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Retos de sostenibilidad SSanitarios y SNS español
 

Retos de sostenibilidad SSanitarios y SNS español

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Reflexiones amplias sobre cómo hacer sostenibles los sistemas sanitarios, con características de universalidad y equidad... y aplicarlas al caso del Sistema Nacional de Salud español

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    Retos de sostenibilidad SSanitarios y SNS español Retos de sostenibilidad SSanitarios y SNS español Presentation Transcript

    • Retos de los Sistemas Sanitarios Públicos para garantizar su calidad, equidad y sostenibilidad D. José Ramón Repullo Labrador Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III jrepullo@isciii.es
    • Índice 1. Retos de los Sistemas Sanitarios en los Países Desarrollados 2. Alternativas para sostener Sistemas Sanitarios Universales, Equitativos y de Calidad 3. El desplome de la Economía española 4. El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada. 5. Valencia y Madrid: bucles turbulentos dentro de la Entropía 6. SNS Universal, de Calidad y Sostenible: Sí que se puede.
    • 1 Retos de los Sistemas Sanitarios en los Países Desarrollados
    • Se parecen pero no son iguales • Suficiencia: la virtud de llegar a fin de mes • Sostenibilidad: poder legar el sistema mejorado a la siguiente generación • Solvencia: autonomía y responsabilidad para resolver problemas
    • Innovación y Evidencia… ¿permiten la sostenibilidad? • Algunos piensan que no – La medicina ultramoderna e hiper-cara no la podrá pagar el contribuyente • Dudas sobre la capacidad real de cambiar el curso de la enfermedad.. ¿Genómica o Genomancia? – Sálvese quien pueda: insostenibilidad insolidaria • Pero podría ser que sí, siempre que… – Usáramos bien el conocimiento – Aprendiéramos a cambiar la parte plana de la curva de rendimientos marginales…
    • 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000 Rendimientos decrecientes al gasto sanitario Life expectancy 2009 Total Health expenditure 2008 Source: WHOSIS http://www.who.int/whosis/whostat/2011/en/index.html
    • Gasto sanitario o Intensidad asistencial Salud Cantidad+calidaddevida Crecimiento incremental por la parte plana Más de lo Mismo Salto a otra función de producción de salud Recortes indiscriminados: destrucción de activos y recursos de uso múltiple y acoplado ¿Regreso al pasado por la misma senda por la que crecimos? Redistribución sabia: reinversión en intervenciones con mayor impacto en salud
    • SOSTENIBILIDAD EXTERNA SOSTENIBILIDAD INTERNA Gestora ProfesionalFinanciera Política
    • SOSTENIBILIDAD EXTERNA Gestora ProfesionalFinanciera Política COBERTURA POBLACIONAL Quienes tienen derechos al sistema de protección colectiva de riesgos de enfermar y qué contribución deben hacer COBERTURA PRESTACIONAL Qué cartera de prestaciones y servicios se ofertan a los ciudadanos cubiertos COBERTURA FINANCIERA Qué copagos se establecen en su caso para colectivos y prestaciones ACCESIBILIDADES Espacio, Tiempo, Salud, Cultura, Lengua, Red es Sociales, Coste desplazamiento,…
    • SOSTENIBILIDAD EXTERNA Gestora ProfesionalFinanciera Política RECAUDACIÓN ESTABLE Establecer sistemas robustos y estabilizados de financiación (activos específicos) ARMONIZACIÓN PROMESAS-RECURSOS Que la financiación esté armonizada con las coberturas y accesibilidades prometidas CO-RESPONSABILIDAD FINANCIERA Si es posible, que la misma mano (administración) que gasta sea la que tenga que allegar recursos EQUIDAD EN LA FINANCIACIÓN Principio básico: recaudar según renta, recibir según necesidad: Ojo con intentar ser equitativos por el lado del gasto
    • DIMENSIONES BUEN GOBIERNO – Rendición de cuentas (Accountability) • Relación múltiple de agencia – Transparencia – Participación – Integridad (honestidad) – INTELIGENCIA. • Nodo clave para Políticas sectoriales o específicas basadas en la evidencia • “Nada de lo anterior será posible sin conseguir cambios sociales en la línea de menor partitocracia. No habrá mejor gestión pública sanitaria sin mejor política”. – Ortún V, Callejón M. La Reforma Sanitaria. Papeles de Economía Española. 2012;(133): 128-39.
    • SOSTENIBILIDAD INTERNA Gestora ProfesionalFinanciera Política ETICA DE SERVICIO PÚBLICO Evitar el despilfarro y mal uso de los recursos públicos: euro público, euro sagrado (¿de nadie?, DE TODOS) BUEN GOBIERNO Representar interés general y mediar entre financiadores , profesionales , pacientes, y ciudadanos BUENA GESTIÓN Coordinar (la producción) y Motivar (a los que desarrollan la tarea asistencial)
    • SOSTENIBILIDAD INTERNA Gestora ProfesionalFinanciera PolíticaHACER CORRECTAMENTE … Gestión eficientes y austera de procedimientos y técnicas LAS COSAS CORRECTAS… Priorizar intervenciones con mayor valor añadido y evitar lo que no esté basado en evidencia sólida. E IMPLICARSE EN EL GOBIERNO Y GESTIÓN Gestión Clínica y también activismo social por la sanidad
    • SOSTENIBILIDAD INTERNA Gestora ProfesionalFinanciera Política Lo mío es la P de precios Lo mío es la Q de cantidades
    • PARADIGMA DE MEDICINA FRAGMENTADA Y PACIENTE REPARTIDO • El sistema público de salud (y el privado), la práctica clínica y la medicina, están ligadas a un modelo de atención a problemas de salud específico, segmentado y miope, que parte de un paradigma: la medicina fragmentada y el paciente repartido…
    • Se trata de un modelo de atención a problemas de salud que tiene estos componentes y características: • Parte de una orientación secuencial: síntomas/signos, exploración-diagnóstico- tratamiento, – que se acomoda razonablemente bien a patologías agudas sistémicas, – que aborda de forma torpe e invasiva la prevención, – que tiende a ignorar en la práctica la co-morbilidad, – que visualiza la cronicidad como un proceso agudo recidivante y refractario al tratamiento, – que aborrece el componente psicosomático y de salud mental, – y que no acaba de encontrar respuestas a la fragilidad hasta que la situación vital ha sido ampliamente sobrepasada.
    • Cuando domina el envejecimiento, la cronicidad, la pluri-patología y la fragilidad… • Este paradigma pasa a tener un triple desajuste y provocar graves inconvenientes: – Produce una práctica clínica tóxica para muchos pacientes – Encarece la sanidad con escasísimos retornos de cantidad y calidad de vida – Contribuye al disconfort y queme profesional.
    • Incertidumbre Debilidad de la evidencia Certidumbre Evidencia bien establecida Disenso Prácticafueradela lexartis Consenso Prácticaconsiderada Portodoscomoválida Profesionalismo pragmático + consenso que evidencia Profesionalismo científico + evidencia que consenso FORMAR Difundir MBE Cuestionar ESTANDARIZACIÓN Delegación, Automatizac ión Instrumentos gestores industriales
    • Hard Choices… decisiones duras, cuando la sostenibilidad externa falla • Las limitaciones en la cobertura de prestaciones – Habitual pero inadvertido en países muy pobres – Problemático en países emergentes, cuyas nuevas clases medias quieren medicina de calidad – Una pesadilla en países que han tenido cobertura universal y de calidad, y se plantean estancarse o retroceder… • ¿Son inevitables decisiones duras de cobertura?
    • Calidaddevidarelacionadaconlasalud Molestias y malestares Dolor y disfunción de órganos y sistemas ARiesgo Vital Prótesis • mama • audífono • rodilla • aórtica Muchas cosas y de muy diferente significación … prioridad… maldita palabra
    • ¿POSIBLE GRADACIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD? (1) 1 VITALES: la intervención marca una diferencia altamente probable entre la vida y la muerte; ejemplo: fallo renal y hemodiálisis. – Medición: Mortalidad evitable (innecesariamente prematura y sanitariamente evitable): por asistencia clínica y por prevención 2 ESENCIALES: la intervención marca una diferencia altamente probable entre el sufrimiento, minusvalía e incapacidad de un paciente: tanto en GRAVEDAD (intensidad) como en CRONICIDAD (la extensión a lo largo de los años). – Medicición: Morbilidad + Discapacidad + Daño percibido
    • ¿POSIBLE GRADACIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD? 3 MANEJABLES POR EL PACIENTE (no conviene llamarles problemas menores…) – El sistema sanitario ayuda a la capacitación, empoderamiento y activación del paciente para que recupere y mantenga su salud… – O cuando menos evitar el secuestro de los pacientes leves… 4 BASADAS EN PREFERENCIAS INDIVIDUALES; se refiere a intervenciones donde el paciente ejerce una libertad de decisión informada, consciente y responsable (no valen las socialmente condicionadas) – Ej: actividades deportivas de alto riesgo (seguros para evitar externalidades a la sociedad); cirugía estética o satisfactiva; preferencias por marca en vez de genérico para misma molécula...
    • Redirigir la atención a los que más nos necesitan Lo que decían Cochrane y Holland en 1971 “Es más agradecido tratar sanos que enfermos” Cochrane A, Holland WW. Validation of screening procedures. Be Med Bull. 1971;27:30-4
    • Derecho a la salud reforzado núcleo próximo a derecho fundamental • Lo que amenaza la vida • Lo que produce dolor y sufrimiento mediano y grave • Lo epidémico o con gran capacidad de daño social • Lo que altera la capacidad de auto-cuidados para actividades de la vida cotidiana • Lo que impide integrarse en la vida laboral, social y familiar • Lo que resta oportunidades a los niños para su vida como ciudadano adulto. • Lo que lleva al anciano a un abandono socio-sanitario indigno • ….
    • 2 Alternativas para sostener Sistemas Sanitarios Universales, Equitativos y de Calidad
    • Cuatro líneas de actuación 1. Rediseño de los microsistemas profesionales sanitarios 2. Evaluación de intervenciones y reinversión de lo inefectivo en lo necesario 3. Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiación y provisión de servicios. 4. Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto.
    • 1- REDISEÑO de los microsistemas profesionales sanitario: • Des-fragmentar: abrir las fronteras entre especialidades y profesiones. • Desactivar o mitigar los principales conflictos de interés que erosionan el profesionalismo. • Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestión clínica y la integración asistencial.
    • Des-fragmentar: abrir las fronteras entre especialidades y profesiones. • ESPECIALIDADES MÉDICAS GLOBALES, que influencian el comportamiento grupal vía autoridad (académica), poder jerárquico (jefaturas de servicio y cátedras), capacidad de influencia profesional (sociedades científicas-profesionales), y repercusión económica (mejores expectativas de ingresos ligados a la innovación y las modas), y reputación asociada a todo lo anterior. • El crecimiento por servicios funcionales (ligados a órganos, sistemas o mecanismos de intervención) fue una ruta fructífera en el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la vía apropiada para organizar la actividad clínica en los hospitales y la red sanitaria. • Sin tener aún un nuevo paradigma organizativo, toca relajar el anterior, y permitir el flujo entre especialidades, niveles asistenciales y profesiones.
    • Desactivar o mitigar los principales conflictos de interés que erosionan el profesionalismo. • La práctica de la medicina es un arte, no un comercio; una vocación no un negocio; una vocación en la cual tu corazón debe ejercitarse tanto como tu cabeza. – Sir William Osler. En: Silverman ME, Murray TJ, Bryan CS. (eds). The Quotable Osler. Philadelphia American College of Phisicians, 2008. Pp: xxiii. Disponible en: https://www.acponline.org/eBizATPRO/images/ProductIma ges/books/toc/The%20Quotable%20Osler%20Revised%20P aper%20Back%20Ed%20TOC-Front%20Matter.pdf
    • Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestión clínica y la integración asistencial. • Para evitar que otros te lo hagan, lo mejor es hacerlo uno mismo; – la respuesta proactiva de los médicos, enfermeros y otros profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para lo cual no hay otros mejor preparados técnicamente: – si faltan habilidades de gestión económica, contractual, de factor humano, de normativa, o de procedimiento administrativo, habrá que adquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertos necesarios: – pero la mejor opción es liderar el cambio hacia una asistencia gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de gestionar internamente sus contradicciones y tensiones.
    • Clínico REDISEÑO DE LA ORGANIZACIÓN HOSPITALARIA: HACIA LAS ÁREAS DE GESTIÓN CLÍNICA
    • Primaria directora de orquesta … pero con orquesta sanitaria y socio-sanitaria Médico de familia como SUPRA- ESPECIALISTA… No se trata de que aprenda a tocar más instrumentos, sino de que dirija la orquesta sinfónica, o ayude al solista
    • Mitigar la práctica clínica atolondrada por la hiper-especialización 1. Cada síntoma una exploración 2. Cada órgano una especialidad 3. Cada parámetro anormal un medicamento corrector 4. Cada problema una intervención 5. Cada efecto adverso o complicación una nueva acción (ni un paso atrás) 6. Nunca un adiós, sólo un hasta luego (revisión a los 12 meses) 7. Prohibido pensar en más de un síndrome o problema a la vez 8. Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia clínica 9. Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo, claro…) 10.Ignorar al médico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la “papelera de reciclaje”
    • 2- Evaluación de intervenciones y reinversión de lo inefectivo en lo necesario Repullo JR. Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud. Rev Calidad Asistencial. 2012;27:130-8. http://www.actasanitaria.com/opinion/punto-de-vista/articulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no- anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-salud.html
    • The Lancet, Volume 380, Issue 9839, Page 307, 28 July 2012 Prostate cancer: send away the PSA? • To the Hippocratic Oath might be added: I will not request an investigation unless I am confident that the answer, and the actions I take on its basis, will substantially improve my patient's life. • En el Juramento Hipocrático se podría añadir: no voy a solicitar una prueba a menos que esté seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base, mejorará sustancialmente la vida de mi paciente. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140- 6736%2812%2961232-X/fulltext?elsca1=ETOC- LANCET&elsca2=email&elsca3= Sensatez: ¿hasta cuándo más es mejor? Epidemia de diagnósticos triviales e insensatos
    • Años 50y 60: crecimiento exponencial de los servicios públicos de salud en recursos, personal y servicio Años 70: conciencia del desajuste entre normas administrativas y necesidades de gestión: planificación necesaria pero no suficiente. Años 80: gerencialismo Años 90: separación compra-provisión e introducción de autonomía de gestión en proveedores públicos y elementos de competencia (mercado interno) 2000 a 2010: fuerte tendencia externalizadora; de lo no clínico (uso del PFI para inversión y gestión de servicios residenciales) y posteriormente de lo clínico. 3 Dimensionar adecuadamente la distancia entre autoridad-financiación y provisión de servicios
    • Dimensión de transacción Centros Sanitarios Serv. Asistenciales Serv. Centrales Serv. Generales Especificidad de activos muy alta muy alta o alta Muy alta o alta media o baja Incertidumbre muy alta alta y variable alta o media Baja Cambio tecnológico muy alta alta y variable muy alta Media Mensurabilidad media baja media Alta muy alta Perfil Costes Transacción ++++ +++ ++ + Repullo JR. Externalización, eficiencia y calidad (primera parte). Público y privado en la sanidad. Rev Calidad Asistencial. 2008;23 (2): 83-7 Repullo JR. Repullo JR. Externalización, eficiencia y calidad (segunda parte). Análisis de costes y efectos potenciales de las políticas de externalización. Rev Calidad Asistencial. 2008;23 (3): 131-5
    • Ninguna empresa externaliza su núcleo de negocio (competencias esenciales); si lo hace está cambiando su misión. La externalización de bata blanca a través de conciertos substitutivos, supone un repliegue hacia la función financiera y de control por parte de las administraciones sanitarias (una brazada de distancia). Si además la colaboración público-privada se basa en pagos capitativos poblacionales, hay un claro deslizamiento desde la externalización de la provisión hacia la del propio aseguramiento poblacional (dos brazadas de distancia) Y, finalmente, si el contrato capitativo no tiene suficientes garantías ni controles, se trata simplemente de un abandono contumaz de las responsabilidades institucionales por parte de los políticos (el proveedor puede volar libremente a la distancia que más le convenga).
    • LEY GENERAL DE SANIDAD Artículo 90 • 1. Las Administraciones Públicas Sanitarias, en el ámbito de sus respectivas competencias, podrán establecer conciertos para la prestación de servicios sanitarios con medios ajenos a ellas. A tales efectos, las distintas Administraciones Públicas tendrán en cuenta, con carácter previo, la utilización óptima de sus recursos sanitarios propios. • 2. A los efectos de establecimiento de conciertos, las Administraciones Públicas darán prioridad, cuando existan análogas condiciones de eficacia, calidad y costes, a los establecimientos, centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan carácter no lucrativo. • 3. Las Administraciones Públicas Sanitarias no podrán concertar con terceros la prestación de atenciones sanitarias, cuando ello. pueda contradecir los objetivos sanitarios, sociales y económicos establecidos en los correspondientes planes de salud • 4. Las Administraciones Públicas dentro del ámbito de sus competencias fijarán los requisitos y las condiciones mínimas, básicas y comunes, aplicables a los conciertos a que se refieren los apartados anteriores. Las condiciones económicas se establecerán en base a módulos de costes efectivos, previamente establecidos y revisables por la Administración.
    • RED HOSPITALARIA CERRADA Colaboración posible pero excepcional Plantilla médica y pacientes secuestrados en torno al núcleo del hospital RED HOSPITALARIA ABIERTA Arquitectura colaborativa en red Plantilla médica y pacientes circulan entre centros • Para al ALTA ESPECIALIDAD • Para las FACTORÍAS QUIRÚRGICAS • Para los HOSPITALES DE PROXIMIDAD • Para Servicios Centrales y Generales compartidos • Para la interconsulta física en ATENCIÓN PRIMARIA • Para la tele-consulta con ATENCIÓN PRIMARIA 4 Del hospital general al conglomerado hospitalario abierto.
    • http://www.chu-toulouse.fr/-poles-medicaux- Fusiones regionales combinadas con reorganización por Áreas de Gestión Clínica (POLES) en Toulouse, Francia
    • 3 El desplome de la Economía española (el despertar tras un sueño desarrollista)
    • http://www.ulb.ac.be/cours/delaet/econ076/docs/sapir.pdf
    • Todos tenemos algo de responsabilidad • Crecimiento económico 2000 – 2008: efectos soporíferos • El confortable estado del Malestar • Los derechos adquiridos y las conquistas históricas • El pensamiento positivo de Zapatero • El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLÍTICO
    • ¿Todavía queremos pensar que es SÓLO una crisis?
    • Limitante ecológicas y éticas • Serge Latouche: la consigna del decrecimiento tiene como meta, sobre todo, insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento, [...] En todo rigor, convendría más hablar de "acrecimiento", tal como hablamos de "ateísmo".2
    • 1 Recesión severa tras una burbuja especulativa
    • 2 Desempleo disparado: 26,6% en 2012 Eurozona 11,8%
    • 3 Déficit público estructural o primario soterrado que emerge en 2009 (Déficit total de -11,2%)
    • 4 Deuda Pública acumulándose, privada desproporcionada, y bancaria pagándola entre todos
    • Deuda pública, % PIB España Además de los 850.000 M€ de deuda soberana, se estima que las empresas tienen 1.198.000 M€, los bancos y cajas 900.000 M€ y los hogares 840.000 M€ En total debemos 3.79 veces el PIB de un año. 86.621 € por cada uno de los 46,8 Millones de habitantes
    • http://elpais.com/elpais/2013/04/22/media/1366656655_500946.html Deuda media Déficit el peor
    • El gobierno inyecta 13.000 M € en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantía del gobierno (“rescate bancario”), 36.960 M€ para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado, 1.800 M€ para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia, y 2.670 M€ para capitalizar el Banco Malo (SAREB – Sociedad de Gestión de Activos Procedentes de Reestructuración Bancaria). Total 54.000 M€ Casi como el todo el gasto sanitario público de 2006… Sólo BANKIA recibe por varias vías 17.959 M€
    • Sostenibilidad externa e interna Conciliarlas cada vez es más difícil …
    • 5 El ajuste se va a hacer por el lado del gasto, no por el lado de los ingresos…
    • Políticas de política económica, fiscal y financiera, de carácter general pero con efectos en el SNS MAYO 2010. Recomendaciones ECOFIN + EUROGRUPO A cambio de un plan de consolidación fiscal con reducción drástica del déficit público (9,3% 2010, 6% 2011, 3% 2013) se arbitra acceso a fondo de refinanciación. No hay rescate propiamente dicho, pero sí compromiso formal con el plan de consolidación. http://www.consilium.europa.eu/uedocs/cms_data/docs/pressdata/en/ecofin/114524.pdf MAYO 2010. RDL 8/2010, de 20 de Mayo por el que se adoptan medidas extraordinarias para la reducción del déficit público. Reducción de un 5% de la masa salarial del sector público, no revalorización de pensiones en 2011, no retroactividad prestaciones dependencia, fin de prestación por nacimiento o adopción (2.500 €), descuento del 7,5% en el precio medicamentos (fuera del sistema de precios de referencia) y habilitación para medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas, autorización previa del Min Economía a concesiones y Colaboración Público-Privada superiores a 12 M€ de las administraciones de la AGE. http://www.boe.es/boe/dias/2010/05/24/pdfs/BOE-A-2010-8228.pdf DICIEMBRE 2010. Presupuestos Generales del Estado para 2011 Concreta reducciones del 14-15% en asignaciones a Ministerios; incorpora la aplicación del nuevo modelo de financiación autonómica establecido en 2009. http://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2010-19703 SEPTIEMBRE 2011. Reforma del artículo 135 de la Constitución Española, de 27 de septiembre de 2011 Primacía de la estabilidad presupuestaria, que obliga a todas las administraciones a respetar los déficits estructurales que señale la UE; "Los créditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda pública... su pago gozará de prioridad absoluta" http://www.boe.es/boe/dias/2011/09/27/pdfs/BOE-A-2011-15210.pdf DICIEMBRE 2011. Consejo Europeo de 9 de Diciembre: Pacto fiscal en la Euro-zona. Formaliza el acuerdo sobre las líneas básicas del Tratado de la estabilidad fiscal (déficit/PIB y deuda/PIB), y la introducción de sanciones automáticas (Pacto Euro-Plus de marzo 2011). http://europa.eu/rapid/press-release_DOC-11-8_es.htm DICIEMBRE 2011. RDL 20/2011, de 30 de diciembre, de medidas urgentes en materia presupuestaria, tributaria y financiera Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la prórroga presupuestaria, incluyendo congelación de sueldos, oferta pública de empleo, y subida de 1% en pensiones; jornada laboral 37 1/2 horas mínimas; también aspectos tributarios. http://www.boe.es/boe/dias/2011/12/31/pdfs/BOE-A-2011-20638.pdf MARZO 2012. Actualización del Programa de Estabilidad del Reino de España 2012-15 El programa 2011-2014 (abril 2011) fue actualizado por el nuevo gobierno del Partido Popular (aprobado 27 abril 2012 para remitir a UE - sólo disponible en inglés): incluye la previsión de ahorros en sanidad del RDL 16/2012 (7.200 M€ anuales), y un escenario de reducción del 6,5% del PIB en 2010 al 5,1% en 2015 (contracción del 21,5%). http://marcaespana.es/upload/subhomes/documentos/programa%20de%20estabilidad%202012-2015[1].ingles.pdf ABRIL 2012. Ley Orgánica 2/2012, de 27 de abril, de Estabilidad Presupuestaria y Sostenibilidad Financiera. Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria, y regula medidas preventivas, correctivas y coercitivas para control de administraciones autonómicas y locales. http://www.boe.es/boe/dias/2012/04/30/pdfs/BOE-A-2012-5730.pdf JULIO 2012. RDL 20/2012, de 13 de julio, de medidas para garantizar la estabilidad presupuestaria y de fomento de la competitividad. Reducción de días libres y anulación paga extraordinaria de diciembre de empleados públicos; reducción cuantía prestación nuevos desempleados; reducciones en cobertura y prestaciones del sistema de atención a la dependencia; subida de IVA (18% a 21% tipo general y 8% a10% el reducido), tras reunión del ECOFIN de 10 de julio y prórroga de un año para corregir déficit excesivo) http://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2012-9364 JULIO 2012. RDL 21/2012, de 13 de julio, de medidas de liquidez de las Administraciones públicas y en el ámbito financiero Se crea el FLA (Fondo de Liquidez Autonómico) para operaciones de crédito a las CCAA que permitan pagar deudas de éstas: 18.000 M€ dotación para 2012 (finalmente se abonaron 16.640 M€ siendo el 50% facturas del ámbito de la sanidad, según el Programa de Estabilidad del Reino de España 2013-2016). http://www.boe.es/boe/dias/2012/07/14/pdfs/BOE-A-2012-9365.pdf JULIO 2012 (23 Julio): firma del MoU de asistencia financiera externa para reestructuración y recapitalización bancaria Gobierno, CE, BCE, AB y FMI acuerdan proceso de recapitalización y reestructuración de la banca española (Memorandum of Understanding - Memorando de entendimiento); El fondo FEEF (Facilidad Europea de Estabilidad Financiera) aportará hasta 100.000 M€; sujeto a plan y condicionalidades; supone rescate limitado. (Pub. BOE 10 Dic 2012) http://www.boe.es/boe/dias/2012/12/10/pdfs/BOE-A-2012-14946.pdf ABRIL 2013 (26 de abril): se aprueba y remite la actualización del Programa de Estabilidad del Reino de España 2013-16 Nueva senda de ajuste del déficit (6,3 % 2013, 5,5% 2014, 4,1% 2015 y 2,7% 2016); reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre administraciones; cuantifica ahorro sanitario por medidas centrales RDL 16/2012 y supresión de paga extra navidad en 3.053 M€; resitúa el objetivo 2016 gasto sanitario público 5,4% PIB
    • Crisis económica y presupuestaria • 2002-2008 pro- cíclico • 2008-2010 sin reaccionar • 2001-2012 recortes drásticos • 2013-2014 recortes extenuantes
    • 4 El Sistema Nacional de Salud en la encrucijada. ¿o más allá de las líneas rojas?
    • Health at a Glance Europe 2012 http://ec.europa.eu/health/reports/docs/health_glance_2012_en.pdf GASTO TOTAL EN SALUD
    • http://search.oecd.org/officialdocuments/displaydocumentpdf/?cote=DELSA/HEA/WD/HWP(2011)1&docLanguage=En MORTALIDAD EVITABLE PAÍSES DE LA OCDE
    • 0 500 1,000 1,500 2,000 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 Gasto Sanitario Total €p/c Gasto Sanitario Público €p/c Gasto Sanitario Público territorializado CCAA €p/c Presupuesto inicial CCAA €/pc Insuficiencia presupuestaria como patrón normal… ¿Nos dan menos de lo que gastamos, o gastamos más de lo que nos dan? Gasto Sanitario total real per cápita (público + privado) Gasto sanitario público real de las CCAA (liquidación del año) Presupuestos sanitario iniciales de las CCAA
    • SNS… construcción por parches • Tapiz de SEGURIDAD SOCIAL • Sistema propio de prestación de servicios sanitarios • Constitución Española y Estado de las Autonomías • LEGSA 1986 • Larga transición CCAA+INSALUD+MINISTERIO SANIDAD • Informe Abril 1991 • Subcomisión Romay 1997 • Ley 15/1997 de Habilitación de Nuevas Formas de Gestión • Ley 21/2001 (financiación autonómica) + Traspaso INSALUD-10(END) + extinción INSALUD • Ley de Cohesión y Calidad de 2003
    • Etapa Períodos Comentario 1 Consolidación de la sanidad vía Seguridad Social 1960s 1970s La Seguridad Social vía Instituto Nacional de Previsión y luego INSALUD crea la matriz estructural del sistema público de salud 2 Evolución a un SNS poblacional y descentralizado 1980s 1990s La Constitución consolida la vía hacia la universalización y la transferencia a las CCAA 3 Gestión autonómica con crecimiento económico acelerado 2000s Desde enero de 2002 las CCAA gestionan la sanidad con amplia autonomía financiera en el gasto 4 Crisis económica: de la austeridad a la contra-reforma 2010 2012 Las medidas de austeridad y reducción salarial de los socialistas se han seguido de una contra-reforma popular que altera los consensos anteriores.
    • Migración de modelos + descentralización autonómica • El cambio de BISMARCK a BEVERIDGE se ha acoplado con una descentralización de competencias y financiación a las Comunidades Autónomas (CCAA), que han recibido la transferencia de la práctica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad pública de las diferentes administraciones. • Desde enero de 2002, la totalidad de las CCAA se configuran como la administración territorial especializada en la gestión de servicios públicos tan importantes como la sanidad, la educación y los servicios sociales; – la sanidad es el que mayor peso económico tiene, con cerca del 40% del presupuesto de gastos.
    • M Trabajo INSS HACIENDA Costes de interferencia políticos e institucionales COSTES DE INFLUENCIA NACIONAL COSTES DE INFLUENCIA AUTONOMICOS COSTES DE INFLUENCIA MUNICIPALES
    • Insoportable levedad institucional del SNS • MACRO: sin reglas de juego sistémicas • MESO: oscilando entre la burocracia procedimental y el ánimo de lucro. • MICRO: en vez de promover profesionalismo y gestión clínica, se abusa del precariado y de modelos productivistas
    • El crecimiento económico amortiguó la debilidad institucional • Una década de fuerte crecimiento económico (1998- 2008), con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbanística y la economía recalentada, impulsa una espiral de crecimiento rápido del gasto sanitario público acoplado con la generalización del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar). • Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad.
    • Desajustes en la financiación • Ley 21/2001 – Suficiencia dinámica? – Oportunismo ex ante – Oportunismo ex post
    • Y en esto llegó la crisis económica… • La crisis económica de 2008, que llega a la sanidad pública de forma ya muy apreciable en 2010, pone en tensión todas las contradicciones y debilidades estructurales. • El Partido Socialista busca fórmulas contemporizadoras basadas en la austeridad. • Tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos básicos que se habían consolidado en las tres décadas anteriores. – Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la crisis económica y el déficit público; – pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes, que no han sido explicitadas anteriormente.
    • HAY RECORTES INSENSATOS
    • Del 6,5% al 5,1% del PIB • http://www.lamoncloa.gob.es/NR/rdonlyres/8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC- E4DA56487D8E/202009/ActualizacinProgramaEstabilidad2.pdf • Objetivo 2015: Gasto en Sanidad 5,1% PIB – Luego ha sido actualizado al 5,4% para 2016 (Programa de Estabilidad del Reino de España 2013-16) http://serviciosweb.meh.es/APPS/DGPE/Textos/Progest/progest.pdf
    • Políticas sanitarias de austeridad que vehiculizan reformas del SNS. AGOSTO 2011. RDL 9/2011, de 19 de agosto, de medidas para la mejora de la calidad y cohesión del sistema nacional de salud… Además de los temas financieros generales que vehiculiza este RDL, en lo sanitario incorpora la prescripción por principio activo, y diversas modificaciones del sistema de precios de referencia, descuentos y competencias regulatorias. http://www.boe.es/boe/dias/2011/08/20/pdfs/BOE-A-2011-14021.pdf ABRIL 2012. RDL 16/2012, de 20 de abril (pub. 24 abril), de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. Estrategia central de política sanitaria del Gobierno del Partido Popular para el SNS. Se recomienda consultar el texto consolidado (ver referencia), por el amplio número de errores corregidos posteriormente (15 Mayo). http://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2012-5403 AGOSTO 2012. RD 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula la condición de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de Salud. Desarrolla el RDL 16/2012 en lo que se refiere a la determinación de derechos a la cobertura de servicios del SNS http://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2012-10477 AGOSTO 2012. Resolución de 2 de agosto, por la que se procede a la actualización de la lista de medicamentos que quedan excluidos de la prestación farmacéutica en el SNS. 417 medicamentos se excluyen de la financiación pública del SNS (la mayoría "Por estar indicados en el tratamiento de síntomas menores"). http://www.boe.es/boe/dias/2012/08/17/pdfs/BOE-A-2012-10952.pdf JULIO 2013. Ley 10/2013, de 24 de julio, por la que se incorporan Directivas... y se modifica la Ley 29/2006, de garantías y uso racional de los medicamentos Amplia modificación de aspectos técnicos de la Ley del Medicamento de 2006: Directivas de fármaco-vigilancia y cadena de suministros, autorización medicamentos, regulación de cosméticos, veterinarios, tasas AEMPS. Se refuerza el papel central en precios, controlando alteraciones autonómicas, y exigiendo información periódica. Incluye añadidos como habilitación para la gestión clínica y cambios en el Estatuto Marco para los médicos (DF5ª). http://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2013-8083 JULIO 2013. RD 576/2013, de 26 de julio, por el que se establecen los requisitos básicos del convenio especial de prestación de asistencia sanitaria a personas que no tengan la condición de aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y Continúa el desarrollo del RDL 16/2012 en lo que se refiere a habilitar la contratación de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias (60 o 157 €/mes para menores o mayores de 65 años); también incorpora modificaciones al Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula la condición de asegurado y de beneficiario. http://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2013-8190
    • • Contra-Reforma – RDL 16/2012
    • GASTO SANITARIO TOTAL Reducción del copago Extensión a población sin cobertura Amplía presta- ciones Cobertura económica Cobertura Poblacional Cobertura de prestaciones y servicios Gasto Sanitario Público http://siteresources.worldbank.org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resources/281627- 1095698140167/BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinal.pdf
    • http://www.boe.e s/boe/dias/2012/ 04/24/pdfs/BOE- A-2012-5403.pdf http://www.boe.es /boe/dias/2012/05 /15/pdfs/BOE-A- 2012-6364.pdf http://www.boe.es/boe/ dias/2012/05/26/pdfs/B OE-A-2012-6929.pdf
    • Común Básica SIN COPAGOS Por servicios asistenciales Común Suplementaria Farmacia, productos sanit., dietéticos y Ortoprótesis 60% ACTIVOS RICOS >100.000 € AÑO 50% ACTIVOS NORM. >18.000 € AÑO <100.000 € AÑO 40% ACTIVOS POBRES <18.000 € AÑO 10% pensionistas (menos >100.000) Techos de copago mensual para pensionistas <18.000 8€ 18000 -100000 18 € >100.000 € 60 € Exención: desempleados sin subsidio Techos para algunos medicamentos (10% o contribución máxima) Común accesoria COPAGOS SIMILARES Complementaria CCAA Sólo si buena situación financiera general y con cargo a recursos propios
    • Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. «Artículo 3 ter. Asistencia sanitaria en situaciones especiales.  Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España, recibirán asistencia sanitaria en las siguientes modalidades:  a) De urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa, hasta la situación de alta médica.  b) De asistencia al embarazo, parto y postparto.  En todo caso, los extranjeros menores de dieciocho años recibirán asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles.»
    • ¿sólo casos anecdóticos o exageraciones de radicales?
    • Defensor del Pueblo / Informe 2012 http://www.defensordelpueblo.es/es/Documentacion/Publicaciones/anual/Document os/informe_2012.pdf • Sin embargo, el Real Decreto-ley 16/2012, ya citado, introduce el concepto de “asegurado”, vinculando, en gran medida, el derecho a la asistencia pública y gratuita al sistema contributivo de Seguridad Social, de modo que no solo permanece, sino que se refuerza el vínculo entre ambos sistemas. … • Esta situación no resulta congruente con el sistema de financiación sanitaria, dado que este no descansa desde el año 1999 en las cotizaciones sociales vinculadas al trabajo sino en la carga tributaria soportada por todos los contribuyentes. En la medida en que todos los ciudadanos contribuyen a sostener el gasto público sanitario, de acuerdo con su capacidad económica y mediante un sistema tributario “inspirado en los principios de igualdad y progresividad” (artículo 31.1 CE), parece evidente que todos debían tener acceso a los servicios y prestaciones que de tal forma se financian.
    • GASTO FARMACÉUTICO A TRAVÉS DE RECETA OFICIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD abr-12 abr-13 % número recetas 79786,75 75689,94 -5,13 gasto medio SNS 10,79 10,64 -1,39 coste SNS 860.899,00 805.341,00 -6,45 http://www.msssi.gob.es/profesionales/farmacia/datos/abril2013.htm Q ABRIL 2012 Q ABRIL 2013 P ABRIL 2012 P ABRIL 2013 ¿GASTO ADICIONAL SOPORTADO POR LOS USUARIOS?
    • Sostenibilidad externa e interna Conciliarlas cada vez es más difícil …
    • 5 Valencia y Madrid: bucles turbulentos dentro de la Entropía
    • "Los informes decían que no era viable mantener lo que gastábamos en Sanidad, pero todos los gobiernos decidieron que si hacían caso a esos informes no podrían ganar las elecciones y por eso se quedaron en un cajón" http://www.levante- emv.com/comarcas/2012/07/05/ro sado-gastamos-perder- elecciones/918230.html
    • Tres posibles tipologías de meta- estrategias • Valenciana – Cortos en dinero y preferencia ideológica conspicua por la provisión privada – A tiempo para construir una narrativa (capitativo por departamento) • El discurso no necesariamente coincide con la realidad… • Madrileña – Primero: compulsión política para obtener ventaja electoral sin incurrir en costes inmediatos – Luego, lo mismo que Valencia • Pero una narrativa diferente para cada momento (“gobernar sin complejos”) • Otras (limitadas y por desesperación de falta de recursos para inversión)
    • Madrid, parque temático de formas de gestión • Gestión directa – Administrativa • Grandes y medios hospitales • Gerencias de Atención Primaria (hasta su extinción 2009) – Agencial (con personalidad jurídica propia) • Fundación clásica (Alcorcón) • Empresa Pública (Fuenlabrada) • Empresas Públicas de los hospitales bicéfalos • Gestión Indirecta – UTES para la concesión de obra y servicios no clínicos (modelos bicéfalos) – Colaboración Público Privado tipo ALZIRA 1.0 (sin primaria) – Combinación de UTES concesión de obra + Colaboración Público Privada tipo Alzira 1.0 (paralizada por tribunales) • Y se anuncian – Sociedades cooperativas profesionales en atención primaria – Gestión por empresa interpuesta de los servicios generales (no clínicos) de los grandes hospitales
    • La “industria” hospitalaria 80% ASEGURAMIENTO SUBSTITUTIVO: NEGOCIO DE NUEVO TIPO 20% útil para construir sin dinero
    • Privatización y nosotros… • España… NO VAMOS BIEN PREPARADOS – Ni tenemos el capital social de los suecos – Ni un profesionalismo bien asentado y legitimado como el de los GP y los Consultant – Ni los mecanismos de buen gobierno, trasparencia y rendición de cuenta de ambos
    • Gestión privada de la sanidad pública: ¿más barata y mejor? … Repullo: “lo sorprendente es que los grandes centros administrados no han sido dotados de instrumentos de gestión por los mismos que ahora dicen que no funcionan. Es la profecía autocumplida: digo que no funcionan y me aseguro de que no lo hagan” http://ccaa.elpais.com/ccaa/2012/12/08/madrid/1355002336_720058.html
    • Sentencia del Tribunal Contencioso Administrativo de Madrid, de 2 de Septiembre Al margen de que esta cuestión [que la gestión privada de la asistencia sanitaria reduciría costes] resulta una incógnita en el momento actual (existen datos sobre países en los que la gestión privada de su sistema sanitario no ha supuesto un ahorro por, entre otros factores, la interposición de más operadores) y al margen, también, de que no se entienda bien cómo los responsables de la Administración, encargados de la gestión pública de este servicio esencial, asuman sin más su incompetencia para gestionarlo con mayor eficiencia, lo cierto es que, en un supuesto tan particular como éste, asiste la duda al plantearse si el interés general se concreta en ese ahorro de costes que proclama la Administración o si, por el contrario, el interés general demanda el mantenimiento del sistema que ahora se pretende cambiar.
    • 6 SNS Universal, de Calidad y Sostenible: Sí que se puede. pero no haciendo lo de antes, ni quedándonos quietos
    • Reflexión inicial • La crisis económica ha provocado desde 2010 políticas de austeridad en el gasto público de efecto creciente en el Sistema Nacional de Salud. • Es necesario identificar los cambios regulatorios y de políticas que se han implementado; en particular el RDL 16/2012 supone un cambio substancial en el modelo sanitario y altera los consensos políticos y sociales pre-existentes. • El reto, en este período turbulento en que los cambios son necesarios y posibles, consiste en abordar transformaciones estructurales del Sistema Nacional de Salud, largamente aplazadas por falta de ánimo reformista, y que hoy pueden malograrse por ausencia de visión, debilidad institucional, miopía de los agentes, y erosión de la capacidad de establecer consensos por el recorte lineal que ha dominado la primera fase de austeridad sanitaria.
    • EXTERNAL SUSTAINABILITY INTERNAL SUSTAINABILITY Managing efficiently inputs and support processes Professional performance: doing the right things Rising funds and finance decisions and policies Prioritize needs and select policies 1- Fiscal and budget unbalance 2- International financial pressure 4- International institutional pressure 3 Treasury pressure 5 Sector Austerity 7 Organization´s austerity a) ICT + Information system + governance tools? b) Knowledge and innovation influence and management
    • SOSTENIBILIDAD EXTERNA SOSTENIBILIDAD INTERNA Gestora ProfesionalFinanciera Política 1- Déficit fiscal y presupuestario 2- Presión financiera internacional 4- Presión internacional institucional 3 Presión ministerios economicos 5 Austeridad sectorial 7Austeridad intra- organizativa a) ¿Qué TICs, e instrumentos de gobierno y gestión existen? b) ¿Qué influencias desde el ámbito del conocimiento y la innovación se están ejerciendo?
    • VINCULACIÓN Y PAGO DEL PERSONAL Congelar docencia e investigación Congelar inversiones No substitución de bajas o libranzas Pagos de guardias y sesiones extra Precios de medicinas Salario por hora contratada POLÍTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL Cierres y fusiones de centros y servicios Incremento copagos y nuevos copagos Jubilación con amortización SISTEMAS DE FINANCIACIÓN A CENTROS Y SERVICIOS POLÍTICAS DE GOBIERNO DEL SISTEMA Recortes sucesivos en presupuestos asignados POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO Fusiones de centros y entes gestores ORGANIZAR LA ALTA ESPECIALIDAD ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH Congelar apertura nuevos centros Congelación de incentivos y acuerdos de gestión clínica BUEN GOBIERNO Y PROFESION. GESTION GESTIÓN CLÍNICA ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIÓN SANITARIA Central de compras y compras en red ESTRATEGIAS DE CRONICOS TICS Genéricos y precios de referencia Renegociar precios insumos Reducir guardias Congelar o reducir plantillas Lista de espera y tiempos de demora Exclusiones de colectivos Reducción de prestaciones POLÍTICAS DE EFICIENCIA CLÍNICA
    • Eligiendo tres deseos para pedir al genio de la lámpara
    • 1 CIUDADANÍA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS 2 ESTATUTO DEL SERVICIO PÚBLICO DE SALUD 3 FINANCIACIÓN SANITARIA DEL SNS
    • • Ley del SNS – Retomar la senda de la LEY GENERAL DE SANIDAD 1986 y de la LEY DE COHESIÓN Y CALIDAD de 2003 – Apartarse de la senda del RDL 16/2012 • Contenidos esenciales – Definir en positivo el concepto y alcance de CIUDADANÍA SANITARIA – Establecer el marco de aseguramiento único y público • MUFACE A EXTINGUIR – Órganos de gobierno del SNS… 1 CIUDADANÍA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS
    • Crear órganos de gobierno y gestión del SNS de nueva generación • Adaptados a entornos de débil o nulo marco competencial, con instrumentos económicos, informativos y organizativos potentes – Minimizar costes de interferencia políticos e institucionales • Agencia del SNS • Hispa-NICE • Carlos III
    • • Reparar varias fracturas: – Gestión institucional: Ley 15/97 • Llevó a abandonar a su suerte a los centros administrados (sucumbe reformismo institucional) • Facilitó el festival de lanchas rápidas y nuevas formas de gestión indirecta. • Creó una motivo de discordia política inapropiado – La gestión burocrática es parte del problema, no de la solución – Gestión de personal en el SNS • Deriva funcionarizante del personal estatutario • La crisis hace laboralmente inaceptables alternativas de vinculación que no sean funcionariales o estatutarias fijas 2 ESTATUTO DEL SERVICIO PÚBLICO DE SALUD …
    • • Hace falta un nuevo marco legal habilitante y regulatorio – Gestión institucional: • Estatuto de gobierno y gestión del servicio público de salud: – Habilitante para uso del derecho público y privado – Regulatorio para obligaciones de buen gobierno: órganos colegiados, rendición de cuentas, transparencia, participación e integridad. – Gestión de personal en el SNS – Habilitante / Regulatorio: Creación de una RELACION ESTATUTARIA ESPECIAL para médicos y otro personal sanitario con función clínica, que combine acreditación nacional, selección (y adaptación) local, flexibilidad y rapidez y calidad de empleo. 2 ESTATUTO DEL SERVICIO PÚBLICO DE SALUD
    • Para garantizar una financiación territorial más justa, debería promoverse una modificación de la financiación autonómica, con estas características: • Per Cápita • Ajustado (necesidad) • Recalculado (periódicamente para cambios demográficos) • Modulado (tamponar bajadas y subidas) • Garantizado (finalista) • Complementado – Solidaridad - Cohesión – Compensación flujos (evitan tentaciones de insolidaridad o limitación del esfuerzo asistencial) – Fondo de inversión del SNS (incentivar lo razonable y “señalar-estigmatizar” lo insensato) 3 FINANCIACIÓN SANITARIA DEL SNS
    • HAY RECORTES INSENSATOS ¿Podemos evitarlo? Si, ¡claro que se puede!…