PUBLICO-PRIVADO SANIDAD

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Presentación de José Repullo en Asturias, Febrero de 2009

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PUBLICO-PRIVADO SANIDAD

  1. 1. Nueva Gestión Pública orientada a la salud: la tercera vía ante el dilema público-privado José R. Repullo Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III [email_address] Foro de Debate sobre La Sanidad Pública Asturiana en el horizonte del Siglo XXI 2º simposium: ¿Cómo planificar y gestionar el Sistema para lograr la máxima eficacia, eficiencia, equidad y accesibilidad 23 y 24 de febrero
  2. 2. Índice … <ul><li>Mercado versus Estado </li></ul><ul><li>Público vs privado en sanidad </li></ul><ul><li>El debate en el SNS español </li></ul><ul><li>Público y privado ante la necesidad de trasformación de los servicios sanitarios </li></ul><ul><li>Integración y profesionalismo como tercera vía </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Mercado versus Estado </li></ul><ul><li>1 </li></ul>
  4. 4. ¿Mercado o Estado? <ul><li>Cuestión un poco más compleja … </li></ul><ul><li>Integración de individuos en una sociedad, y adaptación de marcos de colaboración y competición </li></ul><ul><ul><li>INSTITUCIONES … </li></ul></ul>
  5. 5. Individuos, instituciones y sociedad <ul><li>Instituciones como puente entre individuo y sociedad </li></ul><ul><ul><li>Nueva economía institucional: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Douglass North (Premio Nobel 1993) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Enfoque dinámico de la economía </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Instituciones (estructura de incentivos) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tiempo (aprendizaje) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Capital Social </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Putnam, Woolcock, Coleman </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Lazos sociales que generan confianza y reciprocidad </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Cohesión social y articulación institucional </li></ul></ul></ul></ul>
  6. 6. Comunidad primaria Abstracción Organizaciones Económicas Organizaciones Políticas <ul><li>De tribu a sociedad moderna </li></ul><ul><li>Enormes ganancias especialización en producción y consumo (comercio) </li></ul><ul><li>Estructuras más complejas </li></ul><ul><li>Intercambios: anónimos, impersonales, a lo largo del tiempo y del espacio </li></ul><ul><li>DIFÍCIL: mercados políticos y dependencias de senda </li></ul><ul><li>Sociedades que se “astascan” en su evolución </li></ul>
  7. 7. Capital social <ul><li>Equivale a estructura (capital) de creencias </li></ul><ul><ul><li>Información, confianza y normas de reciprocidad en la red social (Woolcock 98) </li></ul></ul><ul><ul><li>Redes, normas, y lazos sociales que facilitan la coordinación y cooperación para el beneficio mutuo (Putnam 93) </li></ul></ul><ul><ul><li>Estructura de relaciones entre agentes (Coleman 88) </li></ul></ul>Cohesión social Cohesión intra-comunitaria Articulación inter-comunitaria ESTADO Integración instituciones
  8. 8. Institución “mercado” … <ul><li>En determinadas condiciones asignaría correctamente los recursos escasos para satisfacer las demandas más valoradas por los consumidores </li></ul><ul><li>Pero en Sanidad se acumulan imperfecciones o fallos de mercado </li></ul>
  9. 9. <ul><li>Existencia de Bienes Públicos </li></ul><ul><ul><ul><li>El mercado no puede proveer con eficiencia bienes donde no hay rivalidad en el consumo, ni posibilidad de excluir al que no aporta: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>protección de la salud ambiental (fumigación mosquitos) </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Existencia de externalidades </li></ul><ul><ul><ul><li>Cuando el coste o el beneficio de los particulares afecta a otras personas El estado debe intervenir </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Epidemias, vacunaciones, etc. </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Incertidumbre en la aparición de la enfermedad, en su gravedad y coste o en la efectividad de las intervenciones. </li></ul><ul><ul><ul><li>Esta incertidumbre lleva a crear seguros, pero introduce problemas como el riesgo moral y la selección adversa que impulsa la intervención del Estado </li></ul></ul></ul><ul><li>Asimetría de información (y poder) entre médico y paciente (ausencia de soberanía del consumidor) </li></ul><ul><ul><ul><li>Médico desempeña función de agente para aconsejar al paciente, pero crea monopolios profesionales que impulsan la regulación del Estado </li></ul></ul></ul><ul><li>Los activos son específicos y tienden a los monopolios locales </li></ul><ul><ul><ul><li>escasa competición entre proveedores, poca libertad de “entrar y salir” que impulsa la regulación del Estado </li></ul></ul></ul>FALLOS DEL MERCADO en SANIDAD
  10. 10. ¿Bienes públicos o bienes tutelares? <ul><li>“ bien público ” aquel bien o servicio socialmente importante, que no puede comercializarse vía mercado, pues una vez producido no puede evitarse que todos se beneficien aunque no paguen (principio de no exclusión) y no existe rivalidad en el consumo por parte de los individuos (beneficio indivisible) </li></ul><ul><li>Externalidades </li></ul><ul><ul><ul><li>contaminación, epidemias </li></ul></ul></ul><ul><li>Indivisibilidades </li></ul><ul><ul><li>Difícil o cara exclusión de los polizones o “gorrones” </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Uso carreteras, alumbrado, agua, alcantarillado </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>A veces ni siquiera hay rivalidad en consumo </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>fumigación contra mosquitos en zona con paludismo, orden público, seguridad jurídica,… ). </li></ul></ul></ul></ul>
  11. 11. <ul><li>bien tutelar o de mérito ” aquel bien o servicio socialmente relevante que puede proveerse por el mercado, pero que al hacerlo se haría en cantidades mucho menores de las que el sujeto social juzgaría como necesarias, pues buena parte de los beneficios son sociales y no sólo individuales (sanidad, educación, protección de incendios...) </li></ul><ul><li>Corregir o modular la decisión individual. </li></ul><ul><ul><li>Radical (regulación) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>imponiendo la obligatoriedad del consumo (escolarización infantil), </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>o prohibiéndolo (drogas ilegales), </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Moderada (modulación por incentivos) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>incentivos positivos (subsidiando o proveyendo públicamente servicios como la escuela y la sanidad) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>o negativos (imponiendo tasas y gravámenes en bienes como el tabaco o el alcohol). </li></ul></ul></ul>
  12. 12. Crecimiento del papel del Estado <ul><li>Tras la II Guerra Mundial la economía pública crece exponencialmente en servicios de bienestar social ligados a bienes preferentes </li></ul>Condenables (ej: consumo drogas ilegales) Preferentes (ej: educación, asistencia sanitaria) Tutelares Sociales (bienes públicos stricto sensu ) Públicos Privados Necesidades y bienes-servicios
  13. 13. Creciente contradicción… <ul><li>Fallos del mercado llevan a intervención pública </li></ul><ul><li>Pero servicios nucleares del Estado (policía, ejército, justicia, recaudación, etc.) tienen estructura de autoridad pública y modelo de administración weberiana y garantista (procedimental) que encaja mal con nuevos servicios de atención a necesidades y preferencias de personas. </li></ul><ul><li>Dos tradiciones </li></ul><ul><ul><li>Nórdica (Beveridge): universalismo e integración </li></ul></ul><ul><ul><li>Continental (Bismarck): gremialismo y contratación </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>(modelo para o cuasi-gubernamental) </li></ul></ul></ul><ul><li>Un problema: grandes aparatos del estado; mucho esfuerzo en remar y poco en dirigir (stewardship) </li></ul>
  14. 14. <ul><li>Déficit de conocimiento y predicción en entornos complejos y cambiantes </li></ul><ul><ul><ul><li>Lleva a buscar más “inteligencia”: agencias de evaluación de tecnologías </li></ul></ul></ul><ul><li>Rigidez, formalismo y burocracia del aparato del estado </li></ul><ul><ul><ul><li>Lleva a intentar nuevas formas de gestión de corte empresarial dentro del sector público </li></ul></ul></ul><ul><li>Elección ineficiente de medios por no transferencia de riesgos </li></ul><ul><ul><ul><li>Lleva a la gestión contractual y ensayar cierta transferencia de riesgos a instituciones, directivos y empleados públicos </li></ul></ul></ul><ul><li>Excesiva segmentación funcional – compartimentos </li></ul><ul><ul><ul><li>Impulsa el trabajo por procesos y proyectos </li></ul></ul></ul><ul><li>Interferencia política </li></ul><ul><ul><ul><li>Impulsa buen gobierno y profesionalización de directivos </li></ul></ul></ul><ul><li>Interferencias burocráticas (administrativas y profesionales) </li></ul><ul><ul><ul><li>Impulsa buen gobierno y nuevo profesionalismo </li></ul></ul></ul>FALLOS DEL ESTADO
  15. 15. <ul><li>FALLOS DE MERCADO </li></ul><ul><li>Justifican la intervención pública </li></ul><ul><li>Ideología liberal cuestiona muchos de estos fallos </li></ul><ul><li>La izquierda los interpreta ampliamente </li></ul><ul><li>FALLOS DEL ESTADO </li></ul><ul><li>Cuestionan efectividad de intervención pública </li></ul><ul><li>La derecha los exagera </li></ul><ul><li>Ideología socialdemócrata les está prestando creciente atención </li></ul>Preferencias ideológicas …
  16. 16. <ul><li>La modernización del Estado no es una “cura de adelgazamiento” (pensamiento liberal) </li></ul><ul><li>Término equívoco: gestión pública emprendedora … tercera vía … redes … modelos de profesionalismo </li></ul><ul><li>Se plantea revisar la organización pública y rediseñarla para mejorar su desempeño </li></ul><ul><li>Asumir los fallos del estado (y no sólo los fallos del mercado), y buscar soluciones o alternativas </li></ul>Modernización?
  17. 17. www.econ.upf.edu/~ ortun / publica cions/RAE95.pdf Vicente Ortún. Gestión Pública, conceptos y métodos. Revista Asturiana de Economía.1995; (4).
  18. 18. <ul><li>“ En la relación público – privado... no sólo es importante la justificación del intervencionismo público a partir de los fallos de mercado, sino que también es relevante el tipo de respuesta que puedan darse desde el Estado: </li></ul><ul><ul><li>así, la nueva agenda de modernización de la gestión pública tiene un significado muy importante para establecer el equilibrio entre lo que puede y debe asignarse vía mercado y vía Estado. </li></ul></ul><ul><ul><li>En efecto, si el peso de ineficiencia de las decisiones públicas crece significativamente, la frontera de lo que podría hacer el Estado se desplazará hacia el mercado, y habrá que asumir pérdidas de bienestar social y de equidad que podrían haberse evitado” . [i] </li></ul></ul><ul><li>[i] González-Páramo JL, Onrubia J. Información, evaluación y competencia al servicio de la gestión eficiente de los servicios públicos. Papeles de Economía Española, 2003; (95): 2-23. </li></ul>
  19. 19. <ul><li>Público vs privado en sanidad </li></ul><ul><li>2 </li></ul>
  20. 20. De qué hablamos cuando hablamos? … Lo más sencillo: Paciente privado en clínica privada Accidente tráfico en Hospital público Financiación Privada Paciente SNS en centro concertado Paciente SNS en Hospital público Financiación Pública Provisión Privada Provisión Pública
  21. 21. www.falternativas.org/laboratorio/documentos/documentos-de-trabajo/nuevas-formulas-de-gestion-en-las-organizaciones-sanitarias
  22. 22. Problemas de organización de los sistemas sanitarios modernos <ul><li>Consenso en la financiación pública </li></ul><ul><li>Menor, pero aún importante en el aseguramiento público </li></ul><ul><ul><li>¿SNS crea pólizas autonómicas de salud? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Mufaces y opting out? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Privada complementaria como “copago” encubierto? </li></ul></ul><ul><li>Menor y decreciente consenso en la provisión pública </li></ul>
  23. 23. Substrato de problemas técnicos <ul><li>Los que se plantearían en una empresa privada, fuera del debate público o privado </li></ul><ul><ul><li>BUY or MAKE?: ¿compro o hago? </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Externalización (contrato servicios en vez de proveerlos en mi propia organización?) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dilema empresarial: ventajas e inconvenientes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aspecto contextual: USA externaliza menos que Europa (menor peso argumento de rigidez laboral) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Ojo: no confundir con dilema público privado </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hay ejemplos de externalización público a público </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>(organizaciones o agencias especializadas) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>¿privado a público?: ofertas de empleo y Servicio Público de Empleo estatal (INEM) </li></ul></ul></ul>
  24. 24. Enfoque de costes de transacción <ul><ul><li>Ronald Coase: costes de transacción </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>¿activos específicos? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Incertidumbre (complejidad) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>¿mensurabilidad? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>¿cambio tecnológico? </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Costes de transacción vs costes de organización </li></ul></ul>
  25. 25. Repullo JR. Externalización, eficiencia y calidad (primera parte). Público y privado en la sanidad. Rev Calidad Asistencial. 2008;23 (2): 83-7 Repullo JR. Repullo JR. Externalización, eficiencia y calidad (segunda parte). Análisis de costes y efectos potenciales de las políticas de externalización. Rev Calidad Asistencial. 2008;23 (3): 131-5 + ++/+ +++/++ ++++/+++ Perfil Costes Transacción muy alta Alta media media baja Mensurabilidad Media muy alta alta y variable muy alta Cambio tecnológico Baja alta o media alta y variable muy alta Incertidumbre media o baja Muy alta o alta muy alta o alta muy alta Especificidad de activos Serv. Generales Serv. Centrales Serv. Asistenciales Centros Sanitarios Dimensión de transacción
  26. 26. Modelos organizativos <ul><li>La arquitectura organizativa de la sanidad (pública y privada) intenta optimizar resultados y reducir costes de transacción </li></ul><ul><li>¿Seis modelos de adaptación a los problemas, fallos de mercado y fallos del estado?: ….. </li></ul>
  27. 27. PACIENTE Consumidor individual HOSPITAL Y otros Proveed. 1 Complejidad atención sanitaria Asimetría información Concentración de riesgos INEQUIDAD EL 5% QUE MAS GASTA, GASTA EL 50% DE TODOS LOS GASTOS ANUALES
  28. 28. PACIENTE Consumidor individual SOCIEDAD Comprador colectivo HOSPITAL Y otros Proveed. 2 Complejidad Asimetría información (más información pero poco poder) Incentivos no alineados (pagan sanos, consumen enfermos y cobran proveedores) INEFICIENCIA Quien paga no decide Quien usa no paga ni decide Quien decide, no sólo no paga sino que le pagan SID Supply induced demand (Demanda inducida por la oferta y alianza contra el tercero pagador)
  29. 29. PACIENTE Consumidor individual SOCIEDAD Comprador colectivo HOSPITAL Y otros Proveed. 3 Complejidad (posible control oferta): demanda inhibida por la oferta? Asimetría información (control estadístico pero descontrol datos individuales) Problemas de las jerarquías INTEGRACIÓN Profesionales a la sombra de las jerarquías ¿Max Weber puede explicarlo?
  30. 30. PACIENTE Consumidor individual SOCIEDAD Comprador colectivo HOSPITAL Y otros Proveed. 4 Complejidad (gestión de proximidad) Asimetría información (mayor acceso local de información de todos los agentes) Problemas de las escalas DESCENTRALIZACIÓN Tentación de centrifugar el racionamiento Pérdida de economías de escala Retención por parte del “centro” de resortes de poder Org.LOCAL (región, área)
  31. 31. PACIENTE Consumidor individual SOCIEDAD Comprador colectivo HOSPITAL Y otros Proveed. 5 Complejidad (visión longitudinal y biopatográfica) Asimetría información (generalista como supra-especialista que aconseja Broker) Problemas de poder y barreras SS BASADO EN APS APS sin suficiente poder, información, y legitimidad Redes profesionales y comerciales sesgan sistema Fascinación tecnológica de políticos y población APS Gate- Manager
  32. 32. Org.LOCAL (región, área) PACIENTE Consumidor individual SOCIEDAD Comprador colectivo HOSPITAL Y otros Proveed. 6 Complejidad (visión poblacional) Asimetría información (ajuste de riesgos en asignación y gestión local, con información compartida entre niveles) Problemas de estructura organizativa ORG SANIT INTEGRADA Substrato de redes profesionales Liderazgo y organización Exige sistema asignativo e informativo bien desarrollado Gestión de conocimiento en la red APS Gate- Manager
  33. 33. <ul><li>El debate en el SNS español </li></ul><ul><li>3 </li></ul>
  34. 34. “ los debates” en realidad <ul><li>Financiación? </li></ul><ul><ul><li>Todos 1 punto del PIB (en cuanto se pueda) </li></ul></ul><ul><ul><li>Copagos … (insoportable levedad) </li></ul></ul><ul><ul><li>Gasto sanitario privado </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>(el auténtico co-pago en la sombra) </li></ul></ul></ul><ul><li>Aseguramiento? </li></ul><ul><ul><li>SNS sin cerrar la universalización </li></ul></ul><ul><ul><li>“ Opting out ” del mutualismo administrativo </li></ul></ul><ul><ul><li>Portabilidad de la póliza del SNS entre CCAA </li></ul></ul>
  35. 35. En la provisión - mesogestión … <ul><li>Grandes y medios hospitales públicos </li></ul><ul><ul><li>Gestión contractual? </li></ul></ul><ul><ul><li>Herramientas y atribuciones de gestión? </li></ul></ul><ul><ul><li>Profesionalización directiva? </li></ul></ul><ul><li>Nuevos medianos y pequeños centros y servicios </li></ul><ul><ul><li>“ Lanchas rápidas” – útiles para contagiar innovación? </li></ul></ul><ul><ul><li>Cristalización de dos redes y juegos no cooperativos </li></ul></ul><ul><ul><li>PFI verdadero nuevo modelo? </li></ul></ul><ul><ul><li>Concesiones administrativas: cuando el gestor público renuncia a hacer gestión pública </li></ul></ul>
  36. 36. En la provisión - microgrestion <ul><li>Es el verdadero debate: integración y atención a la cronicidad </li></ul><ul><li>Gestión clínica </li></ul><ul><li>Contractualización clínica </li></ul><ul><li>Integración de área </li></ul><ul><li>Gobierno clínico (conocimiento y talento) </li></ul>
  37. 37. ¿La privada es más eficiente? <ul><li>Más barato no es más eficiente </li></ul><ul><li>A Igualdad de efectividad menor coste </li></ul><ul><li>Y además elementos de contexto </li></ul><ul><ul><li>Producción compleja y acoplada </li></ul></ul><ul><ul><li>Funciones de docencia e investigación </li></ul></ul><ul><ul><li>Características del paciente que permite discriminar costes no recogidos en el case mix </li></ul></ul><ul><ul><li>Aspectos estratégicos y de medio plazo (control de la posible “captura por el proveedor” en condiciones de escasa competencia, especificidad de activos, asimetría de información y demanda inducida por la oferta) </li></ul></ul>
  38. 38. ¿comparaciones formas de gestión? <ul><li>Distintos prototipos de hospital </li></ul><ul><ul><li>211 camas en nuevos hospitales bajo formas innovadoras de gestión (420 en modelos de gestión directa pública): “lanchas rápidas frente a transatlánticos”. </li></ul></ul><ul><li>Distintas expectativas y misiones </li></ul><ul><ul><li>Accesibilidad a la población local (nuevos) </li></ul></ul><ul><ul><li>Alta y media especialización (antiguos), junto con docencia e investigación </li></ul></ul><ul><li>Distintas “edades” y dotaciones de plantillas </li></ul><ul><ul><li>Jóvenes y plantillas estrechitas en los nuevos </li></ul></ul><ul><ul><li>Envejecidos y plantillas con sedimentos de distintos períodos glaciares los viejos </li></ul></ul>
  39. 39. <ul><li>Grupo I: Pequeños hospitales comarcales, sin apenas dotación de ATM. Menos de 200 médicos y case-mix inferior a 1 </li></ul><ul><li>Grupo II: Hospitales generales básicos, con algo de peso docente (algunos hasta 8 especialidades MIR), pueden tener algo de ATM y como máximo 2 servicios complejos. Su case-mix es superior a 1 </li></ul><ul><li>Grupo III : Hospitales de área, de tamaño medio en torno a 500 camas. Hasta 150 MIR, entre 100-500 médicos atienden casos con cierta complejidad (1,3 de promedio) </li></ul><ul><li>Grupo IV : Grupo de grandes hospitales, pero más heterogéneos en dotación, tamaño y actividad (entre 500-1000 camas). Gran intensidad docente (más de 150 MIR) y case-mix muy alto (1,7 de promedio) </li></ul><ul><li>Grupo V : Hospitales de gran peso estructural y mucha actividad. Más de 500 médicos y en torno a 300 MIR. Incluye los grandes complejos </li></ul>
  40. 40. 0,375 moda 0,8 mediana 1 media 7,6 100% 100% total 16 33,5% 16% 1,6 y más 6 66,5% 84% <1,6 Est Med (días) % estancias % altas PESO
  41. 41. <ul><li>Público y privado ante la necesidad de trasformación de los servicios sanitarios </li></ul><ul><li>4 </li></ul>
  42. 42. Los modelos organizativos son instrumentos <ul><li>La adecuación de un instrumento se hace en función del problema al que debe aplicarse </li></ul>
  43. 43. ¿qué tipo de problema preocupa más? ¿en qué espejo nos miramos? <ul><li>¿Salud o Servicios? </li></ul><ul><li>¿Necesidades, demandas o preferencias? </li></ul><ul><li>Accesibilidad y listas de espera </li></ul><ul><li>Apaciguamiento del sector </li></ul><ul><li>Rendimiento electoral </li></ul><ul><li>Satisfacción de alcaldes </li></ul><ul><li>Fascinación tecnológica </li></ul><ul><li>Desarrollo económico y de empleo </li></ul><ul><li>Modas gestoras </li></ul><ul><li>Otros (más) inconfesables </li></ul>
  44. 44. Dos temas poco visibles <ul><li>Crisis de la medicina </li></ul><ul><li>Crisis de la efectividad y calidad de los sistemas sanitarios </li></ul>
  45. 45. Crisis Medicina <ul><li>Respuesta de la medicina (oferta) </li></ul><ul><ul><li>Pulsión: Fascinación tecnológica </li></ul></ul><ul><ul><li>Repulsión: agorafobia ante un saber en expansión geométrica: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>respuesta ansiolítica:Hiper-especialización </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Minusvaloración de la Organización como componente esencial de la efectividad clínica </li></ul></ul>
  46. 46. EL PACIENTE REPARTIDO : UNA SITUACIÓN POSIBLE? / (JOSÉ CONDE OLASAGASTI) Dicumarínicos Hematología Anticoagulación AINEsCalcio,VitD Difosfonatos,THS Reumatología/ Trauma Poliartrosis/itis/ osteoporosis Nefrologia I.Renal Neurología ACV Cirugia Vascular Vasculopatia periferica Cardio C.Isquemica Cardio/Nefro HTA ADOs,Insulina Estatinas IECAs,ARAII Calcioantagonistas,Nitritos Beta/Alfabloqueantes Diuréticos(asa,ahorradores de K) Antiagregantes plaquetarios Quelantes de fósforo EPO Endocrino Diabetes Dislipemia MEDICACIONES ESPECIALISTAS CONDICIONESCLÍNICAS
  47. 48. Investigación Desarrollo e Innovación Innovación, difusión y formación DELEGACIÓN AUTOMATIZACIÓN MBE PRACTICA CLINICA SENSATA I+D+i PILOTAJE COMPLEJIDAD CAOS INCERTIDUMBRE EFECTIVIDAD ESCASA ACEPTACION AZAR -NO DECÍSIÓN RACIONAL-
  48. 49. Crisis de efectividad y calidad de los sistemas sanitarios “ Cuando el dedo señala a la luna, el idiota mira al dedo”
  49. 51. Crisis de efectividad ¿cómo moverse en la parte plana de la curva? <ul><li>Moverse aguas arriba, hacia los determinantes de salud </li></ul><ul><li>Aprovechar las brechas entre eficacia y efectividad </li></ul><ul><li>Organización y gestión </li></ul>
  50. 52. a- Moverse “aguas arriba” <ul><li>Aguas arriba: determinantes de salud </li></ul><ul><ul><li>Trabajo intersectorial </li></ul></ul><ul><ul><li>Health in All policies (salud en todas las políticas) </li></ul></ul><ul><ul><li>Políticas gubernamentales saludables </li></ul></ul>
  51. 54. <ul><li>La fantasía de la píldora mágica que nos evite el esfuerzo de comprometernos con nuestra salud </li></ul><ul><li>Aprovechar los “Gaps”; brechas entre eficacia potencial y efectividad conseguida </li></ul><ul><ul><li>Control Tuberculosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Mosquiteros paludismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Preservativos SIDA </li></ul></ul>b- Gap eficacia-efectividad
  52. 55. Vicente Ortún www1.euskadi.net/ekonomiaz/downloadPDF.apl?REG=764
  53. 56. c- Organización y gestión <ul><ul><li>Logística clínica </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disease management: diabetes </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Cambios de perspectivas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Paliativos como cuidados intensivos del confort </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Cambios de valores: la calidad es el resultado de la acción colectiva, no de un individuo portentoso </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>¿enterramos al llanero solitario? </li></ul></ul></ul>
  54. 57. RESULTADOS:  Las intervenciones más costoeficaces fueron las basadas en el uso de los medicamentos antipsicóticos tradicionales unidos a tratamiento psicosocial, en el marco de un modelo de servicios basados en la comunidad
  55. 58. <ul><li>Integración y profesionalismo como tercera vía </li></ul><ul><li>5 </li></ul>
  56. 59. ¿PORQUÉ NO CENTRARNOS EN LA INTEGRACIÓN ASISTENCIAL COMO PROBLEMA CENTRAL? Ensayar nuevas fórmulas … GESTIÓN INTEGRADA Documento consenso SEDAP 2006 http:// www.sedap.es/descargas/DocConSEDAP.pdf
  57. 60. <ul><li>ESTRATEGIAS DE PRIMERA GENERACIÓN </li></ul><ul><ul><li>Organizativas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Comisiones de coordinación de área </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Contratos de gestión (objetivos comunes - adenda) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acuerdos listas de espera (gestión de demanda) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pactos de consumo (de oferta y de demanda) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sistemas de Información compartidos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Clínicas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Protocolos y guías clínicas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Interconsultas y especialista de enlace / consultor </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rotaciones y estancias en servicios clínicos. </li></ul></ul></ul>
  58. 61. <ul><li>ESTRATEGIAS DE SEGUNDA GENERACIÓN </li></ul><ul><ul><li>Organizativas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Iniciativas de integración de niveles, tipo OSIs o Gerencias únicas de área </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Clínicas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gestión por procesos asistenciales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Programas de gestión de enfermedades </li></ul></ul></ul>
  59. 62. Definición de gestión integrada <ul><li>Proceso mediante el cual una sola organización asume y gestiona el conjunto de procesos directivos, administrativos y asistenciales que se generan en los niveles de AP y AE en el ámbito de su territorio. </li></ul>
  60. 63. Profesionalismo <ul><li>Gestión pública emprendedora </li></ul><ul><li>Cesión de poder y capacidad de auto-organización a los profesionales </li></ul><ul><li>Incentivos blandos para garantizar alineamiento de intereses </li></ul><ul><li>Depósito de confianza de las autoridades </li></ul><ul><li>Cambio de cultura de los profesionales </li></ul><ul><ul><li>CAPITAL SOCIAL </li></ul></ul><ul><ul><li>Contrato social de los médicos para un SNS sostenible </li></ul></ul>
  61. 64. TERCERAS VÍAS … ¿ALTERNATIVAS O QUIMERAS?

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