SALUD PUBLICA Y CONDUCTAS IRRACIONALES

CONFERENCIA DEL MAS

La irracionalidad sistemática y
predecible en el comportamiento
humano
y su aplicación en la
Salud Pública
José R. Repullo
Escuela Nacional de Sanidad
Instituto de Salud Carlos III
jrepullo@isciii.es

Indagando ...
• los problemas que condicionan el
futuro pero que no son explicables
desde la racionalidad de los agentes
– Aspectos “sistemáticamente irracionales”,
que contravienen la lógica del propio
interés

¿Presunción de racionalidad?
• Menores y mentalmente discapacitados
• Bienes tutelares:
– el Estado interviene para corregir o modular
decisiones individuales que van contra los
intereses generales y a veces individuales
• Prohibición: drogas ilegales
• Impuestos (Tabaco)
• Subsidio (Vacunas)
• Producción de servicios (sanidad o escuela
pública)

Economía comportamental
(behavioural economics)
• Estudio de cómo se valoran las opciones
de actuación del individuo, cómo se
forman las preferencias, y cómo
finalmente se toman las decisiones:
– Irracionalidad sistemática y previsible
• Utilidad: hacer que las decisiones más
saludables sen las más facilitadas en la
elección del individuo:
– Make the healthy choice the easy choice

Ejemplo:
• Si en el comedor colectivo ponemos agua en la
mesa, servimos vino sólo a demanda y por copa
y retiro la sal (aunque se puede pedir)…
– Conseguimos que se consuma mucho menos vino y
se eche menos sal
– Y lo hacemos sin violar las preferencias firmemente
establecidas de aquellos que quieren vino y sal
(preservamos libertad individual)
• Concepto de “paternalismo asimétrico” o
políticas tutelares asimétricas.
– Importantes en políticas sociales, sanitarias y de
salud pública

Análisis de …

• Las distorsiones o fallos de la racionalidad
• La forma de contrarrestar o corregir estos
fallos y redirigir las preferencias a estilos
de vida y decisiones saludables (sin
violentar la autonomía personal)

A?

B?

C?
Contexto

Lógica

Límbico

Valores
Valores

1) Información sobre alternativas

2) Contexto de la información

3) Mecanismos lógicos

4) Condicionantes del uso de
mecanismos lógicos

5) Valores y creencias

a
b
c

CINCO FASES donde es posible DISTORSIONAR
PREFERENCIAS Y DECISIONES
(de “fuera” del cerebro hacia “adentro”)

1- Información sobre alternativas
de decisión
a - Costes y Utilidades de cada
opción
b - Probabilidades de eventos
fuera de nuestro control
a c - Confianza en fuentes y medios
que aportan información
b
c

1) Información sobre
alternativas
¿cómo evaluamos los costes y las utilidades de
a Costes y Utilidades de
cada opción
las distintas opciones? (1)
b Probabilidades de eventos
c Confianza en fuentes

Costes
a - Costes y Utilidades de cada opción

• No resulta fácil (cálculos complejos)
¿qué resulta mejor un coche de gasolina o
de gasoil?
• Confuso: el precio influye en la
calidad percibida
Vino caro etiquetado como barato estimula
menos centro cerebral del placer

¿Qué compañía telefónica?

Resonancia Magnética: activación
centro cerebral del córtex medial órbito
frontal
Plassmann H, O'Doherty J, Shiv B, Rangel A. Marketing
actions can modulate neural representations of
experienced pleasantness. Proc Natl Acad Sci U S A.
2008 Jan 22;105(3):1050-4. Epub 2008 Jan 14.

90$

5$ 10 $ 35 $ 45 $ 90 $

alternativas
¿cómo evaluamos los costes y las utilidades de
cada opción
las distintas opciones? (2)

Utilidades (beneficios obtenidos):
• Subjetividad: componentes intangibles

¿me opero de próstata?: ¿prefiero la disuria o la
incontinencia-impotencia?
• Inestabilidad contextual
¿merece la pena vivir en una silla de ruedas?
(valoración de calidad de vida en pacientes:
afrontamiento)
• Externalidades (altruistas)
¿debo donar un riñón a un familiar?

alternativas
¿cómo podemos corregir o actuar sobre estas
cada opción
distorsiones al evaluar alternativas?

Preferencias individuales
• “Positivizar” y personalizar ventajas

comportamientos saludables (indicar y
enfatizar)
Con cada cigarrillo que no te fumes añadirás 11
minutos a tu esperanza de vida
• Convertir un coste en un beneficio
Técnica de Tom Sawyer (Mark Twain) para hacer
que otros niños pinten la valla y encima obtener
cosas a cambio
• Enfatizar costes (ojo con aterrorizar si el tema
no es importante y si no hay alternativas
efectivas)
Tráfico: hay muchas razones para no conducir si
has bebido

Hay muchas razones
para no conducir si has
bebido ...
Porque te van a quitar 6 puntos,
600 euros, el carné
Porque el seguro no se hace cargo
del accidente
Porque ya tienes entradas para el
Eurobasket
...

alternativas
¿cómo podemos corregir o actuar sobre estas
cada opción
distorsiones al evaluar alternativas? (2)

Preferencias sociales del individuo

• Explicitar el resultado de la conducta
para otros (internalizar la
externalidad)
Tráfico: Hay muchas razones para no
matarte en Semana Santa
• Enunciar y enfatizar los valores y
normas sociales que el individuo
debería compartir (estimular las
meta-preferencias)
Medio-ambiente: El total es lo que cuenta

Hay muchas razones ...
Elige la tuya y hazlo
Porque a lo mejor no te matas tú solo
...
Porque si no llegas tus padres nunca
volverán a ser los mismos ...
Por la gente que te espera ...

alternativas
¿qué distorsiones en la estimación de
cada opción
probabilidad interfieren en las preferencias?

Cognitivas
• Comprensión de probabilidad

¿equivale el 10% de riesgo de morir al 90%
de posibilidades de sobrevivir?
¿riesgo relativo o NNT?
Emocionales
• Valoración de la probabilidad
Aversión al riesgo: prefiero no apostar 100 €
aunque pueda ganar 150 € al tirar una moneda
Síndrome de rescate: probabilidad tiende a cero,
pero vida humana a infinito

Tratamiento con amoxicilina de otitis media aguda 10 dias
Comparación con placebo / Efecto: reducción de síntomas al
cuarto día

grupos Mejora síntomas en 4 días
PLACEBO 59%
AMOXICILINA 72%
(0,72-0,59) / 0,72 = 18,1% RRR reducción relativa de riesgo
RRR: el tratamiento de amoxicilina 10 días mejora un 18% los síntomas de
otitis al cuarto día en relación a placebo

(0,72-0,59) = 13% RAR reducción absoluta de riesgo
RAR: cada 100 niños tratados 10 días con amoxicilina 13 mejorarán sus
síntomas de otitis al cuarto día (en relación a placebo)
1/(0,72-0,59) = 7,7 niños: NNT Número necesario de tratar para evitar evento desfavorable
NNT: habría que tratar a 8 niños (7,7) durantes diez días para conseguir que
uno de ellos mejore sus síntomas de otitis al cuarto día
Damoiseaux et al. Primary care based randomised, double blind trial of amoxicillin versus
placebo for acute otitis media in children aged under 2 years. BMJ 2000: 320; 350- 354.
http://www.aepap.org/evidencias/eficacia.htm

¿cómo podemos compensar los problemas cognitivos y
alternativas
emocionales que distorsionan la valoración de
cada opción
probabilidades?

Cognitivas
• Esquemas heurísticos y pedagogía;
Data mining para evidenciar relaciones entre variables

Visualización gráfica de realidades complejas
Emocionales
• Comparaciones, analogías y similitudes con otras
situaciones con menor distorsión emotiva.
Probabilidad morir 500 veces mayor en coche que en avión
(datos EEUU 2003)
• Des-sensibilización: acostumbrar a poner
información en dominio público
EEUU - 16 Estados con leyes que requieren informes públicos
sobre los índices de infección de los pacientes
(Pennsylvania en 2005 informa para cada uno de sus 168
hospitales)

Tasas por 10.000 habits

http://grupocomex.no-
ip.biz:8084/avpm/nodoUser.navegar.do?idObjeto=196&hijos=20&indice=1&subindice=0&nieto=73&marca
do=1

alternativas
El papel de las fuentes que aportan información
cada opción
(personas y medios)

• Personas-grupos-medios: confianza y
legitimidad
c - Confianza en fuentes y medios

• Argumentos de autoridad
Lo ha dicho nada menos que el catedrático !
• Argumentos de notoriedad pública
Cuando el río suena agua lleva …
(suele llevar a la versión canalla de “difama que algo queda”)
• Argumentos gregarios (¿dónde va
Vicente?)
Elegimos el restaurante con algunos comensales al que está
vacío ...

El peligro de los argumentos de autoridad …

• Argumentos que apelan a lo profesional y científico
Uno de cada diez pediatras recomienda … XXX

“Tengo una duda: Si 9 de cada 10 odontólogos utilizan o
recomiendan Sensodyne, y 9 de cada 10 odontólogos utilizan o
recomiendan Colgate...
... 9 de cada 10 se lava con dos dentífricos? ...
… 1 de cada 10 no se lava los dientes?
... 1 de cada 10 son el 10%?
... 1 de cada 10 no recibe pagos por publicidad?”
http://hallecsyz.blogspot.com/2007_06_17_archive.html
(tomado de este blog y modificado)

alternativas
¿Cómo corregir la distorsión de las fuentes de
cada opción
información?

• Movilizar figuras clave en la
generación de opinión
c - Confianza en fuentes y medios

• Generar fuentes de información
acreditada, prestigiada y accesible
El CDC dice … en NICE recomienda …
• ¿Policía científica?: evitar publicidad
engañosa y fraudes
¿agua ligera que aligera peso?
• Construir “capital social”: confianza
en las instituciones

Jesús Vázquez, Boris y Marlaska,
En Campaña Contra El Sida


a - Dinámico: temporalidad
de eventos
b - Configuración por defecto
c - Marketing e inducción de
utilidades
a
b
c

a Dinámico: temporalidad de
¿Qué distorsiones se producen por la
eventos
b Configuración por defecto
temporalidad de eventos asociados?
c Marketing e inducción de
utilidades

• Percepción del riesgo depende de
cercanía temporal del riesgo.
a - Dinámico: temporalidad de eventos

Seguros de terremoto e inundaciones decaen
cuando éstos no ocurren en mucho tiempo
(EEUU)
Nos acordamos de Santa Bárbara cuando truena
(España)
• Eventos traumáticos sensibilizan y
condicionan respuestas “anafilácticas”
En España: ¡¡¡Cuidado con el aceite!!! (no vaya a
ser de colza)

¿Cómo aprovechar la influencia de eventos en
eventos
el contexto de la información?
utilidades

• Aprovechamiento de ventanas de
oportunidad: agenda pública.
a - Dinámico: temporalidad de eventos

Vacas locas y mejora de seguridad alimentaria
• Creación de oportunidades vinculando
eventos
Counselling y visitas al médico general o pediatra
(más de 8 anuales per cápita!)
• Construcción de eventos: facilitan hacer
subir temas a la agenda pública y política
El día del cáncer, de la seguridad vial, del enfermo
mental, del libro, de la mujer trabajadora, del
orgullo gay, …

¿Sabemos que las “configuraciones por
eventos
defecto” determinan nuestras preferencias? (1)
utilidades

• Tendencia a elegir “esquemas”
combinados que son ofrecidos como
paquete estandar

EEUU: si producto estándar es un seguro de
coches de amplia cobertura, lo elige un 75% -
Pensilvania- (aunque un 25% elige salirse -opt
out- ya que no es obligatorio); si es uno de baja
cobertura –Nueva Jersey-, sólo un 20% entraría
a mejorarlo (”upagrandarlo”) haciendo opt-in
voluntario.
• Johnson eh, Hershey J, Meszaros J, Kunreuther H. Framing,
probability distortions, and insurance decisions. J Risk
Uncertainty. 1993; 7: 35-53.

• Opt in vs Opt out (principio de inercia y
gregarismo)

Simplificación práctica de
opciones tecnológicas en
Ya soy experto con
electrodomésticos
los programas de
mi nueva lavadora:
uso uno para
blanco y negro, y
otro para color…
como en mi
impresora…

¿Sabemos que las “configuraciones por
eventos
defecto” determinan nuestras preferencias? (2)
utilidades

• Regulación donación y trasplante de
órganos.
Los países donde se presume el

consentimiento (opt-out para los que no
quieran donar), superan ampliamente a
aquellos donde éste ha de ser explícito
(opt-in para los que quieren donar), con
diferencias que van del entorno de más
del 90% a menos del 20%
respectivamente.
– Johnson EJ, Goldstein DG. Defaults and
Donation Decisions. Trasplantation. 2004;
78(12): 1713-1716.

FIGURE 2. Effect consent rates by country. The four leftmost bars are explicit
consent (opt-in). The seven rightmost bars are presumed consent (opt-out).

From: Johnson: Transplantation, Volume 78(12).December 27, 2004.1713-
1716

El ancho de los pasillos es como máximo de
tres carros (obliga a detenerse y ver los
productos de ambos lados)

Las estanterías suelen tener tres niveles:
OJOS . Es el nivel óptimo, ya que la compra es más
La espontánea.
configuración MANOS . Los productos se alcanzan cómodamente.
por defecto en PIES. Productos cuya compra es imprescindible
Al pasar los productos de PIES a OJOS
el super
aumentan en un 80 % su venta

En general, todos los carritos se desvían
ligeramente hacia la izquierda; esto obliga a
sujetarlos con la mano izquierda, con lo cual la derecha
queda libre para alcanzar cómodamente los productos.

http://elmundo.es/sudinero/noticias/act-95-06.html Elena Hita.
trucos para picar en el supermercado. Supl Su dinero, 19 Oct
1997 / el Mundo.

¿Cómo utilizar en la práctica las
eventos
configuraciones por defecto para promover
mejoras en la salud y los servicios sanitarios?
utilidades

• “Paternalismo asimétrico” (facilitar
decisiones apropiadas sin dañar la
autonomía del individuo) Lowenstein explica
que es…

“paternalismo” porque busca ayudar a las
personas a cumplir sus propios objetivos,
protegiéndolas de sí mismas; y
“asimétrico” porque ayuda a aquellos más
propensos a decisiones irracionales, sin
limitar o dañar la autonomía de los que
toman decisiones informadas y deliberadas
(aunque no parezcan las más correctas)
• Loewenstein G, Brennan T, Volpp KG. Asymmetric
Paternalism to Improve Health Behaviors. JAMA.2007;
298(20): 2415-2417.

Políticas tutelares asimétricas
• Se refieren a “bienes
tutelares”
– De mérito: facilitar estas
conductas y decisiones
– De demérito: inhibirlas o
modularlas (sin prohibirlas)
• Facilitar las decisiones
saludables: Make the healthy
choice the easy choice
En el autoservicio poner lo saludable más
accesible, esconder la panceta (que la
encuentren si pueden) y no poner sal
en la mesa (que la pidan si se atreven)

NUTRICIÓN SALUDABLE: haciendo más
fácil que la gente coma sano fuera de casa
•Al menos uno de cada tres primeros platos serán a base de
verduras, hortalizas o legumbres.
•Se ofrecerán hortalizas o verduras, o legumbres como alternativa de
guarnición de los segundos platos.
•Al menos una de cada tres opciones de postre serán fruta fresca (entera o

PROGRAMA
manipulada, p.e. macedonia) o zumos naturales y/o frutos secos.
•Existirán siempre platos de pescado como opción de segundo plato.
•Disponer de preparaciones culinarias que no requieran la adición de gran

GUSTINO
cantidad de grasa (cremas, manteca, margarinas, mantequillas o una gran
cantidad de aceite) y utilizar técnicas como las cocciones alimentarias al vapor,
horno, parrilla, salteado, plancha, etc.
•Existirá opciones de menú tradicional y la posibilidad de elegir medio menú: un
plato (a elegir entre los primeros o segundos platos) y postre; o bien menús
completos a base de medias raciones.

•Al sentarse los comensales, se ofrecerá una botella de agua en
las mesas. Las bebidas alcohólicas (vino, cerveza o cava) se
podrán solicitar por copas o en unidades individuales.
•Se ofrecerá aceite de oliva virgen para los aderezos.
•Se ofrecerá pan integral como alternativa al pan blanco.
•Existirá la alternativa de menús bajos en sal (a los que no se les haya añadido
sal (opciones sin sal), con condimentos alternativos (pimienta, especies, hierbas
aromáticas, etc.

No siempre se entienden
las políticas tutelares
asimétricas …

Las preferencias se distorsionan claramente por
eventos
el Marketing (¡para eso existe!)
utilidades

• Las expectativas previas
determinan utilidades
c - Marketing e inducción de utilidades

La cerveza con un poco de vinagre gusta
más… si no se dice que tiene vinagre
(Budweiser vs Brebaje avinagrado del
MIT)
El gato puede gustar tanto como la liebre (si no
se sabe que es gato)
Efecto Placebo: falsos analgésicos
funcionan mejor cuando más caros cree
que son el que los toma
Dan Ariely – Las trampas del deseo, 2008

Las preferencias se distorsionan claramente por
eventos
el Marketing (¡para eso existe!)
utilidades

Marketing: muchas estrategias…
• Identificación y seducción vía personajes

y entornos atractivos
El vaquero de Marlboro
• Buscar el apoyo científico, profesional,
institucional… al producto
El vino español, la farmacia mediterránea, la fiesta
nacional…
• Inducción de utilidades sesgadas
Atrévete a comprar un coche de alta gama como el
que tú te mereces

¿para qué sirve realmente un coche?

MARKETING:
AJUSTE DEL
PRODUCTO
AL CLIENTE
Envases para
cada etapa de
la vida...

¿Ensayamos el Marketing desde Salud Pública
eventos
para facilitar estilos de vida saludables?
utilidades

• Hacer más atractivo lo saludable y menos lo
que implica riesgos para la salud

Beerli-Palacio A, Martín-Santana JD, Porta M. El marketing como
herramienta para incrementar la eficacia de los planes de salud pública.
Informe SESPAS 2008. Gac Sanit. 2008; 22(Supl 1): 27-36
– Evitar dilema de prisionero de las empresas para
desarrollar prácticas sanas pero comercialmente
poco rentables
Usemos todos menos azúcar y menos sal en nuestros
productos industriales …
• Considerar bien público la información a
consumidores (salud, comercio justo, etc.)
• Empaquetar las conductas saludables como si
fuera un producto de mercado:
consumericémonos un poco …

La dieta South
Pues yo hago Hiper-
Beach es la
A mí me woming en casa y
mía
prescribieron con cuatro hijos
Pilates hiperactivos
Yo hago
Hatha Yoga

¿consumerización se torna comercialización y
medicalización de la vida cotidiana:
NEUROSIS DE SALUD …


a - Falacias lógicas
b - Miopía de futuro

c - Aprendizaje y experiencia

¿Cuáles son las debilidades y fallos de los
a Falacias lógicas
b Miopía de futuro
propios mecanismos racionales?
c Aprendizaje y experiencia

• Falacias: argumento o discurso que viola
una regla de la lógica (normas para inferir una
conclusión a partir de unas premisas)
La Sociedad para el Avance del Pensamiento
Crítico define 48 tipos (traduce y adapta el trabajo

“Stephen's Guide to the Logical Fallacies”)
http://www.arp-sapc.org/alojadas/falacias1.html
• Sesgos: error debido a fallos en recogida,
análisis, interpretación, publicación o
revisión de los datos (selección,
información, confusión…)
Avances asistenciales y mejora de longevidad en el
siglo XIX… (preguntar a McKeown)

FALACIA RAZONAMIENTO
CIRCULAR
Joaquín Sabina
• ¿ Porqué la pistola? -
• Porque tiene miedo
• ¿ Porqué tiene miedo?
• Porque no se fía
• ¿ Porqué no se fía?
• Porque no se entera
• ¿ Porqué no se entera?
- Porque no le hablan
- ¿ Porqué no le hablan?
- Por llevar pistola
- Eso mismo fue lo que yo
le pregunté

Falacia del BOTELLÓN

+ = Cogorza

+ = Cogorza = Cogorza

+ = Cogorza

¿cómo debemos combatir la falacias y fallos en
a Falacias lógicas
b Miopía de futuro
los mecanismos racionales?

• Primero NO USARLOS (aunque estemos
tentados… es tan cómodo!)
Mao se equivocó: el gato blanco y el gato negro no son
iguales cazando ratones (principialismo vs
consecuencialismo)
• Desvelar las probabilidades de sesgo y conflictos

de interés previos a la argumentación
Trasparencia
• Combatir falacias lógicas y sesgos:
– buen método científico,
– demostraciones heurísticas,
• Abogacía: raca, raca, raca, …
• CNPT
• y habilidad retórica en debates sociales
(cuestionar premisas y vinculación de resultados,
usando metáforas y similitudes)

a) Hay mas b) Hay más c) Los
extranjeros que asesinatos que extranjeros son
nunca en nunca en la causa de este
España España aumento

Lo que nos dicen

Lo que argumentamos
sobre las premisas

Lo que enunciamos para llevar a
Exageración o absurdo el discurso

a) Hay mas b) Por tanto, Si c) Podría ser
TURISTAS hay más también que Los
ALEMANES que asesinatos que TURISTAS
nunca en nunca en ALEMANES
España España sean la causa
de este aumento

¿Porqué somos tan “miopes” y el presente pesa
a Falacias lógicas
b Miopía de futuro
tanto frente al futuro?

• En cierta forma racional: nadie asegura
que recojamos en el futuro la cosecha que
sembramos
Carpe diem: ¿aprovecha el día, o vive el momento?

• Pero las “tasas de descuento” no siempre
son explicables, o no son eficientes o
prudentes
¿hormigas o cigarras?
¿asistencia o prevención?
• Neuroeconomía: tensión entre lo
intelectual y lo pulsional…

Psicólogo Laibson:
a) ¿Bono de libros por 15$
ahora… o
b) Bono de libros por 20 $ en un
mes?
Cortex Frontal dorsolateral: cálculo
intelectual de ventajas de la oferta
Area límbica: pulsión por la
gratificación inmediata

Según domine el área límbica se
tenderá a elegir los 15$ (pájaro en
mano)

¿Qué lentes para corregir esta miopía de
a Falacias lógicas
b Miopía de futuro
futuro? (1)

• Presentizar y enfatizar las
ventajas futuras
– (escenas inter-generacionales en
seguros de vida)

¿Qué lentes para corregir esta miopía de
a Falacias lógicas
b Miopía de futuro
futuro? (2)

• Congelar las decisiones de
hoy que tienen repercusiones
relevantes en el futuro: pensar

dos veces para dar más
oportunidades al cerebro
racional
Grandes compras (casa+hipoteca),
decisiones duras (¿dejo que me
operen?)
Congelar (físicamente) la tarjeta de
crédito

¿Qué lentes para corregir
a Falacias lógicas
b Miopía de futuro
esta miopía de futuro? (3)

• Insistir en mensajes para
reducir el dominio de lo
subcortical (gratificación
inmediata)

Advertencia en cajetillas

Lectura o simple referencia a normas
morales o éticas (juramento
hipocrático, biblia, códigos éticos…)
reduce conductas deshonestas
recordar los 10 mandamientos inhibe la
tentación a hacer trampas en
autocorrección de exámenes
(Dan Ariely – Las Trampas del Deseo. Madrid:
Ariel, 2008: 224-226)

La capacidad de comparar racionalmente
a Falacias lógicas
opciones depende del aprendizaje y la
b Miopía de futuro
experiencia

Inexperiencia individual: maduración
del individuo
Edad para conducir, beber o fumar

Asignaturas opcionales en ciclos académicos
Los bienes de experiencia (calidad o
precio difíciles de observar… antes de
haberlo consumido o usado)

• Métodos clásicos: profesionalismo y ética
Confianza en médicos y en su juramento hipocrático
• Métodos modernos: broker o intermediario
Confianza en película que ha recomendado nuestro
crítico preferido del periódico.

¿cómo compensar los problemas de
a Falacias lógicas
b Miopía de futuro
inexperiencia o maduración? (1)

• Buscar tránsitos más suaves y selectivos en
etapas de aprendizaje o maduración
¿Holgura en restricciones por edad si cumplen requisitos?
Mentoring (maestro a aprendiz, como los Jedi con sus Padawans,

¿y los FEA con los MIR…?)

• Uso de expertos razonablemente insesgados
en decisiones con mucha incertidumbre

¿cómo compensar los problemas de
a Falacias lógicas
b Miopía de futuro
inexperiencia o maduración? (2)

• Aprender del uso de bienes de
experiencia

Evaluación de efectividad de fármacos y
tecnologías una vez generalizado su uso
(no sólo de eficacia)
• La información de toda
experiencia debe ser de dominio
público (principio de trasparencia)
¿listas de espera por CCAA y hospital?

4) Condicionantes del uso de
mecanismos lógicos

a - Comportamientos adictivos e
inercia
b - Racionalidad limitada
c - Pulsión de simplificación

4) Condicionantes del uso
de mecanismos lógicos
¿hay libertad para elaborar preferencias
a Comportamientos
adictivos e inercia
cuando se da la adicción o la inercia?
b Racionalidad limitada
c Pulsión de simplificación

• Inercia en el comportamiento: más
vale lo malo conocido …
a - Comportamientos adictivos e inercia

– Light: rutina – (usar motivación –
incentivación)
– Hard: dependencia de senda – (uso de
técnicas de gestión del cambio)
• Adicciones: merma más o menos
grave de grados de libertad
Ludopatía, Alcoholismo, Drogadicción, conducción
temeraria… casi siempre externalidades
importantes (y reacciones regulatorias fuertes por
parte de la sociedad)

¿Cómo vencer el efecto de la inercia y la
a Comportamientos
adictivos e inercia
adicciones? (1)

• Resituar objetivos: La mejora
marginal puede ser un gran éxito y

marcar una notable diferencia
Una pequeña mejora puede ser mucho y
tener efectos multiplicativos
• Construir sobre pequeñas mejoras la
autoestima de la personas (o de la
organización)
En todo caso, el objetivo no es maximizar la
salud (bajar la tensión arterial o la
glucemia), sino maximizar la felicidad
(autonomía y disfrute)

¿Cómo vencer el efecto de la inercia y la
a Comportamientos
adictivos e inercia
adicciones? (2)

• Construir socialmente la tolerancia para
cambiar conductas: catalizar cambios de

actitud (ponerlo fácil a los pioneros)
Instalar zonas de ejercicio para los ancianos en los
parques y animar a unos pocos a empezar a
usarlos

Señalizar una “Avenida del Colesterol” (Ronda Este
de Jerez de la Frontera)

¿Cómo establecer preferencias cuando los
a Comportamientos
adictivos e inercia
temas son tan complejos que nos desbordan?

• Racionalidad limitada (Herbert Simon):
• individuos solo parcialmente racionales
• limitación cognitiva: recibir, almacenar,
recuperar y trasmitir información; formular y

resolver problemas complejos.
• Coste de información lleva a usar menos
de la existente, y la complejidad de la
modelización lleva a reglas sencillas
(heurísticas) que simplificarían la valoración
de alternativas (opción planteada por el
nobel Kahneman)
• Neuro-economía: conflicto entre aspectos
cognitivos y emocionales

“No hay nada que un gobierno aborrezca más
que el estar bien informado, dado que el proceso
de toma de decisiones se vuelve mucho más
complicado y difícil” Keynes

Juegos de Ultimatum
(Cohen, Princeton´s Centre for the Study of the Brain)
a) Te ofrecen a ti y otra persona que no conoces10 €
para ambos
b) Se te impone un reparto desfavorable e injusto, y sólo
puedes decir si o no: si rechazas te quedas sin nada;
si aceptas te quedas la cantidad ofrecida.
En general menos de 3 (7 el otro) no es aceptado, y
algunos sólo aceptan 5 / 5

Las ofertas injustas activaban (visualizado por RM) el centro de la
agresión o ira (ínsula anterior bilateral): a más actividad de ésta (dominio
sobre el cortex prefrontal dorsolateral - razonamiento), más rechazo de
reparto desigual.

Explicación evolutiva: reacción visceral (límbica) por la injusticia, refleja
la preocupación prehistórica de mantener reputación en la tribu: pocas
personas, viviendo juntas toda la vida… hacerse respetar en esa
transacción era la mejor opción a medio plazo.

¿Hay forma de superar los problemas de
a Comportamientos
adictivos e inercia
racionalidad limitada en preferencias de salud?

• Apoyo heurístico a decisiones
Simulaciones: ej: Windmill del King´s Fund
sobre el futuro del NHS (2007)

• Constructos y metáforas capaces de
hacer que la complejidad sea
inteligible, comunicable y manejable
• De-construir las narrativas perversas,
y reconstruir nuevas narrativas más
saludables
• Humor como catalizador de
complejidad

¿Y cuando el individuo se espanta de la
a Comportamientos
adictivos e inercia
complejidad y abandona toda racionalidad?

• Saturación emocional y toma de
decisiones alocada
¿tiro una moneda al aire para decidir si me

opero no no?
• Muchos se aprovechan e impulsan
esta lógica
Tratamientos compasivos (para el enfermo)
pero muy rentables para algunos
• Pulsión a la acción: potencia lo
innecesario, inutil, inclemente e
insensato

¿Cómo corregir o paliar la pulsión de
a Comportamientos
adictivos e inercia
simplificación?

• Construir espacios de racionalidad
Ganar tiempo: La silla para pensar como
instrumento diagnóstico en urgencias, según
Marañón

Ganar alternativas para la acción: búsqueda de
segunda opinión
Considerar siempre la “opción 0” de no hacer
(primum non nocere)
• Ampliar escenario para buscar soluciones
en otros planos o dimensiones
Reformular misión y objetivos de los cuidados
paliativos: son los cuidados intensivos del
confort: evitar la humedad o una miga de galleta
en la cama del moribundo puede ser más
importante que el potasio o la PCO2


a - Redes sociales, imitación y
normas
b - Pluralidad de esquemas
preferenciales
c - Irracionalidad en procesos
intuitivos

a Redes sociales, imitación
¿En qué medida nuestros valores y creencias
y normas
b Pluralidad de esquemas
son individuales o sociales?
preferenciales
c Irracionalidad en procesos
intuitivos

• Transmisión de comportamientos y
normas a través de redes sociales (¿hay
a - Redes sociales, imitación y normas

enfermedades no trasmisibles?)
OBESIDAD: Chirstakis y Fowler (cohorte de Framingham):
probabilidad de engordar se incrementaba en un 57% si un
amigo engordaba (40% hermano/a, 35% cónyuge, no
observado en vecinos).
Este efecto se daba también “a distancia” (amigos que viven
en ciudades distintas y se ven de tarde en tarde): el
mecanismo de transmisión parece ser la observación de la
imagen corporal (“norma” de peso)
– Christakis NA, Fowler JA. The Spread of Obesity in a Large Social
Network Over 32 Years. N Eng J Med. 2007 July; 357: 370-9.

¿Se puede trabajar en redes sociales para
y normas
promover estilos de vida saludables?
preferenciales
intuitivos

• Aprender a introducirse y habitar en
redes sociales
a - Redes sociales, imitación y normas

¿tenían la CIA espías en Irak? (espiar desde
Langley y por satélite es más confortable!)
¿está presente la Salud Pública en el cuarto
mundo?
SEMFYC pasa consulta en Second Life
• Diseñar contenidos y difundirlos por
las redes
Glocalización: barrio e internet

¿cómo influyen los múltiples sistemas de
y normas
valores en la generación de preferencias?
preferenciales
intuitivos

• Diferenciar entre valores revelados (el
b - Pluralidad de esquemas preferenciales

comportamiento los desvela) y
promulgados (declarativos o morales).
¿Divergencia de valores revelados entre el NHS de
Inglaterra (pro mercado) y el de Escocia (pro
planificación)?: los valores promulgados
condicionan o restringen las decisiones, pero no
necesariamente las dirigen
– Greer SL, Rowland D. Devolving policy, diverging
values?. The Nuffield Trust, 2007
(http://www.nuffieldtrust.org.uk/publications/detail.asp?id=0&PRid=307)

• Individuo: meta-preferencias y
comportamiento: problema de
inconsistencia

Nunca pertenecería
a un club que
admitiera como
socio a alguien
como yo.

¿Cómo resolver la contradicción entre
y normas
esquemas preferenciales, saludablemente?
preferenciales
intuitivos

• Invertir en prestigiar y legitimar
socialmente las preferencias saludables
b - Pluralidad de esquemas preferenciales

• Ejemplaridad y principialismo: los valores
revelados tienen más fuerza
Santo Tomás … ver y tocar para creer
• Modelos analíticos: análisis bioético
(jerarquía y conflicto entre principios)
• Estrategia: Buen Gobierno
– Construir capital social (Coleman: bridging
social capital: articulación institucional): reduce
costes de transacción y mejora solidaridad y eficiencia
social
– Mladovsky P, Mossialos, E. A conceptual framework for community-
based insurance in low-income countries: social capital and economic
development. 2006. LSE Health, London.
http://www.lse.ac.uk/collections/CCS/forum/conceptFrame.pdf

LAS ÚLTIMAS DIAPOS

CONCLUSIÓN

Cuatro aforismos para orientar nuestra intervención ante
problemas de salud cuando la gente se obstina en no
comportarse como nosotros consideramos que debería
hacer en su propio beneficio

Si dañas a un tercero
Externalidad
Te obligaremos a sacar el billetero
Si sólo tú te dañas
Información
Te informamos
Y así, al menos, no te engañas
Intervención (1) Si el placer te lleva a un mal
que nos hace a todos penar
-cuándo-
Te haremos un poco incómodo el pecar
Intervención (2) Y si tienes que meterte
En la vida de otra gente
- modo-
Hazlo de forma suave e inteligente

IMPORTANCIA DE TRABAJAR EN
DISTORSIONES

• Campo prometedor para las políticas
alternativas
cada opción

públicas y las ciencias de la salud
b Probabilidades de
eventos

– Crea oportunidades nuevas de acción
2) Contexto de la
información
a Dinámico: temporalidad
(1/3 de mortalidad evitable depende de
de eventos
comportamientos individuales)
utilidades


– Evita el riesgo de culpar a la víctima
a Falacias lógicas
b Miopía de futuro

– Vacuna contra el puritanismo
4) Condicionantes del
uso de
mecanismos

– Preserva la libertad y autonomía
lógicos
a Comportamientos
adictivos e inercia

individual como valor

– Ayuda a cambiar el objetivo de la salud
y normas
pública: maximizar la felicidad (no sólo
preferenciales
intuitivos
la salud)

SALUD PUBLICA Y CONDUCTAS IRRACIONALES

Recommended

Recommended

More Related Content

Viewers also liked

Viewers also liked (19)

Similar to SALUD PUBLICA Y CONDUCTAS IRRACIONALES

Similar to SALUD PUBLICA Y CONDUCTAS IRRACIONALES (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

SALUD PUBLICA Y CONDUCTAS IRRACIONALES