El marco organizativo de la
      gestión clínica:
gestión contractual e integración
           asistencial

           Jo...
¡Poniéndose en marcha!
•   Muchos diagnósticos
    – AP21
    – OMS 2008: APS ahora más
      necesaria que nunca
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Buen punto de partida
• Tres mandamientos de la sanidad trasferida
  – PRIMERO: evitar
     • los despropósitos faraónicos...
Poniendo la


1         gestión
    clínica sobre
      la mesa de
          trabajo
Hay que hacer GC porque no
        queda más remedio
• Recursos escasos:
  crece el “coste de
  oportunidad” del
  gasto s...
¡Malditos recursos escasos!
• Tiempos felices:
   – bajos costes inducidos por
     las decisiones médicas
   – práctica i...
Lo mucho que cuestan algunas cosas (el per-cápita de 30 personas)
          Y lo poco que a veces se obtiene de este gasto
El ejemplo de cetuximab y el
                cáncer colorectal
•     Esperanza de vida
     a) Cetuximab + irinotecan: 0.9...
Pero hay que hacer GC también
    porque nos conviene a todos
              (win-win)
• Da direccionalidad a la
  organiza...
Y además es posible hacerlo,
           siempre que…
• Entendamos la
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  organización
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2
    Enmarcando
      la gestión
      clínica en
        atención
        primaria
Difícil contexto de la
             atención primaria
• AÑOS 80             • Contención de costes
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Ventajas a aprovechar
• APS tiene objetivos
  visiones e intereses
  bastantes alineados
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  Sanitario...
5 mensajes del sistema sanitario
         para la primaria
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MBA-hospital
Medicina Basada en el Atolondramiento
1. Cada síntoma una exploración
2. Cada órgano una especialidad
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Y algunos mensajes de la primaria
            al sistema
• A los políticos:
   – Controlar la pulsión de accesibilidad (au...
No se trata de descentralizar
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Propuesta SEDAP – Informe 2009
• Modelo basado en la gestión
  pública de los recursos
   – Cierta aversión al riesgo por
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• Las reformas de Atención Primaria deben profundizar
  en el desarrollo del modelo en el sentido de
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3
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  – Coordinar               – Estructura, organización y
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Coordinar
• Tendencia natural a la hiperespecialización
• El paciente repartido y escindido
• Fallos esenciales de coordin...
EL PACIENTE REPARTIDO : UNA
    SITUACIÓN POSIBLE? / (JOSÉ CONDE
    OLASAGASTI)
CONDICIONESCLÍNICAS ESPECIALISTAS MEDICAC...
Motivación e incentivación
• De incentivos a “Estructura de Incentivos”
  – ¿qué conducta es esperable dadas una reglas de...
Incentivación-Motivación
• Comparar con uno mismo a lo largo
  del tiempo
  – Enfatizar esfuerzo de mejora
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Fundamental: conocer y minimizar los
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Experiencias crecientes y
          preocupación por cómo hacer
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El P4P suena bien, pero
• Estimular los bajos instintos no mejora mucho la
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Los italianos pagan por cada cosita
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•   Actividades específicas pagadas ...
Lo que queda fuera de foco…
• Muchas cosas importantes suelen estar fuera
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• al hilo de modelo de contrato de
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Experiencias


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1 Más redes, menos jerarquía y
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•   La medicina y los sistemas sanitarios deben dar respu...
2 Aprendiendo a gobernar redes
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3 Articulación inteligente, en vez
         de separación de funciones

•   El dogma de los años 90 (separación de funcion...
4 Contractualización con los
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•   Lo que sí existe es una clara tendencia a la cont...
8 La atención primaria hacia la
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• Donde ha dominado la práctica individual y liberal ...
9 Más continuidad, más tiempo
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11 Responsabilidad compartida,
       cooperación y confianza como
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12 Los servicios comunitarios y
socio-sanitarios son la solución, no
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•   Las transiciones epidemiol...
21 Pagos por desempeño:
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•   El componente retributivo va...
Asignando


5
     recursos
        para la
       gestión
SISTEMA DE SALUD




                                      Asignación de recursos


                                      ...
Costes




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                  C
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         Costes fijos
...
Costes




         Contención de costes (techo presupuestario)
                       racionamiento



                  ...
Problemas del racionamiento + la
            racionalizacion
Costes




                               • Especificidad de
...
Gerencialismo: estimular la rentabilidad de los
   Activos, limitando oferta inducida por la demanda:
                 con...
Desajuste modelos gerenciales
               • Complejidad
               • Asimetría de
                 información
    ...
Complejidad
• No es por la existencia
  de muchos elementos:
  es por su interacción
• ¿Enfermedades o
  enfermos?
• Delim...
¿ORDEN O CAOS?
PRESIDENTE



                  CONSEJERO 1                   CONSEJERO 2
                                                ...
http://journals.cambridge.org/download.php?file=%2FPUP%2FPUP28_01%2FS014381
Mind-lines




      Guide-lines


Evidence based guidelines or collectively constructed “mindlines?”
Ethnographic study o...
Mind - lines
• Son una especie de guías tácitas para la
  decisión clínica
• Internalizan en conocimiento formalizado
  y ...
Gestión Clínica
        • Pasar desde el
          gerencialismo a modelos
          de función directiva
          inteli...
Patrones de


6
      evolución:
        hacia la
         gestión
     clínica y la
    integración
Se desarrollan diversos patrones de
  respuesta desde finales de los 70 en la
     mayoría de países desarrollados:

• Con...
Asegurador
                         Recolecta     Asigna recursos
                          fondos       Contrata servicio...
Asegurador
                       Recolecta    Asigna recursos
                        fondos      Contrata servicios


  ...
Asegurador
             Recolecta     Asigna recursos
              fondos       Contrata servicios




                  ...
Gestión Clínica...
• Patrón emergente desde finales de los 90
  – Reforma británica de Blair: Gobierno Clínico y
    Natio...
Para hacer más clínica la gestión, el
    reto se centra en tres ámbitos:
• Gestionar lo esencial: es decir la función de
...
Gestionar lo esencial
•   La efectividad es lo
    fundamental!!!
     – Y también calidad, y
       respuesta a preferenc...
Y muchas de estos elementos son esenciales
para la sostenibilidad financiera de los sistemas
               públicos de sa...
Publicidad directa a pacientes en EEUU en 2000: 161 millones de dólares
Indicios muy claros de maquillaje y retraso en la ...
Cada poco aparece un tema …
Para hacer más gestora la clínica...

• Buscar formas de organizar los centros, servicios y
  unidades, para que domine la...
Relación Gasto Sanit con Esp. Vida Saludable

80,0



70,0



60,0



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30,0



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       ...
Crisis de efectividad
  ¿cómo moverse en la parte plana de la
                 curva?

a) Moverse aguas arriba, hacia los
...
Integración



6
    asistencial y
        atención
        primaria
Integración
• ¿Nuevo patrón evolutivo?
• El debate Kaiser Permanente
  NHS
• Experiencias de disease
  management y case
 ...
Ham C. Developing integrated care in the NHS: adapting lessons from Kaiser.
Health Services Management Centre, School of P...
Integración
• No es sólo modelos
  uni-gerenciales
• Implica una
  configuración
  diferente de
  organización,
  incentiv...
Debate
• Gerencia única no equivale a integración
• Pero gerencia doble parece que equivale a su
  contrario
• Valorar exp...
10 ideas,


7      retos o
      dilemas
    (a modo de
      resumen)
1- Circulemos sin miedo por el
 sendero de la gestión clínica

• Además… !la primaria tiene mucho que
  ganar!
2- A poco que lo hagamos bien
 conseguiremos cosas valiosas
           para todos
• Para los pacientes,
  para el sistema,...
3- Despacio también se llega

• No hace falta ir
  muy deprisa ni
  ser muy
  ambiciosos
• Mejor intentar
  recorrer el ca...
4- Aprender de otros “experimentos
            naturales”
• Otras
  experiencias
• Buena literatura
  de
  investigación
 ...
5- Algunas ideas a importar de
         gestión contractual
• Modelos sencillos,
  dialogados, blandos
  pueden ser mas
  ...
6- Involucrar a los profesionales en
   la asignación de recursos que
          depende de ellos
• No sobrecargarles
  com...
7- Ensayar y perfeccionar las
“redes a la sombra de la jerarquía”
• Aprender a confiar
• Aprender a usar el
  mando a dist...
8- Reorientar la función directiva
   hacia la gestión de lo esencial
• Efectividad y calidad
• Ser capaces de
  dialogar ...
9 – Fomentar el interés de los
    clínicos por la eficiencia social
• Hacer un hueco al
  principio bioético de
  la just...
10 – Empujar el actual patrón de
gestión clínica hacia el nuevo de
           integración

• Empecemos poco a
  poco a cre...
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Presentación sobre diversos aspectos de la introducción de modelos de gestión clínica e integración asistencial, para un seminario en Zaragoza donde se prepara la introducción de una nueva política de gestión clínica en atención primaria

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GESTION CLINICA AT. PRIMARIA

  1. 1. El marco organizativo de la gestión clínica: gestión contractual e integración asistencial José R. Repullo Escuela Nacional de Sanidad Instituto de Salud Carlos III jrepullo@isciii.es
  2. 2. ¡Poniéndose en marcha! • Muchos diagnósticos – AP21 – OMS 2008: APS ahora más necesaria que nunca http://www.who.int/whr/2008/summary_es.pdf – Estrategias 2008-11 APS Aragón – SEDAP 2009 http://www.sedap.es /descargas/informe2009.pdf • ¿parálisis por el análisis? • Hay mucha incertidumbre pero también hay conocimiento
  3. 3. Buen punto de partida • Tres mandamientos de la sanidad trasferida – PRIMERO: evitar • los despropósitos faraónicos • y las insensateces organizativas (por muy de moda que estén) – SEGUNDO: crear un clima de confianza en sus “clientes internos” • Profesionales • Directivos – TERCERO: ganarse poco a poco el respeto y el aprecio de los “clientes externos” • Presidentes, Consejero de hacienda, y otros Consejeros • Medios de comunicación • Ciudadanía • Otras CCAA
  4. 4. Poniendo la 1 gestión clínica sobre la mesa de trabajo
  5. 5. Hay que hacer GC porque no queda más remedio • Recursos escasos: crece el “coste de oportunidad” del gasto sanitario. • Maduración democrática y rendición de cuentas – “Quid pro quod” (qué me das a cambio de lo que te doy)
  6. 6. ¡Malditos recursos escasos! • Tiempos felices: – bajos costes inducidos por las decisiones médicas – práctica individualista menos inter-relacionada • Vieja medicina humanista compleja (como el ser humano) pero barata • Medicina contemporánea: más compleja pero insoportablemente cara
  7. 7. Lo mucho que cuestan algunas cosas (el per-cápita de 30 personas) Y lo poco que a veces se obtiene de este gasto
  8. 8. El ejemplo de cetuximab y el cáncer colorectal • Esperanza de vida a) Cetuximab + irinotecan: 0.91 años (332 días) b) active/best supportive care: 0.47 años (172 días) • Costes medios a) Cetuximab + irinotecan: 25.985 € b) active/best supportive care: 3.916 € • Coste-efectividad incremental – Por año de vida ganado (a/b): 49.970 € – Por año de vida ajustado por calidad ganado (a/b): 66.986 € British Journal of Cancer (2007) 96, 206–212. doi:10.1038/sj.bjc.6603561 www.bjcancer.com Published online 23 January 2007 Cost-effectiveness analysis of cetuximab/irinotecan vs active/best supportive care for the treatment of metastatic colorectal cancer patients who have failed previous chemotherapy treatment N Starling1, D Tilden2, J White3 and D Cunningham4
  9. 9. Pero hay que hacer GC también porque nos conviene a todos (win-win) • Da direccionalidad a la organización • Permite explicitar perspectivas, visiones e intereses y hacerlos manejables • Crea un marco para acuerdos que resuelven problemas y alinean intereses de agentes
  10. 10. Y además es posible hacerlo, siempre que… • Entendamos la naturaleza de nuestra organización – Complejidad – Asimetría de información • Hagamos jugar el tiempo a nuestro favor – Sabiduría, aprendizaje, capital social – Insistencia, evitar saltos al vacío • Aprovechemos las experiencias propias y ajenas
  11. 11. 2 Enmarcando la gestión clínica en atención primaria
  12. 12. Difícil contexto de la atención primaria • AÑOS 80 • Contención de costes – Penuria – Voluntarismo • Gerencialismo • AÑOS 90 – Fascinación tecnológica – Cientifismo • Gestión Clínica • AÑOS 00 – Cohorte pionera amortizada – Resistencialismo
  13. 13. Ventajas a aprovechar • APS tiene objetivos visiones e intereses bastantes alineados con los del Sistema Sanitario • La necesidad de revitalizar la cohorte de médicos de familia crea una oportunidad
  14. 14. 5 mensajes del sistema sanitario para la primaria 1. Dejad de ver gente tan sana y dad más prioridad a crónicos, graves y frágiles 2. Delegad hacia abajo, incluido el paciente y su familia 3. Automatizad y matad la burocracia con tecnología, inteligencia, e ingenio 4. Ayudadnos a parar la medicina atolondrada de los hospitales • Necesitamos directores de orquesta • No necesitamos que aprendáis a tocar más instrumentos 5. Decargarse y descargar a los servicios sociales
  15. 15. MBA-hospital Medicina Basada en el Atolondramiento 1. Cada síntoma una exploración 2. Cada órgano una especialidad 3. Cada parámetro anormal un medicamento corrector 4. Nunca un adiós, sólo un hasta luego (revisión a los 12 meses) 5. Prohibido pensar en más de un síndrome o problema 6. Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia clínica 7. Prohibido hablar con otras especialidades 8. Ignorar al médico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la “papelera de reciclaje”
  16. 16. Y algunos mensajes de la primaria al sistema • A los políticos: – Controlar la pulsión de accesibilidad (aunque enfade a algún alcalde) • Las preferencias sociales y políticas por la accesibilidad geográfica y temporal impugnan – las economías de escala y tamaños óptimos que son técnicamente apropiados – La modulación de tiempos de espera apropiados para las diferentes necesidades – Controlar la fascinación tecnológica • Del high-tech al high-touch – Acompañar las preferencias formuladas con dedicación, atención y recursos • A los responsables institucionales y técnicos: – Evitar modas cambiantes y complejidades gerencialistas • Que no sea necesario ser economista para ser médico – Razonabilidad, diálogo, sensatez y perspectiva • Y sobre todo, cumplir los acuerdos y consolidar capital de confianza
  17. 17. No se trata de descentralizar cargas administrativas • Es gestión clínica, no administración de instalaciones, compras, suministros o servicios • La clave son las decisiones médicas: a quién atender, qué hacer, cómo hacerlo y en donde realizar los procesos
  18. 18. Propuesta SEDAP – Informe 2009 • Modelo basado en la gestión pública de los recursos – Cierta aversión al riesgo por parte de los profesionales, lo que dificultaría la introducción de modelos de gestión alternativo – Con carácter general, el modelo de gestión predominante es el público. – El cambio de modelo supondría una parálisis en el desarrollo de http://www.sedap.es/descarg Atención Primaria… as/informe2009.pdf
  19. 19. • Las reformas de Atención Primaria deben profundizar en el desarrollo del modelo en el sentido de – orientarlas a mayor autonomía de gestión y – dotar a los profesionales de los medios necesarios para que puedan orientar y asesorar al ciudadano en su trayecto por el sistema sanitario. • Los avances deben articularse mediante: – Mayor financiación – Implicación de los ciudadanos en su propia salud – Flexibilidad en la organización de los equipos de Atención Primaria – Mayores recursos (personal, equipamiento, nuevas tecnologías de comunicación) – Mayor acceso a pruebas diagnósticas – Mayor coordinación sociosanitaria – Sistema de Información clínica y de gestión y sistema de seguimiento y evaluación.
  20. 20. 3 Gestión clínica: coordinar y motivar lo asistencial
  21. 21. Gestión + Clínica • Gestionar es • Clínica – Coordinar – Estructura, organización y funcionamiento • la producción • Hacer más clínica la práctica gestora – Motivar – Gestionar lo esencial • A los agentes que – Procesos y decisiones participan • Hacer más gestora la práctica clínica – Clínico como micro- asignador y gestor consciente y responsable de los recursos sanitarios
  22. 22. Coordinar • Tendencia natural a la hiperespecialización • El paciente repartido y escindido • Fallos esenciales de coordinación – Problema principal es el que se adapta mejor a nuestro conocimiento o tecnología – Otra comorbilidad es despreciada o se manda a otro servicio (se centra al lado, no atrás) – El otro servicio lo trata como problema principal – Se le prescribe una medicación por tiempo indeterminado (¿hasta la eternidad?) – Se le re-cita sin valorar la necesidad y sin contar con devolverlo al marco de resolutividad del médico de atención primaria
  23. 23. EL PACIENTE REPARTIDO : UNA SITUACIÓN POSIBLE? / (JOSÉ CONDE OLASAGASTI) CONDICIONESCLÍNICAS ESPECIALISTAS MEDICACIONES Diabetes Endocrino ADOs,Insulina Dislipemia Estatinas HTA Cardio/Nefro IECAs,ARAII Calcioantagonistas,Nitritos C.Isquemica Cardio Beta/Alfabloqueantes Vasculopatia periferica Cirugia Vascular Diuréticos(asa,ahorradores de K) ACV Neurología Antiagregantes I.Renal Nefrologia plaquetarios Quelantes de fósforo Poliartrosis/itis/ Reumatología/ EPO AINEsCalcio,VitD osteoporosis Trauma Difosfonatos,THS Anticoagulación Hematología Dicumarínicos
  24. 24. Motivación e incentivación • De incentivos a “Estructura de Incentivos” – ¿qué conducta es esperable dadas una reglas de juego y contexto? – Conducta media: siempre habrá colas en la campana de Gauss • En general es más fácil remar río abajo • Motivadores – Extrínsecos (recompensan la acción los que se benefician de ella) • los más próximos a los “incentivos” – Intrínsecos (de la propia acción: techné) – Trascendentes (hacer el bien a otros seres humanos)
  25. 25. Incentivación-Motivación • Comparar con uno mismo a lo largo del tiempo – Enfatizar esfuerzo de mejora – Problema de efecto Ratchet • Comparar con otros similares – Enfatizar consecución y resultados – Problemas de los ajustes • Modelos híbridos: – ESFUERZO + RESULTADOS • Ajuste contextual: valores, cultura, credibilidad, confianza, honestidad, etc.
  26. 26. Fundamental: conocer y minimizar los conflictos de interés ASEGURADOR CONOCIMIENTO € TECNOLOGÍA € RECURSOS PACIENTE MEDICO € € € VALORES SOCIALES
  27. 27. Experiencias crecientes y preocupación por cómo hacer pagos por desempeño • P4P tiene tendencia a deslizarse a un sistema acumulativo de micro-bonificaciones por cumplir indicadores • Lo indicadores suelen cubrir variables sencillas, realizables en el corto plazo, super-alcanzables (para no desanimar), simples y poco sofisticadas (para no confundir) • Dado que el 90% acaba cumpliendo, y que da una falsa sensación de seguridad y control a ambas partes, el sistema se hace autosostenible y lleva al crecimiento de variables e indicadores (todo lo que se deje medir), y al crecimiento de las retribuciones variables (o totales) Healthcare Quarterly, 12(3) 2009: 8-9. Opinion: Pay for Performance: The Wrong Time, the Wrong Place? Steven Lewis http:// www.longwoods.com/product.php?printable=Y&productid=20869&cat=600
  28. 28. El P4P suena bien, pero • Estimular los bajos instintos no mejora mucho la naturaleza humana: socava conceptos como profesionalismo, devoción al servicio público y compromiso con la excelencia • Profecía autocumplida: pagar por cumplir indicadores lleva a convertir a mucha gente desinteresada y altruista en sombras econo- egocéntricas de sí mismos • Mensaje confuso: al ir pagando por muchas pequeñas cosas razonables, la pregunta es ¿qué se supone que estamos retribuyendo fuera de los incentivos?: ¿estamos redefiniendo la normalidad como pasotismo, indiferencia y desatención?
  29. 29. Los italianos pagan por cada cosita retribuciones adicionales: • Actividades específicas pagadas por acto: • Médicos en Red: – algunas actividades adicionales preventivas – el pago per capita de estos médicos se ve (vacunas) y pequeñas cirugías, sondajes, incrementado en 4,7 € por persona en la lista ECG, Holter, Ecografías, emisión de y año; certificados de enfermedad (bajas), etc.; • Grupo de Médicos: • Programas específicos: – el pago per capita de estos médicos se ve – prescripciones de pacientes crónicos, incrementado en 7,0 € por persona en la lista incremento el per cápita de 3,0€ por persona y año; además de otros 17,0€ por persona en y año; atención a patologías crónicas, como lista y año para la financiación del local. el control de pacientes diabéticos o los Tienen además una asignación de la A-USL controles de anticoagulación, remuneradas de 3,5€ por persona y año para contratación con 120 y 250 € anuales respectivamente; de servicios de enfermería para todo el • Incremento de horario de atención a grupo, y 3,0€ para contratar personal de secretaría; consulta: – cuando el medico tiene más de 1000 • Asistencia a reuniones de formación personas en su lista, por incrementar 1h su continuada y coordinación: horario recibe 1,0€ adicional por persona en – En la Región ER los médicos que se su lista y año; comprometen a sesiones de formación • Programa de Assistenza domiciliare periódicas tienen un plus de 1,3€ por persona en sus listas y año; algunas reuniones tienen programmata: una retribución de 120€; – cuando el médico general activa este • Coordinadores: programa cobra 150,0€ por caso, más 18,9€/ visita (hay variaciones regionales y – En la Región de ER los Coordinadores de los provinciales, en Emilia-Romagna son 25,0€), “Núcleos de AP” reciben 6.000,0€/año; que puede incrementarse a 30,0€ en casos • Otras actividades: de protocolo de alta intensidad. Un médico puede obtener anualmente hasta unos – los médicos de AP no tienen dedicación 8.000,0€ por estos servicios. exclusiva y pueden tener otras actividades; por ejemplo, ser medico de una residencia de ancianos tiene una retribución de 250,0€/residente/año.
  30. 30. Lo que queda fuera de foco… • Muchas cosas importantes suelen estar fuera del foco de los indicadores: – “enseñarme algún sistema de P4P que recompense la excelencia en la atención dce los ancianos frágiles, el cuidado longitudinal del paciente pluripatológico crónico, la reducción de la necesidad de cirugía a medio plazo (15 años), o que aumente la probabilidad de terminar la carrera profesional del médico con un ánimo alegre y la compasión por los pacientes intacta” – “el peor resultado … es que funcionara como estaba previsto, ya que probaría realmente lo bajo que habríamos caído” (Steve Lewis)
  31. 31. • al hilo de modelo de contrato de generalistas británicos, y de los buenos resultados conseguidos en el control de diabéticos (tema muy incentivado en dicho contrato) se plantearon dos tipos de problemas. – Uno inmediato: si el esfuerzo se dedica a unos programas específicos, • ¿no se apartará de aquellos temas por los que no se aporta ningún “punto de Conferencia de Peter Key bonificación”?. en Toledo, Octubre 2008; balance experiencias de – Otro más intangible, pero no menos 60 años del NHS importante: si acostumbramos a cualquier británico médico a evaluarle por las cosas por las que se bonifica explícitamente en el contrato, • ¿no estaremos cambiando la cultura del profesionalismo y la excelencia, por otra de la transacción miope y el micro-contrato por cada unidad elemental de prestación y esfuerzo? http://buengobiernosns.blogspot.com/search?updated -max=2008-10-15T08:46:00%2B02:00&max-results=7
  32. 32. Pero el arte de motivar e incentivar no se agota en el P4P • No hay más remedio que marcar la diferencia entre los que más se esfuerzan y más consiguen y los que no lo hacen • Pero se pueden integrar las dimensiones – No linealidad cartesiana – Marco de diálogo evaluativo estructurado y periódico • Y se puede apuntar al medio plazo – Allí donde los costes fijos se empiezan a hacer variables y las restricciones se aflojan
  33. 33. Y podemos usar la fuerza de la costumbre ¿acuerdos de ¿Pero, otro Supongo que ¿cuándo nos gestión año seguimos este año toca negociar clínica? Otra con lo repetimos, el AGC? ocurrencia mismo? ¿no? 2010 2011 2012 2013
  34. 34. Y tenemos algunas palancas favorables • Inclinación al buen desempeño… – La gente se preocupa por salir bien en la foto • … si las reglas del juego son aceptadas y claras – Buen diseño técnico y suficiente participación • … si no hay tentaciones irresistibles para hacerlo mal – Por aversión a aspectos internos – Por amor a atractores externos • … y si se busca una comunidad Mentoring, Coaching … de aprendizaje y cooperación Apoyo y guía en la complejidad – Más que un modelo adversarial de (como hacen los maestros Jedi contrato entre partes separadas con sus padawans o pupilos)
  35. 35. Experiencias 4 en otros países con sistemas integrados
  36. 36. Informe sobre la vinculación contractual de médicos en cinco países europeos para la Consejería de Sanidad de Castilla la Mancha Pendiente de publicación en la Suecia página web de la Consejería Escocia (R.U.) Francia Portugal Italia
  37. 37. 1 Más redes, menos jerarquía y mucho menos mercado. • La medicina y los sistemas sanitarios deben dar respuesta a un entorno enormemente complejo y cambiante (salud, enfermedad, cronicidad, co-morbilidad, especialización, cambio tecnológico, cambio en el rol de paciente, cambios sociales…), en el cual la asimetría de información hace muy difícil el control de arriba a abajo (jerarquía – Estado) y el control de abajo a arriba (pacientes, clientes o mercados). – De ahí el creciente interés en las redes como estructura capaz de dar respuesta a la complejidad, tanto en su vertiente inter-profesional (donde el papel de supra-especialista de médico de atención primaria puede ser crucial), como la inter-sectorial, donde la enfermería de atención primaria y los servicios comunitarios y socio-sanitarios deberían jugar un papel estratégico.
  38. 38. 2 Aprendiendo a gobernar redes profesionales: el nuevo reto de la gestión. • Aprender a gobernar redes implica un nuevo estilo de dirección: fomentar y orientar más que ordenar; reducir los conflictos de interés para alinear intereses y visiones; cuidar a los profesionales y aportar calidad de empleo y buen clima laboral; promover políticas profesionales; crear espacios amplios de auto-organización; favorecer la delegación hacia abajo (y hacia el paciente); y reorientar los modelos asignativos y organizativos para que los individuos y grupos puedan establecer sus conexiones y desarrollarse con todo su potencial. – El reto parece ser aprender a organizar redes profesionales a la sombra de una jerarquía basada en modelos de nueva gestión pública.
  39. 39. 3 Articulación inteligente, en vez de separación de funciones • El dogma de los años 90 (separación de funciones de financiación, compra y provisión), se ve ahora matizado por experiencias de mayor diversificación de roles y articulación de funciones. Así, puede haber financiación nacional o regional (o mixta), un aseguramiento marco nacional con ajustes regionales (Escocia, Italia), una función de aseguramiento y compra local con formatos muy variados, y finalmente encontramos modelos de área integrada (como en Escocia). – Parece que se va teniendo claro que lo que determina la singularidad de la relación entre partes es la propia naturaleza pública (política) del financiador público; y por ello la complejidad de la tarea exige una arquitectura relacional flexible y una “geometría variable” según las funciones y el tipo de decisión.
  40. 40. 4 Contractualización con los centros y servicios sanitarios • Lo que sí existe es una clara tendencia a la contractualización pública, es decir, a una explicitación del intercambio entre financiación y resultados en cada uno de los niveles y agencias que se articulan en la compleja red asistencial. Esta contractualización puede ser de formato asignativo más duro (Suecia), más estratégico (Escocia con extensión trienal), indicativo con un marco de contratos “coste-volumen” (Francia e Italia), o más blandos de gestión por objetivos con base presupuestaria (modelo tradicional en Portugal). • Y en todos los países el núcleo de innovación se encuentra en la contractualización clínica: la relación entre el hospital y las unidades asistenciales a través de una nueva generación de documentos contractuales de forma sencillo pero que ya van acumulando un nivel importante de desarrollo.
  41. 41. 8 La atención primaria hacia la consolidación cooperativa. • Donde ha dominado la práctica individual y liberal del generalista (Italia) se busca con fuertes incentivos agruparla para que trabaje en un lugar y en formato colaborativo. • En donde ha dominado el modelo administrativo y jerárquico (Portugal) se está desarrollando una potente reforma para crear modelos de auto-organización con perfil cooperativo en las USF (Unidades de Salud Familiar). • Y en Escocia, donde la atención primaria tiene históricamente una configuración de equipos de generalistas asociados, se ha reforzado su papel de cooperación dentro del área (en detrimento del discurso de compra y competición de la etapa anterior).
  42. 42. 9 Más continuidad, más tiempo de servicio, más acceso. • Los centros de salud de Escocia, Suecia, Italia y Portugal, tienen o buscan fórmulas para garantizar su apertura un número amplio de horas (por ejemplo en Portugal extendiendo la apertura hasta las 22:00), de manera que la población tenga al menos un punto de atención primaria accesible y cercano a su domicilio. • También en los hospitales el horario ordinario se extiende más allá del mediodía, y los turnos y jornadas llegan en Escocia, Suecia y Francia hasta la media tarde. La atención continuada y las urgencias a veces se combinan: en suecia los generalistas hacen guardias de puerta en hospitales de zonas rurales. Y la coordinación de dispositivos de atención continuada, urgencias y emergencias es uno de los temas importantes para optimizar recursos y facilitar servicios continuados a la población.
  43. 43. 11 Responsabilidad compartida, cooperación y confianza como vehículos de delegación y crecimiento profesional de la enfermería. • Se observan cambios progresivos en los roles profesionales. El factor decisivo del avance, especialmente en los países del norte de Europa (enfermeras de consulta de los generalistas británicos y suecos) está siendo la delegación cotidiana de funciones, responsabilidades y técnicas del médico hacia la enfermería (y también en personal técnico y auxiliar), bajo el principio de la responsabilidad compartida, la cooperación y la confianza mutua (más que los debates sobre funciones o competencias reservadas). • En algún caso, aunque todavía de forma puntual o como programa innovador, se ha formalizado como un proceso reglado de adquisición de conocimientos y habilidades (anestesista auxiliar en Escocia); la canalización de áreas específicas de crecimiento profesional alcanzará en los próximos años muchas facetas (funciones y técnicas) habida cuenta los cambios en tecnología y en capacitación de recursos humanos.
  44. 44. 12 Los servicios comunitarios y socio-sanitarios son la solución, no el problema • Las transiciones epidemiológicas y el envejecimiento han situado el ámbito de la dependencia y el espacio socio-sanitario en el centro de los retos organizativos de los sistemas públicos de salud. El fuerte papel de los servicios comunitarios en Suecia (municipio), Escocia (servicio sanitario de área coordinado con la atención primaria), Italia (en las azendi locales) o en Portugal (en las Agrupaciones de Centros de Salud), y el papel de la enfermería de distrito o enfermería comunitaria, nos marcan experiencias de mucho interés para nuestro medio.
  45. 45. 21 Pagos por desempeño: incentivos “blandos” pero en ascenso. • El componente retributivo variable, o pago ligado al desempeño, resultados o calidad, es un tema central en el debate de gestión hospitalaria europeo. – Suecia lo canaliza con la relación contractual laboral y los Departamentos. Los Escoceses de forma más tímida con los “discretionary points” (bonos a facultativos); – los franceses tienen un sistema de bonificaciones y penalizaciones en los contratos de gestión clínica; – los Italianos también lo incorporan a la negociación regional, local y de centro. – Los portugueses, que en el modelo tradicional no lo habían desarrollado, ahora pueden hacerlo “al estilo sueco” en los entes públicos. • Parece que dada la complejidad de evaluar el desempeño clínico, los modelos desarrollados son de tipo “blando” (no con mucho dinero ni indicadores lineales) y más orientados a apoyar perfiles de un apropiado cumplimiento de un conjunto de compromisos de gestión.
  46. 46. Asignando 5 recursos para la gestión
  47. 47. SISTEMA DE SALUD Asignación de recursos Actividades y resultados SIS ACG POLÍTICA ORGANIZATIVA POLÍTICA DE PERSONA Autonomía definir estructura Competencias delegada Organización y funcionamiento EAP Unidad clínica
  48. 48. Costes o s te s t otales C Costes Variables Costes fijos Costes unitarios Número de pacientes
  49. 49. Costes Contención de costes (techo presupuestario) racionamiento racionalización Número de pacientes
  50. 50. Problemas del racionamiento + la racionalizacion Costes • Especificidad de Contención de costes (techo presupuestario) activos racionamiento – invertir para reasignar • Rigidez normativa – contra-regular para racionalización reasignar • Inercia e intereses – Motivar, incentivar y compensar para reasignar de pacientes Número
  51. 51. Gerencialismo: estimular la rentabilidad de los Activos, limitando oferta inducida por la demanda: contratos coste-volumen Costes Zona de no reembolso o rendimientos decrecientes Fijar volumen Volumen (actividad Extra a de servicios) Costes con un coste Variables o total pactado Marginales Número de pacientes
  52. 52. Desajuste modelos gerenciales • Complejidad • Asimetría de información –¿Jerarquía? –¿Mercado?
  53. 53. Complejidad • No es por la existencia de muchos elementos: es por su interacción • ¿Enfermedades o enfermos? • Delimitar ámbitos mecánicos y otros de complejidad
  54. 54. ¿ORDEN O CAOS?
  55. 55. PRESIDENTE CONSEJERO 1 CONSEJERO 2 REDES A LA SECRETARIO GRAL VICECONSEJERO SOMBRA DE LA DGRAL SERVICIO DE SALUD JERARQUÍA GERENTE HOSPI 1 GERENTE HOSPI 2 DIRECTOR MÉDICO JEFE DE DEPARTAMENTO JEFE DE SERVICIO MEDICO 1 MÉDICO 2 MÉDICO 3 MÉDICO 4 MÉDICO 5 ….
  56. 56. http://journals.cambridge.org/download.php?file=%2FPUP%2FPUP28_01%2FS014381
  57. 57. Mind-lines Guide-lines Evidence based guidelines or collectively constructed “mindlines?” Ethnographic study of knowledge management in primary care John Gabbay, Andrée le May BMJ 2004;329:1013 (30 October)
  58. 58. Mind - lines • Son una especie de guías tácitas para la decisión clínica • Internalizan en conocimiento formalizado y la experiencia • Se construyen socialmente en las comunidades de práctica • La integración de conocimiento explícito y tácito pasa por la ponderación de credibilidad dada por personas clave.
  59. 59. Gestión Clínica • Pasar desde el gerencialismo a modelos de función directiva inteligente • Enfrentar paradojas, y manejarse en la complejidad y la asimetría de informacion – Influir más que mandar – Autonomía para comprometerse – Profesionalismo para motivación sostenible
  60. 60. Patrones de 6 evolución: hacia la gestión clínica y la integración
  61. 61. Se desarrollan diversos patrones de respuesta desde finales de los 70 en la mayoría de países desarrollados: • Contención de costes (años 70-80) • Racionalismo planificador (años 70-80) • Gerencialismo (años 80-90) • Introducción de elementos de mercado, (años 90) • Gestión clínica • Integración
  62. 62. Asegurador Recolecta Asigna recursos fondos Contrata servicios 1- Contención de costes Techos presupuestarios Planes de Salud Población Recursos sanitarios (centros, servicios, redes) Promoción 2- Racionalismo APS + planificador Regionaliz. Hospit DEMANDA € co-pagos OFERTA Paciente Prevención Médico Microsistemas
  63. 63. Asegurador Recolecta Asigna recursos fondos Contrata servicios Gestión contractual 4- Introducción de elementos de mercado Nuevas formas de gestión Población Recursos sanitarios (centros, servicios, redes) 3 Gerencialismo Gerentes Gestión DEMANDA OFERTA Paciente Gestión demanda Médico Admisión / SIS Microsistemas
  64. 64. Asegurador Recolecta Asigna recursos fondos Contrata servicios Gobierno clínico y Gestión del conocimiento Población Recursos sanitarios (centros, servicios, redes) Más clínica la gestión 5- Gestión clínica Más gestora la clínica Paciente Médico Microsistemas
  65. 65. Gestión Clínica... • Patrón emergente desde finales de los 90 – Reforma británica de Blair: Gobierno Clínico y National Institute for Clinical Excelence – De lo Macro a lo Micro: la sostenibilidad del sistema se juega en el escenario de las decisiones clínicas y de las organizaciones profesionales (unidades y servicios) • La gestión clínica tiene dos componentes: – Hacer más clínica la gestión – Hacer más gestora la clínica
  66. 66. Para hacer más clínica la gestión, el reto se centra en tres ámbitos: • Gestionar lo esencial: es decir la función de producción, reforzando el papel y dinamismo de las Direcciones Asistenciales, y los objetivos e información de efectividad y calidad. • La gestión del conocimiento, para aportar desde la red sanitaria una política científica y unos instrumentos de apoyo a las mejores prácticas y a la excelencia. • La gestión de las Interdependencias de red, para abordar los problemas de cronicidad y de respuestas integrales a patologías, desde una infraestructura y una logística de red.
  67. 67. Gestionar lo esencial • La efectividad es lo fundamental!!! – Y también calidad, y respuesta a preferencias y expectativas • Nuevo diálogo con los clínicos sobre la base de la calidad científico-técnica – Cuando quieras hablar de eficiencia a un médico, coméntalo en términos de efectividad y calidad • No estamos suficientemente atentos desde la gestión http://www.iiss.es/gcs/
  68. 68. Y muchas de estos elementos son esenciales para la sostenibilidad financiera de los sistemas públicos de salud
  69. 69. Publicidad directa a pacientes en EEUU en 2000: 161 millones de dólares Indicios muy claros de maquillaje y retraso en la información de efectos adversos cardiovasculares Acusación de colusión de la FDA con la compañía 970 millones de dólares en 2007 para litigios médicos Provisión de 4.850 millones de dólares para futuros litigios
  70. 70. Cada poco aparece un tema …
  71. 71. Para hacer más gestora la clínica... • Buscar formas de organizar los centros, servicios y unidades, para que domine la cooperación, la horizontalidad y el trabajo por procesos. • Fomentar un liderazgo desde el mundo clínico, que personifique los retos y defienda los proyectos de cambio organizativo en su entorno profesional. • Mejorar y racionalizar las decisiones clínicas, buscando mejorar las dimensiones de efectividad, eficiencia, calidad y satisfacción de los pacientes
  72. 72. Relación Gasto Sanit con Esp. Vida Saludable 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 Ga s t o S a n i t a r i o t o t a l p e r c áp i t a e n $ i n t
  73. 73. Crisis de efectividad ¿cómo moverse en la parte plana de la curva? a) Moverse aguas arriba, hacia los determinantes de salud b) Aprovechar las brechas entre eficacia y efectividad c) Organización y gestión
  74. 74. Integración 6 asistencial y atención primaria
  75. 75. Integración • ¿Nuevo patrón evolutivo? • El debate Kaiser Permanente NHS • Experiencias de disease management y case management • Las posibilidades de las TICs • Los modelos de OSIs – Organizaciones sanitarias integradas
  76. 76. Ham C. Developing integrated care in the NHS: adapting lessons from Kaiser. Health Services Management Centre, School of Public Policy, University of Birmingham. http://www.hsmc.bham.ac.uk/documents/kaiser_paper_may06.pdf
  77. 77. Integración • No es sólo modelos uni-gerenciales • Implica una configuración diferente de organización, incentivos e información • OSIs • Liderazgo y valores
  78. 78. Debate • Gerencia única no equivale a integración • Pero gerencia doble parece que equivale a su contrario • Valorar experiencias en Extremadura y Aragón – ¿más fácil donde no hay alta especialidad? • Opciones para asegurar el desarrollo del enfoque de APS: – Mantener referentes y cautelas técnicas y asignativas – Otorgar capacidad asignativa en inter-consultores de primera línea – Iniciar el camino de la gestión clínica en primaria
  79. 79. 10 ideas, 7 retos o dilemas (a modo de resumen)
  80. 80. 1- Circulemos sin miedo por el sendero de la gestión clínica • Además… !la primaria tiene mucho que ganar!
  81. 81. 2- A poco que lo hagamos bien conseguiremos cosas valiosas para todos • Para los pacientes, para el sistema, para la primaria, e incluso para los especialistas y el hospital (aunque ellos no lo crean) • Se puede trabajar mucho mejor (y no necesariamente más)
  82. 82. 3- Despacio también se llega • No hace falta ir muy deprisa ni ser muy ambiciosos • Mejor intentar recorrer el camino con la gran mayoría (aunque algunos tiren del pelotón)
  83. 83. 4- Aprender de otros “experimentos naturales” • Otras experiencias • Buena literatura de investigación en servicios sanitarios • Traducir a contexto local
  84. 84. 5- Algunas ideas a importar de gestión contractual • Modelos sencillos, dialogados, blandos pueden ser mas eficaces y menos distorsionadores • Sobre todo si se apoyan en profesionalismo y motivadores trascendentes e intrínsecos
  85. 85. 6- Involucrar a los profesionales en la asignación de recursos que depende de ellos • No sobrecargarles como administradores de fincas urbanas • La decisión clínica es la clave – No temas al médico general, sino a su bolígrafo • 300.000 € anuales de recetas !!!
  86. 86. 7- Ensayar y perfeccionar las “redes a la sombra de la jerarquía” • Aprender a confiar • Aprender a usar el mando a distancia – Fomentar más que ordenar – Influir más que mandar – Motivar más que regañar
  87. 87. 8- Reorientar la función directiva hacia la gestión de lo esencial • Efectividad y calidad • Ser capaces de dialogar con los médicos sobre la calidad científico- técnica • ¿Ser directores de producción?
  88. 88. 9 – Fomentar el interés de los clínicos por la eficiencia social • Hacer un hueco al principio bioético de la justicia (frente al omnipresente de la beneficencia) • Desvelar que por la no maleficencia y la autonomía se llega también a la eficiencia
  89. 89. 10 – Empujar el actual patrón de gestión clínica hacia el nuevo de integración • Empecemos poco a poco a crear OSIs – Organizaciones – Sanitarias – Integradas • ¿Liderarlo desde la atención primaria?
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