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<ul><li>2 </li></ul><ul><li>Sostenibilidad:  </li></ul><ul><ul><li>¡nos la jugamos! </li></ul></ul>
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No vale lo de siempre… <ul><li>Situación comparable con la crisis de los 70 </li></ul><ul><li>Es la segunda gran crisis de...
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http://www.atlasvpm.org/avpm/nodoUser.navegar.do?idObjeto=521&hijos=462&indice=1&subindice=0&nieto=15&marcado=1
Mucha variabilidad nos da pistas de mejoras de eficiencia manteniendo cobertura, efectividad y calidad AHORRAR EN LO INAPR...
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1444796/?page=3
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Crisis y cambio de paradigma <ul><li>Crisis de los años 70 </li></ul><ul><ul><li>Contención de costes </li></ul></ul><ul><...
Ciencia y caridad, Picasso 1889, Museo Picasso de Barcelona
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CRONICIDAD Y SOSTENIBILIDAD

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Esta presentación es para la Conferencia Nacional para la Atención al Paciente con Enfermedades Crónicas, Sevilla 20 enero; en ella, intento identifcar los problemas y oportunidades de una reorientación del sistema público de salud hacia la cronicidad, entrando dentro de un kit de supervivencia de la medicina pública.

Published in: Health & Medicine

Transcript of "CRONICIDAD Y SOSTENIBILIDAD"

  1. 1. MESA REDONDA LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN La reorientación a la Cronicidad: Kit de supervivencia para la medicina pública José R. Repullo Escuela Nacional de Sanidad / Instituto de Salud Carlos III [email_address]
  2. 2. <ul><li>i </li></ul><ul><li>1- Malos tiempos: </li></ul><ul><ul><li>década “chunga” </li></ul></ul><ul><li>2- Sostenibilidad: </li></ul><ul><ul><li>¡nos la jugamos! </li></ul></ul><ul><li>3- Kit de supervivencia: </li></ul><ul><ul><li>yes we can! </li></ul></ul><ul><li>4- Los crónicos son parte del problema, </li></ul><ul><ul><li>¡pero también de la solución! </li></ul></ul><ul><li>5- El cambio organizativo a explorar </li></ul><ul><li>Epílogo </li></ul>
  3. 3. <ul><li>1 </li></ul><ul><li>Malos </li></ul><ul><li>tiempos: </li></ul><ul><ul><li>la década “chunga” </li></ul></ul>
  4. 4. Digamos la verdad… <ul><li>El marco económico </li></ul><ul><ul><li>5 años malos </li></ul></ul><ul><ul><li>5 años de “ya veremos” </li></ul></ul><ul><li>Escenario actual </li></ul><ul><ul><li>Lo que recaudamos nos deja sin dinero en noviembre </li></ul></ul><ul><ul><li>Lo que debemos (deuda soberana) obliga a pagar cada año 575 € de interés per cápita </li></ul></ul><ul><ul><li>Añadir la “soberana deuda” en los cajones (400 € per cápita en la sanidad autonómica?) </li></ul></ul><ul><ul><li>Si quisiéramos “liquidar” la actual deuda (700.000 millones de €) tocaríamos cada uno a 15.000 € </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ojo; como el PIB/capita son 23.874 €, si se hiciera proporcional a la renta las enfermeras pagarían 30.000 y los médicos de 45.000 para arriba) </li></ul></ul></ul>
  5. 5. ¿qué haremos? <ul><li>Opciones: </li></ul><ul><ul><li>Recorte en el gasto </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Podadora </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bisturí </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Cambios organizativos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mejorar eficiencia de organizaciones públicas </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Cambios estructurales </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cambiar componentes de la arquitectura económica e institucional </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>¿hay conciencia o voluntad de hacerlo? </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>NO HACEMOS NADA </li></ul><ul><ul><li>¿esperamos a una milagrosa reactivación económica? </li></ul></ul>
  6. 6. <ul><li>2 </li></ul><ul><li>Sostenibilidad: </li></ul><ul><ul><li>¡nos la jugamos! </li></ul></ul>
  7. 7. Década crítica para los servicios públicos de salud <ul><li>Escenario peligroso </li></ul><ul><ul><li>Insuficiencia fiscal crónica y grave </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayores necesidades sociales </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Compiten por presupuesto </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Deslizan demandas asistenciales </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Complejo tecnológico e industrial muy activo, influyente y desesperado </li></ul></ul><ul><ul><li>Profundización de la medicalización del malestar (+demanda) </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambios: envejecimiento y cronicidad (+necesidad) </li></ul></ul><ul><ul><li>Erosión de valores de solidaridad y equidad </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>¡sálvese quien pueda! </li></ul></ul></ul>CONGRESO SEDAP CORUÑA Peter Key ha lanzado una advertencia muy seria: “ La próxima década va a traer grandes retos para los sistemas sanitarios, estamos al borde de una gran crisis, quizás la peor en la historia de los sistemas. Asegurar el futuro es el gran reto: no quiero asustar, pero hay un peligro real, en la próxima década, para cosas de los sistemas sanitarios que nos importan muchísimo; esta crisis es la peor, costará más recuperarse”… http://saludequitativa.blogspot.com/2010/11/xiii-congreso-de-la-sedap-el-medico.html
  8. 8. No vale lo de siempre… <ul><li>Situación comparable con la crisis de los 70 </li></ul><ul><li>Es la segunda gran crisis de los sistemas sanitarios desarrollados </li></ul><ul><ul><li>La de mitad los 70 fue financiera, de racionalidad y de legitimación </li></ul></ul><ul><ul><li>La actual añade los componentes de globalización, mal gobierno y valores </li></ul></ul><ul><li>Globalización… </li></ul><ul><ul><li>Reajuste planetario de riqueza y bienestar </li></ul></ul><ul><ul><li>Sólo los países inteligentes, ingeniosos y cooperativos, retendrán niveles significativos de mayor bienestar </li></ul></ul>
  9. 9. <ul><li>3 </li></ul><ul><li>Kit de supervivencia: </li></ul><ul><ul><li>yes we can! </li></ul></ul>
  10. 10. Contamos con reservas de la década prodigiosa <ul><li>Sanidad ha crecido más que la economía en estos años </li></ul><ul><li>Hay músculo y hay grasa </li></ul><ul><li>Usar la grasa para la travesía del desierto </li></ul>
  11. 11. Cómo movilizar los recursos (sostenibilidad interna) <ul><li>Aumentar la productividad de centros, servicios y profesionales: delegación, informatización organización. </li></ul><ul><li>Movilidad intra-sectorial de los recursos: redes hospitalarias abiertas y reorganización regional de la “alta especialidad” </li></ul><ul><li>Redistribución de cargas y ajuste correspondiente de recursos : sistemas de capitación ajustada y contratos de gestión de segunda generación (pivotados desde atención primaria) </li></ul><ul><li>Priorizar lo que añade más valor (función planificadora inteligente, y limitación de distractores políticos en la asignación) </li></ul><ul><li>Reorientación del sistema hacia los pacientes con enfermedades crónicas: combatir la triple crisis… </li></ul><ul><li>Fomentar y desplegar motivaciones intrínsecas y trascendentes : </li></ul><ul><ul><li>los sanitarios deben apropiarse en positivo el SNS para defenderlo de todos los que por acción o por omisión lo ponen en peligro (tanto jefes como compañeros) </li></ul></ul>
  12. 12. http://www.atlasvpm.org/avpm/nodoUser.navegar.do?idObjeto=521&hijos=462&indice=1&subindice=0&nieto=15&marcado=1
  13. 13. Mucha variabilidad nos da pistas de mejoras de eficiencia manteniendo cobertura, efectividad y calidad AHORRAR EN LO INAPROPIADO
  14. 14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1444796/?page=3
  15. 15. Bryan Jennett . High technology medicine: benefits and burdens London :  The Nuffield Provincial Hospitals Trust , 1984. (traducción Pablo Lázaro http://www.taiss.com/publi/absful/uned-neces-adec-utiliz.pdf ) <ul><li>1) si es innecesario , es decir que el objetivo deseado se pueda obtener con medios más sencillos; </li></ul><ul><li>2) si es inútil , porque el paciente está en una situación demasiado avanzada para responder al tratamiento; </li></ul><ul><li>3) si es inseguro , porque sus complicaciones sobrepasan el probable beneficio; </li></ul><ul><li>4) si es inclemente , porque la calidad de vida ofrecida no es lo suficientemente buena como para justificar la intervención; y </li></ul><ul><li>5) si es insensato , porque consume recursos de otras actividades que podrían ser más beneficiosas [22]. </li></ul>
  16. 16. <ul><li>4 </li></ul><ul><li>Los crónicos son parte del problema, </li></ul><ul><ul><li>¡pero también de la solución! </li></ul></ul>
  17. 17. Gil V, Barrubés J, Alvarez JC, Portella E. Sostenibilidad financiera del sistema sanitario. 10 medidas estructurales para afrontar las causas del crecimiento del gasto. Barcelona: Antares Consulting S.A; 2010 http://www.antares-consulting.com/content/update/publicaciones/documentos/1306313081104045.pdf
  18. 18. Triple crisis + paciente crónico <ul><li>Tres dolencias relacionadas </li></ul><ul><ul><li>Medicina </li></ul></ul><ul><ul><li>Médicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Sistema Sanitario </li></ul></ul><ul><li>Un cambio del entorno desfavorable </li></ul><ul><ul><li>Enfermo crónico, pluripatológico y frágil </li></ul></ul>
  19. 19. La triple crisis sería… <ul><li>Una “mala medicina ” basada en “excelentes procedimientos”, </li></ul><ul><li>médicos insatisfechos que no entienden su malestar y lo atribuyen a sistemas sanitarios o a pacientes </li></ul><ul><li>y sistemas sanitarios cada vez más ineficientes e insostenibles </li></ul>
  20. 20. MEDICINA: ciencia y arte médico <ul><li>Pérdida del paciente en medio de tanto desarrollo de la ciencia la técnica </li></ul><ul><li>Hiper-especialización ingobernable </li></ul><ul><li>Repliegue del rol profesional al de experto o tecnólogo </li></ul>
  21. 21. Los médicos somos cada vez más infelices practicando la medicina atolondrada <ul><li>El decálogo de la práctica clínica atolondrada por la hiper-especialización </li></ul><ul><ul><li>Cada síntoma una exploración </li></ul></ul><ul><ul><li>Cada órgano una especialidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Cada parámetro anormal un medicamento corrector </li></ul></ul><ul><ul><li>Cada problema una intervención </li></ul></ul><ul><ul><li>Cada efecto adverso o complicación una nueva acción (ni un paso atrás) </li></ul></ul><ul><ul><li>Nunca un adiós, sólo un hasta luego (revisión a los 12 meses) </li></ul></ul><ul><ul><li>Prohibido pensar en más de un síndrome o problema a la vez </li></ul></ul><ul><ul><li>Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia clínica </li></ul></ul><ul><ul><li>Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo, claro…) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ignorar al médico de primaria salvo que queramos mandar al paciente a la “papelera de reciclaje” </li></ul></ul>
  22. 22. La comorbilidad se reinterpreta como problema principal <ul><li>Si el paciente que llega tiene un problema agudo y bien acotado, que cae de lleno en la especialidad, la respuesta asistencial es razonablemente buena; </li></ul><ul><li>pero si tiene otra comorbilidad , lo habitual es derivarlo a otro servicio especializado (raramente a la atención primaria), y mucho menos abordarlo directamente con los propios conocimientos médicos generalistas que se suponen a cualquier facultativo). </li></ul><ul><li>El servicio interconsultado recibe al paciente, y tiende a identificar la comorbilidad como problema principal instaurando procesos diagnósticos o terapéuticos no acoplados con el proceso principal. </li></ul><ul><li>La historia clínica electrónica permite saber qué está ocurriendo en paralelo… pero no garantiza que seamos conscientes de la multiplicidad de intervenciones: no percibimos lo que no miramos </li></ul>
  23. 23. Conciencia creciente de la irracionalidad del modelo <ul><li>Rendimientos decrecientes del gasto sanitario en salud </li></ul><ul><li>Evidencias dolorosas de la fragmentación asistencial </li></ul><ul><li>Movimientos autocríticos desde la propia profesión: </li></ul><ul><ul><li>Garantía de calidad, evaluación tecnológica, MBE, bioética, etc. </li></ul></ul><ul><li>Se introduce con fuerza creciente los paradigmas de gestión clínica e integración </li></ul>
  24. 24. MBE y buena medicina: alineada con la sostenibilidad de los sistemas <ul><li>En un contexto de crisis de la innovación efectiva </li></ul><ul><ul><li>Mejor medicina es más económico, más apropiado y más compasivo </li></ul></ul><ul><li>Quedan por resolver algunos dilemas: </li></ul><ul><ul><li>¿qué hacer con lo escasamente efectivo pero insoportablemente caro? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿qué hacer con la medicalización del malestar en las sociedades post-modernas? </li></ul></ul>
  25. 25. ¿Soluciones sofisticadas? <ul><li>Muchos términos </li></ul><ul><ul><li>Organizaciones Sanitarias Integradas </li></ul></ul><ul><ul><li>Modelo Kaiser </li></ul></ul><ul><ul><li>Chronic Care Model </li></ul></ul><ul><ul><li>… </li></ul></ul><ul><li>Pero tratar bien a pacientes con enfermedades crónicas no puede ser ni tan difícil ni tan sofisticado </li></ul>Soluciones ¿High tech?: alta tecnología ¿High touch?: alto contacto Se trata de cambiar la visión, elementos de organización, y modular los potentes incentivos e inercias que impiden a los profesionales ser virtuosos
  26. 26. Cambio progresivo en el concepto de cronicidad <ul><ul><li>Temporalidad: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>enfermedad crónica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Afrontamiento del paciente </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Complejidad </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Efecto multiplicador de la comorbilidad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Manejo clínico </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Fragilidad </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vulnerabilidad biológica, psicológica y social (complejidad ingobernable) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Manejo socio-sanitario, antropológico y humanístico </li></ul></ul></ul></ul>
  27. 27. En esencia los “modelos” dicen: <ul><li>Estratificar y focalizar atención singularizada a los más frágiles y complejos (case management) </li></ul><ul><ul><li>Bueno para ellos y para la organización sanitaria (altos frecuentadores inplanificables y para los cuales los servicios sanitarios actuales son tóxicos) </li></ul></ul>
  28. 28. Y también dicen… <ul><li>Que para las demás enfermedades se haga </li></ul><ul><ul><li>Una buena medicina colaborativa (red) basada en la evidencia y orientada a la prevención </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>“ disease management” </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Y una capacitación y responsabilización del paciente y su familia para que asuman los autocuidados </li></ul></ul>
  29. 29. En resumen, se orientan a: <ul><li>Focalizar esfuerzos en aquellos que más lo necesitan </li></ul><ul><li>Delegar para facilitar la productividad de los esfuerzos </li></ul><ul><li>Construir organización que facilite acciones razonables </li></ul>
  30. 30. Redirigir la atención a los que más nos necesitan <ul><li>Lo que decían Cochrane y Holland en 1971 </li></ul><ul><li>“ Es más agradecido tratar sanos que enfermos” </li></ul>Cochrane A, Holland WW. Validation of screening procedures. Be Med Bull. 1971;27:30-4
  31. 31. <ul><li>5 </li></ul>El cambio organizativo a explorar
  32. 32. Cambios en los Sistemas Sanitarios <ul><li>Políticas de gestión del conocimiento y MBE </li></ul><ul><ul><li>La efectividad está alineada con la sostenibilidad </li></ul></ul><ul><li>Políticas de atención al enfermo crónico </li></ul><ul><ul><li>Al enfermo, no a la cronicidad de cada especialidad </li></ul></ul><ul><li>Políticas hacia la integración asistencial </li></ul><ul><ul><li>Organizativa </li></ul></ul><ul><ul><li>Funcional </li></ul></ul><ul><ul><li>De servicios </li></ul></ul><ul><ul><li>Clínica </li></ul></ul><ul><li>¿Integración basada en el hospital o en la atención primaria? </li></ul>
  33. 33. Razones clínicas para que la Atención Primaria tenga un papel determinante <ul><li>Diagnósticas </li></ul><ul><ul><li>Evitas achicharrar a los falsos positivos </li></ul></ul><ul><li>Pronósticas </li></ul><ul><ul><li>Evitas sustos de muerte a los verdaderos positivos cuando no hay alternativa </li></ul></ul><ul><li>Balance de cuidados </li></ul><ul><ul><li>Evitas despilfarro en recursos haciendo las mismas cosas más racionalmente (delegación, automatización, abstención) </li></ul></ul><ul><li>Sensatez clínica </li></ul><ul><ul><li>Evitas acciones insensatas por acumulación de problemas y de especialistas adheridos a los problemas </li></ul></ul><ul><li>Autonomía del paciente </li></ul><ul><ul><li>Facilitas respetar la no intervención que desea el paciente, y evitas intervenciones inclementes (¡no me salveís de nuevo la vida, por favor!) </li></ul></ul>
  34. 34. ¿Compatible MBE y Complejidad? ¿Una guía cura, dos dudan, y tres guías… muerte segura?
  35. 35. Es compatible MBE y la Complejidad, si… <ul><li>la mejor evidencia ayuda a informar las decisiones, </li></ul><ul><li>pero consideramos la estandarización clínica como herramienta de utilidad menor cuanto más domina la fragilidad </li></ul><ul><li>Y aceptamos que: </li></ul><ul><ul><li>donde decae la guía ha de tomar el relevo el profesional; </li></ul></ul><ul><ul><li>Y donde decae el profesional debe tomar el relevo el cuidador sensato y compasivo </li></ul></ul>
  36. 36. Cambios de roles (1) <ul><li>DE GENERALISTA A SUPRA-ESPECIALISTA </li></ul><ul><ul><ul><li>Starfield B Primary care: Balancing health needs, services and Technologies, New York: Oxford University Press </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>GENERALISTA: antiguo médico sin formación especializada; el especialista en atención primaria sería un SUPRA-ESPECIALISTA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>contrastaría con los SUB-ESPECIALISTAS de las especialidades hospitalarias (que habitualmente se autodenominan SUPER-ESPECIALISTAS </li></ul></ul></ul></ul>
  37. 37. Cambios de roles (2) <ul><li>INTERNISTA EN EL HOSPITAL ABIERTO </li></ul><ul><ul><li>Generalista dentro del hospital: INTER-ESPECIALISTA </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>aporte de conectividad y racionalidad clínica al paciente con comorbilidad y pluripatología; </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Otro rol de TRANS-ESPECIALISTA (trans=“cruzando, al otro lado de…” ) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>cuando la complejidad de un cuadro desborda la comprensión de un enfoque de órgano o sistema, debe haber una inteligencia integradora de alto nivel capaz de conceptualizar la complejidad y ordenar acciones clínicas no habituales o estandarizables </li></ul></ul></ul><ul><li>Alianza médico de atención primaria + médico internista: principal promesa de racionalidad y eficiencia clínica </li></ul>
  38. 38. <ul><li>e </li></ul>Epílogo…
  39. 39. Crisis y cambio de paradigma <ul><li>Crisis de los años 70 </li></ul><ul><ul><li>Contención de costes </li></ul></ul><ul><ul><li>Racionalismo planificador </li></ul></ul><ul><ul><li>Gerencialismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Competición e incentivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Inicio de gestión clínica </li></ul></ul><ul><li>Crisis de los 2010 </li></ul><ul><ul><li>Desarrollo pleno de la gestión y gobierno clínico ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Expansión del patrón hacia la integración asistencial? </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reingeniería del enfermo pluripatológico y frágil </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inicio de integración socio-sanitaria? </li></ul></ul></ul>
  40. 40. Ciencia y caridad, Picasso 1889, Museo Picasso de Barcelona
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