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Trastornos de ansiedad

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Trastornos de ansiedad, clasificación en psicopatología.

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  • A further study showed the efficacy of cognitive behavioral therapy (CBT) in the treatment of patients with generalized anxiety disorder (n=26). Treatment consisted of sixteen 1-hour therapy sessions designed to target intolerance of uncertainty, erroneous beliefs about worry, poor problem orientation , and cognitive avoidance. This slide shows the mean reduction in outcome measures post-treatment and at 6- and 12-month follow-ups. In addition, 20 patients (77%) no longer met the diagnostic criteria (assessed using ADIS-IV) for GAD at post-treatment and 6- and 12- month follow-up. Studies are required to assess how CBT compares to pharmacological treatment and to investigate the use of pharmacotherapy simultaneously with psychotherapy in the treatment of patients with GAD. Ladouceur R, Dugas MJ, Freeston MH, L é ger E, Gag n on F, Thibodeau N. Efficacy of a cognitive-behavioral treatment for generalized anxiety disorder: evaluation in a controlled clinical trial. J Consult Clin Psych ology 2000; 68: 957-964.
  • Transcript

    • 1. Clínica y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad Miguel Márquez Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Francés Director de la Carrera de Médicos Especialistas en Psiquiatría Unidad Académica Francés - Facultad de Medicina – Universidad de Buenos Aires
    • 2. ESTRES ANSIEDAD MIEDOS
    • 3. MIEDO Amenaza ESTRÉS Alerta ANSIEDAD Conflicto
    • 4. MIEDO MM 01 Amenaza - Peligro Señales explícitas Innatas y adquiridas
    • 5. MIEDO MM 01 Conductas más o menos elementales de lucha, huida, parálisis, escape frente a peligros reales o frente a peligros potenciales que no generan conflicto
    • 6. ESTRES MM 01 ALERTA Señales explícitas Adquiridas
    • 7. ESTRES MM 01 Activación biológica con respuestas del sistema nervioso autonómo (simpático) y neuroendocrinas (eje hipotálamo-hipofiso-suprarrenal)
    • 8. ANSIEDAD *Conflicto necesidad de tomar decisiones bajo riesgo o definir comportamientos en los que hay muchas alternativas potencialmente correctas
    • 9. ANSIEDAD Incertidumbre Impredictibilidad Incontrolabilidad Anticipación Preocupación Conflicto*
    • 10. ANSIEDAD MM 01 Respuestas enormemente variadas Conductas electivas y/o inhibición de conductas Componentes cognitivos -racionales- predominantes (anticipación, preocupación)
    • 11. La importancia de estar bien ubicado y tener las conexiones correctas Pasko Rakic. Escuela de Medicina Universidad de Yale Grandes temas de la medicina en el siglo XXI Anales de la Academia de Ciencias de Nueva York Vol 882 1999 <ul><li>“ Qué es aquello tan especial que tiene el cerebro y que lo hace diferente a todos los otros órganos? </li></ul><ul><li>Yo diría que que es una estructura en la que la posición de sus células en el cerebro y sus conexiones con otras células cerebrales juega un rol absolutamente crítico en la determinación de sus funciones.” </li></ul>
    • 12. El soporte neural de las motivaciones, cogniciones, emociones y comportamientos son redes neuronales a gran escala, que se superponen parcialmente y se organizan en torno a centros corticales y subcorticales los que, a su vez, se encuentran recíprocamente interconectados
    • 13. Necesidad/Motivación Reconocimiento de un objetivo Establecimiento de pasos intermedios Cadena de asociaciones Elaboración de un programa de comportamiento (motor) Secuencia de pasos de ese programa Contenido de los pasos de ese programa Monitoreo (proceso comparador) Decisiones adecuadas Próximo paso Toma de decisiones Conflictos Interrupción del programa MM 01
    • 14. CSM CPF CE GD CA3 CA1 Su R NPP Actividad locomotora CC PD PV N Acc NVMT NDMT NVAT NVLT CM Amígdala Extendida LC Ht ATV A10 Se NC/P Estriado Dorsal SN Pr SN Pc CSup Actividad motora Movimiento ojos/cabeza MM 01 CPR CPH NC/P Estriado Ventral AlloC CAFT CPP NRT Estriado Ventral (motivaciones y programas) Amígdala (asociaciones) Sistema Septo-hipocámpico (monitoreo) NRT Estriado Dorsal (ejecución)
    • 15. “ La ansiedad ha utilizado mecanismos ligados al miedo , a la memoria , a la exploración del contexto y la localización de objetos en el espacio , a la organización de los programas motores y a las funciones ejecutivas para organizar su sustrato neural” Miguel Márquez AAP 2001
    • 16. SUBICULO Comparador Corteza Entorrinal Giro Dentado Células granulares CA3 CA1 Mundo Predicciones Modificación conductal Vía perforante Fibras Musgosas Colaterales de Shaffer Cortezas sensoriales LOBULO TEMPORAL Cortezas perirrinal y parahipocámpica Proyecciones noradrenérgicas ascendentes (Locus Coerulus) Proyecciones serotoninérgicas (Núcleos del Rafe) Evaluación GABA Septum medial Corteza Cingulada Posterior Núcleo supramamilar medial Núcleo reticular
    • 17. Trastornos de Ansiedad (DSM IV) <ul><li>Trastorno de Ansiedad Generalizada </li></ul><ul><li>Trastorno de Panico </li></ul><ul><ul><li>con o sin agorafobia </li></ul></ul><ul><li>Agorafobia </li></ul><ul><ul><li>con o sin historia de trastorno de panico </li></ul></ul><ul><li>Fobia especifica </li></ul><ul><li>Trastorno de Ansiedad Social </li></ul><ul><li>Trastorno Obsesivo-Compulsivo </li></ul><ul><li>Trastorno por Estres Postraumatico </li></ul><ul><li>Trastorno por Estres Agudo </li></ul><ul><li>Trastorno de Ansiedad debido a enfermedad medica </li></ul><ul><li>Trastorno de Ansiedad por uso de sustancias </li></ul>
    • 18. Epidemiología T. Pánico F. Social F. Esp TAG TOC TEPT Prevalencia 1.5-3.5 3-13 11 4-6 2.5 1 / 14* Relación M/F 1 / 2 1 / 1 1 / 2 1 / 1.5 1 / 1 1 / 3 Edad de comienzo 20 - 30 13 - 20 7 / 25 25 – 35 13 / 22* 5 / 70 Factores heredofamiliares + + - - ++ - * dependiendo de la población estudiada
    • 19. Comorbilidad entre Categorías del DSM (en porcentajes) Diagnóstico Principal Diagnóstico Adicional TPA n: 55 F. SOC. n: 24 F. ESP. n: 17 TOC n: 12 TAG n: 22 TP TPA * 17 0 8 27 F. SOCIAL 24 * 29 8 59 F.SIMPLE 44 25 * 33 23 TOC 2 4 6 * 9 TAG 13 8 24 0 * T.DEPRESIVO MAYOR 38 8 6 33 30 T. DISTIMICO 17 21 12 33 27 Sanderson, 1987
    • 20. Ansiedad crónica con períodos de exacerbación Rickels. J Clin Psychiatry 1997; 58 (Supl 11): 4-10. Días Semanas Nivel de ansiedad crónica
    • 21. Cuando los pacientes consultan Días Semanas Nivel de ansiedad crónica
    • 22. Trastorno de Pánico 4 de 13 síntomas Palpitaciones o mayor frecuencia cardíaca Sudoración Temblores o sacudidas Sensación de ahogo o falta de aliento Sensación de atragantarse Opresión o malestar torácico Inestabilidad, mareo o desmayo Náuseas o molestias abdominales Desrealización o despersonalización Miedo a perder el control o a volverse loco Miedo a morir Parestesias Escalofríos o sofocaciones Miedo Ansiedad anticipatoria Ideación Catastrófica Sesgos cognitivos Parálisis Inquietud Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales
    • 23. Trastorno de Ansiedad Generalizada Alteraciones del sueño Irritabilidad Vigilancia Registo Hiperactividad autonómica Ansiedad “ top down” Preocupación Anticipación Tensión Motora Inquietud Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales
    • 24. Trastornos Fóbicos Hiperactividad Autonómica (simpática) Respuestas Parasimpáticas Switches Miedo Asco Ansiedad anticipatoria Condicionamientos Mecanismos vicarios Aprendizaje Aversión Preparación Evitación Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales
    • 25. Trastorno de Ansiedad Social Rubor, temblor, palpitaciones, transpiración, náusas, diarreas, uretra púdica Miedo Vergüenza Ansiedad anticipatoria Evaluación social negativa ante situaciones asertivas, de interacción social, y de rendimiento Sesgos atencionales y emocionales Desvalorización Evitación Mirada baja Voz hipofónica Limitaciones gestuales Monosílabos Mutismo Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales
    • 26. Trastorno por estrés postraumático Hiperactividad autonómica Miedo Entumecimiento afectivo (numbing) Reviviscencias intrusivas (ideas, imágenes) Alteraciones de la memoria Menor velocidad de procesamiento Conductas Discordantes Evitación Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales
    • 27. Trastorno obsesivo – compulsivo Hiperactividad autonómica Miedo Ansiedad Rabia Eventos Intrusivos Obsesiones Rigidez cognitiva Déficits F FEE Sesgos atencionale s y motivacionales fluidez verbal y no verbal Déficits mnésicos para material verbal y visual Tensión Motora Inquietud Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales
    • 28. El Trastorno de Pánico en la Práctica Médica <ul><li>La ansiedad, en tanto fenómeno psicopatológico, se presenta como un conjunto sindromático que incluye síntomas emocionales, cognitivos, conductuales motores y somáticos. </li></ul><ul><li>El reclamar para la Psiquiatría un trastorno que incluye síntomas somáticos en el primer plano obliga a esfuerzos clínico-semiológicos. </li></ul><ul><li>Los síntomas se presentan en episodios paroxísticos recurrentes </li></ul>
    • 29. El Trastorno de Pánico en la Práctica Médica Diagnóstico Diferencial <ul><li>Los síntomas cardiocirculatorios y respiratorios son casi una constante en los ataques de pánico que se desarrollan en los trastornos de pánico. También son frecuentes los mareos. </li></ul><ul><li>Por lo tanto la presencia de una patología médica en un paciente que presenta “clinica” de pánico no debiera dejar de considerarse nunca. </li></ul><ul><li>Pero tampoco deben escatimarse esfuerzos para realizar a la brevedad posible el “diagnóstico positivo” del pánico para iniciar un adecuado tratamiento o realizar la correcta derivación. </li></ul>
    • 30. El Trastorno de Pánico en la Práctica Médica Diagnóstico Diferencial <ul><li>A veces es necesaria la realización de una exploración diagnóstica complementaria. Pero no se justifica indicar cualquier estudio a todos los pacientes. </li></ul><ul><li>Es necesario estudiar clínicamente a pacientes </li></ul><ul><ul><li>Con inicio tardío del cuadro (más de 45 años) </li></ul></ul><ul><ul><li>Con presencia de síntomas atípicos (sindromes vertiginosos, pérdida de conocimiento, relajación de esfínteres, disartria, amnesia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Con antecedentes de patología médica que pueda cursar con ansiedad paroxística (hipertiroidismo, hipoparatiroidismo, epilepsia, ciertas cardiopatías, hipoglucemia, feocromocitoma) </li></ul></ul><ul><ul><li>Con antecedentes de consumo de drogas o fármacos (corticoides, hipoglucemiantes orales, insulina, cicloserina, aminofilina) </li></ul></ul>
    • 31. El Trastorno de Pánico en la Práctica Médica Diagnóstico Diferencial <ul><li>En los otros casos solo es necesario: </li></ul><ul><ul><li>Un examen clínico </li></ul></ul><ul><ul><li>Un ECG </li></ul></ul><ul><ul><li>Una Rx de tórax de frente </li></ul></ul><ul><ul><li>Un análisis de sangre </li></ul></ul><ul><li>Fuera de casos con indicios francos no se justifican: </li></ul><ul><ul><li>Tomografías, resonancias ni cualquier otro estudio con imágenes </li></ul></ul><ul><ul><li>EEG y mapeos </li></ul></ul><ul><ul><li>Cualquier estudio cardiorespiratorio (Holter, Ecocardiogramas, Pruebas de Esfuerzo, Espirometrías) </li></ul></ul><ul><ul><li>Análisis clínicos sofisticados y demorados </li></ul></ul>
    • 32. El Trastorno de Pánico en la Práctica Médica Diagnóstico Positivo <ul><li>Sugiere un Trastorno de Pánico </li></ul><ul><ul><li>La presencia de auténticos sentimiento de miedo o pánico durante las crisis, temor a perder la vida, el control o la razón y la necesidad imperiosa de movilizarse </li></ul></ul><ul><ul><li>La tipicidad de los síntomas psicopatológicos, especialmente cognitivos, y de los antecedentes del modo de desarrollo de las crisis </li></ul></ul><ul><ul><li>La presencia de complicaciones características (agorafobia, otras conductas evitativas, síntomas hipocondríacos y depresivos, uso de alcohol o tranquilizantes con intencionalidad ansiolítica) </li></ul></ul><ul><ul><li>La conjunción de disnea, hiperventilación, taquicardia y síntomas cognitivos </li></ul></ul><ul><ul><li>La presencia de crisis nocturnas, en estado de relajación y en el premenstruo </li></ul></ul><ul><ul><li>No deben considerarse los antecedentes familiares como un indicador necesario </li></ul></ul>
    • 33. El Trastorno de Pánico en la Práctica Médica Abordaje Terapéutico <ul><li>Administrar el tratamiento farmacológico completo si el médico está formado para ello </li></ul><ul><li>No instalar una pauta estable de psicofármacos si el médico no está seguro de poder manejarlos correctamente a largo plazo </li></ul><ul><li>Yugular la urgencia con una benzodiazepina de alta potencia por 24-48 horas </li></ul><ul><li>Contener al paciente mediante intervenciones explicativas y psicoeducativas simples y tranquilizadoras </li></ul><ul><li>Realizar la interconsulta psiquiátrica a la brevedad </li></ul>
    • 34. Respuesta Recuperación Remisión Síntomas Trastorno Normalidad Remisión parcial Cronicidad Recaída Recurrencia
    • 35. * Reunión de consenso ECNP año 2000 (modificado) Remisión Virtual desaparición de los síntomas Normalidad funcional Puntaje  7 en la HAM-A* Respuesta Disminución de síntomas específicos Es una prueba de que una droga resulta activa  50% de disminución en los puntajes totales de la HAM-A
    • 36. Importancia de la definición de los síntomas Miguel Márquez 2003 Días Respuesta Remisión Semanas Nivel de ansiedad crónica
    • 37. Alternativas Terapéuticas <ul><li>No farmacológicas </li></ul><ul><ul><li>Psicoeducación </li></ul></ul><ul><ul><li>Psicoterapia (cognitivo-conductual) </li></ul></ul><ul><li>Farmacológicas </li></ul>Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
    • 38. Terapia cognitivo-conductual en el tratamiento del TAG 12 meses 2.50 46.27 19.35 8.62 Medida ADIS-IV PSWQ WAQ BAI 6 meses 2.62 46.88 20.46 9.55 Post-test 2.50 45.04 19.96 6.82 Pre-test 6.04 65.27 32.85 14.53 ADIS-IV = Anxiety Disorders Interview Schedule (DSM-IV) PSWQ = Penn State Worry Questionnaire WAQ = Worry and Anxiety Questionnaire BAI = Beck Anxiety Inventory Ladoucer et al. J Consult Clin Psychology 2000; 68: 957-964. † * * escala de severidad de síntomas † escala somática n=26
    • 39. FARMACOLOGIA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD <ul><li>Antidepresivos: </li></ul><ul><li>Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs) </li></ul><ul><li>Inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSNs) </li></ul><ul><li>Antidepresivos tricíclicos (ATC) </li></ul><ul><li>Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAOs) </li></ul><ul><li>Benzodiacepinas: </li></ul><ul><li>Benzodiacepinas de alta potencia </li></ul><ul><li>Otros agentes: </li></ul><ul><li>Betabloqueantes </li></ul><ul><li>Anticonvulsivantes o antirrecurrenciales </li></ul>Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
    • 40. PROS Y CONTRAS DE LA TERAPIA CON BENZODIACEPINAS <ul><li>PROS CONTRAS </li></ul><ul><li>Efectivas para el tratamiento * Sedación inicial </li></ul><ul><li>de la ansiedad </li></ul><ul><li>Respuesta terapéutica *Dificultades en la </li></ul><ul><li>casi inmediata discontinuación </li></ul><ul><li>Bien toleradas * Abuso potencial en </li></ul><ul><li> predispuestos </li></ul><ul><li>Rápido ajuste de dosis * No efectivas para </li></ul><ul><li>posible tratar la depresión </li></ul><ul><li> en comorbilidad </li></ul><ul><li>Pueden ser utilizadas según </li></ul><ul><li>necesidad para tratar la </li></ul><ul><li>ansiedad situacional </li></ul>Pollack, MH. y Smoller, JW. 1996 Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
    • 41. BENZODIACEPINAS <ul><li>Clonazepán </li></ul><ul><ul><li>vida media larga </li></ul></ul><ul><ul><li>menor tolerabilidad </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>especialmente por la sedación </li></ul></ul></ul><ul><li>Alprazolám </li></ul><ul><ul><li>Mejor tolerabilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>vida media corta (mayor número de dosis) </li></ul></ul><ul><ul><li>síndromes de rebote </li></ul></ul>Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
    • 42. BENZODIACEPINAS <ul><li>Aspectos positivos </li></ul><ul><ul><li>Rápida atenuación de síntomas </li></ul></ul><ul><ul><li>Efecto antipanicoso inmediato </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor efecto a nivel físico </li></ul></ul><ul><li>Aspectos negativos </li></ul><ul><ul><li>Riesgo de dependencia en predispuestos y de tratamientos por tiempo indeterminado </li></ul></ul><ul><ul><li>Efectos adversos : sedación, trastornos mnésicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificultades en la discontinuación </li></ul></ul><ul><ul><li>No mejora la depresión y puede favorecer su aparición </li></ul></ul>Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
    • 43. Antidepresivos Tricíclicos <ul><li>De mayor a menor efecto sedativo </li></ul><ul><ul><li>Amitriptilina </li></ul></ul><ul><ul><li>Clomipramina </li></ul></ul><ul><ul><li>Imipramina </li></ul></ul><ul><ul><li>Desipramina </li></ul></ul>Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
    • 44. Antidepresivos Tricíclicos <ul><li>De mayor a menor efecto sedativo </li></ul><ul><ul><li>Amitriptilina 25 a 100 mg/d </li></ul></ul><ul><ul><li>Clomipramina 25 a 100 mg/d (salvo en el caso del </li></ul></ul><ul><ul><li>TOC en el que se llega a 250mg/d)) </li></ul></ul><ul><ul><li>Imipramina 10 a 50 mg/d </li></ul></ul><ul><ul><li>Desipramina 15 a 30 mg/d </li></ul></ul>Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
    • 45. Antidepresivos Tricíclicos <ul><li>Aspectos positivos </li></ul><ul><ul><li>Efecto antipanicoso, antiobsesivo y antidepresivo (sedativo o desinhibidor según el fármaco) </li></ul></ul><ul><ul><li>Acción sobre componentes cognitivos disfuncionales </li></ul></ul><ul><ul><li>Generan menor dependencia psíquica que los ansiolíticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Más económicos que los nuevos antidepresivos </li></ul></ul><ul><li>Aspectos negativos </li></ul><ul><ul><li>Efectos adversos mas riesgosos que los de los ISRS </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayores contraindicaciones que los ISRS </li></ul></ul>Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
    • 46. Arritmias Mareos Hipotensión Ortostática Sedación Somnolencia Aumento de peso Taquicardia Visión Borrosa Sequedad bucal Constipación Retención urinaria Disfunción Cognitiva Cefalea Nauseas Disfunción sexual Midriasis Temblor Sudoración Taquicardia AATA Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA M1 IRS IRNA H1  ATC
    • 47. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) <ul><li>De mayor a menor efecto sedativo </li></ul><ul><ul><li>Paroxetina </li></ul></ul><ul><ul><li>Citalopram </li></ul></ul><ul><ul><li>Sertralina </li></ul></ul><ul><ul><li>Fluvoxamina </li></ul></ul><ul><ul><li>Fluoxetina </li></ul></ul>Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
    • 48. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA (ISRSs) Comenzar de a poco para minimizar la ansiedad Citalopram (20 – 60 mg/d, iniciar con 10 mg / d ) Fluoxetina (20 – 80 mg/d, iniciar con 10 mg / d ) Fluvoxamina (50 – 300 mg/d, iniciar con 25 mg / d ) Paroxetina (20 – 60 mg/d, iniciar con 10 mg / d ) Sertralina (50 – 200 mg/d, iniciar con 25 mg /d ) Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
    • 49. Tratamiento del TOC: Psicofármacos <ul><li>Droga Dosis efectiva Dosis altas </li></ul><ul><li> mínima (mg) típicas (mg) </li></ul><ul><li>Clomipramina ? 250 </li></ul><ul><li>Fluoxetina 40 80 </li></ul><ul><li>Sertralina ? 200 </li></ul><ul><li>Paroxetina 40 60 </li></ul><ul><li>Fluvoxamina ? 300 </li></ul><ul><li>La imipramina reduce los síntomas depresivos en pacientes con TOC pero no mejora los síntomas obsesivos en pacientes con TOC deprimidos y no deprimidos (Foa y col.) Tampoco es eficaz la amitriptilina (Ananth y col.) </li></ul>Miguel Márquez 2003
    • 50. Cada ISRS tiene un perfil único con múltiples acciones farmacológicas, las cuales pueden explicar las diferencias en eficacia y tolerabilidad observadas de un agente a otro y entre los distintos pacientes Su denominación ha tendido a oscurecer el hecho de que la mayoría de ellos tiene afinidades secundarias sobre otros receptores y enzimas que pueden influir en su acción global ISRSs Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
    • 51. <ul><li>ISRSs </li></ul><ul><li>Mejor tolerados en pacientes con depresión y </li></ul><ul><li>condiciones médicas comórbidas. </li></ul><ul><li>Más selectivos en sus afinidades por los receptores </li></ul><ul><li>·        Pocos o ningún efecto anticolinérgico </li></ul><ul><li>·        Mejor perfíl cardiovascular </li></ul><ul><li>·        Poco tóxicos en sobredosis </li></ul><ul><li>Evidencias crecientes sugieren un amplio espectro </li></ul><ul><li>de acción para muchos de ellos (TP, TAG, AGF, FS, TOC, TEPT y Disforia Premenstrual,entre otras nuevas indicaciones) </li></ul>Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
    • 52. ISRSs Eficacia: depresión mayor y atípica, TP, AGF, BN, FS TAG, TEPT, AN. Demora de respuesta: 2 a 3 semanas. Ajustar dosis. Seguridad: amplio margen. Efectos secundarios gastrointestinales, sexuales, agitación, aumento de peso con algunos. Interacciones: algunos son inhibidores potentes del CYP2D6 (fluoxetina y paroxetina), del CYP1A2 y CYP3A4 (fluvoxamina) Discontinuación: síntomas serotonérgicos de rebote. Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
    • 53. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) <ul><li>Aspectos positivos </li></ul><ul><ul><li>Efecto antipanicoso, antifóbico social, antiobsesivo y antidepresivo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Acción sobre componentes cognitivos disfuncionales </li></ul></ul><ul><ul><li>El efecto ansiolítico que a veces no es dependiente de su acción sedativa </li></ul></ul><ul><ul><li>Amplio margen de seguridad en sobredosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Generan menor dependencia psíquica que los ansiolíticos </li></ul></ul><ul><li>Aspectos negativos </li></ul><ul><ul><li>Inicio de acción demorada </li></ul></ul><ul><ul><li>Frecuente aumento de la ansiedad en el inicio </li></ul></ul><ul><ul><li>Efectos adversos: cefalea, mareos, gastrointestinales, y sexuales </li></ul></ul><ul><ul><li>Más caros que los antidepresivos tricíclicos </li></ul></ul>Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
    • 54. Venlafaxina XR <ul><li>Inhibidor de la recaptación de serotonina, noradrenalina (y dopamina?) según la dosis usada </li></ul><ul><li>Aspectos positivos </li></ul><ul><ul><li>Antidepresivo desinhibidor con buena tolerancia </li></ul></ul><ul><ul><li>ISRS a dosis bajas, casi sin necesidad de titulación y efectos rápidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Consigue remisión </li></ul></ul><ul><ul><li>Particularmente efectivo en la ansiedad generalizada (síntomas psíquicos) </li></ul></ul><ul><li>Aspectos negativos </li></ul><ul><ul><li>Efectos secundarios semejantes a los de los ISRS (especialmente gastrointestinales y sexuales) </li></ul></ul><ul><ul><li>Efectos adversos adrenérgicos a dosis altas </li></ul></ul><ul><ul><li>Precios semejantes a los ISRS </li></ul></ul>Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
    • 55. COMBINACION DE ANTIDEPRESIVOS CON BENZODIACEPINAS <ul><li>Provee rápida ansiólisis durante la latencia del efecto del antidepresivo </li></ul><ul><li>Disminuye la ansiedad inicial asociada al comienzo de la terapia antidepresiva. </li></ul><ul><li>Trata la ansiedad residual presente en el tratamiento con algunos antidepresivos. </li></ul><ul><li>Previene y trata la depresión asociada a la administración de benzodiacepinas. </li></ul>Pollack, MH; Smoller, JW, 1996 Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
    • 56. <ul><li>INTERACCIONES SOCIALES COGNICIONES </li></ul><ul><li>NEGATIVAS </li></ul><ul><li> Psicoterapia cognitiva </li></ul><ul><li> CIRCUITO ISRS/ISRSNa </li></ul><ul><li> PSICOBIOLOGICO </li></ul><ul><li> DE LA ANSIEDAD PROCESAMIENTO </li></ul><ul><li> COGNITIVO </li></ul><ul><li>IMAO, BDZ, Entrenamiento en </li></ul><ul><li>ISRS, ISRSNa habilidades sociales </li></ul><ul><li> SINTOMAS </li></ul><ul><li> NEUROVEGETATIVOS CONDUCTAS DE </li></ul><ul><li>EVITACION </li></ul><ul><li>b-bloqueantes Psicoterapia de conducta </li></ul>Esquema del tratamiento integrado Miguel Márquez 2003
    • 57. Los efectos adversos se pueden presentar <ul><li>en el inicio del tratamiento (efectos inmediatos) </li></ul><ul><li>varios días después del inicio (efectos mediatos) </li></ul><ul><li>al final del tratamiento (efectos por la supresión del fármaco) </li></ul>Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
    • 58. <ul><li>Son dependientes de factores </li></ul><ul><ul><li>de orden psicológico </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>ansiedad y temor del paciente ante la irrupción de un fármaco nuevo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>sensibilidad a sustancias en pacientes ansiosos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>componentes hipocondríacos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>dependencia psicológica de la medicación “crónica” que recibía </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>de orden farmacológico </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>aumento de la ansiedad (ocupación de receptores específicos) </li></ul></ul></ul>Efectos adversos al inicio del tratamiento Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
    • 59. Los efectos adversos observados días después del inicio del tratamiento, bloqueo de: <ul><li>Receptores Colinérgicos muscarínicos: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>boca seca </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>visión borrosa </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>retención urinaria </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>constipación </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>taquicardia </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Receptores Histaminérgicos H 1 : </li></ul><ul><ul><ul><li>sedación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ganancia de peso </li></ul></ul></ul><ul><li>Receptores 5HT2 medulares (estimulación): </li></ul><ul><ul><li>retardo en la eyaculación </li></ul></ul><ul><ul><li>disminución de la libido </li></ul></ul>AATA <ul><li>Receptores Adrenérgicos alfa 1: </li></ul><ul><ul><ul><li>hipotensión ortostática </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>mareo </li></ul></ul></ul>Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
    • 60. <ul><li>Bloqueo muscarínico </li></ul><ul><ul><li>cambiar de ATC a ISRS, tratamiento sintomático de la constipación, y/o sequedad bucal. </li></ul></ul><ul><li>Bloqueo H 1 </li></ul><ul><ul><li>utilizar el fármaco en una dosis nocturna (si es posible), no utilizar en pacientes con tendencia al sobrepeso. </li></ul></ul><ul><li>Bloqueo alfa 1 </li></ul><ul><ul><li>psicoeducación acerca del manejo de la hipotensión ortostática (cambios posturales bruscos). </li></ul></ul><ul><li>Recaptación de Serotonina </li></ul><ul><ul><li>tratamiento sintomático de la cefalea, si hay disfunción sexual importante vacaciones o cambiar a ASIR (nefazodone), si aparece nausea administrar Cisapride (bloqueante 5HT3) </li></ul></ul><ul><li>Recaptación de Noradrenalina </li></ul><ul><ul><li>para la activación y el temblor utilizar beta-bloqueantes. </li></ul></ul>Estrategias para los efectos adversos observados días después del inicio del tratamiento Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
    • 61. Efectos adversos observados en el final del tratamiento (supresión del fármaco) <ul><li>Rebote: Expresión exagerada de algunos de los síntomas </li></ul><ul><li>originales tras interrumpir la medicación </li></ul><ul><li>Recaída: Reaparición de los criterios diagnósticos del trastorno </li></ul><ul><li>cuando se interrumpe la medicación antes de la recuperación </li></ul><ul><li>Recurrencia: Reaparición de los criterios diagnósticos del trastorno cuando </li></ul><ul><li> se interrumpe la medicación después de la recuperación </li></ul><ul><li>Abstinencia: Reacciones adversas psicológicas y fisiológicas que aparecen tras la interrupción brusca de un fármaco que produce dependencia </li></ul>Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA
    • 62. Estrategias para los efectos adversos observados en el período de interrupción del tratamiento: <ul><li>Psicoeducación </li></ul><ul><li>Suprimir muy gradualmente el fármaco. </li></ul><ul><li>Si se administra más de un fármaco, retirar primero el de vida medía más corta (menor riesgo de abstinencia). </li></ul><ul><li>Si aparecen síntomas, hacer un correcto diagnóstico de situación: </li></ul><ul><ul><li>Rebote Psicoeducación, ya que los síntomas son temporarios </li></ul></ul><ul><ul><li>Recaída Psicoeducación Trabajar con el psicoterapeuta Considerar si la interrupción fue oportuna </li></ul></ul><ul><ul><li>Recurrencia Reiniciar el tratamiento farmacológico. Evaluar si hay causas desencadenantes y considerar la TCC. </li></ul></ul><ul><ul><li>Abstinencia Retirar más lentamente la medicación </li></ul></ul>Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA

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