Publico Privado en Sanidad

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Presentación en el Consejo Económico y Social sobre público y privado en los servicios sanitarios, y las nuevas formas de gestión

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Publico Privado en Sanidad

  1. 1. CONSEJO ECONÓMICO Y SOCIAL Informe sobre desarrollo autonómico, competitividad y cohesión social Evaluación de los procesos sanitarios de diversificación de las formas de gestión Comparecencia José Ramón Repullo Labrador
  2. 2. <ul><li>Dilema mercado vs estado en sanidad </li></ul><ul><li>Punto clave: coste de contratar vs coste de proveer </li></ul><ul><li>Público o privado en la provisión de servicio sanitarios </li></ul><ul><li>Comparar desempeño público y privado: ¿misión imposible? </li></ul><ul><li>Algunas enseñanzas mirando alrededor </li></ul><ul><li>Alternativas para mejorar la provisión con financiación pública </li></ul><ul><li>El reto de la nueva gestión pública en sanidad </li></ul><ul><li>Algunas ideas clave para aplicar la nueva gestión pública </li></ul><ul><li>índice </li></ul>
  3. 3. <ul><li>El dilema Mercado versus Estado en sanidad </li></ul><ul><li>1 </li></ul>
  4. 4. Fundamentos del debate Público - Privado <ul><li>Fallos de mercado y fallos del estado </li></ul><ul><li>Dos ámbitos diferentes </li></ul><ul><ul><li>Financiación y Aseguramiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Provisión - producción – prestación de servicios sanitarios </li></ul></ul>
  5. 5. <ul><li>FALLOS DE MERCADO </li></ul><ul><li>Justifican la intervención pública </li></ul><ul><li>Ideología liberal cuestiona muchos de estos fallos </li></ul><ul><li>La izquierda los interpreta ampliamente </li></ul><ul><li>FALLOS DEL ESTADO </li></ul><ul><li>Cuestionan efectividad de intervención pública </li></ul><ul><li>La derecha los exagera </li></ul><ul><li>Ideología socialdemócrata les está prestando creciente atención </li></ul>Preferencias ideológicas …
  6. 6. a) Financiación y Aseguramiento <ul><li>Evidencia aplastante de los efectos de la ausencia del Estado y el dominio de los Mercados </li></ul>Tras 35 años de aseguramiento universal canadiense … ¡¡¡Y eso que la provisión de servicios es privada!!!
  7. 7. <ul><li>Existencia de Bienes Públicos </li></ul><ul><ul><ul><li>El mercado no puede proveer con eficiencia bienes donde no hay rivalidad en el consumo, ni posibilidad de excluir al que no aporta: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>protección de la salud ambiental (fumigación mosquitos) </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Existencia de externalidades </li></ul><ul><ul><ul><li>Cuando el coste o el beneficio de los particulares afecta a otras personas El estado debe intervenir </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Epidemias, vacunaciones, etc. </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Incertidumbre en la aparición de la enfermedad, en su gravedad y coste o en la efectividad de las intervenciones. </li></ul><ul><ul><ul><li>Esta incertidumbre lleva a crear seguros, pero introduce problemas como el riesgo moral y la selección adversa que impulsa la intervención del Estado </li></ul></ul></ul><ul><li>Asimetría de información (y poder) entre médico y paciente (ausencia de soberanía del consumidor) </li></ul><ul><ul><ul><li>Médico desempeña función de agente para aconsejar al paciente, pero crea monopolios profesionales que impulsan la regulación del Estado </li></ul></ul></ul><ul><li>Los activos son específicos y tienden a los monopolios locales </li></ul><ul><ul><ul><li>Escasa competición entre proveedores, poca libertad de “entrar y salir” que impulsa la regulación del Estado </li></ul></ul></ul>FALLOS DEL MERCADO en SANIDAD
  8. 8. Crecimiento del papel del Estado <ul><li>Tras la II Guerra Mundial la economía pública crece exponencialmente en servicios de bienestar social ligados a bienes preferentes </li></ul>Condenables (ej: consumo drogas ilegales) Preferentes (ej: educación, asistencia sanitaria) Tutelares Sociales (bienes públicos stricto sensu ) Públicos Privados Necesidades y bienes-servicios
  9. 9. b) El Estado como prestador de servicios personales <ul><li>Crecimiento acelerado de la función pública y el empleo público en actividades nuevas </li></ul><ul><li>Cuestionamiento </li></ul><ul><ul><li>Académico en los 80 </li></ul></ul><ul><ul><li>Ideológico en los 90 </li></ul></ul><ul><li>Análisis sobre bases empíricas en XXI </li></ul>
  10. 10. <ul><li>Rigidez, formalismo y burocracia del aparato del estado </li></ul><ul><ul><ul><li>El procedimiento es más importante que el producto: Ej: “cumplimiento del presupuesto” </li></ul></ul></ul><ul><li>Elección ineficiente de medios por no transferencia de riesgos </li></ul><ul><ul><ul><li>Paradoja: disparar con “pólvora del rey” implica menos prudencia; Ej: Hospitales monográficos que sobreviven (antituberculosos sin tuberculosis) </li></ul></ul></ul><ul><li>Excesiva segmentación funcional – compartimentos </li></ul><ul><ul><ul><li>Modelos “weberianos” funcionales: Ej: división hostil del trabajo que desatiende al paciente </li></ul></ul></ul><ul><li>Interferencia política </li></ul><ul><ul><ul><li>Recursos y servicios como botín de reparto partidario: Ej: directivos de hospitales y primaria </li></ul></ul></ul><ul><li>Interferencias burocráticas (administrativas y profesionales) </li></ul><ul><ul><ul><li>Lo que es de todos no es de nadie; uso privado de los derechos residuales de decisión de lo público </li></ul></ul></ul>FALLOS DEL ESTADO
  11. 11. ¿Cuál es la clave para hacer organizaciones eficientes? <ul><li>Que produzcan valor </li></ul><ul><li>Que reduzcan en lo posible el despilfarro </li></ul><ul><li>¿Pueden ser públicas? </li></ul><ul><li>¿Deben ser privadas? </li></ul><ul><li>¿Hay alternativas intermedias? </li></ul>
  12. 12. <ul><li>Punto clave en el debate ¿cuál es el coste de contratar frente a proveer? </li></ul><ul><li>2 </li></ul>
  13. 13. Mercado y Organizaciones Ronald Coase (Nobel 1991) <ul><li>Mercado </li></ul><ul><ul><li>Relación entre agentes independientes </li></ul></ul><ul><ul><li>Costes de transacción en sentido estricto </li></ul></ul><ul><li>Organizaciones </li></ul><ul><ul><li>Relación jerárquica (distintas de interacciones de mercado) </li></ul></ul><ul><ul><li>Costes de organización: coordinar la producción y motivar a los empleados </li></ul></ul>http://nobelprize.org/nobel_prizes/economics/laureates/1991/coase-lecture.html
  14. 14. Los costes de transacción se suelen clasificar en: <ul><li>a) Costes ex-ante (es decir antes de obligarse los agentes económicos) </li></ul><ul><ul><li>Búsqueda </li></ul></ul><ul><ul><li>negociación (regateo y formalización contractual); </li></ul></ul><ul><li>b) Costes ex-post (tras la firma) </li></ul><ul><ul><li>monitorizar el cumplimiento de las obligaciones de las partes </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>vigilar pero también inhibir el comportamiento oportunista </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>hacer cumplir los contratos en caso de disputas por especificaciones incompletas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>arbitrajes o recursos a autoridad judicial </li></ul></ul></ul>
  15. 15. Enfoque contractual Oliver Williamson (Nobel 2009) <ul><li>Organización como conjunto de contratos </li></ul><ul><li>Minimizar los costes de hacer funcionar la empresa </li></ul><ul><ul><li>Costes de transacción </li></ul></ul><ul><li>REALIDAD CONTRACTUAL </li></ul><ul><ul><li>Problema de asimetría de información: oportunismo ex – ante </li></ul></ul><ul><ul><li>Problema de comportamiento poco consecuente con lo acordado (compromiso imperfecto): oportunismo ex - post </li></ul></ul>http://nobelprize.org/nobel_prizes/economics/laureates/2009/williamson-lecture.html
  16. 16. La relación entre el que compra y el que vende y la información <ul><li>Mensurabilidad o capacidad de delimitar los atributos de los bienes y servicios intercambiados </li></ul><ul><ul><li>a menor mensurabilidad, mayores costes de transacción </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>más papel de la jerarquía y la integración organizativa </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>A mayor mensurabilidad más papel del mercado. </li></ul></ul>
  17. 17. Oportunismo y mala información en el contrato de servicios sanitarios <ul><li>a) el proveedor puede reducir cantidades y calidades en todo aquello que no esté especificado; </li></ul><ul><li>b) el proveedor puede cumplir cantidades pero hacer ahorro con calidades (que en general son menos sencillas de especificar); y </li></ul><ul><li>c) el proveedor puede instaurar acciones extraordinarias para cumplir formalmente las especificaciones contractuales, pero sin que esto suponga ganancia en cantidad o calidad de servicios (por ejemplo el juego de codificación de DRGs, para aumentar el peso del proceso facturable, llamado DRG- creeping ) </li></ul>
  18. 18. Reducción de oportunismo con más y mejor información <ul><li>Interesa a todos los agentes (a medio plazo) </li></ul><ul><li>Mecanismos de revelación de información: </li></ul><ul><ul><li>Menús de opciones al individuo </li></ul></ul><ul><ul><li>Revelación por competidores </li></ul></ul><ul><li>Roger Myerson (Nobel 2007): </li></ul><ul><ul><li>teoría de juegos para que el principal informado pueda obtener la verdad en condiciones de asimetría de información </li></ul></ul>http://nobelprize.org/nobel_prizes/economics/laureates/2007/myerson-lecture.html
  19. 19. Pérdida de eficiencia y valor <ul><li>Costes de transacción </li></ul><ul><ul><li>Asimetría de información </li></ul></ul><ul><ul><li>Oportunismo por conflicto de intereses </li></ul></ul><ul><li>Costes de influencia: </li></ul><ul><ul><li>“ hacer la pelota” los jefes para que sus decisiones te favorezcan </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Paul Milgrom </li></ul></ul></ul><ul><li>Costes de interferencia : </li></ul><ul><ul><li>uso de márgenes de decisión para beneficiarse uno mismo en vez de la organizacion </li></ul></ul>
  20. 20. <ul><li>Público o privado en la provisión de servicios sanitarios </li></ul><ul><li>3 </li></ul>
  21. 21. Privatización y Externalización <ul><li>PRIVATIZACIÓN </li></ul><ul><ul><li>Supone que un servicio de responsabilidad pública se presta por una empresa privada </li></ul></ul><ul><ul><li>Implica derechos de propiedad privados: separación real de agentes y exigibilidad judicial de contratos </li></ul></ul><ul><li>EXTERNALIZACIÓN </li></ul><ul><ul><li>Se refiere a la opción de un agente de no producir un bien o servicio y contratarlo a otro agente en el mercado </li></ul></ul><ul><ul><li>La hay entre agentes privados </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede haberla entre entidades públicas (convenios o encomiendas) </li></ul></ul><ul><ul><li>De público a privado (un tipo de privatización) </li></ul></ul><ul><ul><li>De privado a público </li></ul></ul>
  22. 22. Distintos elementos que pueden externalizarse al sector privado <ul><li>Centros sanitarios </li></ul><ul><ul><li>Conciertos substitutivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Conciertos o contratos por procesos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Listas de espera </li></ul></ul></ul><ul><li>Servicios sanitarios </li></ul><ul><ul><li>Contratos item de servicio diagnóstico, terapéutico o de cuidados </li></ul></ul><ul><li>Otros Servicios </li></ul><ul><ul><li>Limpieza </li></ul></ul><ul><ul><li>Seguridad </li></ul></ul><ul><ul><li>Restauración </li></ul></ul><ul><ul><li>Residuos </li></ul></ul><ul><ul><li>Mantenimiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Jardines y viales </li></ul></ul><ul><ul><li>Lavandería </li></ul></ul><ul><ul><li>Archivos clínicos y grales </li></ul></ul><ul><ul><li>Esterilización </li></ul></ul><ul><ul><li>Desinfección y desratización </li></ul></ul><ul><ul><li>Trasporte interno y externo </li></ul></ul><ul><ul><li>Almacenes y distribución </li></ul></ul><ul><ul><li>Personal auxiliar </li></ul></ul><ul><ul><li>… </li></ul></ul>
  23. 23. Ventajas generales que se persiguen con la externalización <ul><li>a) gerencial : </li></ul><ul><ul><li>facilita centrar la función directiva en competencias y procesos nucleares y críticos; </li></ul></ul><ul><li>b) flexibilidad gestora: </li></ul><ul><ul><li>desde la perspectiva del comprador ésta se obtiene al convertir un coste fijo en variable o soportar menor rigidez a la hora de modificar cantidades contratadas; </li></ul></ul><ul><ul><li>desde la perspectiva de la producción hay ganancias de agilidad y funcionalidad en la organización de los recursos y servicios; </li></ul></ul><ul><li>c) reducción de costes </li></ul><ul><ul><li>la empresa externalizada organiza mejor la función de producción </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>economías de escala al prestar para muchas empresas servicios de distribución de productos, de seguridad o de mantenimiento, o mejoras de productividad al organizar mejor el trabajo, delegar funciones o automatizar tareas </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>La empresa reduce costes de los factores </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>negociando a la baja salarios, o comprando equipamiento y material a menor precio </li></ul></ul></ul>
  24. 24. Inconvenientes generales de la externalización <ul><li>La ganancia de eficiencia productiva debe compensar los costes de transacción, beneficios empresariales </li></ul><ul><li>Deben compensar los desajustes dinámicos: cambios tecnológicos y de servicio </li></ul><ul><li>Debe evitarse la pérdida de control estratégico por captura del proveedor </li></ul><ul><ul><li>En particular el perfil político del financiador público se hace muy vulnerable a los fallos del proveedor </li></ul></ul>
  25. 25. Privatización y problemas estratégicos <ul><li>No efectiva trasferencia de riesgos (por la naturaleza pública del contratador) </li></ul><ul><ul><li>La quiebra supone un riesgo político inasumible </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ej: tres crisis de la Fundación Jiménez Díaz desde el año 1983: rescate con dinero público </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Efecto de captura del financiador por parte del proveedor, que facilita y eventualmente recompensa conductas de gestión temeraria </li></ul></ul><ul><li>Entorno de cambio tecnológico turbulento es imposible dejar las cosas atadas y bien atadas. </li></ul><ul><ul><li>inflacionarios, exigiendo más dinero por cada nuevo requerimiento de servicio </li></ul></ul><ul><ul><li>retardatarios para desarrollar innovaciones al precisar que estén formalizadas en los modelos contractuales. </li></ul></ul>
  26. 26. Varían los costes de transacción Mensurabilidad Limpieza vs Seguridad informática Cambio tecnológico Alimentación vs Medicación Incertidumbre (sobre el funcionamiento) Coche vs Receta Electrónica “ Especificidad de activos” PC frente a Scanner
  27. 27. Repullo JR. Externalización, eficiencia y calidad (primera parte). Público y privado en la sanidad. Rev Calidad Asistencial. 2008;23 (2): 83-7 Repullo JR. Repullo JR. Externalización, eficiencia y calidad (segunda parte). Análisis de costes y efectos potenciales de las políticas de externalización. Rev Calidad Asistencial. 2008;23 (3): 131-5 + ++ +++ ++++ Perfil Costes Transacción muy alta Alta media media baja Mensurabilidad Media muy alta alta y variable muy alta Cambio tecnológico Baja alta o media alta y variable muy alta Incertidumbre media o baja Muy alta o alta muy alta o alta muy alta Especificidad de activos Serv. Generales Serv. Centrales Serv. Asistenciales Centros Sanitarios Dimensión de transacción
  28. 28. En resumen… <ul><ul><li>Se obtienen ventajas en la externalización cuando… </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Existen muchas empresas que pueden concurrir </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La tecnología no es demasiado específica ni cambiante </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hay suficiente información e indicadores para controlar la cantidad y calidad de servicios a través de contrato y de supervisión </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Y se plantean peligros cuando .. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nos acercamos a las competencias esenciales (actividad asistencial) </li></ul></ul></ul>
  29. 29. Verosímil Verosímil posible en algunos servicios Posible Reducción de costes de producción (economías escala, tamaño óptimo y especialización) Posible pero tendencia a escalada salarial hacia referente público Reducción de costes de factores ( inputs materiales y humanos adquiridos a menor precio) Verosímil Posible (agilidad respuesta tecnológica) Posible por mayor facilidad de introducción de gestión clínica  Posible pero a riesgo de mayor coste por demanda inducida Mejora gestora (flexibilidad agilidad y funcionalidad) Verosímil Posible pero a riesgo de ignorar dimensión nuclear de sscc Muy dudoso (competencias nucleares y esenciales) Depende de cómo se defina el papel del sector público Mejora gerencial (focalización a competencias esenciales y distintivas)         Positivos Serv. Generales Serv. Centrales Serv. Asistenciales Centros Sanitarios Efectos previsibles de externalización
  30. 30. Poco probable Probable (dependiendo del grado de externaliz) Muy probable (depende también del tipo) Casi seguro Riesgos estructurales (la entidad contratada acumula poder e información y captura la relación) Poco probable Probable en la dimensión clínica Casi seguro (producción conjunta y acoplada) Sólo con instituciones externas (nivel primario?) Riesgos operacionales (la dimensión externalizada colisiona con el resto de sistema y crea disfuncionalidades) Poco probable Probable en la dimensión clínica Muy probable (depende también del tipo) Casi seguro Erosión competencias estratégicas (se ponen en manos de proveedores competencias que dificultan función de financiador) En general bajos Medios o bajos (en función del tipo) Altos o medios (en función del tipo) Altos (depende del modelo contractual) Costes administrativos y de transacción Serv. Generales Serv. Centrales Serv. Asistenciales Centros Sanitarios Negativos
  31. 31. <ul><li>Comparación desempeño público privado: ¿misión imposible? </li></ul><ul><li>4 </li></ul>
  32. 32. ¿Es la provisión privada más eficiente? <ul><li>Más barato no es más eficiente </li></ul><ul><li>A Igualdad de efectividad menor coste </li></ul><ul><li>Y además elementos de contexto </li></ul><ul><ul><li>Producción compleja y acoplada </li></ul></ul><ul><ul><li>Funciones de docencia e investigación </li></ul></ul><ul><ul><li>Características del paciente que permite discriminar costes no recogidos en el case mix </li></ul></ul><ul><ul><li>Aspectos estratégicos y de medio plazo (“captura por el proveedor” y demanda inducida por la oferta) </li></ul></ul>
  33. 33. Ej.: la dificultad de comparar distintas formas de gestión de hospitales <ul><li>Distintos prototipos de hospital </li></ul><ul><ul><li>211 camas en nuevos hospitales bajo formas innovadoras de gestión (420 en modelos de gestión directa pública): “lanchas rápidas frente a transatlánticos”. </li></ul></ul><ul><li>Distintas expectativas y misiones </li></ul><ul><ul><li>Accesibilidad a la población local (nuevos) </li></ul></ul><ul><ul><li>Alta y media especialización (antiguos), junto con docencia e investigación </li></ul></ul><ul><li>Distintas “edades” y dotaciones de plantillas </li></ul><ul><ul><li>H. NUEVOS: Jóvenes y plantillas estrechitas </li></ul></ul><ul><ul><li>H. ANTIGUOS: Envejecidos y plantillas con sedimentos de distintos períodos glaciares </li></ul></ul>
  34. 34. <ul><li>Grupo I: Pequeños hospitales comarcales, sin apenas dotación de ATM. Menos de 200 médicos y case-mix inferior a 1 </li></ul><ul><li>Grupo II: Hospitales generales básicos, con algo de peso docente (algunos hasta 8 especialidades MIR), pueden tener algo de ATM y como máximo 2 servicios complejos. Su case-mix es superior a 1 </li></ul><ul><li>Grupo III : Hospitales de área, de tamaño medio en torno a 500 camas. Hasta 150 MIR, entre 100-500 médicos atienden casos con cierta complejidad (1,3 de promedio) </li></ul><ul><li>Grupo IV : Grupo de grandes hospitales, pero más heterogéneos en dotación, tamaño y actividad (entre 500-1000 camas). Gran intensidad docente (más de 150 MIR) y case-mix muy alto (1,7 de promedio) </li></ul><ul><li>Grupo V : Hospitales de gran peso estructural y mucha actividad. Más de 500 médicos y en torno a 300 MIR. Incluye los grandes complejos </li></ul>
  35. 35. 0,375 moda 0,8 mediana 1 media 7,6 100% 100% total 16 33,5% 16% 1,6 y más 6 66,5% 84% <1,6 Est Med (días) % estancias % altas PESO
  36. 36. ¿qué analizar? <ul><li>Subcontratar (mecánico /detallista-inputs) </li></ul><ul><li>Externalizar (abierto / resultados) </li></ul><ul><li>Contratar o concertar </li></ul><ul><li>Colaborar en la construcción (concesión obra) </li></ul><ul><li>Gestionar servicios no clínicos </li></ul><ul><li>¿NUEVAS FORMAS DE GESTIÓN DIRECTA con personalidad jurídica? </li></ul>
  37. 37. <ul><li>Distintos tipos de Concertación o contratación de servicios </li></ul><ul><ul><ul><li>Sin ánimo de lucro y para segmento de cuidados o pacientes frágiles </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Producción acoplada (contrato del sanatorio para que operen los de cupo) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Contrato por procedimiento o servicio bien acotado (subastas de listas de espera) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Conciertos substitutorios… </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>¿CAPTURA DEL PROVEEDOR? </li></ul></ul></ul></ul>
  38. 38. <ul><ul><li>Concesión de obra </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rápido: ¿qué coste de oportunidad tiene la urgencia política? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Déficit democrático y relajación de la disciplina presupuestaria </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Concesión administrativa parcial (para lo no clínico) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>¿Es eficiente un intermediario de contratación de contratas? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>¿Cómo resolver los conflictos de bicefalia? </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Concesión administrativa total (externalización de la provisión) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Eficiencia a corto depende del marco contractual </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Eficiencia a largo, depende de captura estratégica y marco sistémico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Posiblemente tolerable si son lanchas rápidas y sigue habiendo transatlánticos </li></ul></ul></ul></ul>
  39. 39. PFI como concesión de obra pública <ul><li>OBRA: </li></ul><ul><ul><li>financiar, construir, equipar y, eventualmente, mantener el hospital </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>No parece un negocio económico muy rentable para el erario público </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>dinero privado es caro </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>beneficio empresarial adicional. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>No se accede a “know how” </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>cuadros técnicos de empresas fichados apresuradamente del sector público </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>funciones que venían realizándose en INSALUD Y SRS </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Dos ventajas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>eludir los controles de endeudamiento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>realizar con mayor rapidez la obra civil </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ajuste temporal a ciclo político: inaugurar los nuevos centros justo antes de las siguientes elecciones </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>se acaban pagando las inversiones y también se acaban pagando las prisas. </li></ul></ul></ul></ul>
  40. 40. Externalización selectiva versus en bloque de servicios generales <ul><li>Modelo tradicional de gestión de los hospitales </li></ul><ul><ul><li>externalización selectiva </li></ul></ul><ul><ul><li>discriminar en función de la idoneidad de las empresas según su cualificación </li></ul></ul><ul><li>Modelo PFI Madrid (externalización de lo no clínico) </li></ul><ul><ul><li>incrementa la cadena concesional </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>con cada paso se añaden beneficios empresariales y costes de transacción. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>¿Puede la eficiencia gestora enjugar ambos elementos para hacerlos rentables? </li></ul></ul><ul><ul><li>Riesgo: descremen los servicios y se merme la calidad final </li></ul></ul><ul><ul><li>Probables litigios entre gerente de la empresa pública y el de la contrata (aux admin, celadores - TIGAS) </li></ul></ul>
  41. 41. <ul><li>Algunas enseñanzas mirando a nuestro alrededor </li></ul><ul><li>5 </li></ul>
  42. 42. Informe sobre la vinculación contractual de médicos en cinco países europeos para la Consejería de Sanidad de Castilla la Mancha Suecia Escocia (R.U.) Francia Italia Portugal http:// sescam.jccm.es /web1/profesionales/ home / CTU_OPA_REPULLO_FREIRE.pdf
  43. 43. 1 Más redes, menos jerarquía y mucho menos mercado. <ul><li>La medicina y los sistemas sanitarios deben dar respuesta a un entorno enormemente complejo y cambiante (salud, enfermedad, cronicidad, co-morbilidad, especialización, cambio tecnológico, cambio en el rol de paciente, cambios sociales…), en el cual la asimetría de información hace muy difícil el control de arriba a abajo (jerarquía – Estado) y el control de abajo a arriba (pacientes, clientes o mercados). </li></ul><ul><ul><li>De ahí el creciente interés en las redes como estructura capaz de dar respuesta a la complejidad, tanto en su vertiente inter-profesional (donde el papel de supra-especialista de médico de atención primaria puede ser crucial), como la inter-sectorial, donde la enfermería de atención primaria y los servicios comunitarios y socio-sanitarios deberían jugar un papel estratégico. </li></ul></ul>
  44. 44. <ul><li>LECCIÓN 1: MACROECONOMICA </li></ul><ul><ul><li>Los sistemas integrados son más baratos </li></ul></ul><ul><ul><li>¿mismos indicadores? </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Salud: parecidos o mejores </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Servicios: infraprovisión y listas de espera mayores </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Satisfacción: menor </li></ul></ul></ul>
  45. 46. <ul><li>LECCIÓN 2 </li></ul><ul><ul><li>La competencia no actúa como motor automático de la eficiencia debido a los grandes fallos de mercado </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Experiencia de la primera reforma británica del mercado interno </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Espiral inflacionista y pérdida de control planificador </li></ul></ul></ul></ul>
  46. 47. <ul><li>LECCIÓN 3 </li></ul><ul><ul><li>La libre elección de los pacientes no es un motor efectivo para impulsar la calidad y la eficiencia, aunque quizás sí la responsiveness (si hay incentivos suficientes para “querer ser elegidos”) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>La asimetría de información es enorme y la oferta goza de una gran holgura para condicionar o estimular la demanda </li></ul></ul></ul>
  47. 48. <ul><li>LECCIÓN 4 </li></ul><ul><ul><li>En España aún no hemos conducido evaluaciones sistemáticas de las innovaciones en las formas de gestión </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Es difícil pero tampoco se ha intentado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La información relevante no se publica abiertamente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>El marketing domina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>“ NO INTERESA”: evaluar, lo que se dice evaluar, sólo se evalúa al enemigo” </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Algunas evaluaciones (primaria en Cataluña) dan resultados poco claros y permiten diversas interpretaciones </li></ul></ul></ul>
  48. 49. <ul><li>LECCIÓN 5 </li></ul><ul><ul><li>No son fáciles de superar los problemas de validez interna y externa </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Interna: ¿cómo mido el producto hospitalario o sanitario? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Externa: ¿cómo ajusto mi comparación para saber que es el modelo de gestión al que debo atribuir las diferencias en actividad o resultados? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>¿plantillas más jóvenes? </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>¿plantillas más ajustadas? </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>¿distinta función vinculada al tamaño? </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>¿lancha rápida que se apoya en transatlánticos? </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>¿descreme de recursos humanos y atención política desvistiendo a otros centros y servicios? </li></ul></ul></ul></ul>
  49. 50. <ul><li>Alternativas para abordar mejoras en la provisión de servicios de financiación pública </li></ul><ul><li>6 </li></ul>
  50. 51. Dos estrategias para preservar el valor y la eficiencia <ul><li>DERECHOS DE PROPIEDAD </li></ul><ul><ul><li>Incentivo muy poderoso (a veces demasiado): autónomo / empleado </li></ul></ul><ul><ul><li>Inapropiado en producción conjunta y acoplada (hospitales) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hospitales abiertos (clínicas para llevar a operar sus pacientes) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hospitales cerrados (jerarquizados) </li></ul></ul></ul><ul><li>GOBIERNO Y GESTIÓN DE ORGANIZACIONES </li></ul><ul><ul><li>Procesos bien definidos y delimitados: industria y cadenas de producción </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Jerarquía </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mensurabilidad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Predecibilidad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Facilidad de diseño de incentivos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Procesos mal definidos + médicos asignadores de recursos en microsistemas </li></ul></ul>
  51. 52. Incentivos y Señales <ul><li>ESTRUCTURA DE INCENTIVOS </li></ul><ul><ul><li>Reglas del juego explícitas e implícitas </li></ul></ul><ul><ul><li>Explica los modelos generales del comportamiento en la organización </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Siempre hay individuos que se salen … </li></ul></ul></ul><ul><li>SEÑALES QUE RECIBEN LOS AGENTES </li></ul><ul><ul><li>Mensajes que revelan reglas ocultas del juego </li></ul></ul><ul><ul><li>A veces contradictorio con reglas e incentivos formales </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ej: pedir contención de costes a los médicos y estar autorizando medicamentos con precios desorbitados y escaso valor añadido </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Señales ejemplificadoras de los responsables políticos e institucionales </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Corrupción como ácido corrosivo de lo público </li></ul></ul></ul>
  52. 53. Marcos organizativos para mayor eficiencia <ul><li>Ningún diseño organizativo garantiza el éxito, pero algunos aseguran el fracaso </li></ul><ul><ul><li>Cultura y valores </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>¿peonadas? </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Capital social (confianza y reciprocidad) </li></ul></ul><ul><ul><li>Proceso: ensayo y pilotaje? </li></ul></ul><ul><ul><li>Activos intangibles: PROFESIONALISMO </li></ul></ul><ul><li>Pagar por SER </li></ul><ul><ul><li>Histórico </li></ul></ul><ul><ul><li>Presupuestación marginal </li></ul></ul><ul><li>Pagar por HACER </li></ul><ul><li>Pagar por CONSEGUIR </li></ul><ul><li>Combinación sistemas de pago </li></ul><ul><li>Organizaciones Sanitarias Integradas </li></ul>
  53. 54. <ul><li>Rigidez, formalismo y burocracia del aparato del estado </li></ul><ul><ul><ul><li>Lleva a intentar nuevas formas de gestión de corte empresarial dentro del sector público </li></ul></ul></ul><ul><li>Elección ineficiente de medios por no transferencia de riesgos </li></ul><ul><ul><ul><li>Lleva a la gestión contractual y ensayar cierta transferencia de riesgos a instituciones, directivos y empleados públicos </li></ul></ul></ul><ul><li>Excesiva segmentación funcional – compartimentos </li></ul><ul><ul><ul><li>Impulsa el trabajo por procesos y proyectos </li></ul></ul></ul><ul><li>Interferencia política </li></ul><ul><ul><ul><li>Impulsa buen gobierno y profesionalización de directivos </li></ul></ul></ul><ul><li>Interferencias burocráticas (administrativas y profesionales) </li></ul><ul><ul><ul><li>Impulsa buen gobierno y nuevo profesionalismo </li></ul></ul></ul>ALTERANTIVAS A LOS FALLOS DEL ESTADO
  54. 55. <ul><li>La modernización del Estado no es una “cura de adelgazamiento” (pensamiento liberal) </li></ul><ul><li>Término equívoco: gestión pública emprendedora … tercera vía … redes … modelos de profesionalismo </li></ul><ul><li>Se plantea revisar la organización pública y rediseñarla para mejorar su desempeño </li></ul><ul><li>Asumir los fallos del estado (y no sólo los fallos del mercado), y buscar soluciones o alternativas </li></ul>Modernización?
  55. 56. www.econ.upf.edu/~ ortun / publica cions/RAE95.pdf Vicente Ortún. Gestión Pública, conceptos y métodos. Revista Asturiana de Economía.1995; (4).
  56. 57. <ul><li>“ En la relación público – privado... no sólo es importante la justificación del intervencionismo público a partir de los fallos de mercado, sino que también es relevante el tipo de respuesta que puedan darse desde el Estado: </li></ul><ul><ul><li>así, la nueva agenda de modernización de la gestión pública tiene un significado muy importante para establecer el equilibrio entre lo que puede y debe asignarse vía mercado y vía Estado. </li></ul></ul><ul><ul><li>En efecto, si el peso de ineficiencia de las decisiones públicas crece significativamente, la frontera de lo que podría hacer el Estado se desplazará hacia el mercado, y habrá que asumir pérdidas de bienestar social y de equidad que podrían haberse evitado” . [i] </li></ul></ul><ul><li>[i] González-Páramo JL, Onrubia J. Información, evaluación y competencia al servicio de la gestión eficiente de los servicios públicos. Papeles de Economía Española, 2003; (95): 2-23. </li></ul>
  57. 58. <ul><li>El reto de la Nueva Gestión Pública en la Sanidad </li></ul><ul><li>7 </li></ul>
  58. 59. Gestión de la provisión de servicios sanitarios públicamente financiados <ul><li>DESAJUSTES DE LOS MODELOS EXTREMOS DE PROVISIÓN </li></ul><ul><li>Modelos convencionales (burocracias administrativas) </li></ul><ul><ul><li>poco apropiados para servicios públicos de gran complejidad, variabilidad y ajuste a preferencia de los usuarios </li></ul></ul><ul><li>Modelos de privatización </li></ul><ul><ul><li>importantes costes de transacción </li></ul></ul><ul><ul><li>regulación contractual dificultada por complejidad y cambios tecnológicos (revisión permanente) </li></ul></ul><ul><ul><li>lógica lleva a que la oferta induzca más demanda y más utilización </li></ul></ul>
  59. 60. Nueva Gestión Pública Sanitaria <ul><li>Entre la jerarquía burocrática y la competición de mercado existen otros esquemas de gestión pública </li></ul><ul><ul><li>fuerte componente integrado </li></ul></ul><ul><ul><li>Profesionalismo </li></ul></ul><ul><ul><li>autonomía y descentralización </li></ul></ul><ul><ul><li>gestión contractual </li></ul></ul><ul><ul><li>rendición de cuentas a través de modelos avanzados de buen gobierno. </li></ul></ul>
  60. 61. ¿optamos por modelos intermedios? <ul><li>Situación actual: marco rígido de burocracias administrativas </li></ul><ul><li>Parece razonable migrar hacia posición intermedia sin llegar al mercado: </li></ul><ul><ul><li>redes y modelos de profesionalismo y gestión clínica </li></ul></ul><ul><ul><li>gestión pública más abierta y más emprendedora </li></ul></ul><ul><li>En línea con consenso político y técnico de finales de los años 90 </li></ul><ul><ul><li>LEY 15/1997 , DE 25 DE ABRIL, SOBRE HABILITACION DE NUEVAS FORMAS DE GESTION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD </li></ul></ul>
  61. 62. Opciones reales <ul><li>Nueva gestión pública </li></ul><ul><ul><li>Muy vulnerable ya que le tocaría cargar con el coste de trasformación de los grandes hospitales y redes asistenciales: pero la única que combina eficiencia y equidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Contrato Social </li></ul></ul><ul><li>Retorno al apacible edén burocrático </li></ul><ul><ul><li>No hay dinero para recrear el paraíso </li></ul></ul><ul><ul><li>Horizonte de erosión de calidad: un sistema para pobres que acaba siendo un pobre sistema </li></ul></ul><ul><ul><li>Privatización inducida </li></ul></ul><ul><li>Escape hacia la privatización de la provisión </li></ul><ul><ul><li>Más ineficiente e ingobernable; pero posiblemente medida menos inequitativa que la privatización inducida </li></ul></ul>
  62. 63. <ul><li>Algunas ideas clave para aplicar la nueva gestión pública en la sanidad </li></ul><ul><li>8 </li></ul>
  63. 64. <ul><li>1 </li></ul><ul><li>MAS ATENCIÓN POLÍTICA A LOS TRANSANLÁNTICOS </li></ul><ul><ul><li>Prioritaria la transformación de los centros sanitarios con modelo administrativo </li></ul></ul>
  64. 65. <ul><li>2 </li></ul><ul><li>MENOS ATENCIÓN POLÍTICA A LAS LANCHAS RÁPIDAS </li></ul><ul><ul><li>Reducir las oportunidades de gestión temeraria con IPF y limitar modelos ALZIRAS para no perder control estratégico </li></ul></ul>
  65. 66. <ul><li>3 </li></ul><ul><li>MÁS OSAKIDETZAS Y MENOS FUNCIÓN ADMINISTRATIVA EN LOS SERVICIOS REGIONALES DE SALUD </li></ul><ul><ul><li>Brazada de alejamiento de los SSRRS de la función pública convencional: autonomía económico- financiera y de personal </li></ul></ul>
  66. 67. <ul><li>4 </li></ul><ul><li>LA GESTIÓN CONTRACTUAL ES LA PRIMERA CLAVE </li></ul><ul><ul><li>De consejería a SSRRS, de éstos a las Gerencias, y de éstas a las Unidades Clínicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Contratos relacionales, no adversariales (frutos a medio plazo) </li></ul></ul><ul><ul><li>Estabilidad, Trasparencia y visibilidad </li></ul></ul>
  67. 68. <ul><li>5 </li></ul><ul><li>LA PROFESIONALIZACIÓN DE LA GESTIÓN ES LA SEGUNDA CLAVE </li></ul><ul><ul><li>Los directivos son el activo estratégico para los cambios necesarios </li></ul></ul><ul><ul><li>Estabilizar, despolitizar y profesionalizar la gestión </li></ul></ul>
  68. 69. <ul><li>6 </li></ul><ul><li>NO SE PUEDE DESCENTRALIZACIÓN LA GESTIÓN SIN ARTICULAR LA FUNCIÓN DE GOBIERNO </li></ul><ul><ul><li>Órganos colegiados de buen gobierno </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducción de costes de interferencia políticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Participación, equilibrio de poder y visibilidad de la gestión </li></ul></ul>
  69. 70. <ul><li>7 </li></ul><ul><li>LA GESTIÓN CLINICA ES LA TERCERA CLAVE </li></ul><ul><ul><li>Estimular la auto-organización eficiente y alineada de las redes profesionales </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambio en la arquitectura organizativa </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambio en la estructura de incentivos </li></ul></ul>
  70. 71. <ul><li>8 </li></ul><ul><li>APRENDER A MOVERSE EN LA COMPLEJIDAD Y EL CAMBIO </li></ul><ul><ul><li>Gestión pública anclada en valores y perspectivas </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducción de conflictos de interés: AMISTADES PELIGROSAS </li></ul></ul>
  71. 72. <ul><li>9 </li></ul><ul><li>APRENDER A USAR INTEGRADAMENTE LOS COMPONENTES EXTERNALIZADOS </li></ul><ul><ul><li>Segmento de media-larga estancia (red utilización pública) </li></ul></ul><ul><ul><li>Servicios generales </li></ul></ul>
  72. 73. <ul><li>10 </li></ul><ul><li>APRENDER A TRABAJAR EN RED Y ARTICULAR REGIONALMENTE LA ALTA ESPECIALIZACIÓN </li></ul><ul><ul><li>Economías de escala generales y clínicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Asignación capitativa corregida, con subvención pactada a la explotación por mayores costes históricos y con compensación finalista por servicios terciarios </li></ul></ul>
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