ESTRATEGIA 20/20 DE SALUD  Y BIENESTAR SOCIAL Una reflexión desde el ámbito de las políticas públicas y la gestión José R....
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http:// www.nuffieldtrust.org.uk/publications/detail.aspx?id =145&prID=693
ORGANIZATIVA Político-institucional: misma Consejería Fusiones de centros sanitarios: Redes hospitalarias Contratos o comp...
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a) Retos de la integración organizativa (2):  GESTIÓN inter-sectorial <ul><li>Algunos servicios sociales especializados pl...
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d) Retos de la integración clínica puntos clave (1) <ul><li>Estandarización: posibilidades y limitaciones </li></ul><ul><l...
d) Retos de la integración clínica (2) cambios de roles <ul><li>Organización del proceso: roles / problemas de salud </li>...
<ul><li>3 </li></ul><ul><li>Afrontando la triple crisis estructural </li></ul><ul><ul><li>Estrategias para la cronicidad: ...
Triple crisis + paciente crónico <ul><li>Tres dolencias relacionadas </li></ul><ul><ul><li>Medicina </li></ul></ul><ul><ul...
La triple crisis sería…  <ul><li>Una “mala  medicina ” basada en “excelentes procedimientos”, </li></ul><ul><li>médicos  i...
MEDICINA: ciencia y arte médico <ul><li>Pérdida del paciente en medio de tanto desarrollo de la ciencia la técnica </li></...
Los médicos somos cada vez más infelices practicando la medicina atolondrada <ul><li>El decálogo de la práctica clínica at...
Cambio en el perfil de demanda <ul><li>Los pacientes actuales son  ancianos , y por ello acarrean cronicidad, comorbilidad...
La comorbilidad se reinterpreta como problema principal <ul><li>Si el paciente que llega tiene un  problema agudo  y bien ...
Conciencia creciente de la irracionalidad del modelo <ul><li>Rendimientos decrecientes del gasto sanitario en salud </li><...
MBE y buena medicina: alineada con la sostenibilidad de los sistemas <ul><li>En un contexto de crisis de la innovación efe...
¿Soluciones sofisticadas? <ul><li>Muchos términos </li></ul><ul><ul><li>Organizaciones Sanitarias Integradas </li></ul></u...
Cambio progresivo en el concepto de cronicidad <ul><ul><li>Temporalidad: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>enfermedad crónica...
En esencia los “modelos” dicen: <ul><li>Estratificar y focalizar atención singularizada a los más frágiles y complejos (ca...
Y también dicen…  <ul><li>Que para las demás enfermedades se haga </li></ul><ul><ul><li>Una buena medicina colaborativa (r...
En resumen, se orientan a:  <ul><li>Focalizar esfuerzos en aquellos que más lo necesitan </li></ul><ul><li>Delegar para fa...
Redirigir la atención a los que más nos necesitan <ul><li>Lo que decían Cochrane y Holland en 1971 </li></ul><ul><li>“ Es ...
Cambios en los Sistemas Sanitarios <ul><li>Políticas de gestión del conocimiento y MBE </li></ul><ul><ul><li>La efectivida...
Razones clínicas para que la Atención Primaria tenga un papel determinante <ul><li>Diagnósticas </li></ul><ul><ul><li>Evit...
¿Compatible MBE y Complejidad? ¿Una guía cura, dos dudan,  y tres guías… muerte segura?
Es compatible MBE y la  Complejidad, si…  <ul><li>la mejor evidencia ayuda a informar las decisiones, </li></ul><ul><li>pe...
Cambios de roles (1) <ul><li>DE GENERALISTA A SUPRA-ESPECIALISTA </li></ul><ul><ul><ul><li>Starfield B Primary care: Balan...
Cambios de roles (2) <ul><li>INTERNISTA EN EL HOSPITAL ABIERTO </li></ul><ul><ul><li>Generalista dentro del hospital: INTE...
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Buen Gobierno <ul><li>Cambio regeneracionista </li></ul><ul><ul><li>Influencia en el medio plazo </li></ul></ul><ul><ul><l...
Planificación  <ul><li>Sector demasiado complejo y con activos muy específicos como para dejar que evolucione sin discipli...
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Orientación práctica de planificación (1)  <ul><li>Pocos objetivos </li></ul><ul><ul><li>Evitar la “pulsión de exhaustivid...
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Conferencia en Toledo revisando aspectos de planificación integrada entre salud y servicios de bienestar social, de acuerdo a las estrategias de Castilla la Mancha

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Estrategias salud y bienestar

  1. 1. ESTRATEGIA 20/20 DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL Una reflexión desde el ámbito de las políticas públicas y la gestión José R. Repullo Escuela Nacional de Sanidad / Instituto de Salud Carlos III [email_address]
  2. 2. <ul><li>i </li></ul><ul><li>1- Un Plan en tiempos de crisis </li></ul><ul><ul><li>¿se puede avanzar sin recursos incrementales? </li></ul></ul><ul><li>2- Integración sectorial e intersectorial </li></ul><ul><ul><li>¿hasta donde se puede llegar con la fusión fría? </li></ul></ul><ul><li>3- Afrontando la triple crisis estructural </li></ul><ul><ul><li>Estrategias para la cronicidad: clave del éxito </li></ul></ul><ul><li>4- Instrumentos de organización </li></ul><ul><ul><li>Buen gobierno, planificación, gestión del conocimiento, y gestión contractual </li></ul></ul>
  3. 3. <ul><li>1 </li></ul><ul><li>1- Un Plan en tiempos de crisis </li></ul><ul><ul><li>¿se puede avanzar sin recursos incrementales? </li></ul></ul>
  4. 4. Digamos la verdad… <ul><li>El marco económico </li></ul><ul><ul><li>5 años malos </li></ul></ul><ul><ul><li>5 años de “ya veremos” </li></ul></ul><ul><li>Escenario actual </li></ul><ul><ul><li>Lo que recaudamos nos deja sin dinero en noviembre </li></ul></ul><ul><ul><li>Lo que debemos (deuda soberana) obliga a pagar cada año 575 € de interés per cápita </li></ul></ul><ul><ul><li>Añadir la “soberana deuda” en los cajones (400 € per cápita en la sanidad autonómica?) </li></ul></ul><ul><ul><li>Si quisiéramos “liquidar” la actual deuda (700.000 millones de €) tocaríamos cada uno a 15.000 € </li></ul></ul>
  5. 5. Contamos con reservas de la década prodigiosa <ul><li>Sanidad ha crecido más que la economía en estos años </li></ul><ul><li>Hay músculo y hay grasa </li></ul><ul><li>Usar la grasa para la travesía del desierto </li></ul>
  6. 6. Década crítica para los servicios públicos de salud <ul><li>Escenario peligroso </li></ul><ul><ul><li>Insuficiencia fiscal crónica y grave </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayores necesidades sociales </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Compiten por presupuesto </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Deslizan demandas asistenciales </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Complejo tecnológico e industrial muy activo, influyente y desesperado </li></ul></ul><ul><ul><li>Profundización de la medicalización del malestar (+demanda) </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambios: envejecimiento y cronicidad (+necesidad) </li></ul></ul><ul><ul><li>Erosión de valores de solidaridad y equidad </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>¡sálvese quien pueda! </li></ul></ul></ul>CONGRESO SEDAP CORUÑA Peter Key ha lanzado una advertencia muy seria: “ La próxima década va a traer grandes retos para los sistemas sanitarios, estamos al borde de una gran crisis, quizás la peor en la historia de los sistemas. Asegurar el futuro es el gran reto: no quiero asustar, pero hay un peligro real, en la próxima década, para cosas de los sistemas sanitarios que nos importan muchísimo; esta crisis es la peor, costará más recuperarse”… http :// saludequitativa.blogspot.com /2010/11/ xiii -congreso-de-la- sedap -el- medico.html
  7. 7. No vale lo de siempre… <ul><li>Situación comparable con la crisis de los 70 </li></ul><ul><li>Es la segunda gran crisis de los sistemas sanitarios desarrollados </li></ul><ul><ul><li>La de mitad los 70 fue financiera, de racionalidad y de legitimación </li></ul></ul><ul><ul><li>La actual añade los componentes de globalización, mal gobierno y valores </li></ul></ul><ul><li>Globalización… </li></ul><ul><ul><li>Reajuste planetario de riqueza y bienestar </li></ul></ul><ul><ul><li>Sólo los países inteligentes, ingeniosos y cooperativos, retendrán niveles significativos de mayor bienestar </li></ul></ul>
  8. 8. Movilizando los reservorios internos de recursos. <ul><li>Para facilitar la sostenibilidad interna, es fundamental identificar algunos reservorios que permitan extraer y reasignar recursos para reinvertir en calidad de servicios. </li></ul><ul><li>Cinco instrumentos </li></ul><ul><ul><li>Productividad </li></ul></ul><ul><ul><li>Movilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Reasignación </li></ul></ul><ul><ul><li>Priorización </li></ul></ul><ul><ul><li>Motivación </li></ul></ul>
  9. 9. 1- Aumentar la productividad de centros, servicios y profesionales . <ul><li>Productividad en términos de más actividad vinculada a la generación de valor; </li></ul><ul><ul><li>no sólo cumplir con los tiempos contratados (¡que también!), </li></ul></ul><ul><ul><li>sino de forma especial utilizar los tres métodos fundamentales para aumentar la productividad: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Delegación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Automatización-informatización </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Y rediseño de la organización. </li></ul></ul></ul>
  10. 10. 2- Movilidad intra-sectorial de los recursos <ul><li>El factor humano debe poder moverse mucho más que hasta ahora </li></ul><ul><ul><li>¿puesto de trabajo “ en propiedad ” y vinculado a un locus físico de trabajo definido por un edificio o establecimiento, y encasillado en micro-especialidad? </li></ul></ul><ul><li>Del hospital cerrado a las redes hospitalarias abiertas </li></ul><ul><ul><li>Hospital nodriza con hospitales y centros satélites </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>profesionales y medios pueden circular </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Alta especialidad regional con modelos distribuidos y coordinados </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Movilidad pacientes y profesionales para fomento de curvas de experiencia y eficiencia clínica </li></ul></ul></ul>
  11. 11. 3- Redistribución de cargas y ajuste correspondiente de recursos <ul><li>Maduración de tecnología y competencias: </li></ul><ul><ul><li>Migración de procesos clínicos del hospital terciario al hospital general, y en ocasiones a la atención primaria e incluso al domicilio del paciente (¡como pasó en la diálisis renal!) </li></ul></ul><ul><ul><li>Se precisa reasignar recursos desde donde se aminoran cargas (mayor poder profesional e influencia institucional), hacia donde se trasladan las nuevas tareas y costes. </li></ul></ul><ul><li>Sin una gestión activa, inteligente y bien coordinada , este proceso de delegación no se acaba de implementar, o de realizarse convenientemente. </li></ul><ul><ul><li>El poder de compra o comisionamiento de atención primaria favorece este proceso de reasignación </li></ul></ul>
  12. 12. 4- Priorizar lo que añade más valor <ul><li>Concentrar los esfuerzos en </li></ul><ul><ul><li>lo más efectivo: mayor ganancia de cantidad y calidad de vida relacionada con la salud), </li></ul></ul><ul><ul><li>lo más grave (aquellos cuya calidad de vida es más baja), </li></ul></ul><ul><ul><li>y lo más práctico (aquellas estrategias preventivas, asistenciales o paliativas que presenten mayor factibilidad en el contexto de nuestras organizaciones). </li></ul></ul><ul><li>Reorientación del sistema hacia los pacientes con enfermedades crónicas </li></ul><ul><ul><li>campo es donde la racionalidad organizativa y profesional puede aportar una mayores ganancias de eficiencia y calidad, a partir de reducir los cuidados inapropiados. </li></ul></ul>
  13. 13. http :// www.atlasvpm.org / avpm / nodoUser.navegar.do?idObjeto =521&hijos=462& indice =1& subindice =0&nieto=15&marcado=1
  14. 14. Mucha variabilidad nos da pistas de mejoras de eficiencia manteniendo cobertura, efectividad y calidad AHORRAR EN LO INAPROPIADO
  15. 15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1444796/?page=3
  16. 16. Bryan Jennett . High technology medicine: benefits and burdens London :  The Nuffield Provincial Hospitals Trust , 1984. (traducción Pablo Lázaro http://www.taiss.com/publi/absful/uned-neces-adec-utiliz.pdf ) <ul><li>1) si es innecesario , es decir que el objetivo deseado se pueda obtener con medios más sencillos; </li></ul><ul><li>2) si es inútil , porque el paciente está en una situación demasiado avanzada para responder al tratamiento; </li></ul><ul><li>3) si es inseguro , porque sus complicaciones sobrepasan el probable beneficio; </li></ul><ul><li>4) si es inclemente , porque la calidad de vida ofrecida no es lo suficientemente buena como para justificar la intervención; y </li></ul><ul><li>5) si es insensato , porque consume recursos de otras actividades que podrían ser más beneficiosas [22]. </li></ul>
  17. 17. 5- Fomentar y desplegar motivaciones intrínsecas y trascendentes <ul><li>Despertar la motivación por el trabajo bien hecho (intrínseca) y por ayudar a los demás (trascendente). </li></ul><ul><li>No va a venir de arriba abajo vía incentivos extrínsecos </li></ul><ul><ul><li>Liderazgo trasformador anclado en los propios protagonistas del sector sanitario (marco económico y por deterioro de la credibilidad de políticos y gestores) </li></ul></ul><ul><ul><li>Reflexión intra-profesional (médicos, enfermeras, etc., en clave colegial y de sociedades científicas) y también intra-sindical (sindicatos generales y sectoriales), que apueste claramente por su pertenencia y lealtad al Sistema Nacional de Salud </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>aceptar la deuda moral contraída con la población </li></ul></ul></ul><ul><li>Nueva legitimidad basada en un contrato social renovado </li></ul>
  18. 18. <ul><li>2 </li></ul><ul><li>Integración sectorial e intersectorial </li></ul><ul><ul><li>¿hasta donde se puede llegar con la fusión fría? </li></ul></ul>
  19. 19. Modelo Fusión Fría: trabajamos juntos pero luego cada uno a su casa <ul><li>Integración suave </li></ul><ul><ul><li>Consejería única </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>¿redefinición del marco sectorial? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>¿modificación de paradigmas culturales y profesionales de cada sector? </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Organigramas sectoriales paralelos </li></ul></ul><ul><li>Coordinación y cooperación fuerte: instrumentos </li></ul><ul><ul><ul><li>Mapa </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tarjeta </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Historia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Protocolos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gestor casos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>… </li></ul></ul></ul>
  20. 20. http:// www.nuffieldtrust.org.uk/publications/detail.aspx?id =145&prID=693
  21. 21. ORGANIZATIVA Político-institucional: misma Consejería Fusiones de centros sanitarios: Redes hospitalarias Contratos o compra de servicios de agente local: Autoridad de Área o Atención Primaria FUNCIONAL Servicios de soporte para la actividad clínica: historia clínica, admisión y citación, tarjeta y cobertura, logística general, gestión económica y de personal… DE SERVICIOS Agrupación de servicios clínicos en equipos multiespecialidad: departamentalización por áreas de especialidades, servicios en red, etc. CLÍNICA Proceso asistencial articulado y coherente; uso de guías y protocolos; logística clínica SISTÉMICA Coherencia de principios, organización y funcionamiento en todos los niveles y ámbitos del sistema (Sistema Sanitario Integrado) VALORES Y VISIÓN Toda la red comparte válores y visión Se genera confianza y reciprocidad
  22. 22. a) Retos de la integración organizativa (1): GESTIÓN intrasectorial <ul><li>Intra-sectorial </li></ul><ul><ul><li>Gerencias únicas de Área </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Atención Primaria dominada? </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Divergencia en el marco organizativo de la primaria y la especializada </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tendencia expansiva del hospital: Redes subregionales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tendencia contractiva en Atención Primaria: Redes locales de AP con SS e instituciones locales </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Alta especialización como nuevo reto de organización territorial </li></ul></ul>
  23. 23. a) Retos de la integración organizativa (2): GESTIÓN inter-sectorial <ul><li>Algunos servicios sociales especializados plantean menos problemas: salud mental, drogas, etc. </li></ul><ul><li>Pero el grueso de servicios de bienestar social plantean divergencias de paradigma y de conceptos a estudiar; en especial </li></ul><ul><ul><li>Calidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Ética </li></ul></ul>
  24. 24. Retos de la integración organizativa (3): CALIDAD <ul><li>Calidad </li></ul><ul><ul><li>Sanidad: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>científico-técnica máxima </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inter-personal basada en códigos éticos de profesiones </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acogida, hostelera y de servicios: suficiente alta como para mantener el marco inter-clasista </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Servicios Sociales: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>¿qué calidad de diseño?; historia de beneficencia, referentes ideológicos… </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Marco “Rawlsiano”: calidad socialmente aceptable para los más necesitados (tras el velo de la ignorancia) </li></ul></ul></ul>
  25. 25. Retos de la integración organizativa (4): ETICA <ul><li>Sanidad: </li></ul><ul><ul><li>Beneficencia y No maleficencia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dominan criterios profesionales </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Autonomía: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>compensa asimetría </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Justicia: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Eficiencia puede explicarlo (egoísmo inteligente y un poco de solidaridad) </li></ul></ul></ul><ul><li>Servicios Sociales: </li></ul><ul><ul><li>Beneficencia y No maleficencia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>La define el sujeto social: aliviar necesidad evitando crear dependencia de ayudas </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Autonomía </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Busca mantener el respeto, la autoestima y la evitación del estigma </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>(Richard Sennett: Respect ) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Justicia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Equidad esencial, eficiencia social puede ayudar </li></ul></ul></ul>
  26. 26. b) Retos de la integración funcional <ul><li>Sabemos donde acabaremos llegando pero no cuándo ni cómo </li></ul><ul><ul><li>Universalización y tarjeta </li></ul></ul><ul><ul><li>Historia clínica electrónica personal y única (SNS); interoperable con información de servicios sociales (SNBS?), de seguridad social, etc. </li></ul></ul><ul><ul><li>Plataformas autonómicas de gestión </li></ul></ul><ul><li>Aspectos clave </li></ul><ul><ul><li>Son servicios de soporte: no arreglan los problemas de calidad asistencial </li></ul></ul><ul><ul><li>Aprender modelos de gestión multinivel </li></ul></ul><ul><ul><li>Gestión del cambio es esencial </li></ul></ul><ul><ul><li>Conservar el know how dentro de las organizaciones es esencial: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>No externalizar la inteligencia si no queremos quedarnos tontos </li></ul></ul></ul>
  27. 27. c) Retos de la integración de servicios <ul><li>Rediseñar el hospital basado en servicios de especialidad </li></ul><ul><ul><li>Lógica de procesos y pacientes </li></ul></ul><ul><ul><li>Agrupación para la gestión clínica </li></ul></ul><ul><ul><li>Departamentalización clínica (modelo Hopkins o similares / unidades / áreas / institutos… ) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>¿Global o parcial? </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>El hospital abierto a redes subregionales </li></ul></ul><ul><ul><li>Las unidades regionales de alta especialización </li></ul></ul><ul><li>Atención Primaria </li></ul><ul><ul><li>¿Puerta de entrada, o agente del paciente? </li></ul></ul><ul><ul><li>APS como comisionadora de servicios (copiloto de las áreas de salud) </li></ul></ul><ul><ul><li>De la comunitaria a la socio-sanitaria </li></ul></ul><ul><ul><li>APS como enlace local para el sistema regional de bienestar social </li></ul></ul>
  28. 28. d) Retos de la integración clínica puntos clave (1) <ul><li>Estandarización: posibilidades y limitaciones </li></ul><ul><li>Comunicación rápida y sencilla: infraestructura de redes </li></ul><ul><li>Motivación: actitud ante los cambios </li></ul><ul><li>Cronicos-Pluripatológicos y Frágiles </li></ul><ul><li>Terminales: calidad de vida y calidad de muerte </li></ul>
  29. 29. d) Retos de la integración clínica (2) cambios de roles <ul><li>Organización del proceso: roles / problemas de salud </li></ul><ul><ul><li>a) leve: Médico y Enfermera de AP asumen proceso </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>el propio paciente dirigirá lo antes posible su propio proceso de autocuidado y recuperación; médico y enfermera de AP le formen para asumir el control </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>b) intermedio: Médico AP como director de orquesta sinfónica: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>la ruta o trayectoria clínica de derivación al hospital debe estar delimitada; los especialistas deben remitir al paciente al final del proceso, o a lo largo del mismo cuando se precise información o se plantee temas de comorbilidad. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>c) gravedad vital: Especialista como solista de un concierto auxiliado por el médico de AP; hasta que cambie la situación… </li></ul></ul>
  30. 30. <ul><li>3 </li></ul><ul><li>Afrontando la triple crisis estructural </li></ul><ul><ul><li>Estrategias para la cronicidad: clave del éxito </li></ul></ul>
  31. 31. Triple crisis + paciente crónico <ul><li>Tres dolencias relacionadas </li></ul><ul><ul><li>Medicina </li></ul></ul><ul><ul><li>Médicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Sistema Sanitario </li></ul></ul><ul><li>Un cambio del entorno desfavorable </li></ul><ul><ul><li>Enfermo crónico, pluripatológico y frágil </li></ul></ul>
  32. 32. La triple crisis sería… <ul><li>Una “mala medicina ” basada en “excelentes procedimientos”, </li></ul><ul><li>médicos insatisfechos que no entienden su malestar y lo atribuyen a sistemas sanitarios o a pacientes </li></ul><ul><li>y sistemas sanitarios cada vez más ineficientes e insostenibles </li></ul>
  33. 33. MEDICINA: ciencia y arte médico <ul><li>Pérdida del paciente en medio de tanto desarrollo de la ciencia la técnica </li></ul><ul><li>Hiper-especialización ingobernable </li></ul><ul><li>Repliegue del rol profesional al de experto o tecnólogo </li></ul>
  34. 34. Los médicos somos cada vez más infelices practicando la medicina atolondrada <ul><li>El decálogo de la práctica clínica atolondrada por la hiper-especialización </li></ul><ul><ul><li>Cada síntoma una exploración </li></ul></ul><ul><ul><li>Cada órgano una especialidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Cada parámetro anormal un medicamento corrector </li></ul></ul><ul><ul><li>Cada problema una intervención </li></ul></ul><ul><ul><li>Cada efecto adverso o complicación una nueva acción (ni un paso atrás) </li></ul></ul><ul><ul><li>Nunca un adiós, sólo un hasta luego (revisión a los 12 meses) </li></ul></ul><ul><ul><li>Prohibido pensar en más de un síndrome o problema a la vez </li></ul></ul><ul><ul><li>Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia clínica </li></ul></ul><ul><ul><li>Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo, claro…) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ignorar al médico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la “papelera de reciclaje” </li></ul></ul>
  35. 35. Cambio en el perfil de demanda <ul><li>Los pacientes actuales son ancianos , y por ello acarrean cronicidad, comorbilidad y pluri-patologías. </li></ul><ul><li>Pero no sólo los ancianos cuentan: hay cada vez más supervivientes de enfermedades graves de las cuales antes se moría la mayoría: cáncer, cardiovascular, SIDA… </li></ul><ul><ul><li>crónicos de enorme fragilidad, y que tienen por delante muchos años de cuidados sanitarios. </li></ul></ul><ul><li>Por último, el final de la vida se convierte en una pugna feroz para sostener la alimentación, la hidratación, la respiración y la circulación del paciente; evitando además que sufra; y esperando un fallo multiorgánico que (final y afortunadamente) nos supere… </li></ul><ul><ul><li>¿calidad de vida sin calidad de muerte? </li></ul></ul>
  36. 36. La comorbilidad se reinterpreta como problema principal <ul><li>Si el paciente que llega tiene un problema agudo y bien acotado, que cae de lleno en la especialidad, la respuesta asistencial es razonablemente buena; </li></ul><ul><li>pero si tiene otra comorbilidad , lo habitual es derivarlo a otro servicio especializado (raramente a la atención primaria), y mucho menos abordarlo directamente con los propios conocimientos médicos generalistas que se suponen a cualquier facultativo). </li></ul><ul><li>El servicio interconsultado recibe al paciente, y tiende a identificar la comorbilidad como problema principal instaurando procesos diagnósticos o terapéuticos no acoplados con el proceso principal. </li></ul><ul><li>La historia clínica electrónica permite saber qué está ocurriendo en paralelo… pero no garantiza que seamos conscientes de la multiplicidad de intervenciones: no percibimos lo que no miramos </li></ul>
  37. 37. Conciencia creciente de la irracionalidad del modelo <ul><li>Rendimientos decrecientes del gasto sanitario en salud </li></ul><ul><li>Evidencias dolorosas de la fragmentación asistencial </li></ul><ul><li>Movimientos autocríticos desde la propia profesión: </li></ul><ul><ul><li>Garantía de calidad, evaluación tecnológica, MBE, bioética, etc. </li></ul></ul><ul><li>Se introduce con fuerza creciente los paradigmas de gestión clínica e integración </li></ul>
  38. 38. MBE y buena medicina: alineada con la sostenibilidad de los sistemas <ul><li>En un contexto de crisis de la innovación efectiva </li></ul><ul><ul><li>Mejor medicina es más económico, más apropiado y más compasivo </li></ul></ul><ul><li>Quedan por resolver algunos dilemas: </li></ul><ul><ul><li>¿qué hacer con lo escasamente efectivo pero insoportablemente caro? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿qué hacer con la medicalización del malestar en las sociedades post-modernas? </li></ul></ul>
  39. 39. ¿Soluciones sofisticadas? <ul><li>Muchos términos </li></ul><ul><ul><li>Organizaciones Sanitarias Integradas </li></ul></ul><ul><ul><li>Modelo Kaiser </li></ul></ul><ul><ul><li>Chronic Care Model </li></ul></ul><ul><ul><li>… </li></ul></ul><ul><li>Pero tratar bien a pacientes con enfermedades crónicas no puede ser ni tan difícil ni tan sofisticado </li></ul>Soluciones ¿High tech?: alta tecnología ¿High touch?: alto contacto Se trata de cambiar la visión, elementos de organización, y modular los potentes incentivos e inercias que impiden a los profesionales ser virtuosos
  40. 40. Cambio progresivo en el concepto de cronicidad <ul><ul><li>Temporalidad: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>enfermedad crónica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Afrontamiento del paciente </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Complejidad </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Efecto multiplicador de la comorbilidad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Manejo clínico </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Fragilidad </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vulnerabilidad biológica, psicológica y social (complejidad ingobernable) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Manejo socio-sanitario, antropológico y humanístico </li></ul></ul></ul></ul>
  41. 41. En esencia los “modelos” dicen: <ul><li>Estratificar y focalizar atención singularizada a los más frágiles y complejos (case management) </li></ul><ul><ul><li>Bueno para ellos y para la organización sanitaria (altos frecuentadores inplanificables y para los cuales los servicios sanitarios actuales son tóxicos) </li></ul></ul>
  42. 42. Y también dicen… <ul><li>Que para las demás enfermedades se haga </li></ul><ul><ul><li>Una buena medicina colaborativa (red) basada en la evidencia y orientada a la prevención </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>“ disease management” </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Y una capacitación y responsabilización del paciente y su familia para que asuman los autocuidados </li></ul></ul>
  43. 43. En resumen, se orientan a: <ul><li>Focalizar esfuerzos en aquellos que más lo necesitan </li></ul><ul><li>Delegar para facilitar la productividad de los esfuerzos </li></ul><ul><li>Construir organización que facilite acciones razonables </li></ul>
  44. 44. Redirigir la atención a los que más nos necesitan <ul><li>Lo que decían Cochrane y Holland en 1971 </li></ul><ul><li>“ Es más agradecido tratar sanos que enfermos” </li></ul>Cochrane A, Holland WW. Validation of screening procedures. Be Med Bull. 1971;27:30-4
  45. 45. Cambios en los Sistemas Sanitarios <ul><li>Políticas de gestión del conocimiento y MBE </li></ul><ul><ul><li>La efectividad está alineada con la sostenibilidad </li></ul></ul><ul><li>Políticas de atención al enfermo crónico </li></ul><ul><ul><li>Al enfermo, no a la cronicidad de cada especialidad </li></ul></ul><ul><li>Políticas hacia la integración asistencial </li></ul><ul><ul><li>Organizativa </li></ul></ul><ul><ul><li>Funcional </li></ul></ul><ul><ul><li>De servicios </li></ul></ul><ul><ul><li>Clínica </li></ul></ul><ul><li>¿Integración basada en el hospital o en la atención primaria? </li></ul>
  46. 46. Razones clínicas para que la Atención Primaria tenga un papel determinante <ul><li>Diagnósticas </li></ul><ul><ul><li>Evitas achicharrar a los falsos positivos </li></ul></ul><ul><li>Pronósticas </li></ul><ul><ul><li>Evitas sustos de muerte a los verdaderos positivos cuando no hay alternativa </li></ul></ul><ul><li>Balance de cuidados </li></ul><ul><ul><li>Evitas despilfarro en recursos haciendo las mismas cosas más racionalmente (delegación, automatización, abstención) </li></ul></ul><ul><li>Sensatez clínica </li></ul><ul><ul><li>Evitas acciones insensatas por acumulación de problemas y de especialistas adheridos a los problemas </li></ul></ul><ul><li>Autonomía del paciente </li></ul><ul><ul><li>Facilitas respetar la no intervención que desea el paciente, y evitas intervenciones inclementes (¡no me salveís de nuevo la vida, por favor!) </li></ul></ul>
  47. 47. ¿Compatible MBE y Complejidad? ¿Una guía cura, dos dudan, y tres guías… muerte segura?
  48. 48. Es compatible MBE y la Complejidad, si… <ul><li>la mejor evidencia ayuda a informar las decisiones, </li></ul><ul><li>pero consideramos la estandarización clínica como herramienta de utilidad menor cuanto más domina la fragilidad </li></ul><ul><li>Y aceptamos que: </li></ul><ul><ul><li>donde decae la guía ha de tomar el relevo el profesional; </li></ul></ul><ul><ul><li>Y donde decae el profesional debe tomar el relevo el cuidador sensato y compasivo </li></ul></ul>
  49. 49. Cambios de roles (1) <ul><li>DE GENERALISTA A SUPRA-ESPECIALISTA </li></ul><ul><ul><ul><li>Starfield B Primary care: Balancing health needs, services and Technologies, New York: Oxford University Press </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>GENERALISTA: antiguo médico sin formación especializada; el especialista en atención primaria sería un SUPRA-ESPECIALISTA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>contrastaría con los SUB-ESPECIALISTAS de las especialidades hospitalarias (que habitualmente se autodenominan SUPER-ESPECIALISTAS </li></ul></ul></ul></ul>
  50. 50. Cambios de roles (2) <ul><li>INTERNISTA EN EL HOSPITAL ABIERTO </li></ul><ul><ul><li>Generalista dentro del hospital: INTER-ESPECIALISTA </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>aporte de conectividad y racionalidad clínica al paciente con comorbilidad y pluripatología; </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Otro rol de TRANS-ESPECIALISTA (trans=“cruzando, al otro lado de…” ) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>cuando la complejidad de un cuadro desborda la comprensión de un enfoque de órgano o sistema, debe haber una inteligencia integradora de alto nivel capaz de conceptualizar la complejidad y ordenar acciones clínicas no habituales o estandarizables </li></ul></ul></ul><ul><li>Alianza médico de atención primaria + médico internista: principal promesa de racionalidad y eficiencia clínica </li></ul>
  51. 51. <ul><li>4 </li></ul><ul><li>Instrumentos de organización </li></ul><ul><ul><li>Buen gobierno, planificación, gestión del conocimiento, y gestión contractual </li></ul></ul>
  52. 52. Buen Gobierno <ul><li>Cambio regeneracionista </li></ul><ul><ul><li>Influencia en el medio plazo </li></ul></ul><ul><ul><li>Legitimidad de gobierno </li></ul></ul><ul><ul><li>Autoridad y poder para gobernar </li></ul></ul><ul><ul><li>Profesionalización de directivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Despolitización de las decisiones de gestión </li></ul></ul><ul><li>No hay un solo camino </li></ul><ul><ul><li>Información financiada públicamente ha de ser de dominio público (salvo que afecte a privacidad) </li></ul></ul><ul><ul><li>Órganos colegiados de gobierno? </li></ul></ul><ul><ul><li>Concurrencia abierta y transparente para puestos directivos… (manteniendo la decisión final en manos de la institución) </li></ul></ul><ul><ul><li>… </li></ul></ul>
  53. 53. Planificación <ul><li>Sector demasiado complejo y con activos muy específicos como para dejar que evolucione sin disciplina de racionalidad </li></ul><ul><li>Perseverar en el criterio de la ganancia de salud, equidad financiera y distributiva y calidad de servicios (OMS 2000) </li></ul><ul><li>El problema es la poca efectividad de los Planes en organizaciones complejas adaptativas como la sanitaria y el propio entorno público </li></ul>
  54. 54. Buscar la ganancia en salud <ul><li>Políticas Públicas Saludables </li></ul><ul><ul><li>Protección de la salud: reducir riesgos y movilizar recursos para que conseguir y mantener el capital de salud sea más fácil </li></ul></ul><ul><li>Políticas de Salud Pública </li></ul><ul><ul><li>Programas de P+P+P desde los servicios de salud pública (con mayor o menor implicación de la red asistencial) </li></ul></ul><ul><li>Políticas por Problemas de Salud </li></ul><ul><ul><li>Marco de prioridades </li></ul></ul><ul><ul><li>“ planificación sanitaria basada en la evidencia” </li></ul></ul><ul><ul><li>Instrumento de acción integrada </li></ul></ul>
  55. 55. Implementación: la clave <ul><li>GUIDELINES (óptimos, evidencia…) </li></ul><ul><ul><li>AQUÍ (en mi propia situación y con mis propios recursos) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>AHORA (en mi contexto de poder y capacidad de gestión) </li></ul></ul></ul><ul><li>GESTIÓN DEL CAMBIO </li></ul><ul><ul><li>Proceso de interacción </li></ul></ul><ul><ul><li>Termina con la institucionalización de la innovación </li></ul></ul>
  56. 56. Diez -Roux, AV. 2003. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health 2003; 80:569-89.
  57. 57. Evidence based guidelines or collectively constructed “mindlines?” Ethnographic study of knowledge management in primary care John Gabbay, Andrée le May BMJ  2004;329:1013 (30 October) Guide-lines Mind-lines
  58. 58. PENSANDO EN SALUD
  59. 59. Orientación práctica de planificación (1) <ul><li>Pocos objetivos </li></ul><ul><ul><li>Evitar la “pulsión de exhaustividad” </li></ul></ul><ul><li>Gestionados </li></ul><ul><ul><li>Visibilidad, recursos (incrementales), organización, motivación </li></ul></ul><ul><li>Innovadores </li></ul><ul><ul><li>Evitar retórica </li></ul></ul><ul><li>Estables </li></ul><ul><ul><li>Aprendizaje e internalización </li></ul></ul><ul><li>Dinámicos </li></ul><ul><ul><li>“ Evolucionarios” </li></ul></ul>Y si tenemos que seguir haciendo grandes libros de Planes de Salud, inventar otra herramienta más ligera para delimitar prioridades reales y gestionar el cambio organizativo
  60. 60. Orientación práctica de planificación (2) <ul><li>Formular objetivos en clave de perspectiva </li></ul><ul><li>Permitir la descodificación y ajuste local </li></ul><ul><li>Animar la iniciativa local y diseminar realizaciones </li></ul><ul><li>Relajar pulsión de control y usar la capacidad de auto-organización y auto-motivación de las organizaciones complejas adaptativas </li></ul><ul><li>Reevaluar y actualizar </li></ul><ul><li>Hacer márketing activo del Plan </li></ul>
  61. 61. Gestión del Conocimiento <ul><li>Paradoja informativa de Muir Gray: los médicos aunque están desbordados de información que no pueden procesar, son incapaces de encontrar aquello que precisan cuando lo necesitan. </li></ul><ul><ul><li>Se estima que para que un médico general pueda estar al día en todas las novedades de publicaciones primarias, debería leer cada uno de los 365 días del año 19 artículos </li></ul></ul><ul><ul><li>Ante un paciente concreto, al un médico le resulta difícil establecer si la medicina no tiene respuestas o es él quien las desconoce, lo que supone una creciente ansiedad. </li></ul></ul><ul><li>Evidence based medicine: what it is and what it isn't. David L Sackett, William M C Rosenberg, J A Muir Gray, R Brian Haynes, and W Scott Richardson. BMJ 1996; 312: 71-72 </li></ul>
  62. 62. Hacer más sencillo gestionar el saber <ul><li>Hispanice? (Euronice?) </li></ul><ul><li>Sistemas expertos que infiltran de evidencia la gestión rutinaria de operaciones (ayudas a la decisión) </li></ul><ul><li>Redes abiertas de profesionales con capacidad de consulta </li></ul><ul><li>Control de los conflictos de interés: el valor de poder volver a confiar en el juicio experto de los compañeros </li></ul>
  63. 63. Gestión contractual <ul><li>Paradigma del New Public Management, y del futuro New Public Service </li></ul><ul><li>Innovaciones </li></ul><ul><ul><li>Marco asignativo territorial </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Financiación capitativa ajustada y corregida </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Función de compra local de servicios </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Acuerdos de gestión clínica </li></ul></ul><ul><ul><li>Contractualismo en servicios sociales </li></ul></ul><ul><ul><li>Marcos plurianuales (tres años) para los contratos de gestión </li></ul></ul><ul><li>Enseñanzas: no facturación, sí bonificación </li></ul><ul><ul><li>(sistemas de torneo) </li></ul></ul>
  64. 64. <ul><li>e </li></ul>Epílogo…
  65. 65. Crisis y cambio de paradigma <ul><li>Crisis de los años 70 </li></ul><ul><ul><li>Contención de costes </li></ul></ul><ul><ul><li>Racionalismo planificador </li></ul></ul><ul><ul><li>Gerencialismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Competición e incentivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Inicio de gestión clínica </li></ul></ul><ul><li>Crisis de los 2010 </li></ul><ul><ul><li>Desarrollo pleno de la gestión y gobierno clínico ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Expansión del patrón hacia la integración asistencial? </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reingeniería del enfermo pluripatológico y frágil </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inicio de integración socio-sanitaria? </li></ul></ul></ul>

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