Toxinas uremicas (nefrologia virtual)

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Clase Demo de Curso de Hemodialisis en español en www.nefrologiavirtual.com.ar

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Toxinas uremicas (nefrologia virtual)

  1. 1. Toxinas Urémicas Dr Ricardo Martínez Nefrólogo Jefe de Servicio Hospital ChurrucaVisca Sub Director de la Carrera de Post Grado de Especialización en Nefrología. Universidad Católica Argentina
  2. 2. Introducción Aclarar los concepto de Toxinas Uremicas y Síndrome Urémico Resaltar las características clínicas mas relevantes Impacto en la practica diaria
  3. 3. Información general Considerar al riñón no solo como órgano excretor. Órgano ENDOCRINO Fosfocálcico Tensión Arterial EPO Catabolismo Hormonal
  4. 4. DEFINICION SINDROME UREMICO Síndrome Tóxico causado por Insuficiencia Glomerular asociado con la alteración de la función tubular y endocrina de los riñones. Retención de metabolitos tóxicos derivados del metabolismo proteico Cambios en el volumen y composición de los fluidos corporales Exceso / déficit de hormonas.
  5. 5. PARA QUE SIRVE SABER SOBRE TOXINAS UREMICAS ? Las usamos clínicamente para: Evaluación función renal Evaluación técnicas de remoción (Adecuación) Evaluación de Membranas diálisis No todo es Urea y Creatinina !
  6. 6. Entonces…..Porque usamos Urea y Creatinina ? Fácil y accesible determinación Buena correlación clínica Índices estandarizados (KTV, Depuración / Clearence , Protein Catabolic Rate, etc)
  7. 7. OTRA CLASIFICACION DE TOXINAS UREMICAS EXPLICA EN PARTE LOS DIFERENTES COMPORTAMIENTO DE LAS MOLECULAS Compuesto no ligados a proteínas, pequeño e hidrosoluble (Ej : Urea, fosfatos, oxalatos, guanidinas) Compuesto ligado a proteínas, pequeños y liposoluble (Ej: Fenoles , indoles, homocisteina, p-cresisulfato) Compuestos de mayor peso molecular (Moléculas medias) ( Ej: Beta2-microglobulin , AGE , PTH)
  8. 8. CUIDADO CON ESTAS TOXINAS !! PTH Beta 2 Microglobulina
  9. 9. PARATHORMONA (PTH) Como actúa ? ↑ concentración de calcio intracelular, alterando relacintra/extracelular Altera permeabilidad e integridad de membrana celular.
  10. 10. PARATHORMONA (PTH) …y aumentando contenido de calcio de tejidos
  11. 11. PARATHORMONA (PTH)Otros efectos además de la Enfermedad Ósea Neurotoxicidad Enlentecimiento del Electroencefalograma Prolongación de velocidad de conducción nerviosa periférica
  12. 12. Anemia Efecto inhibitorio de UFC eritroides Aumenta la fragilidad osmótica de los eritrocitos Induce fibrosis de medula ósea en grado moderado PARATHORMONA (PTH)Otros efectos además de la Enfermedad Ósea
  13. 13. Efecto sobre miocardio ↑ frecuencia cardiaca + muerte temprana de las células cardiacas (aumento de la entrada de calcio ?) PARATHORMONA (PTH)Otros efectos además de la Enfermedad Ósea
  14. 14. Además… Intolerancia a la glucosa Hiperlipemia Disfunción eréctil Necrosis de partes blandas Prurito PARATHORMONA (PTH)Otros efectos además de la Enfermedad Ósea
  15. 15. β2 MICROGLOBULINA Componente antigénico del Complejo Mayor de Histocompatibilidad. Causante de la Amiloidosis relacionada con la diálisis
  16. 16. Pensemos esto…. El Fósforo podría considerarse una Toxina Urémica?
  17. 17. El Fósforo El P se identifica químicamente y de manera precisa en fluidos biológicos? SI El nivel plasmático esta más elevado en plasma urémico que en no-urémico? SI Las altas concentraciones están relacionadas con síntomas urémicos específicos que disminuyen o desaparecen cuando la concentración esta reducida? SI Cuando se estudia toxicidad urémica en animales , las concentraciones son similares a las encontradas en plasma urémico? SI
  18. 18. Entonces…. El Fósforo es una Toxina Urémica !
  19. 19. Consideraciones Generales El paciente renal consume mucha medicación. La interferencia en la ligadura proteica y la secreción tubular de las TU podrían alterar su efecto biológico.
  20. 20. Consideraciones Generales El síndrome urémico podría también estar modificado por solutos externos (hierbas, café, te, drogas ilícitas, tóxicos ambientales, aditivos alimenticios)
  21. 21. Consideraciones Generales Los componentes lipofílicos son difíciles de dializar.
  22. 22. Efectos Metabólicos Inflamación Aumento de las Citokinas pro inflamatorias
  23. 23. Efectos Metabólicos Baja el Gasto Energético Disminución del 10 %
  24. 24. Efectos Metabólicos Metabolismo proteico : Modificación de la estructura Proteica Alteración metabolismo albumina (Malnutrición y/o inflamación) El gran desequilibrio proteico sucede con la aparición de acidosis o inflamación
  25. 25. Efectos Metabólicos Metabolismo de Hidratos Insulinoresistencia Metabolismo de Grasas Perfil normal de los pacientes ERC HDL Triglicéridos Colesterol Normal
  26. 26. Efectos Metabólicos Stress Oxidativo El mayor impacto es la modificación de proteínas. (AGEs = Productos finales avanzados de la Glicoxidacion)
  27. 27. El Impacto Cardiovascular Toxina Urémicas involucradas en la morbimortalidad Cardiovascular Homocisteina Ac Fenilacetico Indoxil Sulfato, Guanidina, Metilguanidina, Ac. guanidinosuccinico, Ac.guanidinoacetico p-cresol No olvidar….la insulino resistencia.
  28. 28. El Impacto Cardiovascular Posibilidades de Mejorar Impacto CV Mejor identificación de Toxina Urémicas responsables Aumentar remoción extracorpórea Disminuir Concentración de Componentes Responsables Mantener función renal residual Disminuir absorción intestinal Disminuir Inflamación Disminuir Ca x P Modificación Metabolismo Disminuir PTH Vanholder, R, Glorieux, G, De Smet, R, Lameire, N. New insights in uremic toxins. Kidney Int Suppl 2003; :S6.
  29. 29. Resumen Recordar siempre que las toxinas urémicas de mayor impacto clínico no se dializan tan fácilmente como la Urea ni la Creatinina y tampoco las dosamos usualmente. Tener en mente el impacto clínico largo plazo.(Amiloidosis , HPT 2º, Calcificaciones vasculares)
  30. 30. Otras Toxinas a tener en cuenta Leptina Sospechada de generar anorexia GranulociteInhibitionProtein (GIP) Proteínas Moduladoras de la inmunidad AdvancedOxidationProteinProducts (AOPPs) Apoptosis y estimulación de TNF
  31. 31. Fuentes de información adicionales Bibliografía indispensable Cardiovascular Meyer, TW, Hostetter, TH. Uremia. N Engl J Med 2007; 357:1316 Himmelfarb J, Stenvinkel P, Ikizler TA, et al: The elephant in uremia: Oxidant stress as a unifying concept of cardiovascular disease in uremia.  Kidney Int  2002; 62:1524-1538. K/DOQI Cardiovascular Guidelines , American Journal of Kidney Diseases, Vol 45, No 4, Suppl 3 (April), 2005:
  32. 32. Fuentes de información adicionales Bibliografía indispensable Toxinas y Adecuación diálisis Eknoyan, G, Beck, GJ, Cheung, AK, et al. Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis. N Engl J Med 2002; 347:2010. Paniagua, R, Amato, D, Vonesh, E, et al. Effects of increased peritoneal clearances on mortality rates in peritoneal dialysis: ADEMEX, a prospective, randomized, controlled trial. J Am Soc Nephrol 2002; 13:1307. Eloot, S, Van Biesen, W, Dhondt, A, et al. Impact of hemodialysis duration on the removal of uremic retention solutes. Kidney Int 2008; 73:765.
  33. 33. Fuentes de información adicionales Bibliografía indispensable Toxinas y Adecuación diálisis Canaud, B, Bragg-Gresham, JL, Marshall, MR, et al. Mortality risk for patients receiving hemodiafiltration versus hemodialysis: European results from the DOPPS. Kidney Int 2006; 69:2087. Penne, EL, Blankestijn, PJ, Bots, ML, et al. Effect of increased convective clearance by on-line hemodiafiltration on all cause and cardiovascular mortality in chronic hemodialysis patients - the Dutch CONvective TRAnsport STudy (CONTRAST): rationale and design of a randomised controlled trial [ISRCTN38365125]. Curr Control Trials Cardiovasc Med 2005; 6:8.

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