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Estrategias salud y bienestar
 

Estrategias salud y bienestar

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Conferencia en Toledo revisando aspectos de planificación integrada entre salud y servicios de bienestar social, de acuerdo a las estrategias de Castilla la Mancha

Conferencia en Toledo revisando aspectos de planificación integrada entre salud y servicios de bienestar social, de acuerdo a las estrategias de Castilla la Mancha

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    Estrategias salud y bienestar Estrategias salud y bienestar Presentation Transcript

    • ESTRATEGIA 20/20 DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL Una reflexión desde el ámbito de las políticas públicas y la gestión José R. Repullo Escuela Nacional de Sanidad / Instituto de Salud Carlos III [email_address]
      • i
      • 1- Un Plan en tiempos de crisis
        • ¿se puede avanzar sin recursos incrementales?
      • 2- Integración sectorial e intersectorial
        • ¿hasta donde se puede llegar con la fusión fría?
      • 3- Afrontando la triple crisis estructural
        • Estrategias para la cronicidad: clave del éxito
      • 4- Instrumentos de organización
        • Buen gobierno, planificación, gestión del conocimiento, y gestión contractual
      • 1
      • 1- Un Plan en tiempos de crisis
        • ¿se puede avanzar sin recursos incrementales?
    • Digamos la verdad…
      • El marco económico
        • 5 años malos
        • 5 años de “ya veremos”
      • Escenario actual
        • Lo que recaudamos nos deja sin dinero en noviembre
        • Lo que debemos (deuda soberana) obliga a pagar cada año 575 € de interés per cápita
        • Añadir la “soberana deuda” en los cajones (400 € per cápita en la sanidad autonómica?)
        • Si quisiéramos “liquidar” la actual deuda (700.000 millones de €) tocaríamos cada uno a 15.000 €
    • Contamos con reservas de la década prodigiosa
      • Sanidad ha crecido más que la economía en estos años
      • Hay músculo y hay grasa
      • Usar la grasa para la travesía del desierto
    • Década crítica para los servicios públicos de salud
      • Escenario peligroso
        • Insuficiencia fiscal crónica y grave
        • Mayores necesidades sociales
          • Compiten por presupuesto
          • Deslizan demandas asistenciales
        • Complejo tecnológico e industrial muy activo, influyente y desesperado
        • Profundización de la medicalización del malestar (+demanda)
        • Cambios: envejecimiento y cronicidad (+necesidad)
        • Erosión de valores de solidaridad y equidad
          • ¡sálvese quien pueda!
      CONGRESO SEDAP CORUÑA Peter Key ha lanzado una advertencia muy seria: “ La próxima década va a traer grandes retos para los sistemas sanitarios, estamos al borde de una gran crisis, quizás la peor en la historia de los sistemas. Asegurar el futuro es el gran reto: no quiero asustar, pero hay un peligro real, en la próxima década, para cosas de los sistemas sanitarios que nos importan muchísimo; esta crisis es la peor, costará más recuperarse”… http :// saludequitativa.blogspot.com /2010/11/ xiii -congreso-de-la- sedap -el- medico.html
    • No vale lo de siempre…
      • Situación comparable con la crisis de los 70
      • Es la segunda gran crisis de los sistemas sanitarios desarrollados
        • La de mitad los 70 fue financiera, de racionalidad y de legitimación
        • La actual añade los componentes de globalización, mal gobierno y valores
      • Globalización…
        • Reajuste planetario de riqueza y bienestar
        • Sólo los países inteligentes, ingeniosos y cooperativos, retendrán niveles significativos de mayor bienestar
    • Movilizando los reservorios internos de recursos.
      • Para facilitar la sostenibilidad interna, es fundamental identificar algunos reservorios que permitan extraer y reasignar recursos para reinvertir en calidad de servicios.
      • Cinco instrumentos
        • Productividad
        • Movilidad
        • Reasignación
        • Priorización
        • Motivación
    • 1- Aumentar la productividad de centros, servicios y profesionales .
      • Productividad en términos de más actividad vinculada a la generación de valor;
        • no sólo cumplir con los tiempos contratados (¡que también!),
        • sino de forma especial utilizar los tres métodos fundamentales para aumentar la productividad:
          • Delegación
          • Automatización-informatización
          • Y rediseño de la organización.
    • 2- Movilidad intra-sectorial de los recursos
      • El factor humano debe poder moverse mucho más que hasta ahora
        • ¿puesto de trabajo “ en propiedad ” y vinculado a un locus físico de trabajo definido por un edificio o establecimiento, y encasillado en micro-especialidad?
      • Del hospital cerrado a las redes hospitalarias abiertas
        • Hospital nodriza con hospitales y centros satélites
          • profesionales y medios pueden circular
        • Alta especialidad regional con modelos distribuidos y coordinados
          • Movilidad pacientes y profesionales para fomento de curvas de experiencia y eficiencia clínica
    • 3- Redistribución de cargas y ajuste correspondiente de recursos
      • Maduración de tecnología y competencias:
        • Migración de procesos clínicos del hospital terciario al hospital general, y en ocasiones a la atención primaria e incluso al domicilio del paciente (¡como pasó en la diálisis renal!)
        • Se precisa reasignar recursos desde donde se aminoran cargas (mayor poder profesional e influencia institucional), hacia donde se trasladan las nuevas tareas y costes.
      • Sin una gestión activa, inteligente y bien coordinada , este proceso de delegación no se acaba de implementar, o de realizarse convenientemente.
        • El poder de compra o comisionamiento de atención primaria favorece este proceso de reasignación
    • 4- Priorizar lo que añade más valor
      • Concentrar los esfuerzos en
        • lo más efectivo: mayor ganancia de cantidad y calidad de vida relacionada con la salud),
        • lo más grave (aquellos cuya calidad de vida es más baja),
        • y lo más práctico (aquellas estrategias preventivas, asistenciales o paliativas que presenten mayor factibilidad en el contexto de nuestras organizaciones).
      • Reorientación del sistema hacia los pacientes con enfermedades crónicas
        • campo es donde la racionalidad organizativa y profesional puede aportar una mayores ganancias de eficiencia y calidad, a partir de reducir los cuidados inapropiados.
    • http :// www.atlasvpm.org / avpm / nodoUser.navegar.do?idObjeto =521&hijos=462& indice =1& subindice =0&nieto=15&marcado=1
    • Mucha variabilidad nos da pistas de mejoras de eficiencia manteniendo cobertura, efectividad y calidad AHORRAR EN LO INAPROPIADO
    • http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1444796/?page=3
    • Bryan Jennett . High technology medicine: benefits and burdens London :  The Nuffield Provincial Hospitals Trust , 1984. (traducción Pablo Lázaro http://www.taiss.com/publi/absful/uned-neces-adec-utiliz.pdf )
      • 1) si es innecesario , es decir que el objetivo deseado se pueda obtener con medios más sencillos;
      • 2) si es inútil , porque el paciente está en una situación demasiado avanzada para responder al tratamiento;
      • 3) si es inseguro , porque sus complicaciones sobrepasan el probable beneficio;
      • 4) si es inclemente , porque la calidad de vida ofrecida no es lo suficientemente buena como para justificar la intervención; y
      • 5) si es insensato , porque consume recursos de otras actividades que podrían ser más beneficiosas [22].
    • 5- Fomentar y desplegar motivaciones intrínsecas y trascendentes
      • Despertar la motivación por el trabajo bien hecho (intrínseca) y por ayudar a los demás (trascendente).
      • No va a venir de arriba abajo vía incentivos extrínsecos
        • Liderazgo trasformador anclado en los propios protagonistas del sector sanitario (marco económico y por deterioro de la credibilidad de políticos y gestores)
        • Reflexión intra-profesional (médicos, enfermeras, etc., en clave colegial y de sociedades científicas) y también intra-sindical (sindicatos generales y sectoriales), que apueste claramente por su pertenencia y lealtad al Sistema Nacional de Salud
          • aceptar la deuda moral contraída con la población
      • Nueva legitimidad basada en un contrato social renovado
      • 2
      • Integración sectorial e intersectorial
        • ¿hasta donde se puede llegar con la fusión fría?
    • Modelo Fusión Fría: trabajamos juntos pero luego cada uno a su casa
      • Integración suave
        • Consejería única
          • ¿redefinición del marco sectorial?
          • ¿modificación de paradigmas culturales y profesionales de cada sector?
        • Organigramas sectoriales paralelos
      • Coordinación y cooperación fuerte: instrumentos
          • Mapa
          • Tarjeta
          • Historia
          • Protocolos
          • Gestor casos
    • http:// www.nuffieldtrust.org.uk/publications/detail.aspx?id =145&prID=693
    • ORGANIZATIVA Político-institucional: misma Consejería Fusiones de centros sanitarios: Redes hospitalarias Contratos o compra de servicios de agente local: Autoridad de Área o Atención Primaria FUNCIONAL Servicios de soporte para la actividad clínica: historia clínica, admisión y citación, tarjeta y cobertura, logística general, gestión económica y de personal… DE SERVICIOS Agrupación de servicios clínicos en equipos multiespecialidad: departamentalización por áreas de especialidades, servicios en red, etc. CLÍNICA Proceso asistencial articulado y coherente; uso de guías y protocolos; logística clínica SISTÉMICA Coherencia de principios, organización y funcionamiento en todos los niveles y ámbitos del sistema (Sistema Sanitario Integrado) VALORES Y VISIÓN Toda la red comparte válores y visión Se genera confianza y reciprocidad
    • a) Retos de la integración organizativa (1): GESTIÓN intrasectorial
      • Intra-sectorial
        • Gerencias únicas de Área
          • Atención Primaria dominada?
        • Divergencia en el marco organizativo de la primaria y la especializada
          • Tendencia expansiva del hospital: Redes subregionales
          • Tendencia contractiva en Atención Primaria: Redes locales de AP con SS e instituciones locales
        • Alta especialización como nuevo reto de organización territorial
    • a) Retos de la integración organizativa (2): GESTIÓN inter-sectorial
      • Algunos servicios sociales especializados plantean menos problemas: salud mental, drogas, etc.
      • Pero el grueso de servicios de bienestar social plantean divergencias de paradigma y de conceptos a estudiar; en especial
        • Calidad
        • Ética
    • Retos de la integración organizativa (3): CALIDAD
      • Calidad
        • Sanidad:
          • científico-técnica máxima
          • Inter-personal basada en códigos éticos de profesiones
          • Acogida, hostelera y de servicios: suficiente alta como para mantener el marco inter-clasista
        • Servicios Sociales:
          • ¿qué calidad de diseño?; historia de beneficencia, referentes ideológicos…
          • Marco “Rawlsiano”: calidad socialmente aceptable para los más necesitados (tras el velo de la ignorancia)
    • Retos de la integración organizativa (4): ETICA
      • Sanidad:
        • Beneficencia y No maleficencia
          • Dominan criterios profesionales
        • Autonomía:
          • compensa asimetría
        • Justicia:
          • Eficiencia puede explicarlo (egoísmo inteligente y un poco de solidaridad)
      • Servicios Sociales:
        • Beneficencia y No maleficencia
          • La define el sujeto social: aliviar necesidad evitando crear dependencia de ayudas
        • Autonomía
          • Busca mantener el respeto, la autoestima y la evitación del estigma
            • (Richard Sennett: Respect )
        • Justicia
          • Equidad esencial, eficiencia social puede ayudar
    • b) Retos de la integración funcional
      • Sabemos donde acabaremos llegando pero no cuándo ni cómo
        • Universalización y tarjeta
        • Historia clínica electrónica personal y única (SNS); interoperable con información de servicios sociales (SNBS?), de seguridad social, etc.
        • Plataformas autonómicas de gestión
      • Aspectos clave
        • Son servicios de soporte: no arreglan los problemas de calidad asistencial
        • Aprender modelos de gestión multinivel
        • Gestión del cambio es esencial
        • Conservar el know how dentro de las organizaciones es esencial:
          • No externalizar la inteligencia si no queremos quedarnos tontos
    • c) Retos de la integración de servicios
      • Rediseñar el hospital basado en servicios de especialidad
        • Lógica de procesos y pacientes
        • Agrupación para la gestión clínica
        • Departamentalización clínica (modelo Hopkins o similares / unidades / áreas / institutos… )
          • ¿Global o parcial?
        • El hospital abierto a redes subregionales
        • Las unidades regionales de alta especialización
      • Atención Primaria
        • ¿Puerta de entrada, o agente del paciente?
        • APS como comisionadora de servicios (copiloto de las áreas de salud)
        • De la comunitaria a la socio-sanitaria
        • APS como enlace local para el sistema regional de bienestar social
    • d) Retos de la integración clínica puntos clave (1)
      • Estandarización: posibilidades y limitaciones
      • Comunicación rápida y sencilla: infraestructura de redes
      • Motivación: actitud ante los cambios
      • Cronicos-Pluripatológicos y Frágiles
      • Terminales: calidad de vida y calidad de muerte
    • d) Retos de la integración clínica (2) cambios de roles
      • Organización del proceso: roles / problemas de salud
        • a) leve: Médico y Enfermera de AP asumen proceso
          • el propio paciente dirigirá lo antes posible su propio proceso de autocuidado y recuperación; médico y enfermera de AP le formen para asumir el control
        • b) intermedio: Médico AP como director de orquesta sinfónica:
          • la ruta o trayectoria clínica de derivación al hospital debe estar delimitada; los especialistas deben remitir al paciente al final del proceso, o a lo largo del mismo cuando se precise información o se plantee temas de comorbilidad.
        • c) gravedad vital: Especialista como solista de un concierto auxiliado por el médico de AP; hasta que cambie la situación…
      • 3
      • Afrontando la triple crisis estructural
        • Estrategias para la cronicidad: clave del éxito
    • Triple crisis + paciente crónico
      • Tres dolencias relacionadas
        • Medicina
        • Médicos
        • Sistema Sanitario
      • Un cambio del entorno desfavorable
        • Enfermo crónico, pluripatológico y frágil
    • La triple crisis sería…
      • Una “mala medicina ” basada en “excelentes procedimientos”,
      • médicos insatisfechos que no entienden su malestar y lo atribuyen a sistemas sanitarios o a pacientes
      • y sistemas sanitarios cada vez más ineficientes e insostenibles
    • MEDICINA: ciencia y arte médico
      • Pérdida del paciente en medio de tanto desarrollo de la ciencia la técnica
      • Hiper-especialización ingobernable
      • Repliegue del rol profesional al de experto o tecnólogo
    • Los médicos somos cada vez más infelices practicando la medicina atolondrada
      • El decálogo de la práctica clínica atolondrada por la hiper-especialización
        • Cada síntoma una exploración
        • Cada órgano una especialidad
        • Cada parámetro anormal un medicamento corrector
        • Cada problema una intervención
        • Cada efecto adverso o complicación una nueva acción (ni un paso atrás)
        • Nunca un adiós, sólo un hasta luego (revisión a los 12 meses)
        • Prohibido pensar en más de un síndrome o problema a la vez
        • Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia clínica
        • Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo, claro…)
        • Ignorar al médico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la “papelera de reciclaje”
    • Cambio en el perfil de demanda
      • Los pacientes actuales son ancianos , y por ello acarrean cronicidad, comorbilidad y pluri-patologías.
      • Pero no sólo los ancianos cuentan: hay cada vez más supervivientes de enfermedades graves de las cuales antes se moría la mayoría: cáncer, cardiovascular, SIDA…
        • crónicos de enorme fragilidad, y que tienen por delante muchos años de cuidados sanitarios.
      • Por último, el final de la vida se convierte en una pugna feroz para sostener la alimentación, la hidratación, la respiración y la circulación del paciente; evitando además que sufra; y esperando un fallo multiorgánico que (final y afortunadamente) nos supere…
        • ¿calidad de vida sin calidad de muerte?
    • La comorbilidad se reinterpreta como problema principal
      • Si el paciente que llega tiene un problema agudo y bien acotado, que cae de lleno en la especialidad, la respuesta asistencial es razonablemente buena;
      • pero si tiene otra comorbilidad , lo habitual es derivarlo a otro servicio especializado (raramente a la atención primaria), y mucho menos abordarlo directamente con los propios conocimientos médicos generalistas que se suponen a cualquier facultativo).
      • El servicio interconsultado recibe al paciente, y tiende a identificar la comorbilidad como problema principal instaurando procesos diagnósticos o terapéuticos no acoplados con el proceso principal.
      • La historia clínica electrónica permite saber qué está ocurriendo en paralelo… pero no garantiza que seamos conscientes de la multiplicidad de intervenciones: no percibimos lo que no miramos
    • Conciencia creciente de la irracionalidad del modelo
      • Rendimientos decrecientes del gasto sanitario en salud
      • Evidencias dolorosas de la fragmentación asistencial
      • Movimientos autocríticos desde la propia profesión:
        • Garantía de calidad, evaluación tecnológica, MBE, bioética, etc.
      • Se introduce con fuerza creciente los paradigmas de gestión clínica e integración
    • MBE y buena medicina: alineada con la sostenibilidad de los sistemas
      • En un contexto de crisis de la innovación efectiva
        • Mejor medicina es más económico, más apropiado y más compasivo
      • Quedan por resolver algunos dilemas:
        • ¿qué hacer con lo escasamente efectivo pero insoportablemente caro?
        • ¿qué hacer con la medicalización del malestar en las sociedades post-modernas?
    • ¿Soluciones sofisticadas?
      • Muchos términos
        • Organizaciones Sanitarias Integradas
        • Modelo Kaiser
        • Chronic Care Model
      • Pero tratar bien a pacientes con enfermedades crónicas no puede ser ni tan difícil ni tan sofisticado
      Soluciones ¿High tech?: alta tecnología ¿High touch?: alto contacto Se trata de cambiar la visión, elementos de organización, y modular los potentes incentivos e inercias que impiden a los profesionales ser virtuosos
    • Cambio progresivo en el concepto de cronicidad
        • Temporalidad:
          • enfermedad crónica
            • Afrontamiento del paciente
        • Complejidad
          • Efecto multiplicador de la comorbilidad
            • Manejo clínico
        • Fragilidad
          • Vulnerabilidad biológica, psicológica y social (complejidad ingobernable)
            • Manejo socio-sanitario, antropológico y humanístico
    • En esencia los “modelos” dicen:
      • Estratificar y focalizar atención singularizada a los más frágiles y complejos (case management)
        • Bueno para ellos y para la organización sanitaria (altos frecuentadores inplanificables y para los cuales los servicios sanitarios actuales son tóxicos)
    • Y también dicen…
      • Que para las demás enfermedades se haga
        • Una buena medicina colaborativa (red) basada en la evidencia y orientada a la prevención
          • “ disease management”
        • Y una capacitación y responsabilización del paciente y su familia para que asuman los autocuidados
    • En resumen, se orientan a:
      • Focalizar esfuerzos en aquellos que más lo necesitan
      • Delegar para facilitar la productividad de los esfuerzos
      • Construir organización que facilite acciones razonables
    • Redirigir la atención a los que más nos necesitan
      • Lo que decían Cochrane y Holland en 1971
      • “ Es más agradecido tratar sanos que enfermos”
      Cochrane A, Holland WW. Validation of screening procedures. Be Med Bull. 1971;27:30-4
    • Cambios en los Sistemas Sanitarios
      • Políticas de gestión del conocimiento y MBE
        • La efectividad está alineada con la sostenibilidad
      • Políticas de atención al enfermo crónico
        • Al enfermo, no a la cronicidad de cada especialidad
      • Políticas hacia la integración asistencial
        • Organizativa
        • Funcional
        • De servicios
        • Clínica
      • ¿Integración basada en el hospital o en la atención primaria?
    • Razones clínicas para que la Atención Primaria tenga un papel determinante
      • Diagnósticas
        • Evitas achicharrar a los falsos positivos
      • Pronósticas
        • Evitas sustos de muerte a los verdaderos positivos cuando no hay alternativa
      • Balance de cuidados
        • Evitas despilfarro en recursos haciendo las mismas cosas más racionalmente (delegación, automatización, abstención)
      • Sensatez clínica
        • Evitas acciones insensatas por acumulación de problemas y de especialistas adheridos a los problemas
      • Autonomía del paciente
        • Facilitas respetar la no intervención que desea el paciente, y evitas intervenciones inclementes (¡no me salveís de nuevo la vida, por favor!)
    • ¿Compatible MBE y Complejidad? ¿Una guía cura, dos dudan, y tres guías… muerte segura?
    • Es compatible MBE y la Complejidad, si…
      • la mejor evidencia ayuda a informar las decisiones,
      • pero consideramos la estandarización clínica como herramienta de utilidad menor cuanto más domina la fragilidad
      • Y aceptamos que:
        • donde decae la guía ha de tomar el relevo el profesional;
        • Y donde decae el profesional debe tomar el relevo el cuidador sensato y compasivo
    • Cambios de roles (1)
      • DE GENERALISTA A SUPRA-ESPECIALISTA
          • Starfield B Primary care: Balancing health needs, services and Technologies, New York: Oxford University Press
          • GENERALISTA: antiguo médico sin formación especializada; el especialista en atención primaria sería un SUPRA-ESPECIALISTA
            • contrastaría con los SUB-ESPECIALISTAS de las especialidades hospitalarias (que habitualmente se autodenominan SUPER-ESPECIALISTAS
    • Cambios de roles (2)
      • INTERNISTA EN EL HOSPITAL ABIERTO
        • Generalista dentro del hospital: INTER-ESPECIALISTA
          • aporte de conectividad y racionalidad clínica al paciente con comorbilidad y pluripatología;
        • Otro rol de TRANS-ESPECIALISTA (trans=“cruzando, al otro lado de…” )
          • cuando la complejidad de un cuadro desborda la comprensión de un enfoque de órgano o sistema, debe haber una inteligencia integradora de alto nivel capaz de conceptualizar la complejidad y ordenar acciones clínicas no habituales o estandarizables
      • Alianza médico de atención primaria + médico internista: principal promesa de racionalidad y eficiencia clínica
      • 4
      • Instrumentos de organización
        • Buen gobierno, planificación, gestión del conocimiento, y gestión contractual
    • Buen Gobierno
      • Cambio regeneracionista
        • Influencia en el medio plazo
        • Legitimidad de gobierno
        • Autoridad y poder para gobernar
        • Profesionalización de directivos
        • Despolitización de las decisiones de gestión
      • No hay un solo camino
        • Información financiada públicamente ha de ser de dominio público (salvo que afecte a privacidad)
        • Órganos colegiados de gobierno?
        • Concurrencia abierta y transparente para puestos directivos… (manteniendo la decisión final en manos de la institución)
    • Planificación
      • Sector demasiado complejo y con activos muy específicos como para dejar que evolucione sin disciplina de racionalidad
      • Perseverar en el criterio de la ganancia de salud, equidad financiera y distributiva y calidad de servicios (OMS 2000)
      • El problema es la poca efectividad de los Planes en organizaciones complejas adaptativas como la sanitaria y el propio entorno público
    • Buscar la ganancia en salud
      • Políticas Públicas Saludables
        • Protección de la salud: reducir riesgos y movilizar recursos para que conseguir y mantener el capital de salud sea más fácil
      • Políticas de Salud Pública
        • Programas de P+P+P desde los servicios de salud pública (con mayor o menor implicación de la red asistencial)
      • Políticas por Problemas de Salud
        • Marco de prioridades
        • “ planificación sanitaria basada en la evidencia”
        • Instrumento de acción integrada
    • Implementación: la clave
      • GUIDELINES (óptimos, evidencia…)
        • AQUÍ (en mi propia situación y con mis propios recursos)
          • AHORA (en mi contexto de poder y capacidad de gestión)
      • GESTIÓN DEL CAMBIO
        • Proceso de interacción
        • Termina con la institucionalización de la innovación
    • Diez -Roux, AV. 2003. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health 2003; 80:569-89.
    • Evidence based guidelines or collectively constructed “mindlines?” Ethnographic study of knowledge management in primary care John Gabbay, Andrée le May BMJ  2004;329:1013 (30 October) Guide-lines Mind-lines
    • PENSANDO EN SALUD
    • Orientación práctica de planificación (1)
      • Pocos objetivos
        • Evitar la “pulsión de exhaustividad”
      • Gestionados
        • Visibilidad, recursos (incrementales), organización, motivación
      • Innovadores
        • Evitar retórica
      • Estables
        • Aprendizaje e internalización
      • Dinámicos
        • “ Evolucionarios”
      Y si tenemos que seguir haciendo grandes libros de Planes de Salud, inventar otra herramienta más ligera para delimitar prioridades reales y gestionar el cambio organizativo
    • Orientación práctica de planificación (2)
      • Formular objetivos en clave de perspectiva
      • Permitir la descodificación y ajuste local
      • Animar la iniciativa local y diseminar realizaciones
      • Relajar pulsión de control y usar la capacidad de auto-organización y auto-motivación de las organizaciones complejas adaptativas
      • Reevaluar y actualizar
      • Hacer márketing activo del Plan
    • Gestión del Conocimiento
      • Paradoja informativa de Muir Gray: los médicos aunque están desbordados de información que no pueden procesar, son incapaces de encontrar aquello que precisan cuando lo necesitan.
        • Se estima que para que un médico general pueda estar al día en todas las novedades de publicaciones primarias, debería leer cada uno de los 365 días del año 19 artículos
        • Ante un paciente concreto, al un médico le resulta difícil establecer si la medicina no tiene respuestas o es él quien las desconoce, lo que supone una creciente ansiedad.
      • Evidence based medicine: what it is and what it isn't. David L Sackett, William M C Rosenberg, J A Muir Gray, R Brian Haynes, and W Scott Richardson. BMJ 1996; 312: 71-72
    • Hacer más sencillo gestionar el saber
      • Hispanice? (Euronice?)
      • Sistemas expertos que infiltran de evidencia la gestión rutinaria de operaciones (ayudas a la decisión)
      • Redes abiertas de profesionales con capacidad de consulta
      • Control de los conflictos de interés: el valor de poder volver a confiar en el juicio experto de los compañeros
    • Gestión contractual
      • Paradigma del New Public Management, y del futuro New Public Service
      • Innovaciones
        • Marco asignativo territorial
          • Financiación capitativa ajustada y corregida
          • Función de compra local de servicios
        • Acuerdos de gestión clínica
        • Contractualismo en servicios sociales
        • Marcos plurianuales (tres años) para los contratos de gestión
      • Enseñanzas: no facturación, sí bonificación
        • (sistemas de torneo)
      • e
      Epílogo…
    • Crisis y cambio de paradigma
      • Crisis de los años 70
        • Contención de costes
        • Racionalismo planificador
        • Gerencialismo
        • Competición e incentivos
        • Inicio de gestión clínica
      • Crisis de los 2010
        • Desarrollo pleno de la gestión y gobierno clínico ?
        • Expansión del patrón hacia la integración asistencial?
          • Reingeniería del enfermo pluripatológico y frágil
          • Inicio de integración socio-sanitaria?