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Epoc   mi - 2013
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  • Exacerbations are correlated with FEV1 but a large minority of GOLD Stage 2 subjects are exacerbators and there is a large minority of very severe patients (GOLD Stage 4) who do not appear to exacerbate.
  • If you were a frequent exacerbator in year 1, chance are that you would also be a frequent exacerbator in year 2 and 3

Epoc   mi - 2013 Epoc mi - 2013 Presentation Transcript

  • Actualización en el Manejo de la EPOC José Torres Sales MD MBA Neumólogo Escuela de Medicina Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas
  • Prevalence of COPD (%) Worldwide burden of COPD: Latin America (PLATINO) 30 Men Women 20 20 15 10 24 23 25 17 11 15 11 12 12 7 5 0 Mexico City Patients ≥40 years old Caracas São Paolo Montevideo Santiago Menezes et al. Lancet 2005
  • Humo de leña y exposición al tabaco y prevalencia de EPOC 5,539 persons Risk factor n % None Wood smoke 1140 1713 20.6 30.9 3.1% 6.7% Cigarette Wood smoke and cigarrete TOTAL 1035 1651 18.7 29.8 7.8% 16.0% 5,539 100 8.9% COPD Prevalence P < 0.001 Cualquier exposición a Humo de Leña: 60.7% Caballero et al; CHEST; 2008; 133; 343-349
  • Declinación de la prevalencia del Tabquismo en Brasil Ministry of Health 50 % 40 30 VIGITEL 55,000 calls CEBRID/Unifesp (8.589 Interviews) 107 largest cities in Brazil TOTAL 40 32 25 24 28 20 20 14.8 MEN 28 20 10 0 1989 2001 WOMEN 2012
  • Resumen Ejecutivo • Fenotipos de la EPOC. • Nueva Valoración de la EPOC.  Número de Exacerbaciones.  Calidad de Vida.  Comorbilidades. • Manejo de la EPOC estable - GOLD 2013. • Indefiniciones del Tratamiento.
  • Fenotipos de la EPOC Aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación a parámetros que tienen significado clínico : síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad o muerte. Han et al. AJRCCM 2010; 182: 598-604
  • Fenotipos en EPOC Fenotipo Bronquitis Crónica EPOC sin exacerbaciones frecuentes EPOC con Eosinofilia Predominante Enfisema EPOC con exacerbaciones frecuentes Infección Bacteriana crónica Asma Neutrofilica Bronquiectasias
  • La EPOC no es siempre progresivo Average yearly change in FEV1 over 3 year follow up 8% >40ml loss 38% 23% 21-40ml loss 20ml loss to 20ml improve 21ml+ improve 31% Average 33±2ml per year drop N=2163 Vestbo et al N Engl J Med 2011
  • Fenotipo Exacerbador Agudo • 2 ó más agudizaciones al año. • Separadas 4 sem desde el final del tratamiento de la agudización previa. • Intensidad moderada Rennard. NEJM 2004; 350: 965-966
  • Fenotipo Asma-EPOC • Asmáticos fumadores • Asmáticos de larga evolución que desarrollan obstrucción no reversible • EPOC con prueba broncodilatadora positiva en 2 ó más ocasiones • No fumadores que desarrollan obstrucción crónica al flujo aéreo • Eosinofilia en esputo • Elevación de Ig E, prick test positivo, rinitis alérgica Miratvilles et al.Arch Bronconeumol 2012; 48: 86-98
  • Fenotipo Bronquitis Crónica • • Tos y expectoración durante 3 meses al año, al menos durante dos años consecutivos. • No suelen tener tanta hiperinsuflación, atrapamiento aéreo • Tendencia a la obesidad Miratvilles et al.Arch Bronconeumol 2012; 48: 86-98
  • Fenotipo Enfisema • • • • • Signos de enfisema TAC Hiperinsuflación Atrapamiento aéreo. Disminución DLCO. Disnea e intolerancia ejercicio. • Tendencia a bajo IMC. Miratvilles et al.Arch Bronconeumol 2012; 48: 86-98
  • Nueva Valoración de la EPOC Número de Exacerbaciones. Calidad de Vida. Comorbilidades. © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • Número de Exacerbaciones Sobrevida Probabilidad de sobrevida 1.0 0.8 No exacerbacion 0.6 NS ER visitas p<0.0001 p<0.01 0.4 1 hospitalización NS 0.2 Readmision 0.0 0 10 20 30 40 50 Tiempo(meses) 60 ER, : Sala de emergencia Soler-Cataluña et al. Thorax 2005;64:925–31 p<0.0001
  • Características Basales: ECLIPSE Frecuencia de Exacerbaciones (número en el año previo) • La frecuencia de exacerbaciones y la limitación aérea estan significativamente relacionados. Stage II (%) • Existe una considerable sobreposicion entre el estadio GOLD y frecuencia de exacerbaciones. 75 GOLD stage 50 Total population 25 Mean=0.6 Number of exacerbations 0 7 6 5 4 3 2 1 0 Stage III (%) Rho=-0.21, p<0.001 75 Mean=1.0 50 25 Stage IV (%) 0 0 20 40 60 Post-Dose FEV1 (% Pred.) ECLIPSE Baseline data 80 75 Mean=1.2 50 25 0 0 1 2 3 4 5 Number of exacerbations Agusti A et al. Resp Res 2010 6 7 >7
  • Posibilidad de Exacerbaciones por año de enfermedad • Proporción de sujetos que experimentan ≥2 exacerbaciones/año incrementa año en año. ≥2 Exacerb./Yr 1 Exacerb./Yr 100% 0 Exacerb./Yr 23 79 80% 63 778 117 60% 40% 409 210 296 20% 492 0% Year 1 ECLIPSE 3 year data Year 2 Year 3 Hurst et al. N Engl J Med 2010
  • Riesgo de IMA o Stroke post Exacerbación de EPOC 2.5 N=28847 Relative Risk 2 1.5 IHD 1 Stoke 0.5 0 1-5 days 6-10 days 11-15 days 16-49 days Donaldson et al Chest 2010
  • El Fenotipo “Exacerbador frecuente”:• ECLIPSE Background – Exacerbaciones de EPOC son parte de la historia natural de la EPOC : • • Reduce actividad fisica 3 y QoL4 • Incrementa el riesgo de muerte5 • • Acelera el declinamiento de la función pulmonar. 1,2 Incurre significativamente los costos en salud6 Razón: – La cohorte ECLIPSE fue usada para probar la hipótesis de un fenotipo exacerbador frecuente.7< Es el predictor más real de exacerbaciones la historia individual previa de exacerbaciones? Hurst et al. N Engl J Med 2010
  • Declinación del FEV1 relacionado con la frecuencia de la exacerbación Vestbo et al N Engl J Med 2011 3+ Exacerbations vs 2 p=0.25 N=2163 3+ Exacerbations vs 1 p=0.004 3+ Exacerbations vs 0 p<0.001 -300 -250 -200 -150 -100 Absolute annual rate of change in FEV1 (mls) -50 0
  • Evaluación de Calidad de Vida Evaluar Síntomas Assess degree of airflow limitation using spirometry Assess risk of exacerbations Uso de COPD Assessment Test(CAT) Assess comorbidities o mMRC Escala de Disnea o Cuestionario Clínico de EPOCQ (CCQ) Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD-2013
  • Evaluar EPOC (CAT) catestonline.org X X 1 1 X 2 X 4 X 3 X 4 X 2 X Scoring range 0-40 5 Total score Jones et al. Eur Respir J 2009 22
  • El CAT revela mas cercanamente el estado de salud que el Estadio GOLD • Es más discriminativo que el VEF1¨ 30 CAT score 25 25 22 19 20 CAT score 21 16 17 16 15 13 10 5 0 Stage I Stage II GOLD stage Stage III Stage IV Mild Moderate Severe PCP-rated COPD severity Kardos et al. ERS 2010 Very Severe
  • Scores de CAT 10–20 identifican pacientes levemente afectados por EPOC1 • El EPOC es uno de los problemas mas importantes de las personas. • Tienen sintomas unos pocos días a la semana. • Tienen 1–2 exacerbaciones al año. • Despertares con agitación muchos días. • Subir las escaleras lentamente con 1 detención EU : En GOLD Estadio I el promedio de score del CAT fue 162 1. Jones et al. CAT: Expert guidance on frequently asked questions 2009. 2. Kardos et al. ERS 2010
  • Escala de Disnea British Medical Research Council
  • http://ccq.nl/
  • Comorbilidades en EPOC • • • • • • Enfermedades Cardiovasculares. Osteoporosis Infecciones Respiratorias Ansiedad y Depresión. Diabetes Cancer de pulmón. Estas condiciones pueden influenciar mortalidad y hospitalizaciones y deberían ser buscadas y tratadas. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD-2013 © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • Comorbilidades por Estadío GOLD  La mayoría de pacientes con Estadío GOLD COPD tienen 2 comorbilidades.  La mitad de todas las comorbilidades estan asociadas con enfermedades cardiovasculares. Stage I N=223 Stage II N=868 Stage III N=551 Stage IV N=144 All comorbidities 2.2 ± 1.7 2.1 ± 1.7 1.9 ± 1.5 2.1 ± 1.6 Cardiovascular comorbidity 0.8 ± 0.9 0.9 ± 1.0 1.0 ± 1.1 0.9 ± 1.1 Jones et al. Respiratory Medicine 2011
  • Riesgo de muerte asociado con comorbilidad Risk of death within 5 years (hazard ratio) 100 3 comorbid diseases 2 comorbid diseases 1 comorbid disease No comorbid diseases 10 1 GOLD III/IV R: restricted GOLD II GOLD I R GOLD 0 Normal Mannino et al. ERJ 2008
  • Nueva Valoración de la EPOC Estrategia  Evaluar Espirometría.  Evaluar Calidad de Vida  Evaluar Riesgo de Exacerbaciones. Combinar estas evaluaciones con el propósito de mejorar el manejo de la EPOC Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD- 2013 © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • Clasificación de la severidad de la limitación del Flujo áereo en EPOC FEV1/FVC < 0.70: GOLD 1: Leve FEV1 > 80% predicho GOLD 2: Moderado GOLD 3: Severo 50% < FEV1 < 80% predicho 30% < FEV1 < 50% predicho GOLD 4: Muy Severo FEV1 < 30% predicho *Based on Post - Global Strategy for Diagnosis, Management © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease and Prevention of COPD-21031
  • Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD 4 (D) (B) 1 3 2 (A) 1 0 mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC > 2 CAT > 10 Symptoms (mMRC or CAT score © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Exacerbation history) (C) >2 Risk Exacerbation (GOLD Classification of Airflow Limitation) Risk Evaluación Combinada de la EPOC
  • Evaluación Combinada de la EPOC Evaluar Síntomas primero (C) (A) mMRC 0-1 CAT < 10 (D) Si mMRC 0-1 o CAT < 10: Menos Síntomas (A o C) Si mMRC > 2 or CAT > 10: Mas Síntomas (B or D) (B) mMRC > 2 CAT > 10 Síntomas (mMRC orCAT score)) © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • Evaluación Combinada de la EPOC 3 (C) (D) 2 (A) (B) >2 1 0 1 mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC > 2 CAT > 10 (Exacerbation history) 4 Riesgo de Exacerbaciones (GOLD Classification of Airflow Limitation) Risk Siguiente: Evaluar Riesgo de Exacerbaciones Si GOLD 1 o 2 y solo tiene: 0 o 1 exacerbaciones por año: Bajo Riesgo (A o B) Si GOLD 3 o 4 o 2 o mas exacerbaciones por año Alto Riesgo (C o D) (Una o más hospitalizaciones para exacerbaciones de EPOC debería ser considerado alto riesgo) Síntomas (mMRC or CAT score)) © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Evaluación combinada de la EPOC When assessing risk, choose the highest risk according to GOLD grade or exacerbation history. One or more hospitalizations for COPD exacerbations should be considered high risk.) Patient Characteristic Spirometric Classification Exacerbations per year mMRC CAT A Low Risk Less Symptoms GOLD 1-2 ≤1 0-1 < 10 B Low Risk More Symptoms GOLD 1-2 ≤1 >2 ≥ 10 C High Risk Less Symptoms GOLD 3-4 >2 0-1 < 10 D High Risk More Symptoms GOLD 3-4 >2 >2 © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ≥ 10
  • Manejo de la EPOC estable - GOLD 2013 UPDATED 2013
  • Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manejo de la EPOC Estable Metas de la Terapia  Recuperación de los síntomas  Mejoría de la Tolerancia al ejercicio  Mejoría del estado de salud  Prevenir la progresión de la enfermedad  Prevenir y tratar exacerbaciones.  Reducir mortalidad © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Reducción Síntomas Reducción riesgo
  • Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manejo de la EPOC Estable : No-farmacológico Grupo de pacientes Esencial A Cesación de Tabaquismo( puede incluir tartamiento farmacológico) B, C, D Cesación de Tabaquismo ( puede incluir tratamiento faramacológico) Rehabilitación pulmonar Recomendado Actividad fisica Actividad física © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Dependiendo de las Guías locales Vacunación influenza Vacunación antineumococo Vacunación influenza Vacunación antineumococo
  • Manejo de la EPOC Estable : Farmacológico (Medicaciones en cada celda son mencionados en orden alfabetico y por lo tanto no en orden de . Primera Elección recomendada C GOLD 4 ICS + LABA or LAMA GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 D ICS + LABA and/or LAMA A >2 B SAMA prn or SABA prn mMRC 0-1 CAT < 10 LABA or LAMA mMRC > 2 CAT > 10 © 2013 Globa© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 1 0 Exacerbaciones por año preferencia
  • Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manejo de la EPOC Estable : Farmacológico (Medicaciones en cada celda son mencionados en orden alfabetico y por lo tanto no en orden de preferencia) Paciente Primera elección recomendada Alternativa Otros Posibles Tratamientos A SAMA prn o SABA prn LAMA o LABA o SABA y SAMA Teofilina B LAMA o LABA LAMA y LABA SABA y /o SAMA Teofilina ICS + LABA o LAMA LAMA y LABA o LAMA y PDE4-inh. o LABA y PDE4-inh. ICS + LABA Y /o LAMA ICS + LABA y LAMA o ICS+LABA y PDE4-inh. o LAMA y LABA o LAMA y PDE4-inh. C D SABA y /o SAMA Teofilina Carbocisteína SABA y /orSAMA Teofilina
  • ¿Qué broncodilatador de acción larga? • Se considera buena práctica clínica basarse en las preferencias del paciente, la respuesta individual al fármaco y/o aspectos económicos. • • Tiotropio vs LABA  Tiotropio obtiene mejoras en la función pulmonar aunque las diferencias no son clínicamente relevantes. La disnea, el estado de salud general y el uso de medicación de rescate son similares. En cuanto al riesgo de exacerbaciones tiotropio podría ser superior a salmeterol.  La evidencia es insuficiente para hacer recomendaciones de tiotropio frente a indacaterol. Indacaterol vs salmeterol/formoterol  El indacaterol mejora el FEV1 en mayor medida pero no está claro que las diferencias sean clínicamente relevantes.  No se ha evidenciado la superioridad de indacaterol en otras variables Arch Bronconeumol. 2012;48:247-57 - Vol. 48 Núm.07 GesEPOC
  • ¿Cuándo está justificado el uso de CI? • En pacientes con agudizaciones frecuentes, los CI+LABA disminuyen las agudizaciones y mejoran la calidad de vida frente a LABA en monoterapia (principalmente en FEV1 <50%) • No se ha evidenciado la superioridad de CI+LABA frente a tiotropio en la reducción de agudizaciones. • Aun por definir la dosis ideal de corticoide inhalado Arch Bronconeumol. 2012;48:247-57 - Vol. 48 Núm.07 GesEPOC
  • Manejo de la EPOC Estable : Farmacológico (Medicaciones en cada celda son mencionados en orden alfabetico y por lo tanto no en orden de preferencia . C GOLD 4 LAMA and LABA or LAMA and PDE4-inh or LABA and PDE4-inh GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 A LAMA or LABA or SABA and SAMA mMRC 0-1 CAT < 10 ICS + LABA and LAMA or ICS + LABA and PDE4-inh or LAMA and LABA or LAMA and PDE4-inh. D >2 B LAMA and LABA 1 0 mMRC > 2 CAT > 10 © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Exacerbaciones por año Alternativas recomendadas
  • Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manejo de la EPOC Estable El Inhibidor de la Fosofodiesterasa, Roflumilast puede ser usado para reducir las exacerbaciones para pacientes FEV1 < 50% del predicho , bronquitis crónica y exacerbaciones frecuentes. © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  • Manejo de la EPOC Estable Farmacológico ( Medicaciones en cada celda son mencionados en orden alfabetico y por lo tanto no en orden de preferencia) D C GOLD 4 SABA and/or SAMA Theophylline >2 SABA and/or SAMA Theophylline GOLD 3 GOLD 2 Carbocysteine A B Theophylline GOLD 1 SABA and/or SAMA Theophylline mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC > 2 CAT > 10 © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 1 0 Exacerbaciones por años Otras alternativas
  • Indefiniciones del Tratamiento
  • Fenotipos Clínicos Aplicación para el tratamiento? • Faltan ensayos clínicos específicos. • Recomendaciones.  No agudizador con enfisema o bronquitis crónica: broncodilatadores de larga duración  Mixto con asma: broncodilatador de larga duración con CI.  Agudizador con enfisema: LABA con o sin CI y la teofilina según el nivel de gravedad.  Agudizador con bronquitis crónica: LABA con o sin CI, roflumilast o mucolíticos o, en casos especiales, antibióticos de forma preventiva. Indefiniciones del Tratamiento Arch Bronconeumol. 2012;48:247-57 - Vol. 48 Núm.07GesEPOC
  • LABA o LAMA como Monoterapia? Figure 5. Forest plot of comparison: 1 T iotropium versus LABAs, outcome: 1.6 Patients with 1 or more exacerbations. Chong et al Cochrane 2012 otropium versus long-acting beta-agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease (Review) 17
  • POET-COPD 0.8 p=0.002 0.7 p=0.048 0.6 0.5 N=3707 0.4 Tiotropium 0.3 Salmeterol 0.2 p<0.001 0.1 0 Total Exacerbations Moderate Exacerbations Severe Exacerbations Vogelmeier et al N Engl J Med 2011 N=3669
  • Usamos Terapia Doble? • En una revisión Cochrane que compara LABA+LAMA frente a monoterapia: – Pequeñas diferencias no clínicamente relevantes en la escala SGRQ y en el FEV1 frente a tiotropio solo. Sin diferencias en nº de exacerbaciones, hospitalizaciones o mortalidad. • No hay evidencia suficiente sobre si es mejor la asociación LABA+LAMA frente a LABA+CI • La doble broncodilatación se recomienda en pacientes que persisten sintomáticos a pesar de la monoterapia si hay poco riesgo de exacerbaciones o como alternativa a LABA+CI en caso de rechazo o intolerancia al corticoide inhalado. Arch Bronconeumol. 2012;48:247-57 - Vol. 48 Núm.07
  • Estudio Optimal Exacerbaciones Totales 120 No Significant Differences 100 80 60 Tio+Placebo Tio+Salmeterol 40 20 0 Tio+Placebo Aaron SD et al Annals of Int Med 2007; 146: 545-555 Tio+Salmeterol
  • Figure 4. Forest plot of comparison: 1 Combined inhalers versus long-acting beta2-agonists (primary CLEAR ADVANTAGE OF COMBINATION FOR EXACERBATIONS outcomes), outcome: 1.1 Exacerbation rates (combined treatment versus beta2-agonist). Combined corticosteroid and long-acting beta2-agonist in one inhaler versus long-acting beta2-agonists for chronic obstructive ulmonary disease (Review) Copyright © 2012 T he Cochrane Collaboration. Published by J ohn W iley & Sons, Ltd. Nannini et al Cochrane 2012 14
  • No beneficios al añadir ICS/LABA a Tiotropium para exacerbaciones 479 patients over 24 weeks 25 NS NS Exacerbation rate (%) 20 15 Tio 10 Tio+seretide 5 0 All GOLD II Jung et al Respiratory Med 2012
  • Beneficios adicionales al añadir ICS/LABA a Tiotropium para calidad de vida 479 patients over 24 weeks 2 Mean change in SGRQ-C 1 All patients GOLD II 0 -1 -2 Tio Tio+seretide -3 -4 -5 -6 -7 -8 p<0.001 p<0.05 Jung et al Respiratory Med 2012
  • Y la Terapia Triple? TRIPLE TERAPIA (LAMA+LABA+CI) • La evidencia es demasiado limitada como para recomendarla de rutina en todos los pacientes con FEV1 < 50% • En general, se recomienda en EPOC grave o muy grave con mal control de síntomas y riesgo elevado de exacerbaciones LAMA (tiotropio) + CI • No existen ensayos clínicos que comparen esta opción, por lo que esta combinación no se suele recoger en las recomendaciones de las GPC. Arch Bronconeumol. 2012;48:247-57 - Vol. 48 Núm.07 GesEPOC
  • A pesar de la recomendación del GOLD…Aun persiste el tema con el Roflumilast • Sin ECA frente a CI o teofilina; ni añadido a la terapia doble o triple en pacientes con EPOC grave. • Frente a placebo: Mejora del FEV1 no clínicamente relevante y disminución de tasa de exacerbaciones no consistente tras 8 meses. • Más efectos adversos que terapia inhalada (gastrointestinales y cefaleas). Sin datos de seguridad a más de un año. • Su lugar en terapéutica es muy incierto. Arch Bronconeumol. 2012;48:247-57 - Vol. 48 Núm.07 GesEPOC
  • Ultimas evidencias acerca del Roflumilast • Meta-analisis Oba et al Ther Adv Respir Dis 2013 ~0.85 exac rate vs placebo No cambios en las tasas de exacerbaciòn severa. • ? En el costo efectividad en EPOC moderado sever con frecuentes exacerbaciones en pacientes con terapia triple.cost – Samyshkin et al Eur J Health Econ 2013
  • Conclusiones • Existen Fenotipos en EPOC, cuya utilidad en el tratamiento aun no esta aun definida por la evidencia. • Es necesario difundir la nueva valoración del paciente con EPOC para un optimo tratamiento. • Los broncodilatadores inhalados siguen siendo la base del tratamiento farmacológico de la EPOC a los que se suma CI en pacientes con exacerbaciones frecuentes y FEV1 < 50%. • Se necesitan más estudios para avalar el uso de la doble y la triple terapia broncodilatadora.