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Conceptos y metodologías de Planificación Sanitaria José R. Repullo Dpto. Planificación y Economía de la Salud, Escuela Na...
<ul><li>La Planificación en las Organizaciones </li></ul><ul><li>1 </li></ul>
Planificación = función directiva <ul><li>una más de las funciones directivas de las organizaciones </li></ul><ul><li>orie...
Organizaciones empresariales <ul><li>Planificadores: origen en la tecno-estructura </li></ul><ul><ul><li>Estandarización (...
Instituciones Públicas <ul><li>Planificadores: en el aparato de estado </li></ul><ul><ul><li>Función pública y tecno-estru...
Perfiles de actuación pública <ul><li>Estado “mínimo” </li></ul><ul><ul><li>AUTORIDAD </li></ul></ul><ul><li>Estado “desar...
Mecanismos de intervención pública <ul><li>Regulación </li></ul><ul><ul><li>Coerción </li></ul></ul><ul><ul><li>Reserva le...
Ámbito sanitario:  Todos los perfiles de intervención <ul><li>Salud Pública (higiene) </li></ul><ul><li>Sanidad e Infraest...
Ámbito sanitario: Todos los mecanismos de intervención <ul><li>Regulación </li></ul><ul><li>Subsidio </li></ul><ul><ul><li...
Tipos de bienes económicos e intervencionismo público Privados decisión de consumo es individual, y son las personas las q...
Privados Públicos <ul><li>Problemas (o fallos de mercado) </li></ul><ul><li>Externalidades : externalidad negativa (contag...
Privados Públicos Sociales  (bienes públicos  stricto sensu ) <ul><li>Tutelares </li></ul><ul><li>El objetivo de la acción...
Intervención de la sociedad (corrigiendo o modulando las decisiones individuales) MAS legitimidad : cuenta mayor distorsió...
<ul><li>Planificación y  </li></ul><ul><li>Complejidad </li></ul><ul><li>2 </li></ul>
La complejidad percibida <ul><li>¡esto es un caos! </li></ul><ul><ul><li>Aspecto cognitivo: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li...
La dimensión objetiva <ul><li>¡Esto es  </li></ul><ul><li>verdaderamente </li></ul><ul><li>un caos! </li></ul><ul><ul><li>...
Los sistemas complejos adaptativos <ul><li>Conjunto de agentes individuales, con libertad de acción, no totalmente previsi...
<ul><li>la teoría de la complejidad nos dice que las partes que están dentro de un todo pueden, a través de su acción alie...
Hay que limitar la aversión racionalista al caos y la complejidad <ul><li>Caos no significa desorden </li></ul><ul><ul><li...
El orden no siempre es bueno <ul><li>Enfermedad como una alteración o pérdida de orden, pero también como: </li></ul><ul><...
Dificultad de entender la complejidad (no de manejarla) <ul><li>Lo evolutivo </li></ul><ul><ul><li>El tiempo y las presion...
Aprender a entender y usar la fuerza evolutiva <ul><li>Combinar racionalidad y “evolutividad” </li></ul><ul><ul><li>Pilota...
Aprender a usar la complejidad en lo cognitivo
<ul><li>la ventaja de visualizar y configurar nuestras organizaciones como “sistemas complejos adaptativos” es que aumenta...
<ul><li>Planificación </li></ul><ul><li>y  </li></ul><ul><li>Racionalidad </li></ul><ul><li>3 </li></ul>
¿Cómo tomamos realmente las decisiones más importantes? <ul><li>¿Somos racionales…? </li></ul><ul><ul><li>Comprando un coc...
La gestión racional es la mejor ... <ul><li>Razón y lógica formal </li></ul><ul><li>Políticas, planificación, gestión, …  ...
Wildavsky (en referencia a la función planificadora):  <ul><li>La planificación (racional) no es defendida realmente por l...
¿Por qué necesitamos cambiar la forma de pensar, si el racionalismo es tan atractivo intelectualmente? <ul><li>“ Life is w...
<ul><li>Porque los métodos racionalistas son insuficientes para entender y modificar las organizaciones y sistemas complej...
Consenso profesional y  cambio en patrones de práctica I+D+i Práxis basada en la evidencia ¿Disenso? ¿Débil evidencia?
Dos tipos de racionalidad <ul><li>FORMAL  </li></ul><ul><ul><li>La racionalidad formal optimiza los métodos para conseguir...
Racionalidades según la perspectiva de los agentes <ul><li>RACIONALIDAD TECNICA </li></ul><ul><ul><li>La racionalidad técn...
El racionalismo… <ul><li>modo de pensar cercano al modelo científico o de investigación </li></ul><ul><li>cree firmemente ...
Racionalismo en sanidad <ul><li>surgido en los años 70 propugna una revisión radical de lo que se hace en el sector </li><...
Declive del racionalismo <ul><li>Crisis en la planificación empresarial, en la pública y en la sanitaria  (en este orden) ...
Realidad refractaria a la planificación racionalista … <ul><li>Complejidad de los sistemas sociales:  </li></ul><ul><ul><l...
Dificultad de la racionalismo en las decisiones públicas <ul><li>Condiciones reales de las decisiones colectivas: Rayney: ...
El paradigma incrementalista <ul><li>Reacción al racionalismo:  </li></ul><ul><ul><li>decisiones en el margen; contexto; m...
Incrementalismo en la empresa <ul><li>modelos racionales se enfrentan a la creciente turbulencia y competencia del mundo p...
Incrementalismo sector público <ul><li>Estado y aparato administrativo menos ágiles para modificar racionalismo.  </li></u...
Crisis y terceras vías … <ul><li>Los modelos burocráticos sobre los cuales descansa la organización del Estado, tienen cad...
<ul><li>Planificación orientada a  </li></ul><ul><li>Problemas complejos </li></ul><ul><li>4 </li></ul>
Algunos piensan que los planes se hacen bien, pero fallan los gestores que no saben implementarlos correctamente.... <ul><...
Todo fallo en la implementación es también por definición un fallo en la formulación - ¡Oh torpes de vosotros!, ¡si fuerai...
RELACION ENTRE LOS NIVELES POLITICOS, TECNICOS Y GESTOR
PROBLEMAS COMPLEJOS O MAL DEFINIDOS Los problemas complejos aparecen en la agenda pública, ascienden a la agenda política,...
<ul><li>El abordaje de problemas complejos y la relación entre agentes se puede estructurar en tres ciclos:  </li></ul><ul...
Tres ciclos metodológicos para el desarrollo de la planificación
<ul><li>Ciclo  </li></ul><ul><li>Exploratorio </li></ul><ul><li>5 </li></ul>
El ciclo exploratorio …  <ul><li>Se basa en identificar problemas y oportunidades de mejora a partir de los desajustes ent...
¿Necesidad? <ul><li>Diferente de “demanda” </li></ul><ul><ul><li>Deseo de un bien y disponibilidad a pagar </li></ul></ul>...
Explorando necesidades <ul><li>Lente de gran angular </li></ul><ul><li>Lista de comprobación </li></ul><ul><li>Criterio de...
(1) Población: socio-demografía <ul><li>Usar institutos estadísticos (nacionales y autonómicos) </li></ul><ul><li>INE base...
Variables socio-económicas <ul><li>Muy influyentes en la salud, aunque escasamente utilizadas </li></ul><ul><li>Ajustes de...
(2) Salud: información en toda la cadena causal <ul><li>Recorrer la cadena causal desde lo más distal a lo más proximal  <...
Muchos tipos de información de salud <ul><li>Mortalidad (la habitual) </li></ul><ul><li>Discapacidad (la menos integrada) ...
La clave está en la comparación… <ul><li>Estandarización  </li></ul><ul><ul><li>Estadística </li></ul></ul><ul><ul><ul><li...
Comparación con similares <ul><li>¿hay realmente similares? </li></ul><ul><li>Se precisa estandarización / ajuste </li></u...
http:// www.atlasvpm.org/avpm
Comparación con uno mismo a lo largo del tiempo <ul><li>¿Nos ajustamos bien con nosotros mismos? </li></ul><ul><li>Capacid...
Y otro punto clave está en la integración de información <ul><li>Multi-dimensión de la información </li></ul><ul><li>Compa...
(3) Recursos: medios para producir servicios de salud <ul><li>Gran visibilidad </li></ul><ul><ul><li>Física </li></ul></ul...
Identificación de problemas: análisis de distribución de recursos <ul><li>DISTRIBUCION GEOGRAFICA </li></ul><ul><ul><li>Ma...
Ratios recurso / población <ul><li>Instituciones </li></ul><ul><ul><li>camas de hospital </li></ul></ul><ul><li>Financiaci...
Una punto importante es la distribución interna de las variables <ul><li>Distribución interna (dentro de las poblaciones):...
Algunos GINIs para ver el tema de las desigualdades en perspectiva (1): datos de Informe 2006 de Desarrollo Humano de la O...
(4) Servicios producidos <ul><li>La perspectiva de producción explora problemas de </li></ul><ul><ul><li>adecuación de la ...
Adecuación de cartera de servicios <ul><li>Modelo clásico: regulación por el lado de la oferta instalada: certificado de n...
Modelo de servicios nacionales de referencia del SNS <ul><li>REAL DECRETO 1302/2006, por el que se establecen las bases de...
¿comparaciones formas de gestión? <ul><li>Distintos prototipos de hospital </li></ul><ul><ul><li>211 camas en nuevos hospi...
<ul><li>Grupo I: Pequeños hospitales comarcales, sin apenas dotación de ATM. Menos de 200 médicos y case-mix inferior a 1 ...
Multiproducto y multidimensión <ul><li>Organizaciones sanitarias  </li></ul><ul><ul><li>Producción múltiple y acoplada </l...
Unidad (A): 10 ctas/médico; 20 ctas/DUE. Coordenadas (10,20) Unidad (B): 20 ctas/médico; y 10 ctas/DUE. Coordenadas (20,10...
Calidad lado de la oferta (científico-técnica) <ul><li>Enfoques de organización </li></ul><ul><ul><li>Comisiones Clínicas ...
(5) Servicios utilizados <ul><li>La perspectiva de utilización explora problemas de </li></ul><ul><ul><li>desajuste oferta...
Tiempos de demora o listas de espera …  <ul><li>Distribuidor de demanda </li></ul><ul><li>Desajuste oferta-demanda </li></...
http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/inforRecopilaciones/docs/listaJunio08CI.pdf
Otros indicadores <ul><li>Ratios poblaciones de frecuentación </li></ul><ul><ul><li>Sobre – utilización </li></ul></ul><ul...
(6) Resultados: análisis del impacto de intervenciones <ul><li>Uso de conocimiento </li></ul><ul><ul><li>Experiencias ante...
Algunos indicadores y ámbitos de trabajo por resultados o impacto <ul><li>“ Ligas” de mortalidad entre hospitales </li></u...
http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/pdf/relIndicINCLASNS.pdf
b) Apoyo Técnico al nivel político <ul><li>De la agenda técnica a la agenda estratégica </li></ul><ul><ul><li>Nivel políti...
Técnico a Político <ul><li>Conceptualización  del problema en función de los d eterminantes de las decisiones políticas </...
Político a Técnico <ul><li>Apoyo coyuntural   </li></ul><ul><ul><li>quick and dirty? </li></ul></ul><ul><ul><li>Cortocircu...
c) Interacción con el nivel Gestor <ul><li>Ventajas del nivel gestor: interacción con la realidad </li></ul><ul><ul><li>In...
<ul><li>descubrimiento de estrategias emergentes </li></ul>Estrategias  descartadas Descubrimiento y adaptación de de estr...
Modelos clásicos de Planificación Estratégica en la empresa. <ul><li>El modelo Harvard – DAFO. </li></ul><ul><ul><li>Model...
Evolución del DAFO <ul><li>De la simplicidad a modelos muy complejos y sofisticados  </li></ul><ul><ul><li>esquema de Anso...
EVALUACIÓN DEL MEDIO EXTERNO OPORTUNIDADES AMENZAS EVALUACIÓN DEL MEDIO INTERNO  (ORGANIZACIÓN) FORTALEZAS Estrategias de ...
Dos orientaciones <ul><li>DAFO estratégico </li></ul><ul><ul><li>Se tensa el análisis en torno a una decisión estratégica ...
<ul><li>Ciclo  </li></ul><ul><li>de </li></ul><ul><li>Modelización </li></ul><ul><li>6 </li></ul>
En el ciclo de modelización … <ul><li>la racionalidad técnica juega un papel esencial en el análisis de problemas, alterna...
Uso y tipo de modelos <ul><li>Los Modelos se usan… </li></ul><ul><ul><li>desarrollar y probar ideas </li></ul></ul><ul><ul...
 
La complejidad de los modelos: carácter dinámico  e interacción entre variables…  * ¿causas?, ¿consecuencias?… ¿ambas? Ren...
Modelización tácita <ul><li>Conocimiento inductivo y creación de representaciones desde la experiencia </li></ul><ul><li>A...
Métodos de modelización <ul><li>Orientada al diseño de intervenciones </li></ul><ul><ul><li>Estudio de problemas complejos...
a) Modelización para diseñar intervenciones <ul><li>PROBLEMAS </li></ul><ul><li>COMPLEJOS </li></ul><ul><li>Modelos simból...
Estudio efectividad de intervenciones posibles <ul><li>Planificación conecta con Investigación </li></ul><ul><ul><li>Efica...
Estudio del elemento futuro <ul><li>Series temporales </li></ul><ul><li>Modelización temporal de problemas de salud </li><...
Proyección o extrapolación t n Utilización de datos anteriores para proyectar a t n También se puede usar una proyección d...
Se da la población actual de un área, los ingresos hospitalarios causados y la Frecuentación Hospitalaria (en ingresos por...
Pero… ¿es creíble dicha proyección? ¿cambios en patrones generales de demanda? ¿cambio en patrones generales de oferta? ¿C...
Incidencia trimestral de casos de diarrea en una población infantil Serie temporal por trimestres anuales y representación...
 
CUANDO “ACERTAMOS” CON EL FACTOR DE ESTACIONALIDAD QUE SUBYACE EN LA VARIABILIDAD, SE APLANA BRUSCAMENTE
b)  MODELIZACION ORIENTADA A LA VALORACIÓN DE INTERVENCIONES ALTERNATIVAS <ul><li>PROBLEMAS BIEN </li></ul><ul><li>DEFINID...
Comparar las siguientes 5 alternativa para invertir 250.000 € A- Mejora de los despachos de la dirección (están cutres…) B...
A- Mejora de los despachos de la dirección  B- Mejora de las salas de espera de consulta  C- Mejora del  mobiliario de la ...
Decisiones en ausencia o conflicto de criterios para evaluar alternativas <ul><li>Criterios: </li></ul><ul><li>1- Acceso t...
Puntuación: 0(mal), 1(regular), 2 (bien)
La Opción 3 puede eliminarse bien porque la 4 es igual en todo y en algo es mejor, o bien si establecemos un criterio de c...
Aplicación de ponderación a los 5 criterios
Dilemas de decisión Si A es preferible a B, y B es preferible a C...  ¿A es preferible a C? <ul><li>En una comisión de par...
Hay tres colectivos representados en el consejo 1- Los padres de los Consejos escolares: que prefieren los pistas deportiv...
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Técnicas de Negociación Cuando la heterogeneidad se formaliza a través de intereses diversos comúnmente admitidos. Técnica...
Modelización e integración del nivel político <ul><li>Análisis grupos de interés: stakeholders y shareholders </li></ul><u...
Problems Problems require attention, they are the result of performance gaps or the inability to predict the future. Thus,...
Modelización e integración del nivel gestor <ul><li>Factibilidad organizativa </li></ul><ul><ul><li>Interacción con la rea...
<ul><li>Ciclo  </li></ul><ul><li>de </li></ul><ul><li>Implementación </li></ul><ul><li>7 </li></ul>
El ciclo de implementación …  <ul><li>Busca el desarrollo y aplicación efectiva de los cambios diseñados y decididos </li>...
a) Métodos analíticos para programas bien estructurados <ul><li>La programación busca optimizar el proceso por la descompo...
OPTIMIZACIÓN <ul><li>Una misma cosa puede hacerse de diversas maneras </li></ul><ul><li>Una misma cosa puede hacerse con d...
Una buena organización del trabajo... <ul><li>Ahorra recursos al evitar la descoordinación y tiempos muertos </li></ul><ul...
El Concepto vectorial en la programación Suceso incial Suceso final Recorrido del vector Eje temporal
<ul><li>CAMPO DE OBJETIVOS </li></ul><ul><ul><li>Describir suficientemente los estados inicial y final de la acción </li><...
<ul><li>CAMPO DE ACTIVIDADES </li></ul><ul><li>Descripción técnica de las tareas que permiten pasar de un estado (“ nodo 1...
La descomposición de tareas complejas <ul><li>Diversos enfoques  </li></ul><ul><ul><li>Lógica técnica o productiva  (sigue...
Suceso inicial Suceso final Malla de programación
Cadenas de objetivos o “ subprogramas ” Aspectos logísticos o de naturaleza de la acción (sólo comparten suceso inicial y ...
Vinculacion entre tareas <ul><li>En las cadenas de programación unas cosas deben hacerse NECESARIAMENTE antes que otras </...
Algunos modelos de vinculación entre tareas <ul><li>POR DEFECTO: Fin de una y comienzo inmediato de la siguiente </li></ul>
Con tiempo de latencia o postposición Ej: Para poder ocupar una habitación remodelada, hay que esperar dos días a que sequ...
El inicio de una actividad se vincula al inicio de la siguiente Con tiempo de postposición Ej: A los diez días de haberse ...
<ul><li>EJEMPLO:  Su hospital recibe una ayuda para poner en marcha una renovación y ampliación del laboratorio (edificio ...
 
 
9-ENTRE 6-COMPRA 8-FORM 7-INSTAL 4-CONST 3-LICIT 2-ARQUI 1-PREPA 10-APERT 5-EQUIP FIN 1M 4M 3M 8M 4M 2M 2M 3M 4M 3M 1M 1M ...
 
 
Modelos de programación estratégica <ul><li>a) Énfasis en el  análisis del proceso  productivo: desarrollo secuencial de t...
a)- Enfasis en el análisis del Proceso <ul><li>Dimensión operativa   originaria de la ingeniería de producción de bienes (...
Proceso Proceso  alternativo Decisión Datos Proceso  Pre-definido Almacenamiento Interno Documento Multidocumento Terminad...
            Médico solicita control Toma de muestra Centro de salud domicilio La enfermera Acepta el servicio  Resultado ¿...
Orientaciones para la diagramación <ul><li>Uso analítico :  trabajar con procesos y subprocesos de forma secuencial y exha...
b- Enfasis en el eje temporal <ul><li>METODO DEL CAMINO CRÍTICO  (MCC; en inglés CPM – “Critical Path Method”) </li></ul><...
Se dibuja con trama más gruesa el  “camino crítico”,  que es aquella cadena de tareas de mayor duración (y que por ello co...
El Diagrama de Gantt (Henry Gantt colaborador de Taylor), es una tabla donde figuran tareas en filas y se dibujan barras h...
Uso de representaciones calendarizadas <ul><li>El  diagrama de Gantt  es útil cuando tratamos tareas no muy complejas, y e...
C- Enfasis en los recursos <ul><li>El problema de optimización se centra en las  combinaciones de recursos  más eficientes...
Ejemplo de Programación Lineal <ul><li>Un proceso quirúrgico puede hacerse por la Técnica “C” (convencional), o por la téc...
Formular y dibujar restricciones; polígono de factibilidad Ecuación objeto de Maximización:  B = (120 * C) + (75 * A)
¿Y si cambiaran los beneficios obtenidos por las dos técnicas?: Ej: Si por la C pagaran 160 euros?
Solución del ejercicio con la herramienta SOLVER de Excel B = (120 * C5) + (75 * C4) Celdas libres para el cálculo < = Ine...
b) Métodos de influencia para Planificación por perspectiva  <ul><li>ORIENTACIÓN:  </li></ul><ul><ul><li>escenarios de baj...
Problemas de direccionalidad <ul><li>Enfoque de posici ó n </li></ul><ul><li>Enfoque de perspectiva </li></ul>t 1   t 2   ...
Modos de influir en agentes <ul><li>Modo  cognitivo : aportando información  </li></ul><ul><ul><li>Ej: se informa a la pob...
Métodos de influencia 15 rutas para explorar <ul><li>Formas indirectas de facilitar que la nave pueda irse dirigiendo en u...
<ul><ul><li>M.I. nº 1: Rectoría y Buen Gobierno </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rediseñar la arquitectura de gobierno y dir...
<ul><li>M.I.nº 2: Trabajo por procesos </li></ul><ul><ul><ul><li>El proceso es la clave de trabajo integrado en organizaci...
<ul><ul><li>M.I. nº 3: Revitalizar organizaciones y gestionar cambios: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Revitalizar: saber r...
<ul><ul><li>M.I. nº 4: Benchmarking y Sistemas de Información de nueva generación. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Permitir...
<ul><ul><li>M.I. nº 6: Técnicas de Investigación Operativa para comparar resultados y desempeños complejos, y facilitar la...
<ul><ul><li>M.I. nº 7: Participación e implicación de las personas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Permite entender y aprov...
<ul><ul><li>M.I. nº 9: Planes de Contingencia. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Para aquellos procesos donde pequeños riesgo...
<ul><ul><li>M.I. nº 11: Descodificación proactiva local. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>el centro indica objetivos y orien...
<ul><ul><li>M.I. nº 13: Estandarización, trabajo por proyectos, y delegación hacia abajo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ad...
<ul><ul><li>M.I. nº 15: Nueva planificación y gestión pública </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reto para todos los agentes …...
c) Métodos para el mantenimiento de programas en la agenda estratégica <ul><li>La sostenibilidad de los cambios precisa ge...
d) Métodos para la gestión del cambio organizativo <ul><li>PROGRAMAS BIEN ESTRUCTURADOS (Programación estratégica) </li></...
<ul><li>Desarrollos </li></ul><ul><li>de la  </li></ul><ul><li>Planificación  </li></ul><ul><li>Sanitaria </li></ul><ul><l...
a) MODELOS CLÁSICOS ORIENTADOS A LA SALUD (PLANES DE SALUD) <ul><li>Orientación epidemiológica: Alan Dever </li></ul><ul><...
El modelo de “ health field approach ”, enfoque comunitario de la planificación y Planes de Salud <ul><li>La escuela de Sa...
LEGSA y Racionalismo Planificador <ul><li>España: conecta con orientación racionalista de Ley General de Sanidad de 1986 <...
Planes => trabajo por problemas
Antecedentes familiares riesgo vascular Publicidad tabaco Hábitos nutricionales Sedentarismo Estress Obesidad Trastornos l...
Trabajo por problemas… <ul><li>Morbimortalidad específica </li></ul><ul><li>Morbimortalidad ligada a edad-género </li></ul...
<ul><li>Cardiovasculares </li></ul><ul><li>Cánceres (mama) </li></ul><ul><li>Accidentes (tráfico, infantil y laboral) </li...
De los Planes de Salud a las Reformas de los Sistemas y a los Planes (estratégicos) de Servicios.  <ul><li>En los 90 el de...
B) EVOLUCIÓN A PLANES DE SALUD DE SEGUNDA GENERACIÓN <ul><li>Final años 90: necesidad de buscar alternativas para dotarles...
PENSANDO  EN  SALUD
<ul><li>1 Los Planes de Salud hasta ahora desarrollados proporcionan una experiencia que constituye un  valor estratégico ...
<ul><li>4 La definición de Políticas de Salud, no sólo debe ser coherente con las  estrategias suprarregionales  sino que ...
<ul><li>7 La experiencia de los Planes de Salud de  “Primera Generación”  ha aportado al Sistema un gran valor añadido. Pe...
<ul><li>10  La aplicabilidad de los Planes de Salud depende en gran medida de que las  Organizaciones de Salud Pública eje...
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Problemas de los Planes Integrales <ul><li>Contexto político, económico y de gobierno del SNS descentralizado </li></ul><u...
Estrategias por problemas de salud <ul><li>JUSTIFICACIÓN:  Ley General de Sanidad  (art 70 coordinación general sanitaria ...
1- Cardiopatía isquémica 2- Cancer 3- Diabetes 4- Salud Mental 5- Cuidados Paliativos 6- Accidente vascular cerebral 7- Tu...
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PLANIFICACION SANITARIA

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Materiales de seminario avanzado de conceptos y metodologías de planificación sanitaria para entornos de gran complejidad y baja controlabilidad

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  1. 1. Conceptos y metodologías de Planificación Sanitaria José R. Repullo Dpto. Planificación y Economía de la Salud, Escuela Nacional de Sanidad / Instituto de Salud Carlos III [email_address]
  2. 2. <ul><li>La Planificación en las Organizaciones </li></ul><ul><li>1 </li></ul>
  3. 3. Planificación = función directiva <ul><li>una más de las funciones directivas de las organizaciones </li></ul><ul><li>orientada al diseño de procesos y productos </li></ul><ul><li>aporta dimensión de futuro y proyección estratégica. </li></ul>
  4. 4. Organizaciones empresariales <ul><li>Planificadores: origen en la tecno-estructura </li></ul><ul><ul><li>Estandarización (procesos y productos) </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambio tecnológico </li></ul></ul><ul><ul><li>Oligopolios </li></ul></ul><ul><ul><li>Expansión temporal: al futuro y a influir en los mercados </li></ul></ul>
  5. 5. Instituciones Públicas <ul><li>Planificadores: en el aparato de estado </li></ul><ul><ul><li>Función pública y tecno-estructura </li></ul></ul><ul><ul><li>Neutralidad y continuidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Personificación del estado moderno </li></ul></ul>Ciudadanos 1 hombre = 1 voto = 1 acción? Parlamento (poder legislativo) ¿consejo de administración? Gobierno (ejecutivo) Poder Judicial FUNCIÓN PÚBLICA
  6. 6. Perfiles de actuación pública <ul><li>Estado “mínimo” </li></ul><ul><ul><li>AUTORIDAD </li></ul></ul><ul><li>Estado “desarrollista” </li></ul><ul><ul><li>INFRAESTRUCTURAS </li></ul></ul><ul><li>Estado de Bienestar </li></ul><ul><ul><li>SERVICIOS PERSONALES </li></ul></ul>
  7. 7. Mecanismos de intervención pública <ul><li>Regulación </li></ul><ul><ul><li>Coerción </li></ul></ul><ul><ul><li>Reserva legítima del Estado con tutela judicial </li></ul></ul><ul><li>Subsidio </li></ul><ul><ul><li>Gravámenes (-) </li></ul></ul><ul><ul><li>Subvenciones (+) </li></ul></ul><ul><li>Provisión </li></ul><ul><ul><li>“ en especie” </li></ul></ul>
  8. 8. Ámbito sanitario: Todos los perfiles de intervención <ul><li>Salud Pública (higiene) </li></ul><ul><li>Sanidad e Infraestructuras </li></ul><ul><ul><li>Generales </li></ul></ul><ul><ul><li>Saneamiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Asistenciales </li></ul></ul><ul><li>Sistemas públicos de salud </li></ul><ul><ul><li>Aseguramiento obligatorio </li></ul></ul><ul><ul><li>Cobertura universal </li></ul></ul>
  9. 9. Ámbito sanitario: Todos los mecanismos de intervención <ul><li>Regulación </li></ul><ul><li>Subsidio </li></ul><ul><ul><li>Tasas a tabaco </li></ul></ul><ul><ul><li>Subvención a lo saludable </li></ul></ul><ul><ul><li>Subvención a cobertura sanitaria </li></ul></ul><ul><li>Provisión pública de servicios </li></ul><ul><ul><li>Directa (gubernamental) </li></ul></ul><ul><ul><li>Indirecta (cuasi-gubernamental) </li></ul></ul>
  10. 10. Tipos de bienes económicos e intervencionismo público Privados decisión de consumo es individual, y son las personas las que eligen libremente voluntariamente dentro de su capacidad adquisitiva ¿HASTA QUE PUNTO PODEMOS INTERVENIR? Públicos Decisión de consumo del sujeto social y los individuos pueden influenciarla a través del voto y la participación política o institucional
  11. 11. Privados Públicos <ul><li>Problemas (o fallos de mercado) </li></ul><ul><li>Externalidades : externalidad negativa (contagio de enfermedad trasmisible) </li></ul><ul><li>¿HASTA DONDE LIMITAR LA LIBERTAD? </li></ul><ul><li>b) “Indivisibilidades” en el consumo de bienes o servicios </li></ul><ul><ul><ul><li>los beneficios que producen tienden a generalizarse sin ser fácil determinar el grado de consumo de cada uno (principio de “no exclusión”) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>con frecuencia ni siquiera hay rivalidad entre los individuos en el consumo del bien (principio de “no rivalidad”) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>(ej: fumigación contra mosquitos en área palúdica) </li></ul></ul></ul>
  12. 12. Privados Públicos Sociales (bienes públicos stricto sensu ) <ul><li>Tutelares </li></ul><ul><li>El objetivo de la acción pública es corregir la decisión individual: facilitando las conductas positivas (bienes de mérito), o inhibiendo las negativas (bienes condenables) </li></ul><ul><li>Instrumentos: REGULACIÓN / SUBSIDIO-IMPUESTO / PROVISIÓN </li></ul><ul><ul><li>POSITIVAS </li></ul></ul><ul><ul><li>Imponiendo la obligatoriedad del consumo (escolarización infantil) </li></ul></ul><ul><ul><li>Induciendo el consumo con subvenciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Por provisión pública de servicios </li></ul></ul><ul><ul><li>NEGATIVAS </li></ul></ul><ul><ul><li>Prohibiéndolo (drogas ilegales) </li></ul></ul><ul><ul><li>Gravando con impuestos (tabaco o alcohol) </li></ul></ul>
  13. 13. Intervención de la sociedad (corrigiendo o modulando las decisiones individuales) MAS legitimidad : cuenta mayor distorsión en la formación y expresión de dichas preferencias individuales MENOS legitimidad : cuanto mejor informadas sean las decisiones por parte de un individuo autónomo y competente, en el ejercicio de su propia libertad. Necesidades y bienes-servicios Privados Públicos Sociales (bienes públicos stricto sensu ) Tutelares Preferentes (ej: educación, asistencia sanitaria) Condenables (ej: consumo drogas ilegales)
  14. 14. <ul><li>Planificación y </li></ul><ul><li>Complejidad </li></ul><ul><li>2 </li></ul>
  15. 15. La complejidad percibida <ul><li>¡esto es un caos! </li></ul><ul><ul><li>Aspecto cognitivo: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>déficit de conceptualización y modelización </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Aspecto emocional: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bloqueo ante superación de capacidad de acción o de control </li></ul></ul></ul>
  16. 16. La dimensión objetiva <ul><li>¡Esto es </li></ul><ul><li>verdaderamente </li></ul><ul><li>un caos! </li></ul><ul><ul><li>Organizaciones complejas adaptativas... </li></ul></ul><ul><ul><li>Intelectualmente intratables pero en cierta forma gobernables </li></ul></ul>
  17. 17. Los sistemas complejos adaptativos <ul><li>Conjunto de agentes individuales, con libertad de acción, no totalmente previsibles, y cuyas acciones están inter-conectadas [i ] </li></ul><ul><li>Estos individuos son inteligentes, con intereses individuales, y sin sentido de globalidad (referido al sistema). </li></ul><ul><ul><ul><li>[i] Holden LM. Complex adaptative systems: concept análisis. J Adv Nurs 2005 Dec;52(6):651-7. </li></ul></ul></ul>Complex Adaptive Systems: An Introduction to Computational Models of Social Life John H. Miller & Scott E. Page 2007
  18. 18. <ul><li>la teoría de la complejidad nos dice que las partes que están dentro de un todo pueden, a través de su acción alienada y atomizada, aportar una capacidad de adaptación (y supervivencia) a cambios del entorno de la que no es capaz el conjunto del sistema si funciona en clave de decisión centralizada y racional. </li></ul>¿invadimos Francia o Inglaterra? ¡Decisiones!, ¡Decisiones! ... ¡Me vuelven loco! Tiraré una moneda ¡Buena idea! ¿Cara o cruz? ¡Decisiones!, ¡Decisiones! ...
  19. 19. Hay que limitar la aversión racionalista al caos y la complejidad <ul><li>Caos no significa desorden </li></ul><ul><ul><li>Reducir la pulsión por el orden y el control </li></ul></ul><ul><ul><li>Asumir que una cierta cantidad de inestabilidad es necesaria en todo sistema. </li></ul></ul>
  20. 20. El orden no siempre es bueno <ul><li>Enfermedad como una alteración o pérdida de orden, pero también como: </li></ul><ul><ul><li>un orden más “ osificado” (espóndil-artrosis, trastorno obsesivo…), </li></ul></ul><ul><ul><li>o una preponderancia excesiva de reacciones desordenadas (alergia-asma) </li></ul></ul><ul><li>Los latidos cardíacos </li></ul><ul><ul><li>normalmente se activan por una secuencia fractal caótica </li></ul></ul><ul><ul><li>la fibrilación auricular puede considerarse más ordenada y regular (aunque menos deseable) </li></ul></ul><ul><ul><li>y finalmente, la parada cardiaca podría considerase el estadio de mayor orden (camino de la paz final en el cementerio …) </li></ul></ul>http:// www.didyf.unizar.es / info / jlsubias / Cor_tv04 .htm APLICACIONES DE LA TEORIA DEL CAOS EN MEDICINA J. L. Subias.
  21. 21. Dificultad de entender la complejidad (no de manejarla) <ul><li>Lo evolutivo </li></ul><ul><ul><li>El tiempo y las presiones evolutivas como escultor sofisticado de la vida </li></ul></ul><ul><li>Lo cognitivo </li></ul><ul><ul><li>Capacidad inductiva de saber algo sin entender cómo </li></ul></ul><ul><li>Lo adaptativo </li></ul><ul><ul><li>Ventajas sobre la racionalidad en muchas ocasiones </li></ul></ul>
  22. 22. Aprender a entender y usar la fuerza evolutiva <ul><li>Combinar racionalidad y “evolutividad” </li></ul><ul><ul><li>Pilotaje artificial </li></ul></ul><ul><ul><li>Pilotaje observacional </li></ul></ul><ul><li>RE-EVOLUCIONARIOS </li></ul>
  23. 23. Aprender a usar la complejidad en lo cognitivo
  24. 24. <ul><li>la ventaja de visualizar y configurar nuestras organizaciones como “sistemas complejos adaptativos” es que aumentamos las posibilidades de salir adelante cuando los cambios del entorno superan la capacidad de análisis, anticipación y control por parte de los mecanismos jerárquicos o de control central de los sistemas </li></ul>
  25. 25. <ul><li>Planificación </li></ul><ul><li>y </li></ul><ul><li>Racionalidad </li></ul><ul><li>3 </li></ul>
  26. 26. ¿Cómo tomamos realmente las decisiones más importantes? <ul><li>¿Somos racionales…? </li></ul><ul><ul><li>Comprando un coche </li></ul></ul><ul><ul><li>Eligiendo la compañía de nuestro móvil </li></ul></ul><ul><ul><li>Eligiendo carrera </li></ul></ul><ul><ul><li>Eligiendo trabajo </li></ul></ul><ul><ul><li>Eligiendo pareja … </li></ul></ul>
  27. 27. La gestión racional es la mejor ... <ul><li>Razón y lógica formal </li></ul><ul><li>Políticas, planificación, gestión, … </li></ul><ul><ul><li>Coherentes </li></ul></ul><ul><ul><li>Sistemáticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Basadas en la ciencia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>en la “evidencia” </li></ul></ul></ul>
  28. 28. Wildavsky (en referencia a la función planificadora): <ul><li>La planificación (racional) no es defendida realmente por lo que hace, sino por lo que simboliza... </li></ul><ul><li>La Planificación, identificada con la razón, se concibe como la vía en que la inteligencia se aplica a problemas sociales... </li></ul><ul><li>Los esfuerzos de los planificadores son presumiblemente mejores que los de otras personas porque llevan a propuestas de políticas que son sistemáticas, eficientes, coordinadas, consistentes y racionales ... </li></ul><ul><li>Son estas palabras las que vehiculizan la superioridad de la planificación. La virtud de la planificación es que incorpora normas universales de decisión racional . </li></ul><ul><ul><ul><li>Wildavsky A. If Planning is everything maybe it is nothing. Policy Sciences, 1973; 4: 141. </li></ul></ul></ul>
  29. 29. ¿Por qué necesitamos cambiar la forma de pensar, si el racionalismo es tan atractivo intelectualmente? <ul><li>“ Life is what happens to you while you´re busy making other plans” </li></ul><ul><li>(la vida es eso que va pasando mientras estamos liados haciendo planes) </li></ul><ul><li>John Lennon </li></ul>
  30. 30. <ul><li>Porque los métodos racionalistas son insuficientes para entender y modificar las organizaciones y sistemas complejos adaptativos… </li></ul><ul><li>Demasiada variabilidad en sistemas abiertos </li></ul><ul><li>Insuficiente inteligencia y capacidad tecnológica </li></ul><ul><li>Excesivo orgullo y vanidad </li></ul>
  31. 31. Consenso profesional y cambio en patrones de práctica I+D+i Práxis basada en la evidencia ¿Disenso? ¿Débil evidencia?
  32. 32. Dos tipos de racionalidad <ul><li>FORMAL </li></ul><ul><ul><li>La racionalidad formal optimiza los métodos para conseguir unos fines bien establecidos y definidos (medios) </li></ul></ul><ul><li>SUSTANTIVA </li></ul><ul><ul><li>La racionalidad substantiva valora los retos y alternativas de acción más idóneas para orientar las transformaciones de la organización (ideas que guían los cambios) </li></ul></ul>1 2 a b c 1 a b c
  33. 33. Racionalidades según la perspectiva de los agentes <ul><li>RACIONALIDAD TECNICA </li></ul><ul><ul><li>La racionalidad técnica se orienta al óptimo científico-técnico poblacional o comunitario </li></ul></ul><ul><li>RACIONALIDAD POLITICA </li></ul><ul><ul><li>La racionalidad política se orienta al óptimo social </li></ul></ul><ul><li>RACIONALIDAD GESTORA </li></ul><ul><ul><li>La racionalidad gestora se orienta al óptimo funcional </li></ul></ul><ul><li>RACIONALIDAD PROFESIONAL </li></ul><ul><ul><li>La racionalidad profesional se orienta al óptimo científico-técnico individual </li></ul></ul><ul><li>Ramón de Campoamor (1817-1901), </li></ul><ul><li>incluidos en su fábula Las dos linternas: </li></ul><ul><ul><li>«Y es que en el </li></ul></ul><ul><ul><li>mundo traidor </li></ul></ul><ul><ul><li>nada es verdad ni es </li></ul></ul><ul><ul><li>mentira; </li></ul></ul><ul><ul><li>todo es según el color </li></ul></ul><ul><ul><li>del cristal con que se </li></ul></ul><ul><ul><li>mira». </li></ul></ul>
  34. 34. El racionalismo… <ul><li>modo de pensar cercano al modelo científico o de investigación </li></ul><ul><li>cree firmemente en la razón (y en el diseño técnico) como fundamento de los procesos de cambio social y organizativo </li></ul><ul><li>se basa en esquemas “deductivos” (hipotético-deductivos), que parten de premisas explícitas para deducir lógicamente las acciones necesarias </li></ul><ul><li>“ racionalidad” como atributo que legitima a la acción, se demuestra por dicha vinculación lógica con las premisas de las que se parte </li></ul><ul><li>un buen “plan”, es aquel en el que se da una concordancia entre fines (premisas) y medios (acciones deducidas). </li></ul>
  35. 35. Racionalismo en sanidad <ul><li>surgido en los años 70 propugna una revisión radical de lo que se hace en el sector </li></ul><ul><li>métodos y técnicas para determinar las necesidades de salud, proyectarlas en el futuro, y producir los cambios en la asignación de los recursos necesarios para conseguir las mejoras potenciales </li></ul><ul><li>substraerse de las influencias conservadoras del status-quo: sólo el impacto en salud de las intervenciones sanitarias debe justificar la prioridad </li></ul><ul><li>Los Planes de Salud se fundamentan en este enfoque. </li></ul>
  36. 36. Declive del racionalismo <ul><li>Crisis en la planificación empresarial, en la pública y en la sanitaria (en este orden) </li></ul><ul><li>Dificultad para producir cambios: </li></ul><ul><ul><ul><li>Reinke: “Demasiado a menudo los planificadores sanitarios han sentido que su responsabilidad terminaba cuando producían el documento del Plan, pensando que entonces podían descargar el trabajo a los administradores sanitarios...&quot; </li></ul></ul></ul>Plans?
  37. 37. Realidad refractaria a la planificación racionalista … <ul><li>Complejidad de los sistemas sociales: </li></ul><ul><ul><li>sistemas sociales y organizativos como modelos de alta complejidad y baja controlabilidad (sistemas complejos adaptativos y equilibrios caóticos) </li></ul></ul><ul><li>Consideración de intereses de agentes implicados: </li></ul><ul><ul><li>Ingenuidad al buscar soluciones óptimas basadas en criterios técnicos, sin tener en cuenta los intereses en juego de los agentes implicados </li></ul></ul><ul><li>Limitaciones en las capacidades de los planificadores: </li></ul><ul><ul><li>Fe sobrevalorada en la capacidad intelectual de los planificadores: no sólo insuficiente información, sino incapacidad para procesarla teniendo en cuenta la multitud de variables implicadas que están en interacción. </li></ul></ul>
  38. 38. Dificultad de la racionalismo en las decisiones públicas <ul><li>Condiciones reales de las decisiones colectivas: Rayney: </li></ul><ul><ul><li>&quot;Los modelos racionales o normativos de toma de decisión política,…, sugieren que el desarrollo de las políticas es un proceso con etapas definidas, que procede de forma ordenada y consecutiva (problemas, objetivos, alternativas, estrategias, selección, aplicación e iteración)... Las condiciones del sector público, con objetivos difusos, complicaciones políticas, y programas altamente complejos, a menudo sobrepasan unos procedimientos tan racionales&quot;. </li></ul></ul><ul><li>A mayor ambición y radicalidad de los cambios, mayor dificultad para la implementación </li></ul><ul><ul><li>tentación de abandonar el mundo de lo real, y especializarse en el diseño intelectual </li></ul></ul>
  39. 39. El paradigma incrementalista <ul><li>Reacción al racionalismo: </li></ul><ul><ul><li>decisiones en el margen; contexto; modelo inductivo; un buen plan es el que satisface de forma suficiente a los agentes implicados </li></ul></ul><ul><ul><li>Lindblom: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>“ Ni la revolución, ni los cambios drásticos de políticas, ni incluso cambios cuidadosamente planificados que se alejen muchos pasos del status quo, son posibles normalmente &quot; </li></ul></ul></ul><ul><li>Distintas respuestas en </li></ul><ul><ul><li>Empresas </li></ul></ul><ul><ul><li>Sector público </li></ul></ul><ul><ul><li>Sanidad </li></ul></ul>
  40. 40. Incrementalismo en la empresa <ul><li>modelos racionales se enfrentan a la creciente turbulencia y competencia del mundo post-industrial; </li></ul><ul><li>éxito y supervivencia: capacidad de directivos de entender el mercado y de hacer más flexibles y adaptativas sus organizaciones </li></ul><ul><li>reacción rápida: amenazas reales (supervivencia), resultados medibles (beneficios), y no existen fantasías de dictar o mandar sobre el futuro </li></ul><ul><li>planificación pasa a ser un instrumento de apoyo, pero el vértice directivo de la organización retoma su papel estratégico, y lo comienza a compartir con la línea de mandos intermedios según crece el tamaño de la empresa (descentralización y profesionalismo) </li></ul><ul><li>se emplea menos el término planificación, para hablar más de estrategia y de cambio organizativo. </li></ul>
  41. 41. Incrementalismo sector público <ul><li>Estado y aparato administrativo menos ágiles para modificar racionalismo. </li></ul><ul><li>El racionalismo ha sido la señal distintiva del Estado democrático moderno </li></ul><ul><ul><li>El sometimiento a la ley lleva a que las reglas del juego tengan que formularse desde principios de universalidad y publicidad, lo que restringe el margen de maniobra de los gobernantes. </li></ul></ul><ul><ul><li>La alternancia entre partidos lleva a la consolidación del aparato del Estado, como ente estable que garantiza la continuidad de las decisiones y que materializa la personificación jurídica del Estado como sujeto colectivo (“la administración”). </li></ul></ul><ul><ul><li>Doble legitimación: perspectiva democrática o política, y perspectiva técnica </li></ul></ul><ul><ul><li>Siglo XX: Estado de Bienestar y economías planificadas del este, anclan fuertemente modernidad y racionalismo planificador. </li></ul></ul>
  42. 42. Crisis y terceras vías … <ul><li>Los modelos burocráticos sobre los cuales descansa la organización del Estado, tienen cada vez más dificultades para dar respuestas adecuadas a las crecientes necesidades, demandas y preferencias de los ciudadanos. </li></ul><ul><ul><li>Crisis y cambio político, social y económico en países de economía planificada </li></ul></ul><ul><ul><li>Corriente ideológica neoliberal, en los años 80 y 90 en los países desarrollados </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>cuestiona tamaño del Estado y mecanismos de decisión burocrática que se identifican como ineficientes. </li></ul></ul></ul><ul><li>Búsqueda de alternativas intermedias (terceras vías) que permitan: </li></ul><ul><ul><li>ganancias de eficiencia asignativa y transparencia democrática a través de modelos de planificación pública </li></ul></ul><ul><ul><li>y flexibilidad en gestión de realidades cambiantes ante complejidad y turbulencia de los sistemas sociales. </li></ul></ul>
  43. 43. <ul><li>Planificación orientada a </li></ul><ul><li>Problemas complejos </li></ul><ul><li>4 </li></ul>
  44. 44. Algunos piensan que los planes se hacen bien, pero fallan los gestores que no saben implementarlos correctamente.... <ul><li>Concepto inherente de separación entre diseño y acción (origen en el mundo industrial de normalización y cadenas de producción) </li></ul><ul><li>Se introduce una perversión por la cual el diseño técnico acaba convirtiéndose en un fin en sí mismo </li></ul><ul><li>La implementación pierde importancia para los planificadores a tiempo completo </li></ul><ul><li>Como la realidad no cambia (al menos en la dirección prevista por los planificadores), se busca la culpa en la periferia de la organización </li></ul>
  45. 45. Todo fallo en la implementación es también por definición un fallo en la formulación - ¡Oh torpes de vosotros!, ¡si fuerais capaces de apreciar la brillantez de la estrategia que hemos formulado…! - Si son ustedes tan inteligentes,… ¿porqué no han tenido en cuenta el hecho de que somos tan torpes?
  46. 46. RELACION ENTRE LOS NIVELES POLITICOS, TECNICOS Y GESTOR
  47. 47. PROBLEMAS COMPLEJOS O MAL DEFINIDOS Los problemas complejos aparecen en la agenda pública, ascienden a la agenda política, y finalmente pueden ser incorporados a la agenda estratégica de la organización
  48. 48. <ul><li>El abordaje de problemas complejos y la relación entre agentes se puede estructurar en tres ciclos: </li></ul><ul><ul><li>el exploratorio </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>que consolida la agenda estratégica, </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>el de modelización </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>que analiza y diseña alternativas y cursos de acción </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>y el de implementación </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>que programa acciones y gestiona cambios </li></ul></ul></ul>EL ABORDAJE DE PROBLEMAS COMPLEJOS Y LA INTERACCION ENTRE NIV E LES / AGENTES /RACIONALIDADES
  49. 49. Tres ciclos metodológicos para el desarrollo de la planificación
  50. 50. <ul><li>Ciclo </li></ul><ul><li>Exploratorio </li></ul><ul><li>5 </li></ul>
  51. 51. El ciclo exploratorio … <ul><li>Se basa en identificar problemas y oportunidades de mejora a partir de los desajustes entre la realidad y las expectativas </li></ul><ul><li>La racionalidad técnica se basa en el criterio de necesidad, que se hace operativo principalmente desde la dimensión de “necesidad comparada” </li></ul><ul><li>Identificación y caracterización de problemas </li></ul><ul><li>Apoyo técnico al nivel político </li></ul><ul><li>Interacción con el nivel gestor </li></ul>
  52. 52. ¿Necesidad? <ul><li>Diferente de “demanda” </li></ul><ul><ul><li>Deseo de un bien y disponibilidad a pagar </li></ul></ul><ul><li>Necesidad de máximos </li></ul><ul><ul><li>Capacidad de beneficiarse </li></ul></ul><ul><li>Necesidad comparada </li></ul><ul><ul><li>Bueno o malo comparado con los demás </li></ul></ul>
  53. 53. Explorando necesidades <ul><li>Lente de gran angular </li></ul><ul><li>Lista de comprobación </li></ul><ul><li>Criterio de variabilidad </li></ul><ul><li>Identificar necesidad comparada </li></ul><ul><li>Seleccionar las mejores oportunidades de mejora </li></ul><ul><li>Población (1) </li></ul><ul><li>Salud (2) </li></ul><ul><li>INTERVENCIONES </li></ul><ul><ul><li>Recursos (3) </li></ul></ul><ul><ul><li>Servicios </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Producidos (4) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Utilizados (5) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Resultados (6) </li></ul></ul>
  54. 54. (1) Población: socio-demografía <ul><li>Usar institutos estadísticos (nacionales y autonómicos) </li></ul><ul><li>INE base </li></ul><ul><li>Datos de Movimiento Natural de Población </li></ul><ul><li>Y otros muchos datos sociales y económicos </li></ul><ul><ul><li>www.ine.es </li></ul></ul><ul><li>Ojo: “población protegida” para el SNS </li></ul>
  55. 55. Variables socio-económicas <ul><li>Muy influyentes en la salud, aunque escasamente utilizadas </li></ul><ul><li>Ajustes de datos (evaluación) y asignación económica (fórmula RAWP en el NHS e índice de Jarman) </li></ul><ul><li>Desigualdades sociales </li></ul><ul><li>en salud </li></ul>
  56. 56. (2) Salud: información en toda la cadena causal <ul><li>Recorrer la cadena causal desde lo más distal a lo más proximal </li></ul><ul><ul><li>Aguas arriba (prevención primaria) </li></ul></ul><ul><ul><li>Aguas abajo (prevención terciaria … y cuaternaria) </li></ul></ul><ul><li>Identificar diferencias y necesidades comparadas… </li></ul>
  57. 57. Muchos tipos de información de salud <ul><li>Mortalidad (la habitual) </li></ul><ul><li>Discapacidad (la menos integrada) </li></ul><ul><li>Morbilidad (la menos exhaustiva y con mayores problemas de validez) </li></ul><ul><ul><li>Exige contacto y codificación </li></ul></ul><ul><ul><li>Grandes bases de datos al alta </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>CMBD </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Registros de Morbilidad </li></ul></ul><ul><li>EDO </li></ul><ul><li>CANCER </li></ul><ul><li>Otras estrategias “muestrales”: Médicos Centinela </li></ul><ul><li>Encuesta de Salud </li></ul><ul><li>Ocupa las primeras partes de los Planes de Salud </li></ul>
  58. 58. La clave está en la comparación… <ul><li>Estandarización </li></ul><ul><ul><li>Estadística </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mortalidad estandarizada: método directo o indirecto </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Normativa </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Años potenciales de Vida Perdidos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>MIPSE (Morbilidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Atlas de mortalidad evitable </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Mortalidad evitable </li></ul><ul><li>http:// www.nuffieldtrust.org.uk / ecomm /files/21404avoidablemortality2. pdf </li></ul>Causas sensibles a los cuidados médicos Anemias carenciales Infecciones respiratorias Enf. reumática del corazón Asma Tuberculosis Apendicitis Hernias abdominales Colecistitis y colelitiasis Diabetes Mortalidad materna Cáncer de cérvix uterino Cáncer de cuerpo de útero Enf. De hodgkin Enf. hipertensiva y cerebro-vascular Causas sensibles a tratamiento y/o prevención específica Enfermedades vacunables Otras infecciosas poco frecuentes Causas sensibles a prevención primaria S.I.D.A Accidentes vehículos a motor Neumonoconiosis Cáncer de pulmón, traquea, bronquios Cirrosis de hígado
  59. 59. Comparación con similares <ul><li>¿hay realmente similares? </li></ul><ul><li>Se precisa estandarización / ajuste </li></ul><ul><ul><li>Sistemas de ajuste de riesgo </li></ul></ul><ul><ul><li>Sistemas de clasificación de pacientes </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>RIESGO “probabilidad previa derivada de las características del paciente y no de la atención recibida” </li></ul></ul></ul><ul><li>Promueve incentivación por resultados alcanzados </li></ul>
  60. 60. http:// www.atlasvpm.org/avpm
  61. 61. Comparación con uno mismo a lo largo del tiempo <ul><li>¿Nos ajustamos bien con nosotros mismos? </li></ul><ul><li>Capacidad para atribuir mejoras a procesos internos </li></ul><ul><li>Incentivación: tiende a recompensar esfuerzos desde posiciones previas </li></ul><ul><ul><li>Mejorar 10% </li></ul></ul><ul><ul><li>Efecto Rachet (problema de agotar la posibilidad de mejora) </li></ul></ul>
  62. 62. Y otro punto clave está en la integración de información <ul><li>Multi-dimensión de la información </li></ul><ul><li>Comparación conjunta de cantidad-calidad de vida </li></ul><ul><ul><ul><li>Qalys </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Carga de enfermedad </li></ul></ul></ul>
  63. 63. (3) Recursos: medios para producir servicios de salud <ul><li>Gran visibilidad </li></ul><ul><ul><li>Física </li></ul></ul><ul><ul><li>Política </li></ul></ul><ul><li>Conexión tácita entre inputs y outputs </li></ul><ul><ul><li>Los recursos se acaban convirtiendo en un fin en si mismos </li></ul></ul><ul><li>Irreversibilidad de malas decisiones </li></ul>
  64. 64. Identificación de problemas: análisis de distribución de recursos <ul><li>DISTRIBUCION GEOGRAFICA </li></ul><ul><ul><li>Mapas Sanitarios </li></ul></ul><ul><ul><li>Mapas de Isócronas </li></ul></ul>Aplicación de los GIS a planificación (Gographic Information Systems)
  65. 65. Ratios recurso / población <ul><li>Instituciones </li></ul><ul><ul><li>camas de hospital </li></ul></ul><ul><li>Financiación </li></ul><ul><ul><li>gastos </li></ul></ul><ul><li>Recursos Materiales </li></ul><ul><ul><li>TACs... </li></ul></ul><ul><li>Recursos Humanos </li></ul><ul><ul><li>Médicos,enfermeras </li></ul></ul><ul><li>Numerador (recursos) </li></ul><ul><ul><ul><li>¿Mismo significado? </li></ul></ul></ul><ul><li>Denominador (población) </li></ul><ul><ul><ul><li>¿Accesibles a la población? </li></ul></ul></ul><ul><li>¿ajustes? </li></ul>
  66. 66. Una punto importante es la distribución interna de las variables <ul><li>Distribución interna (dentro de las poblaciones): </li></ul><ul><ul><li>Equidad </li></ul></ul><ul><li>Dos razones </li></ul><ul><ul><li>Indica problema (desigualdad como daño) </li></ul></ul><ul><ul><li>Indica oportunidad de mejora (variabilidad como indicador de mejora potencial) </li></ul></ul><ul><li>Coeficiente GINI </li></ul><ul><ul><li>Curva de Lorentz (acumulativo de población de menor a mayor dotación o valor de variable) </li></ul></ul><ul><ul><li>Entre 0 (máxima equidad) y 1 (mayor inequidad) </li></ul></ul><ul><li>Otras medidas de dispersión … </li></ul>
  67. 67. Algunos GINIs para ver el tema de las desigualdades en perspectiva (1): datos de Informe 2006 de Desarrollo Humano de la ONU [i ] (2): datos de Goerlich [ii ] (3): elaboración de GINI a partir de datos de Yu para EEUU [iii ] , y de Ibern para áreas de Cataluña [iv ] (4): elaboración de GINI a partir de datos de Atlas de Red IRYSS [v ] (5): elaboración de GINI a partir de datos de Estadística de Gasto Sanitario Público (Ministerio de Sanidad y Consumo) y población padronal (INE) Desigualdad de renta entre individuos Internacional (ONU 2006) (1) 25,8% Noruega (2000) 34,7% España (2000) 74,3% Namibia (1993) Desigualdad de renta entre individuos España y CCAA (1999) (2) 28,27% Rioja 33,53% España 35,52% Canarias Desigualdad en utilización de servicios entre individuos (3) 70,5% Áreas Cataluña 73,6% EEUU (2005) Desigualdad procedimientos por variabilidad práctica clínica entre áreas de salud (España 2006) (4) 18,28% Angioplastia (ACTP) 32,8% Endarterectomía carotídea Desigualdad entre CCAA en el gasto público per cápita para 2004 (5) 4,24%
  68. 68. (4) Servicios producidos <ul><li>La perspectiva de producción explora problemas de </li></ul><ul><ul><li>adecuación de la oferta (cartera) </li></ul></ul><ul><ul><li>productividad de los recursos (actividad), </li></ul></ul><ul><ul><li>y de calidad de los servicios </li></ul></ul>
  69. 69. Adecuación de cartera de servicios <ul><li>Modelo clásico: regulación por el lado de la oferta instalada: certificado de necesidad </li></ul><ul><li>Modelos intermedios; planes de necesidad y de inversión de red </li></ul><ul><li>Modelo gestor: negociar en contratos de gestión plurianuales </li></ul><ul><li>Problema de alta especialidad </li></ul><ul><ul><li>Hospitales? </li></ul></ul><ul><ul><li>Servicios terciarios? </li></ul></ul><ul><ul><li>Procedimientos o unidades “empotradas” en hospitales generales </li></ul></ul>
  70. 70. Modelo de servicios nacionales de referencia del SNS <ul><li>REAL DECRETO 1302/2006, por el que se establecen las bases del procedimiento para la designación y acreditación de los centros, servicios y unidades de referencia del SNS </li></ul><ul><ul><li>a) Técnicas, tecnologías y procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos, de elevado nivel de especialización , para los que es esencial la experiencia en su utilización, que sólo es posible alcanzar y mantener a través de ciertos volúmenes de actividad. </li></ul></ul><ul><ul><li>b) alta tecnología requiere la concentración de un número mínimo de casos. </li></ul></ul><ul><ul><li>c) Enfermedades raras (apoyo para confirmación diagnóstica, definición de las estrategias terapéuticas y de seguimiento y como consultor para las unidades clínicas que habitualmente atienden a estos pacientes). </li></ul></ul><ul><li>REAL DECRETO 1207/2006, por el que se regula la gestión del Fondo de cohesión sanitaria. </li></ul><ul><ul><li>Artículo 6. Asistencia sanitaria en centros, servicios y unidades de referencia del SNS </li></ul></ul><ul><ul><li>1. El Fondo de cohesión sanitaria compensará la asistencia sanitaria prestada a aquellos pacientes residentes en España que se deriven a una comunidad autónoma distinta de aquella en la que tienen su residencia habitual, para ser atendidos en los centros, servicios y unidades designados como de referencia por el Ministerio de Sanidad y Consumo. </li></ul></ul><ul><ul><li>2. En el caso de las comunidades autónomas de Canarias y las Illes Balears, la compensación incluirá también la atención a los procesos de los pacientes desplazados desde otras islas de su territorio diferentes a aquella en la que se ubique el centro, servicio o unidad de referencia designado. </li></ul></ul><ul><ul><li>3. Las patologías, técnicas, tecnologías y procedimientos aplicados o atendidos por los centros, servicios,y unidades de referencia que hayan de ser objeto de compensación con cargo al Fondo de cohesión sanitaria, serán incorporados como anexo a este real decreto. Asimismo, se recogerá la cuantía del coste financiado en cada caso. </li></ul></ul>
  71. 71. ¿comparaciones formas de gestión? <ul><li>Distintos prototipos de hospital </li></ul><ul><ul><li>211 camas en nuevos hospitales bajo formas innovadoras de gestión (420 en modelos de gestión directa pública): “lanchas rápidas frente a transatlánticos”. </li></ul></ul><ul><li>Distintas expectativas y misiones </li></ul><ul><ul><li>Accesibilidad a la población local (nuevos) </li></ul></ul><ul><ul><li>Alta y media especialización (antiguos), junto con docencia e investigación </li></ul></ul><ul><li>Distintas “edades” y dotaciones de plantillas </li></ul><ul><ul><li>Jóvenes y plantillas estrechitas en los nuevos </li></ul></ul><ul><ul><li>Envejecidos y plantillas con sedimentos de distintos períodos glaciares los viejos </li></ul></ul>
  72. 72. <ul><li>Grupo I: Pequeños hospitales comarcales, sin apenas dotación de ATM. Menos de 200 médicos y case-mix inferior a 1 </li></ul><ul><li>Grupo II: Hospitales generales básicos, con algo de peso docente (algunos hasta 8 especialidades MIR), pueden tener algo de ATM y como máximo 2 servicios complejos. Su case-mix es superior a 1 </li></ul><ul><li>Grupo III : Hospitales de área, de tamaño medio en torno a 500 camas. Hasta 150 MIR, entre 100-500 médicos atienden casos con cierta complejidad (1,3 de promedio) </li></ul><ul><li>Grupo IV : Grupo de grandes hospitales, pero más heterogéneos en dotación, tamaño y actividad (entre 500-1000 camas). Gran intensidad docente (más de 150 MIR) y case-mix muy alto (1,7 de promedio) </li></ul><ul><li>Grupo V : Hospitales de gran peso estructural y mucha actividad. Más de 500 médicos y en torno a 300 MIR. Incluye los grandes complejos </li></ul>
  73. 73. Multiproducto y multidimensión <ul><li>Organizaciones sanitarias </li></ul><ul><ul><li>Producción múltiple y acoplada </li></ul></ul><ul><ul><li>Dimensiones no necesariamente alineadas (asistencia, docencia e investigación...) </li></ul></ul><ul><ul><li>Múltiples kits de indicadores </li></ul></ul><ul><li>¿cómo comparar desempeño? </li></ul><ul><ul><li>Múltiples indicadores: factoriales </li></ul></ul><ul><ul><li>Sistemas de agregación simples (TOP - estrellas) </li></ul></ul><ul><ul><li>Investigación operativa: análisis de frontera </li></ul></ul>
  74. 74. Unidad (A): 10 ctas/médico; 20 ctas/DUE. Coordenadas (10,20) Unidad (B): 20 ctas/médico; y 10 ctas/DUE. Coordenadas (20,10) Unidad (C): 10 ctas/médico; y 10 ctas/DUE. Coordenadas (10,10). Habría un C* hipotético que hiciera (15,15): distancia “radial” de 3 frente a 2 que tiene C EFICIENCIA DE C: 2/3 ANÁLISIS ENVOLVENTE DE DATOS
  75. 75. Calidad lado de la oferta (científico-técnica) <ul><li>Enfoques de organización </li></ul><ul><ul><li>Comisiones Clínicas (monitorización) </li></ul></ul><ul><li>Estandarización de procesos </li></ul><ul><ul><li>Guías Clínicas, ISO, etc. </li></ul></ul><ul><li>Enfoques de gobierno estratégico </li></ul><ul><ul><li>EFQM </li></ul></ul><ul><li>Seguridad y trazadores de resultados adversos </li></ul><ul><ul><li>Infección nosocomial </li></ul></ul><ul><li>Encuestas de satisfacción </li></ul><ul><ul><li>También para calidad científico técnica (información al paciente = adherencia terapéutica y evitación de errores) </li></ul></ul>
  76. 76. (5) Servicios utilizados <ul><li>La perspectiva de utilización explora problemas de </li></ul><ul><ul><li>desajuste oferta-demanda </li></ul></ul><ul><ul><li>Frecuentación </li></ul></ul><ul><ul><li>cobertura </li></ul></ul><ul><ul><li>y uso apropiado </li></ul></ul>
  77. 77. Tiempos de demora o listas de espera … <ul><li>Distribuidor de demanda </li></ul><ul><li>Desajuste oferta-demanda </li></ul><ul><li>Relevante la gestión del tiempo de espera en función de impacto negativo en salud </li></ul><ul><li>Algoritmos priorización en función de necesidad </li></ul><ul><li>¿variables sociales y económicas? </li></ul>
  78. 78. http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/inforRecopilaciones/docs/listaJunio08CI.pdf
  79. 79. Otros indicadores <ul><li>Ratios poblaciones de frecuentación </li></ul><ul><ul><li>Sobre – utilización </li></ul></ul><ul><ul><li>infra – utilización </li></ul></ul><ul><li>Relación recursos /población </li></ul><ul><ul><li>flujos de origen – destino </li></ul></ul><ul><ul><li>Encuestas transversales (IDP-IDH) </li></ul></ul><ul><li>Índices de cobertura (programas preventivos) </li></ul><ul><li>Uso inapropiado </li></ul><ul><ul><li>AEP (Approprieteness Evaluation Protocol) </li></ul></ul>
  80. 80. (6) Resultados: análisis del impacto de intervenciones <ul><li>Uso de conocimiento </li></ul><ul><ul><li>Experiencias anteriores (aciertos y errores) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evaluación de planes, programas y proyectos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Buenas prácticas (innovación) </li></ul></ul><ul><ul><li>Investigación y Desarrollo </li></ul></ul><ul><li>Dificultad metodológica </li></ul><ul><ul><li>¿Me atribuyo éxitos? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Me exculpo de fracasos? </li></ul></ul><ul><li>Aumenta cuanto mayor es la ventana temporal </li></ul><ul><ul><li>Mas factores exógenos y mas intensidad de influencia </li></ul></ul>
  81. 81. Algunos indicadores y ámbitos de trabajo por resultados o impacto <ul><li>“ Ligas” de mortalidad entre hospitales </li></ul><ul><li>Calidad de cobertura en programas preventivos </li></ul><ul><li>Métodos de impacto poblacional </li></ul><ul><ul><li>Encuestas de sero-prevalencia para vacunas </li></ul></ul><ul><ul><li>Encuestas de Salud con examen médico </li></ul></ul><ul><li>CALIDAD COBERTURA </li></ul><ul><li>Buen control </li></ul><ul><li>Población en riesgo captada </li></ul>
  82. 82. http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/pdf/relIndicINCLASNS.pdf
  83. 83. b) Apoyo Técnico al nivel político <ul><li>De la agenda técnica a la agenda estratégica </li></ul><ul><ul><li>Nivel político paso obligado! </li></ul></ul><ul><li>Dos sentidos de relación </li></ul><ul><ul><li>De lo técnico a lo político </li></ul></ul><ul><ul><li>De lo político a lo técnico </li></ul></ul>
  84. 84. Técnico a Político <ul><li>Conceptualización del problema en función de los d eterminantes de las decisiones políticas </li></ul><ul><li>Codificación : reformularlas de acuerdo a lo anterior </li></ul><ul><li>Comunicación : adaptar vehículos y mensajes </li></ul><ul><li>El problema del lenguaje no es el menor de los problemas </li></ul>
  85. 85. Político a Técnico <ul><li>Apoyo coyuntural </li></ul><ul><ul><li>quick and dirty? </li></ul></ul><ul><ul><li>Cortocircuito de crisis? </li></ul></ul><ul><li>Apoyo programático </li></ul><ul><ul><li>Traducción al lenguaje técnico </li></ul></ul><ul><ul><li>Refinar </li></ul></ul><ul><ul><li>Reformular y devolver al decisor </li></ul></ul><ul><li>¿Hasta donde implicarse en minimizar el daño que se produce si no intervenimos? </li></ul>
  86. 86. c) Interacción con el nivel Gestor <ul><li>Ventajas del nivel gestor: interacción con la realidad </li></ul><ul><ul><li>Información “blanda” </li></ul></ul><ul><ul><li>Estrategias emergentes </li></ul></ul><ul><li>Explorar problemas / oportunidades </li></ul><ul><ul><li>DAFO y planes de centro </li></ul></ul><ul><ul><li>Participación </li></ul></ul><ul><li>Descodificar enfoque local / Institucional a enfoque general / poblacional </li></ul>
  87. 87. <ul><li>descubrimiento de estrategias emergentes </li></ul>Estrategias descartadas Descubrimiento y adaptación de de estrategias Estrategias emergentes (abajo arriba) Estrategias en marcha Estrategias pretendidas (arriba abajo)
  88. 88. Modelos clásicos de Planificación Estratégica en la empresa. <ul><li>El modelo Harvard – DAFO. </li></ul><ul><ul><li>Modelo básico de planificación engrandes corporaciones industriales norteamericanas (años 60) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Harvard Business School (1965 Ansoff) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Idea esencial: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>escrutinio externo del entorno: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>oportunidades (positivo) y </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>amenazas (negativo) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>análisis crítico de la propia organización, para analizar: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Fortalezas: cosas sabía hacer mejor que los demás </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Debilidades: cosas con problemas y dificultades </li></ul></ul></ul></ul>
  89. 89. Evolución del DAFO <ul><li>De la simplicidad a modelos muy complejos y sofisticados </li></ul><ul><ul><li>esquema de Ansoff -> diagrama de flujos con casi 60 nodos relacionadas por distintos vectores </li></ul></ul><ul><ul><li>gran crecimiento de unidades de planificación y escasos resultados (años 60-70) </li></ul></ul><ul><li>Crítica (Mitzberg): </li></ul><ul><ul><li>excesiva formalización del pensamiento estratégico </li></ul></ul><ul><ul><li>no concede importancia a inteligencia inductiva y pensamiento relacional, basado en manejo de información “blanda”, y en la aceptación de riesgos e incertidumbres </li></ul></ul><ul><li>Década de los 80 restituyen papel del directivo como estratega </li></ul><ul><li>DAFO evoluciona a modelo simplificado para: </li></ul><ul><ul><li>revisión de una serie de temas (lista de comprobación o “chequeo”) </li></ul></ul><ul><ul><li>la incorporación de las opiniones de muchos individuos </li></ul></ul><ul><ul><li>descubrimento de estrategias emergentes </li></ul></ul>
  90. 90. EVALUACIÓN DEL MEDIO EXTERNO OPORTUNIDADES AMENZAS EVALUACIÓN DEL MEDIO INTERNO (ORGANIZACIÓN) FORTALEZAS Estrategias de avance rápido para desarrollar ventajas competitivas (blindaje ante amenazas con las fortalezas) DEBILIDADES (Superación de debilidades para no desaprovechar oportunidades) Estrategias defensivas para minimizar riesgos de supervivencia
  91. 91. Dos orientaciones <ul><li>DAFO estratégico </li></ul><ul><ul><li>Se tensa el análisis en torno a una decisión estratégica objeto de consideración </li></ul></ul><ul><li>DAFO creativo </li></ul><ul><ul><li>Se busca generar ideas </li></ul></ul><ul><ul><li>Buen método para abrir la participación y mejorar el clima organizativo </li></ul></ul><ul><ul><li>Posibilidad de escrutinio de estrategias emergentes </li></ul></ul>
  92. 92. <ul><li>Ciclo </li></ul><ul><li>de </li></ul><ul><li>Modelización </li></ul><ul><li>6 </li></ul>
  93. 93. En el ciclo de modelización … <ul><li>la racionalidad técnica juega un papel esencial en el análisis de problemas, alternativas y cursos de acción </li></ul><ul><li>Preferencia por el análisis </li></ul><ul><li>Hacer inteligibles y tratables los problemas </li></ul><ul><li>MODELIZACION </li></ul><ul><ul><li>La modelización es un proceso de simplificación de la realidad para comprender, comunicar y predecir el comportamiento de sistemas y problemas complejos, así como para simular el efecto de intervenciones </li></ul></ul>
  94. 94. Uso y tipo de modelos <ul><li>Los Modelos se usan… </li></ul><ul><ul><li>desarrollar y probar ideas </li></ul></ul><ul><ul><li>comunicar ideas sintetizando la información </li></ul></ul><ul><ul><li>predecir / proyectar … </li></ul></ul><ul><ul><li>“ What if”…? (¿qué pasaría si…?) </li></ul></ul><ul><li>Iconográficos : relaciones físicas (Plano Metro), relaciones temporales (cronograma), relaciones funcionales (diagrama de flujos), relaciones jerárquicas (organigrama), relaciones causales… </li></ul><ul><li>Simbólicos: Formulas matemáticas (ecuaciones de regresión) </li></ul><ul><li>Analógicos: Tuberías y fluidos líquidos, o circuitos y flujos eléctricos </li></ul>
  95. 96. La complejidad de los modelos: carácter dinámico e interacción entre variables… * ¿causas?, ¿consecuencias?… ¿ambas? Renta Educación Salud
  96. 97. Modelización tácita <ul><li>Conocimiento inductivo y creación de representaciones desde la experiencia </li></ul><ul><li>Ante un problema siempre hay una modelización, más o menos apropiada, o más o menos formalizada </li></ul><ul><li>Cerebro como gran modelizador tácito; incorpora información dura y blanda </li></ul><ul><li>Decisiones basadas en la “intuición” son baratas pero conllevan un gran “coste de inversión” </li></ul><ul><li>Fundamento del trabajo de expertos </li></ul>
  97. 98. Métodos de modelización <ul><li>Orientada al diseño de intervenciones </li></ul><ul><ul><li>Estudio de problemas complejos </li></ul></ul><ul><ul><li>Estudio de la efectividad de intervenciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Estudio del elemento futuro </li></ul></ul><ul><li>Orientada a la valoración de intervenciones alternativas </li></ul><ul><ul><li>Problemas bien definidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Problemas mal definidos </li></ul></ul><ul><li>Orientada a integrar dimensiones políticas y gestora </li></ul>
  98. 99. a) Modelización para diseñar intervenciones <ul><li>PROBLEMAS </li></ul><ul><li>COMPLEJOS </li></ul><ul><li>Modelos simbólicos o matemáticos (explicativos y predictivos) </li></ul><ul><ul><li>Regresión lineal </li></ul></ul><ul><ul><li>Regresión multivariante </li></ul></ul><ul><ul><li>Análisis multinivel </li></ul></ul><ul><li>Otros (explicativos) </li></ul><ul><ul><li>Modelo ic o nográficos </li></ul></ul><ul><ul><li>Modelos analógicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros apoyos heurísticos </li></ul></ul>El humilde pececito de Ishikawa
  99. 100. Estudio efectividad de intervenciones posibles <ul><li>Planificación conecta con Investigación </li></ul><ul><ul><li>Eficacia (ideal) </li></ul></ul><ul><ul><li>Efectividad (real) </li></ul></ul><ul><li>Toda planificación es contexto-dependiente </li></ul><ul><li>Pero ha de basarse en lo que ha demostrado funcionar </li></ul><ul><li>Investigación esencial </li></ul><ul><ul><li>Salud Pública </li></ul></ul><ul><ul><li>Servicios Sanitarios </li></ul></ul>Peiró V, Bernal E
  100. 101. Estudio del elemento futuro <ul><li>Series temporales </li></ul><ul><li>Modelización temporal de problemas de salud </li></ul><ul><li>Técnicas de Proyección / extrapolación </li></ul><ul><li>Modelos predictivos y escenarios </li></ul><ul><li>Modelos de simulación </li></ul><ul><li>El futuro de alguna forma puede establecerse a partir del conocimiento presente </li></ul>
  101. 102. Proyección o extrapolación t n Utilización de datos anteriores para proyectar a t n También se puede usar una proyección de apoyo como las demográficas para ver el efecto de un fenómeno en el tiempo (hipótesis ceteris páribus, o que nada cambie más que la propia demografía). t o
  102. 103. Se da la población actual de un área, los ingresos hospitalarios causados y la Frecuentación Hospitalaria (en ingresos por habitante y año); se cuenta con la proyección de la población futura… * ¿qué número de ingresos tendríamos en el futuro?
  103. 104. Pero… ¿es creíble dicha proyección? ¿cambios en patrones generales de demanda? ¿cambio en patrones generales de oferta? ¿Cambio en patrones específicos de demanda o de oferta? Trabajo por Escenarios
  104. 105. Incidencia trimestral de casos de diarrea en una población infantil Serie temporal por trimestres anuales y representación gráfica
  105. 107. CUANDO “ACERTAMOS” CON EL FACTOR DE ESTACIONALIDAD QUE SUBYACE EN LA VARIABILIDAD, SE APLANA BRUSCAMENTE
  106. 108. b) MODELIZACION ORIENTADA A LA VALORACIÓN DE INTERVENCIONES ALTERNATIVAS <ul><li>PROBLEMAS BIEN </li></ul><ul><li>DEFINIDOS </li></ul><ul><li>Técnicas de </li></ul><ul><li>evaluación económica </li></ul><ul><li>COSTE </li></ul><ul><li>EFECTIVIDAD/UTILIDAD </li></ul><ul><li>PROBLEMAS MAL DEFINIDOS </li></ul><ul><li>Técnicas de decisión </li></ul><ul><ul><li>Inexistencia o conflicto de criterios </li></ul></ul><ul><ul><li>Decisiones en situación de incertidumbre </li></ul></ul><ul><ul><li>Decisiones en situación de riesgo </li></ul></ul><ul><ul><li>Árboles de decisión </li></ul></ul><ul><ul><li>Análisis de sensibilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Heterogeneidad del grupo de decisión </li></ul></ul><ul><ul><li>Con senso / Negociación / Reunión </li></ul></ul>
  107. 109. Comparar las siguientes 5 alternativa para invertir 250.000 € A- Mejora de los despachos de la dirección (están cutres…) B- Mejora de las salas de espera de consulta (están lamentables) C- Mejora del mobiliario de la capilla (está penoso) D- Mejora dotación de Cirugía Mayor Ambulatoria (está en precario) E- Mejora de los equipos de la U.Fertilización Asistida (se han quedado obsoletos) En ausencia de criterios podemos jugar directamente a la comparación por pares
  108. 110. A- Mejora de los despachos de la dirección B- Mejora de las salas de espera de consulta C- Mejora del mobiliario de la capilla (está penoso) D- Mejora dotación de Cirugía Mayor Ambulatoria E- Mejora de los equipos de la U.Fertilización Asistida
  109. 111. Decisiones en ausencia o conflicto de criterios para evaluar alternativas <ul><li>Criterios: </li></ul><ul><li>1- Acceso trasporte público </li></ul><ul><li>2- Espacio para aparcamiento </li></ul><ul><li>3- Entorno urbano no degradado </li></ul><ul><li>4- Mejora la distribución de médicos en el área </li></ul><ul><li>5- Bajo coste del solar e inversión </li></ul><ul><li>Opciones: localización A, B, C </li></ul><ul><li>y D </li></ul>A D C B
  110. 112. Puntuación: 0(mal), 1(regular), 2 (bien)
  111. 113. La Opción 3 puede eliminarse bien porque la 4 es igual en todo y en algo es mejor, o bien si establecemos un criterio de cumplimiento mínimo como es la mejora de la distribución de médicos
  112. 114. Aplicación de ponderación a los 5 criterios
  113. 115. Dilemas de decisión Si A es preferible a B, y B es preferible a C... ¿A es preferible a C? <ul><li>En una comisión de participación de un municipio se votan 3 opciones para gastar 20 millones de excedente obtenido en la recaudación </li></ul><ul><ul><li>A- Pistas deportivas en el parque </li></ul></ul><ul><ul><li>B- Mejora del hogar del jubilado </li></ul></ul><ul><ul><li>C- Bajar la presión impositiva para el próximo año </li></ul></ul>
  114. 116. Hay tres colectivos representados en el consejo 1- Los padres de los Consejos escolares: que prefieren los pistas deportivas en primer lugar (colocar a sus niños), y el hogar del anciano en segundo lugar (colocar a sus mayores). 2- La Coordinadora de Octogenarios: que prefiere en primer lugar la mejora del hogar del anciano, en segundo lugar la bajada de impuestos, y están en contra de las pistas deportivas pues les quitan espacio y amenazan con balonazos 3- La Asociación de Comerciantes: que prefieren la bajada de impuestos en primer lugar, y en segundo lugar las pistas deportivas (atraen vida comercial al barrio).
  115. 117. Votaciones dos a dos A GANA a B B GANA a C ¿Porqué entonces A no gana a C? 0 1 Comerciantes 1 0 Ancianos 0 1 Padres B Hogar anciano A Deportes 1 0 Comerciantes 0 1 Ancianos 0 1 Padres C Rebaja Impuestos B Hogar anciano 1 0 Comerciantes 1 0 Ancianos 0 1 Padres C Rebaja Impuestos A Deportes
  116. 118. Heterogeneidad del grupo que toma decisiones Se refiere a discordancias en perspectivas, conocimientos e intereses en aquellos que participan en la toma de decisiones. Reflexión sobre si la decisión la toma un individuo o un grupo Decisiones singularizadas cotidianas versus decisiones críticas, patrones de decisión (perspectiva), o paquete integrado de decisiones (estrategias) Técnicas de consenso...¿ayudar a tomar decisiones o tecnificar decisión tomada?
  117. 119. Técnicas de Negociación Cuando la heterogeneidad se formaliza a través de intereses diversos comúnmente admitidos. Técnicas de Manejo de Reuniones Cuando la heterogeneidad proviene de distintas perspectivas o perfiles de los participantes; se trata de buscar soluciones incorporando diversas formas de entender el problema, haciendo un uso efectivo del tiempo, y evitando las distorsiones y los aspectos emocionales que condicionan la buena marcha de las reuniones.
  118. 120. Modelización e integración del nivel político <ul><li>Análisis grupos de interés: stakeholders y shareholders </li></ul><ul><li>Alteración del balance de poder e influencia de agentes </li></ul><ul><li>Gestión del cambio </li></ul><ul><li>Consolidar alianzas con favorables </li></ul><ul><li>Minimizar resistencia de los opositores </li></ul><ul><li>Poner el tiempo a favor de los cambios </li></ul>
  119. 121. Problems Problems require attention, they are the result of performance gaps or the inability to predict the future. Thus, problems may originate inside or outside the organization. Traditionally, it has been assumed that problems trigger decision processes; if they are sufficiently grave, this may happen. Usually, however, organization man goes through the &quot;garbage&quot; and looks for a suitable fix, called a &quot;solution&quot;. Solutions They have a life of their own. They are distinct from problems which they might be called on to solve. Solutions are answers (more or less actively) looking for a question. Participants may have ideas for solutions; they may be attracted to specific solutions and volunteer to play the advocate. Only trivial solutions do not require advocacy and preparations. Significant solutions have to be prepared without knowledge of the problems they might have to solve. Choice opportunities There are occasions when organizations are expected (or think they are expected) to produce behavior that can be called a decision (or an &quot;initiative&quot;). Just like politicians cherish &quot;photo opportunities&quot;, organization man needs occasional &quot;decision opportunities&quot; for reasons unrelated to the decision itself. Participants They come and go; participation varies between problems and solutions. Participation may vary depending on the other time demands of participants (independent from the particular &quot;decision&quot; situation under study). Participants may have favorite problems or favorite solutions which they carry around with them. They may carry these around until they are able to share them with others and either get assistance in resolving the problem or providing a solution to a problem.
  120. 122. Modelización e integración del nivel gestor <ul><li>Factibilidad organizativa </li></ul><ul><ul><li>Interacción con la realidad y conocimiento tácito </li></ul></ul><ul><li>Facilitación del despliegue de programación e implementación posterior </li></ul>
  121. 123. <ul><li>Ciclo </li></ul><ul><li>de </li></ul><ul><li>Implementación </li></ul><ul><li>7 </li></ul>
  122. 124. El ciclo de implementación … <ul><li>Busca el desarrollo y aplicación efectiva de los cambios diseñados y decididos </li></ul><ul><ul><li>Métodos analíticos para programas bien estructurados </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Programación estratégica </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Métodos de influencia para Planificación por perspectiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Métodos para el mantenimiento de programas en la agenda estratégica </li></ul></ul><ul><ul><li>Métodos para la gestión del cambio organizativo </li></ul></ul>
  123. 125. a) Métodos analíticos para programas bien estructurados <ul><li>La programación busca optimizar el proceso por la descomposición, ordenación y asignación racional de tareas </li></ul><ul><li>Los métodos de programación calendarizada (Gantt, PERT, etc.) se basan en destacar el eje temporal como elemento ordenador de actividades y objetivos </li></ul><ul><li>Los diagramas de flujo destacan relaciones mutuas de dependencia en sistemas y procesos complejos </li></ul><ul><li>La programación funcional orientada a la restricción espacial, es básica en la arquitectura sanitaria </li></ul><ul><li>La presupuestación puede considerarse una técnica de programación orientada a los recursos financieros </li></ul>
  124. 126. OPTIMIZACIÓN <ul><li>Una misma cosa puede hacerse de diversas maneras </li></ul><ul><li>Una misma cosa puede hacerse con distintas combinaciones de recursos </li></ul><ul><li>El tiempo es un recurso más (escaso y competitivo con otros recursos) </li></ul>
  125. 127. Una buena organización del trabajo... <ul><li>Ahorra recursos al evitar la descoordinación y tiempos muertos </li></ul><ul><li>Facilita la implicación de las unidades y personas </li></ul><ul><li>Permite el seguimiento y monitorización </li></ul><ul><li>Aporta direccionalidad a la organización </li></ul>
  126. 128. El Concepto vectorial en la programación Suceso incial Suceso final Recorrido del vector Eje temporal
  127. 129. <ul><li>CAMPO DE OBJETIVOS </li></ul><ul><ul><li>Describir suficientemente los estados inicial y final de la acción </li></ul></ul><ul><ul><li>OBJETIVOS (EMAC): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Específicos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Medibles </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alcanzables </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Compatibles </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>ELEMENTOS DEL CAMPO : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estado (resultados) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acordar cuándo se considera cumplido </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tiempo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cómo nos enteramos que está cumplido (mecanismo de información y control) </li></ul></ul></ul>
  128. 130. <ul><li>CAMPO DE ACTIVIDADES </li></ul><ul><li>Descripción técnica de las tareas que permiten pasar de un estado (“ nodo 1 ”) a otro (“ nodo 2 ”) </li></ul><ul><li>“ Energía” por consumo de recursos: </li></ul><ul><ul><li>Recursos materiales, humanos, organizativos o financieros </li></ul></ul><ul><li>Desplazamiento en el eje temporal </li></ul><ul><ul><li>Tiempo consumido (recurso) </li></ul></ul><ul><li>Coincide con dimensiones de estructura y proceso </li></ul>
  129. 131. La descomposición de tareas complejas <ul><li>Diversos enfoques </li></ul><ul><ul><li>Lógica técnica o productiva (sigue el proceso de producción de bien o servicio) </li></ul></ul><ul><ul><li>Lógica organizativa o de recursos (sigue el modelo de organización y anticipa distribución de tareas) </li></ul></ul><ul><ul><li>Lógica de impacto (sigue los condicionantes o el efecto externo de la acción: ej: determinantes de salud) </li></ul></ul>
  130. 132. Suceso inicial Suceso final Malla de programación
  131. 133. Cadenas de objetivos o “ subprogramas ” Aspectos logísticos o de naturaleza de la acción (sólo comparten suceso inicial y final) Hay sinergias entre subprogramas pero no verdadera vinculación entre tareas
  132. 134. Vinculacion entre tareas <ul><li>En las cadenas de programación unas cosas deben hacerse NECESARIAMENTE antes que otras </li></ul><ul><ul><li>Razones técnicas : cimientos antes que cubiertas </li></ul></ul><ul><ul><li>Restricciones legales : concurso público antes que adjudicación de contrato </li></ul></ul><ul><ul><li>Limitaciones en el uso de recursos </li></ul></ul>
  133. 135. Algunos modelos de vinculación entre tareas <ul><li>POR DEFECTO: Fin de una y comienzo inmediato de la siguiente </li></ul>
  134. 136. Con tiempo de latencia o postposición Ej: Para poder ocupar una habitación remodelada, hay que esperar dos días a que seque la pintura Con tiempo de anteposición Ej: Cuando falten sólo dos meses para la conclusión de la obra, se puede iniciar la instalación de equipos
  135. 137. El inicio de una actividad se vincula al inicio de la siguiente Con tiempo de postposición Ej: A los diez días de haberse publicado el anuncio en el periódico para contratar enfermeras, se puede empezar a evaluar las solicitudes y citar las primeras entrevistas. El final de una está vinculado con el final de otra Dos semanas antes de que finalicen los contratos eventuales debe haberse finalizado la notificación de los ceses por correo certificado a los interesados
  136. 138. <ul><li>EJEMPLO: Su hospital recibe una ayuda para poner en marcha una renovación y ampliación del laboratorio (edificio y nuevos analizadores y técnicas).Usted identifica las siguientes tareas: </li></ul><ul><li>1- PREPA: preparación del proyecto (precede a todas): 4 semanas (semanas=s) </li></ul><ul><ul><li>2- ARQUI: proyecto técnico y arquitectónico para ampliar el laboratorio: 16s </li></ul></ul><ul><ul><li>3- LICIT: licitación de empresas para la construcción y adjudicación: 12s </li></ul></ul><ul><ul><li>4- CONST: construcción del módulo ampliado: 32s </li></ul></ul><ul><ul><li>5- EQUIP: preparar proyecto de compras de equipos (tras el proyecto arquitectónico): 8s </li></ul></ul><ul><ul><li>6- COMPRA: concurso y adjudicación para compra de equipos: 3 meses </li></ul></ul><ul><ul><li>7- INSTAL: instalación del material comprado, ajustes y calibración (exige final de la obra): 12s </li></ul></ul><ul><ul><li>8- FORMAC: formación de técnicos en el manejo de nuevos equipos por rotación en hospitales de mayor nivel por turnos: 12s </li></ul></ul><ul><ul><li>9- ENTREN: entrenamiento en el nuevo laboratorio y con los nuevos equipos bajo supervisión: 4s </li></ul></ul><ul><ul><li>10: APERT: Una vez concluido lo anterior, durante 4 semanas se procederá al cierre de las instalaciones viejas y a la entrada en funcionamiento de las nuevas. </li></ul></ul>
  137. 141. 9-ENTRE 6-COMPRA 8-FORM 7-INSTAL 4-CONST 3-LICIT 2-ARQUI 1-PREPA 10-APERT 5-EQUIP FIN 1M 4M 3M 8M 4M 2M 2M 3M 4M 3M 1M 1M Modalidad de descripción de tarea como inicio de actividad (suceso final virtual añadido)
  138. 144. Modelos de programación estratégica <ul><li>a) Énfasis en el análisis del proceso productivo: desarrollo secuencial de tareas (tiempo como secuencialidad) </li></ul><ul><li>b) Énfasis en el eje temporal (calendarización de acciones y recurso tiempo) </li></ul><ul><li>c)- Énfasis en los Recursos </li></ul><ul><li>d)- Énfasis en la gestión y control de proyectos </li></ul>
  139. 145. a)- Enfasis en el análisis del Proceso <ul><li>Dimensión operativa originaria de la ingeniería de producción de bienes (cadenas de montaje) </li></ul><ul><li>Dimensión organizativa como técnica de análisis y estandarización de líneas de servicio en empresas de servicio con alta interdependencia (contrapeso al sesgo de estructura en burocracias weberianas o profesionales) </li></ul>
  140. 146. Proceso Proceso alternativo Decisión Datos Proceso Pre-definido Almacenamiento Interno Documento Multidocumento Terminador Diversas simbologías...
  141. 147.             Médico solicita control Toma de muestra Centro de salud domicilio La enfermera Acepta el servicio Resultado ¿Resultado normal? Actividad 1. Extracción y prueba Verificar otros síntomas ¿Resultado normal? Resolver dudas y Reforzar EpS Dar nueva cita (agenda) Paciente controlado Actividad 2. Consulta clínica enfermería Procesamiento de la muestra en el Reflectómetro Registrar datos SÍ SÍ NO NO Figura 6. Diagrama de flujos donde se representa los circuitos (operaciones y tareas) que debe seguirse como guía de practica clínica al pacientes sometidos a terapia oral con fármacos anticoagulantes Mora J.R; Ramos E.; Ferrer C. Gestión clínica por procesos: mapa de procesos enfermeros en centros de salud (en publicación Abril 2001) Diagrama de flujos
  142. 148. Orientaciones para la diagramación <ul><li>Uso analítico : trabajar con procesos y subprocesos de forma secuencial y exhaustiva </li></ul><ul><li>Uso sintético : cuidar la pedagogía a través de la simplificación </li></ul><ul><li>Uso organizativo : enfatizar la implicación de unidades y personas relacionadas con el proceso. </li></ul>
  143. 149. b- Enfasis en el eje temporal <ul><li>METODO DEL CAMINO CRÍTICO (MCC; en inglés CPM – “Critical Path Method”) </li></ul><ul><ul><li>Listas las tareas simples en las que se descompone el proceso </li></ul></ul><ul><ul><li>Se describen y denominan en términos de actividades (tiempos verbales activos) u objetivos (participio) </li></ul></ul><ul><ul><li>Se determinan las relaciones de precedencia necesaria entre tareas </li></ul></ul><ul><ul><li>Se dibuja la malla que vincula todas las tareas </li></ul></ul><ul><ul><li>Se reseñan en los vectores la duración (tiempos estimados) </li></ul></ul>
  144. 150. Se dibuja con trama más gruesa el “camino crítico”, que es aquella cadena de tareas de mayor duración (y que por ello condiciona el tiempo de realización del conjunto del proyecto) Todas las tareas incluidas en el camino crítico son TAREAS CRÍTICAS : cualquier retraso en su realización significa necesariamente retraso en el proyecto. Las tareas “no críticas” pueden retrasarse algún tiempo sin alterar la duración del proyecto: HOLGURA DE ACTIVIDAD NO CRÍTICA. El Método PERT (Programme Evaluation and Review Technique) es una particularización del MCC, que ha dado nombre a la forma de dibujo vectorial.
  145. 151. El Diagrama de Gantt (Henry Gantt colaborador de Taylor), es una tabla donde figuran tareas en filas y se dibujan barras hacia la derecha de forma proporcional al tiempo de realización de cada tarea. Para la gestión de proyectos, las barras pueden dibujarse vacías y rellenarse según el grado de cumplimiento. Se pueden incorporar puntos de control para establecer en qué momento temporal vamos a ser informados del grado de avance de las tareas (Yardsticks) T.actual
  146. 152. Uso de representaciones calendarizadas <ul><li>El diagrama de Gantt es útil cuando tratamos tareas no muy complejas, y en las cuales las actividades no presentan excesiva interdependencia en “malla”; también se usan versiones parciales para explicitar la secuencia de taras de una unidad </li></ul><ul><li>El Diagrama de PERT tiene más utilidad analítica, abordando tareas de gran interdepedencia. </li></ul><ul><li>Los Software de programación permiten ambas utilidades y facilitan la gestión de proyectos </li></ul>
  147. 153. C- Enfasis en los recursos <ul><li>El problema de optimización se centra en las combinaciones de recursos más eficientes, de acuerdo con las restricciones impuestas </li></ul><ul><li>Técnicas específicas de investigación operativa: Programación Lineal (no tiene que ver con programación calendarizada) </li></ul><ul><li>Integrado con técnicas de calendarización en programas informáticos </li></ul>
  148. 154. Ejemplo de Programación Lineal <ul><li>Un proceso quirúrgico puede hacerse por la Técnica “C” (convencional), o por la técnica “A” (ambulatoria por laparoscopia). </li></ul><ul><li>TECNICA C : anestesia general, pasa una noche hospitalizado, ocupa 2 horas el quirófano, y al facturarla se obtiene un beneficio neto de 120 euros </li></ul><ul><li>TECNICA A : anestesia local, no hospitalización, ocupa 1 hora el quirófano, y al facturarla se obtiene un beneficio neto de 75 euros </li></ul><ul><li>RESTRICCIONES : demanda no superior a 10 pacientes diarios; no hay camas para más de 6 pacientes diarios; límite de 14 horas de quirófano diario. </li></ul><ul><li>¿QUÉ COMBINACIÓN DE “C” Y “A” maximiza beneficios? </li></ul>
  149. 155. Formular y dibujar restricciones; polígono de factibilidad Ecuación objeto de Maximización: B = (120 * C) + (75 * A)
  150. 156. ¿Y si cambiaran los beneficios obtenidos por las dos técnicas?: Ej: Si por la C pagaran 160 euros?
  151. 157. Solución del ejercicio con la herramienta SOLVER de Excel B = (120 * C5) + (75 * C4) Celdas libres para el cálculo < = Inecuaciones de restricción Restricciones de no negatividad > =
  152. 158. b) Métodos de influencia para Planificación por perspectiva <ul><li>ORIENTACIÓN: </li></ul><ul><ul><li>escenarios de baja controlabilidad y escaso poder / problemas mal definidos / cambios estratégicos de largo alcance.. </li></ul></ul><ul><ul><li>técnica de programación se torna más “blanda” (cualitativa, orientativa...) </li></ul></ul><ul><li>Modos de influir en agentes </li></ul><ul><li>Métodos de influencia </li></ul>
  153. 159. Problemas de direccionalidad <ul><li>Enfoque de posici ó n </li></ul><ul><li>Enfoque de perspectiva </li></ul>t 1 t 2 t 3
  154. 160. Modos de influir en agentes <ul><li>Modo cognitivo : aportando información </li></ul><ul><ul><li>Ej: se informa a la población general que el consumo de tabaco en el embarazo produce bajo peso al nacer en el recién nacido. </li></ul></ul><ul><li>Modo indicativo : mensaje con claro juicio de valor social </li></ul><ul><ul><li>Ej: se ponen anuncios con recuadro negro en las cajetillas de tabaco con leyendas en tipo de letra muy grande con frases cortas como “fumar mata”, o “el tabaco produce impotencia”. </li></ul></ul><ul><li>Modo normativo : uso capacidad regulatoria y coercitiva </li></ul><ul><ul><li>Ej: se introducen normas que implican la prohibición para vender tabaco a menores con sus correspondientes sanciones en caso de incumplimiento. </li></ul></ul><ul><li>Modo organizativo : relaciones jerárquicas dentro de organizaciones </li></ul><ul><ul><li>Ej: se decide incluir en la “cartera de servicios” de atención primaria el desarrollo consultas de deshabituación tabáquica. </li></ul></ul><ul><li>Modo asignativo :asignación fondos para influir comportamiento </li></ul><ul><ul><li>Ej: se incluye en el catálogo de fármacos y productos sanitarios financiados públicamente los parches de nicotina y los fármacos para deshabituación. </li></ul></ul>
  155. 161. Métodos de influencia 15 rutas para explorar <ul><li>Formas indirectas de facilitar que la nave pueda irse dirigiendo en una perspectiva </li></ul><ul><li>Parte de la atención debe ser a la nave (gobernabilidad, organización, incentivos) </li></ul><ul><li>Y otra parte a la ruta que se debe seguir (definición motivadora y que facilite que las personas se “impliquen en la propia aventura”). </li></ul><ul><li>Son modelos basados en la gestión por por visión, valores y resultados finales (motivación trascendente) </li></ul>
  156. 162. <ul><ul><li>M.I. nº 1: Rectoría y Buen Gobierno </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rediseñar la arquitectura de gobierno y dirección de nuestras organizaciones </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Reorientar la gestión hacia lo fundamental (rectoría o stewardship) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Reorientar los sistemas de información y de valoración de desempeño hacia resultados </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pagar por ser </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pagar por hacer </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pagar por conseguir </li></ul></ul></ul>
  157. 163. <ul><li>M.I.nº 2: Trabajo por procesos </li></ul><ul><ul><ul><li>El proceso es la clave de trabajo integrado en organizaciones de producción múltiple y acoplada </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reingeniería de procesos (siguiendo la cadena de valor) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nuevas arquitecturas de mandos intermedios: organizaciones profesionales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Uso de economías de escala: gestión del conocimiento (ej: gobierno clínico) </li></ul></ul></ul>
  158. 164. <ul><ul><li>M.I. nº 3: Revitalizar organizaciones y gestionar cambios: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Revitalizar: saber replantear esquemas rígidos y someter a cambios periódicos que actualicen compromisos, aúnen visiones, y alineen intereses. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gestión del cambio: máxima efectividad, mínimo estrés. </li></ul></ul></ul>
  159. 165. <ul><ul><li>M.I. nº 4: Benchmarking y Sistemas de Información de nueva generación. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Permitir que la información y comparación nos develen problemas y patrones de buena práctica. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Usar información visual para persuadir y hacer abogacía </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>M.I. nº 5: Cuadros de Mando Integrales como atractores sistémicos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Balanced Scorecard de Kaplan y Norton </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Otros modelos donde los indicadores impulsen el comportamiento de los sistemas. </li></ul></ul></ul>
  160. 166. <ul><ul><li>M.I. nº 6: Técnicas de Investigación Operativa para comparar resultados y desempeños complejos, y facilitar la emulación </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sistemas de ajuste y estandarización que permitan hacer comparable la diversidad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ej: Técnicas de frontera para la eficiencia, estandarización de mortalidad o de casuística </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Validez: científica, o utilitaria (provoca emulación en la adecuada dirección?) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Y que sean suficientemente fáciles de interpretar como para facilitar las conductas de mejora </li></ul></ul></ul>
  161. 167. <ul><ul><li>M.I. nº 7: Participación e implicación de las personas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Permite entender y aprovechar el contexto de los agentes que participan en la acción </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Permite neutralizar o minimizar resistencias </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>MI nº 8: Reformulación periódica de planes y programas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Permite entender y aprovechar el contexto temporal, y reajustar expectativas y objetivos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ej: Rolling Planning (3 años con revisión anual) </li></ul></ul></ul></ul>
  162. 168. <ul><ul><li>M.I. nº 9: Planes de Contingencia. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Para aquellos procesos donde pequeños riesgos pueden tener enormes consecuencias. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>M.I. nº 10: Comunicación y Marketing de ideas y proyectos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Medios de comunicación como exponentes de no linelidad fundamental: entender la realidad, y conseguir influir en la agenda pública. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>superar las barreras de saturación informativa e indiferencia emocional, y mantener el tema activo en la agenda estratégica de la organización. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>estrategia de “venta” y seguimiento periódico </li></ul></ul></ul>
  163. 169. <ul><ul><li>M.I. nº 11: Descodificación proactiva local. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>el centro indica objetivos y orientaciones generales, y la periferia ha de demostrar al centro que ha avanzado en algunos de estas líneas marcadas, de acuerdo a posibilidades o prioridades locales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Arriba objetivos y metas, abajo holgura para desarrollar acciones en la perspectiva de estos objetivos: supone holgura y competencias locales, y tolerancia del vértice de la organización. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>M.I. nº 12: Acreditación </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sistemas indicativos - educativos, voluntarios e incentivados para influir en el comportamiento de agentes, mas allá, o en vez de los modelos de jerarquía. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Estos sistemas alternativos o complementarios al uso de la regulación o la jerarquía, se dirigen a la reputación o la imagen de la institución, y a la eventual asignación de incentivos. </li></ul></ul></ul></ul>
  164. 170. <ul><ul><li>M.I. nº 13: Estandarización, trabajo por proyectos, y delegación hacia abajo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Adquirir maestría en problemas del cuadrante racional (evidencia + consenso) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>M.I. nº 14: Pilotaje y emulación. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>una innovación que se pretende generalizar, se inicia de forma voluntaria entre centros o agentes que reúnen requisitos previos, y que manifiestan su interés por ensayar el nuevo esquema (incentivando a pioneros y reclutando a nuevas oleadas). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Adquirir más acuerdo y certidumbre y usar la experiencia como atractor para ir de azar a caos, y de caos a racionalidad. </li></ul></ul></ul>
  165. 171. <ul><ul><li>M.I. nº 15: Nueva planificación y gestión pública </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reto para todos los agentes … alinear visiones e intereses de sociedad, políticos, gestores, profesionales y pacientes. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Muy vinculado al buen gobierno, transparencia y rendición de cuentas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Empoderamiento de centros y servicios y facilitación de la planificación emergente y difusión de buenas prácticas. </li></ul></ul></ul>
  166. 172. c) Métodos para el mantenimiento de programas en la agenda estratégica <ul><li>La sostenibilidad de los cambios precisa gestionar el apoyo del nivel político, enfatizando realizaciones y facilitando el relanzamiento de sucesivas etapas </li></ul>
  167. 173. d) Métodos para la gestión del cambio organizativo <ul><li>PROGRAMAS BIEN ESTRUCTURADOS (Programación estratégica) </li></ul><ul><ul><li>Construir en el programa los mecanismo de información / control </li></ul></ul><ul><ul><li>Institucionalizar “ la innovación” </li></ul></ul><ul><li>PROGRAMAS ABIERTOS (métodos de influencia) </li></ul><ul><li>Visibilidad y polo de referencia </li></ul><ul><li>Interacción y seguimiento </li></ul><ul><li>Retroalimentación y emulación </li></ul>
  168. 174. <ul><li>Desarrollos </li></ul><ul><li>de la </li></ul><ul><li>Planificación </li></ul><ul><li>Sanitaria </li></ul><ul><li>8 </li></ul>
  169. 175. a) MODELOS CLÁSICOS ORIENTADOS A LA SALUD (PLANES DE SALUD) <ul><li>Orientación epidemiológica: Alan Dever </li></ul><ul><ul><li>&quot; Mediante la aplicación de los principios y métodos epidemiológicos, los administradores de los servicios de salud pueden precisar cuáles son las enfermedades que tienen mayor importancia en determinada población...identificar los individuos en situación de riesgo – o sea, su mercado... &quot; </li></ul></ul><ul><li>Esquema de Donabedian (Pineault) </li></ul><ul><ul><li>NECESIDADES DE SALUD </li></ul></ul><ul><ul><li>NECESIDADES DE SERVICIOS </li></ul></ul><ul><ul><li>NECESIDADES DE RECURSOS (EQUIVALENTES) </li></ul></ul>
  170. 176. El modelo de “ health field approach ”, enfoque comunitario de la planificación y Planes de Salud <ul><li>La escuela de Salud Pública canadiense (Quebec - Raynaud Pineault) </li></ul><ul><ul><li>etapas racionales (problemas, prioridades, ejecución, evaluación, etc.) </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfoque de salud comunitario (o health field approach ): prioridad acciones en función de la ganancia en salud, cuestionando el estatus quo histórico, y pugnando por introducir nuevos patrones de asignación de recursos </li></ul></ul><ul><li>Asumido por Organización Mundial de la Salud </li></ul><ul><ul><li>estrategia de Salud Para Todos </li></ul></ul>
  171. 177. LEGSA y Racionalismo Planificador <ul><li>España: conecta con orientación racionalista de Ley General de Sanidad de 1986 </li></ul><ul><ul><li>Comunidades Autónomas elaboren Planes de Salud de acuerdo a unos criterios generales de coordinación sanitaria acordados centralmente </li></ul></ul><ul><ul><li>Plan Integrado de Salud a nivel nacional </li></ul></ul><ul><ul><li>1989 se publica un Real Decreto procedimiento y unos plazos </li></ul></ul><ul><li>Años 90 CCAA acaban elaborando sus Planes de Salud </li></ul><ul><ul><li>Problemas de aplicabilidad: exhaustividad, no conectados con asignación de recursos, ... </li></ul></ul>
  172. 178. Planes => trabajo por problemas
  173. 179. Antecedentes familiares riesgo vascular Publicidad tabaco Hábitos nutricionales Sedentarismo Estress Obesidad Trastornos lípidos Tabaquismo Identificación riesgos en APS Control factores riesgo Infarto de Miocardio Emergencias 061 Fibrinolisis inmediata Protocolos Apoyo psicológico Rehabilitación Cáncer Trastornos psicológicos Enf.Reumáticas Diabetes mellitus Programa como agrupación de propuestas de acción vinculadas por un objetivo (situado aguas arriba o aguas abajo, pero que agrupe cursos de acción específicos)
  174. 180. Trabajo por problemas… <ul><li>Morbimortalidad específica </li></ul><ul><li>Morbimortalidad ligada a edad-género </li></ul><ul><li>Acción aguas arriba a determinantes </li></ul><ul><li>Acción aguas abajo a consecuencias </li></ul>
  175. 181. <ul><li>Cardiovasculares </li></ul><ul><li>Cánceres (mama) </li></ul><ul><li>Accidentes (tráfico, infantil y laboral) </li></ul><ul><li>Infecciosas (Gral-inmunización,TB, ETS, SIDA) </li></ul><ul><li>Salud Mental </li></ul><ul><li>Tabaco-Alcohol-drogodependencias </li></ul><ul><li>Respiratorias </li></ul><ul><li>Digestivas </li></ul><ul><li>Diabetes </li></ul><ul><li>Bucodental </li></ul>
  176. 182. De los Planes de Salud a las Reformas de los Sistemas y a los Planes (estratégicos) de Servicios. <ul><li>En los 90 el debate se orienta a las Reformas de los sistemas sanitarios </li></ul><ul><ul><li>instrumentos para el gobierno estratégico del sector </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Planes Estratégicos orientados a modificar la estructura, organización y funcionamiento de los sistemas y servicios sanitarios </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>sin una referencia directa a los objetivos de salud. </li></ul></ul></ul><ul><li>Se trata de “Planes de Servicios” </li></ul><ul><ul><li>enfrentar problemas de gran aparato burocrático de servicios del “Estado de Bienestar”, buscando más eficiencia, calidad y receptividad a las necesidades, demandas y preferencias de los ciudadanos </li></ul></ul><ul><ul><li>INSALUD, 1998, Plan Estratégico (incluye DAFO) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>prioridades de trasformación institucional, de los modelos de contratación y de las formas de gestión </li></ul></ul></ul>
  177. 183. B) EVOLUCIÓN A PLANES DE SALUD DE SEGUNDA GENERACIÓN <ul><li>Final años 90: necesidad de buscar alternativas para dotarles de mayor capacidad de producir cambios estratégicos. </li></ul><ul><li>Ideas </li></ul><ul><ul><li>vincular los objetivos de salud de los Planes con los compromisos de gestión (contratos programa, de gestión): “putting health into contracts” </li></ul></ul><ul><ul><li>grupo de trabajo de políticas y planes de la SESPAS </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Planes de Salud de “segunda generación”, que tuvieran en cuenta no sólo la formulación de los problemas, sino la dimensión de implementación y presupuestación de acciones. </li></ul></ul></ul>
  178. 184. PENSANDO EN SALUD
  179. 185. <ul><li>1 Los Planes de Salud hasta ahora desarrollados proporcionan una experiencia que constituye un valor estratégico en las Políticas de Salud del que no debemos prescindir. </li></ul><ul><li>2 Se debe desarrollar una estrategia de sistemas de información de base poblacional que tenga capacidad para identificar necesidades de salud que permitan monitorizar y evaluar las intervenciones sanitarias con criterios de eficacia y efectividad, orientadas a resultados </li></ul><ul><li>Para hacer viables los Planes de Salud es esencial la investigación . Hay que identificar las preguntas de investigación prioritarias, impulsando estudios multidisciplinarios intersectoriales y multicéntricos. Debe garantizarse que los resultados de la investigación se traduzcan en acciones. </li></ul>
  180. 186. <ul><li>4 La definición de Políticas de Salud, no sólo debe ser coherente con las estrategias suprarregionales sino que también ha de estar determinada por las necesidades locales . Para que las Políticas de Salud respondan a las necesidades de la población, es fundamental dar participación directa a los ciudadanos a nivel local . </li></ul><ul><li>5 La mejora de los Planes de Salud, en sus elementos de determinación de prioridades y de programación estratégica, requiere inversiones importantes en recursos científicos y profesionales de la Salud Pública y de diversificación de instrumentos de intervención inter e intrasectoriales . </li></ul><ul><li>6 Los contratos programa no son la única estrategia para la implementación de los Planes de Salud. Se deben desarrollar otras herramientas intersectoriales que permitan hacerlos operativos . </li></ul>
  181. 187. <ul><li>7 La experiencia de los Planes de Salud de “Primera Generación” ha aportado al Sistema un gran valor añadido. Pero es preciso avanzar hacia Planes de “Segunda Generación” que incluyan una presupuestación por programas . </li></ul><ul><li>8 Disponemos de instrumentos científico-técnicos que permiten evaluar los Planes de Salud en lo referente a su formulación y seguimiento. La evaluación debe ser un procedimiento de transparencia social . El reto de cara al futuro es llevarla a cabo, propiciando una cultura de evaluación que impregne la formulación de los Planes . </li></ul><ul><li>9 Participar es “ser parte”, “ser sujeto” de los procesos públicos. La participación en los Planes debe explicitarse en todas las fases de su elaboración para garantizar la eficacia y efectividad de los mismos. </li></ul>
  182. 188. <ul><li>10 La aplicabilidad de los Planes de Salud depende en gran medida de que las Organizaciones de Salud Pública ejerzan el liderazgo político y técnico en la implicación del Plan en todos sus sectores . </li></ul>de Las Palmas de Gran Canaria Declaración
  183. 189. Planes Integrales” por problemas de salud (Ley de Cohesión de 2003) <ul><li>Preámbulo: </li></ul><ul><ul><li>Los planes integrales establecerán criterios sobre la forma de organizar servicios para atender las patologías de manera integral en el conjunto del Sistema Nacional de Salud, y determinarán estándares mínimos y modelos básicos de atención , especificando actuaciones de efectividad reconocida, herramientas de evaluación e indicadores de actividad. </li></ul></ul><ul><li>Fondo de Cohesión como fuente de financiación: </li></ul><ul><ul><li>MSC a través del Fondo de cohesión sanitaria realizará políticas que aseguren la cohesión sanitaria y la corrección de desigualdades . Estas políticas se desarrollarán mediante planes integrales de salud, que tendrán en cuenta variables epidemiológicas y sociales que supongan una mayor necesidad de servicio, tales como patologías crónicas, morbimortalidad estandarizada por edad, población infantil, población inmigrante y otras de carácter similar. </li></ul></ul>
  184. 190. Problemas de los Planes Integrales <ul><li>Contexto político, económico y de gobierno del SNS descentralizado </li></ul><ul><li>Dificultad para establecer estándares (basados en evidencia?, por consenso?) </li></ul><ul><li>Dificultad clásica para la implementación de los procesos de mejora </li></ul><ul><li>Pulsión de exhaustividad y crecimiento exponencial por problemas de salud (patologías o grupos de morbi-mortalidad) </li></ul>
  185. 191. Estrategias por problemas de salud <ul><li>JUSTIFICACIÓN: Ley General de Sanidad (art 70 coordinación general sanitaria y criterios mínimos, básicos y comunes) y que el Estado y las CC.AA. podrán establecer estrategias conjuntas </li></ul><ul><li>AJUSTE DE MÍNIMOS: </li></ul><ul><ul><li>“ En este sentido, cada Comunidad Autónoma, a partir de este documento,implantará en mayor o menor grado aquellos elementos que sean consensuados como los de mayor eficacia e impacto ”. (Estrategia de Cancer) </li></ul></ul>
  186. 192. 1- Cardiopatía isquémica 2- Cancer 3- Diabetes 4- Salud Mental 5- Cuidados Paliativos 6- Accidente vascular cerebral 7- Tuberculosis
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