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GESTION CLINICA EN HOSPITALES
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GESTION CLINICA EN HOSPITALES

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Presentación en Zaragoza centrada en revisar aspectos de la gestión clínica en el ámbito de la atención especializada, desde la perspectiva de la organización y gestión contractual

Presentación en Zaragoza centrada en revisar aspectos de la gestión clínica en el ámbito de la atención especializada, desde la perspectiva de la organización y gestión contractual

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  • 1. El marco organizativo de la gestión clínica en atención especializada: gestión contractual e integración asistencial José R. Repullo Escuela Nacional de Sanidad Instituto de Salud Carlos III [email_address]
  • 2. Índice <ul><li>Poniendo la gestión clínica (GC) en la mesa de trabajo </li></ul><ul><li>Contexto de la GC en el hospital </li></ul><ul><li>GC = coordinar y motivar lo asistencial </li></ul><ul><li>Experiencia de otros países europeos con sistemas integrados </li></ul><ul><li>GC y mejora de la asignación de recursos </li></ul><ul><li>GC y mejora de la medicina </li></ul><ul><li>GC e integración </li></ul><ul><li>10 ideas , retos o dilemas </li></ul>
  • 3. <ul><li>1 </li></ul><ul><li>Poniendo la gestión clínica sobre la mesa de trabajo </li></ul><ul><li>Poniendo la gestión clínica (GC) en la mesa de trabajo </li></ul><ul><li>Contexto de la GC en el hospital </li></ul><ul><li>GC = coordinar y motivar lo asistencial </li></ul><ul><li>Experiencia de otros países europeos con sistemas integrados </li></ul><ul><li>GC y mejora de la asignación de recursos </li></ul><ul><li>GC y mejora de la medicina </li></ul><ul><li>GC e integración </li></ul><ul><li>10 ideas, retos o dilemas </li></ul>
  • 4. Hay que hacer GC porque no queda más remedio <ul><li>Recursos escasos: crece el “coste de oportunidad” del gasto sanitario. </li></ul><ul><li>Maduración democrática y rendición de cuentas </li></ul><ul><ul><li>“ Quid pro quod” </li></ul></ul><ul><ul><li>(qué me das a cambio de lo que te doy) </li></ul></ul>
  • 5. ¡Malditos recursos escasos! <ul><li>Tiempos felices: </li></ul><ul><ul><li>bajos costes inducidos por las decisiones médicas </li></ul></ul><ul><ul><li>práctica individualista menos inter-relacionada </li></ul></ul><ul><li>Vieja medicina humanista compleja (como el ser humano) pero barata </li></ul><ul><li>Medicina contemporánea: más compleja pero insoportablemente cara </li></ul>
  • 6. Lo mucho que cuestan algunas cosas (el per-cápita de 30 personas) Y lo poco que a veces se obtiene de este gasto
  • 7. El ejemplo de cetuximab y el cáncer colorectal <ul><li>Esperanza de vida </li></ul><ul><ul><li>Cetuximab + irinotecan: 0.91 años (332 días) </li></ul></ul><ul><ul><li>active/best supportive care: 0.47 años (172 días) </li></ul></ul><ul><li>Costes medios </li></ul><ul><ul><li>Cetuximab + irinotecan: 25.985 € </li></ul></ul><ul><ul><li>active/best supportive care: 3.916 € </li></ul></ul><ul><li>Coste-efectividad incremental </li></ul><ul><ul><li>Por año de vida ganado (a/b): 49.970 € </li></ul></ul><ul><ul><li>Por año de vida ajustado por calidad ganado (a/b): 66.986 € </li></ul></ul>British Journal of Cancer  (2007)  96 , 206–212. doi:10.1038/sj.bjc.6603561  www.bjcancer.com Published online 23 January 2007 Cost-effectiveness analysis of cetuximab/irinotecan vs active/best supportive care for the treatment of metastatic colorectal cancer patients who have failed previous chemotherapy treatment N Starling 1 , D Tilden 2 , J White 3  and D Cunningham 4
  • 8. Hemoglobinuria paroxística nocturna <ul><li>Enfermedad muy-rara (ultra-huérfana): 2,4 pacientes por millón pueden beneficiarse del tratamiento </li></ul><ul><li>Eculizumab … </li></ul><ul><ul><li>¿qué hacer con lo razonablemente efectivo pero insoportablemente caro? </li></ul></ul><ul><li>http://www.worcestershirehealth.nhs.uk/Internet_Library/Primary_Care_Trust/policies_and_procedures/Prescribing/230708Eculizumab_for_ParoxysmalNocturnalHaemaglobinuriaPolicyStatementJune08.pdf </li></ul>
  • 9. <ul><li>Coste 275.000 € anuales </li></ul><ul><li>Por año de vida ganado entre 800.000 y 1.100.000 € </li></ul><ul><li>http://www.rep.bham.ac.uk/2008/PNH.pdf </li></ul>
  • 10. Pero el uso controvertido puede llevar al abuso inadvertido <ul><li>Fármacos muy caros aprobados se usan para otras aplicaciones “off label” (fuera de la ficha técnica) </li></ul><ul><ul><li>Uso compasivo… ¿de quién se compadece el que lo prescribe? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Hay registro o rendición de cuentas de estas decisiones? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿se evalúan los conflictos de interés? </li></ul></ul>
  • 11. Am J Manag Care. 2003 May;9(5):393-400; quiz 401-2. Effect of off-label use of oncology drugs on pharmaceutical costs: the rituximab experience. Kocs D, Fendrick AM. Indicaciones de RITUXIMAB de 1998 a 2001 / on label vs off label RESULTADOS: de los 428 tratamientos con rituximab el 75% no estaba incluido en las indicaciones autorizadas Y cuando el off-label es más barato que la nueva molécula, la industria se encarga de bloquearla: Ranibizumab (Genentech-Lucentis) para tratamiento intra-vítreo de la degeneración macular relacionada con la edad $ 1500–2000 por inyección –mensuales-. Alternativa: hacer preparados de Bevacizumab (Genetech también) para inyección vítrea ( a modo de fórmulas magistrales) $100 Genetech manda carta a médicos para que no hagan esta substitución (está off-label!!!), aunque muchos seguros no cubren Lucentis y este fármaco es la única opción financiable…
  • 12. ¿qué mundo es este que un ensayo fallido hace bajar un 10% las acciones de una gran compañía?
  • 13. Pero hay que hacer GC también porque nos conviene a todos (win-win) <ul><li>Da direccionalidad a la organización </li></ul><ul><li>Permite explicitar perspectivas, visiones e intereses y hacerlos manejables </li></ul><ul><li>Crea un marco para acuerdos que resuelven problemas y alinean intereses de agentes </li></ul>
  • 14. Y además es posible hacerlo, siempre que… <ul><li>Entendamos la naturaleza de nuestra organización </li></ul><ul><ul><li>Complejidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Asimetría de información </li></ul></ul><ul><li>Hagamos jugar el tiempo a nuestro favor </li></ul><ul><ul><li>Sabiduría, aprendizaje, capital social </li></ul></ul><ul><ul><li>Insistencia, evitar saltos al vacío </li></ul></ul><ul><li>Aprovechemos las experiencias propias y ajenas </li></ul>
  • 15. <ul><li>2 </li></ul><ul><li>El contexto de la Gestión Clínica en el Hospital </li></ul><ul><li>Poniendo la gestión clínica (GC) en la mesa de trabajo </li></ul><ul><li>Contexto de la GC en el hospital </li></ul><ul><li>GC = coordinar y motivar lo asistencial </li></ul><ul><li>Experiencia de otros países europeos con sistemas integrados </li></ul><ul><li>GC y mejora de la asignación de recursos </li></ul><ul><li>GC y mejora de la medicina </li></ul><ul><li>GC e integración </li></ul><ul><li>10 ideas, retos o dilemas </li></ul>
  • 16. Cambiando el contexto sanitario Seguridad, Efectividad, Calidad y sostenibilidad MICROSISTEMAS GESTIONADOS Años 00 Competición y elección CONTRATOS CON TRASFERENCIA DE RIESGO Y CONSUMERISMO Años 90 Gerencialismo EMPRESARIALISMO y CALIDAD PERCIBIDA Años 80 Crisis y racionalismo AHORRAR Y PLANIFICAR Años 70
  • 17. Ventajas a aprovechar <ul><li>Conciencia de que el equilibrio actual es precario e insatisfactorio para todos los agentes </li></ul><ul><li>Hay instrumentos prometedores: tecnologías de información, comunicación y organización </li></ul><ul><li>Mejor comprensión de los problemas </li></ul>
  • 18. Repensar las claves de cambio para primaria y especializada <ul><li>Desde los problemas del sistema sanitario público </li></ul><ul><li>A partir de experiencias pioneras y buenas prácticas </li></ul><ul><li>No hay una solución óptima; hay soluciones y son contexto-dependientes </li></ul>
  • 19. 5 mensajes del sistema sanitario para la primaria <ul><li>Dejad de ver gente tan sana y dad más prioridad a crónicos, graves y frágiles </li></ul><ul><li>Delegad hacia abajo, incluido el paciente y su familia </li></ul><ul><li>Automatizad y matad la burocracia con tecnología, inteligencia, e ingenio </li></ul><ul><li>Ayudadnos a parar la medicina atolondrada de los hospitales </li></ul><ul><ul><li>Necesitamos directores de orquesta </li></ul></ul><ul><ul><li>No necesitamos que aprendáis a tocar más instrumentos </li></ul></ul><ul><li>Decargarse y descargar a los servicios sociales </li></ul>
  • 20. 5 mensajes del sistema sanitario para la especializada <ul><li>Dejad de secuestrar pacientes como si fuerais “especialistas de cabecera” </li></ul><ul><li>Confiad y delegad hacia la primaria; y si no funciona bien al principio, invertir tiempo y recursos y acabará funcionando </li></ul><ul><li>Recordar que además de especialistas sois médicos: no hace falta una interconsulta por cada problema menor o comorbilidad </li></ul><ul><li>No os dejéis atrapar por la tecnología; poneros vosotros en el timón de mando: un profesional no es un tecnólogo del conocimiento, sino un artista (o artesano) </li></ul><ul><li>No se trata de pedalear más fuerte, sino de dirigir adecuadamente la bicicleta: habla con ellos (los pacientes), habla con otros (tus compañeros) y, especialmente, habla contigo </li></ul>
  • 21. MBA-hospital: el decálogo de la Medicina Basada en el Atolondramiento <ul><li>Cada síntoma una exploración </li></ul><ul><li>Cada órgano una especialidad </li></ul><ul><li>Cada parámetro anormal un medicamento corrector </li></ul><ul><li>Cada problema una intervención </li></ul><ul><li>Cada efecto adverso o complicación una nueva acción (ni un paso atrás) </li></ul><ul><li>Nunca un adiós, sólo un hasta luego (revisión a los 12 meses) </li></ul><ul><li>Prohibido pensar en más de un síndrome o problema a la vez </li></ul><ul><li>Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia clínica </li></ul><ul><li>Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo, claro…) </li></ul><ul><li>Ignorar al médico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la “papelera de reciclaje” </li></ul>
  • 22. Elliott S. Fisher, David E. Wennberg, Thérèse A. Stukel, Daniel J. Gottlieb, F. L. Lucas, and Étoile L. Pinder. The implications of regional variations in Medicare spending. Part 2: health outcomes and satisfaction with care. Ann Intern Med. 2003 Feb 18;138(4):288-98 La mejor asistencia es un 72% más cara… que la mejor asistencia
  • 23. ¿Qué pueden aprender los especialistas de los generalistas para superar la crisis de racionalidad? (1) <ul><li>Tolera incertidumbre </li></ul><ul><li>Alto umbral diagnóstico (aguanta mucho hasta que decide que “vale la pena emprender alguna actividad diagnóstica) </li></ul><ul><li>Escaso recorrido diagnóstico (uso limitado externamente o autolimitado de medios) </li></ul><ul><li>Bajo umbral terapéutico (“ha llegado el momento de actuar con la información disponible”) </li></ul><ul><li>Usa mucha información contextual (conocimiento de familia y entorno social, ocupacional y de morbilidad): gran valor predictivo de la información. </li></ul>Tomado de: Gervas J, Pérez-Fernández M. Aventuras y desventuras de los navegantes solitarios en el Mar de la Incertidumbre. Aten Primaria 2005; 35(2):95-8
  • 24. ¿Qué pueden aprender los especialistas de los generalistas para superar la crisis de racionalidad? (2) <ul><li>La relación longitudinal (contactos sucesivos y continuados) le da un margen para la no acción (“expectación expectante”) </li></ul><ul><li>Mayor comprensión de debilidades científicas de la medicina, de la relatividad de etiquetas diagnósticas, de lo probabilístico, </li></ul><ul><li>Más conciencia de las limitaciones de la medicina: NO SALVAMOS VIDAS, sino que en el mejor de los casos retrasamos algo la mortalidad prematura evitable... </li></ul><ul><li>Y de los riesgos ... </li></ul>
  • 25. <ul><li>3 </li></ul><ul><li>Gestión clínica: coordinar y motivar lo asistencial </li></ul><ul><li>Poniendo la gestión clínica (GC) en la mesa de trabajo </li></ul><ul><li>Contexto de la GC en el hospital </li></ul><ul><li>GC = coordinar y motivar lo asistencial </li></ul><ul><li>Experiencia de otros países europeos con sistemas integrados </li></ul><ul><li>GC y mejora de la asignación de recursos </li></ul><ul><li>GC y mejora de la medicina </li></ul><ul><li>GC e integración </li></ul><ul><li>10 ideas, retos o dilemas </li></ul>
  • 26. No se trata de descentralizar cargas administrativas <ul><li>Es gestión clínica, no administración de instalaciones, compras, suministros o servicios </li></ul><ul><li>La clave son las decisiones médicas: a quién atender, qué hacer, cómo hacerlo y en donde realizar los procesos </li></ul>
  • 27. ¿Intentamos una definición? <ul><li>GESTIÓN CLÍNICA (1) … es </li></ul><ul><ul><li>La aplicación de conceptos, métodos y técnicas de organización y dirección… </li></ul></ul><ul><ul><li>para coordinar y motivar a profesionales y otros empleados sanitarios … </li></ul></ul><ul><ul><li>que componen los “microsistemas asistenciales” … </li></ul></ul><ul><ul><li>de manera que los servicios sanitarios que se prestan a los pacientes … </li></ul></ul><ul><ul><li>tengan la máxima seguridad, efectividad, calidad y eficiencia posible </li></ul></ul>
  • 28. ¿Intentamos otra definición? <ul><li>GESTIÓN CLÍNICA (2) … es </li></ul><ul><ul><li>la incorporación de enfoques, conceptos y resultados de la investigación (biomédica, de servicios sanitarios y de salud pública), de la medicina basada en la evidencia, de la evaluación de tecnologías, de la garantía de calidad, y otros campos afines… </li></ul></ul><ul><ul><li>a la función directiva general y médica de los centros sanitarios… </li></ul></ul><ul><ul><li>tomando en consideración los valores, visiones y cultura profesional existente,… </li></ul></ul><ul><ul><li>para dar una base científica, técnica y profesional a la planificación estratégica de la institución y sus servicios </li></ul></ul><ul><ul><li>así como para coordinar el funcionamiento general y garantizar el necesario apoyo de servicios generales y centrales al trabajo de las unidades clínicas. </li></ul></ul>
  • 29. 2 enfoques COMPLEMENTARIOS <ul><li>DE ARRIBA ABAJO </li></ul><ul><ul><li>Hacer más gestora la clínica </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Clínicos senior asumen responsabilidades de gestión </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Todos los clínicos asumen la gestión de sus decisiones y procesos </li></ul></ul></ul><ul><li>DE ABAJO A ARRIBA </li></ul><ul><ul><li>Hacer más clínica la gestión </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Clínicos senior se implican en la dirección de la institución (y asumen riesgos) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Los directivos generales pierden discrecionalidad gestora y se obligan a la fundamentación científica de sus decisiones (¡un nuevo oficio!) </li></ul></ul></ul>
  • 30. Gestión + Clínica <ul><li>Gestionar es </li></ul><ul><ul><li>Coordinar </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>la producción </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Motivar </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>A los agentes que participan </li></ul></ul></ul><ul><li>Clínica </li></ul><ul><ul><li>Estructura, organización y funcionamiento </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hacer más clínica la práctica gestora </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Gestionar lo esencial </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Procesos y decisiones </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hacer más gestora la práctica clínica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Clínico como micro-asignador y gestor consciente y responsable de los recursos sanitarios </li></ul></ul></ul></ul>
  • 31. Coordinar… ¿qué problemas? <ul><li>Tendencia natural a la hiperespecialización </li></ul><ul><li>El paciente repartido y escindido </li></ul><ul><li>Fallos esenciales de coordinación </li></ul><ul><ul><li>Problema principal es el que se adapta mejor a nuestro conocimiento o tecnología </li></ul></ul><ul><ul><li>Otra comorbilidad es despreciada o se manda a otro servicio (se centra al lado, no atrás) </li></ul></ul><ul><ul><li>El otro servicio lo trata como problema principal </li></ul></ul><ul><ul><li>Se le prescribe una medicación por tiempo indeterminado (¿hasta la eternidad?) </li></ul></ul><ul><ul><li>Se le re-cita sin valorar la necesidad y sin contar con devolverlo al marco de resolutividad del médico de atención primaria </li></ul></ul>
  • 32. EL PACIENTE REPARTIDO : UNA SITUACIÓN POSIBLE? / (JOSÉ CONDE OLASAGASTI) Dicumarínicos Hematología Anticoagulación AINEsCalcio,VitD Difosfonatos,THS Reumatología/ Trauma Poliartrosis/itis/ osteoporosis Nefrologia I.Renal Neurología ACV Cirugia Vascular Vasculopatia periferica Cardio C.Isquemica Cardio/Nefro HTA ADOs,Insulina Estatinas IECAs,ARAII Calcioantagonistas,Nitritos Beta/Alfabloqueantes Diuréticos(asa,ahorradores de K) Antiagregantes plaquetarios Quelantes de fósforo EPO Endocrino Diabetes Dislipemia MEDICACIONES ESPECIALISTAS CONDICIONESCLÍNICAS
  • 33. Motivación e incentivación <ul><li>De incentivos a “Estructura de Incentivos” </li></ul><ul><ul><li>¿qué conducta es esperable dadas una reglas de juego y contexto? </li></ul></ul><ul><ul><li>Conducta media: siempre habrá colas en la campana de Gauss </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>En general es más fácil remar río abajo </li></ul></ul></ul><ul><li>Motivadores </li></ul><ul><ul><li>Extrínsecos (recompensan la acción los que se benefician de ella) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>los más próximos a los “incentivos” </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Intrínsecos (de la propia acción: techné ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Trascendentes (hacer el bien a otros seres humanos) </li></ul></ul>
  • 34. Incentivación-Motivación <ul><li>Comparar con uno mismo a lo largo del tiempo </li></ul><ul><ul><li>Enfatizar esfuerzo de mejora </li></ul></ul><ul><ul><li>Problema de efecto Ratchet </li></ul></ul><ul><li>Comparar con otros similares </li></ul><ul><ul><li>Enfatizar consecución y resultados </li></ul></ul><ul><ul><li>Problemas de los ajustes </li></ul></ul><ul><li>Modelos híbridos: </li></ul><ul><ul><li>ESFUERZO + RESULTADOS </li></ul></ul><ul><li>Ajuste contextual: valores, cultura, credibilidad, confianza, honestidad, etc. </li></ul>
  • 35. Fundamental: conocer y minimizar los conflictos de interés € € € € € VALORES SOCIALES PACIENTE ASEGURADOR MEDICO TECNOLOGÍA RECURSOS CONOCIMIENTO
  • 36. Experiencias crecientes y preocupación por cómo hacer pagos por desempeño <ul><li>P4P tiene tendencia a deslizarse a un sistema acumulativo de micro-bonificaciones por cumplir indicadores </li></ul><ul><li>Lo indicadores suelen cubrir variables sencillas, realizables en el corto plazo, super-alcanzables (para no desanimar), simples y poco sofisticadas (para no confundir) </li></ul><ul><li>Dado que el 90% acaba cumpliendo, y que da una falsa sensación de seguridad y control a ambas partes, el sistema se hace autosostenible y lleva al crecimiento de variables e indicadores (todo lo que se deje medir), y al crecimiento de las retribuciones variables (o totales) </li></ul>Healthcare Quarterly, 12(3) 2009: 8-9. Opinion: Pay for Performance: The Wrong Time, the Wrong Place? Steven Lewis http:// www.longwoods.com/product.php?printable = Y&amp;productid =20869&amp;cat=600
  • 37. El P4P suena bien, pero <ul><li>Estimular los bajos instintos no mejora mucho la naturaleza humana: socava conceptos como profesionalismo, devoción al servicio público y compromiso con la excelencia </li></ul><ul><li>Profecía autocumplida: pagar por cumplir indicadores lleva a convertir a mucha gente desinteresada y altruista en sombras econo-egocéntricas de sí mismos </li></ul><ul><li>Mensaje confuso: al ir pagando por muchas pequeñas cosas razonables, la pregunta es ¿qué se supone que estamos retribuyendo fuera de los incentivos?: ¿estamos redefiniendo la normalidad como pasotismo, indiferencia y desatención? </li></ul>
  • 38. Los italianos pagan por cada cosita retribuciones adicionales: <ul><li>Actividades específicas pagadas por acto: </li></ul><ul><ul><li>algunas actividades adicionales preventivas (vacunas) y pequeñas cirugías, sondajes, ECG, Holter, Ecografías, emisión de certificados de enfermedad (bajas), etc.; </li></ul></ul><ul><li>Programas específicos: </li></ul><ul><ul><li>prescripciones de pacientes crónicos, incremento el per cápita de 3,0€ por persona y año; atención a patologías crónicas, como el control de pacientes diabéticos o los controles de anticoagulación, remuneradas con 120 y 250 € anuales respectivamente; </li></ul></ul><ul><li>Incremento de horario de atención a consulta: </li></ul><ul><ul><li>cuando el medico tiene más de 1000 personas en su lista, por incrementar 1h su horario recibe 1,0€ adicional por persona en su lista y año; </li></ul></ul><ul><li>Programa de Assistenza domiciliare programmata : </li></ul><ul><ul><li>cuando el médico general activa este programa cobra 150,0€ por caso, más 18,9€/ visita (hay variaciones regionales y provinciales, en Emilia-Romagna son 25,0€), que puede incrementarse a 30,0€ en casos de protocolo de alta intensidad. Un médico puede obtener anualmente hasta unos 8.000,0€ por estos servicios. </li></ul></ul><ul><li>Médicos en Red: </li></ul><ul><ul><li>el pago per capita de estos médicos se ve incrementado en 4,7 € por persona en la lista y año; </li></ul></ul><ul><li>Grupo de Médicos: </li></ul><ul><ul><li>el pago per capita de estos médicos se ve incrementado en 7,0 € por persona en la lista y año; además de otros 17,0€ por persona en lista y año para la financiación del local. Tienen además una asignación de la A-USL de 3,5€ por persona y año para contratación de servicios de enfermería para todo el grupo, y 3,0€ para contratar personal de secretaría; </li></ul></ul><ul><li>Asistencia a reuniones de formación continuada y coordinación: </li></ul><ul><ul><li>En la Región ER los médicos que se comprometen a sesiones de formación periódicas tienen un plus de 1,3€ por persona en sus listas y año; algunas reuniones tienen una retribución de 120€; </li></ul></ul><ul><li>Coordinadores: </li></ul><ul><ul><li>En la Región de ER los Coordinadores de los “Núcleos de AP” reciben 6.000,0€/año; </li></ul></ul><ul><li>Otras actividades: </li></ul><ul><ul><li>los médicos de AP no tienen dedicación exclusiva y pueden tener otras actividades; por ejemplo, ser medico de una residencia de ancianos tiene una retribución de 250,0€/residente/año. </li></ul></ul>
  • 39. Lo que queda fuera de foco… <ul><li>Muchas cosas importantes suelen estar fuera del foco de los indicadores: </li></ul><ul><ul><li>“ enseñarme algún sistema de P4P que recompense la excelencia en la atención dce los ancianos frágiles, el cuidado longitudinal del paciente pluripatológico crónico, la reducción de la necesidad de cirugía a medio plazo (15 años), o que aumente la probabilidad de terminar la carrera profesional del médico con un ánimo alegre y la compasión por los pacientes intacta” </li></ul></ul><ul><ul><li>“ el peor resultado … es que funcionara como estaba previsto, ya que probaría realmente lo bajo que habríamos caído” (Steve Lewis) </li></ul></ul>
  • 40. <ul><li>al hilo de modelo de contrato de generalistas británicos, y de los buenos resultados conseguidos en el control de diabéticos (tema muy incentivado en dicho contrato) se plantearon dos tipos de problemas. </li></ul><ul><ul><li>Uno inmediato: si el esfuerzo se dedica a unos programas específicos, </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>¿no se apartará de aquellos temas por los que no se aporta ningún “punto de bonificación”?. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Otro más intangible, pero no menos importante: si acostumbramos a cualquier médico a evaluarle por las cosas por las que se bonifica explícitamente en el contrato, </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>¿no estaremos cambiando la cultura del profesionalismo y la excelencia, por otra de la transacción miope y el micro-contrato por cada unidad elemental de prestación y esfuerzo? </li></ul></ul></ul>http:// buengobiernosns.blogspot.com/search?updated -max=2008-10-15T08:46:00%2B02:00&amp;max-results=7 Conferencia de Peter Key en Toledo, Octubre 2008; balance experiencias de 60 años del NHS británico
  • 41. <ul><li>El Sistema Nacional de Salud necesita desarrollar nuevos indicadores capaces de orientar mejoras de salud y reducir desigualdades. Para ello, debe centrarse en cuidados de alto valor clínico y poblaciones de alto riesgo, y situar los incentivos de forma que favorezcan la coordinación de la atención. </li></ul><ul><li>Reforzar la motivación intrínseca, el profesionalismo, el peso de los pacientes y la capacidad técnica de análisis y evaluación conforman el contexto esencial para el buen funcionamiento del P4P </li></ul>
  • 42. Pero el arte de motivar e incentivar no se agota en el P4P <ul><li>No hay más remedio que marcar la diferencia entre los que más se esfuerzan y más consiguen y los que no lo hacen </li></ul><ul><li>Pero se pueden integrar las dimensiones </li></ul><ul><ul><li>No linealidad cartesiana </li></ul></ul><ul><ul><li>Marco de diálogo evaluativo estructurado y periódico </li></ul></ul><ul><li>Y se puede apuntar al medio plazo </li></ul><ul><ul><li>Allí donde los costes fijos se empiezan a hacer variables y las restricciones se aflojan </li></ul></ul>
  • 43. Y podemos usar la fuerza de la costumbre 2010 2011 2012 2013 ¿acuerdos de gestión clínica? Otra ocurrencia ¿Pero, otro año seguimos con lo mismo? Supongo que este año repetimos, ¿no? ¿cuándo nos toca negociar el AGC?
  • 44. Y tenemos algunas palancas favorables <ul><li>Inclinación al buen desempeño… </li></ul><ul><ul><li>La gente se preocupa por salir bien en la foto </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>… si las reglas del juego son aceptadas y claras </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Buen diseño técnico y suficiente participación </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>… si no hay tentaciones irresistibles para hacerlo mal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Por aversión a aspectos internos </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Por amor a atractores externos </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>… y si se busca una comunidad de aprendizaje y cooperación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Más que un modelo adversarial de contrato entre partes separadas </li></ul></ul></ul></ul>Mentoring, Coaching … Apoyo y guía en la complejidad (como hacen los maestros Jedi con sus padawans o pupilos)
  • 45. <ul><li>4 </li></ul><ul><li>Experiencias en otros países europeos con sistemas integrados </li></ul><ul><li>Poniendo la gestión clínica (GC) en la mesa de trabajo </li></ul><ul><li>Contexto de la GC en el hospital </li></ul><ul><li>GC = coordinar y motivar lo asistencial </li></ul><ul><li>Experiencia de otros países europeos con sistemas integrados </li></ul><ul><li>GC y mejora de la asignación de recursos </li></ul><ul><li>GC y mejora de la medicina </li></ul><ul><li>GC e integración </li></ul><ul><li>10 ideas, retos o dilemas </li></ul>
  • 46. Informe sobre la vinculación contractual de médicos en cinco países europeos para la Consejería de Sanidad de Castilla la Mancha Suecia Escocia (R.U.) Francia Italia Portugal http:// sescam.jccm.es /web1/profesionales/ home / CTU_OPA_REPULLO_FREIRE.pdf
  • 47. 1 Más redes, menos jerarquía y mucho menos mercado. <ul><li>La medicina y los sistemas sanitarios deben dar respuesta a un entorno enormemente complejo y cambiante (salud, enfermedad, cronicidad, co-morbilidad, especialización, cambio tecnológico, cambio en el rol de paciente, cambios sociales…), en el cual la asimetría de información hace muy difícil el control de arriba a abajo (jerarquía – Estado) y el control de abajo a arriba (pacientes, clientes o mercados). </li></ul><ul><ul><li>De ahí el creciente interés en las redes como estructura capaz de dar respuesta a la complejidad, tanto en su vertiente inter-profesional (donde el papel de supra-especialista de médico de atención primaria puede ser crucial), como la inter-sectorial, donde la enfermería de atención primaria y los servicios comunitarios y socio-sanitarios deberían jugar un papel estratégico. </li></ul></ul>
  • 48. 2 Aprendiendo a gobernar redes profesionales: el nuevo reto de la gestión. <ul><li>Aprender a gobernar redes implica un nuevo estilo de dirección: fomentar y orientar más que ordenar; reducir los conflictos de interés para alinear intereses y visiones; cuidar a los profesionales y aportar calidad de empleo y buen clima laboral; promover políticas profesionales; crear espacios amplios de auto-organización; favorecer la delegación hacia abajo (y hacia el paciente); y reorientar los modelos asignativos y organizativos para que los individuos y grupos puedan establecer sus conexiones y desarrollarse con todo su potencial. </li></ul><ul><ul><li>El reto parece ser aprender a organizar redes profesionales a la sombra de una jerarquía basada en modelos de nueva gestión pública. </li></ul></ul>
  • 49. 3 Articulación inteligente, en vez de separación de funciones <ul><li>El dogma de los años 90 (separación de funciones de financiación, compra y provisión), se ve ahora matizado por experiencias de mayor diversificación de roles y articulación de funciones. Así, puede haber financiación nacional o regional (o mixta), un aseguramiento marco nacional con ajustes regionales (Escocia, Italia), una función de aseguramiento y compra local con formatos muy variados, y finalmente encontramos modelos de área integrada (como en Escocia). </li></ul><ul><ul><li>Parece que se va teniendo claro que lo que determina la singularidad de la relación entre partes es la propia naturaleza pública (política) del financiador público ; y por ello la complejidad de la tarea exige una arquitectura relacional flexible y una “geometría variable” según las funciones y el tipo de decisión. </li></ul></ul>
  • 50. 4 Contractualización con los centros y servicios sanitarios <ul><li>Lo que sí existe es una clara tendencia a la contractualización pública , es decir, a una explicitación del intercambio entre financiación y resultados en cada uno de los niveles y agencias que se articulan en la compleja red asistencial. Esta contractualización puede ser de formato asignativo más duro (Suecia), más estratégico (Escocia con extensión trienal), indicativo con un marco de contratos “coste-volumen” (Francia e Italia), o más blandos de gestión por objetivos con base presupuestaria (modelo tradicional en Portugal). </li></ul><ul><li>Y en todos los países el núcleo de innovación se encuentra en la contractualización clínica : la relación entre el hospital y las unidades asistenciales a través de una nueva generación de documentos contractuales de forma sencillo pero que ya van acumulando un nivel importante de desarrollo. </li></ul>
  • 51. 6 Alianzas y fusiones de centros: hacia el hospital en red. <ul><li>Las fusiones de hospitales próximos y complementarios, las redes locales de hospitales y centros, o las alianzas provinciales inter-hospitales, configuran modelos de asociación que en los cinco países han conducido a redefinir el concepto de hospital, de departamento, servicio y puesto de trabajo médico. </li></ul>
  • 52. 7 Departamentos clínicos para vertebrar y revitalizar al hospital. <ul><li>Todos los países estudiados han reorganizado su arquitectura organizativa clínica, estructurando el hospital en departamentos multi-especialidades. Particularmente llamativo en el caso de los Polos de los hospitales universitarios franceses, pero igualmente importantes y parecidos en los demás sistemas. En algunos incluso prescinden de la figura del Director Médico (Suecia); o bien le dan un papel “staff” (apoyo horizontal) como en Escocia o Italia. Un caso especial es el francés, donde existe una figura elegida por los médicos del hospital que hace de intermediario con la Dirección para la gestión de asuntos profesionales (el Presidente de la Consejo Médico del Establecimiento); o también el Director Asistencial del hospital italiano, que actúa como una especie de subgerente médico que se relaciona con la parte clínica del hospital. </li></ul><ul><li>Los Departamentos tienen dentro diversas especialidades, abarcan todo el hospital (no hay servicios ni unidades asistenciales que no estén dentro de alguno), tienen en el interior responsables de enfermería y administración, suscriben algún tipo de contrato de gestión clínica con el conjunto del hospital, y desarrollan mecanismos de coordinación y decisión con creciente autonomía. </li></ul>
  • 53. 9 Más continuidad, más tiempo de servicio, más acceso. <ul><li>Los centros de salud de Escocia, Suecia, Italia y Portugal, tienen o buscan fórmulas para garantizar su apertura un número amplio de horas (por ejemplo en Portugal extendiendo la apertura hasta las 22:00), de manera que la población tenga al menos un punto de atención primaria accesible y cercano a su domicilio. </li></ul><ul><li>También en los hospitales el horario ordinario se extiende más allá del mediodía, y los turnos y jornadas llegan en Escocia, Suecia y Francia hasta la media tarde. La atención continuada y las urgencias a veces se combinan: en suecia los generalistas hacen guardias de puerta en hospitales de zonas rurales. Y la coordinación de dispositivos de atención continuada, urgencias y emergencias es uno de los temas importantes para optimizar recursos y facilitar servicios continuados a la población. </li></ul>
  • 54. 14 El arte de combinar centralización contractual con adaptación al puesto <ul><li>En el Reino Unido, Francia, e Italia, han sido capaces de gestionar una regulación de contrato médico nacional, con importantes adaptaciones locales al hospital y puesto de trabajo. El modelo de la convocatoria de hospital escocés con su job-description es muy interesante, y el de la habilitación como practicien hospitalier francés a través de concurso nacional, para luego buscar un nombramiento en relación con los hospitales y puestos específicos, también es una experiencia interesante. </li></ul>
  • 55. 16 Jornada de trabajo: flexibilidad y accesibilidad del paciente <ul><li>Ingleses y franceses, organizando su jornada por sesiones (medias jornadas) ganan flexibilidad; por ejemplo para trabajar algunas sesiones en hospitales complementarios, o para ajustar la dedicación, o como módulo para retribuir asistencia fuera de horas (llamadas en guardias localizadas). La flexibilidad en Suecia es incluso mayor, ya que se regula bilateralmente entre médico y hospital, a través de la contratación laboral y el ajuste de dedicación. </li></ul>
  • 56. 17 Menos guardias presenciales y más localizadas <ul><li>Todos los países (menos Portugal que en esto se parece más a España), tienden a reducir la guardia de presencia física de facultativos al mínimo indispensable, utilizando módulos de guardia localizada (incorporada al sueldo o a las obligaciones pactadas). Así, en Escocia se establece claramente estas obligaciones en la descripción y plan de trabajo de cada médico ( job-description ). La guardia de puerta suele estar cubierta por médicos jóvenes y en formación, con refuerzos de contrato, y todos ellos con un acceso muy rápido y fluido con los médicos de guardia localizada (en Suecia esta guardia localizada se refuerza con un médico senior que puede ser activado también). </li></ul>
  • 57. 18 “ Peonadas ” si, pero con mecanismos de control y gestión <ul><li>Se utiliza la auto-concertación para movilizar lista de espera y reducir tiempos (con garantías u objetivos de tiempos máximos que suelen ser explícitas y nacionales o regionales). Fundamentalmente se trata de lista de espera quirúrgica, y se obtienen importantes rendimientos económicos para los facultativos que participan en éstas. Sin embargo, los sistemas de análisis de desempeño (Suecia en centros, Escocia, Francia y Portugal en red), permiten un grado variado pero apreciable de control de los riesgos de derivación de actividad de jornada convencional a jornada extendida. </li></ul>
  • 58. 21 Pagos por desempeño: incentivos “blandos” pero en ascenso. <ul><li>El componente retributivo variable, o pago ligado al desempeño, resultados o calidad, es un tema central en el debate de gestión hospitalaria europeo. </li></ul><ul><ul><li>Suecia lo canaliza con la relación contractual laboral y los Departamentos. Los Escoceses de forma más tímida con los “ discretionary points ” (bonos a facultativos); </li></ul></ul><ul><ul><li>los franceses tienen un sistema de bonificaciones y penalizaciones en los contratos de gestión clínica; </li></ul></ul><ul><ul><li>los Italianos también lo incorporan a la negociación regional, local y de centro. </li></ul></ul><ul><ul><li>Los portugueses, que en el modelo tradicional no lo habían desarrollado, ahora pueden hacerlo “al estilo sueco” en los entes públicos. </li></ul></ul><ul><li>Parece que dada la complejidad de evaluar el desempeño clínico, los modelos desarrollados son de tipo “blando ” (no con mucho dinero ni indicadores lineales) y más orientados a apoyar perfiles de un apropiado cumplimiento de un conjunto de compromisos de gestión. </li></ul>
  • 59. 23 Desarrollo y carrera profesional… no muy desarrollada <ul><li>Salvo los británicos, que tienen un sistema de carrera profesional nacional basada en méritos ( distinction awards ), en los demás no hay formalizado un desarrollo profesional por etapas bien delimitadas. Quizás las carreiras médicas portuguesas eran lo más parecido (y están ahora en extinción como mérito laboral, aunque quizás se reconviertan como reconocimiento de competencia profesional). Tampoco hay un gran avance de los temas de recertificación, aunque la acreditación de la formación continuada, y su utilización para progresión profesional sí que se ha puesto en marcha en algunos países. </li></ul>
  • 60. 24 Organización de la profesión médica: valores del profesionalismo <ul><li>Por último, pero en modo alguno en ultimo lugar, es preciso resaltar que una característica muy importante que distingue a los sistemas sanitarios más ejemplares, Reino Unido y Suecia: la existencia de una organización de la profesión médica en la que los tres roles importantes están diferenciados en organizaciones sólidas y prestigiadas, cuyo nexo común son los valores del profesionalismo: (1) la regulación, en organismos públicos reguladores responsables del “registro” de todos los médicos del país ( General Medical Council , SocialStyrelsen ); (2) la co-gestión de los aspectos relacionados con el conocimiento de los aspectos científicos de formación y acreditación ( Royal Colleges, Sociedad Sueca de Medicina- Svenska Läkaresällskapet) y (3) la defensa de los intereses, en sindicatos profesionales muy representativos ( British Medical Association , Sveriges Läkarförbund). </li></ul>
  • 61. <ul><li>5 </li></ul><ul><li>Gestión Clínica y mejora de la asignación de recursos </li></ul><ul><li>Poniendo la gestión clínica (GC) en la mesa de trabajo </li></ul><ul><li>Contexto de la GC en el hospital </li></ul><ul><li>GC = coordinar y motivar lo asistencial </li></ul><ul><li>Experiencia de otros países europeos con sistemas integrados </li></ul><ul><li>GC y mejora de la asignación de recursos </li></ul><ul><li>GC y mejora de la medicina </li></ul><ul><li>GC e integración </li></ul><ul><li>10 ideas, retos o dilemas </li></ul>
  • 62. POLÍTICA ORGANIZATIVA Autonomía definir estructura Organización y funcionamiento POLÍTICA DE PERSONAL Competencias delegadas SISTEMA DE SALUD EAP Unidad clínica Asignación de recursos Actividades y resultados SIS ACG
  • 63. Costes fijos Costes Variables Costes totales Número de pacientes Costes Costes unitarios
  • 64. Contención de costes (techo presupuestario) racionamiento Número de pacientes Costes
  • 65. Visto de otra manera Costes totales = x * y (volumen por precio/coste) Costes fijos Número de pacientes Coste / precio unitario Costes variables COSTES TOTALES
  • 66. Costes fijos Número de pacientes Coste / precio unitario Techos presupuestarios Costes variables Presupuesto
  • 67. Costes fijos Número de pacientes Coste / precio unitario Techos presupuestarios Costes variables Presupuesto Descapitalización de instalaciones Deterioro del capital humano
  • 68. Costes fijos Número de pacientes Coste / precio unitario Techos presupuestarios Costes variables Presupuesto Erosión del servicio y deudas a proveedores
  • 69. Costes fijos Número de pacientes Coste / precio unitario Modelos coste-volumen Costes variables Presupuesto Por volumen Pago a coste marginal
  • 70. Problemas del racionamiento + la racionalizacion <ul><li>Especificidad de activos </li></ul><ul><ul><li>invertir para reasignar </li></ul></ul><ul><li>Rigidez normativa </li></ul><ul><ul><li>contra-regular para reasignar </li></ul></ul><ul><li>Inercia e intereses </li></ul><ul><ul><li>Motivar, incentivar y compensar para reasignar </li></ul></ul>
  • 71. Desajuste modelos gerenciales <ul><li>Complejidad </li></ul><ul><li>Asimetría de información </li></ul><ul><ul><li>¿Jerarquía? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Mercado? </li></ul></ul>
  • 72. Complejidad <ul><li>No es por la existencia de muchos elementos: es por su interacción </li></ul><ul><li>¿Enfermedades o enfermos? </li></ul><ul><li>Delimitar ámbitos mecánicos y otros de complejidad </li></ul>
  • 73. <ul><li>¿ORDEN O CAOS? </li></ul>
  • 74. REDES A LA SOMBRA DE LA JERARQUÍA PRESIDENTE CONSEJERO 1 CONSEJERO 2 SECRETARIO GRAL VICECONSEJERO DGRAL SERVICIO DE SALUD GERENTE HOSPI 1 GERENTE HOSPI 2 DIRECTOR MÉDICO JEFE DE DEPARTAMENTO JEFE DE SERVICIO MEDICO 1 MÉDICO 2 MÉDICO 3 MÉDICO 4 MÉDICO 5 … .
  • 75. http://journals.cambridge.org/download.php?file=%2FPUP%2FPUP28_01%2FS0143814X08000755a.pdf&amp;code=bb0f086491d2b3ea7fc0936b8a4b398c
  • 76. <ul><li>6 </li></ul><ul><li>Gestión Clínica y mejora de la medicina </li></ul><ul><li>Poniendo la gestión clínica (GC) en la mesa de trabajo </li></ul><ul><li>Contexto de la GC en el hospital </li></ul><ul><li>GC = coordinar y motivar lo asistencial </li></ul><ul><li>Experiencia de otros países europeos con sistemas integrados </li></ul><ul><li>GC y mejora de la asignación de recursos </li></ul><ul><li>GC y mejora de la medicina </li></ul><ul><li>GC e integración </li></ul><ul><li>10 ideas, retos o dilemas </li></ul>
  • 77. Gestión Clínica <ul><li>Pasar desde el gerencialismo a modelos de función directiva inteligente </li></ul><ul><li>Enfrentar paradojas, y manejarse en la complejidad y la asimetría de informacion </li></ul><ul><ul><li>Influir más que mandar </li></ul></ul><ul><ul><li>Autonomía para comprometerse </li></ul></ul><ul><ul><li>Profesionalismo para motivación sostenible </li></ul></ul>
  • 78. Evidence based guidelines or collectively constructed “mindlines?” Ethnographic study of knowledge management in primary care John Gabbay, Andrée le May BMJ  2004;329:1013 (30 October) Guide-lines Mind-lines
  • 79. Mind - lines <ul><li>Son una especie de guías tácitas para la decisión clínica </li></ul><ul><li>Internalizan en conocimiento formalizado y la experiencia </li></ul><ul><li>Se construyen socialmente en las comunidades de práctica </li></ul><ul><li>La integración de conocimiento explícito y tácito pasa por la ponderación de credibilidad dada por personas clave. </li></ul>
  • 80. Gestión Clínica... <ul><li>Patrón emergente desde finales de los 90 </li></ul><ul><ul><li>Reforma británica de Blair: Gobierno Clínico y National Institute for Clinical Excelence </li></ul></ul><ul><ul><li>De lo Macro a lo Micro: la sostenibilidad del sistema se juega en el escenario de las decisiones clínicas y de las organizaciones profesionales (unidades y servicios) </li></ul></ul><ul><li>La gestión clínica tiene dos componentes: </li></ul><ul><ul><li>Hacer más clínica la gestión </li></ul></ul><ul><ul><li>Hacer más gestora la clínica </li></ul></ul>
  • 81. Para hacer más clínica la gestión, el reto se centra en tres ámbitos: <ul><li>Gestionar lo esencial : es decir la función de producción, reforzando el papel y dinamismo de las Direcciones Asistenciales, y los objetivos e información de efectividad y calidad. </li></ul><ul><li>La gestión del conocimiento , para aportar desde la red sanitaria una política científica y unos instrumentos de apoyo a las mejores prácticas y a la excelencia. </li></ul><ul><li>La gestión de las Interdependencias de red , para abordar los problemas de cronicidad y de respuestas integrales a patologías, desde una infraestructura y una logística de red. </li></ul>
  • 82. Gestionar lo esencial <ul><li>La efectividad es lo fundamental!!! </li></ul><ul><ul><li>Y también calidad, y respuesta a preferencias y expectativas </li></ul></ul><ul><li>Nuevo diálogo con los clínicos sobre la base de la calidad científico-técnica </li></ul><ul><ul><li>Cuando quieras hablar de eficiencia a un médico, coméntalo en términos de efectividad y calidad </li></ul></ul><ul><li>No estamos suficientemente atentos desde la gestión </li></ul>http:// www.iiss.es/gcs /
  • 83. Y muchas de estos elementos son esenciales para la sostenibilidad financiera de los sistemas públicos de salud
  • 84. Publicidad directa a pacientes en EEUU en 2000: 161 millones de dólares Indicios muy claros de maquillaje y retraso en la información de efectos adversos cardiovasculares Acusación de colusión de la FDA con la compañía 970 millones de dólares en 2007 para litigios médicos Provisión de 4.850 millones de dólares para futuros litigios
  • 85. Cada poco aparece un tema …
  • 86. Para hacer más gestora la clínica... <ul><li>Buscar formas de organizar los centros, servicios y unidades, para que domine la cooperación, la horizontalidad y el trabajo por procesos. </li></ul><ul><li>Fomentar un liderazgo desde el mundo clínico, que personifique los retos y defienda los proyectos de cambio organizativo en su entorno profesional. </li></ul><ul><li>Mejorar y racionalizar las decisiones clínicas , buscando mejorar las dimensiones de efectividad, eficiencia, calidad y satisfacción de los pacientes </li></ul>
  • 87. &nbsp;
  • 88. Crisis de efectividad ¿cómo moverse en la parte plana de la curva? <ul><li>Moverse aguas arriba, hacia los determinantes de salud </li></ul><ul><li>Aprovechar las brechas entre eficacia y efectividad </li></ul><ul><li>Organización y gestión </li></ul>
  • 89. <ul><li>7 </li></ul><ul><li>Gestión Clínica e integración asistencial </li></ul><ul><li>Poniendo la gestión clínica (GC) en la mesa de trabajo </li></ul><ul><li>Contexto de la GC en el hospital </li></ul><ul><li>GC = coordinar y motivar lo asistencial </li></ul><ul><li>Experiencia de otros países europeos con sistemas integrados </li></ul><ul><li>GC y mejora de la asignación de recursos </li></ul><ul><li>GC y mejora de la medicina </li></ul><ul><li>GC e integración </li></ul><ul><li>10 ideas, retos o dilemas </li></ul>
  • 90. Integración <ul><li>¿Nuevo patrón evolutivo? </li></ul><ul><li>El debate Kaiser Permanente NHS </li></ul><ul><li>Experiencias de disease management y case management </li></ul><ul><li>Las posibilidades de las TICs </li></ul><ul><li>Los modelos de OSIs </li></ul><ul><ul><li>Organizaciones sanitarias integradas </li></ul></ul>
  • 91. Ham C. Developing integrated care in the NHS: adapting lessons from Kaiser. Health Services Management Centre, School of Public Policy, University of Birmingham. http://www.hsmc.bham.ac.uk/documents/kaiser_paper_may06.pdf
  • 92. &nbsp;
  • 93. Integración <ul><li>No es sólo modelos uni-gerenciales </li></ul><ul><li>Implica una configuración diferente de organización, incentivos e información </li></ul><ul><li>OSIs </li></ul><ul><li>Liderazgo y valores </li></ul>
  • 94. Debate <ul><li>Gerencia única no equivale a integración </li></ul><ul><li>Pero gerencia doble parece que equivale a su contrario </li></ul><ul><li>Valorar experiencias en Extremadura y Aragón </li></ul><ul><ul><li>¿más fácil donde no hay alta especialidad? </li></ul></ul><ul><li>Opciones para asegurar el desarrollo del enfoque de APS: </li></ul><ul><ul><li>Mantener referentes y cautelas técnicas y asignativas </li></ul></ul><ul><ul><li>Otorgar capacidad asignativa en inter-consultores de primera línea </li></ul></ul><ul><ul><li>Iniciar el camino de la gestión clínica en primaria </li></ul></ul>
  • 95. <ul><li>8 </li></ul><ul><li>10 ideas, </li></ul><ul><li>retos o dilemas </li></ul><ul><li>(a modo de resumen) </li></ul><ul><li>Poniendo la gestión clínica (GC) en la mesa de trabajo </li></ul><ul><li>Contexto de la GC en el hospital </li></ul><ul><li>GC = coordinar y motivar lo asistencial </li></ul><ul><li>Experiencia de otros países europeos con sistemas integrados </li></ul><ul><li>GC y mejora de la asignación de recursos </li></ul><ul><li>GC y mejora de la medicina </li></ul><ul><li>GC e integración </li></ul><ul><li>10 ideas, retos o dilemas </li></ul>
  • 96. 1- Circulemos sin miedo por el sendero de la gestión clínica <ul><li>Todos tenemos mucho que ganar aunque algunos tengan un poco que perder </li></ul>
  • 97. 2- A poco que lo hagamos bien conseguiremos cosas valiosas para todos <ul><li>Para los pacientes, para el sistema, para la primaria (aunque estén reticentes), e incluso para los especialistas y el hospital (aunque ellos no lo crean) </li></ul><ul><li>Se puede trabajar mucho mejor (y no necesariamente más) </li></ul>
  • 98. 3- Despacio también se llega <ul><li>No hace falta ir muy deprisa ni ser muy ambiciosos </li></ul><ul><li>Mejor intentar recorrer el camino con la gran mayoría (aunque algunos tiren del pelotón) </li></ul>
  • 99. 4- Aprender de otros “experimentos naturales” <ul><li>Otras experiencias </li></ul><ul><li>Buena literatura de investigación en servicios sanitarios </li></ul><ul><li>Traducir a contexto local </li></ul>
  • 100. 5- Algunas ideas a importar de gestión contractual <ul><li>Modelos sencillos, dialogados, blandos pueden ser mas eficaces y menos distorsionadores </li></ul><ul><li>Sobre todo si se apoyan en profesionalismo y motivadores trascendentes e intrínsecos </li></ul>
  • 101. 6- Involucrar a los profesionales en la asignación de recursos que depende de ellos <ul><li>No sobrecargarles como administradores de fincas urbanas </li></ul><ul><li>La decisión clínica es la clave </li></ul><ul><ul><li>No temas al médico general, sino a su bolígrafo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>300.000 € anuales de recetas !!! </li></ul></ul></ul>
  • 102. 7- Ensayar y perfeccionar las “redes a la sombra de la jerarquía” <ul><li>Aprender a confiar </li></ul><ul><li>Aprender a usar el mando a distancia </li></ul><ul><ul><li>Fomentar más que ordenar </li></ul></ul><ul><ul><li>Influir más que mandar </li></ul></ul><ul><ul><li>Motivar más que regañar </li></ul></ul>
  • 103. 8- Reorientar la función directiva hacia la gestión de lo esencial <ul><li>Efectividad y calidad </li></ul><ul><li>Ser capaces de dialogar con los médicos sobre la calidad científico-técnica </li></ul><ul><li>¿Ser directores de producción? </li></ul>
  • 104. 9 – Fomentar el interés de los clínicos por la eficiencia social <ul><li>Hacer un hueco al principio bioético de la justicia (frente al omnipresente de la beneficencia) </li></ul><ul><li>Desvelar que por la no maleficencia y la autonomía se llega también a la eficiencia </li></ul>
  • 105. 10 – Empujar el actual patrón de gestión clínica hacia el nuevo de integración <ul><li>Empecemos poco a poco a crear OSIs </li></ul><ul><ul><li>Organizaciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Sanitarias </li></ul></ul><ul><ul><li>Integradas </li></ul></ul><ul><li>¿Liderarlo desde la atención primaria? </li></ul>

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