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TRIPLE CRISIS MEDICINA Y MEDICOS
 

TRIPLE CRISIS MEDICINA Y MEDICOS

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Presentación ampliada para la reunión del programa PAIME de la Organización Médica Colegial: reflexionando sobre la resiliencia de los clínicos en condiciones muy adversas de crisis económica y ...

Presentación ampliada para la reunión del programa PAIME de la Organización Médica Colegial: reflexionando sobre la resiliencia de los clínicos en condiciones muy adversas de crisis económica y de financiación.

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    TRIPLE CRISIS MEDICINA Y MEDICOS TRIPLE CRISIS MEDICINA Y MEDICOS Presentation Transcript

    • ¿Cómo preservar la salud delmédico en medio de una crisislarga y profunda?José R Repullojrepullo@isciii.es
    • 1- Crisis financiera amenazando el Estado deBienestar2- Una crisis que amenaza al SNS3- Una crisis que desvela problemas desostenibilidad interna4- La medicina moderna y su enfermedad5- El médico ante un mundo conocido quenaufraga6- La Resiliencia SISTÉMICA7- La Resiliencia DE LA MEDICINA8- La Resiliencia DE LOS MÉDICOSEpílogo: el profesionalismo como solución
    • Crisisfinancieraamenazandoel Estado deBienestar
    • Dolorosa Crisis en España
    • 1 Recesión severa tras unaburbuja especulativa
    • 2 Desempleo disparado:26,6% en 2012Eurozona 11,8%
    • 3 Déficit público estructuralo primario soterrado queemerge en 2009(Déficit total de -11,2%)
    • 4 Deuda Pública acumulándose, privadadesproporcionada, y bancariapagándola entre todos
    • Deuda pública, % PIB EspañaAdemás de los 850.000 M€ de deuda soberana, se estimaque las empresas tienen 1.198.000 M€, los bancos y cajas900.000 M€ y los hogares 840.000 M€En total debemos 3.79 veces el PIB de un año.86.621 € por cada uno de los 46,8 Millones de habitantes
    • http://elpais.com/elpais/2013/04/22/media/1366656655_500946.htmlDeudamediaDéficitel peor
    • El gobierno inyecta 13.000 M € en el sistemabancarioEl MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad)inyecta con la garantía del gobierno (“rescatebancario”), 36.960 M€ para recapitalizar elsistema bancario nacionalizado, 1.800 M€ paraayudar a otras entidades financieras conproblemas de solvencia, y 2.670 M€ paracapitalizar el Banco Malo (SAREB – Sociedad deGestión de Activos Procedentes deReestructuración Bancaria).Total 54.000 M€Casi como el todo el gasto sanitario público de2006…Sólo BANKIA recibe por varias vías 17.959 M€
    • Sostenibilidad externa e internaConciliarlas cada vez es más difícil …
    • 5 El ajuste se va a hacer por el lado delgasto, no por el lado de los ingresos…
    • •2010/ Mayo: EURO-GROUP + ECOFIN: primera influencia fuerte internacional para que España corrija rápidamente desequilibrios.•2010/ Mayo: RDL 8/2010 (24 Mayo), el Presidente Zapatero inicia recortes, incluido el impopular del 5% del salario a empleados públicos•2010/ Noviembre: Cataluña, elecciones; CiU gobierna y lleva un programa importante de recortes urgentes, con un claro contenido de reducción del gasto sanitario.•2010/ Diciembre: Presupuestos para 2011: paquete adicional de austeridad•2011/ 22 Mayo: Elecciones autonómicas y municipales: derrota electoral del PSOE en medio de una fuerte pérdida de apoyo social al Gobierno de España•2011/ 27 Septiembre: Enmienda “exprés” de la Constitución Española (para dar prioridad a la estabilidad financiera y al pago de la deuda)•2011/ 20 Noviembre: Elecciones Generales : El PP gana por mayoría absoluta: Rajoy Presidente•2011/ Diciembre: Primer paquete de austeridad RDL 20/2011, de medidas urgentes en materia presupuestaria, tributaria y financiera para la corrección del déficitpúblico•2012/ Febrero: Real Decreto-ley 2/2012, de 3 de febrero, de saneamiento del sector financiero.• 2012/ Febrero: Real Decreto-ley 3/2012 medidas urgentes para la reforma del mercado laboral.•2012/ Marzo: Huelga general contra la Reforma Laboral•2012/ Marzo: Elecciones en la CA Andalucía: contra el pronóstico de las encuestas el PP no puede gobernar en esta CA.•2012/ 27 Abril: Ley de Estabilidad Presupuestaria y Sostenibilidad Financiera (capacidad de intervenir y condicionar políticas de las CCAA)•2012/ Abril: Reforma Sanitaria de Rajoy; RDL 16/2012: ASEGURAMIENTO, PRETACIONES Y COPAGOS•2012/ Julio: Eurogrupo pone condiciones sector financiero, y gobierno lanza nuevo paquete de medidas con subida del IVA al 21% (1 Septiembre), retribucionesfuncionarios, horarios y libranzas...•2012 / Agosto: Resolución por la que quedan excluidos una serie de medicamentos de la prestación farmacéutica en el Sistema Nacional de Salud.•2012/ 3 Agosto: RD 1192/2012 regulando la nueva condición de asegurado y beneficiario del SNS - exclusión inmigrantes sin papeles el 1 de septiembre•2012 /3 Septiembre (tercera reforma financiera): Real Decreto-ley 24/2012, de 31 de agosto, de reestructuración y resolución de entidades de crédito (importantespoderes al FROB y BE)From mid 2010:epidemic of policies forfacing the crisis
    • REALIDAD OMARKETINGPOLÍTICO
    • • Políticos desesperados ycompulsivos• Gestores atolondrados y a la deriva• Médicos huraños y asilvestradosEl SALVESE QUIEN PUEDA
    • Una crisis queamenaza alSNS
    • Si éramos de los mejores y los más baratos, ¿porqué ahoratenemos una sanidad que no nos podemos permitir?• En el InformeMundial de la Salud2000 de la OMS erauna de las sietemejores del mundo• Ha seguido siendouna de las másbaratas de la UE-15• Su mortalidadevitable de lasmejores• Su esperanza devida muy alta (topen mujeres)
    • Health at a GlanceEurope 2012http://ec.europa.eu/health/reports/docs/health_glance_2012_en.pdfGASTO TOTAL EN SALUD
    • HAY RECORTES INSENSATOS
    • 5007009001,1001,3001,5001,7001,9002,1002002 2004 2006 2008 2010 2012 2014Gasto Sanitario totalreal per cápita(público + privado)Gasto sanitariopúblico real(liquidación delaño)Presupuestossanitario inicialesde las CCAA
    • En ella, los profesionalesexponen que "los principiospolíticos europeos aprobadosoficialmente exigen que todaslas políticas públicas tenganen cuenta su impacto en lasalud y que se estudien y seconsideren seriamenteopciones alternativas queminimicen los efectosnegativos en la salud" yaseguran que "esto no estáocurriendo enGrecia, Irlanda, Portugal yEspaña".https://www.cgcom.es/sites/default/files/carta_abierta_0.pdf
    • http://www.boe.es/boe/dias/2012/04/24/pdfs/BOE-A-2012-5403.pdfhttp://www.boe.es/boe/dias/2012/05/15/pdfs/BOE-A-2012-6364.pdfhttp://www.boe.es/boe/dias/2012/05/26/pdfs/BOE-A-2012-6929.pdf
    • GASTO SANITARIO TOTALReduccióndelcopagoExtensiónapoblaciónsincoberturaAmplíapresta-cionesCoberturaeconómicaCobertura PoblacionalCobertura deprestaciones yserviciosGasto Sanitario Públicohttp://siteresources.worldbank.org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resources/281627-1095698140167/BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinal.pdf
    • ComúnBásicaSIN COPAGOSPor servicios asistencialesComúnSuplementaria Farmacia, productossanit., dietéticos yOrtoprótesis60% ACTIVOS “RICOS“>100.000 € AÑO50% ACTIVOS “NORMALES”>18.000 € AÑO, <100.000 € AÑO40% ACTIVOS “POBRES” <18.000 € AÑO10%pensionistas(menos>100.000)Techos decopagomensualparapensionistas<18.0008,14€18000 -10000018,32 €>100.000 €61,08 €Exención:desempleadossin subsidioTechos para algunosmedicamentos (10% ocontribución máxima4,20 €)ComúnaccesoriaCOPAGOSSIMILARESComplementariaCCAASólo si buena situación financierageneral y con cargo a recursospropios
    • Defensor del Pueblo / Informe 2012http://www.defensordelpueblo.es/es/Documentacion/Publicaciones/anual/Documentos/informe_2012.pdf• En relación con el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 deabril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidaddel Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad yseguridad de sus prestaciones, fueron formuladas cincorecomendaciones …– 1ª. «Que se adopten las medidas complementarias necesariasque aseguren la coherencia global del Sistema Nacional deSalud, de modo que se produzca el acceso efectivo a laprotección de la salud para colectivos en situaciónvulnerable, que han quedado excluidos del conceptode asegurado o beneficiario, con objeto de garantizarel cumplimiento por parte de las administraciones dela obligación que les compete en materia deprotección de la salud pública.»Pag 40
    • • Desde una perspectiva humanitaria yde buen gobierno, creemos que elGobierno de España debe ofrecersoluciones que eviten a los sanitariosespañoles un dilema entre la norma ylos postulados deontológicos, sin queello signifique desconocer los efectoseconómicos que habrán de encontrarsolución en la correspondiente víaadministrativa.• En este escenario tienen cabida lasmedidas anunciadas de facturación alos países de origen, pero sin que seretire la asistencia sanitaria a aquellaspersonas que laprecisen, especialmente a los enfermoscrónicos.https://www.cgcom.es/sites/default/files/asamblea_general_extra_01_09_2012.pdf
    • Una crisis quedesvelaproblemas desostenibilidadinterna
    • SOSTENIBILIDADEXTERNASOSTENIBILIDADINTERNAGestoraProfesionalFinancieraPolítica
    • SOSTENIBILIDADINTERNAGestoraProfesionalFinancieraPolíticaETICA DE SERVICIO PÚBLICOEvitar el despilfarro y mal uso de los recursospúblicos: euro público, euro sagrado (¿denadie?, DE TODOS)BUEN GOBIERNORepresentar interés general y mediar entrefinanciadores , profesionales , pacientes, yciudadanosBUENA GESTIÓNCoordinar (la producción) y Motivar (a losque desarrollan la tarea asistencial)
    • SOSTENIBILIDADINTERNAGestoraProfesionalFinancieraPolíticaHACER CORRECTAMENTE …Gestión eficientes y austera deprocedimientos y técnicasLAS COSAS CORRECTAS…Priorizar intervenciones con mayor valorañadido y evitar lo que no esté basado enevidencia sólida.E IMPLICARSE EN EL GOBIERNO Y GESTIÓNGestión Clínica y también activismo socialpor la sanidad
    • ABORDANDO DE FORMA RESPONSABLE LASOSTENIBILIDAD INTERNA• Medicina moderna; flat of the courve medicine
    • La medicinamoderna y suenfermedad
    • PARADIGMA DE MEDICINA FRAGMENTADA Y PACIENTEREPARTIDO• El sistema público de salud (y elprivado), la práctica clínica y lamedicina, están ligadas a unmodelo de atención a problemas desalud específico, segmentado ymiope, que parte de un paradigma:la medicina fragmentada yel paciente repartido…
    • Se trata de un modelo de atención a problemas de salud quetiene estos componentes y características:• Parte de una orientación secuencial:síntomas/signos, exploración-diagnóstico-tratamiento,– que se acomoda razonablemente bien a patologías agudassistémicas,– que aborda de forma torpe e invasiva la prevención,– que tiende a ignorar en la práctica la co-morbilidad,– que visualiza la cronicidad como un proceso agudo recidivantey refractario al tratamiento,– que aborrece el componente psicosomático y de salud mental,– y que no acaba de encontrar respuestas a la fragilidad hastaque la situación vital ha sido ampliamente sobrepasada.
    • Cuando domina el envejecimiento, lacronicidad, la pluri-patología y la fragilidad…• Este paradigma pasa a tener untriple desajuste y provocar gravesinconvenientes:– Produce una práctica clínica tóxicapara muchos pacientes– Encarece la sanidad con escasísimosretornos de cantidad y calidad de vida– Contribuye al disconfort y quemeprofesional.
    • Triple crisis + paciente crónico• Tres dolenciasrelacionadas– Medicina– Médicos– Sistema Sanitario• Un cambio del entornodesfavorable– Enfermocrónico, pluripatológico yfrágil
    • La triple crisis sería…• Una “mala medicina” basada en “excelentesprocedimientos”,• médicos insatisfechos que no entienden su malestary lo atribuyen a sistemas sanitarios o a pacientes• y sistemas sanitarios cada vez más ineficientes einsostenibles
    • MEDICINA: ciencia y arte médico• Pérdida del paciente enmedio de tantodesarrollo de la cienciala técnica• Hiper-especializacióningobernable• Repliegue del rolprofesional al deexperto o tecnólogo
    • El médicoante unmundoconocido quenaufraga
    • Why are doctors so unhappy?• Desde una conocidaeditorial de RichardSmith en 2001, haymuchas opiniones sobre¿porqué los médicos sontan infelices?, aunquepocos estudios conevidencia empírica– Smith R: Why are doctorsso unhappy? BMJ2001, 322:1073-4
    • ¿Intoxicados por la medicinamoderna?• Burn Out del médico(queme)– Distorsión entre competenciasy exigencias– Que desbordan el manejopersonal y grupal• Sobrepasados y abandonados(Richard Smith. Why are doctors sounhappy?. BMJ, 2001; 322: 1073-4)– Y producen una erosiónemocional profunda
    • ¿Y si el sufrimiento proviene de lostalentos cognitivos que atraemos?• ¿Puede que el nivel de los que se reclutanpara la medicina sea excesivo para eltrabajo …• ¿Es inevitable un grado defrustración, dadas las habilidades delmédico, y la relativa uniformidad deltrabajo más allá de la edad de 30 o 35años?• ¿Encajan muchos años de práctica con lavariedad estimulante del trabajo (jobenrichment) que la gente capaz desea paradesarrollar sus carreras?Might the calibre of peoplerecruited to medicine be too highfor the job, not necessarily for thetechnical elements but for thepattern of work once generalpractitioner or consultant status isreached? Is a degree of frustrationinevitable given doctors abilitiesand the relative consistency of thejob beyond the age of 30 or 35? Aremany years of clinical practiceconsistent with the job enrichmentthat able people may want as theircareer develops?COMENTARIOS ALEDITOR BMJ– P A West directorYork HealthEconomicsConsortium– http://findarticles.com/p/articles/mi_m0999/is_7298_322/ai_n27568055/
    • Teoría de las Inteligencias múltiplesHoward Gardner (Harvard)• Capacidad para resolverproblemas– No sólo innata• Inteligencias fundamentalespara el Cociente Intelectual(inteligencia en bruto)1. Lingüística2. Lógica-Matemática• Pero hay otras inteligencias3. Espacial¡¡¡Dx Imagen!!!4. Musical5. Corporal cinética¡¡¡CIRUJANOS!!!6. Intrapersonal(-> emocional de Goleman)7. Interpersonal!!!RELACIÓN CON PACIENTES!!!8. Naturalista o ambiental
    • La ResilienciaSISTÉMICA
    • Tres formas de reducir el gasto sanitario€saludRetroceso por elmismo camino¿es factible?Disminución conreinversión en lomás efectivoRecortesindiscriminados condestrucción deactivos y recursosde uso múltiple
    • VINCULACIÓNY PAGO DELPERSONALCongelardocencia einvestigaciónCongelarinversionesCopagos deservicios noasistencialesCopagosmedicamentosCongelacióno reducciónde salariosDesfinanciarmedicinassíntomasmenoresPrecios dereferenciamedicamentosPOLÍTICAS DEEFICIENCIAGERENCIALExclusión dealgunoscolectivosReducciónde pagosde guardiasRecortes enlos gastoscorrientesReduccióndel Staff(fuerainterinos)Delimitarprestacionespara exclusióno copagosSISTEMAS DEFINANCIACIÓNA CENTROS YSERVICIOSESTRATEGIASDE REFORMASDEL SISTEMAPOLÍTICAS DEEFICIENCIACLÍNICACONTRATOS DEGESTIÓN YCOMPARACIÓNPOLÍTICAS DESALUDPÚBLICAGESTIÓN DELCONOCIMIENTOFusiones decentros yentes gestoresORGANIZARLA ALTAESPECIALIDADROLESPROFESIONALESY PLANIF RRHHCongelaraperturanuevoscentrosCopagos porasistenciaBUENGOBIERNO YPROFESION.GESTIONGESTIÓNCLÍNICAARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIÓN SANITARIACentral decompras ycompras enredESTRATEGIAS DECRONICOSTICS
    • Resiliencias• Financiera:– Proteger los fondos , y salvar a los más vulnerables;– Se centra en la equidad.• Adaptativa:– Establecer prioridades, y ordenar beneficios, accesos y derechos; busca eficienciaproductiva (reducción de costes unitarios evitando el despilfarro), reducir coste deinputs (salario) y mantener la producción (hacer más con lo mismo); supone trade off(tomas y dacas) complejos y dolorosos, pero posibles.– Se centra en la calidad y la eficiencia.• Transformativa (transformatory):– cambia estructura y organización; supone potenciar capacidades organizativas yenfrentar procesos de reforma (por el lado de la oferta y de la demanda) ; quizás es algomas que resiliencia… objetivos más amplios, ya que redirige el sector hacia cambiosestructurales (tiene aspectos creativos que rebasan la mera respuesta); pero buscanmantener la misión básica de los sistemas públicos de salud.
    • Tres sendas• Sensata: defender lo esencial• Reformista: hacer lo que sabemosque había que hacer, y que ahora yano queda más remedio• Regeneracionista: mirar a la siguientegeneración y cambiar las reglas dejuego
    • REFERENCIAS PARA UN DEBATEESTRATÉGICO EN LA SANIDADNACIONALES; documentos técnicos auspiciados oproducidos por entidades:• AES (ASOCIACION DE ECONOMIA DE LA SALUD)– 2008: PACTO SANITARIOhttp://www.aes.es/Publicaciones/sintesispactoMSC.pdf– 2012 RDL 16/2012http://www.aes.es/Publicaciones/Documento_de_posicion_aseguramiento.pdf– 2012 MEDIDAS ESTRUCTURALES REFORMA EN TIEMPOSDE CRISIShttp://www.aes.es/Publicaciones/DOCUMENTO_DEBATE_SNS_AES.pdf
    • • SESPAS (SOCIEDAD ESPAÑOLA DE SALUD PUBLICAY ADMINISTRACION SANITARIA)– RDL 16/2012http://www.sespas.es/adminweb/uploads/docs/RDLey16_2012_20abril.pdf– PRIVATIZACIÓNhttp://www.sespas.es/adminweb/uploads/docs/Posicion.pdf• OMC (ORGANIZACIÓN MÉDICA COLEGIAL)– PROFESION MÉDICA Y REFORMA SANITARIA:PROPUESTAS DE ACCION INMEDIATA; 2012http://www.actasanitaria.com/fileset/file__PROFESI___N_Me__DICA_Y_REFORMA_SANITARIA__OK__61081.pdf
    • Nivel / Estadío Definición1 preconvencional/ 1 heterónomaCastigo exterior; principio de evitar el dolor o dañoPALO O ZANAHORIA1 preconvencional/ 2 individualismoSeguir los propios intereses; reconocer que otros los tienen y llegar a pactos justosEGOISMO INTELIGENTE2 convencional/3 expectativasinterpersonales mutuasSeguir las normas sociales, de lo que se espera del comportamiento de una persona en susroles socialesCLAN GREGARIO2 convencional/4 sistema social yconcienciaInternaliza normas sociales e intenta adaptarse y desarrollarlas, incluso cuando algunas nocoincidan con la opinión de la mayoríaMAYORÍA SILENCIOSA3 postconvencional o deprincipios/5 contrato socialIndividuo racional que es consciente y se adapta en general a las leyes y normas sociales yacuerdos ; reconoce conflicto entre leyes y principios legales y le cuesta resolverlosHONESTIDAD SOCIALMENTE ADAPTADA3 postconvencional o deprincipios/6 principios moralesuniversalesSi hay divergencia con leyes, el individuo utiliza sus principios morales , asumidos yexpresados como principios morales universales; compromiso personal en la propiaracionalidadÉTICA DE PRINCIPIOS UNIVERSALES AUNQUE SEA CONTRA-CORRIENTEKOHLBERG L; Estadíos del razonamiento moral.Moral stages and moralization: the cognitive developmental approach. 1976.http://books.google.es/books?id=uqSW_PvhTQAC&lpg=PA4&ots=Xkg2qZ2rKB&dq=ESTADIOS%20RAZONAMIENTO%20MORAL%20KOHLBERG&lr&pg=PP1#v=onepage&q=ESTADIOS%20RAZONAMIENTO%20MORAL%20KOHLBERG&f=false
    • UN SE-BUSCAPARA REGENERAR LA SANIDAD PÚBLICAse busca gente decente, valiente ycon capacidad para sacrificar suconfortable malestar actual por unfuturo más justo y sostenible, derealización incierta, que quizás nolleguen a disfrutar, y que conseguridad nadie les va a agradecerque lo hayan conseguido…
    • La ResilienciaDE LAMEDICINA
    • Dos adaptaciones dolorosas• Al cambio de morbimortalidad:– Efecto “disruptivo” de la demanda• Al cambio de la tecnología:– Efecto “disruptivo” de la oferta
    • http://www.bmj.com/highwire/section-pdf/645831/1/1
    • Cronicidad: sin sofisticaciones• Muchos términos– Organizaciones SanitariasIntegradas– Modelo Kaiser– Chronic Care Model– …• Pero tratar bien apacientes conenfermedades crónicas nopuede ser ni tan difícil nitan sofisticadoACTUALHigh tech, low touch, nonebrainSolucionesHigh tech?: alta tecnologíaHigh touch?: alto contactoHigh wisdom?: alta sabiduríaSe trata de cambiar lavisión, elementos deorganización, y modular lospotentes incentivos e inerciasque impiden a los profesionalesser virtuosos
    • En esencia los “modelos” dicen:• Estratificar y focalizaratención singularizada a losmás frágiles y complejos(case management)– Bueno para ellos y para laorganización sanitaria (altosfrecuentadores inplanificablesy para los cuales los serviciossanitarios actuales son tóxicos)
    • Y también dicen…• Que para las demásenfermedades se haga– Una buena medicinacolaborativa (red) basada enla evidencia y orientada a laprevención• “disease management”– Y una capacitación yresponsabilización delpaciente y su familia paraque asuman losautocuidados
    • En resumen, se orientan a:• Focalizar esfuerzos enaquellos que más lonecesitan• Delegar para facilitar laproductividad de losesfuerzos• Construir organizaciónque facilite accionesrazonables
    • Tecnología: sacar activamente lo inefectivo yreemplazarlo por lo que añade saludRepullo JR. Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud. Rev CalidadAsistencial. 2012;27:130-8. http://www.actasanitaria.com/opinion/punto-de-vista/articulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-salud.html
    • DO NOT DO
    • http://choosingwisely.org/wp-content/uploads/2012/03/033012_Choosing-Wisely-National-Press-Rls-FINAL.pdfDo patients need brain imaging scans like a computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging (MRI) after fainting, also known assimple syncope? Probably not. Research has shown that, with no evidence of seizure or other neurologic symptoms during an exam, patientoutcomes are not improved with brain imaging studies. (American College of Physicians)Do patients need stress imaging tests for annual checkups? Not if you are an otherwise healthy adult without cardiac symptoms. These testsrarely result in any meaningful change in patient management. (American College of Cardiology)Should patients going into outpatient surgery receive a chest x-ray beforehand? If the patient has an unremarkable history and physicalexam, then no. Most of the time these images will not result in a change in management and has not been shown to improve patient outcomes.(American College of Radiology)Do patients need a CT scan or antibiotics for acute sinusitis? Most acute rhinosinusitis resolves without treatment in two weeks and whenuncomplicated is generally diagnosed clinically and does not require a sinus CT scan or other imaging. (American Academy of Allergy, Asthma &Immunology)Should dialysis patients who have limited life expectancies and no signs or symptoms of cancer get routine cancer screening tests? These testsdo not improve survival in dialysis patients with limited life expectancies, and can cause false positives which might lead to harm, overtreatment and unnecessary stress. (American Society of Nephrology)Should women under 65 or men under 70 be screened for osteoporosis with dual energy x-ray absorptiometry (DEXA)? No, research has shownthat in patients with no risk factors DEXA screening is not helpful in this age group. (American Academy of Family Physicians)
    • Re-aplicación tiempo clínicoPrioridad pacientes /enfermedades / técnicasRedistribución derecursos entre servicios /centros /nivelesAporta marco de gestióndelconocimiento, estrategiasdel sistema, y modelosorganizativosLa desinversión entendida como reinversión en niveles macro-meso y micro.
    • The Lancet, Volume 380, Issue 9839, Page 307, 28 July 2012Prostate cancer: send away the PSA?• To the Hippocratic Oath might be added: I will notrequest an investigation unless I am confident thatthe answer, and the actions I take on its basis, willsubstantially improve my patients life.• En el Juramento Hipocrático se podría añadir: no voya solicitar una prueba a menos que esté seguro deque la respuesta y las acciones que tomo sobre estabase, mejorará sustancialmente la vida de mipaciente.http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2812%2961232-X/fulltext?elsca1=ETOC-LANCET&elsca2=email&elsca3=
    • ¿Compatible MBE y Complejidad?¿Una guía cura, dosdudan, y tresguías… muertesegura?
    • Es compatible MBE y la Complejidad,si…• la mejor evidencia ayuda a informar lasdecisiones,• pero consideramos la estandarización clínicacomo herramienta de utilidad menor cuantomás domina la fragilidad• Y aceptamos que:– donde decae la guía ha de tomar el relevo elprofesional;– Y donde decae el profesional debe tomar el relevoel cuidador sensato y compasivo
    • Y si es posible, llegar a la EXCELENCIAMedicina sabia, que gestiona su conocimiento y quereajusta su ejercicio profesional.– Huir del positivismo estrecho y de la efectividad miope paratransitar del conocimiento a la sabiduría:• De la enfermedad al enfermar• Del enfermar al enfermo– La excelencia clínica está en la intersección creativade campos de conocimiento: inter-especializarsees la clave para el manejo de lacomplejidad, superando los límites de laestandarización.
    • REDISEÑO ORGANIZATIVO: Tres vías de avance:1. Des-fragmentar: abrir las fronterasentre especialidades y profesiones.2. Desactivar o mitigar los principalesconflictos de interés que erosionan elprofesionalismo.3. Expandir las fronteras delprofesionalismo para protagonizar lagestión clínica y la integraciónasistencial.
    • 1) Des-fragmentar: abrir las fronteras entreespecialidades y profesiones.• ESPECIALIDADES MÉDICAS GLOBALES, que influencian elcomportamiento grupal vía autoridad (académica), poder jerárquico(jefaturas de servicio y cátedras), capacidad de influencia profesional(sociedades científicas-profesionales), y repercusión económica (mejoresexpectativas de ingresos ligados a la innovación y las modas), y reputaciónasociada a todo lo anterior.• El crecimiento por servicios funcionales (ligados a órganos, sistemas omecanismos de intervención) fue una ruta fructífera en el Siglo XX(Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la vía apropiada paraorganizar la actividad clínica en los hospitales y la red sanitaria.• Sin tener aún un nuevo paradigma organizativo, toca relajar elanterior, y permitir el flujo entre especialidades, niveles asistenciales yprofesiones.
    • 2) Desactivar o mitigar los principales conflictosde interés que erosionan el profesionalismo.• La práctica de la medicina es unarte, no un comercio; una vocaciónno un negocio; una vocación en lacual tu corazón debe ejercitarsetanto como tu cabeza.– Sir William Osler. En: Silverman ME, Murray TJ, Bryan CS.(eds). The Quotable Osler. Philadelphia American College ofPhisicians, 2008. Pp: xxiii. Disponible en:https://www.acponline.org/eBizATPRO/images/ProductImages/books/toc/The%20Quotable%20Osler%20Revised%20Paper%20Back%20Ed%20TOC-Front%20Matter.pdf
    • 3) Expandir las fronteras del profesionalismo paraprotagonizar la gestión clínica y la integraciónasistencial.• Para evitar que otros te lo hagan, lo mejor es hacerlo unomismo;– la respuesta proactiva de los médicos, enfermeros y otrosprofesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para locual no hay otros mejor preparados técnicamente:– si faltan habilidades de gestión económica, contractual, de factorhumano, de normativa, o de procedimiento administrativo, habrá queadquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertosnecesarios:– pero la mejor opción es liderar el cambio hacia una asistenciagestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz degestionar internamente sus contradicciones y tensiones.
    • La ResilienciaDE LOSMÉDICOS
    • Diría usted que el dolor que siente es..a) Neuropáticob) Nociceptivo,c) Psicógeno,d) Somático,e) Ninguno de los anteriores es válidoSi la práctica clínica se hiciera de acuerdo a lo que enseñan en lafacultad … (o la primera anamnesis de un R1recién salido del EXAMEN MIR)EVITAR LA TRANSMISIÓN VERTICAL DE LOS PROBLEMAS ALAS NUEVAS GENERACIONES
    • Reflexiones de Ortuño, Oteo y Repullo, en el LIBRO BLANCO DE LA SANIDAD DE MADRIDPara entrar en la gestión clínica hace falta una visión más optimista de los médicos… y más líderes profesionalescomprometidos• ... Esta línea es justo la contraria a lo que se ha venido predicando en el mundo tradicional del “management” (másproclive a la estandarización y regulación centralizada). Para hacerlo se precisa una visión menos pesimista; losmédicos no son especialmente inicuos, sino que por elcontrario, suelen tener un reservorio notable de ideales deservicio, deseos de hacer las cosas bien y sentimientos compasivoscon los que sufren; buena parte de la alta reputación ciudadanareconoce este hecho.• Pero tampoco son héroes altruistas o islotes de grandeza moral en unmundo corrupto…http://librosanidadmadrid.es/?p=222MEJORAR LA AUTO-ESTIMA A TARVÉS DE UNA REFLEXIÓNHONESTA Y AUTOCRÍTICA
    • MOTIVACIÓN Primaria Evolucionada AvanzadaExtrínseca Maximizarretribución porunidad de esfuerzo ytiempo dededicaciónMaximizar laREPUTACIÓNINDIVIDUAL entrelos paresAutonomía yreconocimiento de launidad clínicaIntrínseca Maestría en elejercicio de lastécnicas yprocedimientosEfectividad en laatención a episodiosde cuidadosEfectividad, calidad ysatisfacción en procesosasistenciales integradosTrascendente Ayudar a mipacienteServir a nuestrospacientesProteger la salud denuestra comunidadAUTO-MANIPULARNOS PARA GENERAR MÁS Y MEJORMOTIVACIÓN
    • Epílogo: elprofesionalismocomo solución
    • Hace falta más inteligencia y menos desánimo• No se trata de pedalear más fuerte: no es un problema dePERSPIRATION, sino de INSPIRATION• Muchas energías las perdemos en intervenciones de inciertaefectividad, por la medicina atolondrada, por las inercias, lafalta de delegación a otros (profesionales, atenciónprimaria, paciente-familia, etc.).• Hacerlo mejor (y más) es posible con lo mismo, siempre que nohagamos lo más de lo mismo• Y también saber que no podemos cambiar de forma solitaria oaislada: formamos comunidades de práctica y hemos degestionar colectivamente las trasformaciones.
    • Contra la Pulsión debuscar vanamente lainmortalidad, juventud yfelicidadEl médico individual debe buscarreducir la mortalidad ymorbilidad innecesariamenteprematura y sanitariamenteevitableLos médicos debemos reconstruir unahermandad profesional cortés, sensata yresponsable: los charlatanes y engreídosno deben tener altavoz; ensayemos laMedicina Basada en la ModestiaContra elacomodamiento a laspeticiones del paciente ya los cantos de sirena delas amistades peligrosasy los gestores y políticosdesorientadosEl médico individual debedominar su saber para decir queno cuando corresponde, aunquecon cortesía, y también debe sercapaz de reconocer suignorancia o la de la cienciamédicaLos médicos debemos mejorar lashabilidades para afrontar un entornoadverso: aprender a endurecer la manocon más ciencia, y a poner el guante deseda de la cortesía; más y mejor MedicinaBasada en la Prueba (Evidencia).Contra la frialdadterapéutica y larobotización de lapráctica clínica.El médico individual debeensayar la empatía y cortesía,pero debe reencontrar en suinterior la fuerza moral paradespertar la piedad, la ternura yla compasiónLos médicos debemos recordar que elplano afectivo no sólo da calidad, sino quenos cura del queme, desanuda conflictosprofesionales y cura a las organizacionesenfermas de vanidad; más y mejorMedicina Basada en la AfectividadLAS TRES CLAVES DE LA MEDICINA ARMÓNICAPor Juan Gervás, Mercedes Pérez, (aportación de J Repullo)http://e-spacio.uned.es/fez/eserv.php?pid=bibliuned:500576&dsID=n3.9_Como_ejercer_una_medicina_arm__nica.pdf