SALUD PUBLICA Y CONDUCTAS IRRACIONALES

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La innovadora investigación en economía, sociología y psicología del comportamiento humano, aporta una nueva perspectiva en las paradojas de la irracionalidad sistemática y predecible del comportamiento humano, y permite diseñar nuevas vías de influencia y modificación de aquellas conductas más perjudiciales para el propio individuo; por eso la Salud Pública debe incorporarse a este campo de innovación en el diseño y aplicación de sus políticas y programas.

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SALUD PUBLICA Y CONDUCTAS IRRACIONALES

  1. 1. CONFERENCIA DEL MAS La irracionalidad sistemática y predecible en el comportamiento humano y su aplicación en la Salud Pública José R. Repullo Escuela Nacional de Sanidad Instituto de Salud Carlos III jrepullo@isciii.es
  2. 2. Indagando ... • los problemas que condicionan el futuro pero que no son explicables desde la racionalidad de los agentes – Aspectos “sistemáticamente irracionales”, que contravienen la lógica del propio interés
  3. 3. ¿Presunción de racionalidad? • Menores y mentalmente discapacitados • Bienes tutelares: – el Estado interviene para corregir o modular decisiones individuales que van contra los intereses generales y a veces individuales • Prohibición: drogas ilegales • Impuestos (Tabaco) • Subsidio (Vacunas) • Producción de servicios (sanidad o escuela pública)
  4. 4. Economía comportamental (behavioural economics) • Estudio de cómo se valoran las opciones de actuación del individuo, cómo se forman las preferencias, y cómo finalmente se toman las decisiones: – Irracionalidad sistemática y previsible • Utilidad: hacer que las decisiones más saludables sen las más facilitadas en la elección del individuo: – Make the healthy choice the easy choice
  5. 5. Ejemplo: • Si en el comedor colectivo ponemos agua en la mesa, servimos vino sólo a demanda y por copa y retiro la sal (aunque se puede pedir)… – Conseguimos que se consuma mucho menos vino y se eche menos sal – Y lo hacemos sin violar las preferencias firmemente establecidas de aquellos que quieren vino y sal (preservamos libertad individual) • Concepto de “paternalismo asimétrico” o políticas tutelares asimétricas. – Importantes en políticas sociales, sanitarias y de salud pública
  6. 6. Análisis de … • Las distorsiones o fallos de la racionalidad • La forma de contrarrestar o corregir estos fallos y redirigir las preferencias a estilos de vida y decisiones saludables (sin violentar la autonomía personal)
  7. 7. A? B? C? Contexto Lógica Límbico Valores Valores
  8. 8. 1) Información sobre alternativas 2) Contexto de la información 3) Mecanismos lógicos 4) Condicionantes del uso de mecanismos lógicos 5) Valores y creencias a b c CINCO FASES donde es posible DISTORSIONAR PREFERENCIAS Y DECISIONES (de “fuera” del cerebro hacia “adentro”)
  9. 9. 1- Información sobre alternativas de decisión a - Costes y Utilidades de cada opción b - Probabilidades de eventos fuera de nuestro control a c - Confianza en fuentes y medios que aportan información b c
  10. 10. 1) Información sobre alternativas ¿cómo evaluamos los costes y las utilidades de a Costes y Utilidades de cada opción las distintas opciones? (1) b Probabilidades de eventos c Confianza en fuentes Costes a - Costes y Utilidades de cada opción • No resulta fácil (cálculos complejos) ¿qué resulta mejor un coche de gasolina o de gasoil? • Confuso: el precio influye en la calidad percibida Vino caro etiquetado como barato estimula menos centro cerebral del placer
  11. 11. ¿Qué compañía telefónica?
  12. 12. Resonancia Magnética: activación centro cerebral del córtex medial órbito frontal Plassmann H, O'Doherty J, Shiv B, Rangel A. Marketing actions can modulate neural representations of experienced pleasantness. Proc Natl Acad Sci U S A. 2008 Jan 22;105(3):1050-4. Epub 2008 Jan 14. 90$ 5$ 10 $ 35 $ 45 $ 90 $
  13. 13. 1) Información sobre alternativas ¿cómo evaluamos los costes y las utilidades de a Costes y Utilidades de cada opción las distintas opciones? (2) b Probabilidades de eventos c Confianza en fuentes Utilidades (beneficios obtenidos): • Subjetividad: componentes intangibles a - Costes y Utilidades de cada opción ¿me opero de próstata?: ¿prefiero la disuria o la incontinencia-impotencia? • Inestabilidad contextual ¿merece la pena vivir en una silla de ruedas? (valoración de calidad de vida en pacientes: afrontamiento) • Externalidades (altruistas) ¿debo donar un riñón a un familiar?
  14. 14. 1) Información sobre alternativas ¿cómo podemos corregir o actuar sobre estas a Costes y Utilidades de cada opción distorsiones al evaluar alternativas? b Probabilidades de eventos c Confianza en fuentes Preferencias individuales • “Positivizar” y personalizar ventajas a - Costes y Utilidades de cada opción comportamientos saludables (indicar y enfatizar) Con cada cigarrillo que no te fumes añadirás 11 minutos a tu esperanza de vida • Convertir un coste en un beneficio Técnica de Tom Sawyer (Mark Twain) para hacer que otros niños pinten la valla y encima obtener cosas a cambio • Enfatizar costes (ojo con aterrorizar si el tema no es importante y si no hay alternativas efectivas) Tráfico: hay muchas razones para no conducir si has bebido
  15. 15. Hay muchas razones para no conducir si has bebido ... Porque te van a quitar 6 puntos, 600 euros, el carné Porque el seguro no se hace cargo del accidente Porque ya tienes entradas para el Eurobasket ...
  16. 16. 1) Información sobre alternativas ¿cómo podemos corregir o actuar sobre estas a Costes y Utilidades de cada opción distorsiones al evaluar alternativas? (2) b Probabilidades de eventos c Confianza en fuentes Preferencias sociales del individuo a - Costes y Utilidades de cada opción • Explicitar el resultado de la conducta para otros (internalizar la externalidad) Tráfico: Hay muchas razones para no matarte en Semana Santa • Enunciar y enfatizar los valores y normas sociales que el individuo debería compartir (estimular las meta-preferencias) Medio-ambiente: El total es lo que cuenta
  17. 17. Hay muchas razones ... Elige la tuya y hazlo Porque a lo mejor no te matas tú solo ... Porque si no llegas tus padres nunca volverán a ser los mismos ... Por la gente que te espera ...
  18. 18. 1) Información sobre alternativas ¿qué distorsiones en la estimación de a Costes y Utilidades de cada opción probabilidad interfieren en las preferencias? b Probabilidades de eventos c Confianza en fuentes Cognitivas • Comprensión de probabilidad b - Probabilidades de eventos ¿equivale el 10% de riesgo de morir al 90% de posibilidades de sobrevivir? ¿riesgo relativo o NNT? Emocionales • Valoración de la probabilidad Aversión al riesgo: prefiero no apostar 100 € aunque pueda ganar 150 € al tirar una moneda Síndrome de rescate: probabilidad tiende a cero, pero vida humana a infinito
  19. 19. Tratamiento con amoxicilina de otitis media aguda 10 dias Comparación con placebo / Efecto: reducción de síntomas al cuarto día grupos Mejora síntomas en 4 días PLACEBO 59% AMOXICILINA 72% (0,72-0,59) / 0,72 = 18,1% RRR reducción relativa de riesgo RRR: el tratamiento de amoxicilina 10 días mejora un 18% los síntomas de otitis al cuarto día en relación a placebo (0,72-0,59) = 13% RAR reducción absoluta de riesgo RAR: cada 100 niños tratados 10 días con amoxicilina 13 mejorarán sus síntomas de otitis al cuarto día (en relación a placebo) 1/(0,72-0,59) = 7,7 niños: NNT Número necesario de tratar para evitar evento desfavorable NNT: habría que tratar a 8 niños (7,7) durantes diez días para conseguir que uno de ellos mejore sus síntomas de otitis al cuarto día Damoiseaux et al. Primary care based randomised, double blind trial of amoxicillin versus placebo for acute otitis media in children aged under 2 years. BMJ 2000: 320; 350- 354. http://www.aepap.org/evidencias/eficacia.htm
  20. 20. 1) Información sobre ¿cómo podemos compensar los problemas cognitivos y alternativas a Costes y Utilidades de emocionales que distorsionan la valoración de cada opción b Probabilidades de eventos probabilidades? c Confianza en fuentes Cognitivas • Esquemas heurísticos y pedagogía; Data mining para evidenciar relaciones entre variables b - Probabilidades de eventos Visualización gráfica de realidades complejas Emocionales • Comparaciones, analogías y similitudes con otras situaciones con menor distorsión emotiva. Probabilidad morir 500 veces mayor en coche que en avión (datos EEUU 2003) • Des-sensibilización: acostumbrar a poner información en dominio público EEUU - 16 Estados con leyes que requieren informes públicos sobre los índices de infección de los pacientes (Pennsylvania en 2005 informa para cada uno de sus 168 hospitales)
  21. 21. Tasas por 10.000 habits http://grupocomex.no- ip.biz:8084/avpm/nodoUser.navegar.do?idObjeto=196&hijos=20&indice=1&subindice=0&nieto=73&marca do=1
  22. 22. 1) Información sobre alternativas El papel de las fuentes que aportan información a Costes y Utilidades de cada opción (personas y medios) b Probabilidades de eventos c Confianza en fuentes • Personas-grupos-medios: confianza y legitimidad c - Confianza en fuentes y medios • Argumentos de autoridad Lo ha dicho nada menos que el catedrático ! • Argumentos de notoriedad pública Cuando el río suena agua lleva … (suele llevar a la versión canalla de “difama que algo queda”) • Argumentos gregarios (¿dónde va Vicente?) Elegimos el restaurante con algunos comensales al que está vacío ...
  23. 23. El peligro de los argumentos de autoridad …
  24. 24. • Argumentos que apelan a lo profesional y científico Uno de cada diez pediatras recomienda … XXX “Tengo una duda: Si 9 de cada 10 odontólogos utilizan o recomiendan Sensodyne, y 9 de cada 10 odontólogos utilizan o recomiendan Colgate... ... 9 de cada 10 se lava con dos dentífricos? ... … 1 de cada 10 no se lava los dientes? ... 1 de cada 10 son el 10%? ... 1 de cada 10 no recibe pagos por publicidad?” http://hallecsyz.blogspot.com/2007_06_17_archive.html (tomado de este blog y modificado)
  25. 25. 1) Información sobre alternativas ¿Cómo corregir la distorsión de las fuentes de a Costes y Utilidades de cada opción información? b Probabilidades de eventos c Confianza en fuentes • Movilizar figuras clave en la generación de opinión c - Confianza en fuentes y medios • Generar fuentes de información acreditada, prestigiada y accesible El CDC dice … en NICE recomienda … • ¿Policía científica?: evitar publicidad engañosa y fraudes ¿agua ligera que aligera peso? • Construir “capital social”: confianza en las instituciones
  26. 26. Jesús Vázquez, Boris y Marlaska, En Campaña Contra El Sida
  27. 27. 2) Contexto de la información a - Dinámico: temporalidad de eventos b - Configuración por defecto c - Marketing e inducción de utilidades a b c
  28. 28. 2) Contexto de la información a Dinámico: temporalidad de ¿Qué distorsiones se producen por la eventos b Configuración por defecto temporalidad de eventos asociados? c Marketing e inducción de utilidades • Percepción del riesgo depende de cercanía temporal del riesgo. a - Dinámico: temporalidad de eventos Seguros de terremoto e inundaciones decaen cuando éstos no ocurren en mucho tiempo (EEUU) Nos acordamos de Santa Bárbara cuando truena (España) • Eventos traumáticos sensibilizan y condicionan respuestas “anafilácticas” En España: ¡¡¡Cuidado con el aceite!!! (no vaya a ser de colza)
  29. 29. 2) Contexto de la información a Dinámico: temporalidad de ¿Cómo aprovechar la influencia de eventos en eventos b Configuración por defecto el contexto de la información? c Marketing e inducción de utilidades • Aprovechamiento de ventanas de oportunidad: agenda pública. a - Dinámico: temporalidad de eventos Vacas locas y mejora de seguridad alimentaria • Creación de oportunidades vinculando eventos Counselling y visitas al médico general o pediatra (más de 8 anuales per cápita!) • Construcción de eventos: facilitan hacer subir temas a la agenda pública y política El día del cáncer, de la seguridad vial, del enfermo mental, del libro, de la mujer trabajadora, del orgullo gay, …
  30. 30. 2) Contexto de la información a Dinámico: temporalidad de ¿Sabemos que las “configuraciones por eventos b Configuración por defecto defecto” determinan nuestras preferencias? (1) c Marketing e inducción de utilidades • Tendencia a elegir “esquemas” combinados que son ofrecidos como paquete estandar b - Configuración por defecto EEUU: si producto estándar es un seguro de coches de amplia cobertura, lo elige un 75% - Pensilvania- (aunque un 25% elige salirse -opt out- ya que no es obligatorio); si es uno de baja cobertura –Nueva Jersey-, sólo un 20% entraría a mejorarlo (”upagrandarlo”) haciendo opt-in voluntario. • Johnson eh, Hershey J, Meszaros J, Kunreuther H. Framing, probability distortions, and insurance decisions. J Risk Uncertainty. 1993; 7: 35-53. • Opt in vs Opt out (principio de inercia y gregarismo)
  31. 31. Simplificación práctica de opciones tecnológicas en Ya soy experto con electrodomésticos los programas de mi nueva lavadora: uso uno para blanco y negro, y otro para color… como en mi impresora…
  32. 32. 2) Contexto de la información a Dinámico: temporalidad de ¿Sabemos que las “configuraciones por eventos b Configuración por defecto defecto” determinan nuestras preferencias? (2) c Marketing e inducción de utilidades • Regulación donación y trasplante de órganos. Los países donde se presume el b - Configuración por defecto consentimiento (opt-out para los que no quieran donar), superan ampliamente a aquellos donde éste ha de ser explícito (opt-in para los que quieren donar), con diferencias que van del entorno de más del 90% a menos del 20% respectivamente. – Johnson EJ, Goldstein DG. Defaults and Donation Decisions. Trasplantation. 2004; 78(12): 1713-1716.
  33. 33. FIGURE 2. Effect consent rates by country. The four leftmost bars are explicit consent (opt-in). The seven rightmost bars are presumed consent (opt-out). From: Johnson: Transplantation, Volume 78(12).December 27, 2004.1713- 1716
  34. 34. El ancho de los pasillos es como máximo de tres carros (obliga a detenerse y ver los productos de ambos lados) Las estanterías suelen tener tres niveles: OJOS . Es el nivel óptimo, ya que la compra es más La espontánea. configuración MANOS . Los productos se alcanzan cómodamente. por defecto en PIES. Productos cuya compra es imprescindible Al pasar los productos de PIES a OJOS el super aumentan en un 80 % su venta En general, todos los carritos se desvían ligeramente hacia la izquierda; esto obliga a sujetarlos con la mano izquierda, con lo cual la derecha queda libre para alcanzar cómodamente los productos. http://elmundo.es/sudinero/noticias/act-95-06.html Elena Hita. trucos para picar en el supermercado. Supl Su dinero, 19 Oct 1997 / el Mundo.
  35. 35. 2) Contexto de la información ¿Cómo utilizar en la práctica las a Dinámico: temporalidad de eventos configuraciones por defecto para promover b Configuración por defecto c Marketing e inducción de mejoras en la salud y los servicios sanitarios? utilidades • “Paternalismo asimétrico” (facilitar decisiones apropiadas sin dañar la autonomía del individuo) Lowenstein explica que es… b - Configuración por defecto “paternalismo” porque busca ayudar a las personas a cumplir sus propios objetivos, protegiéndolas de sí mismas; y “asimétrico” porque ayuda a aquellos más propensos a decisiones irracionales, sin limitar o dañar la autonomía de los que toman decisiones informadas y deliberadas (aunque no parezcan las más correctas) • Loewenstein G, Brennan T, Volpp KG. Asymmetric Paternalism to Improve Health Behaviors. JAMA.2007; 298(20): 2415-2417.
  36. 36. Políticas tutelares asimétricas • Se refieren a “bienes tutelares” – De mérito: facilitar estas conductas y decisiones – De demérito: inhibirlas o modularlas (sin prohibirlas) • Facilitar las decisiones saludables: Make the healthy choice the easy choice En el autoservicio poner lo saludable más accesible, esconder la panceta (que la encuentren si pueden) y no poner sal en la mesa (que la pidan si se atreven)
  37. 37. NUTRICIÓN SALUDABLE: haciendo más fácil que la gente coma sano fuera de casa •Al menos uno de cada tres primeros platos serán a base de verduras, hortalizas o legumbres. •Se ofrecerán hortalizas o verduras, o legumbres como alternativa de guarnición de los segundos platos. •Al menos una de cada tres opciones de postre serán fruta fresca (entera o PROGRAMA manipulada, p.e. macedonia) o zumos naturales y/o frutos secos. •Existirán siempre platos de pescado como opción de segundo plato. •Disponer de preparaciones culinarias que no requieran la adición de gran GUSTINO cantidad de grasa (cremas, manteca, margarinas, mantequillas o una gran cantidad de aceite) y utilizar técnicas como las cocciones alimentarias al vapor, horno, parrilla, salteado, plancha, etc. •Existirá opciones de menú tradicional y la posibilidad de elegir medio menú: un plato (a elegir entre los primeros o segundos platos) y postre; o bien menús completos a base de medias raciones. •Al sentarse los comensales, se ofrecerá una botella de agua en las mesas. Las bebidas alcohólicas (vino, cerveza o cava) se podrán solicitar por copas o en unidades individuales. •Se ofrecerá aceite de oliva virgen para los aderezos. •Se ofrecerá pan integral como alternativa al pan blanco. •Existirá la alternativa de menús bajos en sal (a los que no se les haya añadido sal (opciones sin sal), con condimentos alternativos (pimienta, especies, hierbas aromáticas, etc.
  38. 38. No siempre se entienden las políticas tutelares asimétricas …
  39. 39. 2) Contexto de la información a Dinámico: temporalidad de Las preferencias se distorsionan claramente por eventos b Configuración por defecto el Marketing (¡para eso existe!) c Marketing e inducción de utilidades • Las expectativas previas determinan utilidades c - Marketing e inducción de utilidades La cerveza con un poco de vinagre gusta más… si no se dice que tiene vinagre (Budweiser vs Brebaje avinagrado del MIT) El gato puede gustar tanto como la liebre (si no se sabe que es gato) Efecto Placebo: falsos analgésicos funcionan mejor cuando más caros cree que son el que los toma Dan Ariely – Las trampas del deseo, 2008
  40. 40. 2) Contexto de la información a Dinámico: temporalidad de Las preferencias se distorsionan claramente por eventos b Configuración por defecto el Marketing (¡para eso existe!) c Marketing e inducción de utilidades Marketing: muchas estrategias… • Identificación y seducción vía personajes c - Marketing e inducción de utilidades y entornos atractivos El vaquero de Marlboro • Buscar el apoyo científico, profesional, institucional… al producto El vino español, la farmacia mediterránea, la fiesta nacional… • Inducción de utilidades sesgadas Atrévete a comprar un coche de alta gama como el que tú te mereces
  41. 41. ¿para qué sirve realmente un coche?
  42. 42. MARKETING: AJUSTE DEL PRODUCTO AL CLIENTE Envases para cada etapa de la vida...
  43. 43. 2) Contexto de la información a Dinámico: temporalidad de ¿Ensayamos el Marketing desde Salud Pública eventos b Configuración por defecto para facilitar estilos de vida saludables? c Marketing e inducción de utilidades • Hacer más atractivo lo saludable y menos lo que implica riesgos para la salud c - Marketing e inducción de utilidades Beerli-Palacio A, Martín-Santana JD, Porta M. El marketing como herramienta para incrementar la eficacia de los planes de salud pública. Informe SESPAS 2008. Gac Sanit. 2008; 22(Supl 1): 27-36 – Evitar dilema de prisionero de las empresas para desarrollar prácticas sanas pero comercialmente poco rentables Usemos todos menos azúcar y menos sal en nuestros productos industriales … • Considerar bien público la información a consumidores (salud, comercio justo, etc.) • Empaquetar las conductas saludables como si fuera un producto de mercado: consumericémonos un poco …
  44. 44. La dieta South Pues yo hago Hiper- Beach es la A mí me woming en casa y mía prescribieron con cuatro hijos Pilates hiperactivos Yo hago Hatha Yoga ¿consumerización se torna comercialización y medicalización de la vida cotidiana: NEUROSIS DE SALUD …
  45. 45. 3) Mecanismos lógicos a - Falacias lógicas b - Miopía de futuro a - Costes y Utilidades de cada opción c - Aprendizaje y experiencia
  46. 46. 3) Mecanismos lógicos ¿Cuáles son las debilidades y fallos de los a Falacias lógicas b Miopía de futuro propios mecanismos racionales? c Aprendizaje y experiencia • Falacias: argumento o discurso que viola una regla de la lógica (normas para inferir una conclusión a partir de unas premisas) La Sociedad para el Avance del Pensamiento Crítico define 48 tipos (traduce y adapta el trabajo a - Falacias lógicas “Stephen's Guide to the Logical Fallacies”) http://www.arp-sapc.org/alojadas/falacias1.html • Sesgos: error debido a fallos en recogida, análisis, interpretación, publicación o revisión de los datos (selección, información, confusión…) Avances asistenciales y mejora de longevidad en el siglo XIX… (preguntar a McKeown)
  47. 47. FALACIA RAZONAMIENTO CIRCULAR Joaquín Sabina • ¿ Porqué la pistola? - • Porque tiene miedo • ¿ Porqué tiene miedo? • Porque no se fía • ¿ Porqué no se fía? • Porque no se entera • ¿ Porqué no se entera? - Porque no le hablan - ¿ Porqué no le hablan? - Por llevar pistola - Eso mismo fue lo que yo le pregunté
  48. 48. Falacia del BOTELLÓN + = Cogorza + = Cogorza = Cogorza + = Cogorza
  49. 49. 3) Mecanismos lógicos ¿cómo debemos combatir la falacias y fallos en a Falacias lógicas b Miopía de futuro los mecanismos racionales? c Aprendizaje y experiencia • Primero NO USARLOS (aunque estemos tentados… es tan cómodo!) Mao se equivocó: el gato blanco y el gato negro no son iguales cazando ratones (principialismo vs consecuencialismo) • Desvelar las probabilidades de sesgo y conflictos a - Falacias lógicas de interés previos a la argumentación Trasparencia • Combatir falacias lógicas y sesgos: – buen método científico, – demostraciones heurísticas, • Abogacía: raca, raca, raca, … • CNPT • y habilidad retórica en debates sociales (cuestionar premisas y vinculación de resultados, usando metáforas y similitudes)
  50. 50. a) Hay mas b) Hay más c) Los extranjeros que asesinatos que extranjeros son nunca en nunca en la causa de este España España aumento Lo que nos dicen Lo que argumentamos sobre las premisas Lo que enunciamos para llevar a Exageración o absurdo el discurso a) Hay mas b) Por tanto, Si c) Podría ser TURISTAS hay más también que Los ALEMANES que asesinatos que TURISTAS nunca en nunca en ALEMANES España España sean la causa de este aumento
  51. 51. 3) Mecanismos lógicos ¿Porqué somos tan “miopes” y el presente pesa a Falacias lógicas b Miopía de futuro tanto frente al futuro? c Aprendizaje y experiencia • En cierta forma racional: nadie asegura que recojamos en el futuro la cosecha que sembramos Carpe diem: ¿aprovecha el día, o vive el momento? b - Miopía de futuro • Pero las “tasas de descuento” no siempre son explicables, o no son eficientes o prudentes ¿hormigas o cigarras? ¿asistencia o prevención? • Neuroeconomía: tensión entre lo intelectual y lo pulsional…
  52. 52. Psicólogo Laibson: a) ¿Bono de libros por 15$ ahora… o b) Bono de libros por 20 $ en un mes? Cortex Frontal dorsolateral: cálculo intelectual de ventajas de la oferta Area límbica: pulsión por la gratificación inmediata Según domine el área límbica se tenderá a elegir los 15$ (pájaro en mano)
  53. 53. 3) Mecanismos lógicos ¿Qué lentes para corregir esta miopía de a Falacias lógicas b Miopía de futuro futuro? (1) c Aprendizaje y experiencia • Presentizar y enfatizar las ventajas futuras – (escenas inter-generacionales en seguros de vida) b - Miopía de futuro
  54. 54. 3) Mecanismos lógicos ¿Qué lentes para corregir esta miopía de a Falacias lógicas b Miopía de futuro futuro? (2) c Aprendizaje y experiencia • Congelar las decisiones de hoy que tienen repercusiones relevantes en el futuro: pensar b - Miopía de futuro dos veces para dar más oportunidades al cerebro racional Grandes compras (casa+hipoteca), decisiones duras (¿dejo que me operen?) Congelar (físicamente) la tarjeta de crédito
  55. 55. 3) Mecanismos lógicos ¿Qué lentes para corregir a Falacias lógicas b Miopía de futuro esta miopía de futuro? (3) c Aprendizaje y experiencia • Insistir en mensajes para reducir el dominio de lo subcortical (gratificación inmediata) b - Miopía de futuro Advertencia en cajetillas Lectura o simple referencia a normas morales o éticas (juramento hipocrático, biblia, códigos éticos…) reduce conductas deshonestas recordar los 10 mandamientos inhibe la tentación a hacer trampas en autocorrección de exámenes (Dan Ariely – Las Trampas del Deseo. Madrid: Ariel, 2008: 224-226)
  56. 56. La capacidad de comparar racionalmente 3) Mecanismos lógicos a Falacias lógicas opciones depende del aprendizaje y la b Miopía de futuro c Aprendizaje y experiencia experiencia Inexperiencia individual: maduración del individuo Edad para conducir, beber o fumar c - Aprendizaje y experiencia Asignaturas opcionales en ciclos académicos Los bienes de experiencia (calidad o precio difíciles de observar… antes de haberlo consumido o usado) • Métodos clásicos: profesionalismo y ética Confianza en médicos y en su juramento hipocrático • Métodos modernos: broker o intermediario Confianza en película que ha recomendado nuestro crítico preferido del periódico.
  57. 57. 3) Mecanismos lógicos ¿cómo compensar los problemas de a Falacias lógicas b Miopía de futuro inexperiencia o maduración? (1) c Aprendizaje y experiencia • Buscar tránsitos más suaves y selectivos en etapas de aprendizaje o maduración ¿Holgura en restricciones por edad si cumplen requisitos? Mentoring (maestro a aprendiz, como los Jedi con sus Padawans, c - Aprendizaje y experiencia ¿y los FEA con los MIR…?) • Uso de expertos razonablemente insesgados en decisiones con mucha incertidumbre
  58. 58. 3) Mecanismos lógicos ¿cómo compensar los problemas de a Falacias lógicas b Miopía de futuro inexperiencia o maduración? (2) c Aprendizaje y experiencia • Aprender del uso de bienes de experiencia c - Aprendizaje y experiencia Evaluación de efectividad de fármacos y tecnologías una vez generalizado su uso (no sólo de eficacia) • La información de toda experiencia debe ser de dominio público (principio de trasparencia) ¿listas de espera por CCAA y hospital?
  59. 59. 4) Condicionantes del uso de mecanismos lógicos a - Comportamientos adictivos e inercia b - Racionalidad limitada c - Pulsión de simplificación
  60. 60. 4) Condicionantes del uso de mecanismos lógicos ¿hay libertad para elaborar preferencias a Comportamientos adictivos e inercia cuando se da la adicción o la inercia? b Racionalidad limitada c Pulsión de simplificación • Inercia en el comportamiento: más vale lo malo conocido … a - Comportamientos adictivos e inercia – Light: rutina – (usar motivación – incentivación) – Hard: dependencia de senda – (uso de técnicas de gestión del cambio) • Adicciones: merma más o menos grave de grados de libertad Ludopatía, Alcoholismo, Drogadicción, conducción temeraria… casi siempre externalidades importantes (y reacciones regulatorias fuertes por parte de la sociedad)
  61. 61. 4) Condicionantes del uso de mecanismos lógicos ¿Cómo vencer el efecto de la inercia y la a Comportamientos adictivos e inercia adicciones? (1) b Racionalidad limitada c Pulsión de simplificación • Resituar objetivos: La mejora marginal puede ser un gran éxito y a - Comportamientos adictivos e inercia marcar una notable diferencia Una pequeña mejora puede ser mucho y tener efectos multiplicativos • Construir sobre pequeñas mejoras la autoestima de la personas (o de la organización) En todo caso, el objetivo no es maximizar la salud (bajar la tensión arterial o la glucemia), sino maximizar la felicidad (autonomía y disfrute)
  62. 62. 4) Condicionantes del uso de mecanismos lógicos ¿Cómo vencer el efecto de la inercia y la a Comportamientos adictivos e inercia adicciones? (2) b Racionalidad limitada c Pulsión de simplificación • Construir socialmente la tolerancia para cambiar conductas: catalizar cambios de a - Comportamientos adictivos e inercia actitud (ponerlo fácil a los pioneros) Instalar zonas de ejercicio para los ancianos en los parques y animar a unos pocos a empezar a usarlos Señalizar una “Avenida del Colesterol” (Ronda Este de Jerez de la Frontera)
  63. 63. 4) Condicionantes del uso de mecanismos lógicos ¿Cómo establecer preferencias cuando los a Comportamientos adictivos e inercia temas son tan complejos que nos desbordan? b Racionalidad limitada c Pulsión de simplificación • Racionalidad limitada (Herbert Simon): • individuos solo parcialmente racionales • limitación cognitiva: recibir, almacenar, recuperar y trasmitir información; formular y b - Racionalidad limitada resolver problemas complejos. • Coste de información lleva a usar menos de la existente, y la complejidad de la modelización lleva a reglas sencillas (heurísticas) que simplificarían la valoración de alternativas (opción planteada por el nobel Kahneman) • Neuro-economía: conflicto entre aspectos cognitivos y emocionales
  64. 64. “No hay nada que un gobierno aborrezca más que el estar bien informado, dado que el proceso de toma de decisiones se vuelve mucho más complicado y difícil” Keynes
  65. 65. Juegos de Ultimatum (Cohen, Princeton´s Centre for the Study of the Brain) a) Te ofrecen a ti y otra persona que no conoces10 € para ambos b) Se te impone un reparto desfavorable e injusto, y sólo puedes decir si o no: si rechazas te quedas sin nada; si aceptas te quedas la cantidad ofrecida. En general menos de 3 (7 el otro) no es aceptado, y algunos sólo aceptan 5 / 5 Las ofertas injustas activaban (visualizado por RM) el centro de la agresión o ira (ínsula anterior bilateral): a más actividad de ésta (dominio sobre el cortex prefrontal dorsolateral - razonamiento), más rechazo de reparto desigual. Explicación evolutiva: reacción visceral (límbica) por la injusticia, refleja la preocupación prehistórica de mantener reputación en la tribu: pocas personas, viviendo juntas toda la vida… hacerse respetar en esa transacción era la mejor opción a medio plazo.
  66. 66. 4) Condicionantes del uso de mecanismos lógicos ¿Hay forma de superar los problemas de a Comportamientos adictivos e inercia racionalidad limitada en preferencias de salud? b Racionalidad limitada c Pulsión de simplificación • Apoyo heurístico a decisiones Simulaciones: ej: Windmill del King´s Fund sobre el futuro del NHS (2007) b - Racionalidad limitada • Constructos y metáforas capaces de hacer que la complejidad sea inteligible, comunicable y manejable • De-construir las narrativas perversas, y reconstruir nuevas narrativas más saludables • Humor como catalizador de complejidad
  67. 67. 4) Condicionantes del uso de mecanismos lógicos ¿Y cuando el individuo se espanta de la a Comportamientos adictivos e inercia complejidad y abandona toda racionalidad? b Racionalidad limitada c Pulsión de simplificación • Saturación emocional y toma de decisiones alocada ¿tiro una moneda al aire para decidir si me c - Pulsión de simplificación opero no no? • Muchos se aprovechan e impulsan esta lógica Tratamientos compasivos (para el enfermo) pero muy rentables para algunos • Pulsión a la acción: potencia lo innecesario, inutil, inclemente e insensato
  68. 68. 4) Condicionantes del uso de mecanismos lógicos ¿Cómo corregir o paliar la pulsión de a Comportamientos adictivos e inercia simplificación? b Racionalidad limitada c Pulsión de simplificación • Construir espacios de racionalidad Ganar tiempo: La silla para pensar como instrumento diagnóstico en urgencias, según Marañón c - Pulsión de simplificación Ganar alternativas para la acción: búsqueda de segunda opinión Considerar siempre la “opción 0” de no hacer (primum non nocere) • Ampliar escenario para buscar soluciones en otros planos o dimensiones Reformular misión y objetivos de los cuidados paliativos: son los cuidados intensivos del confort: evitar la humedad o una miga de galleta en la cama del moribundo puede ser más importante que el potasio o la PCO2
  69. 69. 5) Valores y creencias a - Redes sociales, imitación y normas b - Pluralidad de esquemas preferenciales c - Irracionalidad en procesos intuitivos
  70. 70. 5) Valores y creencias a Redes sociales, imitación ¿En qué medida nuestros valores y creencias y normas b Pluralidad de esquemas son individuales o sociales? preferenciales c Irracionalidad en procesos intuitivos • Transmisión de comportamientos y normas a través de redes sociales (¿hay a - Redes sociales, imitación y normas enfermedades no trasmisibles?) OBESIDAD: Chirstakis y Fowler (cohorte de Framingham): probabilidad de engordar se incrementaba en un 57% si un amigo engordaba (40% hermano/a, 35% cónyuge, no observado en vecinos). Este efecto se daba también “a distancia” (amigos que viven en ciudades distintas y se ven de tarde en tarde): el mecanismo de transmisión parece ser la observación de la imagen corporal (“norma” de peso) – Christakis NA, Fowler JA. The Spread of Obesity in a Large Social Network Over 32 Years. N Eng J Med. 2007 July; 357: 370-9.
  71. 71. 5) Valores y creencias a Redes sociales, imitación ¿Se puede trabajar en redes sociales para y normas b Pluralidad de esquemas promover estilos de vida saludables? preferenciales c Irracionalidad en procesos intuitivos • Aprender a introducirse y habitar en redes sociales a - Redes sociales, imitación y normas ¿tenían la CIA espías en Irak? (espiar desde Langley y por satélite es más confortable!) ¿está presente la Salud Pública en el cuarto mundo? SEMFYC pasa consulta en Second Life • Diseñar contenidos y difundirlos por las redes Glocalización: barrio e internet
  72. 72. 5) Valores y creencias a Redes sociales, imitación ¿cómo influyen los múltiples sistemas de y normas b Pluralidad de esquemas valores en la generación de preferencias? preferenciales c Irracionalidad en procesos intuitivos • Diferenciar entre valores revelados (el b - Pluralidad de esquemas preferenciales comportamiento los desvela) y promulgados (declarativos o morales). ¿Divergencia de valores revelados entre el NHS de Inglaterra (pro mercado) y el de Escocia (pro planificación)?: los valores promulgados condicionan o restringen las decisiones, pero no necesariamente las dirigen – Greer SL, Rowland D. Devolving policy, diverging values?. The Nuffield Trust, 2007 (http://www.nuffieldtrust.org.uk/publications/detail.asp?id=0&PRid=307) • Individuo: meta-preferencias y comportamiento: problema de inconsistencia
  73. 73. Nunca pertenecería a un club que admitiera como socio a alguien como yo.
  74. 74. 5) Valores y creencias a Redes sociales, imitación ¿Cómo resolver la contradicción entre y normas b Pluralidad de esquemas esquemas preferenciales, saludablemente? preferenciales c Irracionalidad en procesos intuitivos • Invertir en prestigiar y legitimar socialmente las preferencias saludables b - Pluralidad de esquemas preferenciales • Ejemplaridad y principialismo: los valores revelados tienen más fuerza Santo Tomás … ver y tocar para creer • Modelos analíticos: análisis bioético (jerarquía y conflicto entre principios) • Estrategia: Buen Gobierno – Construir capital social (Coleman: bridging social capital: articulación institucional): reduce costes de transacción y mejora solidaridad y eficiencia social – Mladovsky P, Mossialos, E. A conceptual framework for community- based insurance in low-income countries: social capital and economic development. 2006. LSE Health, London. http://www.lse.ac.uk/collections/CCS/forum/conceptFrame.pdf
  75. 75. LAS ÚLTIMAS DIAPOS CONCLUSIÓN
  76. 76. Cuatro aforismos para orientar nuestra intervención ante problemas de salud cuando la gente se obstina en no comportarse como nosotros consideramos que debería hacer en su propio beneficio Si dañas a un tercero Externalidad Te obligaremos a sacar el billetero Si sólo tú te dañas Información Te informamos Y así, al menos, no te engañas Intervención (1) Si el placer te lleva a un mal que nos hace a todos penar -cuándo- Te haremos un poco incómodo el pecar Intervención (2) Y si tienes que meterte En la vida de otra gente - modo- Hazlo de forma suave e inteligente
  77. 77. IMPORTANCIA DE TRABAJAR EN DISTORSIONES • Campo prometedor para las políticas 1) Información sobre alternativas a Costes y Utilidades de cada opción públicas y las ciencias de la salud b Probabilidades de eventos c Confianza en fuentes – Crea oportunidades nuevas de acción 2) Contexto de la información a Dinámico: temporalidad (1/3 de mortalidad evitable depende de de eventos b Configuración por defecto c Marketing e inducción de comportamientos individuales) utilidades 3) Mecanismos lógicos – Evita el riesgo de culpar a la víctima a Falacias lógicas b Miopía de futuro c Aprendizaje y experiencia – Vacuna contra el puritanismo 4) Condicionantes del uso de mecanismos – Preserva la libertad y autonomía lógicos a Comportamientos adictivos e inercia individual como valor b Racionalidad limitada c Pulsión de simplificación 5) Valores y creencias – Ayuda a cambiar el objetivo de la salud a Redes sociales, imitación y normas b Pluralidad de esquemas pública: maximizar la felicidad (no sólo preferenciales c Irracionalidad en procesos intuitivos la salud)

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