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Los expertos recomiendan estrategia de crónicos comoterapéutica estructural para un SNS con problemas desostenibilidad.   ...
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• 2011: con la crisis ya instaurada• CONFERENCIA NACIONAL PARA LA  ATENCIÓN AL PACIENTE CON  ENFERMEDADES CRÓNICAS; Sevill...
• 2012: con la crisis a peorAES (ASOCIACION DE ECONOMIA DE LA  SALUD)… MEDIDAS ESTRUCTURALES  REFORMA EN TIEMPOS DE CRISIS...
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• OMC (ORGANIZACIÓN MÉDICA COLEGIAL)• PROFESION MÉDICA Y REFORMA SANITARIA:  PROPUESTAS DE ACCION INMEDIATA; 2012    http:...
SEDAP: DOCE “ACCIONES CLAVE”    PARA LA ATENCIÓN A PACIENTES CRÓNICOS ORIENTADOS A                        MEJORAR LA    OR...
• 1- Los expertos prescriben2      estrategias de crónicos    • 2- El lento ocaso del viejo      paradigma    • 3- Estrate...
PARADIGMA DE MEDICINA FRAGMENTADA Y        PACIENTE REPARTIDO       • El sistema público de salud (y el         privado), ...
Se trata de un modelo de atención a problemas de salud     que tiene estos componentes y características:   • Parte de una...
Cuando domina el envejecimiento, lacronicidad, la pluri-patología y la fragilidad…          • Este paradigma pasa a tener ...
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Estrategias para el paciente crónico yla cronicidad en su nivel y contexto…   • Niveles     – Macro: sistémico y de políti...
Macro: modelos de financiación y       organización de redes sanitarias.•   Los sistemas de pago por acto refuerzan este p...
Meso: modelos de organización, gestión y           financiación de la red asistencial.•   Las “instituciones cerradas” que...
Micro: profesionales y micro-sistemas                               asistenciales:.•   Cambio de visión (¿valores?), no só...
Contextos: patrones de cambio y                reformaPatrones                        Enfoque cronicidadRacionalismo plani...
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Triple crisis:• La triple crisis, de la medicina, de los  médicos y de los sistemas sanitarios, se  definiría como “mala m...
a) Ciencia Médica:• 1) Revisar fundamentos epistemológicos:  – Teoría Bio-Médica: determinismo lineal, a la búsqueda de la...
• 2) Tender puentes entre teoría y práctica, entre  deducción e inducción.   – Tradición Bio-Médica:     • Las facultades ...
El arte de la práctica de la medicina sólopuede adquirirse por la experiencia; no eshereditaria; no puede ser revelada.Apr...
• Teoría de la Complejidad: modelos no  determinísticos (probabilísticos) y no lineales,  donde millones de interacciones ...
Cochrane AL. One Mans Medicine. London: BMJ (Memoir Club),                  1989, p 82. (traducción de J Repullo)• Los ale...
• 3) Enlazar de forma sensata la formación y la  práctica clínica.• “Julian Tudor Hart, … comentaba que lo que había  apre...
Si la práctica clínica se hiciera de acuerdo a lo que              enseñan en la facultad …         (o la primera anamnesi...
b) Profesión Médica.•   Autocrítica para avanzar: la profesión médica no ha sabido    reaccionar a esta desorientación de ...
Tres vías de avance:1. Des-fragmentar: abrir las fronteras   entre especialidades y profesiones.2. Desactivar o mitigar lo...
1) Des-fragmentar: abrir las fronteras entre          especialidades y profesiones.•    ESPECIALIDADES MÉDICAS GLOBALES, q...
2) Desactivar o mitigar los principalesconflictos de interés que erosionan el           profesionalismo. • La práctica de ...
3) Expandir las fronteras del profesionalismo   para protagonizar la gestión clínica y la           integración asistencia...
c) Sistemas Sanitarios.• Análisis de situación general y del  contexto de crisis actual.   – Los sistemas públicos de salu...
Doble análisis de sistemas sanitarios• Situación General: proseguir en el patrón de  reforma de GESTIÓN CLÍNICA +  INTEGRA...
ESTRATEGIAS           POLÍTICAS DE                                                    DE REFORMAS              SALUD      ...
• 1- Los expertos prescriben5      estrategias de crónicos    • 2- El lento ocaso del viejo      paradigma    • 3- Estrate...
Hace falta más inteligencia y menos              desánimo• No se trata de pedalear más fuerte: no es un problema  de PERSP...
Iniciativas de cambio colectivo• Y también saber que no podemos  cambiar de forma solitaria o  aislada: formamos comunidad...
El valor añadido de las estrategias para              la cronicidad   • Las estrategias de crónicos facilitan una     narr...
Ciencia y caridad, Picasso 1889, Museo Picasso de Barcelona
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ESTRATEGIA CRONICOS Y SOSTENIBILIDAD SNS

  1. 1. V Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente Crónico EL VALOR AÑADIDO DE LASESTRATEGIAS DE CRONICIDAD PARA LA SOSTENIBILIDAD DEL SNS José R. Repullo Escuela Nacional de Sanidad / Instituto de Salud Carlos III jrepullo@isciii.es
  2. 2. • 1- Los expertos prescribeni estrategias de crónicos • 2- El lento ocaso del viejo paradigma • 3- Estrategias para la cronicidad en su nivel y contexto • 4- Cambios de enfoque – Ciencia Médica – Profesión – Sistema Sanitario • 5- Siguientes pasos y valora añadido de las estrategias para la cronicidad
  3. 3. • 1- Los expertos1 prescriben estrategias de crónicos • 2- El lento ocaso del viejo paradigma • 3- Estrategias para la cronicidad en su nivel y contexto • 4- Cambios de enfoque – Ciencia Médica – Profesión – Sistema Sanitario • 5- Siguientes pasos y valora añadido de las estrategias para la cronicidad
  4. 4. Los expertos recomiendan estrategia de crónicos comoterapéutica estructural para un SNS con problemas desostenibilidad. • 2005: LIBRO SOBRE SOSTENIBILIDAD • Repullo JR, Oteo LA (eds). Un nuevo d contrato social para un sistema lid a nacional de salud sostenible. n a Barcelona: Ariel, 2005. cio – Cinco ejes: suficiencia, solidaridad, a R sostenibilidad, gobernabilidad y RACIONALIDAD.
  5. 5. • 2008: justo antes de la crisis: AES (ASOCIACION DE ECONOMIA DE LA SALUD)… PACTO SANITARIO http://www.aes.es/Publicaciones/sintesispactoMSC.pdf• “… La continuidad asistencial no está siempre asegurada para el paciente agudo y menos aún para el crónico y a d pluripatológico… Apenas existen iniciativas uid para cambiar la relación del paciente crónico nt in con el sistema sanitario, en las que el paciente Co (o sus allegados) se conviertan en el principal gestor de la enfermedad apoyados por el sistema sociosanitario.”
  6. 6. • 2011: con la crisis ya instaurada• CONFERENCIA NACIONAL PARA LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON ENFERMEDADES CRÓNICAS; Sevilla, 20 de enero de 2011; DECLARACIÓN DE SEVILLAhttp://www.opimec.org/media/files/Declaracion_Sevilla_2 d 011.pdf ilda• “… Si este problema no se aborda ib adecuadamente, no sólo consumirá la mayor n te parte de los recursos de los sistemas o s sanitarios, sino que puede llegar a cuestionar S la sostenibilidad de nuestro actual Sistema de Salud.”
  7. 7. • 2012: con la crisis a peorAES (ASOCIACION DE ECONOMIA DE LA SALUD)… MEDIDAS ESTRUCTURALES REFORMA EN TIEMPOS DE CRISIS http://www.aes.es/Publicaciones/DOCUMENTO_DEBATE_SNS_ AES.pdf rra a• “5. REFORMAR EL INEQUITATIVO Y OBSOLETO SISTEMA pa rra pa e a DE COPAGOS… implementar mecanismos de protección de los os arrrre os a más débiles económicamente y los más enfermos. Este último ag b ag - b punto podría consistir en la fijación de un límite máximo de op s - p contribución al trimestre o al año en función de la renta Co os C co familiar, con exención total de las rentas más bajas, ya sean procedentes del trabajo o la pensión, y tratamiento especial de los n ón iic casos de enfermedad crónica o multipatología. El copago y rró otras formas de contribución no deben empobrecer, por lo que el c c límite debería suponer un porcentaje reducido de la renta familiar.”
  8. 8. • 2012: con la crisis a peorAES (ASOCIACION DE ECONOMIA DE LA SALUD)… MEDIDAS ESTRUCTURALES REFORMA EN TIEMPOS DE CRISIS http://www.aes.es/Publicaciones/DOCUMENTO_DEBATE_SNS_AES.pdf• “… 7. ASIGNACIÓN QUE FACILITE LA EFECTIVIDAD Y LA INTEGRACIÓN CLÍNICA. El pago por resultados debería aplicarse también a la financiación de los centros: pagar más por a da tener a los pacientes sanos que no por tener más ad tta descompensaciones de pacientes crónicos con escasa us ajjus adherencia al tratamiento farmacológico; pagar más por visitas a resolutivas antes que por irse reenviando al paciente entre ónón profesionales sin resolver su problema de salud. Ello requiere cii ac integrar los presupuestos compartimentados entre niveles gnna asistenciales (primaria, especializada, socio-sanitaria, farmacia) siig As mediante una financiación fija preestablecida por toda la A atención de una persona según sus características (riesgos, comorbilidad) que ayude a visualizar el coste integral de la atención a un paciente limitando la visión parcial y fragmentada que hoy entorpece la falta de resolución clínica y la encubre.
  9. 9. • 2012: con la crisis a peorAES (ASOCIACION DE ECONOMIA DE LA SALUD)… MEDIDAS ESTRUCTURALES REFORMA EN TIEMPOS DE CRISIS http://www.aes.es/Publicaciones/DOCUMENTO_DEBATE_SNS_AES.pdf• “10. CAMBIO DE FOCO HACIA PACIENTES CRÓNICOS, FRÁGILES Y TERMINALES… – Los yacimientos principales de mejoras de eficiencia, seguridad y calidad se encuentran en la atención a pacientes crónicos, ell pluripatológicos, frágiles y terminales. de d – Estos casos constituyen un reto para la atención primaria y para el ño o actual hospital general de agudos, segmentado en servicios de eñ a se a especialidad y con tendencia a la hiper-especialización. iis m ed tte m ed e – Las estrategias de crónicos y paliativos exigen cambios en la arquitectura organizativa de la red sanitaria. R iis R s – En primer lugar, deberían potenciarse las estrategias de enlace entre s s primaria y especializada, con apoyo de medicina interna y desarrollo de nuevos servicios de gestión de casos y de gestión de enfermedades. – También es urgente coordinar los servicios sanitarios y sociales entre sí, y éstos con las estructuras de salud pública…”
  10. 10. • OMC (ORGANIZACIÓN MÉDICA COLEGIAL)• PROFESION MÉDICA Y REFORMA SANITARIA: PROPUESTAS DE ACCION INMEDIATA; 2012 http://www.actasanitaria.com/fileset/file__PROFESI___N_Me__DICA_Y_REFORMA_SANITA RIA__OK__61081.pdf• IV.1 Responsabilidad, compromiso y valores: la crisis de la fragmentación y tecnificación deshumanizada de la práctica médica. – El paciente y su proceso asistencial se mueven a lo largo de una cadena ll y o y interdisciplinar (con eslabones a menudo innecesarios) en la cual, la debida dirección unitaria y coordinación entre los distintos especialistas y niveles rra m o a llttu lliis m asistenciales son palmariamente inexistentes. u cu na s – c u na Si este fenómeno fue siempre rechazable, hoy resulta simplemente inaceptable al constituir el paciente mayor, crónico y pluripatológico, el usuario hegemónico del SNS biio esiio o más vulnerable que nadie a las consecuencias de un funcionamiento asistencial b es o pensado para episodios agudos y no para largas vidas con padecimientos crónicos. am rroff am o – La extensión y crecimiento inercial del modelo vigente (mayor fragmentación, mas C C p consultas y derivaciones, mas especialistas, más tecnología) es además de p económicamente inviable, médicamente indeseable. Se impone pues el fomento vo vo decidido de un cierto neogeneralismo humanista e integrador tal como se está ue propiciando (o conservando) en países con sistemas sanitarios avanzados. ue – Ello implica actuaciones estructurales y organizativas ya señaladas en el capítulo n n anterior (Capitulo III) pero sobre todo un cambio cultural en el seno de la profesión médica que conforme el médico que necesitamos modificando profundamente el estilo de práctica profesional
  11. 11. SEDAP: DOCE “ACCIONES CLAVE” PARA LA ATENCIÓN A PACIENTES CRÓNICOS ORIENTADOS A MEJORAR LA ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS Y LA EFICIENCIA DE LOS RECURSOS• El documento incluye recomendaciones estratégicas sobre:• - Líneas de actuación C+I (comunes e innovadoras), proponiendo las que deberían ser comunes para todo el Sistema Nacional de Salud (SNS), con el fin de garantizar la equidad y posibilitar su seguimiento y evaluación, … y aquellas que podrían tener un desarrollo autonómico según las ya estrategias y organizaciones regionales, dando valor al SNS por sus innovaciones. r• - Itinerario de implementación, definiendo las fases de desarrollo de la a estrategia, identificando las líneas de actuación que pueden implementarse n z simultáneamente y aquellas que deben ser secuenciales. va• - Cultura de evaluación con transparencia y compartiendo los resultados, sean exitosos o no, por su valor para el buen hacer en el SNS. A – Comprende: Indicadores y criterios para el seguimiento y evaluación de la propia estrategia. – Criterios para la evaluación económica de la estrategia, ya que actualmente no se dispone de este tipo de evaluación. http://www.sedap.es/documentos/NdP_SEDAP_Presentacion_ Estrategia_de_Gestion_de_Cronicos.pdf
  12. 12. • 1- Los expertos prescriben2 estrategias de crónicos • 2- El lento ocaso del viejo paradigma • 3- Estrategias para la cronicidad en su nivel y contexto • 4- Cambios de enfoque – Ciencia Médica – Profesión – Sistema Sanitario • 5- Siguientes pasos y valora añadido de las estrategias para la cronicidad
  13. 13. PARADIGMA DE MEDICINA FRAGMENTADA Y PACIENTE REPARTIDO • El sistema público de salud (y el privado), la práctica clínica y la medicina, están ligadas a un modelo de atención a problemas de salud específico, segmentado y miope, que parte de un paradigma: la medicina fragmentada y el paciente repartido…
  14. 14. Se trata de un modelo de atención a problemas de salud que tiene estos componentes y características: • Parte de una orientación secuencial: síntomas/signos, exploración-diagnóstico- tratamiento, – que se acomoda razonablemente bien a patologías agudas sistémicas, – que aborda de forma torpe e invasiva la prevención, – que tiende a ignorar en la práctica la co-morbilidad, – que visualiza la cronicidad como un proceso agudo recidivante y refractario al tratamiento, – que aborrece el componente psicosomático y de salud mental, – y que no acaba de encontrar respuestas a la fragilidad hasta que la situación vital ha sido ampliamente sobrepasada.
  15. 15. Cuando domina el envejecimiento, lacronicidad, la pluri-patología y la fragilidad… • Este paradigma pasa a tener un triple desajuste y provocar graves inconvenientes: – Produce una práctica clínica tóxica para muchos pacientes – Encarece la sanidad con escasísimos retornos de cantidad y calidad de vida – Contribuye al disconfort y queme profesional.
  16. 16. • 1- Los expertos prescriben3 estrategias de crónicos • 2- El lento ocaso del viejo paradigma • 3- Estrategias para la cronicidad en su nivel y contexto • 4- Cambios de enfoque – Ciencia Médica – Profesión – Sistema Sanitario • 5- Siguientes pasos y valora añadido de las estrategias para la cronicidad
  17. 17. Estrategias para el paciente crónico yla cronicidad en su nivel y contexto… • Niveles – Macro: sistémico y de políticas – Meso: organizaciones y redes de servicios sanitarios – Micro: profesionales y micro-sistemas clínicos • Contexto – Patrones de cambio y reforma (contexto histórico de adaptaciones de los sistemas al entorno)
  18. 18. Macro: modelos de financiación y organización de redes sanitarias.• Los sistemas de pago por acto refuerzan este paradigma: Bismarckianos (Europa Continental) y sector privado. – Algunos políticos visualizan la morbilidad poblacional como un quantum estable de demanda de procesos agudos, que puede ser subastado a diferentes proveedores para obtener mejores precios.• Los sistemas de base presupuestaria (España), tienen incentivos más favorables a una atención longitudinal e integral, pero domina la lógica profesional que mantiene el paradigma.• Los sistemas de base capitativa (pagos por población con indicadores de salud) crean mejores condiciones para un esquema de atención a crónicos, siempre que se complementen con contratos programa que rompan la inercia anterior.• Los sistemas de base capitativa con la activación de la atención primaria como “gate manager” y la dinamización del paciente (empoderamiento y capacitación), crean mejores condiciones para construir nuevos patrones adaptativos
  19. 19. Meso: modelos de organización, gestión y financiación de la red asistencial.• Las “instituciones cerradas” que secuestran o expulsan al paciente, son malas para la salud de los pacientes crónicos;• ¿qué modelos se han planteado para que la red actúe como un todo integrado ante las necesidades múltiples y cambiantes del paciente? – Atención Primaria como estructura “supra-especialista”: director de orquesta sinfónica, y colaboración con el “solista” en el caso de un concierto para un instrumento (problema grave atendido en una especialidad y que domina toda la estrategia clínica). – Agregación de hospitales y creación de áreas de gestión clínica parecen un buen método de reducir el peso del enfoque de centro y de especialidad médica. – La abducción de la primaria por la lógica del hospital (áreas integradas de gestión / financiación capitativa) plantea problemas: evaluar y buscar alternativas. – Importancia de contratos de gestión con indicadores poblacionales para cambiar activamente el entorno de incentivos.
  20. 20. Micro: profesionales y micro-sistemas asistenciales:.• Cambio de visión (¿valores?), no sólo un problema organizativo. – Demasiado énfasis en racionalidad formal (estandarización industrial)… ¿cómo decirles que hay que “deconstruir” el modelo lineal para dar cabida a la complejidad?• Paradoja: se necesita mucha ciencia embebida en el sistema, para poder luego ser humanista y empático en la administración del saber en beneficio de los enfermos. – Las interacciones de medicamentos en el ordenador, los procedimientos delegados al máximo, los controles automatizados; y el tiempo efectivo de contacto médico dedicado a entender y aconsejar al paciente… y a animarle a que sea su propio médico y su propia enfermera si quiere y puede (activando los sistemas de capacitación correspondientes).• No se sólo un problema organizativo,… pero también es organizativo: – requiere una gran infraestructura tecnológica (TICs / historia clínica electrónica), científica (guías, NICE…), de mecanismos de relación entre niveles y unidades (especialista consultor, internista de referencia, etc.), y de modificación de la estructura de incentivos de los agentes (hacer que el comportamiento virtuoso no sea penalizado sino facilitado).
  21. 21. Contextos: patrones de cambio y reformaPatrones Enfoque cronicidadRacionalismo planificador Centros de media-larga estancia y monográficos(1975-1985- … ) para terminalesGerencialismo (1985-1991- Preocupación por uso inapropiado de…) instalaciones para pacientes agudos (altas!!!)Gestión contractual y Contracting out (externalización) de procesoscompetición (1991-2000-…) crónicos a centros de MLE y socio-sanitariosGestión Clínica (2000- … Enfoque por procesos y racionalización de la cronicidad de las propias especialidadesIntegración Asistencial (2005 Enfoque al paciente y redescubrimiento de la red… asistencial y socio-sanitaria como soporte del manejo de la cronicidad y fragilidad.
  22. 22. • 1- Los expertos prescriben4 estrategias de crónicos • 2- El lento ocaso del viejo paradigma • 3- Estrategias para la cronicidad en su nivel y contexto • 4- Cambios de enfoque – Ciencia Médica – Profesión – Sistema Sanitario • 5- Siguientes pasos y valora añadido de las estrategias para la cronicidad
  23. 23. Triple crisis:• La triple crisis, de la medicina, de los médicos y de los sistemas sanitarios, se definiría como “mala medicina” basada en “excelentes procedimientos”, médicos insatisfechos que no entienden su malestar y lo atribuyen a los sistemas sanitarios o a los pacientes, y sistemas sanitarios cada vez más ineficientes e insostenibles. – Repullo JR. Triple crisis: medicina, médicos y sistema; ¿podemos renovar el contrato social para organizar la respuesta a la cronicidad? Médicos y Pacientes (revista on-line de la Organización Médica Colegial de España), 2010, 11 de enero. Disponible en: http://www.medicosypacientes.com/colegios/2010/01/10_01_11_triple_cri sis
  24. 24. a) Ciencia Médica:• 1) Revisar fundamentos epistemológicos: – Teoría Bio-Médica: determinismo lineal, a la búsqueda de la unicausalidad biológica y molecular, y de una protocolización y estandarización industrial de la actuación; • calidad como aplicación invariante de la ciencia médica a episodios clínicos concretos – Teoría del Caos: buscar nuevos modelos de enfermedad basados en un determinismo no lineal, que conciba equilibrios dinámicos, pero anticipe la posibilidad de turbulencias ante pequeños cambios del entorno; • buscar atractores de orden (acciones clínicas proporcionales, globales y mínimamente invasivas) que permitan equilibrios patológicos sensatos (calidad de vida); aceptar anormalidad y no intentar buscar la Salud (definida por estándares de la Medicina) a costa del sufrimiento del paciente.
  25. 25. • 2) Tender puentes entre teoría y práctica, entre deducción e inducción. – Tradición Bio-Médica: • Las facultades de medicina enseñan la Medicina, no la Clínica. • Luego el profesional utiliza la discrecionalidad para aplicar el saber a casos concretos; el sistema MIR permite aprender gremialmente el oficio maximizando el proceso de aprendizaje y minimizando los riesgos para el paciente. • Pero el saber DEDUCTIVO está separado y asume la legitimidad dominante: – una vez que alguien se clasifica en DIABÉTICO se aplica el saber de la DIABETES de forma DEDUCTIVA (de lo general a lo concreto); lo INDUCTIVO (de lo concreto a lo general) tiene un papel en el juego intelectual e instrumental del diagnóstico, y en la adaptación del tratamiento a casos concretos. • Quizás también en la generación de hipótesis para que el método científico se ponga en marcha y genere nuevo conocimiento.
  26. 26. El arte de la práctica de la medicina sólopuede adquirirse por la experiencia; no eshereditaria; no puede ser revelada.Aprender a ver, aprender a oír, aprender asentir, aprender a oler, y saber quesolamente a través de la práctica puedesconvertirte en un experto.William Osler 1919 / Recogido en compendiode citas de maestros de la medicina.: pp 47.https://www.acponline.org/ebizatpro/images/productimages/books/sample%20chapters/QuotableOsler_Ch02.pdf
  27. 27. • Teoría de la Complejidad: modelos no determinísticos (probabilísticos) y no lineales, donde millones de interacciones dinámicas generan patrones sorprendentemente simples y razonablemente estables aunque con alternativas de cambio y metamorfosis: – Se trata de aprender a manejar INDUCTIVAMENTE la complejidad • aunque no la entendamos en su fisiopatología o no tengamos su base biológica o molecular) – y crear legitimidad para que se consideren como categorías nosológicas que orienten la acción clínica. • evitar la desnutrición como primera vacuna; tratar alcoholismo como socio-patía; abordar la pobreza, desempleo y gradiente social como generador de patologías psico-somáticas y psiquiátricas). • Los GRD como constructos inductivos frente a la lógica de los códigos CIE X.
  28. 28. Cochrane AL. One Mans Medicine. London: BMJ (Memoir Club), 1989, p 82. (traducción de J Repullo)• Los alemanes soltaron en el barracón a un joven prisionero soviético. La sala estaba llena, y le ubiqué en mi habitación, ya que estaba agonizante y chillaba, y yo no quería que despertara a los demás pacientes. Le examiné. Tenía grandes cavitaciones bilaterales y un grave roce pleural. Pensé que esto último era lo que le causaba el dolor y le hacía gritar. No tenía morfina, sólo aspirina, y ésta no hacía ningún efecto.• Me sentía desesperado. Yo casi no hablaba ruso, y nadie sabía hablarlo en la sala. Al final, y de forma instintiva, le senté en la cama y le abracé, y los gemidos pararon al momento. Murió apaciblemente entre mis brazos unas pocas horas después. No fue la pleuresía la que le hacía chillar de dolor, sino la soledad. Fue una maravillosa lección sobre atención al moribundo. Me avergoncé de mi error diagnóstico y mantuve la historia en secreto.
  29. 29. • 3) Enlazar de forma sensata la formación y la práctica clínica.• “Julian Tudor Hart, … comentaba que lo que había aprendido en la facultad de medicina no le sirvió demasiado para la medicina hospitalaria, y ésta tampoco le había sido demasiado útil para la medicina general” – Smith R. Why are doctors so unhappy? (ed). BMJ. 2001 May 5; 322(7294): 1073–1074. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1120219/• “Estudiar el fenómeno de la enfermedad sin libros es como navegar en un mar inexplorado, mientras que estudiar libros sin pacientes es ni siquiera ir al mar”. – Sir William Osler. En: Silverman ME, Murray TJ, Bryan CS. (eds). The Quotable Osler. Philadelphia American College of Phisicians, 2008. Pp: xxiii. Disponible en: https://www.acponline.org/eBizATPRO/images/ProductImages/books/toc/Th e%20Quotable%20Osler%20Revised%20Paper%20Back%20Ed%20TOC- Front%20Matter.pdf
  30. 30. Si la práctica clínica se hiciera de acuerdo a lo que enseñan en la facultad … (o la primera anamnesis de un R1 recién salido del EXAMEN MIR) Diría usted que el dolor que siente es.. a)Neuropático b)Nociceptivo, c)Psicógeno, d)Somático, e)Ninguno de los anteriores es válido
  31. 31. b) Profesión Médica.• Autocrítica para avanzar: la profesión médica no ha sabido reaccionar a esta desorientación de la medicina; el individualismo y la falta de liderazgos sabios la han fragmentado y dispersado como agente activo, tolerando que los conflictos de interés y las amistades peligrosas envenenen el cuerpo profesional, envilezcan el gran esfuerzo de muchos, y erosionen el prestigio social del colectivo.• El malestar acumulado en las dos dimensiones anteriores se endosa al exterior, y particularmente a los poderes públicos (reguladores de todos y empleadores de casi todos); el victimismo gremial o el activismo sindical corporativo son dos respuestas que llevan a ignorar que buena parte del malestar está dentro de la propia forma en la que los médicos conciben y aplican su ciencia y su arte. Peor aún cuando el malestar se dirige a determinados pacientes, pervirtiendo incluso lo más básico del compromiso hipocrático.
  32. 32. Tres vías de avance:1. Des-fragmentar: abrir las fronteras entre especialidades y profesiones.2. Desactivar o mitigar los principales conflictos de interés que erosionan el profesionalismo.3. Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestión clínica y la integración asistencial.
  33. 33. 1) Des-fragmentar: abrir las fronteras entre especialidades y profesiones.• ESPECIALIDADES MÉDICAS GLOBALES, que influencian el comportamiento grupal vía autoridad (académica), poder jerárquico (jefaturas de servicio y cátedras), capacidad de influencia profesional (sociedades científicas-profesionales), y repercusión económica (mejores expectativas de ingresos ligados a la innovación y las modas), y reputación asociada a todo lo anterior.• El crecimiento por servicios funcionales (ligados a órganos, sistemas o mecanismos de intervención) fue una ruta fructífera en el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la vía apropiada para organizar la actividad clínica en los hospitales y la red sanitaria.• Sin tener aún un nuevo paradigma organizativo, toca relajar el anterior, y permitir el flujo entre especialidades, niveles asistenciales y profesiones.
  34. 34. 2) Desactivar o mitigar los principalesconflictos de interés que erosionan el profesionalismo. • La práctica de la medicina es un arte, no un comercio; una vocación no un negocio; una vocación en la cual tu corazón debe ejercitarse tanto como tu cabeza. – Sir William Osler. En: Silverman ME, Murray TJ, Bryan CS. (eds). The Quotable Osler. Philadelphia American College of Phisicians, 2008. Pp: xxiii. Disponible en: https://www.acponline.org/eBizATPRO/images/Produc tImages/books/toc/The%20Quotable%20Osler %20Revised%20Paper%20Back%20Ed%20TOC- Front%20Matter.pdf
  35. 35. 3) Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestión clínica y la integración asistencial.• Para evitar que otros te lo hagan, lo mejor es hacerlo uno mismo; – la respuesta proactiva de los médicos, enfermeros y otros profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para lo cual no hay otros mejor preparados técnicamente: – si faltan habilidades de gestión económica, contractual, de factor humano, de normativa, o de procedimiento administrativo, habrá que adquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertos necesarios: – pero la mejor opción es liderar el cambio hacia una asistencia gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de gestionar internamente sus contradicciones y tensiones.
  36. 36. c) Sistemas Sanitarios.• Análisis de situación general y del contexto de crisis actual. – Los sistemas públicos de salud no han sido capaces de evolucionar de acuerdo a necesidades y demandas: pensados para atender procesos agudos y bien acotados, se adaptan cada vez peor a pacientes que buscan y precisan respuestas más integradas y razonables: especialmente los crónicos, pluri-patológicos, frágiles, ancianos y terminales (que van siendo la abrumadora mayoría).
  37. 37. Doble análisis de sistemas sanitarios• Situación General: proseguir en el patrón de reforma de GESTIÓN CLÍNICA + INTEGRACIÓN ASISTENCIAL• Situación de Crisis: ¿cómo evitar que los recortes erosionen la funcionalidad del sistema y bloqueen los cambios necesarios para la propia sostenibilidad del mismo? – El árbol de los recortes: ¿cómo llegar a las manzanas altas (reformismo y regeneracionismo)? – Malos momentos para “desinvertir en tontunas”: pero es necesario: contar con los pacientes.
  38. 38. ESTRATEGIAS POLÍTICAS DE DE REFORMAS SALUD DEL SISTEMA PÚBLICA BUEN POLÍTICAS DE GOBIERNO Y POLÍTICAS DE ROLES EFICIENCIA PROFESION. EFICIENCIA PROFESIONALES GERENCIAL GESTION CLÍNICA Y PLANIF RRHH SISTEMAS DE GESTIÓN DEL ORGANIZAR CONOCIMIENTO FINANCIACIÓN A CENTROS Y CONTRATOS DE GESTIÓN LA ALTA GESTIÓN Y ESPECIALIDAD SERVICIOS COMPARACIÓN CLÍNICA CRÓNICOS VINCULACIÓN Y PAGO DEL PERSONAL Copagos por Delimitar Fusiones de Central de asistencia prestaciones centros y compras ypara exclusión compras en Congelación entes gestores Reducción o copagos Copagos de red o reducción del Staff de salarios servicios no (fuera asistenciales Reducción Exclusión de interinos) Recortes en de pagos algunos los gastos de guardias Precios de colectivos corrientes referencia medicamentos Congelar Copagos inversiones medicamentos Desfinanciar Congelar Congelar medicinas docencia e apertura síntomas investigación nuevos menores centros ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIÓN SANITARIA ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIÓN SANITARIA
  39. 39. • 1- Los expertos prescriben5 estrategias de crónicos • 2- El lento ocaso del viejo paradigma • 3- Estrategias para la cronicidad en su nivel y contexto • 4- Cambios de enfoque – Ciencia Médica – Profesión – Sistema Sanitario • 5- Siguientes pasos y valor añadido de las estrategias para la cronicidad
  40. 40. Hace falta más inteligencia y menos desánimo• No se trata de pedalear más fuerte: no es un problema de PERSPIRATION, sino de INSPIRATION• Muchas energías las perdemos en intervenciones de incierta efectividad, por la medicina atolondrada, por las inercias, la falta de delegación a otros (profesionales, atención primaria, paciente-familia, etc.).• Hacerlo mejor (y más) es posible con lo mismo, siempre que no hagamos lo más de lo mismo: – la estrategia de crónicos debe basarse en la idea de que NO HAY QUE HACER COSAS DIFÍCILES, sino DECONSTRUIR LA ABSURDA COMPLEJIDAD ATOLONDRADA, y reponer la SERENIDAD y la SENSATEZ clínica.
  41. 41. Iniciativas de cambio colectivo• Y también saber que no podemos cambiar de forma solitaria o aislada: formamos comunidades de práctica y hemos de gestionar colectivamente las trasformaciones. – Grupos de mejora en los centros – Procesos Asistenciales integrados en las áresa – Grupos de reinversión clínica en cuidados más efectivos
  42. 42. El valor añadido de las estrategias para la cronicidad • Las estrategias de crónicos facilitan una narrativa clínica importante y movilizadora, porque en ella podemos anclar procesos de racionalización y cambio de paradigma que la medicina y los médicos precisan desde hace varias décadas. • Y todo ello creará los cimientos de un nuevo paradigma que haga sostenible una sanidad pública de calidad para todos los ciudadanos.
  43. 43. Ciencia y caridad, Picasso 1889, Museo Picasso de Barcelona
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