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REORIENTANDO SANIDAD PUBLICA MADRID
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REORIENTANDO SANIDAD PUBLICA MADRID

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Presentación en seminario de debate de AMASAP, 2 marzo madrid

Presentación en seminario de debate de AMASAP, 2 marzo madrid

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  • 1. Seminario debate AMASAP 2 de marzo de 2009 Público y Privado en la gestión de los servicios sanitarios de la Comunidad de Madrid La necesaria reorientación de la gestión institucional en la sanidad pública de Madrid José R. Repullo [email_address]
  • 2.
    • Mercado versus Estado
    • Público vs privado en sanidad
    • Distintos ámbitos en el debate público privado
    • El debate en la sanidad pública de Madrid
    • índice
  • 3.
    • Mercado versus Estado
    • 1
  • 4. Fundamentos del debate Público - Privado
    • Problema de eficiencia y de equidad
    • ¿Cómo producir y distribuir bienes y servicios con mayor eficiencia?
    • Conseguir que los recursos escasos se asignen a producir aquellas cosas más valoradas por los individuos y la sociedad
    • Fallos de mercado y fallos del estado
    • En el ámbito de la sanidad diversas funciones y dimensiones
        • Funciones de salud pública
        • Funciones de atención a las personas
  • 5.
    • Existencia de Bienes Públicos
        • El mercado no puede proveer con eficiencia bienes donde no hay rivalidad en el consumo, ni posibilidad de excluir al que no aporta:
          • protección de la salud ambiental (fumigación mosquitos)
    • Existencia de externalidades
        • Cuando el coste o el beneficio de los particulares afecta a otras personas El estado debe intervenir
          • Epidemias, vacunaciones, etc.
    • Incertidumbre en la aparición de la enfermedad, en su gravedad y coste o en la efectividad de las intervenciones.
        • Esta incertidumbre lleva a crear seguros, pero introduce problemas como el riesgo moral y la selección adversa que impulsa la intervención del Estado
    • Asimetría de información (y poder) entre médico y paciente (ausencia de soberanía del consumidor)
        • Médico desempeña función de agente para aconsejar al paciente, pero crea monopolios profesionales que impulsan la regulación del Estado
    • Los activos son específicos y tienden a los monopolios locales
        • escasa competición entre proveedores, poca libertad de “entrar y salir” que impulsa la regulación del Estado
    FALLOS DEL MERCADO en SANIDAD
  • 6. Crecimiento del papel del Estado
    • Tras la II Guerra Mundial la economía pública crece exponencialmente en servicios de bienestar social ligados a bienes preferentes
    Condenables (ej: consumo drogas ilegales) Preferentes (ej: educación, asistencia sanitaria) Tutelares Sociales (bienes públicos stricto sensu ) Públicos Privados Necesidades y bienes-servicios
  • 7.
    • Déficit de conocimiento y predicción en entornos complejos y cambiantes
        • Lleva a buscar más “inteligencia”: agencias de evaluación de tecnologías
    • Rigidez, formalismo y burocracia del aparato del estado
        • Lleva a intentar nuevas formas de gestión de corte empresarial dentro del sector público
    • Elección ineficiente de medios por no transferencia de riesgos
        • Lleva a la gestión contractual y ensayar cierta transferencia de riesgos a instituciones, directivos y empleados públicos
    • Excesiva segmentación funcional – compartimentos
        • Impulsa el trabajo por procesos y proyectos
    • Interferencia política
        • Impulsa buen gobierno y profesionalización de directivos
    • Interferencias burocráticas (administrativas y profesionales)
        • Impulsa buen gobierno y nuevo profesionalismo
    FALLOS DEL ESTADO
  • 8.
    • FALLOS DE MERCADO
    • Justifican la intervención pública
    • Ideología liberal cuestiona muchos de estos fallos
    • La izquierda los interpreta ampliamente
    • FALLOS DEL ESTADO
    • Cuestionan efectividad de intervención pública
    • La derecha los exagera
    • Ideología socialdemócrata les está prestando creciente atención
    Preferencias ideológicas …
  • 9.
    • La modernización del Estado no es una “cura de adelgazamiento” (pensamiento liberal)
    • Término equívoco: gestión pública emprendedora … tercera vía … redes … modelos de profesionalismo
    • Se plantea revisar la organización pública y rediseñarla para mejorar su desempeño
    • Asumir los fallos del estado (y no sólo los fallos del mercado), y buscar soluciones o alternativas
    Modernización?
  • 10. www.econ.upf.edu/~ ortun / publica cions/RAE95.pdf Vicente Ortún. Gestión Pública, conceptos y métodos. Revista Asturiana de Economía.1995; (4).
  • 11.
    • “ En la relación público – privado... no sólo es importante la justificación del intervencionismo público a partir de los fallos de mercado, sino que también es relevante el tipo de respuesta que puedan darse desde el Estado:
      • así, la nueva agenda de modernización de la gestión pública tiene un significado muy importante para establecer el equilibrio entre lo que puede y debe asignarse vía mercado y vía Estado.
      • En efecto, si el peso de ineficiencia de las decisiones públicas crece significativamente, la frontera de lo que podría hacer el Estado se desplazará hacia el mercado, y habrá que asumir pérdidas de bienestar social y de equidad que podrían haberse evitado” . [i]
    • [i] González-Páramo JL, Onrubia J. Información, evaluación y competencia al servicio de la gestión eficiente de los servicios públicos. Papeles de Economía Española, 2003; (95): 2-23.
  • 12.
    • Público vs privado en sanidad
    • 2
  • 13. De qué hablamos cuando hablamos? … Lo más sencillo: Paciente privado en clínica privada Accidente tráfico en Hospital público Financiación Privada Paciente SNS en centro concertado Paciente SNS en Hospital público Financiación Pública Provisión Privada Provisión Pública
  • 14. Gestión de la provisión de servicios sanitarios públicamente financiados
    • DESAJUSTES DE LOS MODELOS EXTREMOS DE PROVISIÓN
    • Modelos convencionales (burocracias administrativas)
      • poco apropiados para servicios públicos de gran complejidad, variabilidad y ajuste a preferencia de los usuarios
    • Modelos de privatización
      • importantes costes de transacción
      • regulación contractual dificultada por complejidad y cambios tecnológicos (revisión permanente)
      • lógica lleva a que la oferta induzca más demanda y más utilización
  • 15. ¿optamos por modelos intermedios?
    • Situación actual: marco rígido de burocracias administrativas
    • Parece razonable migrar hacia posición intermedia sin llegar al mercado:
      • redes y modelos de profesionalismo y gestión clínica
      • gestión pública más abierta y más emprendedora
    • En línea con consenso político y técnico de finales de los años 90
      • LEY 15/1997 , DE 25 DE ABRIL, SOBRE HABILITACION DE NUEVAS FORMAS DE GESTION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
    • Senda divergente desde hace cinco años en Madrid
      • desconfianza en la gestión pública
      • creciente preferencia por externalización radical de la provisión
  • 16. www.falternativas.org/laboratorio/documentos/documentos-de-trabajo/nuevas-formulas-de-gestion-en-las-organizaciones-sanitarias
  • 17. Repullo JR. Externalización, eficiencia y calidad (primera parte). Público y privado en la sanidad. Rev Calidad Asistencial. 2008;23 (2): 83-7 Repullo JR. Repullo JR. Externalización, eficiencia y calidad (segunda parte). Análisis de costes y efectos potenciales de las políticas de externalización. Rev Calidad Asistencial. 2008;23 (3): 131-5 + ++ +++ ++++ Perfil Costes Transacción muy alta Alta media media baja Mensurabilidad Media muy alta alta y variable muy alta Cambio tecnológico Baja alta o media alta y variable muy alta Incertidumbre media o baja Muy alta o alta muy alta o alta muy alta Especificidad de activos Serv. Generales Serv. Centrales Serv. Asistenciales Centros Sanitarios Dimensión de transacción
  • 18.
    • Distintos ámbitos en el debate público privado
    • 3
  • 19. Macro: financiación y aseguramiento
    • Financiación
      • Todos 1 punto del PIB (en cuanto se pueda)
      • Copagos … (insoportable levedad)
      • Gasto sanitario privado
        • (el auténtico co-pago en la sombra)
    • Aseguramiento
      • SNS sin cerrar la universalización
      • “ Opting out ” del mutualismo administrativo
      • Portabilidad de la póliza del SNS entre CCAA
  • 20. Meso: centros sanitarios
    • Grandes y medios hospitales públicos (existentes)
      • Gestión contractual?
      • Herramientas y atribuciones de gestión?
      • Profesionalización directiva?
    • Medianos y pequeños centros y servicios (nuevos)
      • “ Lanchas rápidas” – útiles para contagiar innovación?
      • Cristalización de dos redes y juegos no cooperativos
      • PFI verdadero nuevo modelo?
      • Concesiones administrativas: cuando el gestor público renuncia a hacer gestión pública
  • 21. Microsistemas clínicos unidades de producción
    • Es el verdadero debate: integración y atención a la cronicidad
    • Gestión clínica
    • Contractualización clínica
    • Integración de área
    • Gobierno clínico (conocimiento y talento)
  • 22. ¿Es la provisión privada más eficiente?
    • Más barato no es más eficiente
    • A Igualdad de efectividad menor coste
    • Y además elementos de contexto
      • Producción compleja y acoplada
      • Funciones de docencia e investigación
      • Características del paciente que permite discriminar costes no recogidos en el case mix
      • Aspectos estratégicos y de medio plazo (“captura por el proveedor” y demanda inducida por la oferta)
  • 23. ¿es fácil comparar distintas formas de gestión?
    • Distintos prototipos de hospital
      • 211 camas en nuevos hospitales bajo formas innovadoras de gestión (420 en modelos de gestión directa pública): “lanchas rápidas frente a transatlánticos”.
    • Distintas expectativas y misiones
      • Accesibilidad a la población local (nuevos)
      • Alta y media especialización (antiguos), junto con docencia e investigación
    • Distintas “edades” y dotaciones de plantillas
      • H. NUEVOS: Jóvenes y plantillas estrechitas
      • H. ANTIGUOS: Envejecidos y plantillas con sedimentos de distintos períodos glaciares
  • 24.
    • Grupo I: Pequeños hospitales comarcales, sin apenas dotación de ATM. Menos de 200 médicos y case-mix inferior a 1
    • Grupo II: Hospitales generales básicos, con algo de peso docente (algunos hasta 8 especialidades MIR), pueden tener algo de ATM y como máximo 2 servicios complejos. Su case-mix es superior a 1
    • Grupo III : Hospitales de área, de tamaño medio en torno a 500 camas. Hasta 150 MIR, entre 100-500 médicos atienden casos con cierta complejidad (1,3 de promedio)
    • Grupo IV : Grupo de grandes hospitales, pero más heterogéneos en dotación, tamaño y actividad (entre 500-1000 camas). Gran intensidad docente (más de 150 MIR) y case-mix muy alto (1,7 de promedio)
    • Grupo V : Hospitales de gran peso estructural y mucha actividad. Más de 500 médicos y en torno a 300 MIR. Incluye los grandes complejos
  • 25. 0,375 moda 0,8 mediana 1 media 7,6 100% 100% total 16 33,5% 16% 1,6 y más 6 66,5% 84% <1,6 Est Med (días) % estancias % altas PESO
  • 26.
    • El debate en la sanidad pública de Madrid
    • 4
  • 27. Antecedentes …
    • Diputación (HG Marañón y psiquiátricos)
    • AISNA
      • Especiales (mezcla con INSALUD: Princesa y Niño Jesús)
      • AISNA puros
    • Fundaciones clásicas años 90
      • Alcorcón
    • Empresa pública legislación CAM
      • Fuenlabrada
  • 28. Trasferencia INSALUD
    • Se mantienen en paralelo redes y personal
    • Impacto de OPE especialistas:
      • Consolidación a escala de estado de régimen estatutario (Estatuto Marco 2002)
    • LOSCAM 2003 no resuelve la dualidad
      • Crea marco de convergencia supra-institucional (ente público)
      • Pero hacienda y función pública no permiten en la práctica autonomía en gestión económica, financiera y de personal
  • 29. Y nuevos esquemas de gestión institucional de hospitales tras 2003
    • Modelo “PP-Madrid”
        • PFI – concesión de obra pública
          • Obra
          • Servicios generales
        • + empresa pública para servicios clínicos
    • Modelo “PP-Valencia” en Valdemoro:
          • concesión administrativa tipo ALZIRA
    • Madrid como auténtico parque temático de formas de gestión
  • 30. Los PFI como concesión de obra pública
    • OBRA:
      • financiar, construir, equipar y, eventualmente, mantener el hospital
        • No parece un negocio económico muy rentable para el erario público
          • dinero privado es caro
          • beneficio empresarial adicional.
      • No se accede a “know how”
        • cuadros técnicos de empresas fichados apresuradamente del sector público
        • funciones que venían realizándose en INSALUD Y SRS
      • Dos ventajas:
        • eludir los controles de endeudamiento
        • realizar con mayor rapidez la obra civil
          • Ajuste temporal a ciclo político: inaugurar los nuevos centros justo antes de las siguientes elecciones
          • se acaban pagando las inversiones y también se acaban pagando las prisas.
  • 31. Los PFI como concesión para la gestión de servicios no clínicos
    • EXTERNALIZACIÓN
      • Se obtienen ventajas en la externalización cuando…
        • Existen muchas empresas que pueden concurrir
        • La tecnología no es demasiado específica ni cambiante
        • Hay suficiente información e indicadores para controlar la cantidad y calidad de servicios a través de contrato y de supervisión
      • Y se plantean peligros cuando ..
        • Nos acercamos a las competencias esenciales (actividad asistencial)
  • 32. Externalización selectiva versus en bloque de servicios generales
    • Modelo tradicional de gestión de los hospitales
      • externalización selectiva
      • discriminar en función de la idoneidad de las empresas según su cualificación
    • Modelo PFI Madrid
      • incrementa la cadena concesional
        • con cada paso se añaden beneficios empresariales y costes de transacción.
      • ¿Puede la eficiencia gestora enjugar ambos elementos para hacerlos rentables?
      • Riesgo: descremen los servicios y se merme la calidad final
      • Probables litigios entre gerente de la empresa pública y el de la contrata (aux admin, celadores - TIGAS)
  • 33. Privatización de la provisión
    • Valdemoro y posiblemente en los 4 nuevos hospitales prometidos para esta legislatura
    • Supone negación radical de la gestión pública
      • Abandonando las competencias esenciales al sector comercial
      • Debilidad de indicadores como para transferir riesgo a proveedores
        • Demasiado fácil generar cantidad a costa de calidad
        • Factible y muy rentable favorecer la demanda simple y barata e inhibir la compleja y cara
        • Y pérdida de control estratégico del contratador público …
  • 34. Privatización y problemas estratégicos
    • No efectiva trasferencia de riesgos (por la naturaleza pública del contratador)
      • La quiebra supone un riesgo político inasumible
        • Ej: tres crisis de la Fundación Jiménez Díaz desde el año 1983: rescate con dinero público
      • Efecto de captura del financiador por parte del proveedor, que facilita y eventualmente recompensa conductas de gestión temeraria
    • entorno de cambio tecnológico turbulento es imposible dejar las cosas atadas y bien atadas.
      • inflacionarios, exigiendo más dinero por cada nuevo requerimiento de servicio
      • retardatarios para desarrollar innovaciones al precisar que estén formalizadas en los modelos contractuales.
  • 35. Gestión de los cambios
    • Problemas del Servicio Madrileño de Salud
      • lugares a donde conducen las políticas
      • falta de pericia y la imprudencia de los navegantes
        • gestión coyuntural y, con frecuencia, temeraria
        • Ej: salud pública, salud mental, atención primaria, PFI de grandes hospitales anunciadas en el RITZ
  • 36. Mala gestión de cambios y moral colectiva
    • Trabajadores: sensación de inseguridad e incertidumbre
    • Directivos sanitarios sin capacidad de informar y gestionar los procesos de cambio
      • Nadie da la cara por el sistema, salvo el gabinete de prensa y el propio Consejero
    • Modelo cortesano exacerbado en el nombramiento de directivos (en relación a otras CCAA)
      • Incluso jefes de servicios clínicos pasan a ser cargo de confianza (libérrima designación): Leganés y (concursos de nuevos hospitales?)
  • 37. Área Única
    • El “Power Point”: documento “ Libre Elección y Área Única de Salud ”
      • Hablemos de “presunta política” (ojala sea sólo presunta)
    • Poca cortesía con los trabajos en curso de la Comisión de Estudio de los Sistemas de Gestión de los Servicios Sanitarios Públicos
    • Importantes riesgos y problemas en esta iniciativa
  • 38. Libre elección sí …pero
    • Detrás del discurso de libre elección de médico general y pediatra el ciudadano no va a encontrar mejoras substanciales…
      • respecto a lo que el sistema sanitario le ofrece actualmente en atención primaria (desde 1993)
    • El aumento de capacidad de elección fuera de la zona básica, tiene ventajas pequeñas y costes muy grandes:
      • se separa la atención médica de consulta de la de visita domiciliaria y salud comunitaria
        • ¿y el concepto clave de la integración?
  • 39. La libre elección de hospital peor concebida y dibujada
    • Cada año los “contratos programa” determinan las zonas que le corresponderán a cada hospital
      • presupuesto capitativo según la población
    • Pacientes “deciden” hospital, servicio y eventualmente especialista
      • preferencias, tiempos de demora y encuestas de satisfacción…
    • Hospital elegido recibe un pago por parte del hospital de su zona de residencia
      • facturación inter-centros, o “ dinero sigue a paciente ”
      • ¿complejidad , laboriosidad y costes de todas estas transacciones…?
  • 40. Extinción de las áreas y de las gerencias de atención primaria
    • Fin del concepto de Áreas de Salud
      • modelo que en 1986 estableció la Ley General de Sanidad
    • En vez de 11 gerencias de área…
      • Algo muy grande (ente centralizador y estandarizador)
      • Y casi 200 entes muy pequeños (Centros de salud con director)
      • ¿capaz de desarrollar respuestas adaptadas a la enorme diversidad de situaciones y problemas que la sanidad genera en cada ámbito y territorio?
        • filosofía de un traje único para todos / taylorismo y estandarización
        • se abandona es la senda de las nuevas y viejas buenas ideas de integración, profesionalismo y trabajo en redes.
  • 41. ¿y las ingentes necesidades informativas para este modelo?
    • Necesidades informáticas, informativas, económicas y de gestión de este modelo …
      • frases optimistas y fechas temerarias
      • ¿Julio próximo los datos de la historia clínica de primaria y especializada puedan estar disponibles y “sigan al paciente”?
    • ¿por qué no empezar haciendo esta innovación en la que todos coincidimos, y cuando la tengamos ya vemos cómo seguimos adelante?
  • 42. ¿En el sentido contrario que los Primary Care Trust?
    • Reino Unido
      • centros de salud son cooperativas médicas
      • desde los años 90 han ido juntando sus estructuras de gestión ( Primary Care Groups y Trusts )
      • Hoy abarcan unidades gestoras para poblaciones de 100.000 habitantes
        • bastante equiparables a nuestras gerencias de atención primaria (aunque los médicos emplean a los gestores para que les gestionen)
  • 43. La palabra clave es integración, no sólo elección
    • El Área Única tiene una conceptualización pobre, improvisada y profundamente desorientada
    • A nivel internacional lo que realmente preocupa es cómo integrar niveles y servicios en torno a pacientes (en especial los crónicos y frágiles)
    • En Madrid domina una imagen de la asistencia como bazar caótico y desarticulado
      • pacientes van picoteando de un proveedor a otro
      • mimetizando modelos de consumidor y valores de mercado.
  • 44. La zonificación no niega la elección del paciente, sino que la puede perfeccionar
    • Planificación y organización territorial tiene sus problemas y rigideces.
    • Pero en Madrid no se ha defendido como medio para “encuadrar” a la población (disciplinar la demanda)
    • Sí como instrumento para organizar la oferta
      • Estructurar racionalmente y articular el conjunto de centros, servicios y profesionales que deben coordinarse entre sí para dar respuestas integradas y a lo largo del tiempo a las necesidades de los pacientes.
    • Abandonarlo nos aleja
      • de la Ley General de Sanidad
      • y de los modelos de Organizaciones Sanitarias Integradas
  • 45. Sugerencia ante la idea del área única
    • Pongamos primero
      • LA INFORMACIÓN SIGUE AL PACIENTE
    • Y si lo conseguimos, entonces pensemos si tiene sentido lo del
      • DINERO SIGUE AL PACIENTE
  • 46. Epílogo
    • Entre la jerarquía burocrática y la competición de mercado existen otros esquemas de gestión pública
      • fuerte componente integrado
      • Profesionalismo
      • autonomía y descentralización
      • gestión contractual
      • rendición de cuentas a través de modelos avanzados de buen gobierno.
    • Rediseñar el SERMAS
      • integración y la competencia técnica (no fragmentación y la competitividad empresarial)
      • Innovación pero anclada en valores de propiedad y gestión pública
  • 47. ¿Posible rectificar y confluir y crear un espacio de entendimiento político, técnico y social por el bien de nuestros conciudadanos?

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