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CRONICIDAD Y SOSTENIBILIDAD
 

CRONICIDAD Y SOSTENIBILIDAD

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Esta presentación es para la Conferencia Nacional para la Atención al Paciente con Enfermedades Crónicas, Sevilla 20 enero; en ella, intento identifcar los problemas y oportunidades de una ...

Esta presentación es para la Conferencia Nacional para la Atención al Paciente con Enfermedades Crónicas, Sevilla 20 enero; en ella, intento identifcar los problemas y oportunidades de una reorientación del sistema público de salud hacia la cronicidad, entrando dentro de un kit de supervivencia de la medicina pública.

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    CRONICIDAD Y SOSTENIBILIDAD CRONICIDAD Y SOSTENIBILIDAD Presentation Transcript

    • MESA REDONDA LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN La reorientación a la Cronicidad: Kit de supervivencia para la medicina pública José R. Repullo Escuela Nacional de Sanidad / Instituto de Salud Carlos III [email_address]
      • i
      • 1- Malos tiempos:
        • década “chunga”
      • 2- Sostenibilidad:
        • ¡nos la jugamos!
      • 3- Kit de supervivencia:
        • yes we can!
      • 4- Los crónicos son parte del problema,
        • ¡pero también de la solución!
      • 5- El cambio organizativo a explorar
      • Epílogo
      • 1
      • Malos
      • tiempos:
        • la década “chunga”
    • Digamos la verdad…
      • El marco económico
        • 5 años malos
        • 5 años de “ya veremos”
      • Escenario actual
        • Lo que recaudamos nos deja sin dinero en noviembre
        • Lo que debemos (deuda soberana) obliga a pagar cada año 575 € de interés per cápita
        • Añadir la “soberana deuda” en los cajones (400 € per cápita en la sanidad autonómica?)
        • Si quisiéramos “liquidar” la actual deuda (700.000 millones de €) tocaríamos cada uno a 15.000 €
          • Ojo; como el PIB/capita son 23.874 €, si se hiciera proporcional a la renta las enfermeras pagarían 30.000 y los médicos de 45.000 para arriba)
    • ¿qué haremos?
      • Opciones:
        • Recorte en el gasto
          • Podadora
          • Bisturí
        • Cambios organizativos
          • Mejorar eficiencia de organizaciones públicas
        • Cambios estructurales
          • Cambiar componentes de la arquitectura económica e institucional
            • ¿hay conciencia o voluntad de hacerlo?
      • NO HACEMOS NADA
        • ¿esperamos a una milagrosa reactivación económica?
      • 2
      • Sostenibilidad:
        • ¡nos la jugamos!
    • Década crítica para los servicios públicos de salud
      • Escenario peligroso
        • Insuficiencia fiscal crónica y grave
        • Mayores necesidades sociales
          • Compiten por presupuesto
          • Deslizan demandas asistenciales
        • Complejo tecnológico e industrial muy activo, influyente y desesperado
        • Profundización de la medicalización del malestar (+demanda)
        • Cambios: envejecimiento y cronicidad (+necesidad)
        • Erosión de valores de solidaridad y equidad
          • ¡sálvese quien pueda!
      CONGRESO SEDAP CORUÑA Peter Key ha lanzado una advertencia muy seria: “ La próxima década va a traer grandes retos para los sistemas sanitarios, estamos al borde de una gran crisis, quizás la peor en la historia de los sistemas. Asegurar el futuro es el gran reto: no quiero asustar, pero hay un peligro real, en la próxima década, para cosas de los sistemas sanitarios que nos importan muchísimo; esta crisis es la peor, costará más recuperarse”… http://saludequitativa.blogspot.com/2010/11/xiii-congreso-de-la-sedap-el-medico.html
    • No vale lo de siempre…
      • Situación comparable con la crisis de los 70
      • Es la segunda gran crisis de los sistemas sanitarios desarrollados
        • La de mitad los 70 fue financiera, de racionalidad y de legitimación
        • La actual añade los componentes de globalización, mal gobierno y valores
      • Globalización…
        • Reajuste planetario de riqueza y bienestar
        • Sólo los países inteligentes, ingeniosos y cooperativos, retendrán niveles significativos de mayor bienestar
      • 3
      • Kit de supervivencia:
        • yes we can!
    • Contamos con reservas de la década prodigiosa
      • Sanidad ha crecido más que la economía en estos años
      • Hay músculo y hay grasa
      • Usar la grasa para la travesía del desierto
    • Cómo movilizar los recursos (sostenibilidad interna)
      • Aumentar la productividad de centros, servicios y profesionales: delegación, informatización organización.
      • Movilidad intra-sectorial de los recursos: redes hospitalarias abiertas y reorganización regional de la “alta especialidad”
      • Redistribución de cargas y ajuste correspondiente de recursos : sistemas de capitación ajustada y contratos de gestión de segunda generación (pivotados desde atención primaria)
      • Priorizar lo que añade más valor (función planificadora inteligente, y limitación de distractores políticos en la asignación)
      • Reorientación del sistema hacia los pacientes con enfermedades crónicas: combatir la triple crisis…
      • Fomentar y desplegar motivaciones intrínsecas y trascendentes :
        • los sanitarios deben apropiarse en positivo el SNS para defenderlo de todos los que por acción o por omisión lo ponen en peligro (tanto jefes como compañeros)
    • http://www.atlasvpm.org/avpm/nodoUser.navegar.do?idObjeto=521&hijos=462&indice=1&subindice=0&nieto=15&marcado=1
    • Mucha variabilidad nos da pistas de mejoras de eficiencia manteniendo cobertura, efectividad y calidad AHORRAR EN LO INAPROPIADO
    • http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1444796/?page=3
    • Bryan Jennett . High technology medicine: benefits and burdens London :  The Nuffield Provincial Hospitals Trust , 1984. (traducción Pablo Lázaro http://www.taiss.com/publi/absful/uned-neces-adec-utiliz.pdf )
      • 1) si es innecesario , es decir que el objetivo deseado se pueda obtener con medios más sencillos;
      • 2) si es inútil , porque el paciente está en una situación demasiado avanzada para responder al tratamiento;
      • 3) si es inseguro , porque sus complicaciones sobrepasan el probable beneficio;
      • 4) si es inclemente , porque la calidad de vida ofrecida no es lo suficientemente buena como para justificar la intervención; y
      • 5) si es insensato , porque consume recursos de otras actividades que podrían ser más beneficiosas [22].
      • 4
      • Los crónicos son parte del problema,
        • ¡pero también de la solución!
    • Gil V, Barrubés J, Alvarez JC, Portella E. Sostenibilidad financiera del sistema sanitario. 10 medidas estructurales para afrontar las causas del crecimiento del gasto. Barcelona: Antares Consulting S.A; 2010 http://www.antares-consulting.com/content/update/publicaciones/documentos/1306313081104045.pdf
    • Triple crisis + paciente crónico
      • Tres dolencias relacionadas
        • Medicina
        • Médicos
        • Sistema Sanitario
      • Un cambio del entorno desfavorable
        • Enfermo crónico, pluripatológico y frágil
    • La triple crisis sería…
      • Una “mala medicina ” basada en “excelentes procedimientos”,
      • médicos insatisfechos que no entienden su malestar y lo atribuyen a sistemas sanitarios o a pacientes
      • y sistemas sanitarios cada vez más ineficientes e insostenibles
    • MEDICINA: ciencia y arte médico
      • Pérdida del paciente en medio de tanto desarrollo de la ciencia la técnica
      • Hiper-especialización ingobernable
      • Repliegue del rol profesional al de experto o tecnólogo
    • Los médicos somos cada vez más infelices practicando la medicina atolondrada
      • El decálogo de la práctica clínica atolondrada por la hiper-especialización
        • Cada síntoma una exploración
        • Cada órgano una especialidad
        • Cada parámetro anormal un medicamento corrector
        • Cada problema una intervención
        • Cada efecto adverso o complicación una nueva acción (ni un paso atrás)
        • Nunca un adiós, sólo un hasta luego (revisión a los 12 meses)
        • Prohibido pensar en más de un síndrome o problema a la vez
        • Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia clínica
        • Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo, claro…)
        • Ignorar al médico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la “papelera de reciclaje”
    • La comorbilidad se reinterpreta como problema principal
      • Si el paciente que llega tiene un problema agudo y bien acotado, que cae de lleno en la especialidad, la respuesta asistencial es razonablemente buena;
      • pero si tiene otra comorbilidad , lo habitual es derivarlo a otro servicio especializado (raramente a la atención primaria), y mucho menos abordarlo directamente con los propios conocimientos médicos generalistas que se suponen a cualquier facultativo).
      • El servicio interconsultado recibe al paciente, y tiende a identificar la comorbilidad como problema principal instaurando procesos diagnósticos o terapéuticos no acoplados con el proceso principal.
      • La historia clínica electrónica permite saber qué está ocurriendo en paralelo… pero no garantiza que seamos conscientes de la multiplicidad de intervenciones: no percibimos lo que no miramos
    • Conciencia creciente de la irracionalidad del modelo
      • Rendimientos decrecientes del gasto sanitario en salud
      • Evidencias dolorosas de la fragmentación asistencial
      • Movimientos autocríticos desde la propia profesión:
        • Garantía de calidad, evaluación tecnológica, MBE, bioética, etc.
      • Se introduce con fuerza creciente los paradigmas de gestión clínica e integración
    • MBE y buena medicina: alineada con la sostenibilidad de los sistemas
      • En un contexto de crisis de la innovación efectiva
        • Mejor medicina es más económico, más apropiado y más compasivo
      • Quedan por resolver algunos dilemas:
        • ¿qué hacer con lo escasamente efectivo pero insoportablemente caro?
        • ¿qué hacer con la medicalización del malestar en las sociedades post-modernas?
    • ¿Soluciones sofisticadas?
      • Muchos términos
        • Organizaciones Sanitarias Integradas
        • Modelo Kaiser
        • Chronic Care Model
      • Pero tratar bien a pacientes con enfermedades crónicas no puede ser ni tan difícil ni tan sofisticado
      Soluciones ¿High tech?: alta tecnología ¿High touch?: alto contacto Se trata de cambiar la visión, elementos de organización, y modular los potentes incentivos e inercias que impiden a los profesionales ser virtuosos
    • Cambio progresivo en el concepto de cronicidad
        • Temporalidad:
          • enfermedad crónica
            • Afrontamiento del paciente
        • Complejidad
          • Efecto multiplicador de la comorbilidad
            • Manejo clínico
        • Fragilidad
          • Vulnerabilidad biológica, psicológica y social (complejidad ingobernable)
            • Manejo socio-sanitario, antropológico y humanístico
    • En esencia los “modelos” dicen:
      • Estratificar y focalizar atención singularizada a los más frágiles y complejos (case management)
        • Bueno para ellos y para la organización sanitaria (altos frecuentadores inplanificables y para los cuales los servicios sanitarios actuales son tóxicos)
    • Y también dicen…
      • Que para las demás enfermedades se haga
        • Una buena medicina colaborativa (red) basada en la evidencia y orientada a la prevención
          • “ disease management”
        • Y una capacitación y responsabilización del paciente y su familia para que asuman los autocuidados
    • En resumen, se orientan a:
      • Focalizar esfuerzos en aquellos que más lo necesitan
      • Delegar para facilitar la productividad de los esfuerzos
      • Construir organización que facilite acciones razonables
    • Redirigir la atención a los que más nos necesitan
      • Lo que decían Cochrane y Holland en 1971
      • “ Es más agradecido tratar sanos que enfermos”
      Cochrane A, Holland WW. Validation of screening procedures. Be Med Bull. 1971;27:30-4
      • 5
      El cambio organizativo a explorar
    • Cambios en los Sistemas Sanitarios
      • Políticas de gestión del conocimiento y MBE
        • La efectividad está alineada con la sostenibilidad
      • Políticas de atención al enfermo crónico
        • Al enfermo, no a la cronicidad de cada especialidad
      • Políticas hacia la integración asistencial
        • Organizativa
        • Funcional
        • De servicios
        • Clínica
      • ¿Integración basada en el hospital o en la atención primaria?
    • Razones clínicas para que la Atención Primaria tenga un papel determinante
      • Diagnósticas
        • Evitas achicharrar a los falsos positivos
      • Pronósticas
        • Evitas sustos de muerte a los verdaderos positivos cuando no hay alternativa
      • Balance de cuidados
        • Evitas despilfarro en recursos haciendo las mismas cosas más racionalmente (delegación, automatización, abstención)
      • Sensatez clínica
        • Evitas acciones insensatas por acumulación de problemas y de especialistas adheridos a los problemas
      • Autonomía del paciente
        • Facilitas respetar la no intervención que desea el paciente, y evitas intervenciones inclementes (¡no me salveís de nuevo la vida, por favor!)
    • ¿Compatible MBE y Complejidad? ¿Una guía cura, dos dudan, y tres guías… muerte segura?
    • Es compatible MBE y la Complejidad, si…
      • la mejor evidencia ayuda a informar las decisiones,
      • pero consideramos la estandarización clínica como herramienta de utilidad menor cuanto más domina la fragilidad
      • Y aceptamos que:
        • donde decae la guía ha de tomar el relevo el profesional;
        • Y donde decae el profesional debe tomar el relevo el cuidador sensato y compasivo
    • Cambios de roles (1)
      • DE GENERALISTA A SUPRA-ESPECIALISTA
          • Starfield B Primary care: Balancing health needs, services and Technologies, New York: Oxford University Press
          • GENERALISTA: antiguo médico sin formación especializada; el especialista en atención primaria sería un SUPRA-ESPECIALISTA
            • contrastaría con los SUB-ESPECIALISTAS de las especialidades hospitalarias (que habitualmente se autodenominan SUPER-ESPECIALISTAS
    • Cambios de roles (2)
      • INTERNISTA EN EL HOSPITAL ABIERTO
        • Generalista dentro del hospital: INTER-ESPECIALISTA
          • aporte de conectividad y racionalidad clínica al paciente con comorbilidad y pluripatología;
        • Otro rol de TRANS-ESPECIALISTA (trans=“cruzando, al otro lado de…” )
          • cuando la complejidad de un cuadro desborda la comprensión de un enfoque de órgano o sistema, debe haber una inteligencia integradora de alto nivel capaz de conceptualizar la complejidad y ordenar acciones clínicas no habituales o estandarizables
      • Alianza médico de atención primaria + médico internista: principal promesa de racionalidad y eficiencia clínica
      • e
      Epílogo…
    • Crisis y cambio de paradigma
      • Crisis de los años 70
        • Contención de costes
        • Racionalismo planificador
        • Gerencialismo
        • Competición e incentivos
        • Inicio de gestión clínica
      • Crisis de los 2010
        • Desarrollo pleno de la gestión y gobierno clínico ?
        • Expansión del patrón hacia la integración asistencial?
          • Reingeniería del enfermo pluripatológico y frágil
          • Inicio de integración socio-sanitaria?
    • Ciencia y caridad, Picasso 1889, Museo Picasso de Barcelona