Generalidades de Uveitis

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Generalidades de Uveitis

  1. 1. Uveitis Generalidades. Dr. José Roberto Brito Navarro Enero 2006
  2. 2. Definición <ul><li>Es cualquier condición que involucra inflamación del tracto uveal (iris, cuerpo ciliar, coroides) o estructuras adyacentes. </li></ul><ul><li>Más extensamente: todo proceso inflamatorio intraocular mediado por el sistema inmunológico. </li></ul><ul><li>Uveítis, lejos de ser una enfermedad, es un síndrome: un conjunto específico de síntomas y signos causados por las más variadas etiologías. </li></ul>
  3. 3. Cont. <ul><li>La meta del tratamiento oftalmológico en esta condición que potencialmente puede llevar a la ceguera es eliminar la reacción inflamatoria en el ojo, minimizando los riesgos potenciales de la terapia. </li></ul><ul><li>Mejor obtenida –} diagnóstico más preciso. </li></ul>
  4. 4. Epidemiología y patogénesis <ul><li>Varias clasificaciones dependiendo de: </li></ul><ul><li>Localización (anterior, posterior) </li></ul><ul><li>Curso (agudo, crónico, recurrente) </li></ul><ul><li>Patología (granulomatoso, no granulomatoso) y </li></ul><ul><li>Factores etiológicos (ej. Infeccioso, autoinmune, sistémicos, enf. Neoplásica) </li></ul><ul><li>Origen (exógena: oftalmía simpática) (endógena: sarcoidosis). </li></ul>
  5. 5. Clasificación recomendada por el grupo de estudio internacional de uveitis. (en base a loc. Anatomica) <ul><li>Uveitis anterior: iritis, ciclitis anterior, iridociclitis. </li></ul><ul><li>Uveitis intermedia (pars planitis) : ciclitis posterior, hialitis, retinocoroiditis basal. </li></ul><ul><li>Uveitis posterior: focal, multifocal o coroiditis difusa, corioretinitis, retinocoroiditis o neurouveitis </li></ul><ul><li>Panuveitis o difusa. </li></ul>
  6. 6. Epidemiología <ul><li>Causa más común de uveitis anterior son idiopáticas (38-56%), espondiloartropatías (21-23%), artritis reumatoide juvenil (9-11%) queratouveitis herpética (6-10%) </li></ul><ul><li>Intermedia: idiopáticas. </li></ul><ul><li>Posteriores: Toxoplasmosis. </li></ul><ul><li>Panuveitis: idiopáticas (22-24%) sarcoidosis (14-28%) </li></ul>
  7. 7. Manifestaciones Oculares <ul><li>Depende de varios factores </li></ul><ul><li>Sitio primario que involucra </li></ul><ul><li>Curso de proceso inflamatorio (ag. O cr) </li></ul><ul><li>Complicaciones secundarias. </li></ul>
  8. 8. Síntomas de Uveitis anterior <ul><li>Aguda: dolor, ojo rojo, fotofobia, disminución moderada de la visión, lagrimeo. (horas o días) </li></ul><ul><li>Crónica: Episodios recurrentes, pocos o ninguno de los síntomas agudos. </li></ul><ul><li>SIGNOS CRITICOS </li></ul><ul><li>Células y flare en cámara anterior </li></ul>
  9. 9. Signos característicos <ul><li>No granulomatosa. Precipitados queráticos finos (células blancas en endotelio corneal). </li></ul><ul><li>Granulomatosa. Precipitados queráticos grandes (en grasa de carnero), nódulos de Koeppe (grupos de células en el borde pupilar) y nódulos de Busacca (grupos de células en la superficie anterior del iris). </li></ul>
  10. 10. Nódulos de Koeppe <ul><li>Acúmulo de células inflamatorias en el margen pupilar del iris. </li></ul><ul><li>Generalmente pequeños, múltiples y relacionados a la formación de sinequias posteriores. </li></ul>
  11. 11. Nódulos de Bussaca <ul><li>Nódulos blancos o amarillentos encontrados en el estroma del iris, pero no en el margen pupilar. </li></ul><ul><li>Están formados por granulomas inflamatorios que son indicadores de uveítis anterior granulomatosa. </li></ul>
  12. 12. Otros signos <ul><li>Células en el vitreo anterior (esparcidas) </li></ul><ul><li>Sinequias posteriores. </li></ul><ul><li>Miosis, </li></ul><ul><li>Presión intraocular baja aunque ocasionalmente alta, </li></ul><ul><li>Inyección de los vasos perilímbicos, </li></ul><ul><li>Hipopión en casos graves, </li></ul><ul><li>Edema macular quístico en casos crónicos y a veces catarata. </li></ul>
  13. 13. Signos de Uveitis intermedia o posterior <ul><li>Flotadores, visión borrosa secundaria a edema macular cistoide o involucramiento de coriorretinial. </li></ul><ul><li>SIGNOS CRITICOS </li></ul><ul><li>Células blancas y opacificaciones en el vítreo (vitritis). </li></ul><ul><li>Opacidad en forma de bola de nieve, bancos de nieve. </li></ul>
  14. 14. Snowballs <ul><li>Opacidades en forma de bola de nieve, grandes, redondas y blanco-grisácea, dispuestas en la parte periférica del vítreo posterior. </li></ul>
  15. 15. Snowbank: <ul><li>Exudado plano localizado sobre la pars plana y retina periférica. </li></ul>
  16. 16. Causas Uveitis anterior Aguda, no granulomatosa. <ul><li>Traumatismos. </li></ul><ul><li>Espondilitis anquilosante. </li></ul><ul><li>Enfermedad intestinal inflamatoria </li></ul><ul><li>Síndrome de Reiter </li></ul><ul><li>Artritis psoriásica </li></ul><ul><li>Crisis glaucomatocíclitica. </li></ul><ul><li>Uveítis inducida por el cristalino </li></ul><ul><li>Herpes simple/herpes zoster/varicela. </li></ul><ul><li>Iritis postoperatoria. </li></ul><ul><li>Síndrome de uveítis-glaucoma-hipema. </li></ul><ul><li>Enfermedad de Behcet. </li></ul><ul><li>Enfermedad de Lyme. </li></ul><ul><li>Parotiditis, influenza, adenovirus, sarampión, clamidias </li></ul>
  17. 17. Crónica, generalmente no granulomatosa. <ul><li>Artritis reumatoide juvenil. </li></ul><ul><li>Iridociclitis crónica en niños </li></ul><ul><li>Iridociclitis heterocrómica de Füchs. </li></ul>
  18. 18. Crónica, habitualmente granulomatosa <ul><li>Sarcoidosis </li></ul><ul><li>Sífilis </li></ul><ul><li>Otros (lepra, brucelosis). </li></ul>Granuloma de la cabeza del nervio óptico en Sarcoidosis.
  19. 19. Causas Uveitis posteriores. <ul><li>A. Más frecuentes. </li></ul><ul><ul><li>Toxoplasmosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Sarcoidosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Sífilis </li></ul></ul><ul><ul><li>Pars planitis. </li></ul></ul><ul><li>B. Post trauma o cirugía </li></ul><ul><li>C. Huésped inmunodeficiente (SIDA o quimioterapia. </li></ul><ul><li>D. Otros menos frecuentes. </li></ul>
  20. 20. Estudio <ul><li>Historia Clínica completa. </li></ul><ul><li>Obtener los antecedentes en un intento por definir la causa. </li></ul><ul><li>Estudio ocular completo, que incluye presión intraocular y examen de fondo de ojo bajo dilatación. Debe buscarse la presencia de células en el vítreo. </li></ul><ul><li>Si por primera vez se presenta uveitis no granulomatosa unilateral y tanto los antecedentes como el estudio son intrascendentes, no se lleva a cabo estudios posteriores. </li></ul><ul><li>Si la uveítis es bilateral, granulomatosa o recurrente y los antecedentes y el examen son intrascendentes, entoncs se inicia un estudio inespecífico: </li></ul>
  21. 21. Estudio inespecífico <ul><li>Hemograma completo </li></ul><ul><li>Sedimentación globular </li></ul><ul><li>Anticuerpos antinucleares (ANA) </li></ul><ul><li>Reagina plasmática y rápida (RPR) o VDRL </li></ul><ul><li>FTA-ABS o MHA-TP </li></ul><ul><li>PPD y cuadro de anergia </li></ul><ul><li>Placa de Tórax. Dc/ sarcoidosis o tuberculosis </li></ul><ul><li>Titulación de Lyme (areas endémicas </li></ul><ul><li>Considerar HLA – B27 </li></ul>
  22. 22. Estudios específicos <ul><li>Si los antecedentes síntomas y signos apuntan fuertemente hacia determinada causa, el estudio debe orientarse a ella. </li></ul>
  23. 24. Tratamiento Inespecífico de las Uveítis. <ul><li>Metas del Tratamiento: </li></ul><ul><li>Aliviar síntomas: dolor, fotofobia, reducción de la inflamación ocular. </li></ul><ul><li>Considerar efectos adversos. </li></ul><ul><li>Informar al paciente. </li></ul><ul><li>Atención especial: niños, ancianos, enfermos médicos crónicos. </li></ul>
  24. 25. Acerca del tratamiento <ul><li>Examen clínico minucioso. </li></ul><ul><li>Excluir causas infecciosas y afecciones malignas. </li></ul><ul><li>Terapia inicial muchas veces se basa en la clasificación anatómica en un intento de limitar los efectos adversos: gotas o inyecciones perioculares se prefieren a terapia sistémica. </li></ul>
  25. 26. Consideraciones. <ul><li>En ojos faquicos, la medicación tópica no penetrará dentro del vítreo y por lo tanto no debería ser usada en casos de vitreítis, retinitis y coroiditis. </li></ul>
  26. 27. Medicaciones <ul><li>Cicloplégicos y midriáticos </li></ul><ul><li>Drogas antiinflamatorias no esteroideas </li></ul><ul><li>Corticosteroides </li></ul><ul><li>Ciclosporina </li></ul><ul><li>Agentes citotóxicos </li></ul><ul><li>Nuevas terapias. </li></ul>
  27. 28. Cicloplégicos y midriáticos. <ul><li>Importante en inflamación del segmento anterior: previene la formación de sinequias poseriores y puede romper aquellas ya formadas. </li></ul><ul><li>Reduce el dolor y la fotofobia. </li></ul><ul><li>Algunos prefieren escopolamina y la homatropina. </li></ul><ul><li>Atropina --} menor protección sinequias. </li></ul><ul><li>Ciclopentolato --} quimiotáctico para los leucocitos. </li></ul><ul><li>Medicamentos se metabolizan más rápidamente en el ojo inflamado --} dosificaciones frecuentes. </li></ul>
  28. 29. Drogas antiinflamatorias no esteroideas. <ul><li>Solas no son efectivas. </li></ul><ul><li>Combinación con corticoides mejor efecto que los corticoides solos. </li></ul>
  29. 30. Corticoides <ul><li>Primer droga antiinflamatoria para la mayoría de los casos de uveítis. </li></ul><ul><li>Acción terapéutica local y sistémica. </li></ul><ul><li>Local --} disminuyen la extravasación vascular y el edema tisular, inhiben la liberación de citoquinas y disminuyen las reaccciones de hipersensibilidad retardada. </li></ul><ul><li>Sistémico --} secuestran los linfocitos T de la circulación, (temporalmente). </li></ul>
  30. 31. Corticoides.. <ul><li>Inflamación segmento anterior --} tópicos. </li></ul><ul><li>Dexametasona alcohol 0.1% </li></ul><ul><li>Dexametasona fosfato 0.1% </li></ul><ul><li>Prednisolona acetato 1.0% * más potente </li></ul><ul><li>Prednisolona fosfato 1.0% </li></ul><ul><li>Medrisona al 1% Fluorometolona --}menos aumento de la PIO, pero son antiinflmaatorios más débiles. </li></ul>
  31. 32. Corticoides.. <ul><li>Administración tópica no invalida los efectos adversos: </li></ul><ul><ul><li>catarata subcapsular posterior, </li></ul></ul><ul><ul><li>glaucoma, </li></ul></ul><ul><ul><li>exacerbación de una infección subyacente y </li></ul></ul><ul><ul><li>ptosis. </li></ul></ul>
  32. 33. Otras vías: <ul><li>Inyección periocular. </li></ul><ul><li>Útil en uveitis intermedia o posterior, uveítis asociada al edema macular cistoideo. </li></ul><ul><li>Corticosteroides de larga duración, sus preparaciones, tales como triamcinolona o dexametasona son efectivas. </li></ul><ul><li>Complicaciones: perforación del globo (rara), proptosis, fibrosis de los músculos extraoculares. </li></ul><ul><li>Si enfermedad bilateral --} sistémico. </li></ul>
  33. 34. Uso sistémico: <ul><li>Casos bilaterales o uveítis severas: </li></ul><ul><li>Prednisona oral a dosis de 40 a 80 mg/día, con disminución progresiva de dosis por semanas o meses, dependiendo de la respuesta a la terapia. </li></ul><ul><li>Casos severos: 1 gramo de metilprednisolona IV 3 días. (ingresados con monitoreo cardiaco y metabólico). </li></ul>
  34. 35. Efectos colaterales: <ul><li>Inmunosupresión. </li></ul><ul><li>úlceras pépticas (bloqueadores H2) </li></ul><ul><li>Osteoporosis </li></ul><ul><li>Psicosis esteroide </li></ul><ul><li>Anormalidades electrolíticas, </li></ul><ul><li>Necrosis aséptica de la cabezas del fémur y del húmero, </li></ul><ul><li>Diabetes mellitus, </li></ul><ul><li>Hipertensión, </li></ul><ul><li>Miopatías, </li></ul><ul><li>Supresión en el crecimiento de los niños, </li></ul><ul><li>Hirsutismo, </li></ul><ul><li>Supresión del eje hipotalámico-pituitario adrenal, </li></ul><ul><li>Difícil cicatrización de las heridas. </li></ul>
  35. 36. Consideración <ul><li>Para todas las enfermedades oculares y sistémicas que requieren esteroidoterpaia, el esteroide (sea tópico o sistémico) nunca debe suspenderse de repente. </li></ul><ul><li>La suspensión brusca del esteroide puede llevar a una inflamación grave de rebote . </li></ul>
  36. 37. Ciclosporina A <ul><li>Ciclosporina A --} inhibe la reactivación y el recrudecimiento de las células T. </li></ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><li>Uveítis bilateral de etiología no infecciosa en pacientes resistentes o incapaces de tolerar terapia corticosteroidea sistémica a dosis moderadas 30 mg/día. </li></ul><ul><li>Dosis usual CsA 5 mg/kg/día, --} absorción oral variable. 4 a 60%. </li></ul><ul><li>Concentrada en tejidos lípidos. </li></ul><ul><li>Toxicidad renal 75-100% reversible. </li></ul><ul><li>Efectos adversos: hipertensión, anemia, hiperuricemia, parestesias, trastornos gastrointestinales y gingivitis. </li></ul>
  37. 38. Agentes citotóxicos. <ul><li>Debido a su efectos colaterales potencialmente severos --} limitados para pacientes que no responden a terapia cortisónica o a aquellos que tienen efectos adversos debido a los corticoides. </li></ul><ul><li>Excepción: enfermedad de Behcet, escleritis secundarias y las enfermedades vasculares del colágeno graves. </li></ul><ul><li>Drogas más comunes: </li></ul><ul><li>Azathioprima, Ciclofosfamida, Clorambucil, Metotrexate. </li></ul><ul><li>Recomienda ser administradas con personal familiarizadas con su uso y sus efectos adversos potenciales. (internista, pediatras, hematólogos) </li></ul>
  38. 39. Ciclofosfamida <ul><li>Agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada que suprime la inmunidad celular y humoral. </li></ul><ul><li>Estudios indican que puede ser usada en el tratamiento de variadas formas de la uveítis incluyendo la enfermedad de Behcet y la Oftalmía Simpática. </li></ul><ul><li>Dosis: 1-2 mg/kg/día oral o endovenosa. </li></ul><ul><li>Mayores efectos colaterales: cistitis hemorrágica, supresión de la médula ósea y neoplasias secundarias. </li></ul><ul><li>Alopecía, ojo seco y visión borrosa intermitente. </li></ul><ul><li>Requiere hidratación adecuada para disminuir la frecuencia de la cistitisy además un hemograma completo con recuento de plaquetas para monitorear anemia o trombocitopenia. </li></ul>
  39. 40. Azatioprina (inmuran) <ul><li>Derivado de la 6-mercaptopurina y actúa contra las células T helper/inductoras. </li></ul><ul><li>Usada en uveítis: enfermedad de Behcet, uveitis intermedia, escleritis y la uveítis asociada con las enfermedades del colágeno. </li></ul><ul><li>Dosis: oral 1- 2.5 mg/kg/día. </li></ul><ul><li>Efectos colaterales: supresión de la médula ósea, síntomas gastrointestinales, infecciones secundarias por lo tanto los pacientes deben monitorearse con hemogramas periódicos completos. </li></ul>
  40. 41. Clorambucil (Leukeran) <ul><li>Agente alquilante </li></ul><ul><li>Usado en uveítis: enfermedad de Behcet y la oftalmía simpática. </li></ul><ul><li>Pueden ocurrir mielosupresón, azoospermia irreversible y neoplasias secundarias. </li></ul><ul><li>Dosis inicio debera ser baja con dosis diarias totales de 2 mg. </li></ul><ul><li>Dosis mayores de 10 mg por día pueden estar asociadas con una profunda leucopenia. </li></ul>
  41. 42. Metrotexate <ul><li>Antimetabolito que suprime las células B y T. </li></ul><ul><li>Ha sido usado en dosisbajas conjuntamente con la CsA y corticosteroides y han tenido éxito en el tratamiento de las uveítis severas. </li></ul><ul><li>Puede ser administrada en dosis bajas intravenosa, 10-25 mg cada 1 a 4 semanas. </li></ul><ul><li>Efectos colaterales: fibrosis hepática, tratornos gastrointestinales y supresión de la médula ósea. </li></ul><ul><li>Efectos oculares adversos: epífora, irritación ocular y blefaritis. </li></ul>
  42. 43. Nuevas Terapias. <ul><li>FK506: Suprime fuertemente la respuesta mediada por células y la humoral 10 a 100 veces más potente que la ciclosporina A. </li></ul><ul><li>Rapamicina: bloquea la progresión de las células T desde la fase G1 a la fase S del ciclo celular mediante la interrupción de señales (IL-2) con sus receptores. </li></ul>

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