VIII JORNADAS DE SALUD CCOO VALENCIA Autogestión y atuonomía de gestión. ¿mercantilización de la asistencia sanitaria? Exp...
http://sescam.jccm.es/web1/profesionales/home/CTU_OPA_REPULLO_FREIRE.pdf
Suecia Contrato laboral con negociación y acuerdos marco nacionales  Contrato y nombramiento local Escocia (R.U.) Empleado...
Laboralización y Descentralización en el Modelo general de contratación médica
RESUMEN DE CONTENIDOS 24 conclusiones del estudio por variables MODELOS DE GOBIERNO ESTRUCTURAS Y ROLES ASISTENCIALES CONT...
ESTRUCTURAS DE GOBIERNO
1  Más redes, menos jerarquía y mucho menos mercado.   <ul><li>Entorno enormemente complejo y cambiante </li></ul><ul><ul>...
2  Aprendiendo a gobernar redes profesionales:  el nuevo reto de la gestión.   <ul><li>Nuevo estilo de dirección: </li></u...
3  Articulación inteligente, en vez de separación de funciones <ul><li>Más que separación (dogma de los años 90) mayor div...
4  Contractualización con los centros y servicios sanitarios <ul><li>Contractualización pública: </li></ul><ul><ul><li>exp...
5  Gobierno colegiado es mucho más que gestión gerencial   <ul><li>Modelos gerencialistas muy matizados por órganos colegi...
6  Alianzas y fusiones de centros: hacia el hospital en red. <ul><li>Tendencia a fusionar hospitales próximos y complement...
7  Departamentos clínicos para vertebrar y revitalizar al hospital. <ul><li>Todos los países estructuran el hospital en de...
<ul><li>Los Departamentos: </li></ul><ul><li>tienen dentro diversas especialidades </li></ul><ul><li>abarcan todo el hospi...
8  La atención primaria hacia la consolidación cooperativa. <ul><li>Modelos donde ha dominado la  práctica individual   y ...
9  Más continuidad, más tiempo de servicio, más acceso. <ul><li>Escocia, Suecia, Italia y Portugal:  </li></ul><ul><ul><li...
10  Función disciplinaria: incumplimientos vía local, malapraxis vía nacional. <ul><li>Vías diferentes para los problemas ...
11  Responsabilidad compartida, cooperación y confianza como vehículos de delegación y crecimiento profesional de la enfer...
12  Los servicios comunitarios y socio-sanitarios son la solución, no el problema   <ul><li>Transiciones epidemiológicas y...
CONTRATOS MÉDICOS
13  Distintas vinculaciones salariales para el mismo rol de facultativo especialista <ul><li>Modelo similar pero sistema c...
14  El arte de combinar centralización contractual con adaptación al puesto <ul><li>Reino Unido, Francia, e Italia </li></...
15  Negociación: centralizada y con los médicos <ul><li>Todos: sistemas de negociación centralizados </li></ul><ul><ul><li...
16  Jornada de trabajo:  flexibilidad y accesibilidad del paciente <ul><li>Ingleses y franceses, </li></ul><ul><ul><li>Org...
17  Menos guardias presenciales y más localizadas <ul><li>Todos (menos Portugal) tienden a reducir la guardia de presencia...
18  “ Peonadas ” si, pero con mecanismos de control y gestión   <ul><li>Amplia utilización de la auto-concertación </li></...
19  Profesores universitarios  con complemento para función asistencial <ul><li>Los médicos que son profesores de las facu...
20  Los fondos de investigación canalizados por la administración del hospital   <ul><li>Ensayos clínicos y otros estudios...
21  Pagos por desempeño: incentivos “blandos” pero en ascenso. <ul><li>Retribución variable (pago ligado al desempeño, res...
22  Exclusividad…  “ ma non troppo ” <ul><li>Dedicación exclusiva al servicio público no está excesivamente estimulada com...
23  Desarrollo y carrera profesional… no muy desarrollada <ul><li>Británicos bien desarrollada </li></ul><ul><ul><li>siste...
24  Organización de la profesión médica: valores del profesionalismo   <ul><li>Reino Unido y Suecia </li></ul><ul><ul><li>...
¿qué tomar de esta experiencia? SER CAPACES DE DESCODIFICARLA…
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CONTRATOS MEDICOS 5 PAISES EUROPEOS

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Esta presentación introduce las conclusiones del estudio 2008-2009 de Jose Repullo y Jose Manuel Freire para la Consejería de Sanidad y Bienestar Social de Castilla la Mancha, referida a la gestión contractual médica en Escocia, Suecia, Francia, Italia y Portugal

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CONTRATOS MEDICOS 5 PAISES EUROPEOS

  1. 1. VIII JORNADAS DE SALUD CCOO VALENCIA Autogestión y atuonomía de gestión. ¿mercantilización de la asistencia sanitaria? Experiencias de gestión clínica en cinco países europeos José R. Repullo [email_address]
  2. 2. http://sescam.jccm.es/web1/profesionales/home/CTU_OPA_REPULLO_FREIRE.pdf
  3. 3. Suecia Contrato laboral con negociación y acuerdos marco nacionales Contrato y nombramiento local Escocia (R.U.) Empleado público; norma y negociación nacional Ajuste y nombramiento local Francia Cuasi-funcionario. Norma y nombramiento nacional. Ajuste local posible en la práctica Italia Empleado público especial con norma y negociación nacional Ajuste y nombramiento local Portugal Modelo tradicional: funcionarial con carreras, normas y nombramiento nacional. Modelo EPS laboral y contrato local Modelo general de contratación médica
  4. 4. Laboralización y Descentralización en el Modelo general de contratación médica
  5. 5. RESUMEN DE CONTENIDOS 24 conclusiones del estudio por variables MODELOS DE GOBIERNO ESTRUCTURAS Y ROLES ASISTENCIALES CONTRATOS MÉDICOS
  6. 6. ESTRUCTURAS DE GOBIERNO
  7. 7. 1 Más redes, menos jerarquía y mucho menos mercado. <ul><li>Entorno enormemente complejo y cambiante </li></ul><ul><ul><ul><li>salud, enfermedad, cronicidad, co-morbilidad, especialización, cambio tecnológico, cambio en el rol de paciente, cambios sociales… </li></ul></ul></ul><ul><li>Asimetría de información </li></ul><ul><ul><ul><li>hace muy difícil el control de arriba a abajo (jerarquía – Estado) y el control de abajo a arriba (pacientes, clientes o mercados). </li></ul></ul></ul><ul><li>Redes como estructura capaz de dar respuesta a la complejidad </li></ul><ul><ul><li>Vertiente inter-profesional: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>generalista como supra -especialista </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Vertiente inter-sectorial: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>enfermería de atención primaria y los servicios comunitarios y socio-sanitarios </li></ul></ul></ul>
  8. 8. 2 Aprendiendo a gobernar redes profesionales: el nuevo reto de la gestión. <ul><li>Nuevo estilo de dirección: </li></ul><ul><ul><li>fomentar y orientar más que ordenar </li></ul></ul><ul><ul><li>reducir los conflictos de interés para alinear intereses y visiones </li></ul></ul><ul><ul><li>cuidar a los profesionales y aportar calidad de empleo y buen clima laboral </li></ul></ul><ul><ul><li>crear espacios amplios de auto-organización </li></ul></ul><ul><ul><li>favorecer la delegación hacia abajo (y hacia el paciente) </li></ul></ul><ul><ul><li>reorientar los modelos asignativos y organizativos </li></ul></ul><ul><li>aprender a organizar redes profesionales a la sombra de una jerarquía basada en modelos de nueva gestión pública. </li></ul>
  9. 9. 3 Articulación inteligente, en vez de separación de funciones <ul><li>Más que separación (dogma de los años 90) mayor diversificación de roles y articulación de funciones </li></ul><ul><ul><li>financiación nacional o regional (o mixta) </li></ul></ul><ul><ul><li>un aseguramiento marco nacional con ajustes regionales (Escocia, Italia) </li></ul></ul><ul><ul><li>función de aseguramiento y compra local con formatos muy variados </li></ul></ul><ul><ul><li>modelos de área integrada (como en Escocia) </li></ul></ul><ul><li>Clave: naturaleza pública/política del financiador </li></ul><ul><ul><li>determina la singularidad de la relación entre partes </li></ul></ul><ul><li>Arquitectura organizativa: </li></ul><ul><ul><li>tiende a ser relacional flexible según las funciones y el tipo de decisión. </li></ul></ul>
  10. 10. 4 Contractualización con los centros y servicios sanitarios <ul><li>Contractualización pública: </li></ul><ul><ul><li>explicitación del intercambio entre financiación y resultados; diversos formatos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>más duro en la trasferencia de riesgos vía asignación (Suecia) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>más estratégico (Escocia con extensión trienal) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>más indicativo con un marco de contratos “coste-volumen” (Francia e Italia) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>más blandos de gestión por objetivos con base presupuestaria (modelo tradicional en Portugal). </li></ul></ul></ul><ul><li>Innovación: contractualización clínica: </li></ul><ul><ul><li>relación entre el hospital y las unidades asistenciales </li></ul></ul><ul><ul><li>nueva generación de documentos contractuales de forma sencillo pero que ya van acumulando un nivel importante de desarrollo. </li></ul></ul>
  11. 11. 5 Gobierno colegiado es mucho más que gestión gerencial <ul><li>Modelos gerencialistas muy matizados por órganos colegiados de gobierno </li></ul><ul><ul><li>trasparencia, legitimidad, neutralidad y control a la organización sanitaria </li></ul></ul><ul><ul><li>Boards británicos (en Escocia por áreas integradas) </li></ul></ul><ul><ul><li>Suecia ( Counties como nivel político especializado en la gestión sanitaria) </li></ul></ul><ul><ul><li>Francia y control municipal (Alcalde y el representante de la Seguridad Social en su Consejo de Administración) </li></ul></ul><ul><ul><li>Italia control local más próximo de su Azende provincial (empresa pública provincial sanitaria). </li></ul></ul>
  12. 12. 6 Alianzas y fusiones de centros: hacia el hospital en red. <ul><li>Tendencia a fusionar hospitales próximos y complementarios </li></ul><ul><ul><li>redes locales de hospitales y centros </li></ul></ul><ul><ul><li>alianzas provinciales inter-hospitales </li></ul></ul><ul><li>Llevan a redefinición de: </li></ul><ul><ul><li>concepto de hospital </li></ul></ul><ul><ul><li>departamento, servicio </li></ul></ul><ul><ul><li>y puesto de trabajo médico. </li></ul></ul>?
  13. 13. 7 Departamentos clínicos para vertebrar y revitalizar al hospital. <ul><li>Todos los países estructuran el hospital en departamentos multi-especialidades </li></ul><ul><ul><li>“ Polos” de los hospitales universitarios franceses </li></ul></ul><ul><ul><li>En algunos incluso prescinden de la figura del Director Médico (Suecia) </li></ul></ul><ul><ul><li>O la Dirección Médica tiene un papel “staff” como en Escocia o Italia </li></ul></ul><ul><li>En algunos estructura específica para temas médicos </li></ul><ul><ul><li>Francia: Presidente de la Consejo Médico del Establecimiento; figura elegida por los médicos del hospital para asuntos profesionales </li></ul></ul><ul><ul><li>Italia: Director Asistencial; actúa como “subgerente” médico que se relaciona con la parte clínica del hospital. </li></ul></ul>
  14. 14. <ul><li>Los Departamentos: </li></ul><ul><li>tienen dentro diversas especialidades </li></ul><ul><li>abarcan todo el hospital </li></ul><ul><li>tienen en el interior responsables de enfermería y administración </li></ul><ul><li>suscriben algún tipo de contrato de gestión clínica </li></ul><ul><li>y desarrollan mecanismos de coordinación y decisión con creciente autonomía. </li></ul>
  15. 15. 8 La atención primaria hacia la consolidación cooperativa. <ul><li>Modelos donde ha dominado la práctica individual y liberal del generalista (Italia) </li></ul><ul><ul><li>se busca con fuertes incentivos agruparla para que trabaje en un lugar y en formato colaborativo </li></ul></ul><ul><li>Modelos donde ha dominado el modelo administrativo y jerárquico (Portugal) se está desarrollando una potente reforma para crear modelos de auto-organización con perfil cooperativo en las USF (Unidades de Salud Familiar). </li></ul><ul><li>Modelos cooperativistas de redes profesionales , como en Escocia, reforzamiento de su papel de integración funcional dentro del área (en detrimento del discurso de compra y competición de la etapa anterior). </li></ul>
  16. 16. 9 Más continuidad, más tiempo de servicio, más acceso. <ul><li>Escocia, Suecia, Italia y Portugal: </li></ul><ul><ul><li>Centros de salud de apertura un número amplio de horas (Portugal hasta las 22:00) </li></ul></ul><ul><li>Escocia, Suecia y Francia </li></ul><ul><ul><li>Hospitales horario ordinario extendido: turnos y jornadas llegan en hasta la media tarde. </li></ul></ul><ul><li>Atención continuada y las urgencias a veces se combinan: </li></ul><ul><ul><li>Suecia: los generalistas hacen guardias de puerta en hospitales de zonas rurales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Coordinación atención continuada, urgencias y emergencias </li></ul></ul>
  17. 17. 10 Función disciplinaria: incumplimientos vía local, malapraxis vía nacional. <ul><li>Vías diferentes para los problemas de </li></ul><ul><ul><li>cumplimientos de obligaciones contractuales </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gestión en el centro sanitario </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>mala práctica profesional </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>mecanismos de instrucción previa local, pero los expedientes y apelaciones acaban remitiéndose a órganos especializados de ámbito superior </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>agencia sueca, gobierno escocés, ministerio francés, gobierno y orden médica en Italia y Portugal … </li></ul></ul></ul></ul>
  18. 18. 11 Responsabilidad compartida, cooperación y confianza como vehículos de delegación y crecimiento profesional de la enfermería. <ul><li>Cambios progresivos en roles profesionales (norte de Europa) </li></ul><ul><ul><li>enfermeras de consulta de los generalistas británicos y suecos: delegación cotidiana de funciones, responsabilidades y técnicas </li></ul></ul><ul><ul><li>principio de la responsabilidad compartida, la cooperación y la confianza mutua </li></ul></ul><ul><ul><li>No dominan debates sobre funciones o competencias reservadas). </li></ul></ul><ul><li>Algún programa innovador: </li></ul><ul><ul><li>Formación de anestesista auxiliar en Escocia </li></ul></ul>
  19. 19. 12 Los servicios comunitarios y socio-sanitarios son la solución, no el problema <ul><li>Transiciones epidemiológicas y el envejecimiento0 </li></ul><ul><ul><li>dependencia y el espacio socio-sanitario en el centro de los retos organizativos de los sistemas públicos de salud </li></ul></ul><ul><li>Papel de los servicios comunitarios </li></ul><ul><ul><li>Suecia (municipio), </li></ul></ul><ul><ul><li>Escocia (servicio sanitario de área coordinado con la atención primaria) </li></ul></ul><ul><ul><li>Italia (en las azendi locales) </li></ul></ul><ul><ul><li>Portugal (en las Agrupaciones de Centros de Salud) </li></ul></ul><ul><li>Rol de liderazgo de la enfermería de distrito o enfermería comunitaria </li></ul>
  20. 20. CONTRATOS MÉDICOS
  21. 21. 13 Distintas vinculaciones salariales para el mismo rol de facultativo especialista <ul><li>Modelo similar pero sistema contractual diverso </li></ul><ul><ul><li>Marco laboral (Suecia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Marco funcionarial (Francia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Situaciones intermedias (Italia y Escocia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Transición rápida: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Portugal: de un modelo funcionarial clásico (carreras médicas administradas nacionalmente) a otro modelo empresarial público (laboral con contrato hospitalario). </li></ul></ul></ul>
  22. 22. 14 El arte de combinar centralización contractual con adaptación al puesto <ul><li>Reino Unido, Francia, e Italia </li></ul><ul><ul><li>regulación de contrato médico nacional </li></ul></ul><ul><ul><li>e importantes adaptaciones locales al hospital y puesto de trabajo </li></ul></ul><ul><li>Convocatorias de vacantes: </li></ul><ul><ul><li>Hospital escocés: job-description </li></ul></ul><ul><ul><li>Hospital francés practicien hospitalier (concurso nacional habilitante y propuesta de contrato local) </li></ul></ul>
  23. 23. 15 Negociación: centralizada y con los médicos <ul><li>Todos: sistemas de negociación centralizados </li></ul><ul><ul><li>Marcos nacionales de retribución, condiciones de trabajo, y regulación organizativa </li></ul></ul><ul><ul><li>Papel clave de médicos (sindicatos específicos o ramas médicas de sindicatos generales) tienen un papel importante en la negociación </li></ul></ul><ul><li>Monopolio o competición sindical </li></ul><ul><ul><li>Escocia y Suecia no hay competición inter-sindicatos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>modelos más colaborativos y de acuerdo a medio plazo con las autoridades </li></ul></ul></ul><ul><li>Reino Unido hay organismo colegiado para-gubernamental de carácter asesor </li></ul><ul><ul><li>informa previamente a la negociación salarial sobre los criterios y posibilidades de mejora. </li></ul></ul>
  24. 24. 16 Jornada de trabajo: flexibilidad y accesibilidad del paciente <ul><li>Ingleses y franceses, </li></ul><ul><ul><li>Organiza jornada por sesiones (medias jornadas) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Flexibilidad organizativa; trabajar algunas sesiones en hospitales complementarios </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ajustar la dedicación (conciliación vida familiar) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Módulos para retribuir asistencia fuera de horas (llamadas en guardias localizadas </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Gran discrecionalidad local (dentro de normas laborales europeas o nacionales) </li></ul></ul>
  25. 25. 17 Menos guardias presenciales y más localizadas <ul><li>Todos (menos Portugal) tienden a reducir la guardia de presencia física al mínimo </li></ul><ul><ul><li>módulos de guardia localizada (incorporada al sueldo o a las obligaciones pactadas) </li></ul></ul><ul><ul><li>Escocia obligaciones en la job-description revisada anualmente </li></ul></ul><ul><li>Guardia de puerta suele estar cubierta </li></ul><ul><ul><li>por médicos jóvenes y en formación </li></ul></ul><ul><ul><li>con refuerzos de contrato </li></ul></ul><ul><ul><li>y todos ellos con un acceso muy rápido y fluido con los médicos de guardia localizada </li></ul></ul><ul><ul><li>Suecia: localizada se refuerza con un segundo médico (más senior) </li></ul></ul>
  26. 26. 18 “ Peonadas ” si, pero con mecanismos de control y gestión <ul><li>Amplia utilización de la auto-concertación </li></ul><ul><ul><li>movilizar lista de espera y reducir tiempos </li></ul></ul><ul><ul><li>garantías de tiempos máximos de demora suelen ser explícitas y nacionales o regionales </li></ul></ul><ul><ul><li>Fundamentalmente lista de espera quirúrgica </li></ul></ul><ul><ul><li>Facultativos que participan obtienen sobresueldos importantes </li></ul></ul><ul><li>Sistemas de análisis de desempeño </li></ul><ul><ul><li>Suecia en centros; Escocia, Francia y Portugal en red </li></ul></ul><ul><ul><li>variado pero apreciable grado de control de los riesgos de derivación de actividad de jornada convencional a jornada extendida. </li></ul></ul>
  27. 27. 19 Profesores universitarios con complemento para función asistencial <ul><li>Los médicos que son profesores de las facultades de medicina </li></ul><ul><ul><li>nombramientos asistenciales que nivela el sueldo hasta el de un facultativo especialista (Francia, Italia) </li></ul></ul><ul><ul><li>o añaden un complemento para su función asistencial (Suecia, Reino Unido, Portugal) </li></ul></ul><ul><li>No hay vinculación formal entre el rango académico y el rango asistencial </li></ul><ul><ul><li>Excepción hospitales universitarios franceses </li></ul></ul>
  28. 28. 20 Los fondos de investigación canalizados por la administración del hospital <ul><li>Ensayos clínicos y otros estudios con financiación externa </li></ul><ul><ul><li>gestión por el área económica y administrativa del hospital </li></ul></ul><ul><ul><li>ingresos benefician también al centro </li></ul></ul><ul><li>Rendimientos de los médicos investigadores trasparentes y sin problemas de opacidad, fiscalidad, y posibles conflictos de interés. </li></ul>
  29. 29. 21 Pagos por desempeño: incentivos “blandos” pero en ascenso. <ul><li>Retribución variable (pago ligado al desempeño, resultados o calidad) </li></ul><ul><ul><li>Suecia: relación contractual laboral y los Departamentos </li></ul></ul><ul><ul><li>Escocia: “ discretionary points ” (bonos locales a facultativos) </li></ul></ul><ul><ul><li>Francia: bonificaciones y penalizaciones en los contratos de gestión clínica </li></ul></ul><ul><ul><li>Italia: negociación regional, local y de centro </li></ul></ul><ul><ul><li>Portugual: no en el tradicional, pero en los hospitales entes públicos “al estilo sueco” </li></ul></ul><ul><li>Dada la complejidad de evaluar el desempeño clínico, los modelos desarrollados son de tipo “blando” </li></ul><ul><ul><li>no con mucho dinero ni indicadores lineales </li></ul></ul><ul><ul><li>orientados a apoyar perfiles de un apropiado cumplimiento de un conjunto de compromisos de gestión. </li></ul></ul>
  30. 30. 22 Exclusividad… “ ma non troppo ” <ul><li>Dedicación exclusiva al servicio público no está excesivamente estimulada como política organizativa </li></ul><ul><ul><li>Suecia y Escocia (escaso sector privado hospitalario) dedicación mayor o menor (jornada de trabajo). </li></ul></ul><ul><ul><li>Portugal: exclusividad unida a tipo de dedicación </li></ul></ul><ul><ul><li>Francia e Italia hay complemento de exclusiva dedicación (aunque en Italia permite ver pacientes privados dentro del hospital) </li></ul></ul><ul><li>Escocia, Francia e Italia permiten ver privada en el hospital </li></ul><ul><ul><li>limitaciones de hora o ingresos económicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Escocia: normas y códigos éticos para minimizar los conflictos de interés </li></ul></ul>
  31. 31. 23 Desarrollo y carrera profesional… no muy desarrollada <ul><li>Británicos bien desarrollada </li></ul><ul><ul><li>sistema de carrera profesional nacional basada en méritos ( distinction awards ) </li></ul></ul><ul><li>En los demás no hay formalizado un desarrollo profesional por etapas bien delimitadas. </li></ul><ul><li>No hay un gran avance de los temas de recertificación </li></ul><ul><ul><li>Si hay acreditación de la formación continuada (progresión profesional más que recertificación) </li></ul></ul>
  32. 32. 24 Organización de la profesión médica: valores del profesionalismo <ul><li>Reino Unido y Suecia </li></ul><ul><ul><li>Organización de la profesión médica que integra tres roles </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>1) la regulación , en organismos públicos reguladores responsables del “registro” de todos los médicos del país ( General Medical Council , SocialStyrelsen ); </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2) la co-gestión de los aspectos relacionados con el conocimiento de los aspectos científicos de formación y acreditación ( Royal Colleges, Sociedad Sueca de Medicina- Svenska Läkaresällskapet) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>y 3) la defensa de los intereses , en sindicatos profesionales muy representativos ( British Medical Association , Sveriges Läkarförbund). </li></ul></ul></ul>
  33. 33. ¿qué tomar de esta experiencia? SER CAPACES DE DESCODIFICARLA…

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