Estrategias salud y bienestar
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Conferencia en Toledo revisando aspectos de planificación integrada entre salud y servicios de bienestar social, de acuerdo a las estrategias de Castilla la Mancha

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Estrategias salud y bienestar Estrategias salud y bienestar Presentation Transcript

  • ESTRATEGIA 20/20 DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL Una reflexión desde el ámbito de las políticas públicas y la gestión José R. Repullo Escuela Nacional de Sanidad / Instituto de Salud Carlos III [email_address]
    • i
    • 1- Un Plan en tiempos de crisis
      • ¿se puede avanzar sin recursos incrementales?
    • 2- Integración sectorial e intersectorial
      • ¿hasta donde se puede llegar con la fusión fría?
    • 3- Afrontando la triple crisis estructural
      • Estrategias para la cronicidad: clave del éxito
    • 4- Instrumentos de organización
      • Buen gobierno, planificación, gestión del conocimiento, y gestión contractual
    • 1
    • 1- Un Plan en tiempos de crisis
      • ¿se puede avanzar sin recursos incrementales?
  • Digamos la verdad…
    • El marco económico
      • 5 años malos
      • 5 años de “ya veremos”
    • Escenario actual
      • Lo que recaudamos nos deja sin dinero en noviembre
      • Lo que debemos (deuda soberana) obliga a pagar cada año 575 € de interés per cápita
      • Añadir la “soberana deuda” en los cajones (400 € per cápita en la sanidad autonómica?)
      • Si quisiéramos “liquidar” la actual deuda (700.000 millones de €) tocaríamos cada uno a 15.000 €
  • Contamos con reservas de la década prodigiosa
    • Sanidad ha crecido más que la economía en estos años
    • Hay músculo y hay grasa
    • Usar la grasa para la travesía del desierto
  • Década crítica para los servicios públicos de salud
    • Escenario peligroso
      • Insuficiencia fiscal crónica y grave
      • Mayores necesidades sociales
        • Compiten por presupuesto
        • Deslizan demandas asistenciales
      • Complejo tecnológico e industrial muy activo, influyente y desesperado
      • Profundización de la medicalización del malestar (+demanda)
      • Cambios: envejecimiento y cronicidad (+necesidad)
      • Erosión de valores de solidaridad y equidad
        • ¡sálvese quien pueda!
    CONGRESO SEDAP CORUÑA Peter Key ha lanzado una advertencia muy seria: “ La próxima década va a traer grandes retos para los sistemas sanitarios, estamos al borde de una gran crisis, quizás la peor en la historia de los sistemas. Asegurar el futuro es el gran reto: no quiero asustar, pero hay un peligro real, en la próxima década, para cosas de los sistemas sanitarios que nos importan muchísimo; esta crisis es la peor, costará más recuperarse”… http :// saludequitativa.blogspot.com /2010/11/ xiii -congreso-de-la- sedap -el- medico.html
  • No vale lo de siempre…
    • Situación comparable con la crisis de los 70
    • Es la segunda gran crisis de los sistemas sanitarios desarrollados
      • La de mitad los 70 fue financiera, de racionalidad y de legitimación
      • La actual añade los componentes de globalización, mal gobierno y valores
    • Globalización…
      • Reajuste planetario de riqueza y bienestar
      • Sólo los países inteligentes, ingeniosos y cooperativos, retendrán niveles significativos de mayor bienestar
  • Movilizando los reservorios internos de recursos.
    • Para facilitar la sostenibilidad interna, es fundamental identificar algunos reservorios que permitan extraer y reasignar recursos para reinvertir en calidad de servicios.
    • Cinco instrumentos
      • Productividad
      • Movilidad
      • Reasignación
      • Priorización
      • Motivación
  • 1- Aumentar la productividad de centros, servicios y profesionales .
    • Productividad en términos de más actividad vinculada a la generación de valor;
      • no sólo cumplir con los tiempos contratados (¡que también!),
      • sino de forma especial utilizar los tres métodos fundamentales para aumentar la productividad:
        • Delegación
        • Automatización-informatización
        • Y rediseño de la organización.
  • 2- Movilidad intra-sectorial de los recursos
    • El factor humano debe poder moverse mucho más que hasta ahora
      • ¿puesto de trabajo “ en propiedad ” y vinculado a un locus físico de trabajo definido por un edificio o establecimiento, y encasillado en micro-especialidad?
    • Del hospital cerrado a las redes hospitalarias abiertas
      • Hospital nodriza con hospitales y centros satélites
        • profesionales y medios pueden circular
      • Alta especialidad regional con modelos distribuidos y coordinados
        • Movilidad pacientes y profesionales para fomento de curvas de experiencia y eficiencia clínica
  • 3- Redistribución de cargas y ajuste correspondiente de recursos
    • Maduración de tecnología y competencias:
      • Migración de procesos clínicos del hospital terciario al hospital general, y en ocasiones a la atención primaria e incluso al domicilio del paciente (¡como pasó en la diálisis renal!)
      • Se precisa reasignar recursos desde donde se aminoran cargas (mayor poder profesional e influencia institucional), hacia donde se trasladan las nuevas tareas y costes.
    • Sin una gestión activa, inteligente y bien coordinada , este proceso de delegación no se acaba de implementar, o de realizarse convenientemente.
      • El poder de compra o comisionamiento de atención primaria favorece este proceso de reasignación
  • 4- Priorizar lo que añade más valor
    • Concentrar los esfuerzos en
      • lo más efectivo: mayor ganancia de cantidad y calidad de vida relacionada con la salud),
      • lo más grave (aquellos cuya calidad de vida es más baja),
      • y lo más práctico (aquellas estrategias preventivas, asistenciales o paliativas que presenten mayor factibilidad en el contexto de nuestras organizaciones).
    • Reorientación del sistema hacia los pacientes con enfermedades crónicas
      • campo es donde la racionalidad organizativa y profesional puede aportar una mayores ganancias de eficiencia y calidad, a partir de reducir los cuidados inapropiados.
  • http :// www.atlasvpm.org / avpm / nodoUser.navegar.do?idObjeto =521&hijos=462& indice =1& subindice =0&nieto=15&marcado=1
  • Mucha variabilidad nos da pistas de mejoras de eficiencia manteniendo cobertura, efectividad y calidad AHORRAR EN LO INAPROPIADO
  • http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1444796/?page=3
  • Bryan Jennett . High technology medicine: benefits and burdens London :  The Nuffield Provincial Hospitals Trust , 1984. (traducción Pablo Lázaro http://www.taiss.com/publi/absful/uned-neces-adec-utiliz.pdf )
    • 1) si es innecesario , es decir que el objetivo deseado se pueda obtener con medios más sencillos;
    • 2) si es inútil , porque el paciente está en una situación demasiado avanzada para responder al tratamiento;
    • 3) si es inseguro , porque sus complicaciones sobrepasan el probable beneficio;
    • 4) si es inclemente , porque la calidad de vida ofrecida no es lo suficientemente buena como para justificar la intervención; y
    • 5) si es insensato , porque consume recursos de otras actividades que podrían ser más beneficiosas [22].
  • 5- Fomentar y desplegar motivaciones intrínsecas y trascendentes
    • Despertar la motivación por el trabajo bien hecho (intrínseca) y por ayudar a los demás (trascendente).
    • No va a venir de arriba abajo vía incentivos extrínsecos
      • Liderazgo trasformador anclado en los propios protagonistas del sector sanitario (marco económico y por deterioro de la credibilidad de políticos y gestores)
      • Reflexión intra-profesional (médicos, enfermeras, etc., en clave colegial y de sociedades científicas) y también intra-sindical (sindicatos generales y sectoriales), que apueste claramente por su pertenencia y lealtad al Sistema Nacional de Salud
        • aceptar la deuda moral contraída con la población
    • Nueva legitimidad basada en un contrato social renovado
    • 2
    • Integración sectorial e intersectorial
      • ¿hasta donde se puede llegar con la fusión fría?
  • Modelo Fusión Fría: trabajamos juntos pero luego cada uno a su casa
    • Integración suave
      • Consejería única
        • ¿redefinición del marco sectorial?
        • ¿modificación de paradigmas culturales y profesionales de cada sector?
      • Organigramas sectoriales paralelos
    • Coordinación y cooperación fuerte: instrumentos
        • Mapa
        • Tarjeta
        • Historia
        • Protocolos
        • Gestor casos
  • http:// www.nuffieldtrust.org.uk/publications/detail.aspx?id =145&prID=693
  • ORGANIZATIVA Político-institucional: misma Consejería Fusiones de centros sanitarios: Redes hospitalarias Contratos o compra de servicios de agente local: Autoridad de Área o Atención Primaria FUNCIONAL Servicios de soporte para la actividad clínica: historia clínica, admisión y citación, tarjeta y cobertura, logística general, gestión económica y de personal… DE SERVICIOS Agrupación de servicios clínicos en equipos multiespecialidad: departamentalización por áreas de especialidades, servicios en red, etc. CLÍNICA Proceso asistencial articulado y coherente; uso de guías y protocolos; logística clínica SISTÉMICA Coherencia de principios, organización y funcionamiento en todos los niveles y ámbitos del sistema (Sistema Sanitario Integrado) VALORES Y VISIÓN Toda la red comparte válores y visión Se genera confianza y reciprocidad
  • a) Retos de la integración organizativa (1): GESTIÓN intrasectorial
    • Intra-sectorial
      • Gerencias únicas de Área
        • Atención Primaria dominada?
      • Divergencia en el marco organizativo de la primaria y la especializada
        • Tendencia expansiva del hospital: Redes subregionales
        • Tendencia contractiva en Atención Primaria: Redes locales de AP con SS e instituciones locales
      • Alta especialización como nuevo reto de organización territorial
  • a) Retos de la integración organizativa (2): GESTIÓN inter-sectorial
    • Algunos servicios sociales especializados plantean menos problemas: salud mental, drogas, etc.
    • Pero el grueso de servicios de bienestar social plantean divergencias de paradigma y de conceptos a estudiar; en especial
      • Calidad
      • Ética
  • Retos de la integración organizativa (3): CALIDAD
    • Calidad
      • Sanidad:
        • científico-técnica máxima
        • Inter-personal basada en códigos éticos de profesiones
        • Acogida, hostelera y de servicios: suficiente alta como para mantener el marco inter-clasista
      • Servicios Sociales:
        • ¿qué calidad de diseño?; historia de beneficencia, referentes ideológicos…
        • Marco “Rawlsiano”: calidad socialmente aceptable para los más necesitados (tras el velo de la ignorancia)
  • Retos de la integración organizativa (4): ETICA
    • Sanidad:
      • Beneficencia y No maleficencia
        • Dominan criterios profesionales
      • Autonomía:
        • compensa asimetría
      • Justicia:
        • Eficiencia puede explicarlo (egoísmo inteligente y un poco de solidaridad)
    • Servicios Sociales:
      • Beneficencia y No maleficencia
        • La define el sujeto social: aliviar necesidad evitando crear dependencia de ayudas
      • Autonomía
        • Busca mantener el respeto, la autoestima y la evitación del estigma
          • (Richard Sennett: Respect )
      • Justicia
        • Equidad esencial, eficiencia social puede ayudar
  • b) Retos de la integración funcional
    • Sabemos donde acabaremos llegando pero no cuándo ni cómo
      • Universalización y tarjeta
      • Historia clínica electrónica personal y única (SNS); interoperable con información de servicios sociales (SNBS?), de seguridad social, etc.
      • Plataformas autonómicas de gestión
    • Aspectos clave
      • Son servicios de soporte: no arreglan los problemas de calidad asistencial
      • Aprender modelos de gestión multinivel
      • Gestión del cambio es esencial
      • Conservar el know how dentro de las organizaciones es esencial:
        • No externalizar la inteligencia si no queremos quedarnos tontos
  • c) Retos de la integración de servicios
    • Rediseñar el hospital basado en servicios de especialidad
      • Lógica de procesos y pacientes
      • Agrupación para la gestión clínica
      • Departamentalización clínica (modelo Hopkins o similares / unidades / áreas / institutos… )
        • ¿Global o parcial?
      • El hospital abierto a redes subregionales
      • Las unidades regionales de alta especialización
    • Atención Primaria
      • ¿Puerta de entrada, o agente del paciente?
      • APS como comisionadora de servicios (copiloto de las áreas de salud)
      • De la comunitaria a la socio-sanitaria
      • APS como enlace local para el sistema regional de bienestar social
  • d) Retos de la integración clínica puntos clave (1)
    • Estandarización: posibilidades y limitaciones
    • Comunicación rápida y sencilla: infraestructura de redes
    • Motivación: actitud ante los cambios
    • Cronicos-Pluripatológicos y Frágiles
    • Terminales: calidad de vida y calidad de muerte
  • d) Retos de la integración clínica (2) cambios de roles
    • Organización del proceso: roles / problemas de salud
      • a) leve: Médico y Enfermera de AP asumen proceso
        • el propio paciente dirigirá lo antes posible su propio proceso de autocuidado y recuperación; médico y enfermera de AP le formen para asumir el control
      • b) intermedio: Médico AP como director de orquesta sinfónica:
        • la ruta o trayectoria clínica de derivación al hospital debe estar delimitada; los especialistas deben remitir al paciente al final del proceso, o a lo largo del mismo cuando se precise información o se plantee temas de comorbilidad.
      • c) gravedad vital: Especialista como solista de un concierto auxiliado por el médico de AP; hasta que cambie la situación…
    • 3
    • Afrontando la triple crisis estructural
      • Estrategias para la cronicidad: clave del éxito
  • Triple crisis + paciente crónico
    • Tres dolencias relacionadas
      • Medicina
      • Médicos
      • Sistema Sanitario
    • Un cambio del entorno desfavorable
      • Enfermo crónico, pluripatológico y frágil
  • La triple crisis sería…
    • Una “mala medicina ” basada en “excelentes procedimientos”,
    • médicos insatisfechos que no entienden su malestar y lo atribuyen a sistemas sanitarios o a pacientes
    • y sistemas sanitarios cada vez más ineficientes e insostenibles
  • MEDICINA: ciencia y arte médico
    • Pérdida del paciente en medio de tanto desarrollo de la ciencia la técnica
    • Hiper-especialización ingobernable
    • Repliegue del rol profesional al de experto o tecnólogo
  • Los médicos somos cada vez más infelices practicando la medicina atolondrada
    • El decálogo de la práctica clínica atolondrada por la hiper-especialización
      • Cada síntoma una exploración
      • Cada órgano una especialidad
      • Cada parámetro anormal un medicamento corrector
      • Cada problema una intervención
      • Cada efecto adverso o complicación una nueva acción (ni un paso atrás)
      • Nunca un adiós, sólo un hasta luego (revisión a los 12 meses)
      • Prohibido pensar en más de un síndrome o problema a la vez
      • Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia clínica
      • Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo, claro…)
      • Ignorar al médico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la “papelera de reciclaje”
  • Cambio en el perfil de demanda
    • Los pacientes actuales son ancianos , y por ello acarrean cronicidad, comorbilidad y pluri-patologías.
    • Pero no sólo los ancianos cuentan: hay cada vez más supervivientes de enfermedades graves de las cuales antes se moría la mayoría: cáncer, cardiovascular, SIDA…
      • crónicos de enorme fragilidad, y que tienen por delante muchos años de cuidados sanitarios.
    • Por último, el final de la vida se convierte en una pugna feroz para sostener la alimentación, la hidratación, la respiración y la circulación del paciente; evitando además que sufra; y esperando un fallo multiorgánico que (final y afortunadamente) nos supere…
      • ¿calidad de vida sin calidad de muerte?
  • La comorbilidad se reinterpreta como problema principal
    • Si el paciente que llega tiene un problema agudo y bien acotado, que cae de lleno en la especialidad, la respuesta asistencial es razonablemente buena;
    • pero si tiene otra comorbilidad , lo habitual es derivarlo a otro servicio especializado (raramente a la atención primaria), y mucho menos abordarlo directamente con los propios conocimientos médicos generalistas que se suponen a cualquier facultativo).
    • El servicio interconsultado recibe al paciente, y tiende a identificar la comorbilidad como problema principal instaurando procesos diagnósticos o terapéuticos no acoplados con el proceso principal.
    • La historia clínica electrónica permite saber qué está ocurriendo en paralelo… pero no garantiza que seamos conscientes de la multiplicidad de intervenciones: no percibimos lo que no miramos
  • Conciencia creciente de la irracionalidad del modelo
    • Rendimientos decrecientes del gasto sanitario en salud
    • Evidencias dolorosas de la fragmentación asistencial
    • Movimientos autocríticos desde la propia profesión:
      • Garantía de calidad, evaluación tecnológica, MBE, bioética, etc.
    • Se introduce con fuerza creciente los paradigmas de gestión clínica e integración
  • MBE y buena medicina: alineada con la sostenibilidad de los sistemas
    • En un contexto de crisis de la innovación efectiva
      • Mejor medicina es más económico, más apropiado y más compasivo
    • Quedan por resolver algunos dilemas:
      • ¿qué hacer con lo escasamente efectivo pero insoportablemente caro?
      • ¿qué hacer con la medicalización del malestar en las sociedades post-modernas?
  • ¿Soluciones sofisticadas?
    • Muchos términos
      • Organizaciones Sanitarias Integradas
      • Modelo Kaiser
      • Chronic Care Model
    • Pero tratar bien a pacientes con enfermedades crónicas no puede ser ni tan difícil ni tan sofisticado
    Soluciones ¿High tech?: alta tecnología ¿High touch?: alto contacto Se trata de cambiar la visión, elementos de organización, y modular los potentes incentivos e inercias que impiden a los profesionales ser virtuosos
  • Cambio progresivo en el concepto de cronicidad
      • Temporalidad:
        • enfermedad crónica
          • Afrontamiento del paciente
      • Complejidad
        • Efecto multiplicador de la comorbilidad
          • Manejo clínico
      • Fragilidad
        • Vulnerabilidad biológica, psicológica y social (complejidad ingobernable)
          • Manejo socio-sanitario, antropológico y humanístico
  • En esencia los “modelos” dicen:
    • Estratificar y focalizar atención singularizada a los más frágiles y complejos (case management)
      • Bueno para ellos y para la organización sanitaria (altos frecuentadores inplanificables y para los cuales los servicios sanitarios actuales son tóxicos)
  • Y también dicen…
    • Que para las demás enfermedades se haga
      • Una buena medicina colaborativa (red) basada en la evidencia y orientada a la prevención
        • “ disease management”
      • Y una capacitación y responsabilización del paciente y su familia para que asuman los autocuidados
  • En resumen, se orientan a:
    • Focalizar esfuerzos en aquellos que más lo necesitan
    • Delegar para facilitar la productividad de los esfuerzos
    • Construir organización que facilite acciones razonables
  • Redirigir la atención a los que más nos necesitan
    • Lo que decían Cochrane y Holland en 1971
    • “ Es más agradecido tratar sanos que enfermos”
    Cochrane A, Holland WW. Validation of screening procedures. Be Med Bull. 1971;27:30-4
  • Cambios en los Sistemas Sanitarios
    • Políticas de gestión del conocimiento y MBE
      • La efectividad está alineada con la sostenibilidad
    • Políticas de atención al enfermo crónico
      • Al enfermo, no a la cronicidad de cada especialidad
    • Políticas hacia la integración asistencial
      • Organizativa
      • Funcional
      • De servicios
      • Clínica
    • ¿Integración basada en el hospital o en la atención primaria?
  • Razones clínicas para que la Atención Primaria tenga un papel determinante
    • Diagnósticas
      • Evitas achicharrar a los falsos positivos
    • Pronósticas
      • Evitas sustos de muerte a los verdaderos positivos cuando no hay alternativa
    • Balance de cuidados
      • Evitas despilfarro en recursos haciendo las mismas cosas más racionalmente (delegación, automatización, abstención)
    • Sensatez clínica
      • Evitas acciones insensatas por acumulación de problemas y de especialistas adheridos a los problemas
    • Autonomía del paciente
      • Facilitas respetar la no intervención que desea el paciente, y evitas intervenciones inclementes (¡no me salveís de nuevo la vida, por favor!)
  • ¿Compatible MBE y Complejidad? ¿Una guía cura, dos dudan, y tres guías… muerte segura?
  • Es compatible MBE y la Complejidad, si…
    • la mejor evidencia ayuda a informar las decisiones,
    • pero consideramos la estandarización clínica como herramienta de utilidad menor cuanto más domina la fragilidad
    • Y aceptamos que:
      • donde decae la guía ha de tomar el relevo el profesional;
      • Y donde decae el profesional debe tomar el relevo el cuidador sensato y compasivo
  • Cambios de roles (1)
    • DE GENERALISTA A SUPRA-ESPECIALISTA
        • Starfield B Primary care: Balancing health needs, services and Technologies, New York: Oxford University Press
        • GENERALISTA: antiguo médico sin formación especializada; el especialista en atención primaria sería un SUPRA-ESPECIALISTA
          • contrastaría con los SUB-ESPECIALISTAS de las especialidades hospitalarias (que habitualmente se autodenominan SUPER-ESPECIALISTAS
  • Cambios de roles (2)
    • INTERNISTA EN EL HOSPITAL ABIERTO
      • Generalista dentro del hospital: INTER-ESPECIALISTA
        • aporte de conectividad y racionalidad clínica al paciente con comorbilidad y pluripatología;
      • Otro rol de TRANS-ESPECIALISTA (trans=“cruzando, al otro lado de…” )
        • cuando la complejidad de un cuadro desborda la comprensión de un enfoque de órgano o sistema, debe haber una inteligencia integradora de alto nivel capaz de conceptualizar la complejidad y ordenar acciones clínicas no habituales o estandarizables
    • Alianza médico de atención primaria + médico internista: principal promesa de racionalidad y eficiencia clínica
    • 4
    • Instrumentos de organización
      • Buen gobierno, planificación, gestión del conocimiento, y gestión contractual
  • Buen Gobierno
    • Cambio regeneracionista
      • Influencia en el medio plazo
      • Legitimidad de gobierno
      • Autoridad y poder para gobernar
      • Profesionalización de directivos
      • Despolitización de las decisiones de gestión
    • No hay un solo camino
      • Información financiada públicamente ha de ser de dominio público (salvo que afecte a privacidad)
      • Órganos colegiados de gobierno?
      • Concurrencia abierta y transparente para puestos directivos… (manteniendo la decisión final en manos de la institución)
  • Planificación
    • Sector demasiado complejo y con activos muy específicos como para dejar que evolucione sin disciplina de racionalidad
    • Perseverar en el criterio de la ganancia de salud, equidad financiera y distributiva y calidad de servicios (OMS 2000)
    • El problema es la poca efectividad de los Planes en organizaciones complejas adaptativas como la sanitaria y el propio entorno público
  • Buscar la ganancia en salud
    • Políticas Públicas Saludables
      • Protección de la salud: reducir riesgos y movilizar recursos para que conseguir y mantener el capital de salud sea más fácil
    • Políticas de Salud Pública
      • Programas de P+P+P desde los servicios de salud pública (con mayor o menor implicación de la red asistencial)
    • Políticas por Problemas de Salud
      • Marco de prioridades
      • “ planificación sanitaria basada en la evidencia”
      • Instrumento de acción integrada
  • Implementación: la clave
    • GUIDELINES (óptimos, evidencia…)
      • AQUÍ (en mi propia situación y con mis propios recursos)
        • AHORA (en mi contexto de poder y capacidad de gestión)
    • GESTIÓN DEL CAMBIO
      • Proceso de interacción
      • Termina con la institucionalización de la innovación
  • Diez -Roux, AV. 2003. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health 2003; 80:569-89.
  • Evidence based guidelines or collectively constructed “mindlines?” Ethnographic study of knowledge management in primary care John Gabbay, Andrée le May BMJ  2004;329:1013 (30 October) Guide-lines Mind-lines
  • PENSANDO EN SALUD
  • Orientación práctica de planificación (1)
    • Pocos objetivos
      • Evitar la “pulsión de exhaustividad”
    • Gestionados
      • Visibilidad, recursos (incrementales), organización, motivación
    • Innovadores
      • Evitar retórica
    • Estables
      • Aprendizaje e internalización
    • Dinámicos
      • “ Evolucionarios”
    Y si tenemos que seguir haciendo grandes libros de Planes de Salud, inventar otra herramienta más ligera para delimitar prioridades reales y gestionar el cambio organizativo
  • Orientación práctica de planificación (2)
    • Formular objetivos en clave de perspectiva
    • Permitir la descodificación y ajuste local
    • Animar la iniciativa local y diseminar realizaciones
    • Relajar pulsión de control y usar la capacidad de auto-organización y auto-motivación de las organizaciones complejas adaptativas
    • Reevaluar y actualizar
    • Hacer márketing activo del Plan
  • Gestión del Conocimiento
    • Paradoja informativa de Muir Gray: los médicos aunque están desbordados de información que no pueden procesar, son incapaces de encontrar aquello que precisan cuando lo necesitan.
      • Se estima que para que un médico general pueda estar al día en todas las novedades de publicaciones primarias, debería leer cada uno de los 365 días del año 19 artículos
      • Ante un paciente concreto, al un médico le resulta difícil establecer si la medicina no tiene respuestas o es él quien las desconoce, lo que supone una creciente ansiedad.
    • Evidence based medicine: what it is and what it isn't. David L Sackett, William M C Rosenberg, J A Muir Gray, R Brian Haynes, and W Scott Richardson. BMJ 1996; 312: 71-72
  • Hacer más sencillo gestionar el saber
    • Hispanice? (Euronice?)
    • Sistemas expertos que infiltran de evidencia la gestión rutinaria de operaciones (ayudas a la decisión)
    • Redes abiertas de profesionales con capacidad de consulta
    • Control de los conflictos de interés: el valor de poder volver a confiar en el juicio experto de los compañeros
  • Gestión contractual
    • Paradigma del New Public Management, y del futuro New Public Service
    • Innovaciones
      • Marco asignativo territorial
        • Financiación capitativa ajustada y corregida
        • Función de compra local de servicios
      • Acuerdos de gestión clínica
      • Contractualismo en servicios sociales
      • Marcos plurianuales (tres años) para los contratos de gestión
    • Enseñanzas: no facturación, sí bonificación
      • (sistemas de torneo)
    • e
    Epílogo…
  • Crisis y cambio de paradigma
    • Crisis de los años 70
      • Contención de costes
      • Racionalismo planificador
      • Gerencialismo
      • Competición e incentivos
      • Inicio de gestión clínica
    • Crisis de los 2010
      • Desarrollo pleno de la gestión y gobierno clínico ?
      • Expansión del patrón hacia la integración asistencial?
        • Reingeniería del enfermo pluripatológico y frágil
        • Inicio de integración socio-sanitaria?