadas hay un momento la sexualidad. Pero no tanto porque la cocaína mágico cuando el hada madrina levanta la contribuya a mayor placer sexual, más bien 74 Vida social de la cocaína

los consumidores expertos desmienten esa que parezca que cuando se toma se tiene idea (lo que no niega que la cocaína pueda mayor concepto de sí mismo sino que se contribuir a facilitar la actividad sexual). Coca- tiene, no parece que se tenga más rendi- ína y sexualidad se emparejan en el nivel de miento sino que realmente es así. Es una significado simbólico, son dos fuentes de pla- droga muy bien diseñada, el que la toma cer y por ello tienen una relación directa con no es que sea gilipollas sino que la toma el poder. El acceso al placer ha sido un cami- por algo. (terapeuta) ” no restringido a ciertos grupos ‘aristócratas’ Entre las razones expuestas por los consu- de los sentidos en posición de privilegio. Por midores para explicar la forma en que se ini- ello muy valorado y deseado, porque todo ciaron hay una que domina: la curiosidad. En aquello que nos es vendido como propio de lo inmediato esto es así, pero en un plano grupos privilegiados aumenta de valor. En más de fondo hay otras motivaciones. Los nuestro tiempo la cocaína al igual que la jóvenes oyen hablar de la cocaína a los otros, sexualidad se han banalizado o ‘democratiza- se crean expectativas y en algún momento do’, es decir, están al alcance de quien pue- oportuno alguien les invita a una raya. Entre dan comprarlas, muy coaptadas por el merca- los consumidores se ha extendido un siste- do y sin demasiadas trabas morales. Esos ma publicitario subliminal y secreto que viene dos instrumentos del placer valorados como reforzado por una sustancia con efectos liberadores de una moral represora pueden poderosos sobre la mente. La difusión de llegar a convertirse en poderosos instrumen- una cierta publicidad sobre la cocaína, su pre- tos de control social. Si la ciencia ficción sencia en ciertos ambientes, el hecho de que puede considerarse precursora de aconteci- la mayoría de jóvenes ha oído hablar de ella y mientos futuros, esa advertencia ya está se han creado expectativas muestra que la planteada: “A medida que la libertad política y transmisión de información informal es influ- económica disminuye, la libertad sexual tien- yente. de, en compensación, a aumentar. Y el dicta- dor hará bien en favorecer esta libertad. En “Descubrí la coca hace unos tres años. colaboración con la libertad de soñar despier- Salía con una pandilla y había un chico tos bajo la influencia de los narcóticos, del que salía por la noche. Yo sabía que el cine y de la radio, la libertad sexual ayudará a tomaba. Un día nos fuimos de viaje y me reconciliar a sus súbditos con la servidumbre invitó a consumir y decidí probar. Y empe- que es su destino” (Huxley 2000). cé así, por curiosidad. Y luego o te gusta o La cocaína es un estimulante deseado por- no te gusta y a mí, pues me gustó” (con- que responde a las expectativas esperadas. sumidora, 24 años). Los expertos consideran la cocaína como un estimulante del sistema nervioso central que “Antes de consumir había oído que la provoca sensación de euforia, inquietud, hipe- cocaína era para la gente económicamen- ractividad, aceleración, aumenta la comunica- te superior, estaba arraigada al tema de ción verbal y frena la ansiedad y la inhibición famosos, que era una droga que no tenía (Ochoa 2000). Los profesionales que trabajan nada que ver con otras drogas, que no en tratamiento tienen muy presente que pasaba nada si consumías, decían que deben hacer frente a una sustancia que no es tenía efectos de euforia, que era una un placebo sino que responde eficazmente a pasada y al día siguiente todo estaba per- lo que se espera de ella: fecto, por tanto, era algo bueno” (consumidor 21 años). “ ...la cocaína no es una droga que hace parecer más inteligente sino que cuando Pero además de la curiosidad el consumo se toma se es más inteligente, no es que de cocaína es el pasaporte para iniciarse en parezca que se sea más fuerte sino que algunos ambientes. Los sistemas de inclu- cuando se toma se es más fuerte, no es sión y exclusión dependen en ocasiones de Calafat, A.; Juan, M.; Becoña, E.; Fernández, C.; Gil, E.; Llopis, J.J. 75

pagar un tributo y la cocaína parece que es escalón más es una muestra del vínculo entre una moneda efectiva. La siguiente cita es de cocaína y condiciones de inclusión social. alguien apasionado por el flamenco quien se Una vez satisfecha la curiosidad inicial la pasa noches enteras intentando que lo acep- continuidad en el consumo también depende ten en ese ambiente hasta que descubre las de una gran diversidad de factores. En gene- posibilidades de unas rayas: ral las razones alegadas son: La búsqueda de placer y la diversión, da más energía, ayuda a “La primera vez que consumí cocaína escapar de los problemas (personales, fami- eran las ocho de la mañana. Estabamos liares, de trabajo...), aumenta la autoestima, en una cueva, en una fiesta, donde esta- da la sensación de funcionar más eficazmen- ba mucha gente importante dentro del fla- te y da sensación de superioridad: menco y de la farándula. En ese ambiente a lo mejor no te conocen de nada pero si “yo cuando consumía cocaína decía entras con la cocaína te abren las puertas cosas y actuaba en ciertas ocasiones que directamente. Es un modo de abrirte yo por mí misma no era capaz. No es que puertas y de relacionarse” (consumidor me lo pasara mejor, me daba energía y en de 30 años). el momento que estaba bien, que estaba con el subidón, pensaba que me comía el Otra forma más social de integración que mundo, que podía con todo” (consumido- permite la cocaína es en aquellos casos en ra, 23 años) que se desea una movilidad social, cambiar a ambientes de más estatus, integrarse en un “La cocaína me produce un estado de colectivo más aceptado y con mejores refe- euforia, me anima un poco más y a veces rencias. La siguiente cita ilustra muy bien el en mi trabajo que es de hostelería, que proceso de un ex-heroinómano que sigue los conlleva mucho vicio, con la cocaína voy pasos establecidos para esa integración: más despierto, me olvido un poco más del trabajo y me lo intento pasar un poco “Mi relación con la coca empezó hace mejor trabajando (consumidor de 22 años). unos años. Anteriormente había consumido heroína, pero lo dejé porque estuve “Empecé porque me encontraba eufóri- preso y además falleció mi hermano y le co, me metía una raya y era más sociable, cogí respeto y lo dejé por completo. Mi trabajaba más a gusto, hablaba con la hermano falleció por la heroína. Al salir de gente vacilando... Los primeros efectos la cárcel empecé a trabajar, sin problemas son que te deja el cuerpo prácticamente y sin vicios, empecé a ganar dinero y me sin cansancio, estás con facilidad de palabra, estás ameno para todo, no me impor- compre un coche. El exceso de trabajo taba trabajar, trabajaba mucho mejor. Los me llevó a organizar una fiesta de cocaína primeros efectos de la coca por lo menos y la probé y a partir de ahí, no siempre en mí han sido la comunicación, el traba- pero cuando he tenido algún problema he jar más a gusto y sentir el cuerpo menos recurrido a ella” (consumidor, 32 años). cansado” (consumidor, 42 años). En el proceso en que este hombre sale del “Toco en un grupo de música y a veces infierno y de la heroína, se integra en el consumo en los conciertos porque nor- mundo laboral, gana dinero, se compra un malmente se me terminan las pilas bas- coche y se inserta en ambientes donde se tante rápido y con el perico tengo pilas consume cocaína. Los pasos que sigue son para mucho más tiempo.” (consumidor, muy ilustrativos de ese proceso de reconver- 28 años). sión hacía una vida más prestigiosa y aceptada. El hecho de que consumir cocaína forme “El hecho de consumir me da más parte de ese proceso siendo considerado un seguridad, más aguante, más energía, no 76 Vida social de la cocaína

tengo porque divertirme más, muchas consumidor, en este caso adicto, comience a veces me puedo quedar hasta bloqueada, experimentar los efectos antagónicos a los y no es que tenga más amigos sino que que en un principio deseaba. La cocaína pasa estoy más sueltita y hablo con más gente de ser una sustancia ligada a la vida recreati- que si no consumo que estoy más retraí- va y la socialización a ser una droga de con- da. (...) Mi objetivo es divertirme y para sumo solitario, oculto en el que la constante divertirme tengo que estar más tiempo, y es el sentimiento depresivo, la inhibición, el para eso utilizo la cocaína para que me de retraimiento social y la rumiación del pensa- el cuerpo de sí. (consumidora, 34 años). miento no exento de ideas paranoides. A todo ello no es ajeno los cambios experimen- La cocaína altera el estado de ánimo. Freud tados a nivel cerebral y las alteraciones en los la etiquetó como “quitapesares” por ser una , mecanismos de neurotransmisión, de forma, sustancia que tiene la capacidad de aliviar la que el cerebro es incapaz de responder como mente o el alma y crear una sensación de se espera, a las nuevas administraciones de felicidad durante el tiempo que duran sus cocaína predominando los efectos paradóji- efectos. Pero no siempre el consumo de cos de la sustancia. El cocainómano se ve cocaína es placentero ni, por descontado, sus envuelto en una espiral de consumo en la efectos son permanentes. Las razones por que no acaba de saber la verdadera razón de las cuales se consume va variando en los pro- su consumo. Intenta recuperar el efecto pla- pios consumidores en la medida en que cam- centero y al mismo tiempo evitar la disforia bian sus expectativas, su estilo de vida o per- que siente sin ser consciente de que, cada ciben algún tipo de adicción y quieren vez más, se adentra en la adicción y la sole- controlarse. Llega un punto en que algunos dad, alejándose del placer y la integración consumidores habituados a la cocaína se social. sienten mal tras consumir. Eso ocurre cuando El inicio en el consumo de la cocaína, las aparece el síntoma de culpa o la percepción expectativas y las razones para posteriormen- de que hay un problema, de que hay una te continuar consumiendo muestran que adicción que atrapa. Es entonces cuando el existe una imagen sólida y elaborada alrede- consumo deja de ser una vía hacía el placer y dor de esa sustancia. Es una imagen que se se convierte en otra cosa. transmite de forma muy eficaz a través de “Consumo cocaína por necesidad, sistemas informales y que se vincula bien vicio, enganche, no sé explicarlo. Con las con algunos ideales sociales que están otras drogas suelo disfrutar pero con la teniendo mucha presencia en la socialización cocaína no, no sé explicar por qué me la de los jóvenes: el placer, la diversión, el meto, es como una fuerza superior a mí. poder, la integración y el superar límites físi- Si estoy que me aburro y alguien me ofre- cos. Pero además, la cocaína permite alcance pues ‘venga’ una va y una viene y zar esos ideales a través de un proceso mági- cuando me doy cuenta lo único que co, aspirando unos polvos capaces de puedo hacer es seguir el ritmo porque la transformar la realidad convirtiendo al consu- bajada que me va a dar es tan grande que midor en protagonistas de un cuento de me voy a ver lo guarro y lo cerdo que soy hadas. La magia es la protagonista de esta y que yo no puedo superar eso. Como historia, desde siempre ha estado incluida en persona y como ser humano que soy me los mitos, en las historias ancestrales y en los siento como una marioneta” (consumi- juegos. La ficción, la literatura, el cine y muy dor, 26 años). en especial la publicidad actual hacen un uso constante de referentes mágicos. Esta últi- Como vemos en este testimonio, no todo ma, la publicidad, presentan a los jóvenes es sentimiento de culpa. La evolución del productos con capacidades sobrenaturales: consumo crónico de cocaína lleva a que el teléfonos móviles que hacen libres, bebidas Calafat, A.; Juan, M.; Becoña, E.; Fernández, C.; Gil, E.; Llopis, J.J. 77

que hacen volar, perfumes seductores, com- presas que llevan de viaje a países exóticos, TABLA 6: Consumo de cocaína y hora de coches que liberan del hastío de la vida coti- regreso a casa en el fin de semana. diana, y un sin fin de productos más cuya posesión permite experiencias maravillosas Hora de regreso a casa Consumo de cocaína de las Mil y una noches. La magia utilizada % para vender productos no tan solo logra Antes de las 12 h. 0.6 hacer estos más atractivos para los jóvenes De 12 a 3 (madrugada) 2.8 sino que contribuye a elaborar deseos, a defi- De 3 a 4 (madrugada) 8.2 nir ideales y necesidades y proponer estrate- Día siguiente 17.5 gias para lograr todo eso. La cocaína y las drogas son, probablemente, el único produc- to con poderes reales para hacer sentir las En todas las entrevista existe acuerdo en ilusiones y expectativas creadas. Son consi- que una de las motivaciones que inducen al derables los productos anunciados en el aba- consumo es el aguantar más tiempo en el nico publicitario que carecen por sí solos del espacio de la fiesta y la diversión, el alargar el poder que se les etiqueta, ni los coches libe- tiempo del disfrute. ran, ni con perfume se logra seducir a la persona deseada, ni se adelgaza bebiendo litros “Las primeras horas de la marcha son de algún agua mineral, ni tampoco salen más suavecitas y de ambiente más dis- magos de líquidos limpiadores. Pero las par, estudiantes o tal. A primera hora hay expectativas en lograr todo eso sí están ahí, gente de todo tipo pero a las seis de la son ilusiones y deseos muy consolidados por mañana ya no, solo quedan los ‘bocas el bombardeo publicitario y la cocaína es una negras’, que quiere decir lo más malo de de las drogas que logra transportar hacia todo. Si sales de marcha, las seis de la esas sensaciones mágicas: crear euforia, pla- mañana, ya es una hora prudente para cer y bienestar. Pocos productos de nuestro irse a casa, todo el que se queda a partir alrededor se acoplan tan bien a una sociedad de las seis de la mañana, malo” (consumi- cautivada por la magia del consumo como lo dor, de 32 años). hace la cocaína. La vida recreativa se ha convertido en una de las principales actividades de los jóvenes, donde invierten tiempo y dinero y alrededor 4. LA VIDA SOCIAL DEL CONSUMO DE de la cual se está creando una poderosa COCAÍNA industria7. Los estudios existentes sobre drogas y vida recreativa insisten en que buena Entre los jóvenes el consumo de cocaína parte de los jóvenes de hoy pertenecen a está directamente relacionado con la vida familias estables, con un nivel económico recreativa porque ese es el espacio social medio y muchos siguen viviendo con su fami- adjudicado al ocio y a la diversión. En los lia de origen. El espacio del ocio es importan- datos de la Encuesta Escolar (Observatorio te para negociar las relaciones y adquirir capi- Español 2000) también puede verse esa rela- tal social. Por tanto la inversión de tiempo y ción. Cuanto más tiempo se tarda en volver a dinero en actividades recreativas no es fatua casa más probabilidades hay de consumo. ni banal, y posiblemente tiene consecuencias 7 La revista EKO (abril 2001) está dedicada a describir los “negocios en la noche” en distintas ciudades espa- ñolas: Ibiza, Madrid y Barcelona. En ella puede encontrarse muchos elementos que otorgan prestigio a los locales recreativos y los convierten en espacios ideales para las relaciones sociales de distintos grupos. 78 Vida social de la cocaína

en las relaciones de solidaridad en otras esfe- mos, se sobreentiende” (consumidor, 28 ras. La cocaína juega un importante papel en años). esa dinámica dado que quienes tienen cocaí- na mejoran su posición en las relaciones de “Los amigos no consumidores no sabí- poder, por lo menos en el espacio recreativo, an que yo consumía y siguen sin saberlo. son la imagen del éxito, de capacidad de con- En los cumpleaños, por ejemplo, cuando sumo, aguantan más tiempo, transmiten sen- nos juntábamos los 6 amigos, procurába- sación de mayor disfrute, superan límites físi- mos repartirnos en coches los consumi- cos al lograr que sus cuerpos se mantengan dores y dejábamos a los otros en otro con energía y permanezcan despiertos, pue- coche, con la idea de meternos una raya, den beber sin experimentar embriaguez, etc. y los otros a su aire, porque hay veces que en los locales es complicado para no llamar la atención y por mil cosas” (Con- Sustancias y subculturas sumidor, 32 años). Una forma de distinguir entre qué tribus o “Si me voy a una cena con amigos subculturas se relaciona una persona es míos de la infancia o con gente del curro conociendo qué drogas consume y qué dro- entonces no consumo, porque el ambien- gas consumen sus amistades (Calafat et al. te no es de meterse y no es apropiado, 2001). Hay una división más o menos clara, no es plan meterme yo solo, yo soy de entre aquellos que sí consumen cocaína y compañía, de meterte con gente para aquellos que consumen otras drogas, espe- estar en el mismo nivel, no para estar yo cialmente éxtasis. Quienes consumen cocaí- en un nivel y la gente en otro” Consumi- na son además bebedores de alcohol y bas- dor, 33 años). tantes fuman cannabis. Hay consumidores de cocaína que forman grupos compactos y Los amigos son un ingrediente en el ritual cerrados pero la mayoría no lo hacen; hay del consumo. Entre los consumidores más grupos en que algunos consumen y otros no, ‘aristocráticos’ hay un consumo más exclusi- entre ellos el ingrediente común es el alcohol vo de cocaína y de alcohol. Este grupo marca y comparte un mismo tipo de diversión. diferencias con otros consumidores, especial- Dependiendo de cómo estén formados los mente con los consumidores de éxtasis. De grupos el consumo se hace más o menos alguna manera esas dos sustancias dividen evidente o disimulado: estilos de diversión entre dos subculturas. El éxtasis ha perdido prestigio entre la élite, “Tengo algunos amigos que no consu- empieza a estar considerada una sustancia men. Saben quienes de nosotros consu- de los más jóvenes, de menor categoría, de mimos y el día que hay perico no se mez- ‘pacos’ y ‘bakaladeros’ que gustan de una clan. Normalmente no se mezcla la peña diversión más vinculada al baile y a la masifi- que no consume con la que consume, cación. Entre los consumidores de cocaína algunos sí pero no demasiados. Cuando más sibaritas el éxtasis es una sustancia que estamos con gente que no consume se no les crea alicientes. En cambio si que se lleva más disimulado, hay una especie de observa en el grupo de los más jóvenes la cir- acuerdo tácito, todos consumimos medio cunstancia del consumo asociado de psico- a escondidas aunque la gente lo sepa. Si estimulantes como el éxtasis de forma prefe- monto una fiesta y todos son consumido- rente y la cocaína de forma secundaria a lo res el perico esta de por medio, las rayas largo de la noche. Lo que es más significativo se hacen a la vista y todos tomamos, el que entre los jóvenes que durante algún pero si solo hay tres o cuatro que consu- tiempo han sido consumidores recreativos de mimos hacemos viajes hacía el baño o a éxtasis esta sustancia sea desplazada por la donde sea, al que no toma ni se lo deci- cocaína quedando el éxtasis como una droga Calafat, A.; Juan, M.; Becoña, E.; Fernández, C.; Gil, E.; Llopis, J.J. 79

complementaria y la cocaína como droga imaginario proceden de fuentes informales, principal. Posiblemente esta transición sea de comentarios que se transmiten entre ami- debida a la perdida de los efectos agradables gos y en el ambiente. La imagen de aquellos del éxtasis por aparición de tolerancia inver- que sí son consumidores contribuye a organi- sa, lo que ellos suelen atribuir a cambios en zar esa creencia y por ello los ambientes son la composición y mayor adulteración de las una gran influencia. pastillas. Al mismo tiempo comparten escena El vínculo que adquiere la cocaína con cier- con otros consumidores de cocaína más poli- tos ambientes o subculturas no parece tan facéticos a quienes les gusta más un poco de en relación con la música o los espacios alter- todo. Algunos de los comentarios comunes nativos, como pueden estarlo otras drogas son los siguientes: como el cannabis, LSD o éxtasis. La subcultura mayoritaria en la que se consume cocaí- “Consumir pastillas o éxtasis me da na en España está muy cercana a un consu- mal rollo, ya consumir cocaína no me da mo de elementos de prestigio social: moda, demasiado buen rollo pero lo probé por etiqueta, diversión, éxito, juventud, estatus, curiosidad y me gustó. Lo que me conta- capital social. Es una subcultura muy depen- ban de la coca era un efecto que me ape- diente de esos elementos como parte central tecía. El efecto positivo de la cocaína es de su identidad, de sus ideales y objetivos que me da pilas, me carga de energía” vitales. En una entrevista, una profesional (consumidor, 28 años). terapeuta afirmó: “Desde el punto de vista simbólico los cocainómanos son muy indivi- “El éxtasis no me gusta nada, me pare- dualistas, aunque sea una droga de ocio”Y de . ce una droga suicida. He tomado dos hecho es así. El logro de todos los ideales veces pastillas, pero es una droga que me que se pretenden alcanzar con la cocaína tie- da miedo porque no sé lo que me estoy nen un sentido individual, están orientados metiendo. Aunque con la cocaína no sé si hacia la propia persona consumidora y no me estoy metiendo cocaína o cualquier hacía la colectividad. cosa de un laboratorio pero me da más confianza, de una pastilla no me fío” (con- Las sustancias están asociadas a valores sumidora, 30 años). simbólicos que las promocionan y legitiman. El alcohol es la sustancia totémica en nuestra “Antes con el éxtasis, hará unos siete cultura, tiene un alto contenido simbólico y años, me daba una sensación de bienes- social. El cannabis se promociona como la tar, de gloria, de buen rollo y de puta sustancia de la solidaridad, de valores alterna- madre y me iba a una discoteca y todo tivos, de la ecología y de la búsqueda de nue- bien, y luego empezaron a cambiar los vas utopías sociales (Calafat et al. 2000). El componentes y de dos años a aquí entras éxtasis es la droga del amor y de la amistad, a una discoteca que están tomando pasti- está asociada a una conexión espiritual con llas y te da miedo estar allí, está toda la los otros, a una mayor conexión con el gente... Pero la cocaína toda la vida ha ambiente, la música y el baile (Calafat et al. sido igual y seguirá siendo igual” (consu- 1998). La cocaína también va asociada a sím- midor, 27 años). bolos pero todos ellos con un fuerte componente individual e instrumental. En las citas Por alguna razón la cocaína da la sensación anteriores se ha visto que se consume para de pureza, de que se puede manipular divertirse, para sentir placer, para olvidar pro- menos, no se adultera como puede ocurrir blemas, para recuperarse de una borrachera, con las pastillas, y en general es más saluda- para sentirse superior, para superar retos, ble. Todos los argumentos están fundamenta- para un mayor rendimiento, lograr mayor dos en intuiciones, creencias o fe en la sus- capacidad competitiva, más prestigio, etc. tancia. Los mensajes que se incorporan en el todos los ideales simbólicos que acompañan 80 Vida social de la cocaína

y justifican el consumo de cocaína tienen partir está enraizado en la propia necesidad siempre una trascendencia individual. Todas individual. ellas son razones egocéntricas que buscan satisfacciones únicamente personales. Nin- “Las primeras veces me gustó. Era una guno de los argumentos recogidos en las cosa que tenías allí y la utilizabas un fin de entrevistas hace referencia a un consumo por semana porqué ya la conocías. Pero por razones altruistas, como podría ser ayudar a nada más. Después entre el trabajo y pro- otro en una tarea difícil, para divertir a los blemas con mi mujer... Empecé a discutir otros, para hacer ver a la familia que uno está con mi mujer, no por asuntos de drogas de buen humor, etc. Pero lo que enmascara porque yo en ese tiempo no consumía ese individualismo radical en que acontece el mucho. Lo que pasa es que los proble- consumo es que se realiza en contextos mas de pareja me llevaron a introducirme sociales. De hecho esa tendencia al individua- cada vez más en la droga, para olvidarme lismo ya fue señalada por otros autores (Car- de ellos y pasar. También bebía más, son y Edward 1987). bebiendo más, y conociendo la coca, que en cierta manera hacia que mi cuerpo que La necesidad de consumir en compañía había bebido no lo notara y podía conti- viene dada por unas reglas del juego que nuar trabajando. Así me olvidaba de los marca el ritual. Al hacerlo en compañía el problemas, era una manera de escapar” consumidor participa con otros en un juego, (consumidor, 29 años). demuestra al lado de quién está, se pactan relaciones de solidaridad, se demuestra atre- “Yo he invitado muchísimo, he monta- vimiento y los otros sirven de espejo de uno do la marimorena. Y a mí también me han mismo. Sin la mirada de los otros el consumo invitado. Invito a los demás para no sentir- individual perdería escenario y con ello buena me solo, para no sentirme culpable de parte de su motivación estética. Es un consu- hacerlo solo, para involucrar a alguien con mo que se asemeja al deporte de competi- mi pena. Mi mujer no quiero que tome ción; es necesario formar parte de un equipo, pero a los que invito... que les den por pero el logro es individual, el premio y la foto saco. A los que invito es porque si están es para quien gana. La pertenencia a un equi- donde estoy yo en esos momentos es po tiene sus límites. De hecho, en la carrera porque consumen, porque ellos también del consumo suelen ir cambiando los objeti- tienen, en más o menos cantidad y por- vos y llega un momento en que el consumo que no aguantan la noche” (consumidor, se hace también en solitario, a veces a de 29 años). escondidas. Eso ocurre cuando la adicción se incrementa y el consumo ya no tiene un efec- to positivo, cuando se consume por imperati- vo de la carencia. Es entonces cuando el 5. ESTILOS DE CONSUMO cocainómano se acerca más a la situación del heroinómano. La expansión y difusión del consumo de Los argumentos que aportan las dos citas cocaína ha dado lugar a distintos tipos de siguientes son ejemplos de un consumo consumidores que se diferencian entre ellos cuyo único objetivo es uno mismo, la propia por los estilos de consumo, estilos de vida y necesidad. En el primero la medicalización a por distancias culturales muy sutiles. Los la que se somete el consumidor de alcohol y estudios sobre consumo y consumidores cocaína, sus argumentos para legitimar el tienden a elaborar tipologías para poder gene- consumo son una reacción egocéntrica e ralizar y comparar y elaborar modelos explica- infantilizada ante un advenimiento en su relativos. Desde la dimensión más estadística ción de pareja. La segunda cita es una cruda descriptiva se han elaborado distintos tipos argumentación de que el significado de com- de consumidores de cocaína (Green, Picke- Calafat, A.; Juan, M.; Becoña, E.; Fernández, C.; Gil, E.; Llopis, J.J. 81

ring, Foster et al. 1994, Ditton y Hammersley cambiando y convirtiéndose en más presti- 1994). Se trata de: 1) El consumidor elitista, giosa), los que van de éxtasis son una tribu que se desenvuelve en el mundo de los de mal gusto y los consumidores de heroína negocios, arte, diseño, etc. y hace un uso ins- unos fracasados. Quienes están en este trumental de la cocaína; 2) El consumidor grupo hacen un uso de la cocaína ocasional, recreativo, para el cual el consumo es relati- como una fuente más de placer de las diver- vamente periférico en su vida; 3) El policon- sas a las que pueden acceder. Consumir dro- sumidor que consume cocaína y cuya vida gas es disfrutar de la vida y diferencian gira en torno a las drogas. Desde la dimen- mucho entre su estilo de consumo ‘inteligen- sión más cualitativa Díaz (1992) ha señalado te’ y el que hacen los otros, un consumo más ocho estereotipos (social, circunstancial, banal, más orientado a un consumo masivo o situacional, elitista, comercial, disfuncional- a evadir los problemas. Este es uno de los compulsivo, heroinómano y ex-heroinómano). grupos menos visibles en los ambientes juve- En este estudio se han tenido en cuenta niles, pero de mucha influencia y capacidad estas clasificaciones, pero se ha optado por definitoria de la cocaína. Puede decirse que clasificar los estilos de consumo a partir de la esté grupo es quien más contribuye a la defi- posición que ocupa el consumo de cocaína nición que la cocaína está adoptando en el en la jerarquía de los intereses vitales del imaginario de los consumidores. consumidor. Es decir, la posición de centrali- Otro grupo son los consumidores ‘recrea- dad que ocupa la cocaína en la búsqueda de tivos’ para quienes la cocaína es una droga soluciones a necesidades estructurales (rela- más (aunque la más codiciada) de todo el ciones, diversión, economía, integración gru- repertorio que han probado y pueden optar pal, prestigio). La capacidad de gestionar dis- cuando salen a divertirse. Este grupo está for- tintas soluciones y la posición que ocupa la mado por consumidores más jóvenes de cocaína en esa gestión es lo que se ha consi- nueva incorporación, la mayoría en proceso de derado que marca un estilo. En ello el tener situarse en un espacio social más consolidado más o menos dinero no es un factor decisivo como adultos y profesionales. También utilizan (aunque contribuye), también es importante cocaína por vía nasal, aunque les gusta pro- haber logrado (o estar en proceso de lograr barla fumada, pero no es el método que más un) un estatus profesional y muy en especial les gusta, en especial porque sienten cierta el contexto de amigos. Desde ese punto de aprensión. Este grupo mezcla todo tipo de vista aquí se han dibujado tres arquetipos sustancias, pero sobre todo alcohol y canna- aunque, como ocurre en muchas ocasiones bis. Consumir cocaína y aprender a controlarla al clasificar conductas humanas, las diferen- es una finalidad y un reto que no siempre con- cias entre ellos son poco nítidas y se solapan. siguen. Este grupo conoce a los vendedores Hay consumidores ‘aristocráticos’ que pero mantienen una relación muy funcional. marcan un estilo: consumen vía nasal, se Se podría decir que es el grupo mayoritario, rodean de consumidores de su misma clase, por lo menos el más visible. Para ellos la coca- mezclan lo menos posible la coca con otras ína está muy vinculada a la diversión y a las sustancias, en todo caso con alcohol y de relaciones grupales en su contexto. buena marca; consumen en ocasiones espe- Un tercer grupo son los consumidores ciales de manera muy discreta, sin llamar la ‘atrapados’ o de riesgo, mote que tiene que atención y se jactan de saber controlar el ver con la forma, la cantidad y la relación con consumo. Se consideran superiores o por lo el consumo. En este grupo las drogas ocupan menos tienen conciencia de ser un grupo con un lugar central en su dinámica vital, consu- un estatus social alto, muchos son profesio- men diversas sustancias y de forma más nales y se mueven en ambientes prestigio- compulsiva, buscan a través de las sustancias sos. Para ellos fumar porros es algo degra- y en el consumo la solución a sus intereses dante (aunque la imagen del cannabis está emotivos, económicos y sociales. Se mantie- 82 Vida social de la cocaína

nen muy cerca del narcotráfico, conocen a los consumo es el consumo inhalado de cocaína vendedores y en ocasiones ellos mismos lo clorhidrato y para la mayoría de los consumi- han sido. En ellos la adicción marca toda la dores resulta ser la forma más conocida y dinámica de consumo en el que se alternan aceptada. Quienes utilizan otros medios periodos de uso compulsivo seguidos de bre- como la vía parenteral o la pulmonar suelen ves periodos de abstinencia autoimpuesta se consumidores que pertenecen al colectivo como resultado de la saturación cerebral de de heroinómanos o consumidores de coca cocaína. El consumo se puede producir por esnifada que a lo largo de su adicción han cualquier vía pero la esnifada y fumada son evolucionado hacia formas de consumo más predominantes, la vía inyectada también está compulsivo como la base o crack. El último presente aunque no sea la habitual. Consu- Informe del Observatorio Español (PNSD men cocaína porque tiene más prestigio y en 2001), confirma que la vía intranasal es la caso de que vendan porque sacan más bene- más utilizada (79,5%), la fumada es utilizada ficio, pero también hay otras drogas en sus por el 17,4% y la inyectada por el 2,1%. vidas: éxtasis, cannabis, alcohol, tabaco, etc. Este grupo es de alto riesgo, no tan solo por- Aspirar la cocaína se ha convertido en un que hacen un consumo abusivo, también por- ritual y los instrumentos que se utilizan en que se exponen a ser detenidos, entran en fetiches. El cristal, la navaja y el billete enro- una dinámica de rupturas familiares y crean llado son los útiles básicos. relaciones débiles en su contexto de amigos “Para esnifar cocaína lo mejor es un muy vinculadas a la cocaína. Pero sobretodo billete de 10.000 Pts.. Personalmente yo porque cuando quedan atrapados en la adic- siempre he preferido la cuchilla de afeitar, ción sus vidas aparecen como un conjunto de errores y quedan vacíos. un trozo de madera barnizada, una mesa escritorio y el tubo más largo de lo habi- Además de esos tres subgrupos existen tual, lo más largo posible porque cuando consumidores ‘marginales’ y que forman una tomo unas cuantas veces tengo el proble- subcultura particular. Se trata de algunos ma de que se me queda fuera. Cuando heroinómanos o ex-heroinómanos, algunos tomo la cocaína esnifada se me quedan en tratamiento con metadona, que consu- los pelotitos afuera. Y si tengo el tubo men cocaína para paliar los efectos de la abs- largo lo meto más a dentro y esnifo mas tinencia o en busca de las sensaciones perdi- fuerte y se me va todo para dentro, y no das por el consumo prolongado. Otro de los hace sangre, ni pelotillas, ni marranadas colectivos son los consumidores de Crack que en España aun son una minoría (Barrio de esas. No te puedes presentar a casa 1998), está creciendo más en el sur que en el con la nariz así, canta demasiado” (consu- norte, especialmente en las Islas Canarias midor, de 19 años). (Santos 2000). En Europa es un colectivo que Inhalar el polvo, “meterse rayas” es la , está aumentando entre minorías étnicas en forma más conocida y aceptada de consumir los suburbios de grandes ciudades (Cohen cocaína porque se considera más limpia y 2000, Ingold y Toussirt 2000, Nabben y Korf elegante. Entre los consumidores más selec- 1999). Este colectivo es minoritario en Espa- tos hay una práctica sibarita y escrupulosa. ña y su consumo merece ser enmarcado en un análisis social específico. Valoran el buen gusto, la calidad, consumir con medida, y la aceptación de las reglas sociales más formales. Rituales del consumo “Con mi pareja o con gente de mucha El lugar, el momento y la forma en que se confianza podemos compartir rulo y lo de consume son parte de un proceso ritual de la tarjeta si que es sagrado o igual que el consumo. En España la forma más común de DNI” (consumidor, 29 años). Calafat, A.; Juan, M.; Becoña, E.; Fernández, C.; Gil, E.; Llopis, J.J. 83

El valor simbólico de los fetiches está muy colocón cogimos ayer, te acuerdas de la en relación con el dinero: hacer rulos con los que había hace dos meses lo buena que billetes, utilizar las tarjetas de banco para estaba y la mierda que hay ahora” (consu- hacer rayas, se ha generalizado el uso de las midor, 42 años). cabinas de cajeros automáticos para preparar las rayas, etc. Sin duda el consumo esnifado Tiempo y espacio del consumo es el más prestigioso, considerado selecto y el que se adorna de un ritual preparado y pro- Como ocurre con muchos productos, la pio de un grupo social que mantiene su esta- cocaína tiene su tiempo y espacio, dos coor- tus con las buenas formas. denadas que también contribuyen a definir el El consumo nasal exclusivo es una de las buen o mal uso que se hace de la sustancia. diferencias que separan un tipo de consumi- La imagen positiva de la cocaína es la que dor de otro. Quizás lo más importante es que aportan los consumidores que practican un las otras formas (fumada o inyectada) se con- consumo controlado. Estos se lo reservan sideran formas muy agresivas y un tanto cer- para momentos ceremoniales de importancia canas al consumo propio del heroinómano o social. Hay fechas muy emblemáticas en el poblaciones marginales. Dos de los informan- calendario que son : Navidades, Año Nuevo, tes han utilizado estas vías minoritarias y el fiestas patronales, vacaciones de verano, etc. estilo de consumo es muy distinto al del También hay fiestas que están más vincula- resto, en el sentido de menos sociable, más das a la vida social del individuo: despedidas compulsivo y más caro. Si algún tipo de pre- de soltero, cumpleaños, bodas, etc. Cada una juicio tienen los consumidores de cocaína, de esas ocasiones crea expectativas de diver- especialmente el grupo más selecto, es ante sión y la cocaína es un refuerzo que ayuda a la imagen del ‘yonqui’ consumidor de heroína. cumplir con esas expectativas. Consideran a este un fracasado, alguien marginal y lo más lejano a lo que ellos simbolizan. “En fiestas nacionales, de esas para El ‘yonqui’ es una imagen estigmatizada que todo el mundo, normalmente el nivel de les aterra y sienten un rechazo absoluto que consumo aumenta pero al mismo tiempo linda incluso con un sentimiento xenófobo. disminuye. Toda esa gente que toma durante fiestas como Año nuevo no vuel- “La cocaína no tiene nada que ver ve a tomar más. Porque cuando llegan fumada que esnifada. El fumar solo tiene fiestas la cocaína esta superadulterada. efecto cuando se tiene el humo dentro, Cuando llegan fiestas no sé que hacen, no es relajación tampoco es euforia, es pero hacen unos desmierdes... La gente difícil de explicar, me quedaba tenso... es que sabe compra la coca dos semanas en ese momento por eso es tan compul- antes. Hay que ser previsor” (consumi- sivo, cuando terminaba de fumar necesi- dor, 19 años). taba fumar más porque me había quedado en tensión. Está mal visto el fumar la El consumo esporádico es para momentos cocaína comparado con esnifar, ya se iniciáticos o para ese grupo selecto que man- puede considerar socialmente yonqui. tiene un consumo muy controlado. Entre los Todas las experiencias que he tenido con jóvenes ‘recreativos’ la tendencia es a hacer la droga hasta que la he fumado han sido un consumo mensual y para muchos sema- buenas, nunca me había ocasionado nin- nal y muy orientado hacia la noche y los fines gún perjuicio hasta que he fumado” (conde semana. sumidor, 27 años). “El consumo de coca es en grupo. Tu “Llega un momento en que la conver- quedas los viernes y los sábados para sación gira todo el rato en torno al consu- pillar y quedas con cuatro o cinco y pillas mo, que rica está, que buena está, que dos gramos para todos y entonces coges, 84 Vida social de la cocaína

te pones unas rayas y ya te vas a tomar cualquier bar o en una esquina de la calle” . unas copas o tal. Eso te estoy hablando a (consumidor, 28 años) partir de las seis o las siete de la tarde y después ya te vas toda la noche de mar- La influencia de los amigos, de la tribu y del cha” (consumidor, 42 años). ambiente es muy importante en crear un estilo de consumo. La vida social de la cocaí- Los espacios de preferencia para el consu- na la decide cada grupo y los individuos que mo son los espacios recreativos. Sin embar- pertenecen al grupo tratan de adaptarse. go el control que existe en algunos locales dificulta que el consumo se realice in situ. Por “No hay duda de que la cocaína es una ello, el coche se ha convertido en un instru- droga y no hay duda de que engancha, es mento casi imprescindible de la vida recreati- fácil que apetezca consumir. Si la peña va, no solo transporta sino que crea un terri- con la que uno se mueve consume fre- torio de privacidad. En los aparcamientos de cuentemente supongo que es muy difícil las discotecas es común ver jóvenes en el consumir poca cantidad y lo que es casi interior de un vehículo escuchando música y imposible es estar con gente que consu- haciendo unas rayas. Las casas son otro ma si ya la has probado por que te incitan. espacio de consumo siempre que los jóve- Si los otros consumen es difícil no consu- nes dispongan o tengan amigos con vivienda mir” (consumidor, 22 años) propia. Consumir en espacios públicos es una opción menos frecuente pero se practica Es verdad que también hay condicionantes cuando ‘no queda más remedio’. El problema neurofisiológicos en la frecuencia de consu- es la visibilidad del consumo, que puede traer mo de cocaína especialmente cuando el con- consecuencias legales al consumidor y, nor- sumo es frecuente. Una gran parte de consu- malmente, los consumidores no pretenden midores, incluidos el grupo de adictos, ser transgresores más allá del consumo. interrumpen el consumo tras varios días de Algunos ejemplos que ilustran la forma de atracones de cocaína, pero no por su propia consumo de los distintos estereotipos: “voluntad” o capacidad de control sino por que la cocaína provoca un efecto de satura- “No me gusta consumir en cualquier ción que autolimita el consumo a periodos de sitio. Prefiero consumir siempre en mi abuso compulsivo seguido de cortos perio- casa o en casa de gente, en un ambiente dos de abstinencia, y vuelta a empezar. que me sienta a gusto. No me gusta con- El consumo que más se expresa en las sumir en un cajero automático, ni en el entrevistas es el del fin de semana vinculado lavabo de un bareto, aunque lo he hecho a la diversión, los amigos, la fiesta y la vida pero no me gustan los ambientes que no social. Hay estudios que muestran que es son adecuados y tengo que tomarlo tran- justamente en consumo de fines de semana quila” (consumidora, 29 años). lo que dificulta la percepción de problema “Normalmente el lugar de consumo del (González y Collis 1999). Esa frecuencia es 90% de la gente es en su casa. Si me iba quizás la que marca la frontera del peligro en con los amigos de marcha y me traía mi la percepción de los consumidores. Aquellos gramito, no me lo tomaba en la discoteca, que limitan el consumo al fin de semana con- sino que salía fuera y me metía mi rayita en sideran que controlan el consumo, que pue- el coche. En los baños también es un buen den pasar años consumiendo sin tener pro- sitio. Los fines de semana en los bares blemas, pero se debe tener capacidad de tomaba la coca en el baño, más que nada mantener en esa frecuencia. Quienes pasan por comodidad. (consumidor, de 19 años). ” el límite son los que fracasan, pierden la apuesta y se convierten en adictos. De algu- “Consumo en cualquier sitio, donde na manera saber mantenerse en la frontera caiga, ya sea en una casa, en un baño de es un reto para los consumidores, una espe- Calafat, A.; Juan, M.; Becoña, E.; Fernández, C.; Gil, E.; Llopis, J.J. 85

cie de doble triunfo: además del premio por “Mi gran problema era el alcohol, o consumir obtienen el premio del autocontrol sea, yo soy alcohólico y cocainómano ya y esa creencia les fortalece. que son drogas muy asociadas. A veces Algunos de los consumidores recreativos salía de casa pensando que no tomaría pasan a un consumo regular (entre 3 o 4 días cocaína pero el tomar dos copas ya me por semana) o diario, lo que va emparentado incitaba” (consumidor de 32 años). a un incremento en la cantidad consumida y Además de la complementariedad química a la entrada en la trampa de la adicción. Cuan- y funcional también puede haber una relación do eso ocurre el consumo deja de estar úni- simbólica entre esas dos sustancias. Y posi- camente vinculado a la diversión, también se blemente está estimulado por una industria consume por necesidad y en soledad. Algu- recreativa a la que el consumo de alcohol le nos de los consumidores que llegan a ese aporta los mayores beneficios. Hay una espe- extremo se esconden de su círculo de ami- cie de transferencia simbólica, la cocaína per- gos quienes controlan mejor el consumo, se mite beber sin entrar en la embriaguez y por avergüenzan de su adicción y se inicia un pro- tanto ayuda a consumir mucho más alcohol, a ceso de exclusión marcado por ‘la ley del cambio el alcohol transfiere a la cocaína parte silencio’. El estigma de quien cae en la adic- de su poder totémico y ancestral al convertir- ción lleva el castigo del aislamiento social. la en su aliada de la fiesta. En España no existen estudios longitudina- A pesar de que el alcohol es una sustancia les realizados a los consumidores de cocaína clave en las relaciones sociales, tiene presti- y por ello la única aproximación a ese proceso gio y se estimula su consumo, la embriaguez son las narraciones de ellos mismos donde crea una imagen negativa. Las personas que explican sus experiencias. Aunque es una se embriagan son excluidas, se les ve como información valiosa no se puede cuantificar y personas que han perdido el control, que no por ello es imposible de generalizar tenden- saben donde tienen su límite. En la mayoría cias y cambios en las frecuencias y cantida- de locales con control de aforo se impide el des. Tan solo sabemos que los consumidores que accedan personas que presentan un cier- de cocaína son diversos y los procesos que to estado de embriaguez. Por todo ello la siguen cada uno de ellos también. cocaína es una aliada inmejorable. Además de alcohol hay quienes mezclan la Policonsumo. cocaína con otras sustancias, en especial consumidores con una tendencia más recrea- Todos los datos indican que la cocaína y el tiva y menos sibarita. Los más jóvenes expe- alcohol son dos sustancias que se comple- rimentan mezclas, descartan aquellas que les mentan. Prácticamente todos los consumido- sientan mal o que no les ayude a alcanzar sus res entrevistados vinculan el alcohol a la expectativas. Entre los más jóvenes hay cocaína. La mayoría afirma que la cocaína les pocos que puedan mantener el coste de un ayuda a controlar los efectos del alcohol, la consumo constante de cocaína, lo que les consumen para seguir ‘bebiendo’ sin embria- lleva a complementarla con otras sustancias. garse. De esta forma los efectos del alcohol quedan latentes, se postergan, y consiguen “Yo soy politoxicómano aparte de alargar su participación en la fiesta. Ese efec- meterme coca. Todo depende de lo que to de la cocaína como sustancia que controla tenga por delante, fumar porros fumo al ‘alcohol’ sugiere una cierta obligatoriedad siempre desde que me levanto hasta que de consumo de alcohol en algunos espacios me acuesto. El alcohol también, porque la ya sean recreativos o laborales. El alcohol es, coca sola me pone mucho más cardíaco y por tanto, una sustancia clave en la lógica del con el alcohol controlo más” (Consumi- consumo de cocaína. dor, 26 años). 86 Vida social de la cocaína

El problema está en que la sensación sub- “Casi el 90% de la clientela es consu- jetiva le lleva a pensar a este tipo de consumidora de drogas, principalmente pasti- midor que la borrachera es menor al igual que llas y cocaína. Ello se nota por el ambien- el “nerviosismo” lo que lleva a que las canti- , te, por el estado de euforia en que está el dades que consumen de ambas sustancias personal, no porque sea visible el consu- puedan llegar a ser realmente brutales. mo. En ese local no se deja fumar porros pero si lo llevas hecho, en la terraza se “He combinado la cocaína con otras puede fumar sin mucho problema. Es un drogas. Me he tomado tres gramos y local que tiene fama de hacer fiestas a lo medio de cocaína, luego me he tomado grande, con buenos espectáculos, gogos, mis porros para ir a casa y cenar. Des- gente extravagante y también gente colo- pués salía, me tomaba tres pastillitas y cada. Cuando alguien quiere pasarlo en alcohol. Luego un tripi y otra vez cocaína. grande saben que esa discoteca asegura Todo esto no lo he hecho una vez sino la diversión. El tipo de clientela es básica- muchas” (consumidor, 19 años). mente de unos 20 a 30 años. La música es dance, la gente viste a la moda, bastante llamativa, pero de estética cuidada. También se pueden encontrar personas 6. EL MERCADO DE LA COCAÍNA que se salen de la norma como drag- queens o gente que destaca por su aspecto, aunque no es de ambiente gay “La cocaína está en todos lados” es el sí que se encuentran bastantes homose- comentario más común de todos los infor- xuales. En general el público es variado” mantes. Son varios los espacios donde se (discoteca en Palma). puede conseguir cocaína. Los lugares recreativos son los privilegiados, en ellos suelen Detectar visualmente el consumo es difícil estar los proveedores que son conocidos de y también lo es detectar el trapicheo del los consumidores, algunos mantienen una camarero con los clientes, para ello se nece- relación cordial pero estrictamente comercial, sitan muchas horas de barra y ‘colegueo’ en otros se hacen amigos. Los más jóvenes con- el interior del local. En este trabajo se ha utili- siguen la cocaína en los locales recreativos zado la ayuda de informantes que son asi- que frecuentan los fines de semana. Otro duos y han ayudado a interpretar situaciones. espacio son los sitios concretos donde la En una de las visitas se describió al dueño de gente sabe que se vende, también suelen un pub que hacía de camarero: ser lugares recreativos, como bares o pubs dedicados cuyo dueño o camarero se dedica “La relación con el dueño puede variar según lo que se pida y la confianza que se a vender. establezca. Con las personas que conoce A lo largo de la investigación los informan- es mucho más amigable y parlanchín. tes han nombrado los locales más concurri- Para aquellos que van a comprar unos dos por los consumidores de cocaína. Aque- gramos de cocaína la cosa cambia. El pro- llos más mencionados se han ido a visitar y ceso es el siguiente: Te acercas a la barra se ha hecho un informe de cada uno. Hay donde se encuentra él y le dices en voz locales de todo tipo aunque la mayoría son alta: -una cerveza (por ejemplo), y en voz conocidos en la ciudad, tienen renombre y baja: X gramos de cocaína. Si te conoce, frecuentados por un público elegante y que aunque sea poco te la da, pero si no te mantiene las pautas estándar. Algunos de los conoce no te la da. Si decide dártela se locales son grandes discotecas famosas por comporta de una forma muy amigable, el ambiente. La descripción de una de ellas como si te conociera de pequeño, saca da una idea del ambiente: temas de conversación para que la gente Calafat, A.; Juan, M.; Becoña, E.; Fernández, C.; Gil, E.; Llopis, J.J. 87

no mire lo que hace, entonces tu pones Otro ejemplo es el de un estudiante univer- XXX pesetas debajo del paquete de taba- sitario que se acerca más a la experiencia de co y el arrastra el paquete, coge un ciga- los jóvenes consumidores ‘recreativos’ a rro, coge el dinero de debajo del paquete quienes les gusta estar cerca del riesgo pero y te mete la cocaína dentro del paquete no implicarse de lleno, lo viven como un de tabaco. En esos momentos es la per- espectáculo de realidad virtual, donde ellos sona más amigable. (descripción del tra- ” están en la escena pero solo miran. Para ese bajo de observación). grupo el mundo del narcotráfico del cual participan es un espectáculo emocionante y Iniciarse en el consumo es un primer paso fuente de diversión: que va acompañado de iniciarse en la compra. Es parte del ritual que los primeros con- “El mundo de la venta de cocaína es un sumos se produzcan por invitación pero si poco mafioso, hay mucho vicio, mucho persisten se considera ‘gorroneo’. Con las desespero, mucho mercado negro, no sé, mujeres hay una mayor tolerancia, se las invi- es todo muy sucio, es un submundillo. En ta con mayor frecuencia siempre y cuando verdad somos como niños pequeños que sea de forma muy esporádica. se nos dice: ‘no abras la puerta’ y la abri- mos. A los consumidores también nos Comprar cocaína permite entrar de lleno en gusta el morbillo de la clandestinidad, el submundo que se genera alrededor de esa como nosotros pagamos y nos vamos no droga. No todos los consumidores compran nos enmerdamos tanto como los came- de la misma forma ni a las mismas persona, llos y puede llegar a tener su gracia” (con- el estilo de compra está en relación a la impli- sumidor, 22 años). cación de la cocaína con la vida de los consumidores. aquellos más ‘aristocráticos’ no tie- Hay otras formas de implicarse compran- nen interés en implicarse en ese ambiente, do, manteniendo relación directa con los tra- su objetivo es únicamente conseguir cocaína ficantes, relacionándose con varios de ellos y de forma discreta y cómoda. Ello da lugar a moviéndose en sus ambientes. Esa es una una cierta jerarquía de traficantes que sirven actividad que atrae a muchos jóvenes a quie- a distintos tipos de clientes. Un ejemplo de nes les gusta conocer un mundo prohibido esa situación nos lo presentan los siguientes para sus mayores, les da superioridad y sen- testimonios de consumidoras del colectivo sación de control de sus vidas. El grado de más ‘aristocrático’: implicación es diverso y está muy en relación al lugar que ocupa la cocaína en la vida de la “Compramos muy poca cocaína y lo persona, a medida que el consumo se hace hacemos en pareja, y normalmente yo no compulsivo la cocaína se convierte en un me entero de nada. Nunca compra la tema central y cotidiano, los amigos son con- misma persona. Las pocas veces que he sumidores y traficantes, se habla constante- comprado ha sido a través de un amigo mente del mercado de la cocaína y la vida del que conoce a otra persona, son vías raras, consumidor gira alrededor de la sustancia. yo no me voy a calles siniestras ni nada Los consumidores recreativos todavía sepa- de eso” (consumidora, de 29 años). ran distintas realidades, saben que hay grupos de gente que no son consumidores y “Consigo la cocaína a través de una ambientes donde el consumo no está bien persona conocida que trapichea con ello y tolerado. Por el contrario los consumidores cuando quiero le pego un toque y me ‘atrapados’ viven tan implicados con la sub- trae, no voy a buscarla a la calle. Si él no cultura de la cocaína que creen que todos tiene yo no cojo a nadie, me arriesgo a son consumidores, que en todos los lugares que venda mierda y me cobre más caro” es posible conseguir cocaína, que hay trafi- (consumidora, de 30 años). cantes en cada local. Un ejemplo: 88 Vida social de la cocaína

“Hay camellos en todos los lados, son con 140.000 Pts. tengo cojones de tener tíos que conozco porque van siempre a 40 gramos en casa. Antes con 140.000 los mismos sitios, son los mismos came- Pts. compraba 10 gramos. Y luego al cabo llos que también hacen la ruta, tienen sus de unos meses aprendí cómo con 50.000 horarios y cuando acaba una discoteca van Pts. tener 20 o 30 gramos en mi casa. Fui a otra. Los camareros lo saben todo, se conociendo gente, me hacía con la gente trata de llegar a un sitio y preguntar, inclu- que me interesaba y procuraba no meter- so la mayoría de ellos trapichean, y se me en mucha mierda. Y así estoy a flote, trata de preguntarles y si te ven fiable, consumo lo que quiero, me monto las que no eres policía te mandan a uno de fiestas que quiero y no tengo ningún pro- ellos, es facilísimo” (consumidor, 32 años). blema” (consumidor, 19 años). Entre los informantes para esta investiga- Existe una racionalidad en la gestión econó- ción diez de ellos han participado de la venta mica del consumo. El gasto vinculado al con- como una forma de sufragar el coste de su sumo puede ser muy diverso. Los más jóve- propio consumo. Entre ellos es generalizada nes, en su periodo iniciático suelen repartirse la opinión de que en los ambientes recreati- un gramo entre varios y pueden gastarse vos aumenta la captación de adolescentes hasta dos mil pesetas semanales. Para aque- que realicen esa labor de venta. Uno de los llos que se introducen en el tráfico el consu- comentarios es el siguiente: mo es gratis, es parte de los beneficios que obtienen. Los consumidores de heroína que “Cuando empecé a consumir tenía 17 están en tratamiento de metadona suelen años, los chicos de mi edad lo que consu- practicar un consumo más esporádico y gas- mían eran pastillas. Pero es que ahora tan menos. Suelen consumir cuando tienen incluso a los 16 ya están consumiendo dinero, hay quienes gastan una media de 500 cocaína. Hay camellos mucho mas jóve- pesetas diarias. Los consumidores que sí gas- nes. Bueno, los camellos gordos son dife- tan, quienes engrosan el mercado, son los rentes. Todo empieza porque un chavalín consumidores exclusivos de cocaína o que va a un camello gordo a comprarle. Cuan- prefieren esa sustancia, quienes ya han pasado ese camello ve que el chavalín va a do la etapa iniciática y se incorporan el consu- comprarle mucho porque compra para él, mo como parte de la normalidad. Si además, para los amigos y tal, es cuando el camello se tiene en cuenta que el gasto de la cocaína lo enrolla y le dice: -toma te doy tantos y se acompaña de otros gastos: básicamente te fío tantos. Todo empieza así, enganchan de alcohol, pero también cenas, entradas a a los pequeños. ‘Te doy tanto’ y ese chaval locales, prostitución, etc. La diversión resulta flipa, y ya se cree el amo del mundo. cara y puede que sea uno de los gastos prin- Hasta que llega el momento que venden cipales y enmascarado de muchas familias para consumir. Al principio lo hacen para españolas. En los ejemplos siguientes se pre- ganar dinero hasta que lo hacen para con- sentan criterios de gestión del gasto: sumir” (Consumidor, 25 años) “A mí mientras no me falte dinero para En general hay una cierta valoración positi- poder comer en la universidad, para poder va del trapicheo entre los jóvenes, es visto comprar dossiers de la facultad, para la como cosa de atrevidos de quienes se lo gasolina de mi coche, lo demás me lo saben montar, que saben jugar con la pica- puedo gastar en lo que yo quiera” (consu- resca y ‘buscarse la vida’. midor, de 22 años). “Con un sueldo no te basta para consu- “La cocaína afecta a la economía pero mir. A mí al principio con 140.000 Pts. al compramos cuando nos sobra el dinero, mes no me bastaba y en cambio ahora que no suele ser muy a menudo y eviden- Calafat, A.; Juan, M.; Becoña, E.; Fernández, C.; Gil, E.; Llopis, J.J. 89

temente si no hay un dinero extra que 120.000 Pts. y a final de mes no me que- nos podamos gastar en cocaína no lo daba nada. También he robado mucho hacemos. Es como cuando nos compra- dinero a mis padres. Casi cada semana le mos unos zapatos nuevos por capricho... ” robaba a mi padre diez mil pesetas del (consumidora, 29 años). bolsillo. También vendía el oro por nada, porque no te daban casi nada” (consumi- “En un fin de semana me gastaba dora, 24 años). unas 200.000 Pts. o 300.000 Pts. Cuando vendía tenia mucho dinero, y en principio “El gramo vale 12.000 o 15.000 Pts.. Al todo muy bien hasta que se me hizo un principio me lo podía permitir con lo que agujero de 1.000.000 Pts. Y luego vinieron ganaba en el trabajo. Pero al final ya hacía problemas e historias. Y cuando ya no “mangarrufas” en el trabajo. Cogía dinero tenía para vender, como yo tenía ese hábi- a mis padres o a mi hermano. Llegas a to y ese rito de vida, pues me buscaba las este punto porqué el dinero no te basta mil y unas, comprar para vender... (con- ” nunca” (Consumidor, 29 años). sumidor, 25 años). “A mi madre, esta última vez, le quité algo de dinero. No valgo para robar a los Delincuencia doméstica. de fuera pero, lo típico, vas a casa y es La etiqueta de prestigio que arropa a la más fácil. He intentado no perjudicar a mi cocaína y a los consumidores de esta sustan- familia pero llega un punto que si tienes cia se ha ido creando en parte por antagonis- para un par de gramos, ... (consumidor, ” mo ante los grupos de consumidores de 32 años). heroína o cannabis. Los consumidores de cocaína se crean una imagen de prestigio y de éxito, detectan dinero y poder, son diverti- 7. LA CARA OCULTA DEL CONSUMO: DES- dos, parlanchines, activos, visten a la moda, CENSO, FRACASO Y SOLEDAD se rodean de fetiches caros: coches, perfumes, restaurantes e incluso mujeres. La etiqueta no es únicamente un signo estético, Dime cómo ves el mundo Exiliado en cada lavabo, sino que crea un componente simbólico que Contando cada minuto es lo que contribuye a definir la sustancia, las Administrándote los gramos. expectativas que se generan sobre ella y a Estopa, Exiliado en el lavabo los consumidores. Por todo ello es difícil ver en algunos consumidores a un delincuente. La relación con la cocaína se inicia con una Entre el colectivo de consumidores ‘recrea- ‘luna de miel’ en que la sustancia fascina y tivos’ que van de ‘cocaína’ el dinero dedicado seduce, algunos aprenden a mantener una al consumo es considerable y necesitan de- relación intermitente con la sustancia con lo sarrollar una gestión muy racional de su eco- que consiguen prolongar durante años o toda nomía. Eso no sucede en muchos casos y el la vida el encantamiento. Otros pasan a un coste se dispara entre aquellos que tienden a consumo más frecuente e instrumental y de un consumo más ‘compulsivo’. Como buena ellos una parte quedan completamente atra- parte de este colectivo son jóvenes integra- pados en su seducción. Cuando eso ocurre el dos en familias estables, con una cierta capa- encantamiento de los efectos que produce la cidad económica la tendencia al robo ‘domés- sustancia desaparecen y solo queda la nece- tico’ es común. Los ejemplos siguientes sidad de consumirla, el impulso dominante ilustran algunas de esas situaciones: de la adicción. “Para consumir me gastaba casi todo Cuando Freud probó la cocaína creyó que el sueldo que ganaba en el bar. Yo ganaba era una sustancia mágica, la solución a los 90 Vida social de la cocaína

pesares y fuente de placer. El sueño duró alta. Sterk-Elifson (1997) afirma que “La hasta que descubrió sus poderes adictivos. ausencia de interés en las diferencias entre Entre los consumidores actuales los efectos las clases se justifica por la opinión de que las que les produce la cocaína y la capacidad de drogas principalmente usadas por la clase control están muy en relación al contexto media son vistas como ‘drogas buenas que social del consumidor/a y a la posibilidad de son usadas de manera correcta” En nuestra . satisfacer sus expectativas vitales a través de sociedad ello es equivalente a fumar marihua- otros medios que no sean las drogas. A lo na o aspirar cocaína. “Las drogas y vías de largo de la exposición se han destacado tres administración más prevalentes entre los con- arquetipos de consumidores, uno de ellos son sumidores de clase baja se asocian frecuente- los que entran en una etapa intensiva de con- mente a la idea de desestructuración de fami- sumo, algunos de ese grupo son los que ter- lias y comunidades; en consecuencia, estos minan buscando ayuda profesional y deman- hábitos de droga se etiquetan de ‘malos’, por dan un tratamiento para salir de la adicción. ejemplo inyectarse y fumar cocaína y heroí- Prestar atención al grupo de consumidores na” (Musto 1973). Además el uso de drogas en tratamiento tiene un doble interés en este se califica de ‘bueno’ porque juega un papel trabajo, se ha analizado la interrelación que se menos central en la vida de los consumidores establece entre los dos colectivos, aquellos de clase media que el que juega en las vidas consumidores a quienes el consumo no les de los consumidores pobres. Las drogas que- crea ‘problemas’ y aquellos a quienes sí les dan restringidas y definidas por aspectos crea y tienen que recurrir a un tratamiento. Y, positivos como la diversión, ocio y placer. en segundo lugar, porque este grupo ‘con La forma en que se plantean estas dife- problemas’ elabora una nueva definición del rencias contribuye a que los consumidores significado de la cocaína, muy distinto al que ‘buenos’ e ‘inteligentes’, aquellos que sí con- domina el mundo recreativo de la fiesta y la trolan, se reafirmen en una opinión individua- diversión. Es la otra cara de la luna, el lado lizada propia del individuo exitoso que se que no brilla y se mantiene oculto pero tan hace a sí mismo. El siguiente comentario es real como el lado visible. ¿Dónde está la un ejemplo: trampa que oculta esa otra realidad? “El riesgo de adicción a la cocaína es un En buena parte la invisibilidad de los proble- enganche psicológico, que tiene que ver mas del consumo tiene sus razones en el con las inseguridades personales. Hay per- panorama simbólico que define la cocaína en sonas muy frágiles de carácter con poca nuestra sociedad. La adicción resulta difícil de vida social o con la vida social mal solucio- detectar porque se presenta en un formato nada, no me extraña que se enganchen distinto al conocido de la heroína, porque sus porque con la cocaína tienen una vidilla efectos pueden tardar años en aparecer y es que no han vivido nunca. Cuanto más con- distinto en cada persona, porque hasta hace sumes más quieres, a mi me pasó, notaba pocos años era un consumo practicado por un que me ponía de mal humor y no me lo grupo social con posibilidades económicas pasaba tan bien. Es una decisión personal cuyos problemas se solucionaban de forma engancharse o no engancharse, es una privada y silenciosa. También porque al ser un decisión de voluntad no es un enganche consumo de clase media resulta más difícil físico” (consumidora, 29 años). valorarlo de forma problemática. La clase social a la que se vincula el consumo de una Esa opinión es la dominante entre los que droga es muy importante para explicar la mantienen –o creen mantener- un consumo mayor o menor legitimación de esa sustancia. controlado. De esta forma niegan las condi- Al evaluar la percepción social de la cocaína ciones sociales y personales que presionan es importante tener en cuenta esa etiqueta hacia un consumo problemático, niegan la como droga de un grupo de posición social influencia del contexto en que se mueven Calafat, A.; Juan, M.; Becoña, E.; Fernández, C.; Gil, E.; Llopis, J.J. 91

algunas personas, niegan las influencias sim- se hacer libremente. Debería estar legali- bólicas y de los medios de comunicación que zado, es un problema político, geográfico, asimilan buena parte de los adolescentes. estratégico, es un problema de racismo Una de las consecuencias que se está produ- mundial asqueroso” (Consumidora, 29 ciendo con el aumento de consumidores con años). problemas de adicción es que crece la intole- rancia por parte de aquellos que defienden el “Por la falta de control de la calidad consumo. De alguna forma tratan de diferen- están pasando unas cosas horribles y hay ciarse de una manera que linda la xenofobia una falta de información por parte de la marcando una distancia que les impida verse gente que no sabe donde acudir en miles a sí mismos tras el espejo de quienes sí tie- de situaciones. No se conocen centros nen problemas. donde se puede analizar la sustancia, libros que informan... todo eso ayudaría a “La gente que conozco que ha tenido un consumo más responsable y más con- enganches fuertes con la cocaína ya los trolado” (consumidor, 29 años). veía venir, los reconozco. Son gente con Esas opiniones tienen su efecto porque la la que no me relaciono mucho porque no tendencia actual es que la percepción del son tipos de caracteres con los que yo riesgo ante el consumo de cocaína tiende a suela coincidir, no me hago amiga de un bajar. Existe cierta conciencia de que la coca- cocainómano porque tengo la teoría que ína hace daño pero también de que puede es una gente que tiene una forma de controlarse, al consumirla no se ven síntomas actuar que difiere mucho de como soy yo. de deterioro y no existe un síndrome de abs- Los que conozco son gente que me dan tinencia similar al de las drogas más conoci- mucha pena, son gente muy sola. Son das. De alguna manera hay una cierta resis- gente que aparentemente no se parecen tencia a asumir los efectos negativos y pero que repiten un patrón de conducta” predomina la imagen que elabora de la cocaí- (consumidora, 29 años). na el grupo elitista: La cocaína se define “Yo soy bastante clasista, para mí no es como ‘droga limpia’ e integradora, droga que lo mismo que se meta una raya de coca favorece las relaciones y la desinhibición. un tío sin cultura que solo sabe hacerse el En general, el riesgo percibido por los jóve- chulo delante de cuatro capullos, o un nes en relación al consumo de drogas parece buen amigo mío que se sabe comportar” estar más asociado a la frecuencia de dicho (consumidor, 21 años). consumo que al tipo de droga (Encuesta Escolar 1998). A pesar de todo ello la percep- Una parte de estos consumidores ‘aristo- ción de peligrosidad de la cocaína en la pobla- cráticos’ actúan como defensores del consu- ción en general es alta, el 94,6% la conside- mo y lo legitiman basándose en la posibilidad ran una sustancia peligrosa (Megías et al, de control que ellos tienen la oportunidad de 2000). En el debate acerca de la prohibición ejercer, confundiendo la calidad de la sustan- ha aumentado en esta última década la opi- cia con el control y situando la causa y pro- nión de que la cocaína debe ser una sustan- blemas del consumo en la prohibición: cia prohibida. Quienes más defienden que sea una droga legal son los consumidores de “Creo que es posible, y que lo tengo, cannabis (44,1%) y de otras drogas ilegales un consumo responsable de cocaína. La (60,3%) (Megías et al 2000). La percepción guardo para las fiestas de guardar, no del riesgo es un aspecto que merece un aná- tomo más de la debida ni me gasto el lisis complejo porque son también complejas sueldo en ella. Consumo responsable- las estrategias en las que los consumidores mente y con mucha mesura, no creo que se amparan para gestionar los riesgos ante el esté mal lo que yo haga y debería poder- consumo (Calafat et al., 2001). La mayoría de 92 Vida social de la cocaína

consumidores entrevistados tienen concien- inocua a ser considerada una sustancia con cia de que el consumo de cocaína implica un poderes adictivos considerables (Galindo cierto riesgo, a pesar de ello la consumen lo 2000). A pesar de ello la prevalencia de con- que indica que elaboran estrategias de legiti- sumo de cocaína sigue siendo mucho mayor mación de su consumo. que los problemas que cabría esperar. De la Fuente (1999) propone tres hipótesis para “Creo que la adicción a la cocaína no explicar esa diferencia: es tan grande como con otras cosas. Yo veo que se puede parar. Es más regula- • Predominio del consumo esporádico de ble. La gente que toma caballo es otra cocaína cosa, es más una cosa física, que no • El largo periodo de latencia clínica entre puede estar sin ella para que su cuerpo el momento del consumo y el momento funcione. La cocaína es muy golosa. Es en que aparecen los problemas asocia- una cosa que no cansa. Siempre tomaría” dos (consumidor, 19 años). • Escasa capacidad para detectar los problemas. “No tengo percepción de riesgo, no pienso en como voy a estar dentro de Es importante constatar que entre la cultu- diez años, prefiero vivir dos años así por- ra de los consumidores se consigue mante- que a mí me gusta y no tengo intención ner una imagen de la cocaína sin riesgos. La de cambiar ni dejarlo, veo muy difícil dejar cultura que da significado al consumo de de salir todos los fines de semana como cocaína crea en sí misma los argumentos hago ahora. Aunque fuera madre haría lo que impermeabilizan el tener en cuenta los mismo. No quiero pareja, no quiero cam- efectos negativos. Entre los consumidores se biar mi forma de vida” (consumidora, 24 elaboran los criterios de invisibilidad u oculta- años). ción de los efectos perversos o adictivos de su consumo. El problema, para los consumi- Los dos testimonios indican en que existe dores, no está situado en la sustancia ni en el percepción del riesgo, pero también existen contexto social sino en los individuos, consi- formas de minimizarlo, en algunos casos deran que son ellos quienes no saben consu- comparándolo con otra sustancia y en otros mir con control y se dejan atrapar. Los consu- valorando más positivamente los efectos de midores en tratamiento son definidos como la sustancia que otros beneficios a los cuales los perdedores, los que fracasan y su vínculo se debe renunciar debido al consumo. A con los consumidores ‘sin problemas’ queda pesar de que en España la demanda de trata- doblemente roto. Doblemente porque quie- miento ha ido creciendo en la década de los nes tienen problemas deben abandonar la noventa su relevancia ha sido escasa y muy relación con sus colegas consumidores y ale- minimizada por ser mucho menor que la jarse de los espacios de consumo. Para quie- heroína. La demanda de tratamiento por nes no tienen problemas también prefieren abuso de cocaína empieza a crecer a partir de no saber nada del tratamiento ni de aquellos 1995 (1.415 personas), en 1997 la demanda que no han sabido mantenerse bajo control. se duplica (3.129), en 1998 son ya 4.174 nuevos casos y en 1999 son 6.126 las personas que han entrado en tratamiento8. Quizás la ¿Especificidad en el tratamiento? imagen de la cocaína esté en transición. Qui- zás debido a los problemas la cocaína está Los cocainómanos no desean ser etiqueta- pasando de ser considerada una sustancia dos como drogadictos, por el estigma que 8 Observatorio Español sobre Drogas (2000, 2001) Informes 3 y 4. Calafat, A.; Juan, M.; Becoña, E.; Fernández, C.; Gil, E.; Llopis, J.J. 93

comporta. Los drogadictos son vistos como El cambio más significativo que se está un grupo marginal, deteriorado, enfermo, produciendo y se va a producir a nivel del tra- demacrado, delincuente, que vagabundea por tamiento es que se pasa de una situación uni- las calles pidiendo limosna y todo su interés forme respecto al tratamiento de los toxi- consiste en lograr una dosis más. La imagen cómanos a una más plural, dinámica y de del heroinómano se ha convertido en la ima- mayor complejidad. El impacto de las nuevas gen del drogadicto y ello crea un disfraz que drogas recreativas, y en concreto el creci- oculta a los nuevos consumidores de otras miento del consumo de cocaína, crea la evi- drogas, como es el caso de la cocaína. dencia de que cada sustancia se integra con una dinámica propia de consumo y subcultu- “Los jóvenes que llegan al centro sue- ra. El espacio del tratamiento se está diversi- len decir que ellos no están como los ficando, se crean programas donde se tiene otros jóvenes que ven (los que consumen en cuenta la dimensión del género, la dimen- heroína). La tendencia es a decir: -Yo no sión de la edad, las familias, colectivos de estoy tan mal como ese. Existe el efecto distintas posiciones sociales y una represen- de la comparación, incluso a nivel de la tación social y simbólica distinta según cada administración de la sustancia. El que la sustancia. cocaína se aspire y no haya que pincharse En algunos centros donde se acogen a los es una diferencia simbólica enorme” consumidores de cocaína los profesionales se (Terapeuta). plantean el adaptar sus protocolos a esos nuevos consumidores. En algunos centros ya Un consumidor de cocaína está muy lejos existen programas específicos donde se inte- de identificarse con un drogadicto por ser gran los consumidores de cocaína, mientras una persona que persigue el triunfo, el ascen- que otros centros consideran que sus progra- so social y es participativa. Se trata de perso- mas tradicionales son también válidos para nas que desean tener éxito, que gustan de los consumidores de cocaína quienes son ser líderes, destacar en sus grupos sociales, considerados toxicómanos igual que los otros. son buscadores de imagen y candidatos a La llegada a un centro de tratamiento entre héroes. Quienes consumen cocaína también los consumidores de cocaína viene básica- valoran en positivo otros ideales sociales vin- mente determinada por desencadenantes culados al éxito: la estética, la indumentaria, sociales y personales y menos por problemas los automóviles, el sexo. La imagen de los físicos o judiciales, aunque también los hay. El consumidores de cocaína es muy distinta a la aspecto económico es uno de los más impor- que se tiene de los toxicómanos, es una ima- tantes, pero también la alteración de la vida gen socialmente prestigiosa y positiva y por familiar, los conflictos laborales o el tomar ello más difícil de detectar. conciencia que entran en una espiral de consumo compulsivo. Aquellos que se plantean “Se tiene la idea de que el toxicómano el tratamiento por problemas físicos es por- es aquel que esta en el banco en la esqui- que han tenido trastornos psicopatológicos, na allí tirado. Cuando la familia entra en el algunos han tenido que tratarse en urgencias centro es un paso muy importante para psiquiátricas, suelen tener paranoias u obse- ellos y lo pasan mal. Se da un proceso siones y en algunas ocasiones taquicardias. íntimo de reconocimiento. A nosotros nos dicen: -¿tú crees que mi hijo es un toxicó- “Me dije que tenía un problema cuando mano? Y yo les digo que la cocaína es un ya pasaba el fin de semana fuera, estaba tóxico y, por tanto, su hijo es un toxicó- dos días sin aparecer por casa o aparecía mano. La respuesta suele ser: -‘pero si yo para ducharme o cambiarme de ropa. No soy una persona normal, trabajadora...” sé cuanto consumía pero debía ser bas- (Terapeuta). tante porque aguantaba dos días estando 94 Vida social de la cocaína

así, sin dormir, por ahí... (consumidora, ” amigos con quienes consumía. El tratamien- 23 años). to obliga a realizar distintos pasos: 1. La persona debe hacer un proceso de desarraigo y “A los 22 años yo empecé a ver un ruptura de su estructura social. 2. Debe refor- riesgo. En mi casa no lo sabían. Tenía zar las relaciones con la familia y amigos que mucha libertad, me podía ir un sábado y no son consumidores, precisamente aquellas llamar un domingo por la tarde y decir relaciones que están más deterioradas, y 3. que estaba en casa de un amigo y no me Debe crear nuevos ámbitos de interés y de decían nada, yo hacía lo que quería. En el relaciones. Este proceso es largo, complejo y trabajo me pegaban paranoias. Venía un difícil y depende en buena parte del apoyo cliente y creía que se daban cuenta” (con- familiar que reciba el consumidor. sumidor, 25 años). “Drogas como la cocaína suelen ser uti- “Vivo con mis padres. Tuve problemas lizadas, en su inicio, como una sustancia con el coche por la cocaína y el alcohol, que ayuda a la resocialización pero que porque ya descontrolaba. Cogía el coche y acaba en la exclusión. La inmensa mayo- tuve un par de accidentes. En uno de ría de los jóvenes se relacionan con otros ellos en el que me vi involucrada tuve que que también consumen. Cuando inician el ir a comisaría. Y en casa ya me pusieron tratamiento y los separas de sus amigos las cosas bien claras: o te curas o te vas. consumidores se quedan sin nadie, des- Y fue cuando vi que necesitaba ayuda” nudos a nivel social, lo que tiene conse- (Consumidora, 25 años). cuencias brutales” (terapeuta). El síndrome de dependencia de la cocaína En el contexto de consumo existen relaciono es tan evidente como en otras drogas nes fuertes de solidaridad creadas entre el más conocidas (tabaco, alcohol o heroína). En grupo de amigos que comparte la fiesta, la ocasiones se busca tratamiento para solucio- diversión y el consumo. Pero ese vínculo soli- nar causas indirectas que se hacen más evi- dario queda limitado a la relación ‘positiva’ de dentes para el ámbito familiar que para el pro- estar bien, divertirse y consumir. Por ello, la pio individuo consumidor, cuyo centro de búsqueda de ayuda no suele hacerse entre los interés gira alrededor del consumo de cocaí- amigos con quienes se consume y en la na. Los síntomas físicos y sociales de la mayoría de ocasiones ni siquiera se les co- dependencia de la cocaína no están muy menta el problema. Para el consumidor estar reconocidos por la sociedad y por ello difíciles de detectar. En ocasiones la evidencia de un en un contexto de tratamiento es humillante, problema aparece ante la sorpresa y el des- el signo de no haber sabido mantenerse al concierto del consumidor y sus familiares. otro lado de la línea, donde están los fuertes, Otra forma indirecta de acceder a los centros en el lado donde se consume con control. Los es por vía judicial, en aquellos casos de per- consumidores que buscan ayuda se convier- sonas cuyo consumo les lleva a delinquir y ten en fracasados, en pobres desgraciados desde el juzgado las envían al centro como que causan pena pero que es mejor mante- alternativa a la cárcel. nerlos alejados porque su caída es definida como debilidad. Los siguientes comentarios hacen referencia a los amigos que se dejan ‘Necesidad’ de un nuevo espacio social atrás cuando se inicia el tratamiento. para el cocainómano en tratamiento. “Con los amigos se habla del riesgo de Cuando los consumidores inician un trata- engancharse pero se suele decir: -a mi no miento su ámbito social y de amistades me va a pasar, yo soy más fuerte. (....) Ha queda alterado, debe abandonar el consumo habido solidaridad cuando he decidido y con ello el ambiente donde consumía y los dejar la cocaína por parte de mi novia, mis Calafat, A.; Juan, M.; Becoña, E.; Fernández, C.; Gil, E.; Llopis, J.J. 95

padres, mis hermanos, mi jefe... pero con peutas actúan como agentes redentores, los amigos, no lo sé, porque no he habla- ayudando a comprender y superar el proble- do con ninguno. Sé que me dirían: -me ma de la adicción. Nuestra sociedad tiene un alegro de que estés en el programa. Pero espacio reconocido para los adictos que equi- yo creo que es falso. Si yo les hubiese parados a los pecadores deben seguir un comentado de ir a un tratamiento la res- camino (laico) de reconocimiento de la falta, puesta habrían sido: ve tu que estás arrepentimiento, aceptación de la sanción y enganchado, a mí déjame en paz que yo redención (Jamoulle 2000). lo controlo...’ Es la típica frase. (consumi- Para ellos el mundo social del ex-consumidor, 36 años). dor queda dividido en dos bandos, los que consumen y los que no consumen. Uno de En el proceso de reconstrucción global de los objetivos en su proceso de separación de sus vidas, amistades, vida familiar y pasado el la droga es elaborar nuevas metas, nuevas significado de la cocaína también es reelabo- intuiciones y posibilidades vitales. Los años rado. Para los consumidores que han asumido de consumo los consideran perdidos, mal- que el consumo es un problema y que quie- gastados y el señuelo de una trampa; para ren alejarse de su estilo de vida anterior la ellos el consumo es una especie de estafa cocaína es una especie de enemigo externo, que les ha deparado el destino; han experi- casi omnipotente, con capacidad de atrapar a mentado lo que es la necesidad de satisfacer alguien en cuerpo y alma. La cocaína se con- un deseo tirano e intransigente que se convierte en un ente terrorífico que atrae porque vierte en insaciable, en un deseo negativo da un placer con consecuencias perversas. La que les ha llevado a un consumo adictivo del vida del ex-consumidor queda restringida a cual les va a resultar muy difícil librarse, o por espacios donde el consumo no sea evidente. lo menos controlar. Los consumidores relacionan la cocaína con el alcohol, los amigos y ciertos locales. Es ahí Desde el punto de vista de la prevención donde aparece de nuevo el deseo irresistible es un límite el hecho de que la experiencia de y son los vínculos a romper para mantenerse los consumidores con problemas no traspase fuera de la tentación. Todos ellos mantienen la ni influya (o muy poco) en el colectivo de con- incertidumbre de sucumbir a la tentación si en sumidores en activo. El nuevo significado que algún momento se les presenta la oportuni- se otorga a la cocaína desde los que están en dad y ese es el handicap que deben asumir tratamiento, la mirada crítica a los valores que como una condición de su futuro. han motivado el consumo, es una informa- ción que queda limitada al grupo de consumi- “A mí me entran ganas de consumir dores en tratamiento y a los no consumido- cuando bebo alcohol, pero previo a esto, res que se convierten en sus nuevos colegas. cuando veo a personas que han consumi- Esa barrera entre los distintos tipos de con- do conmigo. Cuando estamos en comi- sumidores reafirma los elementos básicos de das, con gente... sé que voy allí para con- la cultura que gira alrededor del consumo de sumir” (consumidor, 29 años). esa sustancia, vinculada al éxito y a superar limitaciones físicas en la experiencia del pla- La cocaína pasa a significar para los consu- cer y la diversión, todo ello en un plano muy midores que han entrado en tratamiento una individual y en relación de competencia con trampa con consecuencias a muy largo plazo. los otros. La cocaína contribuye a una discri- La abstinencia absoluta parece que está minación entre los considerados ‘fuertes’ e resultando ser el mejor aliado para superar la ‘inteligentes’ y los ‘fracasados’ que no mere- dependencia (Galindo 2000). En muchos cen- cen estar en el colectivo de los que sí consu- tros esa premisa es básica. Los consumido- men ya que no saben controlar. Por ello, res deben realizar un giro radical en sus cuando algún consumidor pasa a tener pro- vidas. En ese sentido los centros y los tera- blemas y busca ayuda simplemente queda 96 Vida social de la cocaína

excluido y su experiencia como adicto queda nuevo modelo debe analizarse como una ‘res- asumida como parte de la ‘selección natural’ puesta perversa’ al logro de ideales positivos. en la relación con la sustancia. Ello supone una aproximación interpretativa distinta y más atrevida. La cocaína responde a ideales positivos (placer, diversión, éxito, prestigio), se ajusta a mecanismos muy valorados CONCLUSIONES (inmediatez, eficacia, magia) y se ha vinculado a personas de posición social alta quienes Los efectos neurofisiológicos de la sustan- construyen su significado y lo transfieren a cia ayudan a explicar el éxito de la cocaína otros grupos. Por todo ello es más complejo entre los usuarios, pero además estos efec- describir el lado perverso del consumo, por- tos enlazan muy bien con ideales, valores y que la cocaína disfruta de una protección cul- objetivos en relación con el éxito, prestigio, tural elaborada entre quienes participan en su placer, diversión,.... definidos todos ellos a consumo y su distribución. partir de logros individuales. La cocaína es un La cocaína es la sustancia “reina” y lo es estimulante muy poderoso, una droga muy porque como sustancia tiene efectos más seductora y ‘golosa’ como afirman algunos poderosos que otras sustancias en el logro consumidores. Los consumidores no son per- de objetivos socialmente muy preciados. Los sonas a las que simplemente les engaña una medios de comunicación de masas tienen ficción, una idea abstracta e ideal que luego una gran responsabilidad en la socialización no existe. No necesita de una campaña publi- de los jóvenes y en la transmisión de estrate- citaria, como ocurre con muchos productos, gias y valores. Es a través de ellos que se para convencer de algunas de sus cualidades está gestando la idea de una sociedad del mágicas. Subrayando la idea de Sissa (2000) bienestar definida por el hedonismo vincula- la cocaína no necesita de ninguna publicidad, do al consumo, la supremacía del individuo se vende por si sola porque sus efectos son junto con la invisibilidad de las influencias poderosos. Por eso es una droga. sociales, el poder omnipotente de la tecnolo- La cocaína se ha insertado en la dinámica gía capaz de lograr milagros superando los recreativa y en menor medida, pero también, límites impuestos por la naturaleza, en espe- en el mundo laboral, dos espacios donde se cial los límites del cuerpo humano (Feathers- gestionan las posiciones sociales y relaciones tone 2000); La seducción de lo nuevo frente de poder. La cocaína ha sido adoptada por a la banalización de la tradición, dinámica muy miembros de clase media-alta quienes han arraigada en la cultura norteamericana y con contribuido a definirla como una droga con- consecuencias patológicas en términos de trolable e instrumental. En los últimos años ansiedad y aislamiento (May 1992). Las nue- se ha ido extendiendo a otros grupos socia- vas pautas culturales transmitidas a través de les, especialmente a jóvenes que la utilizan los medios de comunicación de masas se en la vida recreativa, pero también a grupos complementan muy bien con el consumo de más marginales de ex-heroinómanos. drogas (Becoña 2000) y muy especialmente Los estudios sociales sobre el consumo de con la cocaína. drogas habían mostrado hace años una rela- Se ha indagado en los significados que ción entre ese consumo con problemas socia- contribuyen a otorgar una entidad social a la les estructurales como son la pobreza, el cocaína. Ello se ha realizado desde la expe- paro, las desigualdades, la falta de oportunida- riencia de personas que conviven con la sus- des de los jóvenes, etc. Sin embargo, la apari- tancia, algunas están en el lado problemático, ción de las llamadas drogas recreativas está en centros de tratamiento y otros en el lado requiriendo un nuevo enfoque, una nueva positivo, son consumidores que controlan el aproximación social distinta a ese modelo de consumo y consideran que la cocaína no les ‘respuesta perversa’ a problemas sociales. El causa problemas en sus vidas. En los centros Calafat, A.; Juan, M.; Becoña, E.; Fernández, C.; Gil, E.; Llopis, J.J. 97

de tratamiento se ha entrevistado tanto a las relaciones y en la fiesta. Algunos de este profesionales como a consumidores. Se trata colectivo tiende a un consumo más compul- de una análisis que surge de una información sivo y queda atrapado en la adicción, son cualitativa y subjetiva con la que se ha pre- quienes experimentan con más crudeza las tendido describir una cultura, definir significa- consecuencias económicas, familiares y dos y dar luz a vínculos simbólicos que empa- patológicas del consumo. La cocaína les inva- rientan el consumo con ideales sociales. de la vida y se convierte en el centro de sus Aunque es cierto que el consumo de cocaí- actividades. na puede delimitarse en términos sociales, La imagen positiva del consumidor de también lo es la diversidad de colectivos que cocaína se crea por oposición a la del consu- participan de su consumo. Hay jóvenes de midor de heroína. Quienes consumen cocaí- todas las edades, aunque predominan los na son personas integradas, que buscan el jóvenes más adultos, mayores de 20 años, éxito social, obtener mayor prestigio y son pero con tendencia a bajar la edad de inicio en consumidores de los elementos dominantes el consumo. Consumen hombres y mujeres, de nuestra sociedad. La imagen que desarro- aunque ellos (un poco) más. Hay consumido- llan del heroinómano es lo opuesto, son los res con estilos muy distintos en relación al perdedores y fracasados. Ello les lleva a una estilo de vida y de ocio de cada uno. Participar actitud casi xenófoba con respecto a los gru- de la vida nocturna es sinónimo de estar pos marginales, lo que trasciende a su propio cerca o dentro del consumo. El consumo de colectivo en aquellos que necesitan entrar en cocaína en España tiene mucha presencia en tratamiento. el ámbito recreativo, pero ese ámbito es muy El consumo de cocaína es muy instrumental diverso y puede decirse que la cocaína está y se relaciona con el logro de objetivos indivi- en muchos de sus espacios, en las macrodi- duales: divertirse, obtener placer, mayor cotecas de bakalao, en los pubs, conciertos, aguante físico, mejorar la posición de prestigio festivales, en fiestas privadas o en cenas ínti- en el grupo, etc., sin embargo, el ritual del mas entre amigos. La delimitación viene dada consumo es más colectivo, se establecen por ser el espacio recreativo el privilegiado y relaciones de solidaridad entre los consumido- entre aquellos grupo implicados con el ascen- res para disfrazar el consumo ante los no con- so social, con necesidad de éxito y prestigio. sumidores, para comprar la sustancia, para Se han descrito tres arquetipos de consu- esconderse en un lavabo y esnifar. La cultura midores que conforman la población mayori- del grupo es importante en la gestión del con- taria consumidora de cocaína y son parte de sumo. La solidaridad entre los miembros del la población socialmente ‘integrada’ e incluso grupo está muy en relación al consumo y se bien posicionada a nivel económico, laboral y rompe con aquellos que entran en una fase relacional. Las etiquetas son un tanto meta- problemática; estos pasan a ser vistos como fóricas pero indicativas del significado que fracasados que no han logrado ganar el pulso adquiere la cocaína en cada colectivo. Están a la sustancia, mantenerla controlada y no los consumidores ‘aristocráticos’, los ‘recrea- saben mantenerse en las relaciones de poder. tivos’ y los ‘atrapados’. Se diferencian entre El éxito está en consumir sin traspasar la línea ellos por el estilo de consumo y por el lugar del abuso, o por lo menos que la adicción no que ocupa la cocaína en sus vidas. Los ‘aris- adopte signos visibles. tocráticos’ consumen de forma más sibarita, La gestión de la economía personal es en ciertas ocasiones especiales y la cocaína clave en la cultura de la cocaína, Los consu- es una fuente de placer más entre otros que midores ejercen una gestión racional que les forman parte de sus vidas. Los ‘recreativos’ permita incorporar el consumo a sus gastos, hacen un uso de la cocaína en el espacio de eligen proveedor y eligen los mecanismos la diversión y junto con otras drogas recreati- para abastecerse. La racionalidad es distinta vas. La cocaína ocupa un lugar importante en en cada uno de los colectivos, según sea la 98 Vida social de la cocaína

relación que tengan con la sustancia. Quie- devorarlo. Este grupo ha de crear estrategias nes ejercen un consumo ‘aristocrático’ tienen que los inmunicen contra el consumo, para sus propios vendedores de confianza que les ello necesitan reelaborar valores, plantearse sirven a domicilio, saben cuanto dinero pue- nuevos estilos de vidas, establecer un nuevo den destinar para comprar cocaína sin que pacto familiar y asumir su ‘debilidad’ frente a sus economías se vean afectadas. Los con- la sustancia. Los centros de tratamiento plan- sumidores ‘recreativos’ conocen una diversi- tean su estrategia en orientar hacía ese cam- dad de formas de proveerse, están más cer- bio de objetivos vitales, en ese sentido los canos a los ‘camellos’ y compran en grupo. terapeutas se convierten en guías mesiáni- Los consumidores ‘atrapados’ son quienes cos, en educadores y en jueces del bien y el han perdido el control de la economía, algu- mal. nos roban a miembros de sus familias o en el La cultura de la cocaína crea en su propia trabajo, otros entran en el ‘trapicheo’ como lógica los elementos que dificultan que la forma de pagarse su propio consumo, otros experiencia de aquellos afectados por la adic- se endeudan con los vendedores y entran en ción y el tratamiento influya en los consumi- una situación conflictiva en que se ve envuel- dores. La relación queda limitada al plano del ta toda la familia. Es interesante comprobar consumo ‘positivo’ y se rompe cuando algu- que la dedicación al ‘trapicheo’ no implica no entra en tratamiento. Para los consumido- marginalidad ni desprestigio dentro del con- res que gestionan el consumo de forma contexto de los usuarios de cocaína. trolada los afectados son individuos con La cocaína se complementa con el alcohol. incapacidades y carencias que no saben estar Ese vínculo transfiere a la cocaína parte de a la altura que exige la sustancia. Los consu- sus valores positivos en el espacio ritual de midores ‘exitosos’ legitiman así los valores tal forma que las dos sustancias se fortale- simbólicamente vinculados a la cocaína: el cen mutuamente. La cocaína permite mayor ascenso social, la etiqueta, el buen gusto, el consumo de alcohol y, a cambio, el alcohol prestigio, la competitividad, la búsqueda de transfiere a la cocaína parte de su simbolis- placer y bienestar, y todo ello definido como mo como sustancia totémica de la fiesta, la satisfacciones individuales y a las cuales no diversión y las relaciones. todos tienen acceso. La cocaína afecta de forma muy distinta a La promoción informal que se hace de las los usuarios, hay consumidores que consi- drogas debe tenerse muy en cuenta para guen funcionar sin excesivos problemas, sin comprender la extensión de su consumo. En desarrollar una adicción hacía la sustancia y el caso de la cocaína esa promoción procede saben gestionar el consumo (Decorte 2000). de un grupo social influyente, por ser de Para otros es distinto, otros entran en un clase media alta, quienes etiquetan la sustan- entramado de problemas de distinta índole. cia con valores altamente positivos, haciendo Por tanto, resulta una sustancia peligrosa o caso omiso e invisibilizando las consecuen- perversa para algunos, pero no para todos. cias negativas en ‘los otros’. Es una situación Ese hecho fortalece la idea de que ‘el proble- de narcisismo de un grupo que se sabe domi- ma’ está en los individuos que la consumen, nante, que es profundamente egocéntrico e unos son fuertes y otros ‘fracasan’, versión incapaz de comprender al ‘otro’ si las necesi- muy pertinente en esa dinámica individualista dades de ese otro no concuerdan con sus y neoliberal que se acopla tan bien al consu- intereses y por ello profundamente insolida- mo de cocaína. rio. Sin embargo, es un grupo con una gran Los consumidores ‘atrapados’ que entran capacidad de disimular su estrategia egocén- en tratamiento elaboran otro significado de la trica implicando en sus intereses a toda la cocaína, pasa a ser vista como sustancia sociedad, convenciendo a los otros de que maligna y seductora, una especie de sirena compartan sus intereses y los defiendan que con sus cantos atrae al marinero para como propios. Por ello y atendiendo a las Calafat, A.; Juan, M.; Becoña, E.; Fernández, C.; Gil, E.; Llopis, J.J. 99

necesidades de la salud pública las diferen- AGRADECIMIENTOS cias entre colectivos sociales y las relaciones de poder se deben seguir de cerca. En espe- 1. Esta investigación ha sido subvencionada cial porque hay grupos con mayor capacidad por la Delegación del Gobierno para el que otros en definir necesidades, estrategias Plan Nacional sobre Drogas. sociales, valores, mercado, etc. esos colectivos actúan en función de sus propias necesi- 2. En esta investigación han colaborado co- dades y menos desde una mirada social, sen- mo profesionales: Patricia Llambies, sible a las diferencias y con un proyecto de Jordi Bernabeu, Sergio Castelló, Udiárra- sociedad. ga García, Ana López, Rubén Montesi- nos, Ángel Pérez y Ana Sainz. La importancia que está adquiriendo el consumo de drogas en el espacio de la diversión, y muy en especial la cocaína, abre la necesidad muy urgente de nuevos discursos y BIBLIOGRAFIA espacios en que la diversión no esté subordi- nada al consumo. La orientación del deseo es lo que Sissa propone como la clave para Ajuntament de Barcelona (2000) La cocaína. Barce- lona. Ajuntament de Barcelona. Pla Municipal repensar las drogas. “desear es interesarse d’Acció sobre Drogodependències. por alguna cosa. Pero la elección del tipo de Alcazar del Castillo, F. (1998) “Problemática de la deseo orienta una vida ... (2000: 179). Según ” coca y la cocaína” Adicciones 10, 3-5. . la autora la filosofía ofrece un remedio contra ese deseo insaciable: el pensamiento, la con- Alternan, A., Droba, M., McLellan. A.T. (1996) “Res- puesta al tratamiento de día de los pacientes veniencia de adquirir un compromiso con un con dependencia a la cocaína y al alcohol” RET, , régimen diferente de preocupación. Desde el Revista de Toxicomanías 8, 5-8. psicoanálisis se propone otro camino para Barrio Anta,G., Rodríguez Arenas MªA., De la Fuen- alcanzar el placer: el esfuerzo. Todo aquello te de Hoz,L., Royuela Morales, L., y Grupo de que se desea lograr debe hacerse por el Trabajo para el estudio de Urgencias por Psico- camino del esfuerzo (Sissa 2000: 181). Las estimulantes (1997) Urgencias en consumido- dos propuestas, la filosófica y la psicoanalíti- res de cocaína en varios hospitales españoles: ca, junto con otras sociológicas que se están primeras evidencias de complicaciones agudas elaborando en la dimensión de la ‘fiesta salu- por consumo de crack, Madrid: Delegación del dable’ o club health deberían contribuir a una Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. reordenación de la vida recreativa. Barrio, G., De la Fuente, L., Royuela, L., Díaz, A., Finalmente subrayar que las drogas pue- Rodríguez-Artalejo, F y Spanish Group for the . den llegar a convertirse en una plaga en Study on the Route of Administration of Drugs (1998) “Cocaine use among heroin users in nuestra sociedad, y no por las sustancias en Spain: the diffusion of crack and cocaine sí, sino por el uso adictivo que se hace de smoking” Epidemiol Community Health 172-180. . ellas (favorecido por los componentes quími- Barrio, G., Rodríguez, M.A., De la Fuente, L. and cos de las sustancias). La promoción social Royuela, L. (1998b) “Urgencias en consumido- de las drogas es la clave, puede ser una pro- res de cocaína en varios hospitales españoles: moción directa o indirecta, como ocurre con primeras evidencias de complicaciones agudas la cocaína, de cualquier forma se crea un dis- por consumo de crack. Medicina Clínica 111, ” curso legitimador que explica la aceptación 15-21. social de la sustancia y el incremento de su Becoña, E, (2000) “Los adolescentes y el consumo consumo. Para hacer frente al uso abusivo de de drogas” Papeles del psicólogo 77: 25-32. las drogas es necesario influir en la definición Bieleman, B., Díaz, A., Merlo, P Kaplan, C.D. ., de los espacios culturales y sociales –espe- (1993) Lines across Europe. Nature and extent cialmente los que tienen que ver con la diver- of Cocaine use in Barcelona, Rotterdam and sión-, elaborando nuevos mitos y utopías. Turin, Amsterdam: Swets and Zeitlinger. 100 Vida social de la cocaína

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Uso recreativo de cocaína por los jóvenes de la Comunidad Valenciana* TORRES HERNÁNDEZ, M.A. Jefe Clínico. Unidad de Alcoholismo y Toxicomanías de Torrent (Valencia) Trabajo financiado por el INID y forma parte del Proyecto SONAR. RESUMEN ABSTRACT Hemos estudiado a 169 consumidores frecuentes We studied 169 frequent cocaine users, in a sample de cocaína, hallados en una muestra de 736 jóvenes of 736 young people, interviewed at the door to entrevistados en las puertas de los lugares de diver- recreational venues in Communidad Valenciana during sión de la Comunidad Valenciana durante los fines de the weekends in 1999. In comparison with non-users of semana de 1999. En comparación con los no consu- cocaine in the same sample, we found that they are midores de cocaína de la misma muestra nos encon- normally multiusers of drugs with earlier ages of tramos que se trata normalmente de policonsumido- initiation into such drugs as tobacco, alcohol and res de drogas, con edades de inicio más tempranas en cannabis, that they go out more weekends per month drogas como tabaco, alcohol y cannabis, que salen and more nights each weekend. They also go out more con mucha más fines de semana al mes y más midweek, and when they do go they stay out for longer. noches cada fin de semana, también salen más entre In addition, in comparison with the other young semana y cuando sales lo hacen durante más horas. people who go out at weekends, they consider También en comparación con los otros jóvenes que themselves to be poor students, there are fewer at salen los fines de semana se consideran peores estu- university and more who are working with less diantes, hay menos universitarios y los hay más que dependence on their family. Cocaine users spend 33 € trabajan, con menor dependencia familiar. Los consu- per weekend on illegal drugs (non-cocaine users 7.8 €) midores de cocaína gastan por fin de semana en drogas and 24 € on alcohol (non-users 12 €). ilegales 33 € (los no consumidores de cocaína 7 €) y ,8 They consider that cocaine is a difficult substance to en alcohol 24 € (los no consumidores 12 €). give up as is alcohol. Consideran que la cocaína es una sustancia difícil They generally get drunk with a higher frequency and de abandonar así como el alcohol. Suelen embriagarse have more driving-related problems. They are, therefore, con más frecuencia y tienen más problemas a la hora taken as a whole, a high risk population. de conducir. Son en conjunto por tanto una población de elevado riesgo. Key words: cocaine, recreational life, weekend, Palabras clave: cocaína, vida recreativa, fin de sema- multiuse, drug use, young people. na, Policonsumo, consumo de drogas, jóvenes. INTRODUCCIÓN además ser un instrumento para animarse, para pasar la noche despierto y ejercer unas funciones de refuerzo psicológico muy apete- odos sabemos que la cocaína es una T sustancia de uso cada vez más frecuente entre los jóvenes y los menos jóvenes como acompañante de la vida recre- cible para algunas personas. El presente trabajo, forma parte de un estudio multicéntrico en la Comunidad Valen- ciana, en el contexto de los lugares de ocio y ativa nocturna. En este estudio deseamos diversión a lo largo de los fines de semana, abordar uno de los espacios donde el consu- durante 1999. Hemos investigado sobre el mo de drogas puede ser más frecuente, que consumo de esta sustancia, en las diversas es el de la vida recreativa y lúdica. La cocaína, formas, ambientes y situaciones en la que la como sustancia psicoestimulante, puede, usan los jóvenes valencianos * Trabajo financiado por el INID (Valencia) VOL. 13. SUPLEMENTO 2 105

DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA las tres capitales, buscando una variedad de ambientes. Las edades de los encuestados oscilaban entre los 15 y los 24 años. También Tras los estudios realizados en el ámbito se eligieron diferentes tipos de lugares de europeo y español por la organización IRE- esparcimiento. Se han elegido para este estu- FREA (red europea dedicada al estudio de dio a los que manifestaron que consumían prevención y los problemas de la juventud en cocaína con frecuencia, lo cual supone un Europa), sobre el uso recreativo de drogas grupo de 169 jóvenes y 736 no consumidores entre los jóvenes en sus salidas nocturnas, o que la habían probado en escasas ocasio- nos planteamos conocer la vida recreativa nes. Definimos el consumo de cocaína fre- nocturna en la Comunidad Valenciana (Alican- cuente a efectos de este estudio a aquellos te, Castellón y Valencia). El objetivo principal consumidores de cocaína de varias veces al era investigar como se consumen las sustan- mes, una vez por semana, varias veces por cias que pueden crear dependencia en los semana o consumidores diarios. Los encues- ambientes habituales de diversión, especial- tados no han sido elegidos de forma aleato- mente por las noches del fin de semana. En ria, sino que se trata de una población que este trabajo nos concentraremos en los aceptó la participación voluntaria con los datos sobre la cocaína. El incremento de encuestadores a las puertas de los lugares consumo de cocaína en los últimos tiempos de ocio, es decir, en principio un estudio des- es preocupante en la Comunidad Valenciana criptivo. Cuando hemos deseado comparar según los datos tanto del Plan Nacional sobre las respuestas de los consumidores con las Drogas (1999, 2001) como los diversos estu- de los que no lo han hecho, los hemos some- dios de IREFREA tido a la prueba de 2, aceptando como buena Empleamos un instrumento y la metodolo- la diferencia de p<0,05. gía que ha sido común para los diversos estudios sobre vida recreativa nocturna propuestos en los estudios de Irefrea (CALAFAT et al, 1999). El cuestionario empleado sirve para RESULTADOS recoger información sobre tipo de lugares frecuentados, como van, cuanto gastan, qué La proporción de consumidores de cocaína motivos tienen para ir, así como el tipo de cambia en esta muestra según las ciudades música y ambiente preferidos, las caracterís- (Valencia: 18%, Alicante: 24,6% y Castellón: ticas sociodemográficas de los grupos de 26,8%) sin que ello tenga que interpretarse jóvenes y los tipos de consumos que se vie- como una cuestión que tenga relevancia res- nen realizando por ellos y algunas caracterís- pecto al reparto de consumidores en la pobla- ticas conductuales de desviación social y de ción general de dichas ciudades pues no se evaluación del riesgo y conductas que impli- trata de un muestreo aleatorio. caban riesgo para ellos y para los demás, así como de búsqueda de sensaciones. La edad media de los encuestados era de unos 22 años, distribuidos en un 14,7% entre Para realizar la recogida de datos participa- 14 y 17 años, 56,3% de 18 a 24 y 29% de 25 ron una serie de profesionales entrenados en o más. La moda de edad son los 18 años. Por sondeos y encuestas conocedores de los grupos de edad los consumos de cocaína son espacios de la vida recreativa nocturna de las los siguientes: grupo de jóvenes, consumen tres ciudades de la Comunidad. Los sondeos el 6,5%, no consumen el 17 ,1%; desde 18 a se realizaron en zonas específicas de ocio y 24 años, consumen el 57,4%, no consumen recreo, que abundan en nuestra comunidad. el 55,9%. Los de 25 o más son consumido- Se encuestaron un total de 736 jóvenes de res el 36,1%, no consumen el 26,9%. Es las tres provincias valencianas en las puertas decir, el grupo de 18 a 24 son los más consu- de los lugares de ocio donde acudían repre- midores de cocaína y, a su vez, el grupo de sentando a diferentes zonas de diversión de edad que menos consume. 106 Uso recreativo de cocaína por los jóvenes de la Comunidad Valenciana

Por grupos de jóvenes nos encontramos excesivo, entre los no consumidores se pro- las siguientes distribuciones: adolescentes: duce la misma situación, junto con un control consumidores de cocaína 15,1%, no consu- familiar excesivo en un (7%, p=0,000). midores de ese grupo el 84,9%; jóvenes No es fácil, tampoco, clasificar a estos ‘normalizados’: consumidores 7 ,7%, resto de jóvenes consumidores de cocaína por su normalizados no consumidores 92,3%; ‘fre- nivel cultural o de estudios o por cómo se cuentadores de after hours’, consumidores el consideran ellos preparados. Este es un bare- 48,2%, no consumidores del grupo 51,8%; mo poco definitorio ya que las respuestas ‘alternativos’: consumidores el 28%, no con- obtenidas fueron tan diversas como las pre- sumidores el 72% de ese grupo. Por lo que guntas realizadas. Hay de todo en este grupo. consideramos que los after hours son los más consumidores de cocaína, seguidos de Desde los que son titulados superiores y se los alternativos y de los adolescentes consideran buenos estudiantes, hasta los (p=0,000). que no tienen ni la educación primaria y se definen a sí mismos como muy malos estu- Como características generales importan- diantes. Podemos decir que la formación es tes podemos considerar que la mitad de los bastante aceptable en cuanto a nivel de estu- entrevistados los podemos considerar como dios, por lo que los consumidores creemos habituales de los after hours, mientras que que no deben estar muy faltos de informa- una cuarta parte (26%) pertenece a jóvenes ción. La situación es algo mejor entre los no interesados o pertenecientes a movidas alter- consumidores de cocaína, por grupos vemos nativas. Alrededor de un 12% tienen como que los universitarios no consumidores de característica principal ser muy jóvenes y cocaína son un 45% frente a un 24% de con- otra proporción igual los podemos considerar sumidores frecuentes, los que poseían edu- como jóvenes más normativos (es decir que cación secundaria fueron un 40%, frente a un no presentan características sociológicas 34% de consumidores y, los que habían acentuadas como las presentadas anterior- hecho estudios primarios eran un 15%, fren- mente). te a un 43% (p=0,000). Un 49% de los no Por sexo una mayoría (75,1%) son varones, consumidores se consideraron buenos o muy comparado con un 55% de varones entre los buenos estudiantes, frente a un 28% de los que consumen escasísimamente o no consu- consumidores, por lo que parece ser que ese men (p=0,000) y una mayoría importante de nivel de cumplimiento académico se ve favo- encuestados son solteros, (82,2%), lo mismo recido entre los no consumidores (p=0,000). que los escasamente consumidores y no Y claro, si el nivel cultural es diverso, sus consumidores (87%). Y es que, como era de ocupaciones, por fuerza, también deben esperar para ese grupo de edades, el resto serlo. Entre la muestra de consumidores de de estados civiles apenas estaban represen- cocaína más de un tercio tenían trabajo fijo, tados. Además, se da la extraña circunstancia una cuarta parte sólo lo tenían temporal y el que eran más los divorciados o separados resto, o estudiaban y trabajaban a la vez, o que los que habitualmente viven en pareja. sólo estudiaban. Se da la extraña circunstan- Ante los hechos señalados, es fácilmente cia -quizás no tan extraña si se piensa que comprensible que en el 66,3% de los casos, para consumir drogas se necesita un alto las personas objeto de estudio vivieran con poder adquisitivo- de que sólo el 7,7% esta- sus padres, igual que los no consumidores ban en el paro. Comparados con los no con- aunque estos en una mayor cuantía (77%, p= sumidores, vemos que: menos de una cuarta 0,000). Aún así, como ellos mismos confesa- parte tienen trabajo fijo, un 12% trabajo tem- ron, el control que ejerce la familia sobre sus poral, un 20%, estudian y trabajan y un 41% salidas nocturnas es más bien escaso en el estudiaban y un 20% estudian y trabajan, es 42%, por un 4,1% que declararon que era decir, son más los que se dedican a estudiar Torres, M.A. 107

entre los no consumidores que entre los cantidad de usuarios frecuentes de cocaína consumidores. Fundamentalmente estaban que consumen diariamente tabaco, alcohol y, trabajando y tenían un cierto poder adquisiti- sobre todo, cannabis, frente a los no usuarios vo un 60% de los encuestados (consumido- de cocaína que se mantiene en consumos res de cocaína), por lo que las posibilidades muy discretos o muy escasos de las diversas de comprar cocaína son importantes. Ade- sustancias, lo que indica que los consumos más de que el nivel socioeconómico familiar de drogas suelen ser diversos y favorecedo- es medio o medio alto en ambos grupos res unos de otros. Y es que, las personas (p=0,000), por lo que el disponer de algún que asocian el consumo de esta sustancia poder adquisitivo facilita dicho consumo con otras drogas, sean legales o no, lo hacen (Calafat, et al. 2000) en su gran mayoría de forma habitual. No es frecuente el usuario único de cocaína. De todos los datos de la tabla 1, no cabe duda, que lo más significativo es la ingente Tabla1. CONSUMOS DE OTRAS DROGAS ENTRE LOS CONSUMIDORES DE COCAÍNA RESPECTO A LOS NO CONSUMIDORES DE COCAÍNA. DROGA VARIAS VECES UNA VEZ VARIAS VECES DIARIO* AL MES* A LA SEMANA A LA SEMANA ALCOHOL 3,6% 15,4% 47,3% 27,2% P=0,000 10,9% 27,2% 42% 6% CANNABIS 7,1% 3,6% 28,4% 47,3% P=0,000 6,3% 2,3% 13,4% 12,3% TRANQUILIZANTES 2,4% 0,6% P=0,000 0,7% 0,3% HIPNÓTICOS 5,3% 0,6% P=0,000 0,5% 0,1% ANFETAMINAS 4,7% 3% 0,6% 1,2% P=0,000 1,9% 0,5% 0 0 ÉXTASIS 14,2% 4,1% 1,8% 0,6% P=0,000 2,4% 0,3% 0,7% 0 LSD 4,1% 1,2% 1,8% 0,6% P=0,000 0,8% 0,3% 0 0 HEROÍNA 1,2% 0,6% 1,2% P=0,000 0 0 0 TABACO 0,6% 3% 85,2% P=0,000 1,9% 4,2% 49% * En negrita los resultados correspondientes a los consumidores de cocaína. A medida que avanza la tabla en las fre- menos generalizadas entre la población como cuencias, las drogas legales mantienen su el éxtasis, los hipnóticos, el LSD etc... porcentaje de consumo pero aparecen otras 108 Uso recreativo de cocaína por los jóvenes de la Comunidad Valenciana

La edad media más frecuente de iniciación con 10 años de edad. El alcohol y el tabaco al consumo de cocaína (ver tabla 2) es la de se sitúan sobre los 14 años, el cannabis a los 18,5 años, con oscilaciones entre más o 16 y las anfetaminas o el éxtasis a los 17 menos 5 años (13-23 años). Siempre la edad años. Es preocupante ver como en el período de inicio temprana ha sido un tema preocu- comprendido entre los 11-15 años hay un pante en todos los estudios relacionados con 9,5% de los casos que se inician con la coca- la drogadicción por su relación con futuros ína. Los no consumidores de cocaína o esca- abusos. En la tabla 2 no es de extrañar que sos consumidores presentan unas edades sean el alcohol, el tabaco y el cannabis (por relativamente mayores, a excepción de heroí- ese orden) las primeras sustancias que toma- na y hongos alucinógenos (p=0,000) ron dichas personas, incluso antes de contar Tabla 2.EDADES DE INICIACIÓN AL CONSUMO DE LAS DROGAS EN LOS USUARIOS DE COCAÍNA EN COMPARACIÓN CON LOS NO CONSUMIDORES DE COCAÍNA. DROGA HASTA 10 11-15 16 O MÁS MEDIA* ALCOHOL 6% 70,2% 23,8% 14±2 15±1,7 CANNABIS 1,2% 61,9% 38,1% 15±1,78 16±1,8 TRANQUILIZANTES — 20,5% 79,5% 18±3,9 18±6 HIPNÓTICOS 10,2% 89,8% 18,8±3,7 19±2,9 ANFETAMINAS 23,5% 76,5% 17±2 17±2 ÉXTASIS 18,8% 81,2% 17±2 17±2 LSD 20% 80% 17±1,8 17±1,6 COCAÍNA 9,5% 90,5% 18±5 19±1 HONGOS ALUCINÓGENOS 37,5% 62,5% 16,5±2,2 16±1,4 HEROÍNA 6,3% 93,7% 18,4±2,13 16±0,01 TABACO 2,5% 74,7% 25,3% 14,2±1,8 15,5±1,9 * En negrita la edad media de los consumidores de cocaína. A la hora de valorar (ver tabla 3) donde se len ir con menos frecuencia a bares, púbs, producen las salidas de estos jóvenes nos clubes, after hours, parties y otros, y un poco encontramos que tanto a menudo como muy más frecuentemente a cafeterías. Es decir a a menudo acuden por este orden: discote- lugares de menor riesgo de consumo cas, bares, cafeterías, after hours, clubes y (p=0,000). fiestas privadas. Los no consumidores, sue- Torres, M.A. 109

Tabla 3. VIDA RECREATIVA NOCTURNA DE LOS CONSUMIDORES DE COCAÍNA LUGARES A LOS QUE SUELEN IR LUGARES NUNCA* A VECES* A MENUDO* MUY A MENUDO* MEDIA* BARES 3,6% 34,9% 32,5% 29% 2,8±0,8 6,5% 40% 31,2% 22,3% DISCOTECAS 5,9% 37,9% 25,4% 30,8% 2,8±0,9 17,3% 45,3% 22,5% 14,9% PUBS 3% 18,3% 30,2% 48,5% 3,2±0,8 2,7% 22,3% 35,5% 39,5% CAFETERÍAS 29,6% 44,4% 15,4% 10,7% 2±0,9 24,7% 35,6% 26,3% 13,3% CLUBS 65,1% 23,7% 3% 7,1% 1,5±0,8 80,7% 9,8% 6,4% 3% AFTER HOURS 30,2% 43,2% 17,8% 8,9% 2±0,9 75,3% 18,1% 3,2% 3,4% PARTY 71% 20,1% 3% 5,9% 1,4±0,8 86% 11,1% 1,4% 1,4% OTROS 65,4% 16% 7,4% 10,5% 1,6±1 66,6% 18,8% 7,1% 7,5% * En negrita los valores de los consumidores de cocaína. En una muestra más amplia de jóvenes señalado el house, pop y el rock, un poco que salen de marcha reclutados de la misma diferente a los encuestados españoles en los forma pero correspondientes al territorio trabajos de Calafat (2000) donde cambian el nacional hay algunas diferencias pues prefie- orden por: rock/heavy metal, pop/melódica y ren primero los bares, seguidos de los púbs house en tercer lugar. Sin embargo, los euro- (Calafat et al, 2000). Por tanto cabe pensar peos entrevistados para el primer trabajo que es en discotecas donde se produce con SONAR (Calafat, 1999) hicieron la misma mayor frecuencia el consumo de cocaína. selección musical que los jóvenes valencianos. Tipos de música preferidos. Frecuencia de salida los fines de semana. Seleccionar un único tipo de música es difícil, por eso, las personas preguntadas die- Otro baremo no menos importante para ron una relación compuesta por tres opcio- analizar los hábitos de salida es el tiempo que nes. De entre todas hay que destacar por el dedican a salir. Las respuestas indican que la número de preferencias al house, líder en la mayoría de los consumidores de cocaína sale primera opción. Por detrás, se encontraría el tres o cuatro fines de semana al mes, mien- pop y, ya más rezagados, a varios puntos de tras que los no consumidores o escasamente distancia, otros como el hardcore, la salsa o consumidores lo hacen dos fines de semana el rock. o uno. En cada fin de semana los consumidores de cocaína normalmente salen dos Los no consumidores de cocaína dieron el noches en la mitad de los casos y hasta tres, siguiente orden de preferencia del tipo de una tercera parte. Hablamos aquí de noches música: Pop, house, rock, salsa y hardcore. en general, pero por acortarlo, la noche Por lo que respecta al ambiente en que se media siempre es superior a cinco horas de mueven y el tipo de música preferido, hemos marcha, llegando a extenderse a 15 ó 20 en 110 Uso recreativo de cocaína por los jóvenes de la Comunidad Valenciana

algunos casos. Es decir, salir más noches y aunque hay otra mitad que no sale, los prime- más horas es factor asociado con el consu- ros cumplen con creces de lunes a jueves. mo frecuente de cocaína. Entre los consumidores de cocaína la fre- El número más frecuente de bares, clubes, cuencia de salida durante la semana es de un etc. que visitan los consumidores de cocaína 30% (p=0,000). De entre estos jóvenes con- es el de 3 a 5 lugares, mientras que los no sumidores de cocaína que salen entre sema- consumidores el número que suelen visitar na, hay casi un 27% que salen todos y cada es el de 3 ó 4 (p=0,000). uno de los días. Otros (un 33%) lo hacen sólo una noche, el resto se reparte entre dos y Entre los encuestados para la muestra tres ocasiones. Entre los no consumidores, lo SONAR española, y los europeos, lo habitual más frecuente ha sido salir una noche el 14% también es salir esos 3 ó 4 fines de semana y los que han salido todas las noches han al mes, a modo de globalización de la forma representado un 4%. Es decir, nos encontra- de salir y divertirse. mos que a mayor número de salidas a lo largo de la semana, hay mayor vinculación Salidas durante la semana (lunes a jueves). con el consumo frecuente de cocaína (p=0,000). Más de la mitad del grupo anterior de jóve- nes salen de fiesta, además, entre semana. Y Tabla 4. RAZONES PARA SALIR DE MARCHA RAZONES NADA IMPORTANTE* POCO IMPORTANTE* IMPORTANTE* MUY IMPORTANTE* BAILAR 13% 31,4% 34,3% 20,7% P=0,000 13,2% 22,8% 39,6% 23,7% REUNIÓN CON AMIGOS 1,2% 6,5% 36,7% 55,6% P=0,000 1% 1,4% 25,4% 71,5% BUSCAR SEXO 23,7% 21,9% 19,5% 34,9% P=0,000 39,4% 25,3% 16,6% 18,2% BUSCAR PAREJA 40,2% 30,8% 13,6% 14,2% P=0,005 37,5% 30,2% 18,4% 13% DESCONECTAR DE LA RUTINA DIARIA 1,8% 7,7% 34,9% 53,8% P=0,0004 4,6% 7,2% 38,9% 48,3% CONSUMIR DROGAS 10,7% 23,7% 36,1% 29,6% P=0,000 67% 18% 7,7% 6,7% OÍR MÚSICA 5,3% 25,4% 34,3% 34,9% P=0,000 6,1% 15,2% 50,2% 27,4% * En negrita los valores de los consumidores de cocaína. Torres, M.A. 111

La tabla 4 muestra como las razones más dos apenas se diferencia del resto de jóvenes frecuentes en general para toda la muestra españoles, cuando eligen un lugar de marcha para salir de marcha son reunirse con ami- buscan la afinidad con sus gustos, con el tipo gos, desconectar de la rutina diaria, oír músi- de gente, con el tipo de música, etc... Entre ca, buscar sexo o bailar. Si ya exploramos las razones para elegir los lugares de diver- separadamente los datos vemos que para los sión entre los que habían consumido cocaína, consumidores de cocaína un 65,7% conside- son consideradas importantes o muy impor- ran ‘importante’ o ‘muy importante’ para salir tantes: el tipo de música, el ambiente, el tipo de marcha el consumo de drogas, mientras de gente que va a los sitios, el tipo de drogas que sólo un 14,4% de los no consumidores que se pueden obtener, los precios, la posibi- lo ven importante. Los no consumidores des- lidad de ligar, etc. Algo diferente se manifes- tacan además por valorar más reunirse con taron otros grupos españoles encuestados, los amigos. Otros aspectos indican algunas en los que el ambiente predominaba sobre el diferencias pero no son tan estridentes. tipo de música, como en el caso anterior Entre las razones para elegir un lugar de diversión (tabla 5) el grupo de los encuesta- Tabla 5. RAZONES PARA ELEGIR UN LUGAR DE DIVERSIÓN RAZÓN NADA IMPORTANTE* NO MUY IMPORTANTE* IMPORTANTE* MUY IMPORTANTE* TIPO DE GENTE 10,7% 23,1% 36,1% 30,2% P=0,000 1,7% 9,2% 41,9% 46% PRECIOS 14,2% 32% 36,1% 17,8% P=0,000 5,6% 22,1% 45,1% 26,5% DROGAS 16% 28,4% 34,3% 21,3% P=0,000 62,1% 20% 10% 7,2% DISTANCIA DESDE CASA 27,2% 51,5% 13% 8,3% P=0,000 21,2% 40,3% 29,9% 7,4% POSIBILIDAD DE LIGAR 26% 20,7% 29% 24,3% P=0,000 30,2% 26,7% 26,1% 16,2% TIPO DE MÚSICA 5,3% 12,4% 49,1% 33,1% P=0,000 1,2% 4,7% 49,5% 43,8% AMBIENTE 3,6% 7,1% 34,9% 54,4% P=0,000 0,5% 1,4% 34,6% 76,9% * En negrita los datos correspondientes a consumidores de cocaína. Para los no consumidores, ha sido más len salir con ellos de fiesta, y que un 36,1% importante el elegir los lugares por el tipo de digan que la mitad de ellos. Como vemos son gente, los precios, el tipo de música y el la mayoría de los amigos los que salen de ambiente, mientras que no ha sido nada marcha, muy a menudo formando parte del importante el consumo de drogas o la posibi- ambiente del consumidor y usuario de vida lidad de ligar (p=0,000) recreativa nocturna y que consume cocaína. Como sabemos es importante la influencia Ocurre una situación parecida entre los no del grupo de amigos sobre los hábitos de consumidores de cocaína, aunque ellos afir- consumo y estilos de vida. Quizá por eso, se man más bien que son muchos de ellos los entienda que la tercera parte de los encues- que salen, seguidos de todos ellos y la mitad tados afirmen que “todos” sus amigos sue- de ellos (p=0,000). 112 Uso recreativo de cocaína por los jóvenes de la Comunidad Valenciana

La mitad de los usuarios, (un 51%) reco- La tabla 6 además, no deja lugar a dudas rren largas distancias para ir a los lugares de de los medios de locomoción seleccionados marcha, mientras que la otra mitad no lo para ir de fiesta: el coche, ya sea propio o de hacen. Junto con eso, una vez que salen, un amigo, y la moto, copan las primeras posi- la mayoría visita cuatro lugares de diversión ciones. Siempre hay un vehículo y eso es un distintos (un 61,7%), mientras que el resto factor de riesgo para sus vidas y las de los aún alargan más el trayecto. Los no consumi- demás, eso entre los consumidores frecuen- dores recorren largas distancias en un 23%, tes de cocaína. Los no consumidores usan mientras que no lo hacen en un 77%, menos el coche propio, más el transporte es decir, entre los consumidores hay mayo- público, el taxi, la bicicleta y otros medios. res desplazamientos para buscar más vida recreativa (p=0,000) Tabla 6. MEDIO DE TRANSPORTE UTILIZADO MEDIO EMPLEADO SÍ* NO* MI COCHE 49,7% 50,3% P=0,000 44,2% 55,3% COCHE DE MIS AMIGOS 69,8% 29,6% N.S. 62,8% 36,8% TRANSPORTE PÚBLICO 7,7% 91,7% P=0,000 15,2% 84,4% TAXI 9,5% 89,9% P=0,000 19,6% 80% MOTO 26,6% 72,8% N.S. 21,7% 77,6% BICICLETA 1,8% 97,6% N.S. 3,7% 95,9% OTROS 16,6% 81,1% P=0,000 34,1% 62,4% * En negrita los resultados correspondientes a los consumidores de cocaína. Tabla 7. PROCEDENCIA DEL DINERO PARA GASTAR LOS FINES DE SEMANA PROCEDENCIA (p=0,000) CONSUMIDORES NO CONSUMIDORES COCAÍNA DE LA FAMILIA 27,2% 52,9% TRABAJO FIJO 36,7% 24,7% TRABAJO TEMPORAL 26,6% 18,5% BECA ESCOLAR 1,2% 0,7% PENSIÓN SEGURIDAD SOCIAL 1,2% 0,1% OTROS RECURSOS (INCLUIDO TRAPICHEO) 7,1% 2,8% Como era de esperar, la familia es la abas- estos, es más frecuente el trabajo fijo o el tecedora de fondos para ambos grupos, más trabajo temporal. en los no consumidores, mientras que en Torres, M.A. 113

Tabla 8. DINERO QUE GASTAN COMO MEDIA EN SALIR DURANTE LA SEMANA CONCEPTO MEDIANA* MEDIA* COMIDAS 1000 1927±2552 1000 1595±1789 TRANSPORTE 474 401±1347 474±970 ENTRADAS 1000 1468±1844 500 762,66±884,42 ALCOHOL 4000 4646±3328 2000 2246,64±1837,7 TABACO 2000 2115±1358 650 1038±1166 DROGAS ILEGALES 5500 8811±7608 1300 1387±3015 * En negrita los valores correspondientes a los consumidores frecuentes de cocaína. Delimitado el tiempo y la forma en la que ción seria ya que parte de ese dinero sale de los jóvenes salen de marcha, habría que aco- las asignaciones familiares o de los trabajos tar de dónde sacan el dinero para gastárselo que desempeñan estos jóvenes que lo usan en esas salidas. Así, la mayoría (tabla 7) reci- para divertirse o pasarlo bien. En el caso de ben sus recursos de su propio trabajo (sea los no consumidores la asignación, como fijo o temporal), o de la familia. Sólo un decíamos, sale fundamentalmente de las pequeño porcentaje (el 7%) señalan “otras” familias, por lo que, como hemos dicho ante- fuentes de financiación entre las que está riormente, el consumo de drogas es favoreci- incluido el “trapicheo”. do por un mayor poder adquisitivo del joven La distribución del gasto (tabla 8) es claro. que sale de marcha y dispone de más canti- La mayor cantidad de dinero es para las dad de fondos. drogas ilegales, alcohol y tabaco (por ese En los otros resultados de las investigacio- orden). De lado quedan las necesidades más nes realizadas desde Irefrea con muestras básicas como el transporte o la comida. Los similares (Calafat, 1999, 2000), nos encontra- no consumidores, lógicamente gastan mucho mos que las cantidades gastadas en las menos en drogas, alcohol, tabaco y entradas salidas nocturnas, también eran cuantiosas, en clubes y otros espectáculos, es decir, no aunque son superiores las obtenidas en consumir drogas, implica menos gasto de nuestro trabajo, y se aproximan más a las de dinero. ciudades como Madrid o Palma de Mallorca. El dinero que suelen gastar en las noches Los consumidores, lógicamente, conside- de marcha, incluidos sus consumos, procede, ran el alcohol y el cannabis como las sustan- en primera opción, de su trabajo fijo, su cias que más enganchan y que, por tanto familia, trabajo temporal, otros recursos. La sería más difícil de dejar. A distancia, como media de gasto en salir durante la semana se puede observar en la tabla nº 9, queda la es, en primer lugar, en drogas ilegales 5500 cocaína. Esto indica que después del alcohol Ptas., alcohol 4000 Ptas., tabaco 2000 Ptas., y el tabaco, es ésta sustancia la más compli- comidas 1000 Ptas., entradas a lugares 1000 cada de abandonar. Ptas. Estas cifras se merecen una considera- 114 Uso recreativo de cocaína por los jóvenes de la Comunidad Valenciana

Tabla 9. DE TODAS LAS DROGAS CONSUMIDAS ¿CUÁLES SERÍAN LAS MÁS DIFÍCILES DE ABANDONAR? DROGA CONUMIDORES NO CONSUMIDORES COCAÍNA COCAÍNA (n=162) (n=386) ALCOHOL 38,,9% 42,7% CANNABIS 21,6% 10,1% TRANQUILIZANTES 0,6% 0,5% HIPNÓTICOS 0,6% 0,2% ANFETAMINAS/SPEED 1,2% 0,2% ÉXTASIS 0,6% LSD 0,6% 1% CRAK (BASE) 3,1% 1% COCAÍNA 9,3% 0,2% HONGOS ALUCINÓGENOS 0,6% HEROÍNA/OPIÁCEOS 0,6% TABACO 13% 22,7% A la hora de preguntarles cuales serían las encontramos lo siguiente: Los consumidores drogas que más les costaría abandonar (tabla de cocaína nos respondieron afirmativamente 9), nos respondieron, en primera opción con en un 56,9%, mientras que los no consumi- el siguiente orden: alcohol, cannabis, tabaco, dores nos informaron que lo habían hecho en cocaína, crack y anfetaminas. Por el contrario, un 33,2% (p=0,000). Es curioso y llamativo los no consumidores, con menos conoci- que a pesar de conocer algún problema, se miento de causa, nos dan el siguiente orden: sigan consumiendo sustancias. Esto nos indi- alcohol, tabaco, cannabis, LSD y crack, estos ca una persistencia en el mismo, a pesar de dos últimos muy alejados. Es decir, informan que en algún momento puedan no producir de las que son más corrientes o más accesi- las situaciones tan placenteras que se bus- bles (p=0,000). El alcohol y el cannabis, tam- can. bién suelen ser las drogas que les resultarían En la tabla 10 podemos ver cuales son las más difíciles dejar de consumir, como suele drogas que les han podido ocasionar algún ocurrir entre los encuestados europeos y problema. Podemos observar que entre los españoles, así como los consumidores más consumidores de cocaína el alcohol, el canna- específicos de cannabis (Calafat, Fernández bis, la cocaína, éxtasis, LSD y anfetaminas, et al 2000). Es importante señalar que conti- mientras que los no consumidores de cocaí- núan consumiendo una droga a pesar de na, nos dan el siguiente orden de frecuen- haber tenido problemas con ella el 58,6%. cias: alcohol, tabaco, cannabis, etc., drogas Se preguntó si habían consumido drogas aparentemente más accesibles a los jóvenes tras haber tenido problemas con ellas, entre en su vida recreativa (p=0,000). los consumidores de cocaína y los no consumidores o escasamente consumidores y nos Torres, M.A. 115

Tabla 10. CONTINÚAN CONSUMIENDO DROGAS A PESAR DE HABER TENIDO PROBLEMAS POR CONSUMIRLAS DROGAS CONSUMIDAS A CONSUMIDORES NO CONSUMIDORES PESAR DE HABER TENIDO COCAÍNA (N=198) PROBLEMAS CON ELLAS (N=95) ALCOHOL 53,7% 76,7% CANNABIS 12,6% 6% TRANQUILIZANTES 1,1% ANFETAMINAS 3,2% ÉXTASIS 7,4% 1% LSD 7,4% 2,5% CRACK (BASE) 1,1% COCAÍNA 8,4% 3% HEROÍNA/OPIÁCEOS 3,2% 3% TABACO 2,1% 6,5% Normalmente consumen más de una de la cocaína: alcohol, cannabis, éxtasis, LSD, sustancia en una misma noche (alcohol, can- heroína, etc. Como sabemos el nivel de ries- nabis, etc.) el 95,9% es decir la inmensa gos asumidos por el individuo aumenta con mayoría, cosa que no ocurre entre los no con- el número de sustancias que se consumen sumidores. Por tanto, un elevado porcentaje simultáneamente. asocia tomar además alguna droga distinta Tabla 11. DROGAS MÁS DE MODA EN SUS AMBIENTES DROGAS MÁS DE MODA CONSUMIDORES NO CONSUMIDORES EN SU AMBIENTE FRECUENTES DE DE COCAÍNA (P=0,000) COCAÍNA (N=165) (N=511) ALCOHOL 15,2% 42,6% CANNABIS 12,7% 34,8% ANFETAMINAS 0,6% 0,7% ÉXTASIS 7,9% 4,8% LSD 0,6% 1,1% CRACK (BASE) 0,1% COCAÍNA 58,8% 12,9% HEROÍNA/OPIÁCEOS 2,4% 0,3% TABACO 0,7% SPEED 0,6% 1,1% TODAS ELLAS 0,6% Las drogas que ellos consideran más de cocaína y éxtasis. La diferencia fundamental moda en sus ambientes son: la cocaína, el está en la cocaína, que para los primeros es alcohol, el cannabis y el éxtasis. Para los no su droga favorita y por la que les hemos con- consumidores de cocaína, el orden de fre- siderado como grupo de consumidores. cuencia de las drogas más de moda en su (Tabla 11) ambiente es el siguiente: alcohol, cannabis, 116 Uso recreativo de cocaína por los jóvenes de la Comunidad Valenciana

Se repite la misma situación que se produ- CONSUMO DE ALCOHOL cía en los estudios de las ciudades europeas y el de las ciudades españolas del estudio Por ser una de las sustancias tradicional- Irefrea, en las que se prefería el alcohol, el mente más consumidas, y en este caso, en cannabis, el tabaco, seguidos de la cocaína el grupo de consumidores de cocaína, ade- (nuestro estudio está basado en consumido- más de ser una de las que más aparece en res de cocaína). Similares resultados se han las respuestas, merece un análisis aparte ese encontrado entre los consumidores de can- consumo de alcohol en los usuarios frecuen- nabis, realizado por Calafat et al (2000) tes de cocaína. Tabla 12. EMBRIAGUECES EN EL ÚLTIMO MES (P=0,000) CONSUMIDORES DE NO CONSUMIDORES COCAÍNA (N=169) (N=563) A DIARIO 3% 0,8% ALGUNAS VECES A LA SEMANA 20,7% 7,6% UNA VEZ A LA SEMANA 13% 10,4% ALGUNAS VECES AL MES 27 ,2% 24,8% UNA VEZ 14,8% 16,6% NINGUNA 21,3% 39,4% La frecuencia de embriagueces en los con- y españoles, hemos encontrado mayores fre- sumidores es la de algunas veces al mes, cuencias en nuestra muestra, es decir, se seguidos de algunas veces a la semana y una emborrachan más a menudo, lo que asociado vez al mes y una vez a la semana. Entre los al consumo de cocaína, nos hace pensar que no consumidores frecuentes de cocaína las los riesgos son altos. diferencias en porcentajes y frecuencias son En este sentido, por ser una plasmación muy notorias. Como vemos son porcentajes directa de los problemas que se derivan del extraordinariamente preocupantes, es decir, consumo abusivo de bebidas alcohólicas, era el consumo frecuente de cocaína, suele ir obligado comprobar si habían conducido bajo acompañado, en muchas ocasiones de con- los efectos de alcohol, hemos encontrado sumos de alcohol que conducen a la embria- casi un 80% que sí lo han hecho, mientras guez, una cuestión nada saludable y sí muy que sí lo habían hecho un 51% de los que no preocupante. habían abusado de cocaína (notable diferen- Esto nos pone en evidencia que, compara- cia en contra de los consumidores frecuentes dos con los estudios sobre jóvenes europeos de cocaína) (p=0,000). Tabla 13. CONSECUENCIAS POR BEBER Y CONDUCIR (P=0,000) CONSUMIDORES DE NO CONSUMIDORES COCAÍNA (N=165) (N=552) SER MULTADO 15,7% 3,4% SER DETENIDO 6,7% 1,9% ACCIDENTE DE TRÁFICO 24,2% 7,4% Los consumidores frecuentes de cocaína tros jóvenes encuestados comporta consu- han tenido muchos más problemas con el trá- mo de alcohol y consecuencias negativas en fico que los que no la consumen (accidentes, cuanto a la seguridad vial. Vemos que nues- multas y detenciones) lo que nos indica que tros encuestados han sido multados en más el consumo frecuente de cocaína entre nues- ocasiones que los europeos y españoles, han Torres, M.A. 117

sido detenidos, más o menos en la misma medios de comunicación. Cuando compara- frecuencia que los europeos y más que los mos una a una las percepciones de riesgo españoles, por la laxitud, según nuestro crite- entre los consumidores frecuentes y los no rio, a la hora de observar y hacerse cumplir frecuentes, nos encontramos lo siguiente, las normativas de tráfico. fumar cigarrillos es un poco peligrosa para los Sin embargo, han sufrido menos acciden- consumidores, mientras que para los no con- tes de tráfico, los del estudio de la Comuni- sumidores es considerado como muy peligro- dad Valenciana, para lo que no tenemos expli- sa tal conducta. Fumar marihuana con regula- cación lógica. ridad se considera no peligrosa por los consumidores de cocaína, mientras que es considerada muy peligrosa por los no consu- PERCEPCIÓN DEL RIESGO. midores. Con el consumo de éxtasis cada fin de semana son coincidentes ambos grupos El consumir alcohol, tabaco y cannabis en considerarlo muy peligroso, igual que entre los consumidores frecuentes de cocaí- sucede con el consumo de LSD una vez al na (ver tabla 14) son consideradas como con- mes, ambos lo consideran muy peligroso. Por ductas de menor riesgo, mientras que el uso lo que respecta a la conducta alcohólica nos de otras drogas es considerado de mayor encontramos con grandes diferencias entre peligro, pero no por ello se deja de practicar un grupo y otro: tomar 2 bebidas alcohólicas su consumo. Destaca especialmente entre al día es no peligrosa para los consumidores todas ellas la escasísima percepción de peli- de cocaína y un poco peligrosa para los no gro en relación con el cannabis donde la consumidores. Tomar 4 bebidas alcohólicas inmensa mayoría no ve ningún o casi ningún en una ocasión, es no peligrosa para los con- peligro, lo cual está en consonancia con la sumidores frecuentes y un peligro moderado situación actual reflejada a través de los entre los no usuarios de cocaína. Tabla 14. CONSIDERACIÓN DE CONDUCTAS PELIGROSAS NO UN POCO PELIGRO MUY PELIGROSA* PELIGROSA* MODERADO* PELIGROSA* FUMAR UN PAQUETE DE 19,5% 31,4% 29,6% 18,9% CIGARRILLOS AL DÍA 9,5% 21,9% 33,8% 34,6% FUMAR MARIHUANA 49,1% 31,4% 13,6% 5,3% REGULARMENTE 16,6% 26,9% 27,8% 28,5% CONSUMIR ÉXTASIS CADA 14,8% 21,3% 20,7% 42,6% FIN DE SEMANA 1,7% 7% 14,5% 76,6% TOMAR LSD UNA VEZ AL MES 17,8% 17,8% 23,7% 40,2% 2,6% 9,7% 21% 66,4% TOMAR 2 BEBIDAS 50,9% 23,7% 16% 8,9% ALCOHÓLICAS AL DÍA 21% 32,6% 23,9% 22,3% TOMAR 4 BEBIDAS ALCOHÓLICAS 37,3% 29% 19,5% 13,6% EN UNA SOLA OCASIÓN 21% 24,7% 31,1% 23% * En negrita los valores correspondientes a los consumidores de cocaína. Creemos que los consumidores frecuen- de sus creencias en cuanto a los riesgos. Los tes de cocaína no tienen muy claro que es lo encuestados tanto en España como en otros más arriesgado en sus vidas, por ello son rei- países europeos han presentado frecuencias terativos en los mismos y hay una distorsión similares en cuanto a la percepción de ries- 118 Uso recreativo de cocaína por los jóvenes de la Comunidad Valenciana

gos con ciertas conductas y vemos que el Los porcentajes han sido notablemente tomar éxtasis cada semana, consumir LSD superiores a los manifestados por los jóvenes una vez al mes, fumar un paquete de cigarri- europeos y españoles, dando una señal de llos al día, fumar marihuana con regularidad, alarma de uso de sustancias y vehículos a dos bebidas alcohólicas por día y cuatro bebi- motor que resultan “amistades peligrosas das alcohólicas en cada ocasión son sus per- Como sabemos los consumidores de dro- cepciones de riesgo. Ello nos hace plantear gas puntúan alto en escalas de búsqueda de que entre los usuarios de cocaína, ya ha habi- sensaciones. Interesa ahora explorar (ver do alguna señal de alarma con respecto al tabla 15) si la submuestra representada por éxtasis y el LSD, por las posibles experien- los consumidores de cocaína recreativos pun- cias negativas que hayan podido producir túan más alto todavía que el resto de la estas sustancias en ellos o las hayan percibi- muestra. Nos encontramos que el hacer lo do entre sus compañeros. que les da la gana, entre los consumidores Necesariamente también, para continuar de cocaína es de una vez a la semana y entre con el tema de la conducción, debemos ver los no consumidores es de no hacerlo nunca. si manifiestan haber conducido bajo los El hacer cosas peligrosas, porque alguien les efectos de otras drogas.Tres cuartas partes desafía ha sido de haberlo hecho aunque no (75,6%) admiten haberlo hecho, mientras en el último año, mientras que entre los no que lo habían hecho un 32,7% de los no con- consumidores es el no haberlo hecho nunca. sumidores (p=0,000). No es difícil observar Hacer cosas locas aunque sean un poco peli- que la situación de riesgo es muy alta para grosas se produce entre los consumidores estos jóvenes encuestados cuando tienen un frecuentes es el de haberlo hecho aunque no volante entre las manos, especialmente en el último año, mientras que entre los no cuando además consumen cocaína, también consumidores no se produce nunca los que no la consumen, aunque en menor frecuencia. Tabla 15. CONSIDERACIÓN DE CONDUCTAS PELIGROSAS NUNCA* LO HE HECHO, NENOS DE APROX. UNA 2ó3 UNA VEZ A PERO NO EN DE UNA VEZ UNA VEZ VECES LA SEMANA EL ÚLTIMO AÑO* AL MES* AL MES* AL MES* O MÁS* LO QUE ME DA LA GANA, 13,6% 20,1% 16,6% 10,7% 14,8% 23,7% NO IMPORTA EL QUÉ 37% 21,6% 14.7% 7,6% 6,9% 12% ALGO PELIGROSO PORQUE ALGUIEN ME 27,2% 43,8% 15,4% 4,1% 3% 5,9% DESAFIÓ A HACERLO 59% 28,5% 6,7% 1,5% 1,5% 2,4% COSAS LOCAS INCLUSO AUNQUE SEAN UN 17,8% 29,6% 24,9% 9,5% 4,7% 13% POCO PELIGROSAS 42,4% 32,2% 12,3% 5,1% 2,6% 5,1% * En negrita los valores corespondientes a los consumidores de cocaína. Las respuestas dejan bien claro que las En el caso de las conductas peligrosas, conductas de riesgo y antisociales son comu- con el desafío como chispa que enciende la nes en este tipo de consumidores. De hecho mecha, vemos que es poco frecuente una el 23,7% reconocen hacerlo una vez a la respuesta peligrosa aunque con una frecuen- semana o más. El escaso respeto por nor- cia relativa menor que en el caso de la pre- mas sociales es diáfano. gunta anterior. Por último, las cosas poco Torres, M.A. 119

reflexivas, clasificadas como “locas” en la Con respecto a las cosas que se han tabla, y de sometimiento al riesgo, también hecho de tipo arriesgado o actitudes antiso- son escasas -relativamente- en frecuencia, ciales, bien desde los 15 años o en los últi- pero existentes. mos 12 meses, vemos que el conducir sin Al analizar sus conductas de riesgo o anti- permiso, se ha dado más desde los 15 años. sociales, especialmente entre los usuarios de El hacer daño a los bienes públicos, ha sido cocaína, vemos que las conductas frecuentes más en el último año, los robos en tiendas, (2 ó 3 veces al mes) o una vez a la semana o grandes almacenes, se dio más entre los que más, vemos que hacen lo qué les da la gana, lo hacían desde los 15 años, seguidos de los no importa lo que sea, en más de un tercio del último año, el entrar en peleas, se daba de los encuestados, es decir una conducta más entre los que lo hicieron desde los 15 antisocial derivada de su manera de pensar y años, seguidos de los que lo hacen en el últi- sus consumos. En segundo lugar, el hacer mo año. Las conductas antisociales más fre- cosas locas incluso aunque sean un poco cuentes entre este grupo de consumidores peligrosas, en un 17%, seguidos de los que han sido los robos en tiendas y grandes alma- han hecho algo peligroso, porque alguien les cenes, seguidos de las peleas. Es difícil atri- desafió a hacerlo. Vemos que hay una actitud buir dichas conductas al uso de cocaína, pero de poco respeto hacia las normas, en una lo que sí sabemos es que se da entre consu- cantidad relativamente importante y, que si lo midores de cocaína, de estos jóvenes consideramos junto con el consumo de coca- encuestados (ver tabla 16). ína y otras sustancias, podría derivarse en una conducta no aceptable socialmente. Tabla 16. CONDUCTAS ANTISOCIALES. DESDE LOS 15 EN LOS ÚLTIMOS NUNCA* AÑOS* 12 MESES* HABER CONDUCIDO 16,1% 10,1% 73,8% COCHE SIN PERMISO 7,8% 7% 85,1% DE CONDUCIR HABER DAÑADO 31% 9,5% 59,5% BIENES PÚBLICOS 13,3% 6,5% 80,1% LLEVARSE COSAS SIN 46,4% 12,5% 41,1% PAGAR EN LAS TIENDAS 25% 14,1% 60,8% O ALMACENES HABER PARTICIPADO 36,9% 22,6% 40,5% EN PELEAS 18,4% 13,3% 68,2% * En negrita los valores corespondientes a los consumidores de cocaína. Los no consumidores, han realizado precedido de alguna conducta no aceptable menos conductas antisociales, en general y socialmente y al mismo tiempo, en los últi- menos que los consumidores frecuentes, se mos 12 meses, en que ya tenemos referen- implican menos en esos tipos de conflictos, cia de consumos, se pueden asociar dichas es decir, consumir drogas, puede haber sido conductas, ya más relacionadas con el consu- 120 Uso recreativo de cocaína por los jóvenes de la Comunidad Valenciana

mo de sustancias ¿es posible creer que hay gos, oír música. El sitio elegido por los consu- antecedentes de conductas antisociales en midores se debe al tipo de gente, consumo los consumidores? ¿Podemos afirmar que las de drogas, distancia desde su casa y la posi- conductas antisociales van ligadas al consu- bilidad de ligar, es decir actividades que pue- mo?. den relacionarse con uso de sustancias, ya que lo no consumidores eligen el tipo de música, el ambiente, la gente, los precios, etc. Para ir a esos lugares los que consumen CONCLUSIONES van con el coche de sus amigos o el propio, mientras que los no consumidores han supe- Vemos que los consumidores de cocaína rado en taxi, transporte público o bicicleta, se implican en diversos procesos, en los actividades con menos riesgo. cuales se producen tanto conductas como Gastan más dinero que los no consumido- consumos de riesgo que plantean que la res en drogas ilegales, alcohol y entradas a sociedad joven valenciana está asumiendo los locales, mientras que los no consumido- situaciones arriesgadas por lo que respecta al res gastan mucho menos en todos los aspec- consumo, que requiere que nos planteemos tos. Insistimos, gastar más dinero en salir, modificar nuestras políticas de prevención y supone mayor facilidad para el consumo de la enseñanza del disfrute de la vida recreativa drogas, además de que consideramos que sin consumo de sustancias como la cocaína. las cantidades gastadas en drogas o alcohol Los varones, solteros, de unos 22 años, son elevadas. que viven con sus padres y que se ejerce En cuanto a las drogas que consideran poco control, además de que su nivel acadé- más difíciles de abandonar cuando se consu- mico es de grado medio y se consideran men son el alcohol, cannabis, tabaco y cocaí- estudiantes regulares, son los que consumen na o crack, igual que los no consumidores, cocaína con mayor frecuencia. pero con unos porcentajes muy superiores. Los que tienen trabajo fijo o temporal con La contradicción es, saben lo difícil de su poder adquisitivo propio, son a su vez consu- abandono, pero se insiste en él. Cuando aña- midores de cocaína, inician su consumo con dimos un criterio personal, qué drogas son edades más jóvenes que los no consumido- las que siguen consumiendo a pesar de res. haber tenido problemas con ellas, han sido el Los consumidores de cocaína van más a alcohol, el cannabis, cocaína, crack, éxtasis y bares, discotecas, clubes, after hours y par- LSD, anfetaminas y heroína. Los no consumi- ties, que los no consumidores. La música dores dicen lo mismo, pero con unos porcen- que prefieren los que hacen uso frecuente de tajes netamente inferiores. Lo que indica que cocaína es el house, pop y hardcore, frente a sí que estas sustancias son problemáticas pop, house y rock de los no consumidores y para los consumidores de cocaína que, ade- éstos van más a púbs y cafeterías. Es decir más las asocian en su vida de recreo. sus hábitos de música y recreo son más en Tras haber visto el concepto que tenían lugares en que se cierra más tarde y proba- sobre los riesgos de esas drogas, nos dicen blemente se consuman más sustancias. que son las sustancias de moda en sus Los consumidores salen más fines de ambientes, entre los consumidores están: semana y más horas que los no consumido- cocaína, alcohol, cannabis, éxtasis, heroína y res, lo que facilita, a nuestro entender el con- en el ambiente de los no consumidores el sumo. Sus razones para salir son más procli- alcohol, el cannabis, la cocaína, éxtasis y LSD ves hacia el consumo: desconectar de la ¿quién no las conoce? Creemos que por su rutina diaria, buscar pareja, buscar sexo, con- extensión se facilita el consumo. sumir drogas y oír música, ya que los no con- El alcohol que se consume es amplio entre sumidores es la de bailar y reunirse con ami- los consumidores de cocaína, con embria- Torres, M.A. 121

gueces frecuentes, con las consecuencias además de que hay una asociación de consu- negativas con accidentes, multas y detencio- mo de alcohol y otras drogas que pueden nes, en mucha mayor frecuencia que los que facilitar situaciones de cierto riesgo, además no consumen cocaína, que se embriagan con de indicar que hay un gasto importante en mucha menos frecuencia. ¿Consumir cocaí- sustancias capaces de crear adicción, así na, facilita las conductas de embriaguez, o como no entender que las salidas nocturnas embriagarse conduce a consumir cocaína? no son divertidas ni festivas si no van acom- Este binomio, por desgracia es demasiado pañadas de consumos de sustancias que, frecuente en la sociedad española, con el como en este caso se trata de un psicoesti- peligro que comporta. Otro aspecto es que el mulante para favorecer, en algunas ocasiones consumo de cocaína lleva implícito en un el poder estar despierto durante esas horas, 75% el conducir bajo los efectos de alguna divertirse más y ser más extrovertido o facili- sustancia diferente al alcohol, mientras que tar el paso a la acción en diversas situacio- los no consumidores de cocaína, solo lo han nes. manifestado en 32%. Preguntados los jóvenes sobre su posibilidad de valorar conductas peligrosas y la po- BIBLIOGRAFÍA sible aplicación a su manera de pensar o actuar, vemos que los consumidores manifiestan no peligrosas, todas las conductas CALAFAT, A, BECOÑA, E, FERNÁNDEZ ,C, GIL,E propuestas, esto nos indica un nivel de ries- et al (1999) “Policonsumo recreativo en 13 ciudades europeas y españolas: nueva forma go importante, ya que no se percibe el peli- de abuso” Adicciones, vol 11, suplemento 1. pp . gro indicativo de tales actividades. Aunque 9-10. consideran peligrosas el consumo de éxtasis CALAFAT A, BOHRN K, JUAN, M, KOKKEVI, A. et cada fin de semana y el consumo de LSD una al (1999) Nightlife in Europe and recreative drug vez al mes, mientras que los no consumido- use. Irefrea. Palma de Mallorca. res las consideran como muy peligrosas y CALAFAT A, JUAN M, BECOÑA E, et al (2000) Salir peligrosas, todas las mencionadas. de marcha y consumo de drogas. Ministerio Los consumidores de cocaína gustan de del Interior. Delegación del Gobierno para el sensaciones como hacer lo que les da la Plan Nacional sobre Drogas. Madrid gana, algo peligroso cuando les desafían y CALAFAT A, FERNÁNDEZ C, BECOÑA E, GIL E, cosas locas aunque comporten riesgo, con JUAN M, TORRES MA (2000) “Consumo y mayores frecuencias que los no consumido- consumidores de cannabis en la vida recreati- res que manifiestan mucho menos tendencia va’ en Monografía cannabis. Adicciones, Vol. 12 a esas actividades. supl. 2. Pp 197-230 También, las conductas antisociales son CALAFAT, A. et al. Risk and control in the recreatio- mucho más frecuentes entre los consumido- nal drug culture. SONAR Project. IREFREA & European Commission. Palma de Mallorca res de cocaína, frente a los no consumidores, (2001). lo que nos indicaría que el consumir esa sus- PLAN NACIONAL SOBRE DROGAS. Observatorio tancia comporta mayor facilidad de paso a español sobre drogas. Informe nº 2. Ministerio la acción y de actuaciones no apropiadas o del Interior. Delegación del Gobierno para el antisociales, como por ejemplo conducir sin Plan Nacional sobre Drogas. Madrid (1999) carné, dañar bienes públicos, peleas, mien- PLAN NACIONAL SOBRE DROGAS. Informe nº 4. tras que los no consumidores, solo han supe- Observatorio español sobre drogas. Marzo rado en porcentaje en el aspecto de los robos 2001. Ministerio del Interior. Delegación del en tiendas o llevarse cosas sin pagar. Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Como conclusión podemos decir que el Madrid, 2001. consumo de cocaína tiene una cierta exten- sión, ya detectada por estudios diversos y 122 Uso recreativo de cocaína por los jóvenes de la Comunidad Valenciana

Uso recreativo de cocaína y asunción de riesgos: resultados convergentes en cuatro muestras CALAFAT, A.; FERNÁNDEZ, C.; JUAN, M. Irefrea. (Instituto Europeo para el estudio de los Factores de Riesgo en la Infancia y la Adolescencia). Enviar correspondencia: Amador Calafat (Irefrea) Rambla, 15, 2º, 3ª. 07003 Palma de Mallorca. irefrea@irefrea.org. RESUMEN SUMMARY El presente estudio muestra una descripción de los The present study provides a description of consumidores de cocaína hallados en cuatro muestras cocaine users in four Spanish samples in recent de estudios recientes. Dos de estas muestras fueron surveys. Two of the samples were interviewed by entrevistadas por Irefrea en entornos recreativos IREFREA in recreational environments during 1998 durante los años 1998 y 1999 (N = 1341 y N = 806 and 1999 (N =1341 and N = 806 respectively) and the respectivamente) y dos forman parte de los estudios other two form part of a study with representative con muestras representativas sobre población escolar samples of the population at school and at home y domiciliaria realizadas por el PNsD en estos dos carried out by PNSD in the same two years. The años. Los resultados muestran una clara asociación results show a clear positive association between positiva entre la implicación en la vida recreativa noc- involvement in recreational night life and cocaine use. turna y el consumo de cocaína. Los consumidores de Users of this substance tend to positively evaluate esta sustancia tienden a valorar positivamente el con- drug use, to accept drug use by their friends and sumo de drogas, a aceptar el consumo de drogas en partner, are multiusers of legal and illegal drugs with a sus amigos y pareja, son policonsumidores de drogas higher leaning towards the latter and have a higher legales e ilegales con mayor inclinación por estas últi- probability of being involved in the problematic use mas y tienen mayor probabilidad de implicarse en el and abuse of illegal drugs than non- cocaine users. uso problemático y abuso de drogas ilegales que los Cocaine use also shows a strong positive association no consumidores de cocaína. El consumo de cocaína with drug use among family members and friends. también muestra una fuerte asociación positiva con el Cocaine users also show a lower risk perception consumo de drogas entre los familiares y amigos. Los associated with legal and illegal drugs, a more consumidores de cocaína muestran también una favourable attitude to risk behaviours associated with menor percepción del riesgo asociado al consumo de driving vehicles and a greater frequency of these drogas legales e ilegales, una actitud más favorable behaviours than non-consumers. Determined social hacia comportamientos de riesgo asociadas a la con- environments, both recreational and cultural, are ducción de vehículos y una mayor frecuencia de estas facilitating and maintaining cocaine use as a conductas de riesgo que los no consumidores. Deter- substantial element within a style of life orientated minados entornos sociales, recreativos y culturales towards fun, poly druguse and other risk behaviours pueden estar facilitando y manteniendo el consumo de cocaína como un elemento sustancial, dentro de Key words: Cocaine users, description, poly druguse, un estilo de vida orientado hacia la diversión, el poli- recreational use, life styles, general population, consumo de drogas y otras conductas de riesgo. Spain. Palabras clave: Cocaína, consumidores, descripción, policonsumo, consumo recreativo, estilos de vida., población general, España. VOL. 13. SUPLEMENTO 2 123

INTRODUCCIÓN o de consumidores procedentes de muestras comunitarias. Los estudios descriptivos de pacientes dependientes a opiáceos en trata- El consumo de cocaína es un tema de miento que abusan de la cocaína suelen estudio de interés creciente en nuestro país. señalar que éstos presentan más problemas Su visibilidad en los medios de comunicación psicopatológicos y toxicológicos que los adic- va en aumento, a menudo asociada a noticias tos a opiáceos que no abusan de la cocaína. que apuntan a un aumento de la oferta. En la literatura científica en general (y en la Ameri- Los estudios descriptivos de consumidores cana en particular) hace ya 20 años que se ha de cocaína en tratamiento tienden a poner de anunciado un aumento importante de los pro- manifiesto las consecuencias negativas del blemas asociados al consumo de cocaína (Tri- consumo asociadas al consumo compulsivo y buna Médica, 1989) y se ha puesto de mani- descontrolado en estos sujetos (Smith, fiesto que la cocaína no es la sustancia Schwartz y Martin, 1989; Hickey, Brown, relativamente inocua (Tribuna Médica, 1987) Chung et al., 1991; Van Merten y De Bie, que se había considerado inicialmente y 1997). Estos estudios tienden a ofrecer una diversos estudios han documentado las imagen del consumidor de cocaína caracteri- características farmacológicas y los efectos zada por una alta frecuencia de trastornos por adversos del consumo de cocaína (Nahas, uso de sustancias, afectivos y de personali- 1990; San, 1996; Barrio et al., 1998, Van dad (Boyd, 1993; Kilbey, Breslay y Andreski, Meerten y De Bie, 1997). 1992; Johnson, Tobin y Celluti, 1992; Yates, 1995) y una menor adaptación social Los estudios epidemiológicos sobre el con- (Havassy, Waserman y Hall, 1995). sumo de cocaína en nuestro país muestran resultados diferentes según sea el tipo de Algunos estudios descriptivos de consumi- muestras estudiadas. Existe suficiente evi- dores de cocaína en muestras comunitarias dencia de que el abuso de cocaína ha alcanza- desafían los estereotipos de los consumido- do una prevalencia muy elevada entre los con- res de cocaína que surgen de estudios sobre sumidores de opiáceos en tratamiento consumidores de cocaína en tratamiento o (Torrens, San, Peri et al., 1990; Boliches, Cer- con problemas judiciales. Según estos estu- vera, Valderrama et al., 1994; Barrio, De La dios los problemas derivados del abuso de Fuente, Royuela et al.; 1998; Barrio, Sánchez y cocaína suelen ser relativamente infrecuen- De La fuente, 1990; Roig-Llavería, Guerrero, tes, y aunque casi ningún consumidor escapa Faure et al., 2000). Los estudios sobre pobla- a la ocurrencia de algún efecto negativo del ción general encontraron un probable aumen- consumo estos son frecuentemente contro- to sustancial en la prevalencia del consumo lados mediante una variedad de estrategias. de cocaína entre los años 1984 – 1992 (Barrio, Muchos de los consumidores de cocaína Sánchez y De La Fuente, 1990; Barrio, Orta y están bien integrados socialmente y laboral- Bravo et al., 1993). Los informes más recien- mente, y esa integración ejerce un control tes encuentran una estabilización de la preva- sobre el consumo de esta sustancia. Aunque lencia en población general durante el periodo se identifican frecuentemente consecuencias 1995 – 1999 (Observatorio Español sobre Dro- adversas para la salud, empleo y relaciones gas, 2000), aunque si se observa un aumento sociales, estas suelen estar asociadas a la entre las mujeres y entre los jóvenes de eda- implicación intensa en el consumo más que a des comprendidas entre los 20 – 24 años. características personales de los consumido- Los estudios descriptivos sobre los consu- res (salvo en un pequeño grupo de sujetos midores de cocaína son relativamente poco consumidores de otras sustancias, desem- frecuentes en la literatura, (muy escasos en pleados y con menores recursos personales nuestro país) y sus hallazgos y conclusiones y económicos) (Cohen y Sas, 1994; Erickson también varían sustancialmente según se y Weber, 1994; Hammersley y Ditton, 1994; trate de muestras de sujetos en tratamiento Harrison, 1994; Mugford, 1994a y 1994b). 124 Uso recreativo de cocaína y asunción de riesgos: resultados convergentes en cuatro muestras

Otros estudios descriptivos de consumido- mo de cocaína con el objetivo de esclarecer res de cocaína en muestras comunitarias la función del consumo de cocaína en tales intentan establecer una tipología de consumi- entornos. Tampoco encontramos estudios en dores, como un primer paso para elaborar nuestro entorno que exploren si el consumo posteriores modelos explicativos del consu- recreativo de cocaína va asociado o no a con- mo de cocaína en estos subgrupos (Green, secuencias indeseables (conductas de ries- Pickering, Foster et al. 1994; Ditton y Ham- go, consumo de drogas, etc.). mersley, 1994; Martí, 1996). Salvando algunas diferencias, estos autores podrían coinci- Objetivos del estudio dir en señalar la existencia de tres tipos de consumidor de cocaína: 1) El consumidor eli- El objetivo general del estudio es compro- tista, que se desenvuelve en el mundo de los bar la posible asociación entre consumo de negocios, arte, diseño, etc. y hace un uso ins- cocaína y participación en la vida recreativa trumental de la cocaína; 2) El consumidor nocturna e identificar las características que recreativo, para el cual el consumo es relati- definen a los consumidores de cocaína en vamente periférico en su vida; 3) El policon- estos entornos recreativos. Para ello se pre- sumidor que consume cocaína y cuya vida tende describir la prevalencia y patrones del gira en torno a las drogas, incluyendo subgru- consumo de cocaína en muestras de usua- pos como los consumidores de opiáceos y rios de la vida recreativa nocturna, analizar su jóvenes policonsumidores con antecedentes asociación con las características individuales de problemas legales y baja adaptación y patrones de implicación en el “salir de mar- social. Los grupos 1 y 3 serían relativamente cha” y comparar estas muestras con otras minoritarios mientras que el patrón más extraídas de la población general. generalizado del consumo de cocaína estaría representado en el segundo grupo. Los objetivos específicos del estudio son: 1. Describir a los consumidores de cocaína Así pues, diversos autores que han estudia- que son usuarios de la vida recreativa do el consumo de cocaína en muestras nocturna, atendiendo a las siguientes comunitarias sugieren que el patrón de con- variables: sumo más frecuente consiste en consumir a) Características sociodemográficas. cocaína con propósitos recreativos. Este con- b) Consumo de otras drogas. sumo sería un elemento utilizado instrumen- c) Consumo de drogas en la Familia y talmente para la fiesta y entretenimiento, los Pares. especialmente durante el ocio y el mundo de d) Participación en la vida recreativa. la noche del fin de semana y generalmente e) Riesgos: percepción de riesgos y con- en el grupo de amigos. En este patrón mayo- ductas de riesgo. ritario de consumo el uso de cocaína no ten- dría porqué ir asociado comúnmente a “pro- 2. Comparar los consumidores de cocaína blemas de drogas” y formaría parte de un localizados en los entornos recreativos estilo de vida en que los “ritmos” determinan con los consumidores de cocaína inclui- el consumo de cocaína y no viceversa. Este dos en las muestras nacionales entrevis- estilo de vida se plasmaría particularmente tadas por el PNSD en las variables men- en unos entornos asociados a la vida recreati- cionadas. va donde algunos ritmos de la “modernidad” y la “post – modernidad” se ajustan peculiar- MATERIAL Y MÉTODO mente bien al consumo de drogas (Calafat, Juan, Becoña et al, 2000). Diseño Sin embargo, hasta la fecha no se han desarrollado estudios que analicen los entornos El diseño del estudio es de tipo transversal, recreativos en que se desarrolla este consu- descriptivo, e incluye dos momentos de Calafat, A.; Fernández, C.; Juan, M. 125

medida de dos muestras independientes a) Una muestra equivalente a la muestra entrevistadas en entornos recreativos de entrevistada por Irefrea en el año cinco ciudades españolas por Irefrea durante 1998 (N = 3.383). los años 1998 y 1999. b) Una segunda muestra equivalente a la muestra entrevistada por Irefrea en La disponibilidad de datos procedentes de el año 1999 (N = 1.674). muestras representativas a escala nacional 4. De la población evaluada por la entrevis- estudiadas por el Plan Nacional sobre Drogas ta escolar del PNSD en el año 1998 se en la encuesta escolar del año 1998 y en la han extraído dos muestras equivalentes encuesta domiciliaria del año 1999 permite la en las variables sexo y edad a las mues- comparación de las muestras recolectadas tras de jóvenes en edad escolar estudia- por Irefrea con las muestras obtenidas en el das por Irefrea en los años 1998 y 1999: ámbito nacional. a) Una muestra equivalente en sexo y Además, el hecho de disponer de las edad a los jóvenes en edad escolar muestras nacionales escolar y domiciliaria evaluados por Irefrea en el estudio nos permite estudiar algunos factores asocia- del año 1998 (N = 3.133). dos al uso de cocaína en dos sectores de las b) Una muestra equivalente en sexo y muestras recreativas: edad a los jóvenes en edad escolar evaluados por Irefrea en el estudio 1. En adolescentes en edad escolar (entre del año 1999 (N = 3.922). 15 y 18 años) entrevistados en los años Las muestras entrevistadas por Irefrea 98 y 99 en comparación con la muestra durante los años 1998 y 1999 no son equiva- escolar Española del mismo rango de lentes, ya que en estos dos estudios se utili- edades, y zaron diferentes procedimientos para la cap- 2. En adolescentes y adultos jóvenes en- tación de sujetos: trevistados en los años 98 y 99, en com- 1. En el año 1998 el estudio se realizó en 5 paración con una población Española de ciudades (Bilbao, Madrid, Palma de referencia (encuesta domiciliaria del año Mallorca, Valencia y Vigo), mientras que 1999). el estudio del año 1999 se realizó en cuatro ciudades (Bilbao, Madrid, Palma de Mallorca y Vigo). Muestra 2. En el año 1998, el procedimiento para seleccionar sujetos era su pertenencia a En este informe se estudia la relación entre una de las cuatro “culturas” recreativas el consumo de cocaína y las variables men- en cada ciudad: Adolescentes, Jóvenes, cionadas en el apartado anterior en seis “Alternativos” y personas que eran muestras dos de Irefrea y cuatro del PNSD: usuarios de los locales “After Hour” En . 1. Los entrevistados por Irefrea en el estu- el estudio del año 1999, en cada ciudad dio sobre salir de marcha y consumo de se entrevistaron 200 sujetos clasifica- drogas en el año 1998 (N = 1341). dos en grupos de igual tamaño según 2. Los entrevistados por Irefrea en el estu- género (mitad hombres y mitad mujeres), edad (mitad de edad igual o menor dio sobre salir de marcha y gestión del de 18 años y el resto de edades supe- consumo en el año 1999 (N = 806). riores a 18 años), y consumo de sustan- 3. De la población evaluada por la entrevis- cias (la mitad consumían algún tipo de ta domiciliaria del PNSD en el año 1999 droga ilegal y el resto no consumían nin- se han extraído dos muestras equivalen- guna droga ilegal y consumían como tes a las dos muestras anteriores en las máximo muy moderadamente alcohol y variables sexo y edad: tabaco). 126 Uso recreativo de cocaína y asunción de riesgos: resultados convergentes en cuatro muestras

Procedimiento Se observan algunas diferencias entre las dos muestras, debido a los diversos procedi- En los estudios de Irefrea, el instrumento mientos aplicados para la captación de los utilizado para la recogida de datos fue una participantes en ambos estudios sobre la vida entrevista estructurada aplicada a los jóvenes recreativa. Los entrevistados en el año 1999 en lugares recreativos. En los estudios del son más jóvenes porque la mitad de la mues- PNSD los datos fueron obtenidos a través de tra eran jóvenes de 18 años o menores. Con- entrevistas domiciliarias y cuestionarios apli- secuentemente, el nivel de estudios es algo cados en centros escolares. más bajo que en el año anterior y trabajan Las variables utilizadas para el presente con menor probabilidad porque en su mayor estudio fueron: parte están estudiando. También por razones de muestreo la proporción de géneros está a. Características sociodemográficas. equilibrada en el año 1999. En ambos casos b. Consumo de otras drogas. los sujetos son casi siempre solteros que c. Consumo de drogas en la Familia y los viven con sus familias. Pares. Tabla nº 1: Características d. Participación en la vida recreativa. sociodemográficas de la muestra. e. Riesgos: percepción de riesgos y conductas de riesgo. VARIABLE CATEGORÍA %1998 %1999 Todas estas variables no son estudiadas SEXO HOMBRES 61 50,5 del mismo modo en los estudios de Irefrea y MUJERES 39 49,5 en los del PNSD, lo cual limita la posibilidad ESTADO CIVIL SOLTERO / A 92 92,1 de comparar las muestras en algunos casos. CASADO / PAREJA 6 5,8 Los análisis estadísticos fueron realizados OTRO 2 2,1 con el paquete estadístico SPSS, v. 7.5. Se ESTUDIOS PRIMARIOS 13,4 11,3 utilizaron los estadísticos descriptivos, las SECUNDARIOS 43,2 64,5 tablas de frecuencia y porcentajes para la dis- UNIVERSITARIOS 43,4 35,5 tribución de variables. La comparación de las OCUPACIÓN ESTUDIA 41 73 variables individuales entre los diferentes gru- ESTUDIA Y TRABAJA 19 pos definidos según el consumo de cocaína TRABAJA 34,5 36,1 se realizó utilizando los estadísticos de la Chi CONVIVENCIA FAMILIA 76,7 84,7 cuadrado basados en las tablas de contingen- PAREJA 6,5 5,7 cia y la prueba t de Student para la compara- CON AMIGOS, ción de medias. SOLO, 16,8 7,5 OTRO LUGAR VARIABLE 1998 1999 EDAD (Media) 22,6 20,2 RESULTADOS TOTAL (N) 1341 806 Características sociodemográficas de la CONSUMO DE COCAÍNA muestra. El gráfico siguiente muestra los porcentajes Las muestras estudiadas por Irefrea están de sujetos en el estudio de Irefrea sobre el formadas por 1341 jóvenes en el estudio del salir de marcha y consumo de drogas en el año 1998 y por 806 jóvenes en el estudio del año 1998 que han llegado a probar la cocaína, año 1999. La tabla siguiente resume las que han consumido pero se declaran no con- características sociodemográficas de estas sumidores y que consumen cocaína (al me- dos muestras. nos esporádicamente). Calafat, A.; Fernández, C.; Juan, M. 127

Gráfico 1. Consumo de cocaína entre los jóvenes que salen de marcha año 1998 (%) 60 55 50 40 30 30 20 15 10 0 Nunca Solo antes Consume Entre los entrevistados en la vida recreativa La tabla siguiente muestra los porcentajes nocturna en 1998, casi la mitad han llegado a de sujetos que son consumidores de cocaína probar la cocaína y casi uno de cada tres con- en nuestros estudios, en comparación con sumía al menos esporádicamente esta sus- muestras equivalentes en edad y género a tancia. escala nacional. Estas tasas de consumo El primer resultado relevante de nuestros están presentadas distinguiendo dos grupos estudios sobre el consumo de cocaína conde edades (adolescentes de 18 años o meno- siste en mostrar la asociación entre la partici- res y el grupo total), lo cual nos permite la pación en la vida recreativa y el consumo de comparación de los resultados hallados en la cocaína. Esta asociación se valora a través de vida recreativa del año 1998 con las muestras la comparación entre nuestras muestras extraídas de la población escolar y general recreativas y las muestras equivalentes en respectivamente. edad y género extraídas de los estudios del La tabla incluye resultados sobre dos tipos PNSD sobre la población general y la pobla- de prevalencia en el consumo de cocaína: la ción escolar. prevalencia del consumo en los últimos 12 Los estudios de encuestas del PNSD valo- meses y el consumo de cocaína mensual ran la frecuencia del consumo de drogas (cada mes). durante el último mes y los últimos 12 Los resultados observables en la tabla indi- meses. Los estudios de Irefrea valoran el consumo de la sustancia sin referirse a un can que: periodo temporal concreto, y el sujeto espe- 1. La probabilidad de ser consumidor de cifica si en la actualidad consume ocasional- cocaína entre los adolescentes entre 15 mente, mensualmente, semanal o diariamen- y 18 años entrevistados por Irefrea en el te cada sustancia. año 1998 es el doble de la probabilidad 128 Uso recreativo de cocaína y asunción de riesgos: resultados convergentes en cuatro muestras

Tabla nº 2: Consumo de cocaína en la muestra recreativa de Irefrea en el año 1998 y en las muestras del PNSD en los años 1998 (escolar) y 1999 (domiciliaria). PREVALENCIA DEL CONSUMO DE COCAINA (EN PORCENTAJES) GRUPOS DE EDAD JÓVENES (hasta 18 años) MUESTRA TOTAL 12 meses Último mes 12 meses Último mes Irefrea, 1998 12,8 9,6 30 17 Escolar, PNSD 1998 6,2 1,6 - - Domiciliaria, PNSD 1999 1,8 0,8 4 1,5 de haber consumido cocaína en los últi- vida nocturna, además de otra variables indi- mos 12 meses entre los adolescentes viduales y micro-ambientales (familiares y Españoles escolarizados de la misma sociales). edad y género. La proporción asciende hasta una prevalencia seis veces supe- Edad de inicio en el consumo de cocaína. rior si nos referimos al consumo mensual de cocaína. La tabla nº 3 indica las edades promedio en a) Si comparamos el consumo de cocaí- el inicio del consumo de cocaína, tanto en las na en la muestra más joven de Irefrea muestras de Irefrea como en las del PNSD. en el 1998 con la observada en el Los resultados expuestos en la tabla indi- grupo de jóvenes de hasta 18 años en can que: la encuesta domiciliaria, la prevalencia es siete veces superior en cuanto al 1. Los consumidores de cocaína contacta- consumo “anual” y 12 veces superior dos por las noches en los lugares recre- en el consumo mensual de cocaína ativos se inician en este consumo a eda- en el estudio de Irefrea sobre los des más tempranas (18,8 años) que los entornos recreativos. que han llegado a consumir en la pobla- ción general equivalente en edad y 2. Las diferencias observadas en el total de género (19,3 años). la muestra de Irefrea en comparación 2. Los adolescentes contactados en esos con la muestra Nacional (encuesta mismos lugares también se inician en domiciliaria) son aún más llamativas. La edades más tempranas (15,9 años) que probabilidad de ser consumidor de coca- los adolescentes de sus mismas carac- ína entre los usuarios de la vida recreati- terísticas en edad y género (16,3 años). va en 1998 es 7 veces mayor que la probabilidad de haber consumido cocaína Tabla nº 3: Edades promedio de inicio en el año anterior en población general en el consumo de cocaína en diferentes de la misma edad y género y 11 veces muestras de Irefrea y PNSD en los años superior en el consumo mensual de 1998 y 1999. cocaína. Estos resultados muestran que el consu- MUESTRA Edad promedio mo de cocaína está asociado positivamente a de inicio del la participación en las actividades que se des- consumo arrollan en los entornos más representativos de la vida recreativa nocturna en nuestras ciu- Irefrea 1998 18,8 (a) dades. Los apartados siguientes mostrarán PNSD – Domiciliaria 1999 19,3 cómo este consumo de cocaína también está Irefrea 1998 - Adolescentes 15,9 (b) asociado a los patrones de participación en la PNSD – Escolar 1998 16,3 Calafat, A.; Fernández, C.; Juan, M. 129

(a) La prueba t muestra que este valor pro- las mujeres de las muestras equiva- medio es significativamente más bajo que el lentes de los dos estudios del PNSD observado en una muestra equivalente en (población escolar y población gene- edad y género extraída de la población Domi- ral). ciliaria del PNSD 1999 (p bilateral = 0,05). 2. El nivel de estudios también está aso- (b) La prueba t muestra que este valor pro- ciado al consumo de cocaína: medio es significativamente más bajo que el a) El consumo de cocaína es significati- observado en una muestra equivalente en vamente más frecuente entre los edad y género extraída de la población Esco- entrevistados por Irefrea en el año lar del PNSD 1998 (p bilateral = 0,001). 1998 que han cursado estudios prima- En resumen, el estudio sobre la vida recre- rios (40%) que entre los que han cur- ativa de Irefrea en el año 1998 sugiere que sado estudios secundarios (29%) o los jóvenes que salen de marcha no solamen- universitarios 26%). (Chi cuadrado = te consumen cocaína con mayor probabilidad 21,5; 2 g.l., p = 0,000). En la muestra que sujetos de la misma edad y género halla- del año 1999 también el consumo de dos en la población general, sino que los que cocaína es más frecuente entre los llegan a consumir cocaína también se inician de nivel de estudios más bajo (18%) antes en ese consumo. que entre los de nivel intermedio (13%) o superior (12%), aunque las diferencias no son significativas. VARIABLES ASOCIADAS AL CONSUMO b) En cambio, entre la muestra equiva- DE COCAÍNA ENTRE LOS USUARIOS DE lente extraída de la población general LA VIDA RECREATIVA NOCTURNA. participante en la entrevista domiciliaria del 1999 ocurre lo contrario, aunque las diferencias no sean estadísti- Variables sociodemográficas camente significativas (p = 0,103). El consumo de cocaína en los últimos Según los estadísticos de contraste basa- 12 meses es ligeramente más fre- dos en la tabla de contingencias (Chi cuadra- cuente entre los de nivel superior do y Odds Ratio), se observan las siguientes (4,7%), seguidos de los de nivel inter- asociaciones entre el consumo de cocaína y medio (4,2%) que entre los de estu- las variables sociodemográficas estudiadas: dios primarios (3,2%). 1. Género: Se observa una asociación sig- c) Si tomamos en consideración algunos nificativa entre el consumo de cocaína y indicadores de adaptación escolar, el género en todas las muestras estudia- hallamos que el consumo de cocaína das, salvo en la muestra de Irefrea de está asociado a un peor rendimiento y 1999 (debido a criterios de selección adaptación escolar: balanceados por género y consumo): i) En la muestra de Irefrea de 1998, el a. La probabilidad de ser consumidor de consumo de cocaína es significativa- cocaína es significativamente mayor mente más probable entre los que se para los hombres que para las muje- autocalifican como malos estudiantes res entrevistados por Irefrea en 1998, (40%) que entre los que autocalifican tanto para los adolescentes como como regulares (29%) o buenos para el total de la muestra. (25%) (Chi cuadrado = 18,5; 2 g.l., p = b. Del mismo modo, el consumo de 0,000). El mismo efecto se observa cocaína en los últimos 12 meses tam- en la muestra del Irefrea del año 1999 bién es significativamente más fre- (Chi cuadrado = 39,2; 2 g.l., p = cuente entre los hombres que entre 0,000): solo el 6% de los buenos y el 130 Uso recreativo de cocaína y asunción de riesgos: resultados convergentes en cuatro muestras

15% de los regulares consumen que proceden de familias de nivel medio cocaína, por el 27% de los malos – bajo o bajo tienen mayor probabilidad estudiantes. de consumir cocaína (un 19,7%) que los ii) Entre los adolescentes de la pobla- de nivel medio (14%) o medio – alto o ción escolar Española de las misma alto (8,8%) (p = 0,024). edad y género que las muestras de En resumen, el consumo de cocaína en las Irefrea, el número de cursos escola- muestras recreativas de Irefrea es relativa- res repetidos (uno, dos o tres cursos) mente más frecuente entre varones mayores está asociado lineal y significativa- de 19 años con niveles de estudios más mente con la probabilidad de haber bajos y peor adaptación escolar, y entre los consumido cocaína en los últimos 12 adolescentes de 18 años o menores con meses (Chi cuadrado = 92,8; 2 g.l., p estas mismas características que además tie- = 0,000). nen actividad laboral. En cambio, entre la 3. La ocupación también está asociada población general no se observa esta asocia- significativamente al consumo de cocaí- ción entre consumo de cocaína y un nivel de na, especialmente entre los adolescen- estudios más bajo, aunque si se observa la tes de 18 años o menores: misma asociación con las variables de edad, género, adaptación escolar y actividad labo- a) El consumo de cocaína entre los ado- ral. Finalmente, los estudios de Irefrea indi- lescentes de 18 años o menores de can que, entre los jóvenes que frecuentan los ambas muestras de Irefrea es signifi- lugares de “salir de marcha” el consumo de , cativamente más frecuente entre los cocaína tiende a ser más frecuente entre los que desarrollan actividad laboral, bien que proceden de sectores sociales de nivel sea aisladamente o combinada con socioeconómico inferior a la media. los estudios. b) También en la muestra equivalente en edad escolar del PNSD se observa que la actividad laboral en los adoles- CONSUMO DE COCAÍNA Y CONSUMO DE centes de 18 años o menores está OTRAS DROGAS significativa y positivamente asociada con el consumo de cocaína en los últi- El consumo de cocaína también está aso- mos 12 meses (Chi cuadrado = 37,6; ciado en todas las muestras descritas en 1 g.l., p = 0,000). este informe al uso abusivo de alcohol y al 4. Edad: Lógicamente, y según sugieren consumo de otras drogas legales e ilegales. los resultados de la tabla nº 2 y 3, el Esto ocurre tanto en los consumidores de consumo de cocaína es más frecuente a cocaína más jóvenes como en los adultos. edades superiores a los 18 años. Las tablas siguientes muestran los porcenta- 5. Estatus socioeconómico familiar: Se jes de sujetos que fuman, consumen alcohol, encuentra una asociación entre el conse embriagaron durante el mes anterior y / o sumo de cocaína y el nivel socioeconó- consumen alguna droga ilegal (cannabis, mico en el estudio de Irefrea en el 1998, éxtasis, anfetaminas o LSD) entre las dos con una fuerte tendencia (p = 0,053) muestras de Irefrea y las dos muestras equi- que indica que los que proceden de valentes en edad y género de ámbito nacio- familias de nivel medio – bajo o bajo nal. La tabla nº 4 ilustra estos porcentajes consumen cocaína con mayor probabili- entre los más jóvenes (de 18 años o meno- dad que los que proceden de familias res), y la tabla nº 4bis muestra los porcenta- con nivel medio – alto o alto o de fami- jes relativos a las muestras totales. lias con nivel medio. En el estudio del Como era de esperar, la probabilidad de año siguiente (1999) se observa que los esos consumos de tabaco, alcohol (incluyen- Calafat, A.; Fernández, C.; Juan, M. 131

Tabla nº 4: Policonsumo entre los consumidores de cocaína de 18 años o menores hallados en muestras recreativas y nacionales 1998 – 1999. SUSTANCIA Irefrea 1998 (< 19 años) Irefrea 1999 (< 19 años) Escolar ALCOHOL 92,3 100 97,7 EMBRIAGUEZ (último mes) 71,8 91,6 87,4 TABACO 92,3 94 72,5 CANNABIS 95 97 91,4 ÉXTASIS 69 44 39,5 LSD 66,6 34,4 46,4 ANFETAMINAS 23 9,4 51 do la embriaguez), cannabis, éxtasis, LSD y muestras que entre los que no lo hacen, anfetaminas es significativamente superior según el estadístico del Chi cuadrado (p = entre los que consumen cocaína de todas las 0,000 en todos los casos). Tabla nº 4bis: Policonsumo entre los consumidores de cocaína hallados en muestras recreativas y nacionales 1998 – 1999. SUSTANCIA Irefrea 1998 Irefrea 1999 Domiciliaria ALCOHOL 97,5 98 100 EMBRIAGUEZ (último mes) 77,5 85,3 35,5 TABACO 88,3 89 81 CANNABIS 87,8 87 86,3 ÉXTASIS 59,1 46 33,5 LSD 38,6 31 36,1 ANFETAMINAS 24,6 15,3 44 Como en la tabla anterior, la probabilidad a las muestras de Irefrea) implica hablar de consumir tabaco, alcohol (incluyendo la de policonsumo de sustancias legales e embriaguez), cannabis, éxtasis, LSD y anfeta- ilegales. Nuestros resultados indican minas es significativamente superior entre que casi todas las personas que se los que consumen cocaína de todas las declaran consumidoras de cocaína o que muestras que entre los que no lo hacen, han consumido esta sustancia en el últi- según el estadístico del Chi cuadrado (p = mo año también beben alcohol (incluso 0,000 en todos los casos). abusivamente, especialmente entre Resumiendo, los resultados mostrados en muestras recreativas o escolares), las tablas 4 y 4bis indican que: fuman tabaco y consumen cannabis (al 1. En realidad, hablar de consumo de cocaí- menos ocasionalmente). Entre uno de na (sea en muestras recreativas de cada tres y algo más de la mitad de varias ciudades, jóvenes escolarizados estos consumidores de cocaína consu- de todo el Estado o población general men también éxtasis y / o LSD o anfeta- española equivalente en edad y género minas. 132 Uso recreativo de cocaína y asunción de riesgos: resultados convergentes en cuatro muestras

2. Los resultados observados en las mues- 3. Los escolares que consumen cocaína tras recreativas estudiadas por Irefrea son también policonsumidores de taba- en los años 1998 y 1999 son muy simila- co, alcohol hasta la embriaguez y canna- res a lo observado en los consumidores bis. Cerca de la mitad de estos adoles- de cocaína en la población domiciliaria centes de 18 años o menores que en lo relativo al consumo de alcohol, consumen cocaína consumen también tabaco, LSD y cannabis. Las muestras éxtasis y LSD. de Irefrea consumidoras de cocaína muestran mayor frecuencia que la población de referencia del PNSD en Motivos aducidos para el consumo de dro- otros patrones de consumo asociados a gas y factores que pueden mantener dicho la vida recreativa como son el abuso de consumo. alcohol y el consumo de éxtasis. Inver- samente, las muestras de sujetos que La tabla siguiente resume las razones que salen de marcha y consumen cocaína estos consumidores de cocaína consideran parecen consumir anfetaminas con que motivan el consumo de drogas. Esta menos frecuencia que la población variable solo está disponible en la muestra de nacional de referencia. Irefrea en el año 1999. Tabla nº 5: Razones o motivos aducidos entre los consumidores de cocaína para el consumo de drogas en la muestra recreativa de Irefrea – año 1999. MOTIVOS PORCENTAJE Las drogas ayudan a divertirse más 93,1% Ayudan a estar con los amigos 63,4% Ayudan a evadirse 81,2% El consumo puede resultar placentero 93,1% Permiten estar mejor con uno mismo 63% Se liga más 32% Se experimenta más intensamente el baile y la música 83% Ayudan a mejorar las relaciones sexuales 40% Ayudan a tener una experiencia vital más completa 62,4% En resumen, casi todos estos consumido- dos en la tabla anterior que los que no consu- res de cocaína consideran que el consumo men cocaína, (salvo el relativo a que las dro- de drogas en la vida recreativa tiene una serie gas facilitan las tareas de ligar). Las diferen- de ventajas para mejorar el disfrute en una cias son significativas en todos ellos al nivel p serie de actividades recreativas durante los = 0,001 salvo el relativo a la evasión donde fines de semana y consideran ese consumo son algo más ligeras (p = 0,01). de drogas como potencialmente placentero en si mismo. Además, más de la mitad consi- Preferencia por drogas legales e ilegales e deran que el consumo de drogas es útil para indicadores de uso problemático y abuso alcanzar necesidades personales más bási- de drogas. cas, tales como mejorar la experiencia vital y favorecer la integración personal. En la muestra recreativa del Irefrea en el Los consumidores de cocaína están mucho año 1998 se exploraban otras características más de acuerdo con todos los ítems señala- del patrón de consumo de drogas: Calafat, A.; Fernández, C.; Juan, M. 133

1. Indicadores de la preferencia por una con mayor probabilidad que los que no determinada sustancia y sustancia más consumen cocaína. popular en el entorno social del sujeto. Se observa asimismo que los que consu- 2. Indicadores de problemas asociados con men cocaína tienen una probabilidad mucho el uso de drogas: consumo problemáti- mayor de haber experimentado problemas co, avisos recibidos de familiares y ami- con el consumo de sustancias que los que no gos por abuso de sustancias y dificulta- lo hacen, y esos problemas están mucho des para dejar el consumo de drogas. más a menudo asociados al consumo de dro- Se observan unas diferencias muy llamati- gas ilegales. Las diferencias son siempre sig- vas en los indicadores de afinidad por las dife- nificativas al máximo nivel (p = 0,001 para el rentes sustancias entre los que consumen Chi cuadrado). cocaína y los que no lo hacen, y las diferen- 1. Casi la mitad de los consumidores de cias son siempre significativas al máximo cocaína (46%) informan de que mantie- nivel (p = 0,001 para el Chi cuadrado). Incluso nen un consumo de sustancias tras las diferencias se observan entre los que con- haber tenido problemas con esas sus- sumen cocaína de un modo esporádico y fre- tancias, mientras es menos frecuente cuente (al menos mensualmente): entre los que no consumen cocaína 1. La mayoría de los que no consumen (27%). Además, mientras que la mayoría cocaína señalan que su sustancia prefe- de los no consumidores de cocaína rida en una droga legal (65%), seguida señalan en su mayoría que esos proble- del cannabis (23%) y otra droga ilegal mas se asocian al consumo de drogas (12%). Esos porcentajes cambian para legales (73%), la mayoría de los consu- los que consumen cocaína esporádica- midores de cocaína informan de que mente (19%, 20% y 61% respectiva- esos problemas se asocian al consumo mente), y más aún para los que consu- de cannabis u otras drogas ilegales men frecuentemente cocaína (4%, 15% (56%). y 82% respectivamente). 2. De modo similar, la mayoría de los con- 2. Los que no consumen cocaína informan sumidores de cocaína (55%) informan de que la sustancia más de moda en su de que sus familiares y amigos les han entorno recreativo es el cannabis (39%), “avisado” de que están abusando de seguido de cerca por el alcohol (34%) y alguna droga, mientras que esto es en menor medida otras drogas ilegales mucho menos frecuente entre los que (27%). Esos porcentajes son muy dife- no consumen cocaína (29%). Además, rentes para los que consumen cocaína de nuevo los avisos por abuso de sus- esporádicamente (25%, 13% y 63% tancias están asociadas en su mayoría a respectivamente) y aún más diferentes las drogas legales entre los que no con- para los que consumen cocaína frecuen- sumen cocaína (65%), mientras que temente (10%, 0% y 90% respectiva- están asociados al consumo de otras mente). drogas ilegales (57%) o cannabis (18%) entre los consumidores de cocaína. 3. Las sustancias que parece más difícil dejar de consumir son las drogas lega- En resumen: les, tanto los que consumen cocaína 1. Los consumidores de cocaína en la (61%) como para los que no la consu- muestra recreativa del año 1998 prefie- men (84%). Sin embargo, las diferencias ren drogas ilegales y se desenvuelven son significativas (p = 0,001), señalando en entornos sociales recreativos donde que los primeros tienden a señalar que las drogas ilegales diferentes del canna- su mayor dificultad es dejar de consumir bis (cocaína, éxtasis, anfetaminas o cannabis (22%) u otra droga ilegal (18%) LSD) son las más populares. Los no con- 134 Uso recreativo de cocaína y asunción de riesgos: resultados convergentes en cuatro muestras

sumidores se inclinan por las drogas CONSUMO DE COCAÍNA Y CONSUMO DE legales y se desenvuelven en entornos DROGAS EN FAMILIARES Y EN EL GRUPO recreativos inclinados por el cannabis y DE AMIGOS. las drogas legales. 2. Casi la mitad de los consumidores de El estudio de Irefrea en 1999 y la encuesta cocaína mantienen algún consumo pro- Escolar del PNSD recogen información sobre blemático de sustancias que además el consumo de drogas entre familiares y ami- suelen ser ilegales. En cambio, ese con- gos, con mayor detalle en el primer estudio. sumo problemático de sustancias es En ambos estudios se observa una asocia- mucho menos frecuente entre los no ción positiva y significativa entre el consumo consumidores de cocaína y casi siempre de cocaína y el consumo de drogas en fami- está asociado al alcohol. liares y amigos. 3. Más de la mitad de los consumidores de La tabla nº 6 muestra los porcentajes de cocaína está probablemente abusando familiares y amigos de los consumidores de de drogas ilegales, mientras que los po- cocaína que consumen tabaco, alcohol (inclu- cos que abusan entre los que no consu- yendo la embriaguez con frecuencia), canna- men cocaína lo hacen de drogas legales. bis y otras drogas ilegales. Tabla nº 6: Consumo de drogas legales e ilegales entre familiares y amigos de los consumidores de cocaína (%) SUSTANCIA Irefrea 1999 Encuesta Escolar (18 años o menores) PNSD 1998 Padres Hermano Amigos Padre Hermano Amigos ALCOHOL 75 63 100 76,4 - 89 EMBRIAGUEZ (último mes) - - 100 - - 53 TABACO 65 56 100 38 29 90 CANNABIS 5 38 100 - - 26 ÉXTASIS - - 46 - - 15 COCAÍNA - - 42 - - 6 OTRAS ILEGALES 5 25 36 - - - En el estudio de Irefrea, los porcentajes cada tres indica que la mitad o más de sus que se indican en la columna relativa a los amigos consumen otras drogas ilegales. amigos en la tabla nº 6 responden al porcen- En el estudio del PNSD sobre población taje de consumidores de cocaína que respon- escolar, los porcentajes en la columna de los den que al menos la mitad de sus amigos amigos (en la última columna) se refieren al consumen tales sustancias. Así pues, todos porcentaje de consumidores de cocaína que los consumidores de cocaína del estudio de informan que la mayoría de sus amigos con- Irefrea en el año 1999 de 18 años o menores sumieron esas sustancias durante el último indican que al menos la mitad de sus amigos mes. consumen alcohol, tabaco, se han emborra- chado en el último mes y consumen canna- En resumen: bis. Casi la mitad afirman que al menos la 1. Más de la mitad de los consumidores de mitad de sus amigos consumen cocaína cocaína menores de 19 años que salen (42%) y éxtasis (46%), y al menos uno de de marcha en el estudio de Irefrea en Calafat, A.; Fernández, C.; Juan, M. 135

1999 tienen familiares que consumen y amigos policonsumidores de drogas legales alcohol y tabaco, y más de uno de cada e ilegales, y b) la procedencia de familias tres tiene algún hermano que consume donde se consumen drogas legales (y canna- cannabis. bis en los hermanos). 2. Todos estos consumidores de cocaína forman parte de redes sociales de amigos donde al menos la mitad de estos amigos consumen tabaco, alcohol Actitudes hacia amigos y pareja consumi- (hasta la embriaguez) y cannabis. Entre dores de drogas. un tercio y la mitad de estos forman parte de redes de amigos donde la Los consumidores de cocaína que salen de mayoría consumen éxtasis, cocaína y marcha muestran una serie de actitudes favo- otras drogas ilegales. rables hacia la integración en grupos de consumidores de drogas. La tabla siguiente 3. El consumo de sustancias asociadas al muestra algunas actitudes hacia la implicación “salir de marcha” (embriaguez, cannabis, éxtasis y cocaína) es mucho más en relaciones de amistad cercana o relaciones frecuente entre los amigos de estos de pareja entre estos sujetos consumidores consumidores de cocaína menores de de cocaína entrevistados en el estudio de Ire- 19 años que salen de marcha en el estu- frea sobre el salir de marcha en 1999. dio de Irefrea que entre los amigos de Se observan actitudes en cierta medida los consumidores de cocaína de la paradójicas: casi la mitad de los consumido- población escolar del 1998. res de cocaína del año 1999 afirma que inten- Según el estadístico de la Chi cuadrado, taría hacer cambiar de actitud a un amigo con- existen las siguientes asociaciones significati- sumidor y algo más de un tercio afirma que vas entre consumo de cocaína y consumo de se preocuparía por ello. Esta preocupación es drogas en padres y amigos: mayoritaria en caso de que el amigo cercano se embriagase. Sin embargo, la práctica tota- 1. En el estudio de Irefrea, estos porcenta- lidad se muestra favorable a implicarse con jes de consumo de alcohol y cannabis en los padres y de alcohol, tabaco y can- amigos consumidores, aceptarles su consu- nabis en los hermanos son significativa- mo de drogas y no romper la relación por ello, mente más altos entre los que consu- indicando una aceptación prácticamente total men cocaína que entre los que no la del consumo de drogas en los pares. consumen (p = 0.001). El mismo efecto En cuanto al consumo de drogas en la pare- se observa en el estudio del PNSD ja, las actitudes indican una preocupación rela- sobre la población escolar 1998. tivamente mayor que ante el consumo de dro- 2. Los consumidores de cocaína de este gas y abuso de alcohol en los amigos, y una estudio de Irefrea en 1999 tienen tam- actitud más orientada hacia la presión contra- bién un número mucho mayor de ami- ria al consumo, aunque la aceptación es tam- gos que consumen esas sustancias que bién casi total a pesar de ese consumo. los que no consumen cocaína, según el Según lo esperable, los consumidores de mismo estadístico de contraste (p = cocaína muestran actitudes mucho más favo- 0.001). El mismo efecto se observa en rables que los no consumidores (con diferen- el estudio del PNSD sobre la población cias al nivel p = 0.001 según la prueba del Chi escolar 1998. cuadrado) hacia la aceptación del consumo Por tanto, nuestros resultados sugieren en amigos y pareja. Inversamente, éstos últi- una fuerte asociación entre el consumo de mos muestran una actitud mucho más orien- cocaína en los jóvenes que salen de marcha tada hacia presionar a su amigo o parejas y: a) la pertenencia a redes sociales de pares para que deje de consumir. 136 Uso recreativo de cocaína y asunción de riesgos: resultados convergentes en cuatro muestras

Tabla nº 7: Porcentaje de sujetos que mantienen actitudes positivas / negativas hacia el consumo de drogas en amigos íntimos o pareja entre los consumidores de cocaína (Irefrea 1999). ACTITUD Amigo Pareja consumidor consumidora Le aceptaría 100% 91% Le preocuparía que consumiera drogas ilegales 37% 42,1% Le preocuparía que su amigo bebiera en exceso 67,3% 77,2% Intentaría hacerle cambiar de actitud 43,3% 67% Rompería la relación si siguiera consumiendo 11,1% 25% No se implicaría con un consumidor 12,2% 17,5% SALIR DE MARCHA Y CONSUMO DE semana, salen durante un mayor número de COCAÍNA horas, realizan con mayor probabilidad largos desplazamientos durante sus salidas y visitan un mayor número de lugares (bares, etc.). El consumo de cocaína está asociado significativamente a una mayor participación e impli- Las diferentes muestras estudiadas (de Ire- cación con el “salir de marcha” tanto en las , frea y PNSD) no valoran del mismo modo los muestras de Irefrea 1998 y 1999 como en la indicadores de implicación con el “salir de mar- muestra de la encuesta escolar del PNSD. Los cha” El estudio que analiza con mayor detalle . consumidores de cocaína (en comparación estas variables es el de Irefrea de 1998. con los que no consumen esta sustancia) van La siguiente tabla resume algunos de con mayor frecuencia a bares, pubs y discote- estos indicadores en los estudios de Irefrea cas, salen mayor número de fines de semana 1998 y 1999, y en el estudio del PNSD sobre al mes y mayor número de días por fin de la Encuesta Escolar 1998. Tabla nº 8: Estilos de “salir de marcha” entre los consumidores de cocaína hallados en diferentes muestras recreativas de Irefrea y en la encuesta escolar del PNSD-1998. Indicador de implicación en el salir de marcha 1998 1999 Escolar PNSD-1998 Han salido “de marcha” 3 / 4 fines de semana al mes 75% 75%(***) Salen dos o tres noches por fin de semana 74,6% (***) Han salido tres o más días con sus amigos / semana 72% (***) Han salido “de noche” 2 ó más fines de semana / mes 73,6% (***) Duración promedio de una “sesión de marcha” (horas) 10,7 (***) 8 (***) Vuelven a casa más tarde de las 4 de la madrugada 68% (***) Número promedio de locales visitados por “sesión” 4,5 Hacen desplazamientos largos al “salir de marcha” 38,2%(***) Van a menudo a bares 72,5% (*) Van a menudo a discotecas 43% (*) Van a menudo a “After Hours” 33% (***) Van a bares más de 3 días por semana 23% (***) Van a discotecas un día o más por semana 65% (***) (*) = Nivel de significatividad p = 0,05. / (***) = Nivel de significatividad p = 0,001. Calafat, A.; Fernández, C.; Juan, M. 137

Cuando hay diferencias estadísticamente 2. Entre los adolescentes de 18 años o significativas, estas indican mayor implicación menores del estudio del PNSD sobre la con el salir “de marcha” entre los consumi- población escolar del 1998, también los dores de cocaína. que consumen cocaína salen más a menudo al mes y a la semana que los En resumen: que no consumen cocaína, regresan 1. La mayoría de los consumidores de coca- más tarde a casa y van más frecuente- ína del estudio Irefrea 1998 salen de mente a bares y discotecas. marcha todos los fines de semana del mes y dos o tres noches cada fin de Gestión de la economía del fin de semana semana. Dedican al “salir de marcha” y consumo de cocaína. más de 10 horas cada día que salen, tiempo que dedican a visitar 4 / lugares Otro indicador de la implicación con el “salir “de marcha” y en ocasiones a hacer lar- de marcha” estudiado por Irefrea es el dinero gas rutas “de marcha” Los consumido- . que los adolescentes y jóvenes se gastan res del estudio de 1999 salen durante durante el fin de semana en estas activida- menos horas por sesión, probablemente des. La tabla siguiente presenta las cantida- porque en este segundo estudio están des promedio que los consumidores de coca- menos representados los consumidores ína de los estudios 1998 y 1999 se gastan que frecuentan los locales “after hour” . cada fin de semana en “salir de marcha” . Tabla nº 9: Gastos promedio de los consumidores de cocaína en salir de marcha (Irefrea, 1998 – 1999). CONCEPTO MEDIA 98 MEDIA 99 ALCOHOL 4587 (***) 3325 (***) COMIDA 2665 (***) 1225 (*) ENTRADAS A LOCALES 2303 (***) 610 DROGAS ILEGALES 6001 (***) 4453 (***) CINE / TEATRO - 300 ESPECTÁCULOS DEPORTIVOS - 211 LIBROS, REVISTAS, etc. - 155 BEBIDAS SIN ALCOHOL - 519 TABACO 1662 (***) 722 (***) TRANSPORTE 1550 (***) 556 (*) OTROS GASTOS - 144 TOTAL 18768 (***) 12220 (***) (***) = Nivel de significatividad p = 0,001. (*) = Nivel de significatividad p = 0,05. Todas las diferencias estadísticamente sig- por fin de semana en salir de marcha, lo que nificativas halladas en ambos estudios indi- hace unas 60 – 70 mil al mes. La variabilidad can que los consumidores de cocaína se gas- entre sujetos es muy grande. De esa canti- tan más dinero en salir de marcha durante los dad, más del 65% es para tabaco, alcohol y fines de semana que los no consumidores de drogas ilegales. Se observan notables dife- cocaína. rencias en relación con el estudio de 1999, Cada uno de los consumidores de cocaína probablemente debidas a los consumidores del 98 se gasta en promedio 18768 pesetas de cocaína que frecuentan “after hours”. 138 Uso recreativo de cocaína y asunción de riesgos: resultados convergentes en cuatro muestras

Cada uno de los consumidores de cocaína Motivación para salir de marcha y consu- del año 99 se gasta aproximadamente unas mo de cocaína. doce mil pesetas durante las salidas de marcha de fin de semana, lo que equivale casi a Los datos anteriores muestran que el con- unas cincuenta mil pesetas al mes (teniendo sumo de cocaína va asociado a una mayor en cuenta que suelen salir todos los fines de implicación en el “salir de marcha” Pero no . semana). Sin embargo, como se observa en solamente se observa en ambos estudios de la desviación típica de esas cantidades mos- Irefrea que los consumidores de cocaína se trada en la tabla siguiente, existe una gran implican en mayor medida que los no consu- variabilidad en esa cantidad de dinero dedica- midores en el “salir de marcha” sino que sus , da a la vida recreativa. De esa cantidad, apro- motivaciones para salir también parecen ser ximadamente el 70% es dedicado al consu- diferentes a las de los que no consumen mo de tabaco, alcohol y drogas ilegales. Algo cocaína. La tabla siguiente muestra los por- menos de la mitad de la muestra del año 99 centajes de consumidores de cocaína en los (41,2%) se gasta en salir de marcha durante estudios de Irefrea que consideran importan- los fines de semana más de la mitad del total tes determinadas razones para “salir de mar- de dinero del que dispone. cha”. Tabla nº 10: Porcentaje de sujetos consumidores de cocaína que considera importantes diversos factores motivadores para salir de marcha (Irefrea 1998 – 1999). MOTIVO / RAZÓN PARA SALIR DE MARCHA Irefrea 1998 Irefrea 1999 BAILAR 55 33 (***) CONOCER GENTE DIFERENTE - 64 ENCONTRARSE CON LOS AMIGOS 94 (*) 88 (***) ESCUCHAR MÚSICA 79 74 (***) BUSCAR SEXO 48 (***) 46 (***) BUSCAR PAREJA 22 19 ROMPER LA RUTINA DIARIA 80 74 (**) TOMAR DROGAS 59 (***) 64 (***) Las diferencias se refieren a la compara- CONSUMO DE COCAÍNA Y RIESGOS: ción de la importancia de esos factores y PERCEPCIÓN Y CONDUCTAS DE RIESGO. motivos para salir de marcha entre los consumidores y los no consumidores de cocaína en las dos muestras. En la tabla nº 10 y anteriores se ha puesto de manifiesto que los consumidores de coca- (***) = Nivel de significatividad p = 0,001. ína son también policonsumidores de otras (**) = Nivel de significatividad p = 0,01. drogas legales e ilegales, que están socializa- (*) = Nivel de significatividad p = 0,05. dos en grupos de amigos también policonsu- Para los no consumidores de cocaína es midores y que el consumir drogas es un fac- más importante que para los consumidores tor importante para salir de marcha. En esta encontrarse con los amigos, bailar y romper sección se describen las percepciones del la rutina, mientras que para los consumidores riesgo asociado al consumo de drogas y la de cocaína son más importantes que para los implicación en conductas de riesgo asociadas no consumidores otros factores asociados a al consumo de drogas entre los consumido- la búsqueda de sensaciones (sexo, drogas y res de cocaína de las diversas muestras estu- la música). diadas. Calafat, A.; Fernández, C.; Juan, M. 139

Consumo de cocaína y percepción del ries- de sujetos consumidores de cocaína que go asociado al consumo de drogas legales consideran peligroso o muy peligroso cada e ilegales. uno de los patrones de consumo de drogas legales e ilegales especificados. En todas las muestras estudiadas se obser- Las diferencias estadísticamente significativa que los consumidores de cocaína conside- vas puestas de manifiesto van siempre hacia ran que consumir diferentes drogas legales e una menor percepción de riesgo entre los ilegales es menos peligroso que los sujetos consumidores de cocaína que entre los que que no consumen esa sustancia. La tabla no consumen, dentro de cada una de las siguiente pone de manifiesto los porcentajes muestras. Tabla nº 11: Porcentaje de sujetos que consideran peligroso o muy peligroso el consumo de drogas legales e ilegales entre los consumidores de cocaína, en compara- ción con los no consumidores (Irefrea y PNSD 1998 – 1999). CONDUCTA DE CONSUMO DE DROGAS Irefrea 98 Irefrea 99 Escolar Domiciliaria Fumar un paquete de cigarrillos diario 61 73,5 55(c) 73 (b) Fumar marihuana / cannabis regularmente 27 (c) 22,5 (c) 37 (c) 25 (c) Consumir éxtasis cada fin de semana 77,6 (c) 73,5(c) 83 (c) 87 (c) Consumir cocaína una vez al mes - 18,6 (c) 25 (c) 51 (c) Consumir LSD una vez al mes 70 (c) 44,1 (c) - 72 (c) Tomar dos bebidas alcohólicas diarias 32 (c) 43 (b) - - Tomar 4 bebidas alcohólicas en una sola ocasión 29 (c) 17,6 (c) - - Embriagarse una vez al mes - 9,8 (c) - - (c) = Nivel de significatividad p = 0,001. (b) = Nivel de significatividad p = 0,01. Resumiendo: donde la mitad si consideran peligroso 1. La mayoría de los consumidores de coca- el consumo ocasional de cocaína). ína de las cuatro muestras consideran 3. El consumo de alcohol es percibido peligroso fumar un paquete de tabaco como poco o nada peligroso entre los diario. Sin embargo, hay una cuarta consumidores de cocaína hallados en parte de los consumidores encontrados las cuatro muestras. entre la población general, casi un 40% 4. El consumo de éxtasis y LSD son perci- de los consumidores de cocaína entre bidos como peligrosos por la mayoría de las muestras recreativas y la mitad de los consumidores de cocaína hallados los consumidores de cocaína entre la en todas las muestras, aunque hay varia- población escolar que consideran que bilidad y un sector de los consumidores fumar un paquete de tabaco diario no es de cocaína los perciben como poco peli- peligroso. grosos. 2. El consumo regular de cannabis y el consumo de cocaína ocasional son percibi- Consumo de cocaína y conductas de riesgo dos como muy poco peligrosos entre asociadas a la conducción de vehículos. los consumidores de cocaína encontrados en todas las muestras, (salvo entre Más de la mitad de estos consumidores de los hallados en la población general, cocaína en nuestras muestras mantienen acti- 140 Uso recreativo de cocaína y asunción de riesgos: resultados convergentes en cuatro muestras

tudes favorables hacia las conductas de riesgo go. Se observa que (salvo en permitir a un asociadas a la conducción de vehículos y reali- amigo conducir bebido, algo que por otra parte zan tales conductas de riesgo. La tabla parece ocurrir) la mayoría de los consumidores siguiente expone estos porcentajes de sujetos de cocaína muestra una actitud favorable al (entre los consumidores y los que no son con- riesgo asociado a estas conductas. También la sumidores de cocaína) que muestran esa pre- mayoría de ellos admiten haber realizado cada disposición al riesgo y esas conductas de ries- una de estas conductas de riesgo. Tabla nº 12: Porcentajes de sujetos que muestran una predisposición favorable al riesgo y han realizado conductas de riesgo entre los consumidores / No consumidores de cocaína (Irefrea 1998 – 1999). CONDUCTA DE RIESGO Irefrea 98 Irefrea 99 Consume No Consume Consume No Consume Conduciría bajo los efectos del alcohol 61 (c) 15 Viajaría en un coche conducido por alguien bebido 78 (c) 27 Viajaría en un coche conducido por alguien que ha consumido drogas 78 (c) 20 Permitiría a un amigo conducir bebido 15 9 Condujo bajo los efectos del alcohol 71,4 (c) 42 64 (c) 17 Ha viajado en un coche conducido por alguien bebido - 93 (c) 58 Ha conducido bajo los efectos de otras drogas 70,7 (c) 23 - (c) = Nivel de significatividad p = 0,001. Todas las diferencias estadísticamente sig- de los consumidores de cocaína hallados en nificativas señaladas en la tabla indican que los escenarios más representativos de la vida los consumidores de cocaína muestran con recreativa nocturna en varias ciudades y nos mayor probabilidad las actitudes de riesgo y permite alcanzar varios de estos objetivos en las conductas de riesgo que los que no con- cinco ciudades Españolas (Bilbao, Madrid, sumen cocaína. En el único ítem que no Palma de Mallorca, Valencia y Vigo), sin el muestra diferencias estadísticamente signifi- propósito de generalizar estos resultados al cativas (permitir a un amigo conducir bebido) resto de las ciudades de la geografía nacio- también hay una fuerte tendencia en ese nal. El estudio realizado por Irefrea en el año sentido (p = 0,057). 1999 nos permite describir nuevamente a los consumidores de cocaína en entornos recreativos, y observar si sus características se asemejan a los consumidores hallados en el DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES estudio anterior. En este caso la prevalencia del consumo de cocaína no puede ser inter- El estudio se basa en una explotación de pretada del mismo modo que en el año 1998 datos procedentes de diversos estudios pre- por motivos de diseño muestral. vios, y la heterogeneidad de estos estudios La disponibilidad de datos relativos a mues- limita la posibilidad de comparar sus resulta- tras equivalentes en sexo y edad proceden- dos. El estudio desarrollado por Irefrea en tes de los estudios más recientes del PNSD 1998 (Calafat et al., 2000) constituye el esti- sobre la población general y escolar nos per- mador más aproximado de las características mite contrastar si la asociación entre consu- Calafat, A.; Fernández, C.; Juan, M. 141

mo de cocaína y algunas variables individua- Así pues, el entendimiento de los mecanis- les identificada en las muestras de Irefrea es mos que subyacen a la formación de hábitos generalizable a poblaciones más amplias. En de consumo de cocaína en una buena parte otras palabras, nos permite verificar si algu- de los consumidores puede pasar por el nos aspectos determinados de la descripción entendimiento de la función del consumo de hecha de los consumidores de cocaína halla- cocaína en los hábitos de salir de marcha. dos en las muestras recreativas de Irefrea Más aún, los resultados relativos a la aso- pueden “validarse” en muestras más amplias ciación entre el consumo de cocaína y los equivalentes en edad y género. diversos indicadores sobre el salir de marcha El primer resultado relevante de nuestro mostrados en las tablas nº 8 y 9 (frecuencia, estudio es la sólida asociación positiva que intensidad y duración) demuestran que el emerge entre el consumo de cocaína y la consumo de cocaína está asociado a una implicación en un tipo de vida recreativa noc- mayor implicación con estas actividades. turna que cobra un significado también espe- Este resultado no solo se observa en nues- cífico. Los resultados mostrados en los gráfi- tras muestras recreativas, sino que también cos 1 y 2 y en la tabla nº 2 relativos a la resulta cierto cuando se estudian muestras muestra recreativa de Irefrea en el año 1998 amplias y representativas obtenidas entre los (y en ambos estudios de Irefrea si tenemos adolescentes Españoles escolarizados. Hay en cuenta el rango total de edades) nos pocos estudios que estudien los estilos de demuestran la asociación existente entre salir vida en muestras comunitarias amplias de de marcha y el consumo de cocaína. Además consumidores de cocaína. En uno de ellos de consumir con mayor frecuencia, los jóve- (Castro, Newcomb y Cadish, 1987) los auto- nes que salen de marcha también tienden a res encontraron que los consumidores man- iniciarse más temprano en el consumo de tenían un estilo de vida menos saludable que esta sustancia, en una nueva muestra de los no consumidores, con menor planifica- mayor inclinación hacia el uso de cocaína. La ción y organización diaria y menor frecuencia falta de estudios sobre el consumo de cocaí- de actividades relajantes y reductoras del na en muestras amplias obtenidas en entor- estrés, etc. En otro estudio sobre valores los nos recreativos de nuestro país limita la autores hallaron que los consumidores se generalización de estos resultados. Sin caracterizaban por un patrón orientado hacia embargo, el tamaño muestral del estudio de los valores personales, mientras los no con- Irefrea en 1998 y las tasas de prevalencia en sumidores se orientaban más hacia valores el último año y en el último mes del consumo sociales (Carlson y Edwards, 1987). Nuestros de cocaína en este estudio en comparación resultados sugieren que el consumo de coca- con población general sugiere que los entor- ína va asociado a un estilo de vida donde el nos recreativos asociados al salir de marcha salir de “marcha” es una actividad más constituyen un “setting” relativamente espe- “saliente” dentro de un estilo de vida “dog- , cífico donde se pueden estar desarrollando y mático” y orientado hacia un tipo de diversión consolidando patrones de consumo de cocaí- determinado como una actividad principal en na entre los adolescentes y jóvenes. Diver- la vida del sujeto. sos estudios sobre el consumo de cocaína Finalmente, los resultados mostrados en la realizados en entornos comunitarios demues- tabla nº 10 demuestran que el significado de tran que la cocaína es muy frecuente consu- la diversión nocturna también está construido mida como una droga recreativa (Mugford, con elementos diferentes para los consumi- 1994a y 1994b), y que tal vez el grupo más dores de cocaína hallados en los entornos numeroso de consumidores de cocaína sea recreativos. A los componentes habituales de aquel formado por quienes consumen esta la diversión (socialización, entretenimiento y sustancia durante el ocio y el mundo de la fiesta) se les añaden en el consumidor de noche durante el fin de semana (Martí, 1996). cocaína otros elementos asociados a la esti- 142 Uso recreativo de cocaína y asunción de riesgos: resultados convergentes en cuatro muestras

mulación sensorial intensa y a la búsqueda de Americanos también se señala que los con- sensaciones (sexo y música) en mayor medi- sumidores de cocaína, o al menos una buena da que a los no consumidores y emerge con parte de ellos, también suelen ser consumi- fuerza el propio consumo de drogas como dores de otras drogas legales e ilegales (Cas- elemento esencial de la “marcha” Así pues, . tro et al., 1994; Hammersley y Ditton, 1994; no solamente el entorno recreativo puede Mugford, 1994; Ditton y Hammersley, 1994; facilitar el consumo de cocaína, sino que el Martí, 1996). Más aún, los resultados mostra- estilo de vida orientado hacia la vida recreativa dos en la tabla nº 5 indican que estos consu- nocturna y el modo de codificación de sus sig- midores de cocaína de las muestras recreati- nificados parecen ser variables individuales vas no solamente destacan aspectos que facilitan y mantienen ese consumo. favorables en el consumo de drogas relacio- El segundo grupo de resultados que parece nados con la diversión, la evasión y la expe- más relevante en nuestro estudio es la sólida riencia sensorial de la música y el baile. Tam- relación que hallamos entre el consumo de bién valoran positivamente el propio efecto cocaína y el policonsumo de sustancias lega- de la sustancia y resaltan aspectos positivos les e ilegales. Los resultados mostrados en la para la socialización y la integración de la tabla nº 4 nos llevan a confirmar la idea de experiencia personal. Estos resultados sobre que el consumidor de cocaína no es un con- el consumo de drogas en su conjunto indican sumidor “puro” de esta sustancia y drogas que los consumidores de cocaína en las legales, al menos en muestras comunitarias muestras recreativas presentan un estilo de obtenidas en entornos recreativos. Estos vida donde el policonsumo de drogas legales sujetos son también consumidores abusivos e ilegales ocupa un lugar muy significativo, de alcohol, fuman y consumen cannabis, y la junto con la implicación en la vida recreativa mitad o más de ellos también consumen nocturna. Nuestros resultados sugieren que otras drogas ilegales. Este policonsumo de el consumo de drogas (y en ocasiones el drogas legales e ilegales es especialmente abuso y uso problemático de las mismas) no cierto entre los menores de 19 años que con- es una conducta tan periférica en la vida del sumen cocaína, resultado que se observa en consumidor de cocaína, a diferencia de lo todas las muestras (de Irefrea y del PNSD). señalado por otros autores que han descrito La única diferencia apreciable entre las mues- a los consumidores de cocaína en muestras tras de Irefrea y las del PNSD parece ser que comunitarias en los primeros años de la las primeras (especialmente la del 1998) década de los 90. superan a las últimas en el uso de éxtasis y Este estilo de vida que incluye el consumo LSD, al contrario de lo que ocurre con el conde drogas como un componente significativo sumo de anfetaminas. no se desarrolla aisladamente del entorno del Un aspecto también destacable de los sujeto, sino que está integrado en el entorno consumidores de cocaína de las muestras recreativo, social y también, aunque en recreativas es su inclinación por las drogas menor medida, en el entorno familiar. El uso ilegales frente a las legales, tanto en ellos de tabaco, alcohol y drogas en los padres y como en su entorno social y recreativo. Ese hermanos (principalmente cannabis) es uno consumo de drogas ilegales llega frecuente- de los factores de riesgo para el uso de dro- mente a niveles de abuso y a un uso proble- gas ilegales más comúnmente señalado en la mático. Así pues, nuestros consumidores de literatura, sugiriendo que esos factores pue- cocaína en muestras recreativas y una buena den favorecer la iniciación en el uso de dro- parte de la población en edad escolar y pobla- gas y la escalada hacia el uso de drogas ilega- ción general que consumen esta sustancia les (Calafat, Fernández, Juan et al., 2001; se caracterizan también por el abuso frecuen- Rhodes, Lilly, Fernández et al., en prensa). te de alcohol y el policonsumo de sustancias. Nuestros resultados muestran una mayor En otros estudios comunitarios Europeos y prevalencia en el consumo de tabaco entre Calafat, A.; Fernández, C.; Juan, M. 143

los familiares de los consumidores en las tituye frecuentemente en estas personas un muestra recreativa de Irefrea que entre los elemento de identificación e integración consumidores de la muestra escolar. Resulta social, aun reconociendo que ese consumo especialmente relevante la prevalencia del de drogas en ocasiones es problemático y lle- uso de cannabis y drogas ilegales hallada gue a causar preocupación. Los consumido- entre los hermanos de los consumidores de res de cocaína que salen de marcha aceptan cocaína, indicando que estos sujetos proce- casi plenamente el consumo de drogas en den de familias donde el consumo de drogas sus amigos íntimos e incluso en sus parejas, ilegales está ampliamente difundido. En mientras que los no consumidores no lo general estos resultados sugieren que los hacen casi nunca. Estos resultados relativos consumidores de cocaína hallados en los a los factores microambientales del sujeto entornos recreativos proceden de familias consumidor de cocaína ponen de relieve la donde el consumo de drogas es permitido y necesidad de comprender las dinámicas de en muchos casos incluso modelado. socialización y selección de pares que inte- También es frecuente que el consumo de gran el consumo de drogas ilegales incluyen- drogas entre los pares sea mencionado como do la cocaína. Si el consumo de drogas en uno de los predictores más fuertes del uso de general y cocaína en particular se produce y drogas ilegales. Como ejemplo en nuestro es ampliamente aceptado en el grupo de entorno, los autores de un estudio reciente referencia, probablemente tenderá a mante- sobre el consumo de éxtasis hallaron que nerse y generalizarse. consumo de éxtasis entre los pares resultó La integración del consumo de drogas en ser el mejor predictor del consumo de esta general y de cocaína en particular en un esti- sustancia (Palmer, Montaño y Calafat, 2000). lo de vida donde se obvian o minimizan los Diversos autores mencionados anteriormente riesgos de diversas conductas también están de acuerdo en que el consumo de dro- queda bien patente en las dos muestras de gas en el mundo de la noche y el salir de mar- Irefrea, y este resultado es de nuevo validado cha se produce muy frecuentemente en un en muestras de ámbito nacional. Los consu- grupo de pares donde es plenamente acepta- midores de cocaína minimizan los riesgos do. Los resultados hallados demuestran clara- derivados del consumo de alcohol, cannabis mente que el uso de drogas legales y canna- y cocaína. Más aún, una mayoría clara de bis y el abuso de alcohol son una norma estos consumidores de cocaína que salen de generalizada entre los amigos de los consumi- marcha muestran actitudes favorables al des- dores de cocaína más jóvenes hallados en los arrollo de conductas de riesgo asociadas a la lugares de salir de marcha. Nuestros resulta- conducción de vehículos y se implican en dos también indican claramente que los hábi- este tipo de conductas de riesgo para si mis- tos de consumo de drogas legales e ilegales mos y para otras personas. Estos resultados están sustancialmente más generalizados relativos a las conductas de riesgo en la con- entre los amigos de consumidores de cocaína ducción de vehículos, junto con los indicado- más jóvenes que salen de marcha que entre res de abuso y uso problemático de drogas los amigos de los consumidores de cocaína comentados anteriormente sugieren una adolescentes en edad escolar. El salir de mar- imagen de estos consumidores que no se cha para estos adolescentes consumidores ajusta al estereotipo de persona que previene de cocaína parece así desarrollarse no sola- y controla los riesgos asociados al consumo mente en asociación con el consumo de dro- de drogas, sino más bien lo contrario. gas legales e ilegales, sino también en un Finalmente, las asociaciones entre consu- entorno social donde casi todas las personas mo de cocaína y variables sociodemográficas de referencia hacen lo propio. muestran que el consumo de esta sustancia Nuestros resultados también indican que no es propio de individuos con estatus más ese consumo de cocaína y otras drogas cons- favorecidos. Ese consumo se encuentra en 144 Uso recreativo de cocaína y asunción de riesgos: resultados convergentes en cuatro muestras

todos los niveles sociales, y tiende a ser más podría ser uno de los elementos que propor- probable entre los individuos varones halla- cionan un sentido a este estilo de vida. dos en entornos recreativos y con niveles educativos y socioeconómicos más bajos. Con la progresiva generalización del consumo AGRADECIMIENTOS de cocaína, éste parece generalizarse progresivamente a los sectores sociales que tradi- Este artículo ha sido realizado gracias a una cionalmente se han visto más afectados por subvención de la Delegación del Gobierno del el consumo de otras drogas ilegales y que Plan Nacional sobre Drogas tienden a manifestar con mayor probabilidad sus consecuencias negativas. Los resultados de este estudio demuestran BIBLIOGRAFÍA las asociaciones entre el consumo de cocaína y una serie de factores intraindividuales y BARRIO, G.; SÁNCHEZ, J.; DE LA FUENTE, L.; microambientales que pueden sustentar el (1990). Cocaína en España, 1984 – 89. Indica- consumo de drogas en general y de cocaína dores de Oferta y Consumo. Comunidad y en particular entre los jóvenes que salen de Drogas, Nº 15, 9-36. marcha por las noches de nuestras ciudades BARRIO, G.; ORTA, J.V.; BRAVO, M.J.; DE LA y probablemente de grupos más extensos de FUENTE, L.; (1993). The Epidemiology of consumidores. En general nuestros resulta- Cocaine Use in Spain. Drug and Alcohol dos sugieren un prototipo del consumidor de Dependence, Vol. 34, Nº 1, 45 – 57. cocaína que se encuentra en los entornos BARRIO, G.; DE LA FUENTE, L.; ROYUELA, L.; recreativos con un estilo de vida orientado a DÍAZ, A.; RODRÍGUEZ-ARTALEJO, F.; (1998). la diversión, cuya vida integra el consumo de Urgencias en Consumidores de Cocaína en drogas legales e ilegales, que está integrado Varios Hospitales Españoles: Evidencias de en grupos sociales donde el consumo de dro- Complicaciones Agudas por Consumo de Crack. Medicina Clínica, Nº 111, 49-55. gas legales e ilegales es normativo, que tiende a mostrar actitudes favorables conductas BARRIO, G.; DE LA FUENTE, L.; ROYUELA, L.; DÍAZ, A.; RODRÍGUEZ-ARTALEJO, F (1998b). .; de riesgo para la salud y que se implica en Cocaine Use among Heroin Users in Spain: the conductas de riesgo. Determinados entornos Diffusion of Crack and Cocaine Smoking. sociales y culturales asociados a la vida recre- Journal of Epidemiology and Community ativa nocturna parecen estar proporcionando Health, Vol. 52, 172-180. un medio donde sujetos con mayor afinidad BOLINCHES, F.; CERVERA, G.; VALDERRAMA, por el consumo de cocaína y otras drogas J.C.; MARTÍNEZ, J.; ROJO, L.; DOMÍNGUEZ, desarrollan, consolidan, refuerzan, mantienen A.; (1994). Características Clínicas de una Sub- y modelan el consumo de cocaína. población de Adictos a Opiáceos: Los heroinó- Necesitamos conocer la interacción entre manos Dependientes de Cocaína. Adicciones, estos factores familiares, sociales, grupales y Vol. 6, Nº 2, 171-178. cómo se integran en la cultura recreativa para BOYD, C.J.; (1993). The Antecedents of Women’s diseñar y aplicar estrategias educativas y pre- Crack Cocaine Abuse: Family Substance Abuse, Sexual Abuse, Depression and Illicit ventivas orientadas a desarrollar estilos de Drug Use. Journal of Substance Abuse gestión de la diversión de un modo saludable. Treatment, Vol. 10, Nº 5, 433 – 438. Estas estrategias deberán basarse en un CALAFAT, A.; JUAN, A.; BECOÑA, E.; FERNÁN- conocimiento de las dinámicas de socializa- DEZ. C.; GIL, E.; PALMER, A.; SUREDA, P .; ción dentro de las familias y en los grupos de TORRES, M.A.; (2000). Salir de Marcha y Con- pares que promueven un estilo de vida orien- sumo de Drogas. Ministerio del Interior. Dele- tado a la diversión y a la minimización y asun- gación del Gobierno para el Plan Nacional ción de riesgos, donde el policonsumo de sobre Drogas. Publicación disponible en drogas en general y de cocaína en particular http://irefrea.org. Calafat, A.; Fernández, C.; Juan, M. 145

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Dependencia, intoxicación aguda y síndrome de abstinencia por cocaína LLOPIS LLÁCER, J.J. Doctor en psiquiatría. Médico coordinador UCA Castelló. Profesor asociado Universitat Jaume I. Enviar correspondencia: Juan José Llopis Llacer. jllopis@pulso.com RESUMEN ABSTRACT En el presente texto se realiza un análisis de varias In the present text, we make an analysis of several de las facetas más controvertidas en relación al con- more controverted topics related to the cocaine use. sumo de Cocaína. La discusión sobre la existencia o The discussion about the evidence or not of no de dependencia entre los consumidores de Cocaí- dependence among cocaine users, as the appearance na así como la aparición de un verdadero síndrome de of the withdrawal syndrome due to cocaine, that is abstinencia por cocaína viene desarrollándose duran- developping during years by the scientific community. te años entre la comunidad científica. In this chapter we analyze the special characteristics En este capitulo se analizan las características of the cocaine addiction, ath the same time are especiales de la adicción cocaínica al mismo tiempo described the peculiarities of the whitdrawl of cocaine. que se describen las peculiaridades del síndrome de Are analyzed the international diagnostic criteria, abstinencia. Se analizan los criterios diagnósticos revising the scarce operativity of them, and we internacionales revisando la escasa operatividad de recomend clinical criteria more practics, and also a los mismos y se recomiendan criterios clínicos más dynamic diagnostic of the processs that permits to prácticos, así como un diagnóstico dinámico del pro- understand the addiction and to planning the ceso que permita entender la adicción y planificar la approaches. terapéutica. Finalmente se revisa el concepto de into- Finally, we revise the concepts of acute intoxication xicación aguda por cocaína distinguiendo entre la into- due to cocaine, distinguishing between intoxication xicación por la propia sustancia y las intoxicaciones by the own substance, and the intoxications due to que obedecen más a los contaminantes, al ambiente contaminant factors, atmosphere and the way of y la vía de consumo, añadiendo mayor gravedad a las administration, that add a high severity of the acute reacciones tóxicas agudas por consumo de cocaína. toxic reactions for cocaine use. Palabras clave: Cocaína, abuso y dependencia de Key words: Cocaine, abuse and dependence of cocaína, síndrome de abstinencia por cocaína, cocaine, withdrawl for cocaine, acute intoxication Intoxicación aguda. for cocaine. INTRODUCCIÓN dades de su adicción. Algunos autores defienden que toda sustancia que induce modi- n el campo del uso de drogas existen ficaciones en el ámbito psicológico lo hace E algunas sustancias de difícil conceptua- lización dentro de los modelos clásicos de sustancias adictivas debido a las peculiari- también a nivel molecular en la actividad cerebral, por lo que, en consecuencia, todas las drogas que actúan sobre el estado de VOL. 13. SUPLEMENTO 2 147

ánimo son adictivas físicamente aunque la se como una forma de entretenimiento. (Van ” privación brusca de ellas no produzca síndro- Dick y Bick 1982). me de abstinencia (Washton 95). Tomando Hasta hace pocos años se persiste en la estas afirmaciones como premisas debería- idea de la inocuidad y falta de capacidad adic- mos suponer que todas las sustancias que tiva de la sustancia y no solo en opinión de actúan a nivel del sistema nervioso central personas más o menos entusiastas de ella, serian drogas adictivas, incluyendo todo tipo sino también en tratados de psiquiatría tan de fármacos como los antidepresivos, neuro- reputados como el Kaplan, en cuya edición lépticos o los mismos nootropos Premisa de 1980 se puede leer que la cocaína no cau- que, con los conocimientos actuales en saría ningún trastorno si no se utilizara más investigación psicobiológica, queda muy lejos de 2 ó 3 veces a la semana, lo que equivale a de ser demostrada. restarle importancia al potencial como droga En ese terreno fronterizo entre la adicción y de abuso de la sustancia y cargar el peso de el abuso sin dependencia se ha movido, su mayor o menor uso a la “voluntad” de la durante muchos años, la cocaína, creando persona. diferentes corrientes de opinión científica que No es hasta la aparición del DSM III-R que poco a poco han ido comprobando, lamenta- se conceptualiza el diagnóstico de dependen- blemente para los consumidores, la intensa cia a cocaína. Hasta entonces los criterios capacidad adictiva del alcaloide principal de diagnósticos sólo aceptaban para la cocaína las hojas de coca. el Síndrome de Abuso excluyendo la dependencia, para ello se basaban en que no tenían evidencia de inducción de dependencia física, entendida ésta como la aparición de un cua- SOBRE LA DEPENDENCIA DE COCAÍNA dro de tolerancia tras el consumo continuado, ni de síndrome de abstinencia al interrumpir el consumo. La historia nos muestra como grandes Aunque la definición de Abuso de sustan- defensores de las bondades de la cocaína, cias del DSM III era lo bastante amplia como como es el caso de S. Freud, con el tiempo para abarcar diferentes casos de consumido- fueron cambiando su opinión respecto de la res crónicos de cocaína, la discusión se plan- sustancia, llegando a admitir cierto poder teaba ante la presencia de un auténtico sín- adictivo a la cocaína “ pero solo en aquellos ... drome de abstinencia siguiendo el modelo de casos que previamente presentaban morfi- deprivación que provocaban los depresores, nismo y sobre todo cuando era utilizada por condición, en teoría, ineludible para calificar a vía subcutánea” . una sustancia como adictiva. También polémi- Más llamativa resulta la descripción, publica es la potencial adictividad de la cocaína en cada a principios de los 80, de lo que entendí- relación con la aparición o no de tolerancia, an como dependencia Van Dick y el que fuera definida como la necesidad de ir incremen- recopilador de los textos de Freud sobre la tando paulatinamente las dosis de la sustan- cocaína, Robert Bick, en la que textualmente cia para sentir los mismos efectos que en las dicen: “ la dependencia a cocaína intranasal ... dosis iniciales. se manifiesta por un patrón de uso continua- La existencia de un cuadro de abstinencia do cuando existe droga a disposición, y en clásico no sólo es controvertida sino que cla- una abstinencia simple cuando no existe. El ramente no se observa. El Síndrome de Abs- patrón de conducta es comparable a la de tinencia por cocaína aparece pero tiene una muchas personas respecto de, por ejemplo, presentación, evolución y características los cacahuetes o las patatas chips. Este específicas que, como veremos más adelan- patrón puede interferir con otras actividades te, lo diferencian del síndrome de abstinencia del individuo pero también puede considerar- clásico por alcohol u opiáceos. En cuanto a la 148 Dependencia, intoxicación aguda y síndrome de abstinencia por cocaína

tolerancia inducida por cocaína tampoco como un estado resultante de la administra- muestra el patrón habitual. Desde las prime- ción repetida de cocaína en el que sólo tiene ras descripciones de su uso crónico se ha en cuenta la dependencia psicológica y el hablado de la inducción de Taquifilaxia como abuso e indica, explícitamente, la ausencia de característica del consumo de cocaína y que tolerancia, dependencia física y síndrome de se corresponde con un incremento en la fre- abstinencia, señalando que la abstinencia se cuencia de la administración pero no de la presenta como un trastorno psíquico con cantidad de cocaína de cada dosis, lo que intenso deseo de droga. estaría más relacionado con una conducta La limitación que la Tolerancia y el Síndro- compulsiva que con la tolerancia clásicamen- me de Abstinencia presentan como indicado- te entendida. A nivel experimental se ha res de dependencia quedó subsanada en los demostrado que si a los animales de labora- criterios ICD-10 (OMS 92) en los que se resta torio se les da acceso libre a la cocaína se importancia a los aspectos fisiológicos no produce un deterioro progresivo de la salud siendo necesaria la aparición de estos signos continuando con la autoadministración hasta para confirmar el diagnóstico de dependen- fallecer (Geary 1990). cia. Queremos señalar que aunque el DSM IV El consumo crónico de cocaína induce la mantiene el diagnóstico de dependencia, aparición de tolerancia inversa posiblemente sigue exigiendo la aparición de tolerancia o como resultado de la depleción y agotamien- síndrome de abstinencia para cumplir crite- to de neurotransmisores, con lo que el efecto rios de dependencia fisiológica. en usuarios crónicos sería el antagónico al Según el DSM IV la característica principal que experimentaban inicialmente. Por ello los de la dependencia consiste en un grupo de nuevos consumos de cocaína no provocarían síntomas cognoscitivos comportamentales y estimulación, euforia, locuacidad... sino disfo- fisiológicos que indican que el individuo sigue ria, rumiación, inhibición conductual y para- consumiendo la sustancia a pesar de la apari- noias. ción de problemas significativos relacionados Con el tiempo, la evidencia de un síndrome con ella. Se produce un patrón de autoadmi- específico con alteraciones fisiológicas y psi- nistración reiterada que a menudo lleva al cológicas, que aparecen al interrumpir el con- desarrollo de tolerancia, abstinencia y a la sumo de cocaína tras un periodo de abuso, y ingesta compulsiva de la sustancia. el conocimiento de las bases neurobiológicas El deseo irreprimible de consumo de cocaí- del efecto de la sustancia, han eliminado la na, conocido como craving, se observa en la tendencia a calificar la adicción a cocaína mayor parte de los cocainómanos a pesar de como exclusivamente dependencia psicológi- que los criterios diagnósticos DSM no lo tie- ca. Actualmente se ha pasado a tener en nen en cuenta específicamente, pero en cuenta todo el proceso de neuroadaptación y cambio sí que se contempla en los criterios los cambios conductuales y fisiológicos como de dependencia del ICD 10. expresión de una modificación del funcionamiento cerebral inducida por la droga incluyendo, por ello, el criterio de dependencia Diagnóstico dinámico vs diagnóstico está- fisiológica ya en el DSM III-R y posteriormen- tico de la dependencia cocaínica. te en el DSM IV. Aunque en un principio esta inclusión fue mediatizada por presiones La adicción a cocaína presenta un curso sociales y económicas, más tarde se ha sus- progresivo y crónico que hace referencia al tentado en la experiencia clínica y en los proceso evolutivo de instauración de la hallazgos psicobiológicos de su mecanismo dependencia más que a factores de incurabi- de acción. lidad, siendo una de las premisas que vienen La OMS, previamente a la edición de la CIE a determinar las posibilidades de intervención 10 (OMS 92), define la dependencia a cocaína terapéutica. Llopis, J.J. 149

DEPENDENCIA COCAÍNA. DSM IV DEPENDENCIA COCAÍNA. ICD 10 Patrón desadaptativo de consumo de sus- Tres o más de las siguientes manifestacio- tancias que conlleva deterioro o malestar nes aparecidas simultáneamente durante al clínicamente significativo expresado por menos un mes o en un periodo de doce tres o más de los siguientes ítems, en algún meses. momento de un periodo continuado de doce meses., 1. TOLERANCIA definida por: 1. Evidencia de Tolerancia a los efectos de la a) Necesidad de cantidades marcadamen- sustancia como necesidad de aumentar sig- te crecientes para conseguir intoxica- nificativamente las dosis para conseguir la ción o el efecto deseado. intoxicación o el efecto deseado, o marcada b) El efecto de la misma cantidad de sus- disminución del efecto con el consumo de tancia disminuye con su consumo con- la misma cantidad. tinuado. 2. ABSTINENCIA, definida por cualquiera de 2. Cuadro fisiológico de abstinencia cuando los siguientes ítems: se consume menos sustancia o se termina a) Síndrome de abstinencia característico el consumo, apareciendo el s. de abstinen- de la sustancia. cia de la sustancia o su uso con la intención b) Se toma la sustancia o similar para ali- de evitar los síntomas de abstinencia. viar o evitar los síntomas de abstinencia. 3. La sustancia se toma con frecuencia en 3. Disminución de la capacidad de controlar cantidades mayores o durante un período el consumo, para evitar el inicio, para poder más largo de lo que se pretendía. terminarlo o para controlar la cantidad consumida. 4. Deseo persistente o esfuerzos infructuo- 4. Deseo intenso o vivencia de compulsión sos de controlar o interrumpir el consumo. a consumir la sustancia 5. Emplea mucho tiempo en actividades de 5. Preocupación con el consumo que se obtención de la sustancia, en el consumo o manifiesta por el abandono de otras fuentes en la recuperación de los efectos de la sus- de placer o diversiones por el consumo o el tancia. empleo de gran parte del tiempo en obtener, consumir o recuperar de los efectos de la sustancia. 6. Reducción de importantes actividades 6. sociales, laborales o recreativas debido al consumo. 7 Continúa tomando la sustancia a pesar de . 7 Persistencia en el consumo de la sustan- . tener conciencia de problemas psicológicos cia a pesar de sus evidentes consecuencias o físicos, recidivantes o persistentes, causa- perjudiciales, siendo el consumidor cons- dos o exacerbados por el consumo de la ciente de ellas. sustancia. Especificar: Puede ser especificada si se desea, como: Si cumple 1 ó 2: Dependencia fisiológica. Con consumo continuo. No cumple 1 ó 2: No hay Dependencia fisio- Con consumo episódico. lógica 150 Dependencia, intoxicación aguda y síndrome de abstinencia por cocaína

Durante muchos años la discusión a este de cocaína tiende a la instauración de depen- nivel se ha centrado en la definición del curso dencia. de la enfermedad. Al hablar de dependencia A la hora de programar el proceso terapéu- no nos estamos refiriendo a los consumos tico es fundamental tener en cuenta estas esporádicos relacionados con el uso recreati- características dinámicas de la enfermedad. vo de la droga, hablamos del cuadro resultan- El cocainómano es un enfermo que, en gene- te de las modificaciones estructurales que ral, puede abandonar el consumo por sí provoca su uso continuado a nivel de siste- mismo, de hecho la mayoría de ellos inte- mas de neurotransmisión, junto con la fuerte rrumpen su consumo tras un periodo de compulsividad al consumo desarrollada en un abuso por la propia saturación percibida inclu- intento de reducir la disforia producida por la so manteniendo el acceso a la sustancia. En misma cocaína. cambio son incapaces de controlar el deseo Para la mayor parte de profesionales los patológico instaurando un circulo de atraco- aspectos cruciales del diagnóstico de depen- nes de cocaína, interrupción del consumo, dencia han sido la tolerancia y el cuadro de síndrome de abstinencia, intenso craving y deprivación, aspectos que están en relación reanudación del consumo compulsivo con con la evolución de la patología. Así se disforia. entiende que al observar los largos años de Estos mismos enfermos, en fases anterio- consumo de cocaína en sujetos que no pre- res a la instauración de la adicción, presentan sentaban estos signos la duda ante la exis- consumos intermitentes y esporádicos, nor- tencia de dependencia fuera mayoritaria. malmente dentro de un contexto de uso lúdi- La dependencia a cocaína no es cuantifica- co en el que con frecuencia se producen into- ble, no podemos hablar de intensa o modera- xicaciones y trastornos de conducta, pero en da dependencia. La dependencia se instaura, los que experimenta el efecto estimulante de o no, en un momento de la evolución del con- la sustancia y conserva la capacidad para sumo y el diagnostico con los criterios al uso mantener la abstinencia. es en realidad un diagnóstico estático. La enfermedad es un proceso dinámico, cam- El adicto a cocaína es diferenciable del biante, que en el caso de la cocaína presenta sujeto que sufre un trastorno por abuso. Este un largo silencio clínico, a veces hasta de 10 último puede experimentar los efectos nega- años, con lo que los estudios transversales tivos del consumo pero todavía no ha pasado de consumidores diagnostican, sobre todo, la frontera hacia un uso compulsivo que se los trastornos por abuso sin observar la escapa por completo de su control. El consu- dependencia física. midor de abuso puede experimentar consecuencias negativas por lo que cesa o reduce Dejando de lado características individua- el consumo. En cambio cuando el adicto les, alteraciones metabólicas como el déficit experimenta esos mismos efectos negativos de Colinestarasa y los consumos puramente mantiene e incluso llega a incrementar su sintomáticos, que inducen respuestas indivi- consumo, puede desear parar pero se ve duales peculiares ante el uso de cocaína, debemos tener en cuenta el curso evolutivo imposibilitado a hacerlo sin apoyo externo o en el que destaca la diacronía y sincronía de sin un cambio radical en su entorno. La tran- la enfermedad de forma que diferentes adic- sición del abuso a la dependencia es siempre tos a cocaína presentarían similares caracte- posible y va a depender de que el sujeto con- rísticas si los evaluamos en momentos idénti- tinúe en el consumo y tenga o no conciencia cos en su evolución. Este enfoque dinámico del problema. del diagnóstico nos permite ver que, en reali- Cual sería la diferencia entre un estadio dad, estamos ante un mismo diagnóstico evolutivo y otro? Básicamente, podemos pero en diferentes fases evolutivas de la hablar de instauración de dependencia a par- enfermedad. La evolución natural del abuso tir de la aparición de dos signos: Llopis, J.J. 151

• Incapacidad para mantener la abstinencia na sin mayores complicaciones no debe ser más allá de la aparición del craving. despreciada de entrada. En cambio, en enfer- • Efecto Paradójico o Tolerancia Inversa, mos adictos una de las características más que se caracteriza por la perdida de los observables es que la adicción continua pre- efectos estimulantes con el uso crónico sente aunque el individuo no realice consu- de cocaína. mos de forma continuada. Un cocainómano, aunque llegue a mantener la abstinencia Experimentar los efectos tóxicos de la sus- durante semanas o meses, sufrirá de nuevo tancia u observar el incremento del consumo los síntomas de adicción al ponerse nueva- en situaciones no deseadas no suele ser un mente en contacto con la sustancia, alcan- factor fundamental en la toma de conciencia zando probablemente la misma severidad en de la adicción, por el contrario, la motivación los síntomas que tenia previamente al inicio al cambio comienza a aparecer cuando se de la abstinencia, instaurando en poco tiem- percibe el efecto paradójico del consumo cró- po el mismo patrón de consumo. Esta obser- nico de cocaína de forma bastante explícita. vación clínica nos plantea la duda hipotética “ supe que estaba enganchado cuando des- ... de si las modificaciones estructurales y mole- pués de haber tenido que ir a urgencias por culares neurobiológicas inducidas por la adic- una taquicardia, de la que pensé que me ción son reversibles o, por el contrario, perdu- moría, dije nunca más, y a los dos días esta- ran en el tiempo, de forma que el proceso ba esnifando otra vez... lo definitivo fue esni- adictivo podría haber provocado una nueva far cocaína a solas, en mi casa, frente a la homeostasis crónica de los sistemas de neu- tele y no querer ver a nadie... no podía hablar rotransmisión en presencia de cocaína. con nadie. ( Varón con 12 años de consumo ” de cocaína). Es por todas estas circunstancias que, para el diagnóstico clínico de la dependencia a cocaína, debemos restar importancia a Diagnóstico clínico de la dependencia a aspectos fisiológicos como el síndrome de cocaína. abstinencia y la tolerancia aumentada para tener más en cuenta el fenómeno de neuroa- Diagnosticar implica establecer un criterio daptación, el efecto paradójico y los aspectos operativo que permita diseñar un proceso de uso compulsivo e incapacidad para contro- terapéutico y desarrollar bases preventivas, lar el consumo. pero el diagnóstico de dependencia a cocaína La mayor parte de los adictos hace años efectuado con los criterios internacionales no que no experimentan la euforia y las sensa- permite prever la evolución ni programar el ciones placenteras de la cocaína. El déficit de tratamiento, ya que al ser un diagnóstico la neurotransmisión, sobre todo la deplección estático no tiene en cuenta la evolución natu- de dopamina, hacen que experimente disforia ral de la enfermedad y la necesidad de absti- y anhedonia constantemente. El cocainóma- nencia absoluta o no. no ya no siente placer en situaciones cotidia- Si diagnosticamos un abuso de cocaína nas que antes lo provocaban, como son el como una dependencia podemos tener deporte, el ocio o el sexo, experimenta un mayores probabilidades de fracaso terapéuti- estado crónico de humor negativo, irritabili- co y sobre todo de perdida del paciente ya dad, ansiedad, etc. En vez de recuperar ener- que tanto la conciencia de enfermedad como gía siente fatiga crónica; sus relaciones socia- la motivación a la abstinencia son muy esca- les dejan de ser espontáneas y se instaura sas y limitadas a ese momento. Los consu- una tendencia a la inhibición, el retraimiento midores intermitentes aun con periodos de social, el desinterés en conocer nuevas per- abuso presentan escasa motivación a la abs- sonas y la paranoia. La capacidad mental se tinencia absoluta y la posibilidad de que en deteriora con déficits en la atención y con- un futuro hagan consumos aislados de cocaí- centración y son significativas las cefaleas 152 Dependencia, intoxicación aguda y síndrome de abstinencia por cocaína

crónicas. La apatía se instaura en diversas • Frecuentes ausencias injustificadas del esferas vitales incluida la sexual con pérdida hogar. del deseo y aparición de impotencia en • Consumo abusivo de otras drogas, prefe- muchos casos. rentemente alcohol. En general los cocainómanos suelen pre- • Uso continuado de cocaína a pesar de ser sentar problemas de conductas compulsivas consciente de las consecuencias negativas que le produce. en relación con el consumo y los periodos de craving, de forma que es habitual la coexis- tencia de otras dependencias, como la ludo- patía, y conductas sexuales compulsivas. La SOBRE EL SÍNDROME DE ABSTINENCIA instauración de la adicción provoca alteracio- DE COCAÍNA. nes en la regulación del apetito y la conducta de alimentación con lo que lo más frecuente Como hemos visto la cocaína es una de las es observar que los adictos a cocaína, sobre drogas más controvertidas con las que nos todo los varones, son personas con sobrepe- encontramos. Las características especiales so, incluso obesidad, y trastornos metabóli- de su adicción y la sintomatología, tanto de cos. En nuestro entorno es habitual observar los consumidores de abuso como de los adictos, hace que sea difícil definir los patrones que el consumo abusivo de alcohol va parejo básicos de las drogodependencias aplicados al de cocaína, de forma que la mayor parte de a la cocaína. Utilizando los modelos clásicos cocainómanos españoles cumplirían criterios de los opiáceos o el alcohol vemos que la de abuso de alcohol o de alcoholismo. cocaína no encaja en las definiciones al uso. Resumiendo todo esto podemos señalar Como síndrome de abstinencia nos referi- que la dependencia crónica a cocaína da lugar mos al conjunto de signos y síntomas, tanto a un cuadro clínico caracterizado por: físicos como psíquicos, que aparecen al des- • Consumo compulsivo de cocaína alterna- cender o abandonar de forma brusca el con- do con breves periodos de abstinencia. sumo de una droga. Este concepto histórico • Deseo patológico de consumo que se está directamente ligado al desarrollo de tole- incrementa durante la abstinencia rancia y a la dependencia física, hasta el punto • Efecto paradójico o Tolerancia inversa. que, en la mayor parte de tratados diagnósti- • Trastornos conductuales en relación al cos y terapéuticos, se señala la necesidad de consumo. que sobrevenga el síndrome de abstinencia • Incremento de conductas compulsivas. para poder hablar de dependencia física. • Disforia, anhedonia, apatía e ideación El síndrome de abstinencia implica una res- autolítica. puesta fisiológica y psicológica a la supresión • Retraimiento, inhibición social e ideación de la sustancia adictiva que un individuo ha paranoide. venido consumiendo en forma de abuso y • Déficits cognitivos en memoria, atención durante un periodo continuado en el que apa- y orientación. recen los síntomas antagónicos, la llamada • Trastornos del sueño imagen en espejo, a los que se producían • Trastornos de la alimentación y frecuente con el consumo. Al mismo tiempo es conoci- obesidad en varones. do que el síndrome de abstinencia conlleva • Cefaleas crónicas y duraderas. una conducta de búsqueda de la sustancia. Al • Lesiones de mucosa nasal en inhaladores reanudar el consumo el síndrome de absti- y de mucosa orofaríngea en fumadores nencia remite hasta desaparecer. de base/crack. En el caso del trastorno por abuso y la • Abandono de las obligaciones laborales y dependencia de cocaína los acontecimientos sociales. que suceden a la supresión de la droga no • Deterioro y desestructuración familiar. siguen el patrón clásico de la abstinencia de Llopis, J.J. 153

drogas depresoras, sino que muestran una diferenciadas fundamentalmente por la dife- característica definitoria: el cocainómano, rente intensidad del craving en cada una de durante gran parte del síndrome, no presenta ellas. esa conducta de búsqueda de la droga. Ade- –Temprana: de 6 a 20 horas. más, el consumo de cocaína en plena absti- • Agitación. nencia no elimina la sintomatología de la • Depresión. deprivación. • Anorexia. Las primeras descripciones del cuadro de • Intenso deseo de cocaína. abstinencia por cocaína se remontan a finales –Media: 6 a 20 horas. del siglo XIX. Hammond, tras comprobar los • Fatiga. efectos de la sustancia en un grupo de volun- • Depresión. tarios, describe su autoexperimentación con • Anhedonia. cocaína y destaca el efecto de rebote tras • Irritabilidad. tomar una dosis única superior a 1 gramo con • Cefaleas. depresión, cefalea, fatiga física y mental, insomnio, latido cardiaco irregular, falta de • Mialgias difusas. concentración y deseo vehemente de cocaí- • Insomnio con letargia. na (Hammond 1887). Muchos años después, • No deseo de cocaína. en 1958, Chopra y Chopra describen los hábi- –Tardía: De 3 a 5 días. tos de consumo oral de cocaína en la India • Agotamiento físico. delimitando los síntomas básicos del síndro- • Hipersomnia con despertar frecuente. me de abstinencia, a saber: depresión, fatiga, • Intensas cefaleas. intensas cefaleas y conducta de búsqueda de • Hiperfagia. la droga (Nunes y Rosecan 1990). • Nulo deseo de cocaína. La descripción definitiva del cuadro de abstinencia en un sujeto adicto a cocaína sin 2ª Fase. Abstinencia. Dura de 1 a 10 sema- otras patologías psiquiátricas asociadas la nas. realizan Gawin y Kleber (1986) tras estudiar –Temprana. una serie de 30 pacientes que, durante un • Normalización del ritmo de sueño. breve periodo de tiempo, habían consumido • Normalización del estado de ánimo cantidades abusivas de cocaína. Este tipo de (eutimia). consumo es denominado por los autores • Baja ansiedad. “binge” y tendría su equivalencia en el con- • Bajo deseo de cocaína. cepto español de borrachera o atracón de –Media y tardía. cocaína. El cuadro sintomático tiene un pro- • Disforia. ceso secuencial que se desarrolla en tres • Anhedonia. fases que arrancan en el mismo momento en • Anergia. que se interrumpe el periodo de atracón, ya • Incremento de ansiedad. sea por agotamiento del consumidor o cuan- • Irritabilidad. do la droga ya no está disponible. • Intenso deseo de cocaína. “craving” . • Sucesos condicionantes que exacerban Fases del síndrome de abstinencia (Gawin el deseo de cocaína. y Kleber 1986). 3ª Fase. Extinción: Duración indefinida. 1º Fase: “Crash” dura de 9 horas a 5 días , • Eutimia. Rápida aparición de los síntomas de absti- • Respuesta hedónica normal. nencia dando comienzo a la fase de bajada o • Recuerdo de los efectos agradables de “crash” Se divide a su vez en tres subfases, . la cocaína 154 Dependencia, intoxicación aguda y síndrome de abstinencia por cocaína

• Deseo periódico de cocaína en relación los externos elicitadores. Presenta caracterís- con estímulos condicionados. ticas de compulsividad y se ha dado en llamar “craving” El craving es el responsable de . la mayor parte de recaídas en esta fase. Evolución del síndrome de abstinencia a cocaína. Los consumidores crónicos siguen un patrón de periodos de consumo y abstinencia La descripción secuencial de Gawin y Kle- repetidos creando un círculo que comprende ber (1986) tiene un carácter didáctico que ilus- períodos de consumo intenso de cocaína tra perfectamente las características sintomá- (binges), abandono del consumo y paso a la ticas diferenciales de las distintas fases del fase de abatimiento (crash) durante uno o síndrome de abstinencia aunque, en muchas dos días, posteriormente siguen un par de ocasiones, el proceso se presenta de forma días de abstinencia y vuelve el intenso deseo un tanto confusa con solapamiento de y la lucha constante por resistirse a la recaída muchos de los síntomas. Además en nuestro durante 24 o 48 horas, que a su vez suele dar país hay que tener en cuenta que la mayor paso a esa recaída, con lo que se vuelve a ini- parte de adictos a cocaína presentan simultá- ciar el ciclo (Roig 90). neamente criterios de abuso o dependencia Si no se ha producido ningún consumo de alcohol, por lo que muchas veces, ambos durante las fases de Crash y Abstinencia el cuadros de abstinencia se superponen provo- adicto pasa a la tercera fase o de Extinción, cando un cuadro sindrómico inespecífico. que puede durar desde meses a años, en la Dentro del cuadro de deprivación es funda- que se recupera el estado de ánimo normal y mental tener en cuenta el grado de implica- el deseo de cocaína es muy fluctuante, des- encadenado por estímulos particulares para ción de los diferentes síntomas en cada una cada persona, sobre todo en relación al abuso de las fases, ya que van a marcar trascenden- de otras drogas, preferentemente alcohol. talmente la evolución del proceso. La mayor parte de los estudios en los que Durante la primera fase temprana de absti- se describen las fases clásicas del síndrome nencia predomina la depresión y el deseo de de abstinencia a cocaína están realizados con consumo en el que el adicto trata de eliminar pacientes en tratamiento hospitalario, proba- ambos síntomas consumiendo más cantidad blemente pacientes con mayor gravedad en de cocaína, pero lo único que consigue es su adicción y también en la deprivación. incrementar la disforia, provocar ansiedad y Según algunos autores las típicas fases de la sufrir trastornos paranoides. En cambio, abstinencia solo se observan en pacientes durante las fases media y tardía, el deseo de adictos hospitalizados, en cambio en los cocaína desciende hasta ser prácticamente pacientes ambulatorios no se encontraron las inexistente, predominando el abatimiento fases típicas ni los trastornos del sueño, el general. Si se superan las primeras horas de craving era muy bajo y tampoco evidenciaron abstinencia, el riesgo de recaída durante esta trastornos cognitivos durante los 28 días de primera fase es bajo y la duración del “crash” seguimiento (Coffey et al 2000, June et al. hasta la recuperación va a depender de la 2000 ). dieta, el descanso y del tiempo necesario para un restablecimiento del nivel normal de catecolaminas. Diagnóstico del síndrome de abstinencia. La segunda fase de abstinencia consta de A la hora de tener un lenguaje común entre un síndrome fluctuante con síntomas opues- profesionales es necesario utilizar los criterios tos a los que provocaba el consumo de coca- diagnósticos aceptados internacionalmente, ína. Se va normalizando el estado de ánimo aunque, en gran medida, no se corresponden pasando progresivamente a sentir un intenso con la abstinencia a cocaína que solemos deseo de consumir, sin necesidad de estímu- observar en la práctica clínica diaria. Llopis, J.J. 155

Criterios DSM- IV para el diagnóstico de Abstinencia de cocaína (292.0). A. Interrupción o disminución del consumo prolongado de abundantes cantidades de cocaína. B. Estado de ánimo disfórico y dos (o más) de los siguientes cambios fisiológicos que aparecen pocas horas o días después del criterio A: 1. Fatiga. 2. Sueños vívidos y desagradables. 3. Insomnio o hipersomnia. 4. Aumento del apetito. 5. Retraso o agitación psicomotores. C. Los síntomas del criterio B causan malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral, social o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto. D. Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. En el caso del diagnóstico de abstinencia el Desde el punto de vista médico la intoxica- DSM- IV exige la presencia de un malestar ción se define como un estado de envenena- significativo o deterioro de las actividades miento por exposición a un fármaco u otra importantes, en cambio en los criterios ICD- sustancia tóxica. Concepto que remite a una 10 se requiere la existencia de signos y sínto- situación de disconfort o reacción desagrada- mas característicos de la abstinencia de coca- ble y perjudicial del organismo tras la exposi- ína. En cuanto a la comparación con la ción a la droga. descripción fásica de Gawin y Kleber (1986), En cambio las primeras descripciones de la el DSM-IV difiere al señalar que pueden intoxicación cocaínica (Aschenbrandt, 1883; haber “ sin formar parte de los criterios diag- Mantegazza 1859) remiten a los efectos fisio- nósticos” (APA 1995) la anhedonia y el cra- lógicos percibidos más que a un cuadro de ving o deseo irreprimible de cocaína, sínto- intoxicación. Freud en su famoso articulo mas que para Gawin y Kleber son cruciales y “Über Coca” (Freud 1884) ilustra sus expe- diferenciadores de las distintas fases o esta- riencias de consumo describiendo los efectos dios del síndrome de abstinencia. que percibió con distintas dosis de cocaína: La gran variabilidad de un cuadro sindrómi- “...A los pocos minutos de tomar cocaína co que no presenta un patrón común definido siente bruscamente sensación de optimismo y ligereza, como si los labios y el paladar ha llevado a la reticencia en su aceptación y a estuvieran recubiertos de pelos y sensación la insuficiente catalogación del Síndrome de de calor en esa zona... sentí durante un corto Abstinencia por Cocaína, lo que provoca que periodo efectos tóxicos. La respiración se todavía hoy sea un concepto discutido por hizo lenta y profunda, me sentí cansado y muchos profesionales e investigadores. soñoliento. Bostezaba frecuentemente y me sentía algo embotado. La acción propia de la cocaína empezó en unos minutos. La típica SOBRE LA INTOXICACIÓN COCAÍNICA euforia se vio precedida por repetidos eruc- AGUDA. tos refrescantes. Inmediatamente después de tomar cocaína noté ligera desaceleración del pulso y después una moderada acelera- Al hablar de intoxicación por cocaína de ción..., los sujetos decían experimentar una nuevo nos enfrentamos al mismo dilema. ¿A intensa sensación de calor en la cabeza...en que nos estamos refiriendo?, ¿ al efecto fisio- dos casos sensación de mareo. En conjunto lógico de la cocaína o a sus efectos tóxicos? los efectos tóxicos de la coca son de corta 156 Dependencia, intoxicación aguda y síndrome de abstinencia por cocaína

duración...parecen debilitarse más aún con el pletará Freud con la descripción de la psicosis uso repetido de la cocaína... el efecto psíqui- cocaínica que sufrió su colega y amigo el doc- co es de optimismo y duradera euforia...no tor Von Fleischl tras administrarse durante aparece sensación de excitación. También meses una dosis diaria de 1 gramo de cocaína produce necesidad de emprender inmediata- subcutánea y que servirá para que Freud cam- mente alguna actividad, aumento del control bie sus opiniones sobre la cocaína admitiendo de uno mismo, gran vigor y es capaz de tra- algunos de los riesgos del consumo. bajar. Uno se encuentra sencillamente normal y pronto le resulta difícil creer que se Efectos tóxicos agudos de la exposición a encuentra bajo los efectos de una droga... la cocaína. Mientras duran los efectos de la cocaína, si uno lo desea puede comer copiosamente y sin asco, pero se tiene la clara sensación de • Excitación nerviosa. que la comida es innecesaria. Cuando el efec- • Intranquilidad. to comienza a decaer, nada le impide a uno • Lenguaje incoherente. dormir, pero también es posible suprimir el • Fiebre. sueño sin consecuencias desagradables. Durante las primeras horas del efecto no se • Hipertensión. puede dormir, pero no resulta molesto... Este • Arritmias cardiacas. efecto de la coca que suprime el hambre, el • Convulsiones sueño y la fatiga, y permite acentuar el • Colapso. esfuerzo intelectual... (Freud 1884). ” • Parada respiratoria. Como vemos en el relato de Freud no se hace distinción entre lo que serian los efec- • Muerte. tos fisiológicos y la sintomatología de la pura La cocaína es un alcaloide con alto poten- intoxicación. En ese mismo artículo el autor cial tóxico, actividad vasoconstrictora mode- describe los experimentos del entusiasta rada y graves efectos psicotropos. Presenta Paolo Mantegazza con dosis elevadas de una sintomatología por reacción tóxica aguda cocaína calificando los efectos aparecidos que puede llegar a comprometer la vida del como síntomas de intoxicación: “ ...que le pro- sujeto con una secuencia de acontecimientos dujeron un estado de felicidad notable... un muy similar a la intoxicación por otro tipo de deseo de inmovilidad completa... al aumentar psicoestimulantes. En el caso de la cocaína la dosis se sumió en un < sopore beato >, el debemos tener en cuenta una serie de cir- ritmo de sus pulsaciones se aceleró muchísi- cunstancias que modifican las características mo y le subió algo la temperatura del cuerpo, e intensidad del cuadro tóxico: no podía hablar y su caligrafía era poco firme; • El tipo de preparado de cocaína que se más adelante experimentó espléndidas y vivi- consume. das alucinaciones que al principio le produje- • Los contaminantes que incluye el prepa- ron miedo pero luego fueron alegres... tam- rado consumido. poco esta intoxicación por la coca le produjo ningún tipo de depresión ni dejó en el señal • La vía de consumo. de haber pasado por un periodo de intoxica- • El ambiente de consumo. ción.” (Freud 1884). Es bien sabido, y así lo relata la historia, Sin ninguna duda esta descripción se que los masticadores de hojas de coca no corresponde con una intoxicación y no con los presentan cuadros de intoxicación, en cam- efectos fisiológicos de la cocaína, convirtién- bio la aparición de nuevas formas de uso de dose en una de las primeras descripciones de cocaína ha ido paralelo al incremento de cua- lo que se ha dado en denominar intoxicación dros tóxicos agudos. Ya en los textos clásicos cocaínica aguda y que posteriormente com- se señala esta circunstancia, puntualizando Llopis, J.J. 157

los riesgos de la administración subcutánea el alcaloide libre de la sal para, así, poder de cocaína frente a los mínimos efectos tóxi- fumarla se produce una combustión del 80% cos de la ingestión del preparado de hojas de del alcaloide activo que además, al ser aspira- coca. Hay que dejar claro que las dosis de do el humo, pasa rápidamente por vía pulmo- cocaína ingerida por los investigadores de nar al torrente circulatorio invadiendo el tejido finales del siglo XIX eran mínimas en compa- cerebral, con lo que las intoxicaciones agudas ración a las dosis habitualmente utilizadas en son más frecuentes que esnifando o ingirien- la actualidad. Freud en cada una de sus expe- do el preparado y muy similares a la toxicidad riencias solía ingerir entre 0.005 y 0.1 gra- de la vía intravenosa. mos, y recomendaba dosis de 0.1 gramo vía Los contaminantes del free base al pasar a subcutánea cada 8 horas, para el tratamiento la sangre pueden provocar reacciones tóxi- de la morfinomanía. cas/anafilácticas. El humo de esta base libre tiene un 6.5% de cocaína y un 93.5% de par- Relación preparados de coca e intoxica- tículas con tamaño de nanogramos lo que les ción aguda. permite ser inhaladas y difundirse por todo el aparato respiratorio (Cabrera y Torrecilla 98). —Bazuko o Pasta Base de coca. El Bazuko es el sulfato de cocaína sin refi- —Crack, Rock y Free base basura. nar. Se utiliza para su obtención solventes Variantes de la free base obtenida a partir como la gasolina y el keroseno. Se consume del clorhidrato pero sin utilizar solventes volá- en forma de polvo de color tabaco que se tiles, suele añadirse agua y bicarbonato lo fuma mezclado con marihuana o tabaco. que al precipitar da lugar a unos cristales que Es la forma más barata, la más contamina- normalmente se fuman en pipas especiales. da y la más tóxica. Los restos de keroseno y Es una variante mucho más fácil de preparar gasolina provocan acumulaciones de plomo a a nivel casero que las otras formas fumadas. niveles tóxicos en hígado y cerebro dando Preparado altamente tóxico por que alcan- lugar a intoxicaciones saturninas. La gran can- za directamente el cerebro, provoca patologí- tidad de sustancias contaminantes provocan as respiratorias agudas como el “pulmón de daños pulmonares irreversibles que se han crack” al contener muchas más impurezas relacionado con un incremento del riesgo de que la base libre. Es uno de los preparados carcinogénesis. con mayor compulsividad en el consumo por Esta no es una forma habitual de consumo la rapidez de inicio de su acción y la brevedad en nuestro medio por lo que no es frecuente en la duración. Da lugar a los llamados “bin- ver intoxicaciones por este preparado. ges” borracheras o atracones de crack duran- , te los que un adicto puede pasar varios días —Free Base. fumando crack en un estado de intoxicación Preparado de clorhidrato de cocaína disuel- permanente. ta en una base fuerte, normalmente solven- Las intoxicaciones agudas por crack están tes volátiles del tipo acetona o éter, que dan directamente relacionadas con el incremento lugar a un polvo blanco preparado para fumar, de urgencias por Infarto Agudo de Miocardio altamente tóxico y peligroso tanto en su ela- y la aparición de Neumotorax o Neumome- boración como al fumarlo. El éter sometido a diastino por rotura alveolar a causa de las altas temperaturas se convierte en un explo- repetidas maniobras de Valsalva que realizan sivo que puede provocar graves quemaduras para poder aspirar el humo profundamente. al intentar fumar la base preparada de esta En nuestro medio la fabricación de crack o forma. base se limita, a nivel casero, a añadir amo- El consumo de este preparado presenta niaco y/o bicarbonato al clorhidrato de cocaí- una alta toxicidad potencial ya que al separar na disuelto en agua para que al precipitar se 158 Dependencia, intoxicación aguda y síndrome de abstinencia por cocaína

incremente el tamaño del preparado. Estas da incluye, según Pérez, Reyes y Hernández formas caseras tienen todavía mayores ries- (2000): gos por la gran cantidad de contaminantes • Enrojecimiento nasal. tóxicos que se añaden. • Congestión ocular. La intoxicación suele provocar importantes • Ausencia de colaboración. cefaleas y en algunos casos se han descrito • Negación de la causa. erupciones maculopapulosas generalizadas por la adulteración con amoniaco (Perez, • Agresividad verbal Reyes y Hernández 2000). También incre- • Convulsiones. mentan la frecuencia de aparición de crisis Por otra parte el Dr. Roig describe lo que convulsivas, fallos cardiacos y respiratorios, serían los efectos adversos en la intoxicación aumento de la tensión arterial por vasocons- aguda por cocaína. tricción, arritmias y perdida de conciencia. • Desinhibición eufórica. • Deterioro de la capacidad de juicio. —Space bassing. • Grandiosidad. Preparado de consumo desconocido en España. Se trata de fumar Crack mezclado • Impulsividad. con PCP. • Irresponsabilidad. Provoca una fuerte estimulación con efec- • Generosidad atípica. tos alucinógenos con sensación intensa de • Hipersexualidad. miedo, paranoias y conductas violentas • Conductas extrañas repetitivas de tipo incontroladas. compulsivo. La extraordinaria rapidez de acción, entre 8 • Inquietud psicomotora. y 10 segundos, y la amplia distribución y • Movimientos estereotipados de boca y absorción en tejido pulmonar de los prepara- lengua. dos de cocaína fumada o inhalada les confie- re una toxicidad aguda potencial similar a la • Desencadenamiento de psicopatologias de los consumos por vía intravenosa. latentes o compensadas. —Clorhidrato de Cocaína snifada. —Clorhidrato de Cocaína vía parenteral. Forma clásica de consumo del polvo del El consumo intravenoso de clorhidrato de clorhidrato de cocaína en forma de microcris- cocaína, si exceptuamos el riesgo de transmi- tales por aspiración endonasal. sión de enfermedades infecciosas, presenta la toxicidad aguda potencial inherente a la Es la forma de consumo de cocaína con propia sustancia. menor toxicidad aguda potencial, si exceptua- La cocaína consumida por vía intravenosa mos la forma de consumo de los mascadores tiene una rapidez de acción de 30 a 45 segun- de hojas. dos con distribución amplia por el torrente Debido a su acción irritante, anestésica y sanguíneo que incrementa el riesgo de para- vasoconstrictora provoca pequeñas lesiones da cardiorrespiratoria y crisis convulsivas. A en la mucosa nasal con aparición de escaras, nivel provoca vasoespasmo en el lugar de úlceras y sangrado frecuente lo que añade un inyección siendo frecuente la aparición de factor de riesgo en la transmisión de enfer- zonas de necrosis y ulceraciones. medades infecciosas entre consumidores al En relación con esta vía de consumo hay compartir el billete con sangre contaminada. que tener muy en cuenta la toxicidad cardio- La sintomatología habitual de la intoxica- vascular sobre todo en el caso de pacientes ción aguda por cocaína esnifada no complica- adictos que reciben tratamiento con antide- Llopis, J.J. 159

presivos tricíclicos, ya que el efecto conjunto responsable del incremento de la absorción de ambos fármacos eleva el riesgo de fibrila- de cocaína. ción y parada cardiaca lo que, junto con los Por otro lado se han señalado los mayores suicidios, convierte esta circunstancia en la efectos tóxicos de la administración conjunta primera causa de muerte en las recaídas de de cocaína y alcohol frente a la administra- cocainómanos que están recibiendo trata- ción de ambas sustancias por separado, indi- miento. cando que el Cocaetileno es el único metabo- Una forma clásica de consumo de cocaína lito tóxico que aparece cuando se realiza el en heroinómanos es el “speed-ball” mezcla , consumo simultáneo y que por si solo ya de cocaína y heroína inyectada con elevada induce cambios significativos en la conducta toxicidad. El 66% de las muertes relaciona- de consumo (Etkind, Fantegrossi y Riley, 98). das con la cocaína se atribuye al “speedball”: La cocaína y la heroína no contraponen Intoxicaciones agudas involuntarias sus respectivos efectos depresores-estimulantes, sino que incrementan los efectos Es evidente que cuando una persona con- depresores a nivel cardiorrespiratorio que sume una droga lo último que desea es expe- presenta cada una de las dosis habituales de rimentar los efectos desagradables o sufrir las sustancias por separado al consumirse una reacción tóxica, por lo que hablar de into- simultáneamente por vía parenteral, (Was- xicaciones involuntarias está fuera de lugar. hton 95). En cambio hay algunas circunstancias en las que claramente podemos hablar de intoxi- —Toxicidad del consumo de Alcohol / Co- caciones accidentales ya que en ningún caína. momento la persona que sufre la intoxicación La observación de la clínica cotidiana en la ingiere voluntariamente la droga. atención a cocainómanos no revela una circunstancia peculiar, la mayor incidencia de Cocaína y embarazo. cuadros tóxicos agudos cuando se consumen Dejando de lado las consecuencias que de forma conjunta alcohol y cocaína con sobre la evolución natural del embarazo tie- incremento de las conductas de pérdida de nen los efectos vasculares del consumo de control. cocaína en embarazadas, la cocaína provoca La ingesta simultanea de bebidas de fuerte efectos tóxicos en el feto incluso a concen- graduación alcohólica y cocaína provoca la traciones que aparentemente no serían tóxi- formación de un compuesto denominado cos para la madre. “Cocaetileno” o “Etylencocaína” que incre- , La vasoconstricción, taquicardia e isquemia menta el efecto euforizante de la cocaína, así en el cordón umbilical debida a la cocaína como los efectos tóxicos a nivel cardiovascu- aumenta el riesgo de hipoxia uterina, rotura lar y psíquico. de placenta y parto prematuro al mismo tiem- El etanol causa un incremento significativo po que puede provocar infartos cerebrales en de la concentración plasmática de cocaína el feto y retraso del crecimiento. El recién provocando mayores intoxicaciones. Algunos nacido con intoxicación cocaínica presenta el ensayos de laboratorio señalan que si el con- llamado “Síndrome del niño inquieto” carac- sumo de alcohol sucede temporalmente al terizado por irritabilidad del sistema nervioso de cocaína no se observa esa potenciación y vegetativo, retraso en la talla y peso, micro- de los efectos, potenciación que es evidente cefalia y suelen asociarse malformaciones cuando la ingestión de alcohol es previa a la genitourinarias, déficit intelectual y trastornos de cocaína (Sobel et al 98). Algunas hipótesis de conducta. parecen apuntar a que el alcohol causaría una En relación al uso de cocaína por parte de vasodilatación de mucosas, incluida la nasal, mujeres embarazadas queremos señalar la 160 Dependencia, intoxicación aguda y síndrome de abstinencia por cocaína

posibilidad que comporta de repercusiones Marzuck y colaboradores (98) hicieron una legales, tal como ya ocurrió en Estados Uni- revisión de las muertes por sobredosis de dos en 1992 (Blume 94), cuando se iniciaron cocaína en Nueva York durante el periodo de más de 150 expedientes delictivos contra 1990 a 1995. Los autores observaron que las embarazadas acusadas de abuso prenatal al altas temperaturas ambientales se asociaban niño, homicidio y suministrar una sustancia significativamente con una mayor mortalidad prohibida, cocaína, a través del cordón umbili- en las sobredosis. Temperaturas ambientales cal provocando intoxicación cocaínica en el superiores a los 31 grados centígrados incre- feto. mentan las reacciones agudas cardiovasculares con hipertensión, taquicardia, vasoespas- Intoxicación en “Body Packers” . mo coronario, arritmia, hipertermia y muerte Especialmente graves son las intoxicacio- por intoxicación cocaínica. nes en consumidores de cocaína o en peque- En nuestro medio hay que tener en cuenta ños camellos que ingieren los envoltorios de estos hallazgos ya que la cocaína, en sus con- cocaína ante el riesgo de una redada (body sumos de abuso, se asocia a largos fines de stuffers) lo mismo que entre los muleros o semana, ambientes masificados en salas de transportadores de cocaína mediante bolas baile o bares con escasa ventilación. Estas introducidas por vía rectal (body packers). circunstancias hacen que el riesgo potencial En ambos casos la rotura de las envolturas de reacción hipertérmica aguda sea elevado. y la consiguiente salida de cantidades masivas de cocaína al tubo digestivo provoca una Intoxicación aguda cocaínica. absorción inmediata que causa isquemia, Cuadro clínico. oclusión y necrosis intestinal, además de trastornos cardiovasculares que irremediable- La intoxicación aguda por cocaína no pre- mente presentan un pronóstico funesto. senta, en realidad, grandes diferencias con la intoxicación por otras psicoestimulantes, si Toxicidad por el ambiente de consumo. exceptuamos la duración de sus efectos. Clásicamente se han descrito como causas Hace años que es conocida la aparición de de la intoxicación las alteraciones inducidas a cuadros clínicos de reacción tóxica aguda por nivel de los sistemas de neurotransmisión uso de psicoestimulantes caracterizada por dopaminérgico y noradrenérgico. En los últi- hipertermia corporal grave seguida de Coagu- mos años también se ha puesto de manifies- lación Intravascular Diseminada, rabdomioli- to, para explicar su toxicidad, la importancia sis, fallo hepático e insuficiencia renal (Pérez, de la acción de la cocaína al disminuir los Reyes, Hernández 2000). niveles de serotonina al reducir su enzima de A nivel experimental se ha comprobado síntesis al mismo tiempo que incrementa la que los psicoestimulantes son sustancias actividad de la tirosinhidroxilasa. hipertérmicas para los animales de laborato- En los consumidores crónicos se ha rela- rio. El incremento de la temperatura corporal cionado mayor toxicidad con niveles bajos de se produce por incremento de la liberación colinesterasa en plasma (Hoffman et al 98). de catecolaminas y modificaciones en la fun- Las personas con déficit congénito de pseu- ción del eje hipofisario-tiroideo. docolineserasa presentan un riesgo altísimo Se ha observado que esta hipertermia cor- de muerte repentina por uso de cocaína, ya poral se modifica en relación a la temperatura que este enzima es fundamental en la meta- ambiental de forma que ante temperaturas bolización de la droga (Pérez, Reyes, Hernán- ambientales elevadas, la hipertermia inducida dez 2000). También se relaciona una mayor por cocaína, es mayor incrementando la toxi- toxicidad con las alteraciones en la sensibili- cidad aguda. dad del receptor NMDA del glutamato (Dru- Llopis, J.J. 161

han y Wile 99; Bell et al 2000, Brackett et al misores y hormonas endógenas que estimu- 2000.). lan los circuitos neurales disminuyendo la La observación de los síntomas presentes sensación de fatiga, hambre y sueño. El en la intoxicación aguda orienta hacia una incremento de estos efectos hasta niveles alteración de los principales sistemas de neu- patológicos sería la base de la sintomatología rotransmisión con incremento de los efectos de la intoxicación. simpaticomiméticos de la sustancia. Normal- Si utilizamos los criterios de intoxicación de mente los efectos de la cocaína imitan la los manuales diagnósticos internacionales reacción del organismo ante un estado de nos encontramos con que no hay grandes hipervigilancia con descarga de neurotrans- diferencias entre la CIE-10 y el DSM-IV. Intoxicación por cocaína. Criterios DSM-IV A. Consumo reciente de cocaína. B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos. C. Dos o más de los siguientes signos que aparecen durante o inmediatamente después del consumo. 1. Taquicardia. 2. Midriasis. 3. Hiper o hipotensión. 4. Sudoración o escalofríos. 5. Nauseas o vómitos. 6. Pérdida de peso demostrable. 7 Agitación o retardo psicomotriz. . 8. Debilidad muscular, depresión respiratoria, dolor en pecho o arritmias cardíacas. 9. Confusión, crisis comiciales, discinesias, distonías o coma. D. Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. A nivel práctico es conveniente diferenciar • Taquicardia y arritmia. el concepto de intoxicación fisiológica, por • Fallo cardiaco, isquemia, infarto agudo de ejemplo una arritmia, de la intoxicación prefe- miocardio, fibrilación ventricular. rentemente psicológica, como puede ser un trastorno desadaptativo. El DSM-IV refiere • Hemorragias cerebrales e ictus precedi- que si el único síntoma de intoxicación es dos de intensas cefaleas. fisiológico pero no existe comportamiento • Crisis comiciales con pérdida de concien- desadaptativo no se puede hacer el diagnós- cia. tico de intoxicación por cocaína, lo que desde • Disnea, fallo respiratorio y asfixia. la óptica médica nos sitúa en una disyuntiva que debe solucionarse, en la clínica diaria, • Síndrome hipertérmico que desemboca con criterios prácticos más en consonancia en insuficiencia renal y fallo metabólico con lo observado en los casos de pacientes generalizado. atendidos. En relación al riesgo de crisis comiciales Las complicaciones somáticas graves de la hay que señalar que el uso repetido de cocaí- intoxicación aguda por cocaína son: na desarrolla tolerancia a la práctica totalidad 162 Dependencia, intoxicación aguda y síndrome de abstinencia por cocaína

de sus efectos excepto a la capacidad de les, hiperpirexia y alteraciones del ritmo y inducir hipersensibilidad a sus efectos convul- función cardiaca, así como accidentes cere- sivantes. Un consumidor crónico desarrolla brovasculares. Es característico que los sínto- hipersensibilidad neuronal a los efectos epi- mas de la intoxicación, sobre todo los psico- leptógenos, fenómeno conocido como “ kin- patológicos, tienden a desaparecer cuando el dling” mediante el cual dosis que en principio sujeto deja de estar expuesto a la sustancia, eran agradables y tolerables para el usuario aunque en algunos casos pueden prolongar- ahora se convierten en dosis tóxicas capaces se algunos días más. de desencadenar status epiléptico (Washton, 89; Brackett et al 2000). Los estados de excitación, euforia e incremento de actividad deben ser valorados cui- BIBLIOGRAFIA dadosamente y seguidos a lo largo del tiempo para poder diferenciar una intoxicación APA (95): “DSM-IV. Manual diagnóstico y estadísti- aguda, que tiende a desaparecer con un co de los trastornos mentales” Ed. Masson. . tiempo de abstinencia, de los cuadros hipo- Barcelona 1995. maníacos en el transcurso de trastornos afec- Aschenbrandt, T. (1883) en Byck, R. Editor (99): tivos en consumidores de cocaína. “Sigmund Freud. Escritos sobre la cocaína” En el caso de sobredosificación cocaínica la Ed. Anagrama. Colección Argumentos. 2ª edi- euforia se acompaña de inquietud, paranoias ción, pp 65-72. Barcelona 1999. y actividad psicomotriz descontrolada. La Bell, K.; Duffy, P Kalivas, P (00): “Context-specific ., . locuacidad va evolucionando hacia la verbo- enhancement of glutamate transmission by rrea, la confusión y tensión nerviosa se trans- cocaine” Neuropsychopharmacology. 23 (3), . forma en ansiedad. A veces aparece ideación pp. 335-344. 2000. delirante típicamente paranoide y comporta- Blume, S.B. (94). “Women and addictive disorders” . mientos repetitivos compulsivos. Puede pre- American Society of Addiction Medicine, pp.1- sentar un cierto nivel de megalomanía y crisis 16. 1994. de hipersexualidad que suelen tener un com- Brackett, R. L. Et al (00): “Prevention of cocaine- ponente más intencional que de pasar al induced convulsions and lethality in mice: acto, con dificultades para mantener relacio- effectiveness of targeting different sites on the nes sexuales satisfactorias. NMDA receptor complex” Neuropharmacology, . La persona intoxicada presenta un senti- 39 (3). Pp. 407-418. 2000. miento de mayor capacidad, energía e incluso Byck, R. Editor (99): “Sigmund Freud. Escritos de mayor eficacia, cree que es capaz de supe- sobre la cocaína” Ed. Anagrama. Colección rar cualquier obstáculo llegando a estados de Argumentos. 2ª edición. Barcelona 1999. exaltación del humor tales que reproducen Caballero Martínez, L. (00): “Adicción a cocaína. De cuadros hipomaníacos. En casos muy graves la neurobiología a la clínica humana. Proyecto. ” se dan crisis de agresividad y violencia a Nº 33, marzo del 2000. pp 15-19. causa de la ideación paranoide con aparición Cabrera Bonet, R.; Torrecilla Jiménez, J. Ed. (98): de pseudoalucinaciones táctiles dermatozoi- “Manual de drogodependencias. Cauce edito- ” cas que se inician con un prurito irreprimible, rial. Agencia antidroga. Comunidad de Madrid. lesiones de autorascado y ulceraciones ya 1998. que pueden llegar a creer que tienen peque- Carey, R.; Gui, J. (98): “Cocaine conditioning and ños insectos reptando bajo su piel. cocaine sensitizatión: what is the relationship?. En suma el deterioro cognoscitivo y aními- Behavioural Brain Research. Vol 92 (1); pp 67- co son los síntomas más frecuentemente 76. April 1998. asociados a la intoxicación, aunque también Coffey, S.C. et al (2000): “Acute and protracted pueden aparecer trastornos de ansiedad, alu- cocaine abstinence in a outpatient population: A cinaciones, ideas delirantes o crisis comicia- prospective study o mood, sleep and withdrawal Llopis, J.J. 163

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Complicaciones orgánicas de la cocaína BALCELLS OLIVERÓ, M. Doctor en Medicina de la Unidad de Alcohología de la Generalitat de Cataluña. Hospital Clínico de Barcelona. España. Enviar correspondencia: Mercè Balcells Oliveró. Unitat d’Alcohologia esc. 6b soterrani. Hospital Clínic de Barcelona. C/ Villarroel 170. Barcelona 08036. Tel. 93 227 5548 - Fax 93 227 5454. Email: Olivero@clinic.ub.es Resumen Summary Además de poseer una importante capacidad adic- Cocaine abuse has been associated to several tiva, la cocaína tiene una elevada toxicidad orgánica. medical complications besides its addictive potential. Se revisa las distintas complicaciones asociadas al We review the distinct medical complications for each consumo de cocaína en cada órgano o sistema e system and try to explain the current hypothesis intenta explicar los mecanismos etiopatogénicos about their etiology and recommended treatment. conocidos así como los posibles tratamientos. Entre Among all possible complications of cocaine, the todas las posibles complicaciones de la cocaína des- most common are related to the cardiovascular tacan, por su frecuencia y gravedad, las alteraciones system. The possibility of cocaine effect should be cardiovasculares que incluyen arritmias, infartos agu- seriously considered in young patients with minimal dos de miocardio e ictus, poniendo de relieve, la risk factors for cardiac disease presenting with myo- importancia del consumo de cocaína en la patología cardial infartation, dilated cardiomyopathy, myocarditis cardiaca de los pacientes jóvenes. Así mismo, resal- or cardiac arrhythmias. They are also of interest, neu- tar, las alteraciones neurológicas, sobretodo las con- rological and gastrointestinal complications. vulsiones generalizadas con una elevada mortalidad, las cefaleas, por su elevada frecuencia y las complica- Key words: cocaine, medical complications, toxicity, ciones gastrointestinales como las perforaciones yux- review tapilórica que requerirán tratamiento quirúrgico. Palabras clave: cocaína, complicaciones orgánicas, revisión, toxicidad. INTRODUCCIÓN aumentando hasta multiplicarse por seis en los últimos años. En EEUU, se contabilizaron en 1995, aproximadamente 150,000 visitas a demás de poseer una importante A capacidad adictiva, la cocaína tiene una elevada toxicidad orgánica. Los mecanismos exactos por los que la cocaína produ- los servicios de urgencias secundarias al consumo de cocaína, lo que representó un 27% de todas las urgencias por alcohol y drogas (Samhsa, 1997). Datos mas recientes en ce sus efectos tóxicos en humanos no se nuestro país, revelan que las urgencias por conocen en su totalidad pero el número de drogas de abuso representan hasta un 4% de pacientes atendidos en los servicios de todas las urgencias medicas en un hospital urgencias tras consumir cocaína y los casos general y la cocaína es la segunda droga impli- de muerte secundarios al consumo han ido cada después del alcohol (Nogué et al., 2001). VOL. 13. SUPLEMENTO 2 167

Las complicaciones médicas relacionadas con Minor y colaboradores, encontraron docu- la cocaína son pues, cada vez mas frecuentes mentados en la literatura médica mas de 100 y pueden afectar a una gran variedad de órga- casos de infartos de miocardio secundarios al nos revistiendo distintos niveles de gravedad abuso de cocaína desde 1982 hasta 1991 y pudiendo incluso provocar la muerte. Entre (Minor et al; 1991). Los pacientes eran típica- las posibles complicaciones destacan las alte- mente jóvenes aunque el rango iba de los 19 raciones cardiovasculares que incluyen arrit- años a los 71 años de edad con una media de mias, infartos agudos de miocardio e ictus; las 34 años y prácticamente en su totalidad, eran alteraciones neurológicas como convulsiones varones. Los consumidores habituales o y cefaleas y complicaciones gastrointestina- esporádicos estaban afectados por igual y les, renales y pulmonares entre otras. además, de forma muy significativa, eran pacientes sin otros factores de riesgo asociados para la enfermedad cardiovascular. La COMPLICACIONES CARDIACAS aparición del infarto no se relacionaba ni con la dosis de cocaína ni con la frecuencia de uso o la vía de administración. Las complicaciones cardiovasculares asociadas al uso de cocaína abarcan un amplio En un reciente estudio que analizó datos de espectro incluyendo arritmias, isquemia cere- algo más de 10.000 personas se encontró una bral, infarto agudo de miocardio y muerte clara asociación retrospectiva entre consumo súbita además de asociarse a hipertensión, de cocaína y ataques cardiacos. Los resulta- taquicardia, hiperpirexia y taquipnea. dos del trabajo demostraron que los consumidores de cocaína tenían un riesgo siete veces La primera descripción de toxicidad cardia- más elevado de sufrir un ataque cardiaco no ca secundaria al consumo de cocaína aparece mortal que las personas que no consumían en 1978 y una revisión exhaustiva de la litera- nunca la mencionada droga (Qureshi et al.; tura científica pone de manifiesto que el uso 2001). El estudio concluye que un 25 por cien- de cocaína se ha asociado a prácticamente to de los ataques cardiacos no mortales entre todos los tipos de toxicidad cardiaca. (Mou- personas menores de 45 años en Estados haffel et al.;1995) Unidos pueden atribuirse al consumo habitual Los efectos de la cocaína sobre el sistema de cocaína poniendo de relieve, la importancia cardiovascular son extremadamente comple- del consumo de cocaína en la patología car- jos y solo parcialmente conocidos. La cocaí- diaca de los pacientes jóvenes. na, a nivel cardiaco, produce un marcado incremento de la actividad adrenérgica lo que aumenta tanto la contractibilidad como la • Arritmias conducción cardiaca pero, al mismo tiempo, a través de su actividad anestésica, produce Existe un número de evidencias creciente también una disminución de estas mismas que apunta que el uso agudo o continuado de medidas funcionales cardiacas. Así mismo, cocaína puede desencadenar arritmias cardia- estudios in vitro sugieren que la alteración cas. Los mecanismos implicados en la etio- producida por la cocaína en la disponibilidad patogenia de este fenómeno son: (1) altera- del calcio a nivel celular estaría directamente ciones del automatismo cardiaco por efecto implicada en su toxicidad a nivel de la muscu- directo sobre el tejido miocárdico; (2) disregu- latura cardiaca y vascular (Wang et al.; 2001) lación autonómica por incremento de la esti- mulación adrenérgica y neurohumoral; (3) • Infarto agudo de miocardio alteraciones eléctricas resultantes de la inducción de isquemias transitorias y (4) El infarto agudo de miocardio es la compli- potenciación de las arritmias por reentrada. cación cardiaca más frecuente secundaria al Si bien es verdad que no se han realizado abuso de cocaína. estudios electrofisiológicos sistemáticos en 168 Complicaciones orgánicas de la cocaína

humanos, se han documentado repetidamen- cárdico de 40 pacientes muertos por consu- te, fibrilaciones ventriculares, taquicardias mo de cocaína mostró signos de miocarditis ventriculares polimórficas y taquicardias activa en un 20% de los casos (Viramani et supraventriculares en pacientes con isquemia al.; 1988). Las causas de la miocarditis son en e infarto de miocardio después del uso de su mayor parte desconocidas. Se han consi- cocaína. (Rollingher et al., 1986; Boag and derado como posibles agentes causales Havard, 1985). tanto los agentes infecciosos, como factores Los niveles circulantes de catecolaminas causantes primarios o secundarios, la hiper- pueden aumentar hasta 5 veces en pacientes sensibilidad del miocardio a la cocaína o a intoxicados con cocaína, siendo bien sabido contaminantes de la misma. Por ejemplo, que el aumento del tono simpático y de nor- algunos metales pesados con conocida toxi- adrenalina reduce la estabilidad eléctrica car- cidad cardiaca, como el manganeso, pueden diaca y predispone a sufrir arritmias letales estar presentes en las preparaciones de sobretodo en condiciones de isquemia. Así cocaína de la calle. Estos metales pesados mismo, los estudios post-mortem de tejido también se han relacionado con el desarrollo cardiaco, encuentran bandas de contracción de la miocardiopatia asociada a la cocaína en un 93% de pacientes con muerte súbita (Mouhaffel et al.;1995). relacionada con cocaína. Estas bandas necró- ticas se han asociado a una posible causa de • Endocarditis arritmias letales por reentrada (Reichenback and Moss; 1975). Además, estudios recien- Se ha descrito una clara asociación entre tes han demostrado que el abuso a largo uso de cocaína por vía endovenosa y endocar- plazo de cocaína se asocia a un engrosamien- ditis. El uso de cocaína actúa como un factor to e incremento de la masa muscular del ven- independiente para el desarrollo de endocardi- trículo izquierdo. La hipertrofia ventricular tis y es mas frecuente en estos pacientes izquierda es un factor de riesgo independien- cocainómanos que en otros pacientes adictos te para la arritmia ventricular y por lo tanto la a drogas por vía parenteral (ADVP). Así mismo, hipertrofia es otro factor etiológico a tener en el uso de cocaína intranasal también puede cuenta para la isquemia de miocardio y las ser causa de bacteriemias por estaphilococo arritmias del paciente cocainómano (Mouhaf- (Silverman and smith;1989). Las causas de fel et al.;1995). esta predisposición a desarrollar endocarditis Por último, la cocaína en exceso, actúa pueden ser múltiples, los patrones de consu- como un antiarrítmico Tipo I. Estudios electro- mo, las diferencias en la flora bacteriana o un fisiológicos han demostrado que la cocaína efecto mas directo de la propia cocaína pue- produce una prolongación del periodo refrac- den ser las responsables. Quizás el incremen- tario atrial efectivo, del periodo refractario to de la frecuencia cardiaca y de la presión efectivo AV nodal, del intervalo AH, intervalo arterial sistémica que acompaña el uso de HV, y del tiempo de conducción intra-atrial cocaína puede producir lesiones valvulares y además de causar bloqueo nodal sinoatrial y vasculares que favorezcan la colonización bac- nodal atrioventricular (Temesy-Arrmos et al.; terial. En los pacientes cocainómanos que 1992; Tracy et al. 1989). desarrollan endocarditis suelen estar afectadas con mas frecuencia las válvulas cardiacas izquierdas. • Miocarditis y miocardiopatia En muchas ocasiones, se han detectado • Pneumopericardio miocarditis en pacientes cocainómanos muertos por causas derivadas del abuso de Se ha descrito también la aparición de droga. El estudio histológico del tejido mio- pneumopericardio en los pacientes consumi- Balcells, M. 169

dores de cocaína inhalada (Adrouny and Mag- accidentes vasculares isquémicos y hemorrá- nusson; 1985). La manera típica de inhalar la gicos, la mayoría de los cuales aparecen antes cocaína forzando la inspiración para aumentar de transcurrida una hora del consumo de la los efectos de la droga, parece ser la respon- droga aunque, también se han observado la sable de esta complicación. aparición de ictus retardados en el tiempo. Así mismo también se han descrito algunos Los mecanismos etiopatogenicos propuestos casos de roturas aórticas tras el consumo. son entre otros, la elevación aguda e intensa de la presión arterial, las arritmias cardiacas, los vasoespasmos a nivel cerebral, la vasculitis, la embolización secundaria a endocarditis COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS infecciosa o cardiomiopatia dilatada, la embo- lización de material utilizado para la disolución de la droga en condiciones no estériles y con- • Cefalea taminantes con toxicidad cardiovascular. La cocaína se ha reconocido como una causa fre- La cefalea es un síntoma frecuente en los cuente de accidentes cerebrovasculares consumidores de cocaína. Ante la aparición especialmente en personas jóvenes. La rotura de cefalea en un paciente que ha consumido de un aneurisma o malformación arterioveno- cocaína debemos descartar siempre patolo- sa se ha detectado hasta en el 50% de los gía cerebro vascular incluyendo malformacio- pacientes con ictus hemorrágicos secundarios nes arteriovenosas o aneurismas. al abuso de cocaína siendo hallazgos menos También se ha descrito la aparición de cefa- frecuentes pero también descritos, el aneuris- leas migrañosas en abusadores crónicos que ma cerebrovascular de origen micóticos en describen esta cefalea como sintomatología pacientes con endocarditis infecciosa (Nei- de abstinencia a cocaína con una desapari- man et al.; 2000). El pronóstico de los acci- ción de la migraña al reiniciar el consumo de dentes vasculares cerebrales hemorrágicos la sustancia. Estos y otros hallazgos apuntan asociados al abuso de cocaína es incierto. Un a la deplección serotoninérgica como meca- estudio reciente realizado por Nanda y colabo- nismo desencadenante de la cefalea. La radores, investigó durante un periodo de 6 acción farmacológica de la cocaína es en este años, los factores pronósticos y diferenciales caso la liberación de serotonina al espacio de los aneurismas cerebrales en pacientes extracelular pero con el uso repetido o a cocainómanos. Se detectaron 14 casos que dosis altas de cocaína, en última instancia, al fueron comparados con los 135 pacientes con bloquearse el transportador se desarrolla una rotura de aneurisma sin historia de consumo deplección serotoninergica (Neiman et al.; de cocaína registrados en el mismo periodo. 2000). En nuestro medio, Penarrocha y cola- El estudio concluye que el uso de cocaína pre- boradores reportan tres pacientes con “clus- dispone a la rotura de aneurismas cerebrales ter headache” que cursa con dolor intenso, , a edades significativamente mas tempranas y de 30 a 120 minutos de duración que se ins- de aneurismas de tamaño mucho más reduci- taura entre 1 y 2 horas después del consumo do siendo el pronóstico en cuanto a morbili- de cocaína pero que desaparece a los 5 a 10 dad y mortalidad comparable al de los aneu- minutos de inhalar de nuevo la droga. Ningu- rismas cerebrales no asociados a cocaína. no de los pacientes admitió consumo de (Nanda A et al.; 2000). droga en la primera visita a pesar de interro- Las estructuras implicadas en los acciden- garse sobre consumo de tóxicos directamen- tes vasculares cerebrales relacionados con el te (Penarrocha et al.; 2000). consumo de cocaína suelen ser de localiza- ción poco habitual e incluyen infartos talámi- • Ictus cos y oclusiones de la arteria espinal. Tam- El uso de drogas ilegales se ha relacionado bién se han documentado ictus neonatales, en secuencia temporal con la aparición de en recién nacidos de en mujeres que consu- 170 Complicaciones orgánicas de la cocaína

mieron cocaína durante el embarazo y hasta descrito en al menos un caso secundaria- 15 horas antes del parto (Neiman et al.; mente al consumo de cocaína intranasal en la 2000). Los ictus hemorrágicos se han asocia- arteria carotidea interna. La vasculitis secun- do con mas frecuencia al consumo de cocaí- daria a cocaína debe tratarse así mismo, con na que los isquémicos pero estos datos a la administración de corticoesteroides. están en revisión y en un estudio con datos (Mouhaffel et al.; 1995) del “Young Adults Stroke Registry” en pacientes menores de 45 años en los Esta- • Crisis convulsivas dos Unidos, en el periodo comprendido entre 1989 hasta 1998 se identificó la cocaína Las crisis convulsivas se asociaron tempra- como responsable del 7 % de los ictus en .60 namente al uso de cocaína. Ya Freud describió adultos jóvenes. La edad media de los el potencial epileptogeno de la cocaína que pacientes era de 28.3 años. De los 13 casos puede desencadenar crisis convulsivas inclu- estudiados, 8 presentaron manifestaciones so después de una única dosis. Crisis tónico- isquemicas (5 infartos, 2 TIAs y 1 encefalopa- clónicas generalizadas y estatus epilepticus tia con múltiples lesiones isquemicas), 4 pre- capaces de producir secuelas neurológicas sentaron hemorragias intraparenquimatosas permanentes e incluso la muerte han sido y 1 hemorragia subaragnoidea. En ningún repetidamente documentadas secundarias al caso el estudio angiografico pudo demostrar uso de cocaína (Spivey and Euerle, 1990; aneurismas o malformaciones arteri-venosas. Kunisaki and Augenstein, 1994). Las convul- La principal vía de administración de cocaína siones son uno de los mayores determinantes para estos pacientes fue la intranasal y el de mortalidad asociada a cocaína en humanos tiempo que los pacientes llevaban consu- (Spivey and Euerle, 1990). Datos epidemiolo- miendo cocaína hasta el accidente vascular gicos diversos señalan una estimación de varió de pocas horas a varios años. El 61% entre un 2.3 al 8.4% de los pacientes en de los pacientes tenían historia de consumo urgencias por intoxicación por cocaína requie- de otras drogas (Blanco et al.; 1999). ren tratamiento anticonvulsionante (Derlet En conclusión, podemos afirmar que el and Albertson, 1989). La cocaína puede pro- consumo de cocaína es una causa suficiente- ducir convulsiones tras un sobredosis masiva mente demostrada de ictus especialmente accidental (“body packer syndrome” en indivi- en adultos jóvenes. Los mecanismos a consi- duos que transportan bolsas de cocaína derar serán diversos y en muchas ocasiones escondidas en cavidades corporales), así sobrepuestos (vasoespasmo, trombosis, pre- como después de un uso puntual de dosis sión arterial elevada, embolismos) relativamente pequeñas de cocaína (Kramer et al., 1990; Dhuna et al., 1991). Con el uso • Isquemia cerebral transitoria crónico de cocaína se disminuye el umbral convulsivo aumentando la probabilidad de Las isquemias cerebrales transitorias convulsiones clónicas En modelos animales secundarias al uso de cocaína están repetida- se ha demostrado un fenómeno de Kindling o mente descritas en la literatura incluyendo la tolerancia inversa tras el uso repetido de coca- participación del sistema arterial vertebroba- ína que ocurría por sensibilización neuronal de los receptores cerebrales (Murray, 1986). silar y cerebral medio (Blanco et al.; 1999). Datos provenientes de diversos estudios clíni- cos sugieren que el uso crónico de cocaína • Vasculitis cerebral puede iniciar y facilitar el desarrollo de cambios epileptogenos progresivos y pacientes La vasculitis cerebral parece ser una com- con historia previa de convulsiones no relacio- plicación mas frecuente del uso de metamfe- nadas con la cocaína presentan una sensibili- taminas endovenosas pero también se ha dad aumentada a los efectos convulsionantes Balcells, M. 171

de la cocaína (Kramer et al., 1990; Dhuna et por el ácido gamma-aminobutyrico de distinta al., 1991; Gasior et al;1999). manera que los barbitúricos y las benzodiace- La mayoría de las convulsiones descritas pinas ofrecen la mejor protección para las cri- son generalizadas pero también pueden apa- sis convulsivas producidas por cocaína y que recer crisis parciales complejas. Las convul- los antagonistas funcionales de los canales siones se han visto después de la utilización de Na(+) y Ca(2+) carecen en general de de cocaína por todas las vías y en algunos efectividad.( Gasior et al.; 1999) casos pueden ser de difícil control y provocar la muerte. Es interesante remarcar que la • Alteraciones motoras mayoría de las convulsiones producidas por cocaína son causadas por intoxicación o Debido a su acción dopaminérgica las disci- sobredosificación en contraste con las con- nesis, los tics motores y la ataxia pueden vulsiones provocadas por alcohol o benzodia- aparecer con el consumo agudo y crónico de cepinas que son secundarias a la abstinen- cocaína. Estas alteraciones suelen desapare- cia.( Neiman et al.;2000). Así mismo, las cer con la abstinencia pero hay un reciente convulsiones secundarias a cocaína son dis- caso publicado de discinesias graves que per- tintas a las causadas por psicoestimulantes sistió mas de 6 meses tras la interrupción del como los análogos de la anfetamina como la consumo de cocaína (Neiman et al.; 2000). metamfetamina y la metylenedioxymetamfe- tamina (MDMA) o éxtasis. Las principales diferencias son: (1) una menor duración de la actividad convulsionante de la cocaína y una COMPLICACIONES RESPIRATORIAS mayor duración de la metamfetamina y (2) un distinto perfil de respuesta de los distintos Las complicaciones respiratorias produci- fármacos anticonvulsionantes (Hanson GR et das por la cocaína dependerán del patron de al.; 1999). El tratamiento sistemático y a largo consumo y específicamente de la vía de plazo de las convulsiones producidas por administración. Las complicaciones de las cocaína está discutido y los antiepilépticos vías respiratorias altas son secundarias al uso clásicos parecen tener tan solo una eficacia de cocaína intranasal y las complicaciones de moderada. Gasior y colaboradores han estu- las vías respiratorias bajas aparecerán con el diado la respuesta de los nuevos fármacos consumo inhalado de cocaína base o crack. antiepilépticos en un modelo animal de convulsiones producidas por cocaína. El estudio mostró que el clobazam, la flunarizina, la • Complicaciones de las vías aéreas superiores lamotrigina, el topiramato, y la zonisamida eran poco o nada efectivos como anticonvulsionantes en este modelo de convulsiones Las complicaciones de las vías aéreas producidas por cocaína. En contraste, el fel- superiores son las mas frecuentes en nuestro medio en el que el consumo mas habitual bamato, la gabapentina, el loreclezol, la losi- es en forma de cristales de cocaína esnifada gamona, la progabida, la remacemida, el stiri- por vía intranasal. Las complicaciones se pre- pentol, la tiagabina, y el vigabatrin producían sentan en forma de sinusitis, osteítis y perfo- protección dosis dependiente contra las con- ración del tabique nasal vulsiones asociadas a la cocaína en distinto grado y con distintos perfiles de efectos secundarios siendo la Gabapentina el fárma- • Perforación del tabique nasal co con un mejor perfil efectos tóxicos / eficacia (toxic TD(50)/anticonvulsive ED(50)). En La perforación del tabique nasal es fre- conclusión parece que los fármacos que cuente y se produce por una combinación del incrementan la inhibición neuronal mediada efecto traumático de la inhalación de cristales 172 Complicaciones orgánicas de la cocaína

de cocaína a gran velocidad, y los ciclos repe- matorios aunque puede ser mortal. (Dicpini- tidos de vasoconstricción e hipóxia de la gaitis et al.; 1999) mucosa nasal, anestesia de la mucosa y trauma. La sintomatología incluye inicialmente • Otras complicaciones pulmonares crepitación nasal, epistaxis y dolor y posteriormente silbidos por entrada de aire en ins- Además en consumidores de cocaína inha- piración. (Oztezcan et al; 2000) lada se han descrito neumotórax, neumomediastino y neumopericardio. Estas complicaciones parecen causadas por el típico patrón COMPLICACIONES DE LAS VÍAS AÉREAS de consumo de los pacientes de cocaína INFERIORES base que implica una inspiración profunda del vapor de cocaína seguido de una maniobra de Valsalva. • Función pulmonar Por último, también se ha descrito la apari- ción de edema pulmonares agudo secundario Las pruebas funcionales respiratorias espe- al uso de cocaína y parada respiratoria central cíficamente la capacidad de difusión de por afectación de los centros medulares que monóxido de carbono (DLCO) esta alterada controlan la respiración que puede causar en los consumidores de cocaína inhalada o muerte súbita. (Nistal de Paz et al. ; 1999). fumada. La contribución de la cocaína o del tabaco o cannabis en esta patología queda por determinar pero persiste incluso después de interrumpir el consumo crónico de cocaína FALLO RENAL AGUDO y puede ser responsable de dolor torácico o de disnea. Distintas formas de enfermedad renal secundarias al uso de cocaína han ido apare- • Hemorragia pulmonar ciendo con el uso generalizado de esta sustancia. Las respuestas funcionales hemodiná- La hemorragia pulmonar puede ser masiva micas de la cocaína así como sus efectos en o de menor grado pero debemos destacar inflamación glomerular y glomeruloesclerosis que al menos en un tercio de autopsias de contribuyen a la lesión renal. El abuso de pacientes cocainómanos con muerte súbita cocaína se ha asociado a diversas formas de fallo renal agudo y a trastornos ácido-base o se detectan macrófagos pulmonares con alteraciones electrolíticas.. El fallo renal hemosiderina sugiriendo una elevada fre- agudo descrito en consumidores de cocina cuencia de hemorragias alveolar difusa puede ser también secundario a rabdomioli- (Barroso-Moguel et al.; 1999). sis intensa. El cuadro se presenta con necrosis tubular aguda, elevación del BUN y la cre- • Síndrome del pulmón por cocaína o atinina, con riñones de tamaño normal y con “Crack lung” diuresis conservada. También puede producirse infarto en la arteria renal. Así mismo, la En consumidores de crack se ha descrito cocaína puede facilitar la progresión de una un síndrome caracterizado por infiltrados pul- insuficiencia renal crónica. Por último, la monares, obstrucción aérea eosinofília eleva- exposición a cocaína de forma prenatal se ha ción de las inmunoglobulinas y prurito. Este asociado a anomalías del tracto uro-genital. síndrome puede presentarse con fiebre y En resumen, el manejo clínico de las urgen- neumonía que no responde a los tratamien- cias por hipertensión aguda causada por coca- tos habituales. El cuadro mejora con antiinfla- ína requerirá un manejo multisistémico con Balcells, M. 173

control de la monitorización cardiaca, control puede también encontrarse asociada a cual- neurológico y de las funciones renales. (Nze- quier otra alteración orgánica producida por rue et al.; 2000; Van der Woude , 2000). cocaína. Actuando a nivel central, probablemente en RABDOMIOLISIS INDUCIDA POR COCAÍNA el hipotálamo lateral, la cocaína puede suprimir el apetito y producir importante perdida La heroína, la fenciclidina, las anfetaminas de peso. (Mello and Mendelson; 1997) y el tolueno se han asociado clásicamente con rabdomiolisis. Últimamente también la cocaína ha sido asociada a la aparición de rab- COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS domiolisis. El mecanismo de la rabdomiolisis inducida por cocaína puede ser por vasocons- Otro capitulo importante es el abuso de tricción arterial que produciría isquemia tisu- cocaína en mujeres embarazadas. La cocaína lar, o por acción tóxica directa de la cocaína aumenta la probabilidad de aborto espontáneo en el metabolismo muscular además de incluso en tasas mayores que en mujeres incluir trauma grave, compresión de extremi- heroinómanas. La cocaína produce desprendi- dades y convulsiones repetidas. Así mismo, miento de placenta o mala implantación pla- las concentraciones elevadas de catecolami- centaria en un 1% de las mujeres embaraza- nas pueden producir aumento de las concen- das que usan cocaína (103). Además el traciones de calcio intracelular lo que iniciará embarazo incrementa la toxicidad cardiovascu- un proceso de muerte y destrucción celular. lar de la droga y produce efectos tóxicos en el (Van der Woude , 2000) feto a dosis aparentemente no tóxicas en la madre. La droga disminuye el flujo sanguíneo que llega al útero incrementando la resistencia ALTERACIONES ENDOCRINAS vascular uterina y disminuyendo la oxigenación del feto. Además la taquicardia, vasoconstric- En los consumidores varones se ha de ha ción y incremento de la presión arterial asocia- descrito ginecomástia, impotencia con dificul- da a la cocaína aumentan el riesgo de hipóxia tades tanto para la erección como para la eya- intrauterina lo que se asocias a múltiples ano- culación y en consumidores crónicos tam- malías congénitas. (Esmer et al; 2000). bién perdida de la libido. En las mujeres consumidoras puede aparecer amenorrea, infertilidad y galactorrea. La COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES dopamina a través de la vía tubero infundibular inhibe la secreción de prolactina. La cocaína al El consumo de cocaína se asocia a diver- producir depleción dopaminérgica impediría el sas alteraciones gastrointestinales y dolor control inhibitorio resultando en un a elevación abdominal agudo. del la secreción de prolactina que produciría Se han descrito casos de perforación intes- galactorrea en varones y en mujeres no ges- tinal por isquemia posterior al consumo esni- tantes . Estas complicaciones suelen persistir fado o inhalado de cocaína. El mecanismo durante un largo periodo de tiempo posterior a exacto de la isquemia intestinal se descono- la interrupción del consumo. (Mello and Men- ce pero se sabe que la cocaína bloquea la delson; 1997; Farre et al.; 1997). recaptación de norepinefrina lo que provoca vasoconstricción mesentérica y posterior ANOREXIA isquemia tisular localizada que puede causar la perforación intestinal. (Muniz et al.; 2001) La anorexia típicamente asociada a la coca- Feliciano y colaboradores en un reciente ína se produce principalmente por un efecto estudio describe 50 casos de perforación a nivel del sistema nervioso central, aunque yuxtapilórica en pacientes fumadores de 174 Complicaciones orgánicas de la cocaína

cocaína base. El estudio se realizo en un hos- La toxicidad hepática se vera aumentada pital público de una gran área urbana y descri- por en consumo simultaneo de alcohol o be 50 pacientes (48 hombres y 2 mujeres) otras drogas. con una edad media de 37 años de edad que acuden al servicio de urgencias con dolor abdominal y signos de peritonitis con una CONCLUSIONES media de 2 a 4 horas de evolución después del consumo de crack pero hasta incluso 48 horas después en algunos casos. Todos los Como hemos visto la cocaína puede afec- pacientes tenían historia de consumo crónico tar a prácticamente todos los órganos de de cocaína y alcohol y solo en 4 casos había nuestro cuerpo y presentar múltiples compli- historia de ulcera gastrointestinal previa. caciones médicas tras un uso tanto agudo Todos los pacientes requirieron intervención como crónico. Las complicaciones pueden quirúrgica y se les detecto una perforación revestir diversos grados de gravedad y pue- yuxtapilórica de 3- a 5-mm de diámetro gene- den incluso llegar a provocar la muerte. La vía ralmente en el área prepilórica. En los casos de administración de la droga puede variar los efectos adversos y añadir toxicidad como en en los que se practico biopsia los pacientes el caso de la administración endovenosa de dieron positivo para la infección de Helicobac- cocaína que puede asociarse a todas las ter pyonri en todos los casos menos uno. El enfermedades infecciosas producidas por estudio concluye que en una parte importan- agujas infectadas (endocarditis, hepatitis vira- te de la población masculina consumidora de les, infección por VIH, etc.) o por la falta de drogas que fuma cocaína crack pueden apare- asepsia al pinchar (celulitis, abscesos en cer perforaciones intestinales yuxtapylóricas extremidades, sepsis, tromboflebitis etc.) o después del consumo, siendo esta población isquemia o gangrena intestinal en el caso de 8 a 10 años mas joven que la que histórica- ingesta accidental de cocaína en portadores mente ha presentado perforaciones en áreas de cocaína escondida en diversas cavidades pyloroduodenales. (Feliciano et al.; 1999). del cuerpo. Debemos también tener en cuen- Por último, la cocaína puede asociarse a ta que el consumo de cocaína conjuntamente pancreatitis agudas en casos de intoxicacio- a otras drogas (tabaco, cannabis , alcohol, nes masivas en portadores de cocaína escon- heroína o otros psicoestimulantes) añadirá dida (“cocaine body-packers”) (Villegas, et al.; toxicidad actuando estas de forma sinérgica y 2001). potenciándose mutuamente. (Ponsada et al.; 1999; June et al.; 2000). Por todo ello debemos recordar a los medi- co que examinan pacientes con dolor abdominal agudo que tengan en cuenta el potencial de la cocaína para producir complicaciones e BIBLIOGRAFIA isquemias gastrointestinales. Adrouny A, Magnusson P Pneumopericardium . from cocaine inhalation. N Engl J Med 1985 Jul 4;313(1):48-9. COMPLICACIONES HEPÁTICAS Barroso-Moguel R; Villeda-Hernandez J; Mendez- Armenta M; Santamaria A; Galvan-Arzate S Alveolar lesions induced by systemic La relación entre cocaína y hepatopatía es administration of cocaine to rats. Toxicol Lett aun poco clara. En estudios con animales se 1999 Oct 29;110(1-2):113-8. ha demostrado la aparición de inflamación y Bartzokis G; Beckson M; Hance DB; Lu PH; Foster necrosis periportal mientras que las regiones JA; Mintz J; Ling W; Bridge Magnetic resonan- centolobular parecen están preservadas. ce imaging evidence of “silent” cerebrovascular Balcells, M. 175

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Complicaciones psicóticas del consumo de cocaína RONCERO, J.; RAMOS, J.A.; COLLAZOS, F CASAS, M. .; Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Vall D’Hebron. Barcelona. Enviar correspondencia: Carlos Roncero Alonso. Servicio de Psiquiatría. Hospital Vall D’Hebron. Paseo del Vall D’Hebron 119-129. 08025-BARCELONA. Tel. 93 48942-94 · croncero@hg.vhebron.es Resumen Summary Dentro de las complicaciones psicopatológicas del Psychotic symptoms are very usual among the consumo de cocaína los síntomas psicóticos son muy psychopathological complications of cocaine use, habituales, siendo la paranoia transitoria el más being transient paranoia the most common of these común. También pueden producirse las clásicas aluci- symptoms. The typical tactile hallucinations of naciones de formicación, aunque son poco frecuen- formication, although rather infrequent, can also tes. La cocaína puede precipitar la aparición de psico- occur. Cocaine can trigger the appearance of sis en pacientes vulnerables. En este sentido se ha psychosis in vulnerable patients. In this respect, relacionado el consumo de cocaína con peor evolu- cocaine use has been linked to impaired evolution, ción, mayor número de recaídas, peor respuesta a los increased number of relapses, poor responsiveness tratamientos convencionales y mayor posibilidad de to conventional treatments and increased chances of aparición de efectos adversos e indeseados en los appearance of side and unwanted effects in patients pacientes con trastornos mentales como psicosis with mental disorders like schizophrenic psychosis or esquizofrénica o trastorno bipolar. El tratamiento de bipolar disorder. The treatment of patients who show los pacientes que presentan este tipo de patología this kind of dual pathology, psychotic and cocaine dual, psicosis y consumo de cocaína debe enfocarse use, needs to be approached from a global desde una perspectiva global con tratamiento psico- perspective including psychopharmacological and farmacológico y psicoterapéutico. psychotherapeutical treatments. Palabras clave: cocaína, psicosis, patología dual, Key words: cocaine, psychosis, dual pathology, dependencia, esquizofrenia, abuso. dependence, schizophrenia, abuse. INTRODUCCIÓN euforizantes y su capacidad de incrementar el rendimiento y la resistencia. a cocaína es el esterbenzoil de Metilec- El alcaloide fue extraído por primera vez de L gonina que deriva de la planta Erythroxy- lon coca, típica del centro y sur de Amé- rica. Es un alcaloide contenido en las hojas la planta de coca por Gaedcke en 1855 que lo llamó eritroxicilina, el asilamiento del alcaloide se realizó por el químico alemán Albert New- del arbusto, que una vez desarrollado puede man en 1882. Los preparados que se consu- llegar a producir varias cosechas al año. men son las hojas de coca, la pasta de cocaí- Fue usada ampliamente por los nativos na, el clorhidrato de cocaína y la base libre. americanos como parte de los rituales socia- Las hojas de coca se mascan o se trituran les y religiosos. Históricamente estas socie- para su consumo como infusiones. La absor- dades conocían sus propiedades analgésicas, ción por estos métodos es escasa. La pasta VOL. 13. SUPLEMENTO 2 179

básica se obtiene al tratar las hojas de coca CONSUMO DE COCAÍNA con solventes orgánicos. Recientemente tam- bién se ha generalizado el hábito de fumar la A finales del Siglo XIX, se difundieron sus pasta de coca, comenzando a representar un efectos placenteros y sobre el estado de problema en Sudamérica. El clorhidrato de ánimo, siendo utilizada en ocasiones con cocaína es un polvo blanco que se fabrica a fines médicos como analgésico. En 1884 partir de la pasta de hojas de coca maceradas Freud publica una revisión sobre los posibles y tratadas químicamente con éter y ácido clor- efectos medicinales de esta sustancia, aun- hídrico. Se consume esnifada o se puede inyectar por vía intravenosa dada su hidrosolu- que el mismo autor ya en 1887 publicó infor- bilidad. Por vía nasal la absorción está limitada mes sobre la aparición de “ manía persecuto- por los fenómenos de vasoconstricción y por ria” en pacientes adictos a morfina que la superficie de absorción y varía entre el 20- consumían cocaína. La cocaína se incluyó en 30% de la cantidad administrada. Su vida productos de uso común como elixires o media es de 90 minutos y los efectos eufori- refrescos de cola. Tras la aparición de notifica- zantes pueden durar de 15-30 minutos, des- ciones frecuentes sobre efectos adversos, apareciendo a los 45-60 minutos. Por vía alteraciones psicopatológicas y casos de endovenosa la absorción es masiva accedien- dependencia, fue controlada su dispensación do al sistema nervioso casi de inmediato. estrictamente en los Estados Unidos de América a partir de 1914, mediante la Ley La base libre (“free base”) se consume Harrison, por lo que en la práctica la hizo ile- fumada, y se obtiene a partir del clorhidrato gal, disminuyendo su consumo. El médico de cocaína, eliminándose otros alcaloides. El alemán Meiner realizó la primera descripción “crack” o “rock” son unos cristales que se de la psicosis cocaínica en los años 20. obtienen al transformar y calentar la base libre de cocaína, con una pureza aproximada En los años sesenta y setenta nuevamente del 80%. Al calentarse la cocaína se volatiliza aumentó su consumo, aunque dado su eleva- y tras inhalarse una gran parte se absorbe en do precio su uso sólo se generalizó en las cla- la mucosa alveolar alcanzando rápida y fácil- ses con alto poder adquisitivo de los Estados mente el cerebro, produciendo en pocos Unidos. Durante estos años se infravaloraron segundos una intensa euforia, ya que evita el los posibles efectos secundarios y los riesgos primer paso hepático. de complicaciones piscopatológicas, conside- rándose la psicosis cocaínica como extrema- La cocaína también se puede consumir damente infrecuente. fumada mezclada con tabaco o marihuana, denominada “basuco” o mezclada con heroí- , En los años ochenta se abarataron el precio na “speed ball” (pelotazo rápido), que alarga , costes de la cocaína y aparecieron nuevas la sensación de euforia y disminuye la pre- vías de consumo, con efectos psicotropos sencia del síndrome de abstinencia. más rápidos e incisivos, y mayor relación con La pureza de la cocaína consumida habi- la aparición de complicaciones médico-psi- tualmente se sitúa en torno al 20%. La cocaí- quiátricas. Se describe el concepto de cocaina se metaboliza a nivel hepático por las nomanía como un trastorno complejo con esterasas y a nivel plasmático por la seudo- componentes conductuales psicológicos y colinestearasa. Sus metabolitos más impor- neurofisiológicos propios del consumo de tantes son benzoil-ecgonina y ecgonina-metil- cocaína. éster. Hasta un 98´5% es metabolizado antes En la actualidad el consumo de cocaína de su eliminación por la orina (González- está creciendo en la población. Baste recor- Gutiérrez et al, 1993). Se puede detectar su dar el aumento de personas que recibieron metabolito inactivo, la benzoil-ecgonina, tratamiento en España por trastornos por durante 1-4 días por los procedimientos habi- consumo de cocaína, que pasaron de 943 en tuales de laboratorio. el año 1991, a 6012 en el año 1998, lo que 180 Complicaciones psicóticas del consumo de cocaína

representa un incremento superior al 600% efectos psiquiátricos agudos típicos de las (Fuente PND). Hasta el 75% de los pacientes sustancias estimulantes. Los más importan- que acuden a tratamiento por cocainomanía tes son la euforia inicial, que puede derivar en tienen historia de presentar otro trastorno disforia, el aumento de la comunicación ver- psiquiátrico (Caballero, 2000). bal, de la autoconfianza y de la actividad sexual, la inquietud psicomotora, la anorexia o el insomnio. También pueden aparecer ideas sobrevaloradas de grandiosidad y alte- EFECTOS SOBRE LA NEUROTRANSMI- ración de la capacidad de enjuiciar la realidad. SIÓN CEREBRAL La sintomatología es más aguda y repentina si el consumo se realiza por vía endovenosa o fumada en forma de crack. Se pueden produ- La cocaína es un potente inhibidor de la cir cambios conductuales desadaptativos recaptación de dopamina al unirse a la proteí- como peleas, agitación psicomotora y sinto- na trasportadora, siendo especialmente matología paranoide. intensa en las neuronas del núcleo tegmental ventral y del núcleo acumbems. Son bien Los pacientes que experimentan paranoia conocidos los efectos de la cocaína sobre las durante la intoxicación pueden tener más vías mesolímbica y mesocortical. También riesgo de desarrollar psicosis que los consu- produce efectos directos sobre la liberación men cocaína y no la experimentan (Satel y Edell, 1991). Se pueden presentar alteracio- de dopamina en la sinapsis. La cocaína pro- nes sensoperceptivas con alucinaciones duce una hipersensibilidad de los receptores visuales o táctiles incluso al cabo de una hora D1 y D2 en la membrana postsináptica. (APA, 2000). La dopamina ha sido implicada en el siste- A nivel neurovegetativo el consumo agudo ma de recompensa y es un potente inhibidor de cocaína puede producir taquicardia, de la secreción de prolactina. Los agonistas midriasis, alteraciones de la tensión arterial dopaminérgicos D2 pueden tener efectos que pueden incluir crisis hipertensivas, sud- similares a la cocaína, mientras que los anta- oración, escalofríos, náuseas y vómitos. gonistas D2 podrían tener una acción inhibitorio sobre alguno de las efectos de la cocaína. La psicosis cocaínica es una de las compli- Los antagonistas D1 podrían inhibir algunos caciones psicopatológicas más frecuentes de éstos como la disminución de la ingesta y relacionadas con el consumo agudo. Se produce con más frecuencia en los pacientes el aumento de la actividad psicomotriz. que consumen base libre o usan la vía intra- La cocaína también presenta efectos sobre venosa. Hasta el 65-70% de los consumido- otros neurotransmisores, siendo conocida su res compulsivos de cocaína pueden presen- capacidad para inhibir la recaptación de la tar sintomatología paranoide cuando están serotonina y la noradrenalina, y de estimular intoxicados, que cede habitualmente tras 24- directamente la liberación de esta última en la 48 horas de abstinencia (Caballero, 2000). sinapsis. Los sistemas serotoninérgico y el opiáceo también han sido implicados en los mecanismos de refuerzo. EFECTOS DEL CONSUMO CRÓNICO DE COCAÍNA EFECTOS AGUDOS DEL CONSUMO DE Para muchos autores el consumo de cocaí- COCAÍNA na crónico produce depresión (Rosecan et al 1990), irritabilidad y agotamiento general. Ya La administración de cocaína ,además de los estudios de hace dos décadas situaban los efectos anestésicos locales, produce los entre el 33 y el 50% la prevalencia de los Roncero, C.; Ramos, J.A.; Collazos, F Casas, M. .; 181

pacientes que siguen tratamiento por cocaína La paranoia transitoria es el más caracterís- y presentan diagnóstico de depresión mayor tico de estos síntomas, también pueden pre- o distimia (Skodol, 1990), sin estar resuelta sentarse vívidas alucinaciones aisladas, gene- su posible relación. ralmente en el contexto del consumo, y que Se han descrito exacerbaciones de la son criticadas por el individuo, por lo que no depresión en pacientes con depresión leve cabría hablar de psicosis en este caso sino de de curso crónico, presentándose episodios alucinosis cocaínica. más graves superpuestos, dando lugar a lo La paranoia inducida por cocaína es un apa- que algunos autores han llamado “depresión ratoso cuadro psiquiátrico que se presenta doble” (Keller et al, 1982) entre el 53% (Brady et al,1991) y el El abuso de sustancias se ha relacionado 68%(Satel et al,1991) de los consumidores con el incumplimiento del tratamiento en que cumplen criterios de dependencia a pacientes esquizofrénicos (Owen, 1996). dicha sustancia. La aparición de la paranoia Este hecho, conjuntamente con la elevada inducida suele variar entre 25 y 57 meses frecuencia de consumo de cocaína entre desde el inicio del consumo regular, con una pacientes psicóticos, puede comportar un media en torno a los tres años. factor de riesgo importante para padecer un No hay diferencias estadísticamente signifi- mayor número de reagudizaciones. cativas en el patrón de consumo, en cuanto a En diferentes trabajos se ha estudiado la la cantidad de cocaína y el tiempo de depen- influencia del consumo crónico de cocaína en dencia, de los individuos que desarrollan pacientes esquizofrénicos que se ha asocia- paranoia y los que no, tampoco en la edad o do a una mayor presencia de síntomas depre- la raza. Brady et al. en 1991 encontraron una sivos, menor socialización y empeoramiento mayor predisposición en los hombres que en del pensamiento abstracto, así como de la las mujeres, así como en aquellos que consu- memoria verbal. (Sevy, 1990). Otra diferencia mían la cocaína por vía intravenosa respecto clínica que se ha relacionado con el abuso de a los que lo hacían vía intranasal. cocaína en esquizofrénicos es la menor pre- La psicosis inducida por cocaína suele ser sencia de síntomas negativos. Respecto al autolimitada, y cede sin tratamiento en las subtipo de esquizofrenia, los abusadores de horas siguientes al cese del consumo. Es cocaína presentan con mayor frecuencia el excepcional que los síntomas se prolonguen diagnóstico de esquizofrenia paranoide, res- más allá del periodo de “crash” (hipersomnia pecto a los esquizofrénicos no consumidores que sigue a la abstinencia reciente). de cocaína (Lysaker, 1994). Por otra parte Las características clínicas de la psicosis esta descrito que el consumo crónico de cocaínica son muy similares en los distintos cocaína puede producir insomnio, alucinacio- sujetos. Son muy habituales las ideas deliran- nes y síndrome paranoide. tes paranoides, con contenidos de perjuicio y celotípicos , siendo el delirio más frecuente el de sentirse rodeado por agentes de la ley, o por gente que quiere robarles la droga. Es COCAÍNA Y PSICOSIS habitual la presencia de alteraciones en la esfera afectiva. Casi todos los síntomas deli- Los síntomas psicóticos son una de las rantes y las alucinaciones que les acompañan complicaciones más habituales producidas están directamente relacionadas con las con- por el consumo de cocaína, ya sea agudo o ductas de consumo. Las alucinaciones no crónico. La psicosis del cocainómano suele son extrañas, y generalmente son congruen- estar precedida de un periodo de suspicacia, tes con el sistema delirante. Las auditivas recelo, conductas compulsivas y ánimo disfó- son las más habituales (ruidos de gente que rico. Habitualmente cursa con un importante les sigue...), seguidas, en menor frecuencia componente de agresividad y agitación. por las visuales (espías por las ventanas...) y 182 Complicaciones psicóticas del consumo de cocaína

las táctiles. Son clásicas las descripciones de la localización cerebral exacta es aún incierta las alucinaciones visuales de tener parásitos (Horger, 1996). en la piel o cenestésicas de formicación, en Resulta de gran interés el diagnóstico dife- los que el paciente tiene la creencia de tener rencial entre la psicosis esquizofrénica y la el parásito debajo de la piel. Estas alucinacio- psicosis inducida por cocaína ya que un diag- nes son muy típicas de la psicosis cocaínicas, nóstico equivocado podría llevar a un aborda- aunque no es habitual su presencia. Con fre- je terapéutico erróneo. Sin olvidar el riesgo cuencia presentan estereotipias motoras que que un paciente intoxicado por cocaína tiene remedan tareas o gestos sin sentido, como para padecer crisis comiciales, infarto agudo rebuscar la zona que les rodea esperando de miocardio, fallo respiratorio, agitación, o encontrar droga, o pellizcarse la piel. incluso muerte súbita. (Serper,1999). Los Una vez que aparece un cuadro psicótico pacientes con psicosis esquizofrénicas pre- inducido por cocaína, la probabilidad de que sentan con más frecuencia trastornos forma- éste se repita, con mayor gravedad y asocia- les del pensamiento y delirios bizarros; miendo al consumo de una menor cantidad de la tras que en las psicosis tóxicas aparecen más habitualmente antecedentes de tratamiento sustancia, es mayor. Este fenómeno se deno- de mantenimiento con metadona, tratamien- mina sensibilización (Post,1987). La sensibili- tos de desintoxicación, abuso de cocaína zación podría ser responsable también de intravenosa e ideación suicida. una disregulación dopaminérgica que induci- ría el “craving” (Robinson y Berridge,1993), y En la urgencia psiquiátrica, ante un cuadro la recaída (Bartlett,1997). psicótico en un paciente con antecedentes de abuso de sustancias psicoactivas hay que El bloqueo de la recaptación de dopamina pensar siempre en el origen tóxico hasta que provocado por la cocaína parece ser la causa se demuestre lo contrario. Así se reduce el fundamental de los síntomas psicóticos, pero posible daño resultante de no tratar un sín- no la única. La liberación de dopamina sería drome de abstinencia, o el derivado de una responsable, inicialmente, de los síntomas exposición innecesaria de los pacientes al tra- positivos, y posterior degeneración de las tamiento neuroléptico (Rosenthal,1997). propias neuronas del sistema dopaminérgico, lo que llevaría a la aparición de síntomas negativos. (Lieberman,1990). Por otro lado, los factores estresantes ambientales han COCAÍNA Y ESQUIZOFRENIA demostrado en estudios preclínicos ser capaces de provocar un aumento de la liberación La prevalencia del consumo de cocaína en de dopamina y glutamato en las proyeccio- los esquizofrénicos varía entre el 22% y el nes mesolímbicas y el córtex prefrontal 31%, según estudios (Batel, 2000), aunque medial, que podría estar implicado en el ori- hay autores que lo elevan en el 50% (Buc- gen de los síntomas psicóticos. kley,1998). Parece que la aparición de la paranoia indu- Como ya se ha señalado, la realización del cida por cocaína no se debe únicamente al diagnóstico diferencial entre psicosis inducida hecho de superar un cierto umbral; ni en lo por cocaína y el esquizofrénico consumidor que a cantidad de sustancia se consume ni de cocaína, puede ser clínicamente compleja en el tiempo que se lleva consumiendo, sino en algunas situaciones. Hay autores que han que el desencadenante de este trastorno es propuesto modelos que pudieran permitir la interacción de la cocaína y el entorno con diferenciar a los pacientes esquizofrénicos un individuo vulnerable, esto es, con alguna que consumen drogas de los trastornos psi- alteración previa al consumo que le predispo- cóticos inducidos por el consumo de drogas ne a la paranoia; probablemente en el circuito (Rosenthal et 1997). A nivel clínico la presen- dopaminérgico del sistema límbico. Aunque cia de síntomas de primer rango Scheineide- Roncero, C.; Ramos, J.A.; Collazos, F Casas, M. .; 183

rianos, como la difusión, robo e inserción del mas psicosociales y mayor número de con- pensamiento, han sido observados con más ductas antisociales (Ball et al, 1995) frecuencia en los esquizofrénicos que en las psicosis inducidas por cocaína, predominando en estas últimas la ideación paranoide (Rosse et al 1994). COCAÍNA Y PSICOSIS AFECTIVAS El aumento del consumo de cocaína en los últimos años ha sido muy importante tanto Los datos sobre la prevalencia del consu- en la población general como en los esquizo- mo de cocaína en pacientes con trastornos frénicos. Al valorar la prevalencia de urinoaná- afectivos cada vez son más importantes. lisis positivos para cocaína, en pacientes Goldberg JF et al 1999 encontraron en una esquizofrénicos y esquizoafectivos que acudí- muestra de 204 pacientes ingresados con an al servicio de urgencias, se detectó un diagnóstico de trastorno bipolar I abuso de cambio desde el 0% en el año 1988 hasta el sustancias en el 34 % de ellos, y de éstos el 73% en el año 1996 (Patkar et al 1999). Se 30 % consumía cocaína. piensa que la cocaína puede estar reempla- En el estudio ECA (Regier et al, 1990) se zando al uso de otros estimulantes, ya que describen antecedentes de trastorno por estos datos suponen un cambio tanto cuanti- abuso de cocaína y depresión en el 35 % de tativo como cualitativo en relación a la posibi- los consumidores. En este sentido, en la lite- lidad de encontrar pacientes esquizofrénicos ratura la proporción de pacientes con depen- con trastorno relacionados con la cocaína. dencia de cocaína y trastornos afectivos varía Se ha sugerido que los esquizofrénicos que entre el 33-50%. Así, se acepta una elevada consumen cocaína son los que presentan for- prevalencia tanto de trastornos afectivos uni- mas menos graves de la enfermedad (Buc- polares (30%), bipolares (20%) y ciclotimias kley,1998). El impacto de la cocaína en el sis- 11 % en dependientes de cocaína (Weiss, tema dopaminérgico puede ser tan 1989). importante que desencadene un episodio Los trastornos afectivos parecen ser más psicótico agudo en pacientes psicóticos cró- comunes entre los familiares de primer grado nicos y aumente los síntomas de ansiedad y de los abusadores de cocaína, comparados depresión Paradójicamente se ha sugerido con los familiares de primer grado de pacien- que la cocaína podría reducir la sintomatolo- tes consumidores de otras sustancias gía positiva y negativa de los pacientes esqui- (Weiss, 1988). zofrénicos y mejorar la sintomatología depre- En la práctica clínica diaria puede ser com- siva, pudiendo ser usado para mejorar su plicado diferenciar si el trastorno afectivo que estado afectivo. (Laudet et al, 2000). presenta el paciente consumidor de cocaína El abuso de cocaína podía disminuir la efec- es primario o secundario. De esta manera, tividad de los neurolépticos (Laudet et al, los estudios apuntan que la mayoría de los 2000) y facilitar la aparición de efectos secun- trastornos afectivos aparecen después de ini- darios de tipo distonia aguda y discinesia tar- ciar el consumo de cocaína. Para realizar una día (Van Harten, 1998) adecuada valoración clínica de los síntomas El patrón de uso de cocaína de los esquizo- depresivos se recomienda que hayan trans- frénicos es más intermitente que en la pobla- currido unas semanas sin consumo. La mayo- ción general por lo que se ha relacionado con ría de los síntomas depresivos que se mani- las variaciones en la gravedad de la sintoma- fiestan en la abstinencia suelen mejoran tras tología positiva y negativa (North et al, 1998). 3-4 semanas (Weddington, 1990). Los cocainómanos con un diagnóstico inicial Respecto a las diferencias de género, las de esquizofrenia presentan serios problemas mujeres presentan con mayor frecuencia de abuso y dependencia del alcohol, proble- trastornos afectivos comórbidos al consumo 184 Complicaciones psicóticas del consumo de cocaína

de cocaína. Este consumo, a su vez, empeo- tes bipolares. Van Harten et al 1998 encontra- ra la sintomatología depresiva siendo la ron que el consumo de cocaína era un factor depresión y la baja autoestima hallazgos de riesgo mayor para desarrollar una distonia comunes en mujeres que abusan de cocaína aguda inducida por neurolépticos, teniendo (Sterk-Elifson, 1996). los pacientes psiquiátricos consumidores de Los pacientes con dependencia de cocaína cocaína un riesgo relativo de 4.4 respecto a y trastornos afectivos se diferencian de aque- los no consumidores. llos que no padecen trastornos afectivos, que suelen ser mujeres, de mayor edad, con mayor prevalencia de trastornos de personali- TRATAMIENTO dad, mayor consumo concomitante de otras drogas así como mayor ideación autolítica y peor adaptación socio-laboral en general La presencia de comorbilidad de depen- (Ochoa, 2000). dencia de cocaína y trastornos psicopatológi- cos empeora el pronóstico de la evolución de En diferentes trabajos se ha detectado un la adicción. En el tratamiento puede ser clave inicio más precoz del trastorno bipolar y una la valoración, el abordaje inicial y la orienta- peor evolución del mismo cuando se asocia a ción al paciente sobre la necesidad de trata- consumo de cocaína (Sonne, 1994; Stra- miento en asistencia primaria o de la red kowsky, 1992). Goldberg JF et al 1999 refie- especializada. Es frecuente la minimización ren que el abuso de cocaína promueve la apa- de los consumos y de las complicaciones psi- rición de episodios mixtos en pacientes copatológicas, siendo fundamental la labor bipolares y favorece una peor evolución de del clínico para descubrirlas en sus fases ini- los episodios maníacos. ciales. La detección de las alteraciones con- Miller et. al, 1989 estudiaron el consumo ductuales, afectivas y psicóticas en estadios de cocaína en el trastorno bipolar, encontran- precoces puede ser crucial para evitar la pre- do un mayor consumo en episodios manía- sentación de episodios agudos de difícil cos que en depresivos. El mismo dato fue manejo y en ocasiones con riesgo de auto o descrito por Weiss et al 1988, sugiriendo que heteroagresividad. el mayor consumo de cocaína durante los En los casos de ligera hiperactividad se episodios de manía se realizaba con la inten- debe adoptar una actitud tranquilizadora y ción de prolongar e intensificar el estado de relajante. Ocasionalmente se puede usar euforia. En este sentido los pacientes pre- alguna benzodiacepina por vía oral sin que sentan durante los episodios maníacos suelan ser necesario otras intervenciones. En mayor impulsividad, desinhibición y una dis- el tratamiento de la inquietud moderada o de minución de la capacidad de juicio de la reali- la agitación puede ser útil el uso inicial de dad, que facilitan el consumo de cocaína en benzodiacepinas intramusculares, tipo diace- esta fase de la enfermedad bipolar. pan o cloracepato, pudiéndose repetir las Respecto a la influencia de la cocaína sobre dosis si fueran insuficientes a los 20-30 minu- la respuesta terapéutica, en un estudio natu- tos. No podemos obiar la distribución errática ralístico se halló que los pacientes bipolares de las benzodiacepinas por esta vía de admi- con abuso de sustancias presentaban una nistración. En ocasiones puede ser necesaria mejor respuesta a los eutimizantes anticon- la contención física. vulsionantes que a las sales de litio. (Gold- También se recomienda el tratamiento de berg, 1999) los síntomas de ansiedad, tipo crisis de Los antipsicóticos son uno de los trata- angustia, con benzodiacepinas administradas mientos de elección de los episodios manía- por vía oral o sublingual. cos e incluso pueden ser requeridos en los La sintomatología paranoide leve típica de episodios mixtos o depresivos de los pacien- la intoxicación cede habitualmente tras 24-48 Roncero, C.; Ramos, J.A.; Collazos, F Casas, M. .; 185

horas de abstinencia (Caballero, 2000). Si posibilidades de exacerbación de los sínto- aparecen síntomas agudos de psicosis cocaí- mas y de recaídas, y la posibilidad de presen- nica pueden utilizarse benzodiacepinas y tar episodios de conductas violentas superior antipsicóticos, habitualmente intramuscula- a los de los esquizofrénicos que no abusan y res por la frecuencia de la agitación. El trata- que habitualmente no están relacionados con miento de las psicosis inducidas por cocaína la intoxicación. También es conocido que el se basa en la desintoxicación complementa- abuso de cocaína complica frecuentemente da con técnicas de apoyo; reservando los el curso del trastorno bipolar, contribuyendo a antipsicóticos para casos persistentes. una peor evolución del mismo y modificando la respuesta al tratamiento farmacológico, con peor respuesta al litio que los pacientes no consumidores. CONCLUSIONES La detección de los trastornos relacionados con abuso de sustancias no es sistemática- Los síntomas psicóticos son una de las mente evaluada en los pacientes psiquiátri- complicaciones más habituales producidas cos. Los autoinformes presentan mayor dis- por el consumo de cocaína, ya sea agudo o crepancia con la detección mediante crónico que suelen estar precedida por un urinoanálisis que en población general, por lo periodo de suspicacia, recelo, conductas que se recomienda realizar detecciones de compulsivas y ánimo disfórico. La paranoia tóxicos sistemáticamente a todos los pacien- transitoria es el más característico de estos tes que presenten sintomatología psicótica. síntomas, aunque también pueden aparecer Es importante poder realizar un diagnóstico vívidas alucinaciones aisladas, generalmente adecuado dada la clara influencia en el curso en el contexto del consumo. Algunas de de los diferentes síndromes y la necesidad estas alteraciones sensoperceptivas son criti- de abordar tanto la dependencia de cocaína cadas adecuadamente por el individuo, como el resto de las alteraciones psicopatoló- encuadrándose dentro de la alucinosis cocaí- gicas, ya sean primarias o drogoinducidas. nica. El tratamiento de estos pacientes debe El consumo de cocaína es un fenómeno enfocarse desde una perspectiva global, muy común en la esquizofrenia. Lo más probable es que el origen de la comorbilidad sea tanto psicofarmacológicomente como con multietiológico. Una de las posibles hipótesis psicoterapia, siendo prometedores los pro- es la de la automedicación (Casas, 1992, gramas que incluyen intervenciones de auto- 2000, 2001), que propone que los pacientes ayuda ya que parece que mejoran el autocon- utilizan los tóxicos para mejorar parte de la cepto y la satisfacción de las relaciones sintomatología relacionada con la enferme- interpersonales, siendo muy importante dad o con el tratamiento de ésta, sin olvidar poder conjuntar las intervenciones farmacoló- el posible origen común de los dos trastornos gicas con el resto de los tratamientos. ya sea tanto por alteraciones genéticas como Hoy en día se propone el uso de antipsicó- por disfunción de los sistemas de neurotras- ticos de nueva generación para el tratamiento misión.. Estas hipótesis podrían ser compati- de los pacientes que presentan comorbilidad, bles y complementarias. dado que provocan menos efectos secunda- Los patrones de consumo de sustancias rios, lo que puede facilitar que el paciente no están cambiando dentro de la población incumpla el tratamiento. Estos fármacos esquizofrénica con un claro aumento del con- actúan sobre el sistema serotoninérgico lo sumo de cocaína. El resultado final de este que puede en algunos casos puede significar consumo en la esquizofrenia es un curso una mejoría en los resultados del tratamien- más tórpido, con mayores dificultades para to. En la actualidad parece existir mayor con- realizar un tratamiento adecuado, mayores senso en el sentido de orientar el tratamiento 186 Complicaciones psicóticas del consumo de cocaína

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Aproximación terapeútica de la dependencia de cocaína SAN MOLINA, L.; ARRANZ, B. Benito Menni, Complejo Asistencial en Salud Mental. Barcelona. Enviar correspondencia: Benito Menni. Complejo Asistencial en Salud Mental. C/ Dr. Antoni Pujades,38 08830 SANT BOI DE LLOBREGAT. (Barcelona). Tel. 93 652 99 69 RESUMEN ABSTRACT Objetivo: en los últimos años se han ensayado un Objective: during recent years, several pharmacolo- gran número de fármacos para el tratamiento de la gical and psychological approaches for the treatment dependencia de cocaína conjuntamente con diversos of cocaine dependence have been developed. Overall, abordajes psicológicos. En líneas generales, las estra- the strategies are similar to those applied in the drug tegias utilizadas son adaptaciones de las utilizadas dependence field. Material and methods: to assess para el tratamiento de otras dependencias. Material y the clinical response to pharmacotherapy in cocaine método: analizar la eficacia clínica del tratamiento psi- dependent patients. Results: although open clinical cofarmacológico en pacientes con dependencia de trials are the first step in the evaluation of new cocaína. Resultados: los ensayos clínicos abiertos han pharmacological treatments, randomized, double- sido el primer paso para la evaluación de nuevos fár- blind, controlled trial are the best instrument to macos, sin embargo los estudios controlados, doble confirm the efficacy in the treatment programs. ciego y aleatorizados son los que permiten confirmar o Accordingly, different pharmacological agents as desmentir la eficacia de los tratamientos. Los grupos antidepressants, mood stabilizers, dopaminergic, farmacológicos utilizados han sido antidepresivos, serotonergic, CNS stimulants, precursors, opioid, and eutimizantes, agonistas dopaminérgicos, estimulantes other experimental drugs, are some examples of the del SNC, precursores de los neurotransmisores, ago- variety of therapeutic tools now available for the nistas y antagonistas opioides, y una larga lista de fár- treatment of cocaine dependence. Conclusions: the macos que se encuentran en fase experimental y pue- joining of pharmacotherapy and psychotherapy has den constituir una alternativa terapéutica para el shows the best results for cocaine dependent tratamiento de la dependencia de cocaína. Conclusio- patients. nes: la combinación de terapias farmacológicas y conductuales o cognitivas son las que ofrecen mejores Key Words: Treatment. Cocaine dependence. resultados en el tratamiento de los pacientes con Relapse prevention. Drugs. dependencia de cocaína. Palabras clave: Tratamiento. Dependencia cocaína. Prevención recaídas. Fármacos INTRODUCCIÓN los tratamientos farmacológicos y psicosociales (1-20). En la tabla 1 se resumen los distin- l progreso en el conocimiento del meca- tos medicamentos ensayados en la farmaco- E nismo de acción de la cocaína ha abierto una serie de expectativas e investigaciones en un intento por mejorar el alcance de terapia de la dependencia de cocaína. El desarrollo de estos fármacos ha seguido dos abordajes. Por un lado se han intentado iden- VOL. 13. SUPLEMENTO 2 191

Tabla 1. Fármacos ensayados en el tratamiento de la dependencia de cocaína. Agonistas Bromocriptina, Amantadina, Pergolida, Lisurida, L-dopa/carbidopa Dopaminérgicos Otros agonistas dopaminérgicos Estimulantes del SNC: Metilfenidato, Pemolina Antagonistas Antidepresivos Tricíclicos Dopaminérgicos Otros antidepresivos Otros tratamientos Litio, Carbamacepina Precursores de los Neurotransmisores: L triptófano, L - -tirosina Agonistas y Antagonistas Opioides: Metadona, Naltrexona, Buprenorfina Fármacos experimentales Vacunas tificar los medicamentos que actúan como SNC que desencadena “craving” y la necesi- antagonistas de la cocaína y por otro se han dad de consumir nuevamente cocaína, en un desarrollado fármacos análogos de la cocaína intento por aumentar de forma pasajera la con una acción más prolongada. Entre los concentración de dopamina sináptica. Este antagonistas de la cocaína se incluirían aque- déficit postsináptico de dopamina se corrige llos fármacos que atenúan los efectos refor- temporalmente con una nueva administra- zadores agudos de la cocaína, así como otros ción de cocaína que se acompaña de una efectos subjetivos. Los antagonistas de la hipersensibilidad de los receptores dopami- cocaína deben disminuir los efectos eufori- nérgicos. Partiendo de la hipótesis de la zantes de la cocaína y presentar una correcta deplección dopaminérgica como mecanismo tolerabilidad y un bajo potencial de abuso de acción de la cocaína, se ha planteado la para garantizar un correcto cumplimiento del utilización de agonistas dopaminérgicos para tratamiento farmacológico. El problema que revertir las manifestaciones de abstinencia de plantean estos fármacos es que inducen dis- cocaína, puesto que consigue corregir la foria en la medida que los efectos reforzado- hiperprolactinemia y el aumento en la densi- res de la cocaína están mediados por el siste- dad de los receptores dopaminérgicos postsi- ma dopaminérgico. nápticos. Los agonistas dopaminérgicos que ya han sido utilizados en investigación son la Los fármacos análogos de la cocaína con bromocriptina, la amantadina, la pergolida y la una acción más prolongada, serían fármacos lisurida. A continuación se describen una que indirectamente bloquearían los efectos serie de estudios abiertos, controlados y en agudos de la cocaína al inducir tolerancia cru- pacientes en mantenimiento con metadona zada. En general estos fármacos disminuyen realizados con estos fármacos (7 ,8). la sintomatología de la abstinencia de cocaína y mejoran el estado de ánimo. Los problemas La bromocriptina. Es un agonista dopami- que plantean son el potencial de abuso y que nérgico D2 postsináptico y débil antagonista en algunos casos pueden aumentar el “cra- D1, que no comparte los efectos agonistas ving” para la cocaína. noradrenérgicos o serotoninérgicos de la cocaína. Se ha ensayado con éxito en experi- mentación animal demostrándose que duran- AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS te la abstinencia cocaínica se produce una disminución del metabolismo cerebral que Tras el consumo prolongado de cocaína se puede evitarse mediante la administración de produce una deplección de dopamina en el bromocriptina. 192 Aproximación terapéutica de la dependencia de cocaína

Estudios abiertos de bromocriptina disminuía el “craving” en 13 pacientes con abuso de cocaína expues- Los primeros estudios con bromocriptina tos a estímulos de consumo. Sin embargo se desarrollaron en 1985. En estos ensayos los sujetos del estudio fueron capaces de dis- se observó una disminución del “craving” criminar entre la bromocriptina y el placebo con mínimos efectos secundarios, por lo que por lo que no está claro si los efectos de la se propuso su utilización en la abstinencia bromocriptina fueron mediatizados farmaco- cocaínica. La administración de bromocriptina logica o psicologicamente. por vía oral a dosis crecientes mejoró las En un estudio doble ciego realizado en 24 manifestaciones de “craving” la anergia y la , pacientes adictos a cocaína tratados con bro- depresión observadas durante el síndrome mocriptina o placebo durante 6 semanas, se de abstinencia de cocaína. observó una disminución en el Brief Psychia- Sin embargo, en un ensayo abierto realiza- tric Rating Scale (BPRS) en aquellos pacientes do en 25 usuarios de cocaína, se observó que tratados con bromocriptina pero no con place- tanto el “craving” como los síntomas de abs- bo. En este estudio no se evaluó el “craving” tinencia se reducían minimamente con la bro- o la abstinencia de cocaína. En otro estudio mocriptina. En otros casos se ha utilizado el doble ciego, controlado con placebo, llevado a pretratamiento con bromocriptina para anta- cabo en 36 pacientes abusadores de cocaína, gonizar el “craving” para la cocaína inducido en el que se estudiaron de forma comparati- por la administración de cocaína intravenosa. va, la bromocriptina y la asociación bromocrip- En un estudio abierto realizado en 10 tina-desipramina frente a placebo (12 pacien- pacientes dependientes de “crack” hospitali- tes en cada grupo de tratamiento, durante 99 zados, con dosis de bromocriptina de 0,625 a días), la bromocriptina fue superior al placebo 1,875 mg tres veces al día durante 6-20 días, en el tratamiento del síndrome de abstinencia se observó a los pocos días una disminución de cocaína; sin embargo la asociación bromo- del “craving” y de los síntomas de abstinen- criptina-desipramina fue superior a la bromo- cia, con escasos efectos secundarios excep- criptina sola y ésta superior al placebo. En tuando las náuseas. Otros autores cuestio- otro ensayo controlado realizado con placebo nan estos resultados positivos; así en un en 30 pacientes abusadores de cocaína, se ensayo abierto ambulatorio realizado en 7 observó que la bromocriptina y la amantadina pacientes abusadores o dependientes de eran más eficaces que el placebo durante los cocaína, la mayoría de ellos experimentaron primeros 15 días; sin embargo la eficacia de la una disminución de la euforia y del “craving” amantadina iba disminuyendo hasta ser infe- sin conseguir la abstinencia en las 12 sema- rior al placebo, siendo la bromocriptina más nas de tratamiento. eficaz en la última etapa del ensayo. En un estudio abierto realizado en 41 En otro ensayo doble ciego realizado en 14 pacientes con dependencia de cocaína y pacientes abusadores de cocaína y compa- comparando la bromocriptina y la pergolida, rando la amantadina y la bromocriptina a en lo que respecta a días de permanencia en dosis superiores a 2,5 mg tres veces al día, tratamiento, porcentaje de altas voluntarias y ésta última se mostró escasamente eficaz “craving” el mejor resultado fue para la per- , para atenuar los síntomas de abstinencia, golida, seguida por la bromocriptina, mientras produciendo importantes efectos secunda- que aquellos pacientes que no recibieron tra- rios, y una tasa de abandonos del 70%. Adi- tamiento presentaron un peor resultado. cionalmente, en otro estudio doble ciego realizado en 8 pacientes abusadores de cocaína Estudios controlados por vía endovenosa hospitalizados no se observó que el pretratamiento con bromo- En un primer estudio cruzado, controlado criptina modificara los efectos subjetivos o con placebo se observó que una dosis única vegetativos de la administración endovenosa San Molina, L.; Arranz, B. 193

de cocaína, ocasionando además efectos Estudios abiertos secundarios que limitan su utilización a nivel ambulatorio. En un estudio piloto llevado a cabo a nivel ambulatorio en 12 pacientes durante 4 sema- En un estudio doble ciego, controlado con nas, la amantadina a dosis de 200-300 mg/día placebo, realizado en 20 pacientes depen- no se demostró eficaz. Además sólo 3 de los dientes de cocaína hospitalizados, no se 12 pacientes completaron el periodo de es- observaron diferencias entre la bromocriptina tudio. (1,25 mg dos veces al día) y el placebo frente a estímulos de consumo. Sin embargo, en otro estudio doble ciego, aleatorizado y con- Estudios controlados trolado con placebo, realizado en 29 pacientes consumidores de cocaína que acudieron En un estudio doble ciego realizado durante a un servicio de urgencias donde se les admi- 10 días, la amantadina se demostró superior a nistró bromocriptina (1,25 mg tres veces al la bromocriptina en la tasa de retención al tra- día) o placebo durante dos semanas, se tamiento en 14 abusadores primarios de coca- observó una disminución en los controles de ína, puesto que la presencia de náuseas, orina positivos a cocaína en el grupo que reci- vómitos e hipotensión limitaron la utilidad clí- bió bromocriptina, sin que se presentaran nica de la bromocriptina. La tasa de abando- efectos indeseables relevantes. nos fue alta en ambos grupos (5 en el grupo amantadina y 1 en el grupo bromocriptina) al no completar los 10 días de tratamiento. En otro estudio doble ciego realizado en 42 Estudios en pacientes en mantenimiento pacientes dependientes de cocaína en medio con metadona hospitalario, 21 recibieron 100 mg de amantadina dos veces al día durante dos semanas y La bromocriptina a dosis de 2,5 mg/día los 21 restantes recibieron placebo. Si bien no durante 4-8 semanas también se ha ensaya- se encontraron diferencias en las autoevalua- do en medio ambulatorio en 6 pacientes abu- ciones de los pacientes, los controles de orina sadores diarios de cocaína incluidos en PMM efectuados durante las dos semanas de trata- (dosis media de metadona de 60 mg/día), miento y durante el siguiente mes, mostraron observándose una disminución del “craving” un menor porcentaje de orinas positivas y del consumo de cocaína en 4 de los 6 (17%) a cocaína en el grupo amantadina que pacientes. Sin embargo tres pacientes pre- en el grupo placebo (47%). Sin embargo, en sentaron efectos secundarios que obligaron a otro estudio doble ciego y controlado con pla- reducir la dosis. cebo la amantadina no se mostró eficaz. En En un reciente estudio, doble ciego de seis otro estudio controlado con placebo realizado semanas de duración, 24 pacientes recibie- en 30 pacientes abusadores de cocaína, se ron bromocriptina y 26 placebo, sin que se observó que la bromocriptina y la amantadina observaran diferencias en el uso de cocaína, eran más eficaces que el placebo durante los los controles de orina positivos a cocaína, el primeros 15 días de tratamiento, aunque la “craving” la resistencia al consumo y los sín- , eficacia de la amantadina iba disminuyendo tomas anímicos, que mejoraron en ambos hasta ser inferior al placebo. grupos a lo largo del estudio. Es interesante comentar el trabajo realizado La amantadina. Es un agonista dopaminér- por Weddington y col. por su correcta meto- gico indirecto que provoca la liberación de DA dología, en el que la amantadina no se mostró y actúa corrigiendo la deplección dopaminér- superior a la desipramina en un grupo de 54 gica asociada al consumo prolongado de pacientes dependientes de cocaína durante cocaína, disminuyendo la sintomatología de un periodo de 12 semanas, en relación a la abstinencia. tasa de retención en tratamiento, al “craving” 194 Aproximación terapéutica de la dependencia de cocaína

y al número de días sin consumo de cocaína. las 12 semanas de tratamiento. Aunque el A la misma conclusión se llegó en otro estu- consumo de cocaína referido por los pacien- dio doble ciego, realizado en 20 pacientes tes del grupo amantadina y desipramina fue dependientes de cocaína, que recibieron significativamente menor en la 4ª semana, amantadina (200 mg/día) o placebo y donde la esta diferencia ya no fue significativa en la 8ª amantadina no mostró ningún efecto. semana y además no se hallaron diferencias En un estudio doble ciego controlado con en los controles de orina. placebo, y realizado durante 4 semanas en 61 En un ensayo clínico doble ciego realizado pacientes dependientes de cocaína, tampoco en 21 pacientes dependientes de opiáceos fue efectiva la amantadina (100 mg tres en mantenimiento con buprenorfina (8 mg), veces al día) en parámetros como la tasa de que eran además abusadores de cocaína, se retención en tratamiento o los controles de estudio de forma comparativa la eficacia de la orina a cocaína. amantadina (300 mg) frente a la desipramina (150 mg) y la fluoxetina durante 12 semanas. La mayor tasa de retención fue para el grupo Estudios en pacientes en mantenimiento tratado con desipramina (83.3%) seguido por con agonistas la amantadina (66.7%) y la fluoxetina (20%). En un primer estudio abierto de seis sema- Los pacientes tratados con desipramina y nas de duración realizado en 12 pacientes en amantadina presentaron menos controles de PMM se sugirió la utilidad de la amantadina orina positivos a opiáceos o cocaína. (dosis 200-400 mg/día) para el tratamiento También se ha ensayado con una metodo- del abuso de cocaína, puesto que este fárma- logía doble ciego en 20 pacientes dependien- co producía una disminución del “craving” de , tes de cocaína, la administración de amanta- las autodeclaraciones sobre uso de cocaína y dina (200 mg/día) en comparación con el de los síntomas depresivos determinados placebo en la reactividad frente a estímulos con la escala de Beck. de consumo, observando que la amantadina En otros dos trabajos efectuados en incrementa la reactividad ante estos estímu- pacientes en PMM, en el primero de ellos se los y sin embargo no disminuye el deseo de comparó la amantadina frente a la desiprami- consumo, por lo que se podría cuestionar su na y el placebo durante 56 días de tratamien- utilización en clínica. to sin que se apreciaran diferencias entre La pergolida, un agonista dopaminérgico ellos. En el segundo estudio se comparó la D1 y D2, fue introducido en el mercado para desipramina frente a la amantadina y al place- el tratamiento de la enfermedad de Parkinson bo con un diseño doble ciego, controlado y y posee una potencia de 10 a 100 veces aleatorizado en 22 pacientes dependientes superior a la de la bromocriptina. En un estu- de cocaína. Si bien se observó una disminu- dio abierto realizado en 21 sujetos depen- ción en el uso de cocaína, el “craving” y los dientes de cocaína, la pergolida se mostró síntomas depresivos, no hubo diferencias efectiva en 16 pacientes que refirieron una entre los fármacos administrados. mejora en el sueño y otras manifestaciones Adicionalmente en un reciente estudio con de abstinencia y una disminución del “cra- un correcto diseño doble ciego, controlado ving” hacia la cocaína. En un estudio abierto con placebo, realizado durante 12 semanas realizado en régimen hospitalario durante 30 en 94 pacientes dependientes de opioides y días en 41 dependientes de cocaína, compa- cocaína incluidos en PMM, no se hallaron rando pergolida frente a bromocriptina y un diferencias entre la amantadina (300 mg/día), grupo de pacientes sin tratamiento, el mejor la desipramina (150 mg/día) y el placebo. La resultado fue para la pergolida, seguida por la retención en tratamiento y el cumplimiento bromocriptina, en relación a los días de per- de la medicación fue muy buena puesto que manencia en tratamiento, altas voluntarias y más del 75% de los pacientes completaron “craving”. San Molina, L.; Arranz, B. 195

En un estudio doble ciego, controlado con duración realizado en 37 pacientes en PMM placebo se han descrito escasos efectos los resultados fueron positivos. Diversos secundarios y aunque su eficacia no está autores han alertado respecto a la posible correctamente establecida, parece un fárma- interacción medicamentosa entre el mazindol co seguro excepto cuando existen contraindi- y la cocaína, así como otros riesgos como el caciones. También se ha investigado su efica- aumento del “craving” hacia la cocaína cia en estudios de auto-administración de observado en 19 pacientes dependientes de cocaína, observándose una disminución de cocaína en mantenimiento con metadona los efectos subjetivos y cardiovasculares. durante las dos semanas de estudio. La lisurida, como la bromocriptina, es un Algunos estudios recientes de tipo farma- agonista dopaminérgico de los receptores D2 cológico, post-mortem en humanos y de y un antagonista D1, que se ha ensayado genética implican al receptor D3 en la depen- como fármaco antiparkinsoniano y en la dencia de sustancias (21), incluso se ha dise- dependencia de psicoestimulantes en animal ñado un agonista selectivo D3 (BP 897), que de experimentación. En humanos, en un se comporta como un agonista parcial in vitro estudio doble ciego de 3 semanas de dura- y actúa in vivo tanto como agonista como ción, controlado con placebo, se observó una antagonista y que inhibe la conducta de bús- mejoría en algunas de las manifestaciones de queda de cocaína sin ninguna actividad intrín- abstinencia de los pacientes hospitalizados seca o efecto reforzador primario, por lo que aunque no fue significativamente mayor que podría utilizarse en el futuro para disminuir el con placebo. “craving” y la vulnerabilidad a las recaídas precipitadas por estímulos ambientales de consumo (22). También los fármacos que comparten con la cocaína la propiedad de ser OTROS AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS agonistas dopaminérgicos indirectos o que actúan como agonistas directos en el recep- Entre los agonistas dopaminérgicos, tam- tor D2 pueden reinstaurar la conducta de bién se ha ensayado con escaso éxito la com- búsqueda de cocaína; mientras que fármacos binación de L-dopa/carbidopa, frente a place- con actividad agonista del receptor D1 blo- bo, sin que se observaran diferencias quean los efectos de la cocaína, sugiriendo significativas en las puntuaciones de absti- distintos papeles para los receptores D1 y D2 nencia entre ambos tratamientos. en los mecanismos de recaída. Es probable El mazindol, es de un inhibidor de la recap- que fármacos con actividad agonista D1, ago- tación de dopamina que no presenta poten- nistas parciales o antagonistas puedan intro- cial de abuso. En un estudio realizado en 8 ducirse en la farmacoterapia de la dependen- pacientes abusadores de cocaína incluidos en cia de cocaína (23). un programa de mantenimiento con metado- El Pramipexol, un agonista dopaminérgico na, se observó una reducción del “craving” con una relativa selectividad para el receptor respecto al periodo basal, así como una D3 y que también tiene efectos sobre D4 y menor euforia asociada al reinicio del consu- D2 se ha ensayado en animal de experimen- mo de cocaína; sin embargo, en otro estudio tación y en humanos en un paciente con doble ciego cruzado con placebo en 19 depresión comorbida refractaria (24). Otro pacientes también en PMM no se mostró agonista D3 (PD 128,907) se ha ensayado en efectivo. El mazindol también se ha estudia- animal de experimentación observándose do durante 6 semanas de forma doble ciego que bloquea la sintomatología psicótica indu- en 43 pacientes dependientes de cocaína, sin cida por PCP disminuye la conducta de auto- , que en este caso se observaran diferencias administración por lo que puede disminuir el respecto al placebo. Sin embargo en otro “craving” en humanos, produce un efecto estudio doble ciego de doce semanas de sedativo similar a la clozapina, no produce 196 Aproximación terapéutica de la dependencia de cocaína

SEP y disminuye las convulsiones y otros Antidepresivos tricíclicos efectos letales inducidos por la cocaína. Desipramina. Es un antidepresivo tricíclico que bloquea la recaptación de distintos neurotransmisores y ha sido el más ampliamente ESTIMULANTES DEL SNC ensayado. Parecía potencialmente eficaz tanto en pacientes con el diagnóstico especí- El metilfenidato o la pemolina también se fico de depresión como en aquellos que no lo han ensayado en el tratamiento de la depen- presentaban. También se ha ensayado para dencia de cocaína. Ambos fármacos disminu- reducir el “craving”” hacia la cocaína y así yen el “craving” aunque producen tolerancia , poder facilitar la abstinencia en sujetos y dependencia, excepto en los trastornos por dependientes. déficit de atención del adulto. En un estudio abierto realizado durante 8 Estudios abiertos semanas en 10 pacientes en PMM, la admi- nistración de pemolina produjo muchos efec- La primera referencia aparece en un estu- tos secundarios, resultando ser además un dio publicado en 1983 en dos pacientes con fármaco poco eficaz. El metilfenidato tampo- abuso de cocaína, en los que la administra- co parece ser un fármaco eficaz en ausencia ción durante 14 días de desipramina mejoró del diagnóstico de trastorno por déficit de las manifestaciones de abstinencia, aunque atención, tal como se observó en un estudio el fármaco no tuvo ninguna influencia en el abierto realizado en 5 abusadores de cocaína consumo posterior de cocaína. Posteriormen- sin este diagnóstico adicional, debiéndose te apareció otro estudio abierto realizado en contemplar asimismo su propio riesgo de 22 pacientes (8 dependientes de anfetaminas abuso. En resumen, estos dos fármacos no y 14 dependientes de cocaína), 19 de los cua- pueden considerarse un tratamiento eficaz les (86%) refirieron abandonar el consumo puesto que producen resultados practica- durante 2 a 7 días; 15 de ellos (68%) presen- mente similares al placebo, pueden empeo- taron controles de orina negativos a anfeta- rar algunas de las manifestaciones de absti- minas o cocaína. En general los resultados de este estudio son difíciles de interpretar por- nencia de la cocaína, y en el caso de la que tras la primera semana de tratamiento pemolina, puede ocasionar hepatotoxicidad. tan sólo 3 individuos continuaron en el estudio. En un ensayo comparativo desipramina con litio, conjuntamente con psicoterapia; ANTAGONISTAS DOPAMINÉRGICOS aquéllos pacientes que recibieron desipramina mostraron una marcada disminución en el ANTIDEPRESIVOS “craving” hacia la cocaína tras 2-3 semanas de tratamiento, independientemente de la La teoría que justifica la utilización de anti- presencia de un trastorno afectivo. depresivos se basa en el supuesto que la En un estudio abierto, aleatorizado, contro- cocaína a largo plazo ocasiona un déficit de lado con placebo y realizado durante 40 días, dopamina, noradrenalina y serotonina que se en 20 abusadores de cocaína y 20 abusado- acompaña de fenómenos de hipersensibili- res de fenciclidina (PCP), se comparó la efica- dad de los receptores postsinápticos. Estas cia de la desipramina con el placebo en dos manifestaciones se podrían corregir median- grupos de 10 pacientes. La retención en trate la utilización de antidepresivos por su tamiento entre los abusadores de cocaína fue acción bloqueante sobre la recaptación de igual que con placebo (80%). Los pacientes dichos neurotransmisores y de hiposensibili- que recibieron desipramina mostraron una zación de los receptores postsinápticos (1-8). disminución de los síntomas depresivos inde- San Molina, L.; Arranz, B. 197

pendientemente de que la sustancia de En un metaanálisis (14) realizado sobre seis abuso fuera PCP o cocaína. estudios aleatorizados y controlados con placebo, efectuados desde 1985 a 1991, en un total de 200 pacientes se ha puesto en duda Estudios controlados la eficacia de la desipramina. Es interesante destacar el estudio realizado por Weddington El primer estudio controlado fue un ensayo y col, con un diseño simple ciego, aleatoriza- comparativo, doble ciego desipramina vs pla- do y controlado con placebo realizado en un cebo con resultados negativos. De los 22 grupo de 54 dependientes de cocaína duran- pacientes estudiados durante más de 6 te un periodo de 12 semanas. Los pacientes semanas, 11 recibieron desipramina (100-150 fueron asignados al azar a los grupos desipra- mg) y 11 placebo, siendo la tasa de retención mina 200 mg/día, amantadina 400 mg/día o en tratamiento del 55% para ambos grupos. placebo, conjuntamente a tratamiento psico- Los pacientes que recibieron desipramina social. A las 12 semanas no se observaron presentaron un 64% de orinas negativas, diferencias entre los tres grupos en los con- frente a un 70% de los del grupo placebo. troles de orina positivos a cocaína, el “cra- Tampoco se apreciaron diferencias en la ving” o los síntomas psiquiátricos. Tampoco supresión de síntomas de abstinencia o en se apreciaron diferencias significativas en la los autoinformes de los pacientes sobre la tasa de retención (desipramina 53% y place- eficacia del tratamiento farmacológico. Sin bo 75%). embargo, en otro estudio doble ciego y aleatorizado se compararon 10 pacientes en trata- En un estudio de seguimiento, 43 de los 72 miento con desipramina frente a 10 a los que pacientes que previamente habían participa- se les administró placebo durante un periodo do en un ensayo clínico aleatorizado de 6 de tratamiento de 45 días. Aunque el trata- semanas de duración, mostraban a los 6 miento con desipramina fue más efectivo meses unos autoinformes de abstinencia de que el placebo en el mantenimiento de la cocaína significativamente mayores tras trata- abstinencia, ambos grupos presentaron una miento con desipramina (44%) que con litio tasa de retención del 80% sin que exista (19%) o placebo (27%). El grupo que recibió información sobre los controles de drogas en placebo presentó mayor frecuencia de depre- orina. Este mismo autor publicó el mismo sión (36% vs. 6%) y abuso diario de alcohol año otro trabajo doble ciego, comparativo de (36% vs. 15%) que los grupos con medica- desipramina asociada a bromocriptina, frente ción activa. La capacidad de mantener la abs- a bromocriptina y a placebo realizado en 36 tinencia de cocaína durante el ensayo de 6 pacientes durante 99 días. Los resultados de semanas fue el predictor más fiable de absti- este estudio parecen ser positivos puesto nencia durante el seguimiento. que la asociación desipramina-bromocriptina En un estudio ambulatorio realizado en 121 facilita la abstinencia de cocaína, al disminuir abusadores de cocaína que recibieron de la disforia; siendo la eficacia de la bromocrip- forma aleatoria psicoterapia y farmacoterapia tina aislada inferior a la de esta asociación y (desipramina o placebo) sola o en combina- superior a la del placebo. ción durante 12 semanas y que fueron reen- Por contra un estudio doble ciego de 6 trevistados al mes, 3, 6 y 12 meses de finali- semanas de duración en el que se compara a zado el tratamiento, en todos los grupos se nivel ambulatorio la eficacia de la desiprami- observó una disminución en el consumo de na, frente al litio y placebo en 72 pacientes cocaína y una mejoría en el funcionamiento dependientes de cocaína, aquellos pacientes psicológico. La desipramina disminuyó de que recibieron desipramina presentaron una forma significativa el consumo de cocaína mayor retención en tratamiento, menor “cra- comparado con placebo en la semana 6 pero ving” y un mayor porcentaje de abstinencia no en la semana 12 de tratamiento y fue más en comparación con el litio o placebo. efectiva para los cocainómanos menos gra- 198 Aproximación terapéutica de la dependencia de cocaína

ves. En el periodo de seguimiento se pudo Algunos autores han estudiado las concen- comprobar que persistía el efecto del trata- traciones plasmáticas de desipramina y su miento, siendo las medidas de consumo de metabolito hidroxilado en 72 pacientes trata- cocaína mejores o iguales. dos con desipramina por síntomas de depre- También hay que destacar un estudio doble sión o abuso de cocaína. De estos últimos, 11 ciego entre desipramina y placebo realizado se encontraban en mantenimiento con meta- en un grupo de 65 pacientes cocaínómanos dona y presentaron unas concentraciones en el que no se apreciaron diferencias entre plasmáticas del fármaco inferiores a las de los pacientes depresivos o a las de los cocai- el principio activo y el placebo. nómanos que no estaban en mantenimiento con metadona, sin que estas diferencias Estudios en pacientes en mantenimiento pudieran atribuirse a las dosis de desiprami- con agonistas na. Estos resultados sugieren la necesidad de monitorizar las concentraciones plasmáti- Diversos estudios indican que más de un cas de desipramina en los pacientes en man- 40% de pacientes en programas de manteni- tenimiento con metadona. miento con metadona (PMM) presentan En un estudio doble ciego, controlado con abuso de cocaína. Debido a esta elevada pre- placebo, realizado durante 12 semanas en 94 valencia diversos estudios han evaluado la pacientes en PMM que cumplían criterios de eficacia de la desipramina en esta población. dependencia de cocaína, no se hallaron dife- En un estudio abierto realizado en 16 abusa- rencias entre la amantadina (300 mg/día), la dores de cocaína en PMM, 8 de ellos recibie- desipramina (150 mg/día) y el placebo en la ron desipramina y 8 unicamente metadona. retención en tratamiento y en el cumplimien- Durante las ocho semanas de tratamiento to de la medicación ya que más del 75% de aquellos pacientes que recibieron desiprami- los pacientes completaron las 12 semanas de na refirieron un menor “craving” y disforia, tratamiento. Aunque el abuso de cocaína fue así como un menor uso de cocaína. menor en el grupo desipramina en la cuarta En otro estudio controlado realizado en 38 semana, esta diferencia desapareció en la pacientes en mantenimiento con metadona, octava semana. 24 de ellos recibieron desipramina frente a 14 En otro estudio doble ciego, aleatorizado y que recibieron placebo durante 84 días. Aque- controlado con placebo, realizado durante 12 llos que recibieron desipramina presentaron semanas en 59 pacientes en PMM que cum- menor sintomatología de abstinencia, “cra- plían criterios de abuso de cocaína, la des- ving” disforia y menor consumo de cocaína. , ipramina no se mostró superior al placebo. El 59% de los pacientes completaron las 12 En otro estudio doble ciego, aleatorizado y semanas del estudio, y el 94% fueron reen- realizado en pacientes en PMM, 35 recibie- trevistados 1, 3 y 6 meses después del trata- ron desipramina y 18 placebo durante 72 miento. Las comparaciones basales vs la días, con resultados similares para ambos semana 12, indicaron mejorías en ambos gru- grupos en uso de drogas y cocaína, activida- pos. Durante las 12 semanas de tratamiento des ilegales, “craving” para la cocaína y con- farmacológico y en el primer mes posterior, troles de orina positivos a cocaína. los controles de drogas en orina no fueron En un trabajo posterior se estudió de forma distintos en ambos grupos, pero a los 3 y 6 comparativa la desipramina frente a la aman- meses el grupo placebo presentó de forma tadina y al placebo durante 56 días, sin que significativa menos controles de cocaína posi- se apreciaran diferencias entre los fármacos tivos. En este mismo estudio se compararon activos y el placebo, presentando el grupo aquellos pacientes con concentraciones plas- desipramina un porcentaje de abstinentes máticas calificadas como terapéuticas (150- inferior al grupo placebo (38 vs 55%). 300 ng/mL) con el grupo placebo, sin que San Molina, L.; Arranz, B. 199

tampoco se apreciaran diferencias entre depresión, sin embargo la mayoría de ellos ambos fármacos. presentaban otros diagnósticos psiquiátricos En otro estudio doble ciego, aleatorizado, como trastorno depresivo mayor o trastorno controlado con placebo y realizado en 22 bipolar. pacientes dependientes de cocaína incluidos Los IMAOS, también han sido ensayados en PMM, se estudió la eficacia de la desipra- en el tratamiento de la dependencia de coca- mina en comparación con amantadina y el ína. En un estudio abierto realizado en 24 placebo durante 12 semanas. En los tres gru- pacientes tratados con fenelcina se obtuvie- pos se observó una disminución significativa ron buenos resultados, al igual que en otro en el uso de cocaína, el “craving” y los sínto- trabajo realizado en 26 pacientes utilizando mas depresivos, aunque sin diferencias entre dosis máximas de 90 mg/día. Se cree que la grupos. Los pacientes con desipramina pre- fenelcina corrige los defectos bioquímicos sentaron sin embargo una mayor tasa de causados por el consumo prolongado de retención en tratamiento y un menor consu- cocaína, es decir la deplección dopaminérgi- mo de cocaína al final del estudio. ca, noradrenérgica y serotonérgica. Sin La eficacia clínica de la desipramina (150 embargo esta combinación farmacológica mg) también se ha estudiado en un ensayo presenta algunos riesgos, como la aparición doble ciego realizado durante 12 semanas en de crisis hipertensivas que ya fueron descri- 21 pacientes abusadores de cocaína en man- tas en adictos a las anfetaminas, por lo que tenimiento con buprenorfina (8 mg), demos- no es recomendable el uso combinado de trándose la superioridad de la desipramina estos dos fármacos por su posible letalidad. frente a la amantadina (300 mg) o la fluoxeti- Recientemente ha aparecido otro estudio en na (60 mg) en la tasa de retención y en con- el que se preconiza la utilización de los troles de orina para opiáceos y cocaína. IMAOS como agentes aversivos, ante el Todos estos resultados parecen evidenciar temor de una crisis hipertensiva caso de pro- que la eficacia de la desipramina no es supe- ducirse un nuevo consumo de cocaína. rior al placebo. La principal desventaja del tratamiento con desipramina es el retraso de 2- La implicación del sistema serotonérgico 3 semanas antes de que el fármaco sea también ha sido estudiada en el campo de la efectivo, así como las elevadas tasas de adicción y así se han ensayado fármacos abandono (20 a 50%), durante este periodo como el Bupropión, un antidepresivo de inicial. Por otra parte, se han descrito casos segunda generación, inhibidor de la recapta- en los que la desipramina ha provocado un ción de la serotonina y la dopamina. Este fár- aumento del “craving” después de 1 mes de maco se ha estudiado de forma abierta tratamiento. durante 8 semanas en 6 pacientes en PMM dependientes de cocaína con unos buenos resultados. Sin embargo, en otro estudio doble ciego, controlado con placebo y realiza- OTROS ANTIDEPRESIVOS do en régimen hospitalario en 46 pacientes dependientes de cocaína, el bupropión se uti- Otros antidepresivos utilizados para el tra- lizó a dosis de 100 mg tres veces al día sin tamiento de la dependencia de cocaína son la excesivo éxito y en un ensayo clínico multi- Doxepina o la Maprotilina. En un estudio céntrico, doble ciego en el que se compara- abierto, 9 de 11 abusadores de cocaína com- ron de forma aleatoria 300 mg/día de bupro- pletaron las 7 semanas de tratamiento con pión con placebo en 149 pacientes en PMM maprotilina y 8 se mantuvieron abstinentes tampoco se observaron diferencias. En un durante un mes como mínimo utilizando intento por mejorar su eficacia también se ha dosis de 150-200 mg/día. Los pacientes refi- ensayado conjuntamente con bromocriptina rieron menor “craving” ansiedad, disforia o , aunque con resultados escasos. 200 Aproximación terapéutica de la dependencia de cocaína

Otros estudios han utilizado la Trazodona, zado en 21 pacientes en mantenimiento con un antidepresivo no tricíclico que actúa basi- buprenorfina (8 mg), la administración de camente a nivel serotonérgico. En un estudio fluoxetina (60 mg) no fue superior a la des- doble ciego, realizado en 8 pacientes consu- ipramina (150 mg) o a la amantadina (300 mg) midores, se compararon los efectos fisiológi- durante las 12 semanas de tratamiento en lo cos y subjetivos de 2 g/k de cocaína oral tras relativo a la tasa de retención en tratamiento la administración previa de una dosis de 100 o al número de controles de orina positivos a mg de trazodona o placebo. La trazodona dis- opiáceos o cocaína. minuyó algunos de los efectos inducidos de La Ritanserina, un antagonista 5-HT2, se ha la cocaína, como aumento de la presión arte- ensayado con resultados dispares en animal rial, la midriasis y la disminución de la tempe- de experimentación, por lo que aun no se ha ratura cutánea, aunque no la euforia. Otros llevado a cabo ningún estudio en pacientes autores, en un estudio abierto, refieren la dependientes de cocaína. Los receptores 5- reducción de los síntomas de abstinencia y HT3 también han sido implicados en los del deseo de consumo y recientemente se mecanismos de la adicción, en base a una ha ensayado con éxito en los trastornos con- posible disminución de la función dopaminér- ductuales inducidos por cocaína. La Nefazo- gica en el SNC. En concreto, el Ondansetrón, dona, un fármaco con un perfil farmacológico un antagonista selectivo 5-HT3, parece ejer- similar también ha sido ensayado en experi- cer su acción bloqueando los signos de absti- mentación animal. nencia de una variedad de agentes adictivos. La Fluoxetina, un inhibidor selectivo de la Sin embargo, los resultados negativos obteni- recaptación de serotonina, ha demostrado su dos sobre la abstinencia de cocaína en animal eficacia en una gran variedad de trastornos de experimentación no parecen avalar el psiquiátricos como la depresión, el alcoholis- papel del sistema 5-HT3 como mediador de mo, el trastorno obsesivo compulsivo y los los efectos reforzadores de la cocaína. Tam- trastornos de la alimentación. Así, se han bién se ha observado que el ondansetrón blo- ensayado dosis de 20 a 60 mg de fluoxetina quea algunos de los efectos subjetivos de las en combinación con terapia de aconsejamien- anfetaminas en voluntarios sanos o que la to en pacientes con dependencia de cocaína, administración conjunta de ondansetrón y obteniéndose los mejores resultados con cocaína en ratas impide el desarrollo de sen- dosis de 20 a 40 mg en régimen ambulatorio sibilización y tolerancia a la cocaína así como durante 12 semanas de tratamiento. de algunos efectos subjetivos. También se ha ensayado en pacientes abu- La Sertralina, un antidepresivo inhibidor sadores de cocaína incluidos en PMM y selectivo de la recaptación de serotonina, seguidos durante un periodo de 1 a 6 meses. también ha sido ensayada en el tratamiento De estos 8 pacientes, 5 fueron capaces de de la dependencia de cocaína en un estudio abierto en medio ambulatorio realizado en 11 mantenerse abstinentes de cocaína (63%) pacientes dependientes de cocaína, en el durante los 6 meses del seguimiento. En otro que se pudo observar una disminución del estudio abierto realizado durante 9 semanas “craving” y una mejoría de las funciones psi- en 16 pacientes dependientes de cocaína y cológicas. opiáceos incluidos en PMM (dosis media de metadona de 52 mg/día), se observó una dis- minución en el consumo declarado de cocaí- na, en los controles de orina y en el “craving” , así como pocos efectos secundarios ocasio- OTROS TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS nados por la combinación de fluoxetina con metadona y sin que se produjeran alteraciones en las concentraciones plasmáticas de El Litio fue introducido inicialmente como metadona. En otro estudio doble ciego reali- un agente bloqueante de la euforia inducida San Molina, L.; Arranz, B. 201

por cocaína en estudios no controlados y en Estudios abiertos pacientes con trastornos afectivos simultáne- os al uso de cocaína. En un estudio abierto En un ensayo realizado en 21 pacientes con 9 pacientes, se sugiere que el litio puede con un consumo de cocaína de seis años de ser efectivo en un subgrupo de abusadores duración, 6 de los 13 que aceptaron participar de cocaína con trastorno bipolar o ciclotímico en el estudio, refirieron una disminución del y en casos de psicosis cocaínica. Sin embar- “craving” y del número de días de consumo go, en un ensayo clínico abierto, el litio mos- de cocaína tras 100 días de tratamiento con tró escasa eficacia en 10 abusadores de co- dosis de 200-400 mg/día de carbamacepina, caína y tan sólo aquellos pacientes con un mientras que en los 7 restantes se obtuvie- diagnóstico comórbido de trastorno bipolar ron resultados parciales. En otro estudio rea- parecían responder a este fármaco. Este fár- lizado en 16 consumidores de “crack” la car- , maco se utiliza a dosis semejantes a las bamacepina fue eficaz en 7 pacientes y administradas para el trastorno bipolar (profi- parcialmente eficaz en 6, declarando los laxis de la fase maníaca), (600-1800 mg/día) pacientes una reducción en el número de debiéndose mantener la litemia entre 0,6-1,2 días de consumo de cocaína durante un mmol/l. El litio parece ser de utilidad en los periodo de 100 días. pacientes con el diagnóstico de personalidad En otro estudio abierto realizado en 35 ciclotímica o de trastorno afectivo bipolar, no usuarios de cocaína, 26 de ellos mostraron siendo eficaz si no existen trastornos afecti- una disminución variable del consumo de vos o si existen trastornos distímicos (depre- cocaína, una correlación entre el grado de sión “neurótica crónica”). Por todo ello es cumplimiento de la medicación y la disminu- importante hacer una correcta valoración psi- ción del consumo, la intensidad, frecuencia y quiátrica del paciente, ya que un 20-30% de duración del “craving” tras la administración los pacientes con dependencia de cocaína de cocaína; sin que hubiera modificaciones padecen trastornos distímicos o bipolares. en los 9 pacientes que no recibieron el fárma- En un estudio doble ciego, ambulatorio de co. Sin embargo, en este estudio los autoin- 6 semanas de duración en el que se comparó formes de uso de cocaína no se validaron con el litio con la desipramina o el placebo en 72 controles de orina. pacientes dependientes de cocaína, el litio mostró una eficacia inferior a la desipramina en la disminución del “craving” y en la tasa Estudios controlados de retención en tratamiento. De los 72 pacientes que participaron en este ensayo, En un primer estudio doble ciego, cruzado, 43 fueron seguidos a los 6 meses, observán- controlado con placebo, realizado durante 20 dose que los autoinformes de abstinencia de días en 32 usuarios de “crack” la carbamace- , cocaína fueron significativamente mayores pina disminuyó de forma significativa el en los pacientes tratados con desipramina número de controles de orina positivos a (44%) que en aquellos tratados con litio cocaína en comparación con el placebo. (19%) o placebo (27%). Incluso algunos auto- En 1995, en un mismo número de la revis- res consideran que la administración de litio ta Drug and Alcohol Dependence se publica- puede estar contraindicada en estos pacien- ron los resultados de tres ensayos clínicos tes. independientes, doble ciego, sobre la eficacia Partiendo de la hipótesis de que el “cra- de la carbamacepina en la dependencia de ving” puede ser una manifestación neurofi- cocaína que merecieron un comentario edito- siológica del fenómeno del “kindling” se ha rial justificando su publicación conjunta en la ensayado la eficacia de la Carbamacepina con medida que todos ellos mostraron resultados resultados dispares tanto en animal de expe- negativos. El primero de ellos es un estudio rimentación como en humanos. aleatorizado, doble ciego y controlado con 202 Aproximación terapéutica de la dependencia de cocaína

placebo, en el que se administraron 600 Estudios en pacientes en mantenimiento mg/día de carbamacepina a 40 varones con metadona dependientes de cocaína. Durante las 12 En un ensayo clínico abierto realizado en 12 semanas de tratamiento no se apreciaron pacientes en PMM, seis de ellos estuvieron diferencias significativas entre fármacos en lo en tratamiento con carbamacepina durante relativo al uso de cocaína, consumo de alco- 144 días refiriendo una disminución en el uso hol y síntomas de ansiedad y depresión. A los de cocaína que fue documentada por contro- tres meses de finalizado el tratamiento far- les de orina realizados al azar. Por el contrario, macológico, la única diferencia que pudo los seis pacientes que sólo tomaron el fárma- apreciarse fue que los sujetos tratados con co durante unos 17 días no mostraron ningún carbamacepina refirieron un menor consumo cambio en sus consumos de cocaína. de alcohol. El segundo estudio se llevó a A todos estos estudios habría que añadir el cabo de forma doble ciego en 62 pacientes posible potencial de abuso de la carbamace- dependientes de cocaína que fueron tratados pina en algunas subpoblaciones de pacientes durante 8 semanas a nivel ambulatorio con alcohólicos o toxicómanos y sus posibles carbamacepina o placebo. Durante este tiem- efectos secundarios de tipo hematológico. po pudo apreciarse en ambos grupos un aumento significativo en el número de con- Otros estudios troles de orina negativos a cocaína, una dis- minución en el uso de cocaína (cantidad de En un estudio doble ciego, cruzado y con- dinero gastada y cantidad de cocaína consu- trolado con placebo se determinaron los efec- mida), así como una disminución en los sínto- tos de la carbamacepina tras una dosis única mas de depresión y psicopatología general. de cocaína base fumada. Seis pacientes varo- Sin embargo no pudieron apreciarse diferen- nes usuarios de cocaína recibieron 400 mg de carbamacepina o placebo, durante un cias entre la carbamacepina y el placebo. El periodo de 5 días cada uno. Al final de los 5 último estudio se realizó en 82 sujetos días, se administraron 40 mg de cocaína dependientes de cocaína que durante 10 fumada. En los pacientes del grupo carbama- semanas fueron asignados a tratamiento de cepina se observó un aumento significativo forma aleatoria y doble ciego con carbamace- de la frecuencia cardíaca y de la presión arte- pina o placebo. Ambos grupos no presenta- rial diastólica en comparación con el grupo ron diferencias en la tasa de retención en tra- placebo, sin que se observara ninguna modi- tamiento, muestras de orina positivas a ficación de los efectos subjetivos. Por esta cocaína y deseo de consumo o efectos razón, los autores aconsejan precaución en el secundarios referidos por los pacientes. uso de la carbamacepina para el tratamiento Algo similar ocurrió en un estudio doble del abuso de cocaína puesto que puede ciego comparativo de carbamacepina con incrementar los efectos cardiovasculares de desipramina y placebo realizado en un grupo la cocaína. No obstante algunos autores conde 65 pacientes cocaínómanos que participa- sideran que el hecho de que la retención en ron en un programa de tratamiento en régi- tratamiento fuera más alta que con placebo men ambulatorio. durante las 6 primeras semanas de tratamiento y que el consumo de alcohol fuera En un estudio de reciente publicación, se ha menor debe tenerse en cuenta a la hora de objetivado que dosis de 400 mg/día de carba- evaluar la posible indicación de este fármaco. macepina y las concentraciones plasmáticas de este fármaco se correlacionan con una PRECURSORES DE LOS NEUROTRANS- reducción en las determinaciones urinarias MISORES positivas de cocaína, con una disminución del “craving” del número de días de consumo y , Puesto que la administración prolongada con una mayor retención en tratamiento. de cocaína produce una deplección de dopa- San Molina, L.; Arranz, B. 203

mina, noradrenalina y serotonina con una es incrementar las dosis de Metadona. Diver- hipersensibilidad resultante de los recepto- sos estudios han examinado la eficacia de res, algunos autores recomiendan el uso de dosis altas vs bajas de metadona en la pre- aminoácidos, solos o en combinación con vención del abuso de distintas sustancias, antidepresivos, para el tratamiento de los incluyendo la cocaína. La disminución de la pacientes adictos a cocaína. El L-Triptófano es dosis de metadona en respuesta al abuso de el aminoácido precursor de la serotonina, y la cocaína en estos pacientes disminuye por lo L-Tirosina el precursor de la dopamina y la general la eficacia del tratamiento de la noradrenalina. La razón de su uso es que dependencia de opiáceos. En cuatro estudios pueden facilitar o inducir la síntesis y la res- se ha examinado el efecto producido por el tauración de los depósitos depleccionados de aumento de la dosis de metadona en combi- los neurotransmisores implicados. Sin embar- nación con un aumento de las tomas domici- go, su eficacia no ha sido establecida. En ani- liarias, en pacientes con abuso de cocaína y mal de experimentación, el L-triptofano redu- otras drogas incluidos en PMM. En el primer jo la conducta de refuerzo inducida por estudio, el aumento de la dosis de metadona infusiones de cocaína. no ocasionó ningún efecto. En el segundo En un estudio realizado en 25 pacientes estudio se observó que la combinación de abusadores de cocaína, la asociación de pre- dosis altas (80 vs 50 mg) con un aumento de cursores con imipramina produjo unos resul- las tomas domiciliarias (5 vs 2 tomas por tados positivos, con una menor sintomatolo- semana) fue más efectiva. En ambos estu- gía de abstinencia, “craving” y consumo de dios se asoció una variable no farmacológica cocaína. Sin embargo, en un estudio poste- (tomas domiciliarias) con una variable farma- rior no se ha confirmado que la administra- cológica, no pudiéndose diferenciar el efecto ción de aminoácidos afecte al “craving” o al aislado producido por el aumento de la dosis uso de cocaína. Así en un estudio doble ciego de metadona. En el tercer estudio se siguió la de 6 meses de duración realizado en medio estrategia de aumentar o disminuir las dosis hospitalario en 29 sujetos dependientes de de metadona en función del consumo de cocaína, la administración de estos precurso- cocaína, observándose que el incremento de res no disminuyó de forma significativa los las dosis de metadona consiguió una absti- síntomas de abstinencia o el “craving” hacia nencia de cocaína en un 80% de los pacien- la cocaína. También se ha ensayado la utiliza- tes, frente a un 33% en el grupo en el que se ción de L-Triptófano como modulador de la redujeron las dosis. En el cuarto estudio el reactividad frente a estímulos de consumo, aumento en las dosis de metadona en 6 por lo que podría ser un factor implicado en pacientes también se acompañó de una dis- los procesos de recaída. minución del consumo de cocaína al alcanzar una dosis media de metadona de 115 mg/día. Además en un reciente estudio se ha comprobado la relación entre un síndrome carac- La Naltrexona. Ya en 1976 se planteó la terizado por eosinofilia y mialgia y la adminis- hipótesis de que los antagonistas opioides tración de triptófano, por lo que no se podían bloquear el efecto euforizante de la cocaína. Aunque en los primeros ensayos recomienda la utilización de este precursor realizados en animal de experimentación no para el tratamiento de la dependencia de se observó este efecto, estudios más recien- cocaína hasta que este trastorno fatal haya tes han podido constatar que la administra- sido suficientemente clarificado. ción de naltrexona conlleva una disminución en la autoadministración de cocaína, confir- AGONISTAS Y ANTAGONISTAS OPIOIDES mando la participación del sistema opioide en el refuerzo inducido por cocaína y sugiriendo Otra estrategia utilizada para el tratamiento que la naltrexona ejerce este efecto a través del abuso de cocaína en pacientes en PMM de su acción en el SNC. 204 Aproximación terapéutica de la dependencia de cocaína

En estudio realizado en nuestro país en 50 tivos para opiáceos y cocaína. También en pacientes dependientes de opiáceos, se otro estudio doble ciego realizado durante 24 observó un aumento en el consumo de alco- semanas en 110 pacientes dependientes de hol y una disminución en el consumo de opioides y cocaína, no se observó que la cocaína tras la administración de naltrexona; buprenorfina fuera superior a la metadona en y en nuestra propia experiencia, en un estu- el consumo de cocaína. dio doble ciego, controlado con placebo reali- En otro estudio se evaluó si dosis elevadas zado en pacientes dependientes de heroína de buprenorfina y metadona presentaban una que también consumían cocaína, aquellos eficacia superior que dosis bajas de ambos que recibieron naltrexona (50 mg/día) a lo fármacos para disminuir la utilización de opiá- largo de 6 meses de tratamiento presentaron ceos ilegales, y comprobar asimismo si la una disminución en el consumo de cocaína y buprenorfina era superior a la metadona en la una menor positividad en los controles de disminución del consumo de cocaína. Un orina en comparación con el grupo placebo. total de 116 pacientes fueron asignados al La Buprenorfina es un opioide sintético con azar a cuatro grupos de tratamiento de man- un interesante perfil farmacológico, compor- tenimiento con dosis altas o bajas diarias de tándose como un agonista parcial o bien buprenorfina sublingual (12 o 4 mg) o de como antagonista frente a los agonistas metadona (65 o 20 mg) en un diseño doble puros bloqueando sus propiedades reforzado- ciego de 24 semanas de duración. Las varia- ras. Su administración en animal de experi- bles de resultado fueron la retención en trata- mentación produce una marcada disminución miento y el consumo de opiáceos ilegales y de la autoadministración de cocaína mientras de cocaína, mediante la determinación toxi- que en humanos se han descrito resultados cológica en orina y los autoinformes de los positivos en un grupo de 41 pacientes depen- pacientes. Se observaron unos efectos signi- dientes de opioides que también utilizaban ficativos del tratamiento de mantenimiento cocaína y fueron tratados con buprenorfina o con ambos fármacos en las tasas de consu- con metadona. Entre aquellos pacientes que mo de opiáceos ilegales, sin observarse dife- recibieron buprenorfina, los controles de rencias significativas en la tasa de retención orina indicaron una menor utilización de coca- en tratamiento o en las tasas de consumo de ína en comparación con el grupo metadona. cocaína. La proporción de controles de orina En un estudio realizado en 138 adictos a positivos fue menor en el grupo de 65 mg de opioides se comprobó que fármacos como la metadona (45%), seguido del grupo de 12 naltrexona o la buprenorfina disminuían el mg de buprenorfina (58%), del de 20 mg de consumo de cocaína de 5 a 8 veces en com- metadona (72%) y del de 4 mg de buprenor- paración con el tratamiento con metadona. fina (77%). Se detectó un contraste significa- Asimismo, en un estudio abierto utilizando tivo entre el grupo de pacientes que recibie- dosis de 4 y 8 mg de buprenorfina para el tra- ron 65 mg de metadona y los dos grupos de tamiento de 22 pacientes con el doble diag- tratamiento a dosis bajas, y entre el grupo de nóstico de dependencia de opiáceos y cocaí- 12 mg de buprenorfina y los dos grupos de na, la retención en tratamiento fue del 91% a tratamiento a dosis bajas. Estos resultados las 12 semanas, observándose una disminu- avalan la superioridad de dosis altas de ción en el uso de opiáceos y cocaína y en el buprenorfina o metadona en los programas “craving” y con unos mínimos efectos secun- , de mantenimiento, frente a la utilización de darios con ambas dosis. Sin embargo, en un dosis bajas, en relación con la reducción del estudio doble ciego realizado en 51 pacientes uso de opiáceos ilegales. Sin embargo, no con doble diagnóstico y comparando la meta- avalan la superioridad de la buprenorfina fren- dona con la buprenorfina, ambos fármacos te a la metadona en la disminución del con- mostraron igual eficacia en la retención en sumo de cocaína en pacientes en programas tratamiento, y en los controles de orina posi- de mantenimiento. San Molina, L.; Arranz, B. 205

FÁRMACOS EN FASE EXPERIMENTAL PSICOTERAPIA VS FARMACOTERAPIA Muchos otros fármacos han sido ensaya- Un aspecto relevante en el tratamiento de dos para el tratamiento de la dependencia de la dependencia de cocaína es el estudio de la cocaína como: flupentixol, buspirona, gepiro- eficacia de la combinación de farmacoterapia na, nifedipina, amperocide, clorhidrato de m- y psicoterapia. En un interesante estudio ale- clorofenilpiperacina, fenfluramina, disulfiram, atorizado se ha comparado la combinación de alfa-metil-paratirosina, gabapentina, baclofen psicoterapia con farmacoterapia (desipramina y un largo etcétera, si bien la mayoría de ellos o placebo) en un ensayo clínico realizado a se encuentran en fase experimental (16,17). nivel ambulatorio en 139 abusadores de coca- También se ha planteado la combinación de ína. Aunque todos los pacientes experimenta- diversos fármacos para mejorar la eficacia de ron alguna mejoría, ningún tratamiento mos- tratamientos aislados o bien para tratar la fre- tró un efecto significativo hasta las 12 cuente asociación entre el consumo de coca- semanas. Durante las primeras 6 semanas ína y otras sustancias, así se ha planteado la de tratamiento, la desipramina fue más eficaz utilización de naltrexona en pacientes con que el placebo pero no a las 12 semanas. consumos de cocaína y alcohol. Puesto que se detectó una respuesta diferencial a los distintos tratamientos en distintos Otra de las estrategias terapéuticas ensa- subgrupos de pacientes (como aquellos con yadas consiste en considerar a las drogas síntomas depresivos o con una mayor grave- como agentes infecciosos, desarrollando dad de la adicción), el estudio enfatiza la vacunas para inducir inmunidad frente a los necesidad de desarrollar tratamientos espe- efectos negativos de su uso. Diversos estu- cializados para distintos subtipos de abusado- dios han demostrado que es posible vacunar res de cocaína (26). e inducir inmunización activa contra los efec- Aunque las alternativas propuestas son tos psicoestimulantes de la cocaína (19,20). muy interesantes, desde un punto de vista Sin embargo, este tipo de vacuna no se teórico se requiere la realización y publicación corresponde totalmente con el concepto clá- de estudios controlados doble ciego y con sico de vacunación y con la efectividad a asignación al azar para evaluar la correcta efi- largo plazo de las vacunas recibidas en la cacia clínica de todos los fármacos y trata- infancia. En definitiva, se ha demostrado que mientos psicológicos mencionados anterior- la inmunización activa contra la cocaína o que mente (9). En líneas generales, las la transferencia pasiva de anticuerpos antico- estrategias utilizadas para el tratamiento de caína es capaz de neutralizar los efectos psi- los cocainómanos son adaptaciones de aque- coestimulantes y reforzadores de la cocaína llos esquemas utilizados para la dependencia al impedir su llegada al cerebro o bien de de heroína u otras drogas. Los ensayos clíni- antagonizar de forma reversible una conducta cos abiertos son el primer paso para la eva- aprendida de autoadministración de cocaína. luación de nuevos fármacos. Sin embargo, En su aplicación terapéutica en humanos, los hay que tener en cuenta que existe una ele- anticuerpos formados tras la vacunación neu- vada correlación entre el cumplimiento de la tralizarían un consumo posterior, pero en la medicación prescrita (independientemente medida que los anticuerpos antidroga forma- del fármaco ensayado) y el resultado clínico. dos tras la vacunación tienen una efectividad Así, paradojicamente, en ensayos clínicos limitada en el tiempo y que las drogas no sobre eficacia farmacologica, el cumplimiento poseen por sí mismas capacidad inmunogéni- del fármaco prescrito puede deberse más a ca, resulta evidente que se requerirá una las características de los individuos y/o al pro- vacunación periódica y frecuente para poder grama de tratamiento que a la eficacia intrín- proteger contra los efectos de estas sustan- seca de la medicación. Los pacientes que cias (25). voluntariamente toman la medicación prescri- 206 Aproximación terapéutica de la dependencia de cocaína

ta en estos estudios abiertos, pueden ser Hall WC, Talbert RL, Ereshefsky L. Cocaine abuse simplemente más cumplidores, tanto con la and its treatment. Pharmacotherapy 1990, 10: medicación como con el objetivo de alcanzar 47-65. la abstinencia. Por otra parte, muchos hallaz- Jonas JM, Gold MS. The pharmacologic treatment gos obtenidos en ensayos clínicos abiertos o of alcohol and cocaine abuse. Psychiatric con muestras pequeñas no se reproducen Clinics North America 1992; 15: 179-190. cuando estos estudios se realizan de forma Kosten TR. Pharmacotherapeutic interventions for rigurosa en condiciones doble ciego. Por esta cocaine abuse: matching patients to treatments. razón, los ensayos clínicos controlados y ale- J Nerv Ment Dis 1989; 177: 379-389. atorizados son también esenciales para esta- Meyer RE. New pharmacotherapies for cocaine blecer el nivel de eficacia de los tratamientos dependence... revisited. Arch Gen Psychiatry en el terreno de la adicción. La aleatorización 1992; 49: 900-904. elimina el sesgo de la asignación a tratamien- Miller NS, Summers GL, Gold MS. Cocaine de- to, garantiza la validez estadística y equilibra pendence: alcohol and other drug dependence los grupos de tratamiento (5). and withdrawal characteristics. J Addict Dis 1993; 12: 25-35. San L. Dependencia de la cocaína. En: Becoña E, CONCLUSIONES Rodríguez A, Salazar I (eds). Magister en Drogo- dependencias. Drogodependencias III. Drogas Aunque actualmente no existe consenso ilegales. Santiago de Compostela, Universidad sobre el tratamiento de la adicción a cocaína, de Santiago de Compostela, 1996: 41-99. recientemente se han producido una serie de San L. Tratamiento de la dependencia de cocaína. avances tanto en experimentación animal En: La Psiquiatría en la Década del Cerebro. como en humanos. Todos los abordajes tera- Madrid, ELA editorial, 1995: 20-24. péuticos comparten unos objetivos comunes: Satel SL, Kosten TR. Designing drug efficacy trials mantener el paciente en tratamiento, conse- in the treatment of cocaine abuse. J Nerv guir la abstinencia y prevenir la recaída. Una Ment Dis 1991; 179: 89-96. serie de fármacos como los agonistas y anta- Schifano F. Cocaine misuse and dependence. gonistas dopaminérgicos y opioides y los fár- Current Opinion Psychiatry 1996; 9: 225-230. macos serotonérgicos han sido ensayados en Tims FM, Leukefeld CG. Cocaine treatment: el tratamiento de la dependencia de cocaína. research and clinical perspectives. Rockville, Sin embargo tan sólo unos pocos han NIDA Research Monograph 135, 1993. demostrado ser eficaces en estudios doble Tutton CS, Crayton JW. Current pharmacotherapies ciego, y en muchos casos los resultados for cocaine abuse: a review. J Addict Dis 1993; positivos iniciales no han sido confirmados 12: 109-127. posteriormente (27). Las intervenciones de Withers NW, Pulvirenti L, Koob G, Gillin JC. Cocaine tipo no farmacológico también se han ensa- abuse and dependence. J Clin Psychopharmacol yado con relativa eficacia, con especial énfa- 1995; 15: 63-78. sis en aquellos métodos que pueden dismi- Levin FR, Lehman AF Meta-Analysis of desipramine . nuir el “craving” o las recaídas. Los estudios as an adjunct in the treatment of cocaine actuales sugieren que la combinación de tera- addiction. J Clin Psychopharmacol 1991; 11: 374- 378. pias farmacológicas y conductuales o cognitivas son las que ofrecen mejores resultados Weddington Weddington WW, Brown BS, Haertzen en el tratamiento de estos pacientes. CA, Hess JM, Mahaffey JR, Kolar AF Jaffe JH. , Comparison of amantadine and desipramine combined with psychoterapy for treatment of BIBLIOGRAFÍA cocaine dependence. Am J Drug Alcohol Abuse 1991; 17: 137-152. American Psychiatric Association. Cocaine related Dewey SL, Morgan AE, Ashby CR Jr, Horan B, disorders: treatment principles and alternatives. Kushner SA, Logan J, Volkow ND, Fowler JS, Am J Psychiatry 1995; 152 (suppl): 36-39. Gardner EL, Brodie JD. A novel strategy for the San Molina, L.; Arranz, B. 207

treatment of cocaine addiction. Synapse 1998; P Selective inhibition of cocaine-seeking . 30: 119-129. behaviour by a partial dopamine D3 receptor Klein M. Research issues related to development agonist. Nature 1999; 400: 371-375. of medications for treatment of cocaine Spealman RD, Khroyan TV, Barrett-Larimore RL, addiction. Ann NY Acad Sci 1998; 844: 75-91. Rowlett JK, Platt DM. Dopaminergic mecha- Halikas JA, Nugent SM, Crosby RD, Carlson GA. nisms in relapse to cocaine-seeking behavior. 1990-1991 Survey of pharmacotherapies used Implications for medications development. Ann in the treatment of cocaine abuse. J Addict Dis NY Acad Sci 2000; 909: 273-274. 1993; 12: 129-139. Rosenbaum JF, Fredman SJ. Pramipexole Fox BS. Development of a therapeutic vaccine for treatment for cocaine craving. Am J Psychiatry the treatment of cocaine addiction. Drug 1999; 156: 1834. Alcohol Depend 1997; 48: 153-158. Carrera MR, Ashley JA, Wirsching P Koob GF, , Mets B, Winger G, Cabrera C, Seo S, Jamdar S, Janda KD. A second-generation vaccine Yang G, Zhao K, Briscoe RJ, Almonte R, Woods protects against the psychoactive effects of JH, Landry DW. A Catalytic antibody againts cocaine. Proc Natl Acad Sci 2001; 98: 1988- cocaine prevents cocaine’s reinforcing and 1992. toxic effects in rats. Proc Natl Acad Sci USA Carroll KM, Rounsaville BJ, Gordon LT, Nich C, 1998; 95: 10176-10181. Jatlow P Bisighini RM, Gawin FH. , Le Foll B, Schwartz JC, Sokoloff P Dopamine D3 . Psychotherapy and pharmacotherapy for receptor agents as potential new medications ambulatory cocaine abusers. Arch Gen for drug addiction. Eur Psychiatry 2000; 15: Psychiatry 1994; 51: 177-187. 140-6. Warmer EA, Kosten TR, O’Connor PG. Pilla M, Perachon S, Sautel F, Garrido F, Mann A, Pharmacotherapy for opioid and cocaine abuse. Wermuth CG, Schwartz JC, Everitt BJ, Sokoloff Med Clin North Am 1997; 81: 909-925. 208 Aproximación terapéutica de la dependencia de cocaína

Tratamiento del consumo de cocaína. Integrando psicoterapia y farmacoterapia SOLÉ PUIG, J. Psiquiatra Enviar correspondencia: Complejo Asistencial en Salud Mental Benito Menni, C/ Dr. A. Pujadas 38, 08830 Sant Boi de Llobregat, Barcelona. E-mail: 8956jsp@comb.es RESUMEN SUMMARY Puesto que el consumo de cocaína está aumentan- Since cocaine use is increasing among Spanish do en España entre adultos jóvenes y adolescentes y young adults and teenagers and causes potentially tiene consecuencias médicas y legales potencialmen- severe medical and legal consequences, efforts must te graves, hay que redoblar esfuerzos para mejorar be made to increase treatment outcomes. Different los resultados terapéuticos. Hay disponibles diferen- pharmacological and psychotherapeutic approaches tes enfoques farmacológicos y psicoterapéuticos, por are available, so that promising developments can be lo que hay que prever desarrollos prometedores en foreseen in both treatment modalities. Still, both are ambas modalidades de tratamiento. Pero suelen abor- carried out in a not integrated basis. In doing so, bet- darse de forma no integrada, por lo que se desapro- ter outcome opportunities are wasted. Double treat- vechan oportunidades de mejora de resultados. ment integration should be aimed: the integration Debería aspirarse a una doble integración terapéutica: between pharmacology and psychotherapy, and the la integración entre farmacología y psicoterapia, y la integration among different psychotherapeutic appro- integración entre enfoques psicoterapéuticos diferen- aches. Still, disorder-specific pharmacological and tes. Todavía se carece de indicaciones específicas psychotherapeutic indications are lacking. Pharmaco- según trastorno tanto farmacológicas como psicote- therapy of cocaine and other drugs is still relying on rapéuticas. La farmacoterapia para la cocaína y otras antidepressants and the usual psychiatric medication, drogas aún se basa en los antidepresivos y la medica- and psychotherapy on the individual, group and family ción psiquiátrica disponible, y la psicoterapia en los psychotherapeutic approaches available in mental enfoques individuales, grupales y familiares disponi- health settings. An integrated view of cocaine abuse bles en los entornos asistenciales de salud mental. treatment is necessary to be successful. Se propone una visión integrada del tratamiento del Key words: cocaine, dependency, treatment, phar- consumo problemático de cocaína como sistema más macology, psychotherapy eficaz de abordaje. Palabras clave: cocaína, dependencia, tratamiento, farmacología, psicoterapia. Sherlock Holmes cogió su frasco ... y su aguja hipodérmica... “¿Cuál toca hoy?” pregunté. , “¿Morfina o cocaína?. Levantó los ojos lánguidamente... “Cocaína” dijo; “una solución al ” , siete por ciento. ¿Quiere probarlo?” “No, por supuesto” respondí bruscamente... Sonrió ante , mi vehemencia. “Quizá tenga usted razón, Watson” dijo. “Supongo que es una mala influen- , cia física. Pero lo encuentro tan trascendentalmente estimulante y clarificador para la mente que su acción secundaria es cosa de un momento. ” VOL. 13. SUPLEMENTO 2 209

“¡Pero considérelo bien!” exclamé seriamente. “¡Piense en lo que puede costarle! Puede que su cerebro, tal como usted dice, se active y excite, pero esto es un proceso patológico, morboso, que implica cambios progresivos en los tejidos y que como mínimo puede dejarle una fatiga permanente. También sabe cuán negro lo ve usted todo una vez pasados los efectos. Está claro que no vale la pena. ¿Porqué usted, sólo por un mero placer pasajero, se arriesga a perder las grandes facultades con que ha sido agraciado?” “ ...Es que detesto la necia rutina de la existencia. Yo anhelo (I crave) la exaltación mental... ” A. CONAN DOYLE El Signo de los Cuatro 1. INTRODUCCIÓN Fumar cocaína implica una progresión más rápida desde el consumo hasta el abuso o la dependencia que cuando se esnifa, es decir, a cocaína se ha convertido en sustancia L de consumo creciente en España y merece mayores esfuerzos terapéuticos por la gravedad de sus consecuencias psi- cuando se consume fragmentada en polvo que se inhala por vía intranasal que es la forma más utilizada (Smelson et al, 1999). Hoy día está claro que el consumo de quiátricas y médicas (San et al, 1996). Los cocaína conlleva alteraciones mentales no trastornos relacionados con la cocaína se dan pocas veces graves (Ochoa E, 2000) y en con más frecuencia entre adolescentes y algunos casos, mortales (Ruttenber et al, adultos jóvenes (Observatorio Europeo de las 1999). Los daños neuroconductuales que pro- Drogas y las Toxicomanías, 1999). El indicador duce serían dosisdependientes (Bolla et al, tratamiento del Observatorio Español sobre 1999). Drogas (Plan Nacional sobre Drogas, 2000) ha demostrado que, frente al descenso de 2. ABORDAJE TERAPÉUTICO admisiones a tratamiento por heroína, a finales de la década de 1990 hubo un importante aumento de las admisiones a tratamiento por El abordaje terapéutico integrado, es decir, consumo de cocaína -más de un 11%- lla- la integración de farmacoterapia y psicotera- mando la atención el rápido ritmo de creci- pia, es lo que se considera actualmente miento de estas admisiones pues en sólo como el abordaje de elección. Ello facilita dos años, de 1996 a 1998, se duplicó. La pre- alcanzar los objetivos del tratamiento en los valencia del consumo de cocaína es en la pacientes con trastornos por consumo de actualidad elevado y ha ido aumentando en cocaína. El epígrafe del tantas veces citado los últimos años. La cocaína es el estimulan- texto del Dr. Arthur Conan Doyle utilizado te epidémicamente más consumido después para encabezar el artículo, ilustra, precisamente, que en el tratamiento de adicciones de la nicotina. La cocaína es la segunda sus- se hace imprescindible tener en cuenta la tancia, después de la heroína, más mencio- motivación e influir técnicamente en ella por nada como generadora de urgencias, con un medio de la psicoterapia. En sustancias que aumento importante en los últimos años: como la cocaína carecerían de síndrome de 30% en 1997 y 37% en 1998. La prevalencia abstinencia físico fácil de observar, los aspec- de este consumo entre escolares es elevada tos psicosociales del tratamiento cobran y creció significativamente en la década ante- mayor importancia si cabe. Tratamiento interior (Plan Nacional sobre Drogas, 2000). Los grado, en fin, quiere decir que enfocamos el indicadores de oferta como las incautaciones proceso terapéutico intentando abarcar toda señalan un aumento sostenido de la presen- la complejidad biopsicosocial de los consumi- cia de cocaína en todos los mercados euro- dores problemáticos de cocaína, y por ello peos (Observatorio Europeo de Drogas y de junto a la farmacoterapia incluimos la psicote- Toxicomanías, 1999). rapia, los abordajes individual, familiar y gru- 210 Tratamiento del consumo de cocaína

pal y las intervenciones de índole informativa El consumo agudo de cocaína puede pro- y terapéutica. ducir hipertensión, taquicardia y crisis convul- En general, la elección de un centro para el sivas. Los datos obtenidos en animales y la tratamiento se basa en las características clí- experiencia clínica sugieren que debe evitar- nicas del paciente, sus preferencias, las se los bloqueadores adrenérgicos y los anta- necesidades terapéuticas y las alternativas gonistas dopaminérgicos en el tratamiento disponibles (Beck, 1991). Al igual que ocurre de la intoxicación aguda por cocaína. Las ben- con el tratamiento de los demás pacientes, zodiacepinas se utilizan con frecuencia en la en pacientes consumidores de cocaína debe intoxicación aguda por cocaína, y se han des- optarse por el entorno (setting) terapéutico crito también resultados favorables con menos restrictivo y que menos interfiera en enfriamiento ambiental. No hay pruebas de la vida cotidiana, siempre que sea capaz de que los medicamentos anticonvulsivos per- albergar un tratamiento seguro y lo más efi- mitan prevenir las crisis epilépticas inducidas caz posible. por la cocaína, por lo que hay que contraindi- Está claro que la mayor parte de consumi- car su empleo para este fin (Galaner & Kle- dores problemáticos de cocaína pueden ser ber, 1999). tratados eficazmente en programas ambula- En resumen, y según sea la sintomatología torios, tan válidos como el tratamiento hospi- que muestre el caso de sobredosis, la con- talario y, por definición, más eficientes en ducta terapéutica a seguir es la siguiente términos de relación coste/beneficio (Com- (American Psychiatric Association, 1995): pendium 2000). Los tratamientos que han implantar tratamiento cardiorrespiratorio resultado eficaces en determinadas poblacio- cuando haga falta, efectuar lavado gástrico y nes de pacientes con abuso de cocaína son administrar carbón activado si la ingesta se los de litio en pacientes con un trastorno ha producido en las últimas 2 o 3 horas, tratar bipolar y los antidepresivos en pacientes con la hipertermia con enfriamiento externo y depresión (Ochoa, 2000). Sin embargo, paracetamol, tratar la arritmia cardiaca con teniendo en cuenta los datos existentes antiarrítmicos e incluso cardioversión, tratar hasta la fecha, no cabe prever que estos tra- las crisis hipertensivas con nifedipina o capto- tamientos por sí solos reduzcan el consumo pril por vía sublingual, y tratar las convulsio- de cocaína, por lo que debe acompañarse de nes tónico-clónicas generalizadas con diace- tratamiento psicosocial apropiado (Washton pán por vía intravenosa. En este último caso et al, 1988). habrá de haber ulterior derivación neurológi- ca. En caso de intensa agitación psicomotriz, el paciente tendrá que estar en ambiente 2.1. Tratamiento de la intoxicación tranquilo, desaferentizado, sometido a suje- ción mecánica si es preciso. También deberá Dado que no existe un antídoto específico recibir benzodiacepinas. para la cocaína, el tratamiento es de tipo sin- tomático y de apoyo (San et al, 1996). La into- xicación por cocaína puede inducir delirios 2.2. Tratamiento del síndrome paranoides. Aunque los neurolépticos son efi- de abstinencia caces, muchos individuos se recuperan espontáneamente en unas horas al cesar el La interrupción del consumo de cocaína no consumo de cocaína, por lo que no suelen suele causar síntomas de abstinencia. Lo fre- requerir tratamiento. Los pacientes que pre- cuente es la abulia y el deseo de consumir de sentan agitación psicomotriz pueden requerir nuevo. Sin embargo, hay personas que expe- sedación con benzodiacepinas o con neuro- rimentan síndrome de abstinencia entre lépticos; la administración puede ser oral o pocas horas y varios días después del cese parenteral. agudo o en plena reducción de un consumo Solé, J. 211

intenso y prolongado de cocaína (Washton, ambiente desaferentizado, es decir muy tran- 1989). quilo, efectuando sujeción mecánica en caso Las características clínicas y la duración del de agitación o inquietud psicomotriz. Inicial- síndrome de abstinencia de cocaína son mente es mejor indicar benzodiacepinas que cuestiones todavía discutidas y mal definidas. neurolépticos, pues con éstos cabe el riesgo Se suele hablar de una fase aguda de sensa- de empeorar la hipertermia y aumentar el ción de gran “bajón” (crash), un periodo de riesgo de crisis convulsivas. De todos modos, deprivación menos pronunciado, y una fase es usual indicar haloperidol por vía intramus- de extinción que dura de 1 a 10 semanas cular. (American Psychiatric Association, 1995). En caso de que persista el cuadro psicóti- El síndrome de abstinencia agudo se co, el psiquiatra deberá prescribir neurolépti- observa después de periodos de consumo cos. De primera intención quizá optemos por frecuente a dosis altas. Puede haber sensa- los de última generación como la risperidona, ciones intensas y desagradables de depre- la olanzapina o la quetiapina, por el plus de sión y fatiga, acompañadas a veces de ideas tolerabilidad que se acepta tienen los atípi- de suicidio, pero lo usual son síntomas relati- cos. Sin embargo, también puede recomen- vamente leves de depresión, ansiedad, apa- darse la clorpormacina en dosis alrededor de tía, insomnio o hipersomnia, enlentecimiento 75 mg/día, pues presenta una semivida de psicomotor, y aumento de apetito, todo lo eliminación (t1/2) lenta, unas 30 horas, sien- cual va desapareciendo a lo largo de días o do todavía el patrón de referencia de los semanas. Hay que señalar aquí que consumir antipsicóticos. Se obtienen también excelen- cocaína puede estar parcialmente motivado tes resultados con tioridazina (t1/2 también para control del propio peso (Cochrane et al, de unas 30 horas) y levomepromazina (t1/2 1998), tal como sucede con el consumo de entre 16 y 77 horas). Ello es extensible tam- nicotina. bién al haloperidol, con una t1/2 algo menor, Hace algún tiempo se pensó que agonistas de unas 18 horas. La t1/2 de la 9-hidroxi-ris- de la dopamina como la amantadina serían peridona, el metabolito activo de la risperido- eficaces para reducir los síntomas de absti- na, es de unas 24 horas, suficiente también nencia de cocaína, el deseo de la droga y el para neutralizar el efecto psicotomimético de consumo posterior de la misma, pero no se la cocaína. La semivida de la cocaína es de 7 ha logrado confirmar. De igual modo, los a 13 horas. La semivida de eliminación de la estudios con bromocriptina no han prospera- cocaína, al contrario que en el caso de los do. Es posible que exista un subgrupo de cannabinoides (en que su vida media prolon- pacientes que respondan a alguna forma de gada favorecería la indicación de antipsicóti- farmacoterapia con reducción del deseo de la cos de parecida cinética lenta), no hace que droga y, posteriormente, con disminución del tengamos que decantarnos por neurolépticos consumo. Sin embargo, hasta la fecha los de farmacocinética disímil a la media, por lo datos de investigación son poco convincen- que en la práctica utilizaremos los usuales. La tes (Compendium 2000). psicotomímesis por cocaína se manifiesta durante las primeras horas siguientes a la inhalación o ingesta. De ahí que también neu- 2.3. Tratamiento sintomático antipsicótico rolépticos de vida media más breve que los enumerados más arriba, como la perfenacina, Debe conocerse el tratamiento de los cua- loxapina, y clozapina, con t1/2 que no rebasan dros psicopatológicos por consumo de cocaí- las 12 horas, se adapten bien al periodo a na, para cuya evaluación nos valdremos de cubrir y den una buena respuesta antipsicóti- los libros de referencia diagnósticos DSM-IV ca. En la práctica todos los neurolépticos pue- o CIE-10 . El tratamiento de las psicosis por den ser indicados. Lo importante es que el sustancias incluye situar al paciente en médico prescriba el neuroléptico con el que 212 Tratamiento del consumo de cocaína

se halle más familiarizado. En el momento de diversos agentes farmacológicos, no hay nin- salir a la luz este trabajo son de primera elec- guna medicación con la que se haya demos- ción los antipsicóticos olanzapina, risperido- trado una eficacia clara en el tratamiento de na, quetiapina y flupentixol, por un perfil de la dependencia de la cocaína (San et al, tolerabilidad acorde con los estándares actua- 1996). Por ello no hay que tener prisa para les. indicar farmacoterapia como medida inicial en El diagnóstico de delírium por cocaína, raro los pacientes consumidores de cocaína o de pero existente (Ruttenber et al, 1999), obliga anfetaminoides. Sin embargo, en pacientes a la monitorización hidroelectrolítica del enfer- con abuso o dependencia de cocaína graves mo, como si de un delírium tremens se trata- y en quienes no responden al tratamiento ra. El tratamiento de urgencia puede ser la psicosocial habría de indicarse antidepresivos administración intramuscular de 25-50 mg de e incluso ansiolíticos, esto último con cautela clorpromacina o de 5-10 mg de haloperidol, por el indudable riesgo de adicción a las ben- aunque también de 10 mg o más de diacepán zodiacepinas. Medicaciones más eficaces y o 50 mg o más de clorazepato (Compendium específicas deberían aparecer en un futuro. 2000). Puede estar indicado administrar tam- Se han venido estudiando numerosas bién antipsicóticos en el síndrome de absti- medicaciones diferentes en la búsqueda de nencia por cocaína, pues no pocas veces apa- un tratamiento farmacológico eficaz. La recen síntomas de la serie psicótica y mayor parte de estas investigaciones se han entonces vale la pena prevenir complicacio- visto dificultadas por problemas metodológi- nes en este sentido. cos, como la falta de controles adecuados y Los antidepresivos son los medicamentos de medidas homogéneas de evaluación de más prescritos para afrontar el consumo de los resultados (por ejemplo, análisis de orina cocaína y también de anfetaminas. Queda en vez de notificación propia), falta de estan- claro que se trata de una indicación genérica. darización del tipo y la “dosis” de las inter- En este campo hay que reiterar que todavía venciones psicosociales acompañantes, falta no disponemos de una medicación específica de claridad respecto a la importancia del (San et al, 1996), que puede tardar en llegar. deseo de droga (craving) en el mantenimien- Además de tricíclicos como la imipramina, to de la dependencia de la cocaína, el papel puede prescribirse inhibidores selectivos de del deseo de la droga en el curso natural del la recaptación de serotonina como fluoxetina, síndrome de abstinencia cocaínica no tratado, y falta de coincidencia en cuanto a definir el paroxetina, fluvoxamina, sertralina y citalo- craving (Galanter & Kleber, 1999). pram, por su mayor tolerabilidad. Aunque apenas se dispone de experiencia con venla- Los medicamentos investigados han sido, faxina, nefazodona, mirtazapina y reboxetina, entre otros, la desipramina, carbamazepina, su uso en medicina de la adicción también pergolida, L-dopa/carbidopa, fluoxetina, flu- parece prometedor (American Psychiatric pentixol, bupropión, amantadina y maprotili- Association, 1995). na. Todos estos fármacos han presentado resultados más o menos prometedores, aun- En cuanto a las reacciones adversas, que en ensayos no controlados y relativa- ansiosas, por intoxicación aguda reciente, hay mente pequeños. No se recomienda el uso que indicar lavado gástrico y, eventualmente, del IMAO fenelcina por riesgo de crisis hiper- administrar benzodiacepinas vía oral y/o vía tensivas durante las recaídas cocaínicas parenteral (Galanter & Kleber, 1999). (American Psychiatric Association, 1995). El agonista-antagonista opiáceo mixto 2.4. Farmacoterapia para cocaína buprenorfina pareció presentar también resultados prometedores en ensayos clínicos Aunque diversos estudios han presentado de diseño abierto en el tratamiento de resultados prometedores con el empleo de pacientes con doble dependencia de cocaína Solé, J. 213

y opiáceos, pero recientemente no han podi- sea el abordaje psicosocial elegido, se tiende, do ser replicados. Al respecto, colegas esta- por tanto, a intensificar el tratamiento. El pro- dounidenses (American Psychiatric Associa- blema de este tratamiento sobreintensivo, a tion, 1995) han sugerido que dosis altas de aplicar dos veces por semana o más, es que buprenorfina (12-16 mg/día) pueden resultar quizá sea eficaz, pero parece ser menos efec- eficaces, pero esta hipótesis ni siquiera tiene tivo (práctico) y sobre todo menos eficiente validez de fachada (face validity): en Francia, (relación coste/beneficio). El ejemplo históri- donde se prescribe buprenorfina (Subutex) a co de tratamiento psicológico sobreintensivo dosis 10 veces mayores de promedio que en es el psicoanálisis, que sólo una minoría de el resto de Europa, hay un doble consumo de beneficiarios se ha podido permitir. cocaína-heroína que es similar al de España y demás países europeos (Solé Puig, 1999). 2.5.1. Terapia cognitivo-conductual Los intentos de encontrar un fármaco que bloquee o atenúe los efectos subjetivos (por ejemplo, euforizantes) de la cocaína han Los estudios fiables que demuestran la efi- incluido ensayos de imipramina, desipramina cacia de las estrategias cognitivoconductua- en EE.UU., bromocriptina, trazodona, neuro- les en los pacientes con dependencia de la lépticos y otros. No hay pruebas convincen- cocaína son escasos. Los estudios con con- tes de que ninguna de estas medicaciones tratos de contingencia, es decir, con compro- resulte eficaz en esta indicación (San et al, misos de cumplimiento, han puesto de mani- 1996). fiesto la obtención de resultados positivos durante el período en el que el contrato o compromiso está en vigor, mejorando el 2.5. Psicoterapia en trastornos por cocaína cumplimiento terapéutico y la abstinencia. El refuerzo social combinado con incentivos y la Aunque hay abordajes psicoterapéuticos terapia de exposición a estímulos también prometedores en estudios preliminares, no han merecido estudios. Las mejorías obteni- hay ninguna modalidad de tratamiento para la das no suelen estar a la altura de los esfuer- que se haya demostrado de manera uniforme zos terapéuticos empleados, por lo que hay superioridad respecto a las demás en los claramente falta de eficiencia. Habría, por pacientes con dependencia de la cocaína. tanto, cierta eficacia, pero escasa efectividad. El conocido estudio de Carroll, Rounsaville La opinión que se está abriendo camino en y colaboradores (1994) por el que se compa- medios científicos es que si el abordaje cog- raba farmacoterapia y psicoterapia ya infería nitivoconductual en general y la prevención la necesidad de desarrollar tratamientos de recaídas en particular han dado resultado específicos para distintos subtipos de consu- en adicción a la nicotina, el psicoestimulante midores de cocaína. De momento y sin del tabaco, entonces también debería ser útil entrar en el tipo concreto de tratamiento psi- para abandonar el consumo problemático del cosocial a indicar, lo que se acepta es que la estimulante cocaína (NIDA, 1998). psicoterapia ambulatoria intensiva, a ser posible más de una vez por semana, centrada en la estabilización de la abstinencia, sería el 2.5.2. Terapia psicodinámica abordaje de elección (Karabanda et al, 1999). Todavía más escasos son los ensayos con- La terapia familiar, la psicoterapia individual o trolados de tratamientos de orientación psi- la terapia de grupo una vez por semana ten- codinámica del abuso o la dependencia de la dería a ser insuficiente, y en cambio una fre- cocaína. Tanto en formato individual como de cuencia a partir de dos veces por semana, grupo parece aumentar la tasa de retención, con o sin medicación, mejoraría el resultado pero esto debe confirmarse con más datos (Crits-Christoph et al, 1997). Cualquiera que de eficacia (NIDA, 1998). 214 Tratamiento del consumo de cocaína

2.5.3. Terapia interpersonal lucionaron mejor con la prevención de recaí- En trastornos graves por cocaína, la pre- das que con el tratamiento clínico usual. A los vención de recaídas de índole cognitivocon- 6 y 12 meses de control evolutivo, quienes ductual sería algo más eficaz que la terapia recibieron prevención de recaídas presenta- interpersonal, aunque para los pacientes con ban menor consumo de cocaína que quienes cocainodependencia moderada ambos trata- recibieron el tratamiento clínico usual. Es mientos resultarían igual de eficaces (Roun- interesante señalar que no hubo diferencias saville et al, 1993). En cualquier caso, los de consumo de cocaína entre los individuos seguimientos terapéuticos de un año o más tratados con desipramina y los tratados con ponen de manifiesto un efecto positivo de la placebo. psicoterapia a largo plazo (Klerman et al, 1984; Elkin et al, 1989). También en los años 1990, el grupo de Hig- gins (Higgins et al, 1994) comparó el tratamiento conductual, consistente en contrato 2.5.4. Psicoterapias comparadas de contingencias y refuerzo comunitario, con Ya en los años 1980, Kathy Carroll, Bruce el aconsejamiento tradicional del tipo “12 Rounsaville y colaboradores (Carroll et al, pasos” de Alcohólicos Anónimos, mediante 1994) empezaron a comparar el tratamiento un estudio de asignación aleatoria. Aunque el de prevención de recaídas cognitivoconduc- tamaño de la muestra fue relativamente bajo, tual con la psicoterapia interpersonal. En un los resultados obtenidos indicaron mejor estudio de 12 semanas llevado a cabo en 42 pacientes ambulatorios con trastornos por mantenimiento del tratamiento a las 24 consumo de cocaína no observaron diferen- semanas (58% en comparación con 1 1 %) y cias significativas en cuanto a los resultados mayor abstinencia a las 16 semanas (42% en globales del tratamiento entre los dos gru- comparación con 5%) en los pacientes trata- pos, si bien los pacientes con problemas de dos con terapia conductual. En este ensayo, abuso de cocaína más graves evolucionaban todos los pacientes recibieron refuerzo ligeramente mejor con la técnica de preven- comunitario, pero sólo un grupo recibió vales ción de recaídas. En un segundo estudio de como premio por contingencias. En dicho los primeros años 1990, Carroll, Rounsaville y grupo se observó mayor probabilidad de colaboradores (Rounsaville et al, 1992) asig- completar las 24 semanas de tratamiento naron aleatoriamente 139 pacientes a una de (75% en comparación con 40%), mayor dura- las cuatro situaciones siguientes: a) preven- ción media de la abstinencia continuada de ción de recaídas y desipramina; b) tratamien- cocaína, y mejoría significativa en cuanto al to clínico y desipramina; c) prevención de consumo y la sintomatología psíquica. recaídas y placebo, y d) tratamiento clínico y placebo. Al final de las 12 semanas del ensa- Hay acuerdo creciente en que la terapia yo, todos los grupos presentaron una mejoría psicodinámica breve de Luborsky (1984) significativa, pero no hubo ningún efecto prin- –para su aplicación en drogodependencias cipal de la psicoterapia o la medicación. Los véase Luborsky et al, 1995-, muy parecida a pacientes con mayor intensidad basal de con- la psicoterapia interpersonal, demuestra sumo de cocaína presentaron mejor resulta- tener parecida eficacia a la que tiene la tera- do con la prevención de recaídas que con el pia cognitivoconductual (Carroll et al, 1995). tratamiento clínico, mientras que en los que Todos estos procedimientos psicosociales, tenían un trastorno de consumo de cocaína junto al enfoque motivacional de Millner y menos intenso la evolución fue mejor con Rollnick (1992), son las cuatro psicoterapias desipramina que con placebo. En los depresivos, los resultados en cuanto a abstenerse de primera elección en el tratamiento de tras- del consumo de cocaína fueron mejores que tornos por consumo de sustancias. en los no deprimidos, y estos pacientes evo- Solé, J. 215

2.5.5. Grupos de autoayuda muy difícil la extrapolación de los resultados En Estados Unidos de América suele utili- obtenidos. zarse el abordaje del tipo “12 pasos” de Alco- Cuando se han creado las condiciones ade- hólicos Anónimos, en el tratamiento de la cuadas controlándose las distintas variables dependencia de la cocaína, que ha resultado que intervienen, se ha observado que los útil para reducir la tendencia a las recaídas efectos farmacológicos del consumo de (Wells et al, 1994). La participación en progra- cocaína dependen en gran medida de varia- mas de autoayuda mejoraría los resultados, ciones situacionales, que los efectos de dosis con independencia de otros factores relacio- relevantes de la droga no siguen un patrón nados con el tratamiento (Weiss et al, 1996). lineal, y que una misma cantidad de la sustancia puede presentar efectos muy diferen- 3. TRATAMIENTO INTEGRADO COMO tes, en función de si se toma en un lugar TERAPIA DE CESACIÓN DEL CONSUMO familiar o extraño, en compañía de amigos o DE COCAÍNA desconocidos, y si se asocia o no a consumos de alcohol y demás psicotropos (Was- hton, 1990a). El consumo de cocaína conlleva alteracio- Al margen de estas consideraciones, que nes en las esferas cognitiva, emocional (esta- nos ayudan a situar el tema desde una pers- do de ánimo) y psicosocial beneficiarias de pectiva más amplia, aquí nos centraremos en diagnóstico y tratamiento y con una evolución los aspectos terapéuticos de este tipo de clínica aproximadamente predecible. También consumo. En primer lugar, cabe decir que con el consumo de cocaína, tal como siem- una cosa es tratar las secuelas próximas o pre ocurre en caso de problemas por consu- remotas del consumo de cocaína, y otra es mo de sustancias, la conceptualización de enfermedad puede conducir a malpraxis si no tratar el hábito de “esnifar” rayas de cocaína se abordan las condiciones psicosociales, o tomarse pastillas anfetaminoides siguiendo interpersonales y de rol, que contextualizan el la ruta del “bakalao” Esto último es precisa- . consumo, abuso, o dependencia de dichas mente lo que corresponde al concepto de sustancias (Budney et al, 1991). terapia de cesación, que presenta una notable dificultad psicológica. En este sentido, La cocaína se sabe que se asocia al uso son de sobras conocidos los obstáculos moti- recreativo. Se ha demostrado que el ambien- vacionales que un dependiente de nicotina te o setting en que el consumo tiene lugar va debe salvar, tanto si decide cesar de fumar a determinar en gran manera los efectos con asistencia técnica o por si solo (Daley et (Nowinski et al, 1994). Existe escasa literatu- al, 1998). ra acerca de los efectos de la cocaína en la conducta social, lo que se explicaría por las Las estadísticas acerca de los hábitos de dificultades metodológicas que comporta consumo de la población general nos mues- dicho análisis (Shaner et al, 1997). Para ello tran que, en su historia natural, el consumo sería necesario recrear in vitro el entorno en de cocaína decrece con la edad (Silverman et que se desarrolla el uso, con sujetos volunta- al, 1996). Esto parece cumplirse menos en rios que consumieran cocaína y en dosis los casos en que el consumo haya supuesto estrictamente controladas. En la práctica, el primer peldaño en la toma de contacto con dichos estudios se han basado en cuestiona- otras sustancias ilegales. En efecto, nos esta- rios o entrevistas semiestructuradas, con mos refiriendo al clásico, aunque siempre sujetos que en el momento de la evaluación polémico, concepto de escalada en el consu- estaban, o parecían estar, abstinentes. No mo de drogas, en la que de forma clara inter- había, por tanto, un entorno similar al del conviene una presión grupal tendente a menos- sumo y tampoco había un grupo control. preciar el riesgo de posibles dependencias Dichas deficiencias técnicas hacen que sea posteriores. 216 Tratamiento del consumo de cocaína

Además de estos dos factores reforzantes Existen diferentes abordajes terapéuticos del consumo de cocaína, es decir, la sustan- para tratar este tipo de drogodependencia, cia en si misma (refuerzo primario) y el clima pero cualquier tipo de intervención orientada grupal inductor (refuerzo secundario), en el al cambio (Prochaska et al, 1992) debería par- caso del hábito de inhalar cocaína hay que tir de las siguiente premisas: añadir el obstáculo principal: que el usuario 1) La cesación del consumo de cocaína pro- no suele sentir la necesidad de dejar de con- vendrá de una terapia principalmente psi- sumir. Aun en el caso de que aqueje moles- cológica y pedagógica, en régimen ambu- tias y refiera síntomas, normalmente no lo latorio, similar a la terapia de cesación del relacionará con su consumo. Ello sucede por- hábito tabáquico. que, en un contexto de uso múltiple de psi- 2) Se centrará en pacientes adolescentes y cotropos, la cocaína quizá no se incluya entre adultos jóvenes, los principales afectados, las principales drogas nocivas, por ejemplo la como forma de prevención secundaria. heroína e incluso el alcohol. Pero el consumo Aunque es evidente, también, que tendrá de cocaína es evidente que puede conllevar en cuenta cualquier franja de edad. adversidades. La negación de las mismas por parte de quien las sufre es simplemente un 3) Los terapeutas deberán evitar dar pie a ejemplo más de la distorsión atributiva que que los pacientes adolescentes les identi- típicamente muestra cualquier consumidor fiquen automáticamente con los padres. Si de sustancias de abuso: nicotina, alcohol, éstos desean intervenir o necesitan ayuda, heroína, cocaína, etc. (Higgins, 1996). es mejor derivarlos a otro equipo terapéu- tico. ¿Es entonces posible la terapia de cesa- ción del consumo de cocaína? Sí, a condición 4) Los terapeutas han de ser concretos en de dotar de suficiente contenido psicopeda- los contenidos. La interacción gestual, gógico a la intervención terapéutica, conside- complementaria de la verbal, es importan- rando a priori que no pocos consumidores te. El estilo de interacción terapeuta- pueden abandonar el hábito sin someterse a paciente no debe ser sólo vertical (autori- ningún tipo de tratamiento. Sólo aquellos que dad), pero tampoco falsamente horizontal han decidido abandonar las sustancias y no lo (compañerismo). Si es oportuno, cabe han conseguido por sus propios medios echar mano de juego de roles, manualida- serán los que realizarán algún tipo de deman- des, instrumentos musicales, dibujos, da, normalmente en centros públicos espe- collages, etc. Cuanta mejor formación psi- cializados o bien en gabinetes privados. coterapéutica y psicofarmacológica tenga el profesional concernido, tanto más bene- En general, si la implicación con la droga ficiado resultará el paciente (Washton, no es muy profunda y se cuenta con un míni- 1989). mo de recursos personales, lo más aconseja- ble es optar, de entrada, por modalidades 5) El objetivo es, también aquí, la responsabi- poco intrusivas como el tratamiento ambula- lización del consumidor de cocaína en rela- torio o bien la participación en grupos de ción a sí mismo y a los demás. Es meta de autoayuda para cesación, si éstos existen y la terapia psicosocial desactivar prejuicios están disponibles. Sólo en caso de consumos y falsas atribuciones, así como clarificar el paralelos de otro tipo de drogas, o bien si campo motivacional de cada paciente para aparece sintomatología psiquiátrica, habría de que sus intenciones de salud se convier- plantearse otro tipo de intervención. La tan en realizaciones concretas. opción preferible en estos supuestos sería la 6) El aquí y ahora del paciente importa más de la asistencia en régimen cerrado, esto es, que su pasado. Siempre es meta de la un recurso de tipo residencial que dotara de terapia despertar expectativas de futuro mayores garantías al proceso de deshabitua- en el paciente, tratando de activar sus pro- ción, por lo menos en sus inicios. pios recursos personales. Solé, J. 217

La terapia de cesación del consumo de tancia. En la práctica, una vez más, rigen los cocaína requiere un estilo terapéutico semidi- mismos principios que en toda la psiquiatría rectivo/directivo. Al principio, el terapeuta de la adicción, por lo que las técnicas aversi- opta por una pasividad aparente, omitiendo vas serán una indicación secundaria o incluso hacer muchas preguntas y planes. Puede que desechable. quien consume cocaína no exprese quejas al Durante las dos o tres primeras semanas respecto o no sea muy consciente de ellas. de desintoxicación, el cliente deberá acudir al De ahí que no suela haber demanda de ayuda ambulatorio a diario, y si no es posible, cuan- inmediata y explícita para dejar de consumir to más frecuentemente mejor. Es obvio que cocaína; lo habitual es que se consulte por la ansiolisis farmacológica sólo tiene sentido depresión (Ochoa, 2000). Esta realidad, tan mientras haya ansiedad. El médico no debe distinta de la del heroinómano que urge dilatar el periodo de prescripción de benzo- vehementemente la asistencia, le impone al diacepinas por el conocido problema de la terapeuta una actitud inicialmente de acepta- dependencia, potencialmente grave. Sin ción, para ulteriormente entrar en las posi- embargo, tampoco deberá acortarlo por exce- bles clarificaciones y soluciones. La terapia so de alarma ante dicha yatrogenia, pues de cesación que juzgamos posible, en la entonces podría quedar comprometido ya de práctica únicamente indicada si hay fuerte entrada el éxito del tratamiento. consumo continuado durante tiempo, puede En cada sesión, si ello es factible, se toma- esquematizarse como sigue. rá muestra de orina para detección de cocaí- El programa comienza con la desintoxica- na y otras sustancias consumidas en el entor- ción ambulatoria del paciente, cosa que signi- no, con el doble propósito de comprobar si fica abstinencia de cocaína y eventual admi- efectivamente hay abstinencia y, más que nistración de ansiolíticos y/o antidepresivos. nada, alentar (refuerzo social) al paciente. El Sucede como en cesación antitabáquica, en terapeuta, además, puede anticipar aconteci- que también puede prescribirse benzodiace- mientos al paciente (que puede sobrevenir pinas para neutralizar en sistema nervioso insomnio por nerviosismo, etc.), con lo que el central el efecto psicoestimulante, pero siem- paciente recibe un mensaje de dominio técni- pre con la cautela inherente al peligro de co que le tranquiliza, y le afianza así su senti- dependencia de hipnótico-sedantes. do de seguridad en una abstinencia sólo muy En terapia de cesación de consumo de recientemente adquirida. Más tarde, llegado cocaína no disponemos de técnicas aversivas el momento en que se comprueba que la como por ejemplo la técnica de fumar de orina está establemente limpia (drug free), forma rápida en tabaquismo. Esto no nos incluso podrá haber muestras visibles de debería preocupar, porque entre los inconve- satisfacción (alborozo) en el grupo terapéuti- nientes de las técnicas aversivas se señalan co, con el consiguiente efecto reforzador. las dificultades de mantenimiento de sus Superada esta primera etapa de la desinto- resultados, debidas a que entonces el objeti- xicación, la monitorización terapéutica o des- vo es meramente el de la interrupción o dis- habituación debe prolongarse todo el tiempo minución de la conducta problema y no la ins- necesario. Como referencia sugerimos un tauración de nuevas formas alternativas de año, tiempo durante el cual se seguirá apli- conducta. Por eso, con el fin de lograr bue- cando técnicas de carácter psicológico, con nos resultados, tales técnicas aversivas siem- el fin de poder favorecer dicho proceso. pre deberían asociarse a otro tipo de intervenciones, de tipo individual o grupal, que desde una vertiente positiva de activación de 3.1. Abordaje individual los propios recursos personales de cada paciente, modificara las atribuciones cogniti- Es probablemente la parte más importante vas que da el sujeto a los efectos de la sus- dentro del abordaje destinado a la deshabi- 218 Tratamiento del consumo de cocaína

tuación, debiéndose considerar los aspectos precisamente porque se sienten apáticos, generales anteriormente comentados. Den- hecho que explicaría que diferentes estudios tro de las diferentes escuelas psicológicas no hayan encontrado diferencias significativas existentes, nos centraremos en las cognitivo- entre los adolescentes universitarios que conductuales, las interpersonales, y las psico- consumen cocaína y los que no lo hacen. dinámicas. Según sea la formación del psi- La realidad clínica nos presenta a un grupo quiatra o del psicólogo clínico que hace la de adolescentes y adultos jóvenes con gran terapia, las técnicas de dichas escuelas se dificultad para desarrollar una vida diaria lo aplicarán de forma separada o integrada. La suficientemente gratificante como para no tendencia actual es a integrar las psicotera- reiniciar el consumo, sobre todo cuanto pias. La gravedad de los trastornos adictivos menor es su edad de inicio. El consumo de justifica la necesidad de la doble integración cocaína normalmente dificulta el proceso de terapéutica: de las psicoterapias entre sí y de maduración del individuo, sobre todo cuando estas y la farmacoterapia. La psicoterapia se orientará hacia el aumento de la conciencia el consumo ha comenzado en la adolescen- de problema, normalmente baja, así como a cia, que es la etapa vital en la que el individuo incrementar la motivación, usualmente tam- aprende a adoptar una conducta activa ante bién escasa, por abandonar definitivamente los problemas. Desde esta perspectiva se el consumo. Los tratamientos eficaces inclu- explica el hecho de que los consumidores yen aconsejamiento y orientación, enseñanza habituales puedan presentar dificultades para de habilidades adecuadas, y refuerzo de la plantearse objetivos, quizá por menor autoes- conducta alternativa apropiada. tima que la de los no consumidores (Barber et al, 1996). El psicoterapeuta puede organizar un sistema de incentivos: pagar deudas, que los Para concluir, cuando la asistencia del padres asignen algún dinero en pago de pres- paciente se vuelve intermitente y con escasa taciones, etc. De esta manera se intenta neu- motivación para proseguir con el tratamiento, tralizar la inercia de pasividad que todavía se aconseja una actitud de aceptación del muestra el paciente, llevándole a avanzar en el hecho. Dicha aceptación implica mostrarse programa de rehabilitación. En esta planifica- disponible para recuperar la relación si el ción de incentivos ocuparán un lugar clave los usuario decide su reinicio. Aunque la mayoría allegados. Si éstos no existen, es el equipo de los pacientes deshabituados vuelve a con- terapéutico quien se erige en familia sucedá- sumir, se espera de ellos que no lo hagan con nea, y los mensajes de aprobación/desa- tanta intensidad, es decir, que pasen a ser probación logran tener alguna fuerza modula- consumidores sobrios (si es que ello es facti- dora en la manera de conducirse el paciente. ble). Siempre hay que tener en cuenta que los cambios generales de comportamiento o 3.2. Abordaje grupal actitudinales pueden deberse a factores distintos del consumo de cocaína, como el mismo proceso evolutivo que es la propia El consumo de cocaína como cocaína adolescencia, que conlleva manifestaciones suele iniciarse dentro del propio grupo de de indolencia (se ha hablado de letargo pube- pares, en edad juvenil y con un escaso cono- ral), o bien los rasgos de personalidad ya exis- cimiento de las posibles consecuencias nega- tentes, los diversos factores socioculturales tivas que puede entrañar a medio o largo que puedan favorecer la pasividad, así como plazo. Cabría hablar, por tanto, de un típico el consumo concomitante de otros psicofár- ejemplo de presión grupal, que suele acen- macos. A su vez, podría plantearse la hipóte- tuarse cuando el grupo es un referente más sis de que los consumidores presentan una importante para el joven que la propia familia mayor tendencia a recurrir al uso de cocaína (Compendium 2000). Solé, J. 219

Las sesiones terapéuticas grupales ofre- dure en el tiempo, formalmente estructurado, cen un marco muy adecuado para el entrena- en nuestro medio. Los grupos de autoayuda miento en técnicas de relajación así como se han desarrollado a partir de las experien- para la prevención de otras posibles drogode- cias de los ya clásicos grupos de Alcohólicos pendencias y la prevención de recaídas Anónimos. Se basan en el principio del apoyo (Daley, 1993), puesto que rentabilizan las mutuo entre personas con un mismo proble- intervenciones y favorecen la adquisición de ma, e inciden mucho en los aspectos emo- habilidades sociales que después se extrapo- cionales de la relación persona-sustancia larán a otro tipo de situaciones. (Nowinski et al, 1994). Las intervenciones grupales deberían partir, en teoría, de una adecuada selección de 3.3. Abordaje familiar sus participantes, adoptando los criterios más adecuados en función de los objetivos Cuando un profesional de la salud sospe- perseguidos. Es evidente que hay que huir de cha que un menor de edad está utilizando una aplicación de los mismos demasiado rígi- cocaína como cocaína y otras sustancias de da e incluso defensiva por parte del terapeu- riesgo, debería confirmar el diagnóstico y ta. Damos aquí, como ejemplo, tres criterios valorar los resultados tanto con el posible de selección que creemos exigentes: no consumidor como con sus padres. Debería deberían impedir la celebración de sesiones utilizar un discurso firme, de apoyo, y por grupales tentativas, más flexibles: supuesto de índole no acusatorio. La inter- 1) Exclusión de psicopatologías incapacitan- vención debería aportar referentes apropia- tes. En caso de diagnósticos duales dos para la rehabilitación, así como propiciar (abuso de sustancias junto con trastornos un seguimiento posterior del caso. psíquicos) se prioriza el seguimiento indivi- La educación global a la familia acerca de dualizado. El equipo terapéutico siempre lo que representa el consumo de tóxicos y hará una valoración personal de cada caso. sus riesgos, y la monitorización clínica del 2) Edades homogéneas: sujetos con un alto paciente en aras de la consecución de la abs- historial de consumo no deberían coincidir tinencia son los primeros pasos para poder con adolescentes recién iniciados, puesto concluir con éxito el proceso de rehabilita- que las problemáticas asociadas tienen ción. Gran parte de las reglas del sistema pocos puntos en común y por posible ries- familiar especifican la manera en que el joven go de resultados contraterapéuticos. y allegados deben actuar, puesto que la fami- 3) Ausencia de consumos asociados de otras lia modela, canaliza y delimita la conducta del drogas ilegales, pero no de tabaco y alco- joven. hol (Brady et al, 1995). Dentro del amplio espectro de intervencio- En la práctica, como sucede en los grupos nes con o para la familia que se desarrollan terapéuticos con pacientes alcohólicos, hay en un servicio para drogodependientes, en autoselección, tanto espontánea del mismo los casos de fuerte consumo de cocaína hay, como mínimo, dos niveles diferentes de paciente como orientada más o menos implí- actuación: por un lado, el asesoramiento a la citamente por el terapeuta que lleva el grupo. familia, y por otro, mucho más complejo, la Al margen de los grupos terapéuticos de integración de la familia dentro del tratamien- carácter estructurado y que suelen estar diri- to del consumidor. Veamos cada uno de ellos: gidos por un profesional, también existen grupos de autoayuda para consumidores de cocaína en los países anglosajones 3.3.1. Intervención informativa: (Janowsky et al, 1999). En nuestro entorno No son pocas las demandas generadas por es más difícil encontrarlos, hasta el punto de padres u otros familiares en relación a la posi- que no tenemos noticia de ninguno que per- ble sospecha o falta de información sobre un 220 Tratamiento del consumo de cocaína

posible consumo de cocaína por parte del Lo que nunca debe hacerse es sobrecargar hijo, normalmente adolescente. La consulta a los allegados con una cantidad mayor de suele iniciarse con los siguientes términos: información de la que éstos puedan asimilar. “encontré esto en el bolsillo del pantalón” , Queda claro que en circunstancias como “llegó a casa que no era él/ella” “va con ami- , éstas no es bueno ofrecer clases magistra- gos que se drogan” etc. , les. En un primer contacto siempre será pre- En esta situación, el primer objetivo es el ferible programar una segunda intervención a de lograr, en la medida de lo posible, una des- dejarse llevar por la ansiedad de los padres, dramatización del hecho, valorando si se han que tienden a querer arreglarlo todo milagro- samente de una sola vez. El profesional de la producido o no cambios relevantes en la con- terapia no debe correr el riesgo de hablar en ducta del paciente potencial. Es obvio que exceso y proferir juicios precipitados. desdramatizar no equivale a minimizar, y el terapeuta es, por definición, un aliado de los aspectos sanos de su paciente, no de los 3.3.2. Intervención terapéutica: problemáticos. Áreas importantes a analizar La familia juega un papel importante en el son: nuevas amistades, rendimiento escolar desarrollo de la motivación del paciente: y/o laboral, actitudes con la familia, incremen- constituye su red de apoyo social básica. Por tos en el gasto de dinero, cambios de la ima- ello, será preciso establecer de forma conjun- gen externa y del carácter, cambio en los ta pautas específicas de interacción familiar horarios, etc. que favorezcan la buena marcha del proceso En caso afirmativo en uno o varios de de recuperación (CSAT, 1998). Entre ellas estos ítems, las sospechas iniciales deberán destacan: indagarse con mayor profundidad. Sin embar- 1) normas de actuación familiar, que deben go, hay que insistir en el hecho de que los ser coherentes entre los distintos miem- padres deben actuar como tales y no como bros de la familia; pseudodetectives, partiendo de que una posi- 2) entrenamiento en habilidades de comuni- ción excesivamente inquisidora puede produ- cación, que suelen distorsionarse durante cir el efecto contrario al deseado. En muchas el tiempo de dependencia; y ocasiones es conveniente reconducir a los 3) contrato de contingencias o acuerdos padres a otras posibles vías de exploración, entre las partes afectadas, para lo cual dirigiéndolos a los profesores o a los amigos pueden utilizarse las analíticas de orina del hijo, los cuales tienden a presentar una como forma objetiva de control y de ir res- visión más objetiva de la situación por no lle- tableciendo la confianza de la familia en el var la carga emocional propia de la interac- paciente (Budney et al, 1996). ción familiar. En el primer contacto, si la familia lo solici- ta, habrán de abordarse las posibles conse- 3.4. Controles de orina cuencias, a corto y medio plazo, del consumo de cocaína, ofreciendo una alternativa de tra- Los controles de orina o urinálisis para tamiento para el afectado, en caso de que detectar cocaína, en la práctica sus metaboli- sea necesario. En este punto hay que valorar tos, y eventualmente otras sustancias de los pros y los contras de la intervención (indi- riesgo, tienen sobre todo finalidad terapéuti- cación intervencionista) o la no intervención ca, con un innegable aspecto fiscalizador, (indicación conservadora). Por supuesto, hay cosa que es positiva sin ambages siempre que descartar previamente que el consumo que el consumidor lo acepte mínimamente. sólo haya sido un hecho esporádico en la vida Por lo tanto, constituye una estrategia de del sujeto, sin otras consecuencias asocia- control en términos preventivos o de disua- das, ya que entonces es inútil intervenir. sión que los profesionales concernidos debe- Solé, J. 221

ríamos asumir perfectamente (Braithwaite et que en los centros de nuestro país especiali- al, 1995). Monitorizar metabolitos diana con zados en drogodependencias, tanto ambula- repetidos e irregulares, no predecibles, con- torios como hospitalarios, la detección siste- troles de orina constituye una indicación mática de cocaína y demás drogas de abuso racional atendiendo a todas las premisas debería ser rutinaria. En un marco clínico científicas y psicosociales contempladas en general, en cambio, este screening o cribado este contexto. Los controles de orina funcio- sólo tiene sentido en las subpoblaciones de nan, se muestran útiles y son, según la expe- drogodependientes, de enfermos psiquiátri- riencia de la mayoría de profesionales, indis- cos y de pacientes de difícil diagnóstico, en pensables. Esto no debería sorprendernos, especial entre adolescentes y adultos jóve- pues se ha demostrado hasta la saciedad que nes (Washton, 1990c). el tratamiento forzado, por orden judicial, de Para concluir señalar que cuando el Obser- la heroinodependencia no es menos benefi- vatorio Europeo sobre las Drogas (Plan Nacio- cioso que el tratamiento estrictamente volun- nal sobre Drogas, 2000) define operativamen- tario (Crits-Christoph et al, 1997). Por tanto, te el consumo problemático de sustancias hay que decir que es altamente terapéutico ilícitas, habla sobre todo de tres tipos de el componente disuasivo –psicológicamente droga problemáticas que son la heroína, por punitivo, en el sentido del efecto de reproche supuesto, pero también la cocaína y los anfe- social que tiene sobre el interesado- del con- taminoides. Vemos, pues, que los trastornos trol de orina para detección de sustancias por consumo de cocaína y sustancias de uso como alcohol, benzodiacepinas, heroína, asociado constituyen un tema sin duda grave cocaína, anfetaminas, y, en general, aquellas y preocupante, siendo a todas luces necesa- sustancias en que hay mayor adecuación far- rio que sepamos ofrecer el mejor tratamiento macocinética entre estos controles y los psi- posible a los numerosos pacientes que lo cotropos a detectar (Galanter & Kleber, 1999). sufren y que no es otro que los tratamientos Como es bien sabido, la motivación por farmacológico y psicosocial integrados en la sanar se nutre fundamentalmente de dos práctica. tipos de fuentes actitudinales. El primero es el conjunto de atractores normativos que gra- vitan sobre el paciente, como las ganas de BIBLIOGRAFÍA curarse, de disfrutar de más bienestar, de salir de la exclusión social, etc. El segundo tipo de motivación es de índole evitativo y en American Psychiatric Association, Work Group on términos de cesación del hábito no es menos Substance Use Disorders. Practice guidelines for the treatment of patients with substance importante que el anterior. Es el miedo del use disorders: Alcohol, cocaine, opioids. Am J fumador ante pronósticos oncológicos o car- Psychiatry 152(supl):2-59, 1995. diológicos sombríos a corto plazo y que por Beck AT, Wright FD, Newman CF Liese BS: Cogniti- , fin le fuerzan a abandonar el tabaco. Es el ve Therapy of Cocaine Abuse: A Treatment miedo de acabar en la cárcel, en caso de mal Manual, manuscrito no publicado, 1991. cumplimiento, que siente el heroinómano Barber JP Mercer D, Krakauer I, Calvo N: Develop- , beneficiándose del principio judicial moderno ment of an adherence/competence rating scale terapia-en-vez-de-castigo. Y es también el for individual drug counseling. Drug Alcohol temor al reproche social y al fracaso que sien- Depend 43:125-132, 1996. te el paciente sometido a controles de orina Bolla KI, Rothman R, Cadet JL: Dose-related neuro- en caso de dar positivo. Vale la pena disponer behavioral effects of chronic cocaine use. Jour- de este factor motivante e integrarlo con nal of Neuropsychiatry & Clinical Neuroscien- habilidad y sentido de la proporción en el con- ces 11, 3:361-369, 1999. junto del proceso terapéutico (Miller y Roll- Brady KT, Sonne E, Randall CL, Adinoff B, Malcolm nick, 1992). En relación a ello, es evidente R: Features of cocaine dependence with con- 222 Tratamiento del consumo de cocaína

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