Your SlideShare is downloading. ×
  • Like
Contratos de gestion y financiacion capitativa
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Now you can save presentations on your phone or tablet

Available for both IPhone and Android

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

Contratos de gestion y financiacion capitativa

  • 2,710 views
Published

Revisión del tema, para un seminario de expertos que analizaron la posibilidad de utilizar la financiación capitativa y las experiencias de los contratos de gestión para territorios y poblaciones

Revisión del tema, para un seminario de expertos que analizaron la posibilidad de utilizar la financiación capitativa y las experiencias de los contratos de gestión para territorios y poblaciones

Published in Health & Medicine
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
No Downloads

Views

Total Views
2,710
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
117
Comments
0
Likes
3

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide
  • Y además su efectividad decrece año tras año, mientras que su coste aumenta mes a mes… es lo que llamamos rendimientos marginales decrecientes; la curva de lo que obtenemos (eje de ordenadas) comparado con lo que invertimos (eje de abcisas) se va aplanando cada vez más.  Los países pobres, que gastan por debajo de los 500 dólares per cápita, pueden conseguir mejoras de la cantidad y calidad de vida más fácilmente porque parten de muy abajo y porque hay necesidades tan básicas desatendidas que una acción médica y sanitaria puede obtener rápidos y elevados beneficios.   Pero a los que ya estamos por encima de los 1000 dólares, nos toca acostumbrarnos a habitar en la que llaman “parte plana” de esta curva Y en ella sólo se pueden obtener beneficios significativos en salud, si somos suficientemente inteligentes, efectivos y selectivos como para extraer el máximo valor por cada euro adicional que aplicamos al sector salud.  
  • La medicina actual se enfrenta a diagnósticos y tratamientos de alto coste y baja efectividad; no es que no supongan mejoras; lo que pasa es que son muy caras y los sistemas públicos de salud encuentran crecientes dificultades para su financiación En los países pobre ni siquiera se lo plantean. Aquí tenemos un listado con medicamentos de alto coste; algunos de ellos cuestan al año lo mismo que el per cápita de 30 personas

Transcript

  • 1. La gestión contractual sanitaria y la financiación capitativa: balance y perspectivas de experiencias nacionales e internacionales Seminario septiembre 2010 José R. Repullo Jefe del Dpto. Planificación y Economía de la Salud Escuela Nacional de Sanidad Instituto de Salud Carlos III [email_address]
  • 2.
    • i
    • Tres temas enlazados
    • 1- “Comisionamiento” de objetivos de salud
    • ¿se puede acaso poner salud en los contratos?
    • 2- Capitación para alinear incentivos e integrar redes
    • ¿o para centrifugar la función de aseguramiento a los proveedores?
    • 3- Gestión Contractual como reto de la nueva gestión pública
    • Quizás haya que buscar soluciones más sencillas (pero menos ingenuas)
    • Y una mirada hacia nuestro entorno
    • Experiencias en países europeos
    • ¿qué experiencias?; ¿qué balances?; ¿qué ideas valiosas?
  • 3. Commissioning maximizar la salud de la población vía estrategia nacional de salud Purchasing influir en los proveedores de servicios sanitarios para cambiar su comportamiento 1995 Ovretveit y las esperanzas de una vía ingeniosa para la eficiencia y la racionalidad Commissioning Purchasing Buying Contracting Documento donde se especifican acuerdos de financiación y servicios
  • 4.
    • 1
    • Commissioning
      • O cómo hacer para que las ganancias de salud marquen las prioridades
  • 5.  
  • 6.  
  • 7. Lo mucho que cuestan algunas cosas (el per-cápita de 30 personas) Y lo poco que a veces se obtiene de este gasto
  • 8. Margen de ganancia de salud
    • CANTIDAD DE VIDA
      • Fuera del sector :
        • Tabaco
        • Carnet por puntos
        • Nutrición saludable
        • Ejercicio físico
    • CALIDAD DE VIDA
      • Clínicas :
        • I+D+I+i
        • mejor uso de arsenal existente (gap eficacia efectividad)
      • Organizativas: incentivar integración y longitudinalidad
      • Cuidados y personalización
  • 9. Crisis de efectividad ¿cómo moverse en la parte plana de la curva?
    • Moverse aguas arriba, hacia los determinantes de salud
    • Aprovechar las brechas entre eficacia y efectividad
    • Organización y gestión
  • 10. Buscar la ganancia en salud
    • Políticas Públicas Saludables
      • Protección de la salud: reducir riesgos y movilizar recursos para que conseguir y mantener el capital de salud sea más fácil
    • Políticas de Salud Pública
      • Programas de P+P+P desde los servicios de salud pública (con mayor o menor implicación de la red asistencial)
    • Políticas por Problemas de Salud
      • Marco de prioridades
      • “ planificación sanitaria basada en la evidencia”
      • Instrumento de acción integrada
  • 11. Health in all policies
    • ¡Todos los ministros son ministros de sanidad!:
        • Illona Kickbush; http://www.ilonakickbusch.com/health-in-all-policies/index.shtml
        • La OMS Europa y los finlandeses
        • http://ec.europa.eu/health/ph_information/documents/health_in_all_policies.pdf
        • Los Australianos del sur... http://www.health.sa.gov.au/pehs/HiAP.htm
    • Divergencia con el enfoque integrado de la Ley General de Sanidad
    • Mejor encaje con las nueva tendencias a Leyes de Salud Pública y a Agencias de Salud Pública en el nivel de Autoridad Sanitaria
      • ¿no implica esto alejarse de la bata?
      • ¿puede funcionar el mando a distancia?: putting health into contracts
  • 12.  
  • 13. Políticas por problemas de salud
    • Versión años 80: los Planes de Salud
    • Versión años 90: los Planes Estratégicos de servicio y las guías de práctica clínica
    • Versión años 00:
      • Planes Integrales (PP) y
      • Estrategias por problemas de salud (PSOE)
    • PROBLEMA CLAVE: cómo hacer para que lo que ponen los libros se aplique en la práctica
  • 14. Evidence based guidelines or collectively constructed “mindlines?” Ethnographic study of knowledge management in primary care John Gabbay, Andrée le May BMJ  2004;329:1013 (30 October) Guide-lines Mind-lines
  • 15. Diez-Roux, AV. 2003. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health 2003; 80:569-89.
  • 16. ¿Planes directores o facilitadores?
    • El Plan de Salud británico de los primeros tiempos de Blair (1999): Our Healthier Nation
    • http://www.archive.official-documents.co.uk/document/cm43/4386/4386.htm
    • El Plan tardío: Choosing Health: Making healthy choices easier
    • http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/+/www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/Browsable/DH_4097491
    • En todo caso, dudas sobre cómo gestionar el cambio
  • 17.  
  • 18.  
  • 19. Implementación: la clave
    • GUIDELINES (óptimos, evidencia…)
      • AQUÍ (en mi propia situación y con mis propios recursos)
        • AHORA (en mi contexto de poder y capacidad de gestión)
    • GESTIÓN DEL CAMBIO
      • Proceso de interacción
      • Termina con la institucionalización de la innovación
  • 20. PENSANDO EN SALUD
  • 21. Planes Integrales” por problemas de salud (Ley de Cohesión de 2003)
    • Preámbulo:
      • Los planes integrales establecerán criterios sobre la forma de organizar servicios para atender las patologías de manera integral en el conjunto del Sistema Nacional de Salud , y determinarán estándares mínimos y modelos básicos de atención, especificando actuaciones de efectividad reconocida, herramientas de evaluación e indicadores de actividad.
    • Fondo de Cohesión como fuente de financiación:
      • MSC a través del Fondo de cohesión sanitaria realizará políticas que aseguren la cohesión sanitaria y la corrección de desigualdades. Estas políticas se desarrollarán mediante planes integrales de salud, que tendrán en cuenta variables epidemiológicas y sociales que supongan una mayor necesidad de servicio, tales como patologías crónicas, morbimortalidad estandarizada por edad, población infantil, población inmigrante y otras de carácter similar.
  • 22. Problemas de los Planes Integrales
    • Contexto político, económico y de gobierno del SNS descentralizado
    • Dificultad para establecer estándares (basados en evidencia?, por consenso?)
    • Dificultad clásica para la implementación de los procesos de mejora
    • Pulsión de exhaustividad y crecimiento exponencial por problemas de salud (patologías o grupos de morbi-mortalidad)
  • 23. Estrategias por problemas de salud
    • JUSTIFICACIÓN: Ley General de Sanidad (art 70 coordinación general sanitaria y criterios mínimos, básicos y comunes) y que el Estado y las CC.AA. podrán establecer estrategias conjuntas
    • AJUSTE DE MÍNIMOS:
      • “ En este sentido, cada Comunidad Autónoma, a partir de este documento, implantará en mayor o menor grado aquellos elementos que sean consensuados como los de mayor eficacia e impacto”. (Estrategia de Cancer)
  • 24. 1- Cardiopatía isquémica 2- Cancer 3- Diabetes 4- Salud Mental 5- Cuidados Paliativos 6- Accidente vascular cerebral 7- Tuberculosis
  • 25. Orientación práctica 1
    • Pocos objetivos
      • Evitar la “pulsión de exhaustividad”
    • Gestionados
      • Visibilidad, recursos (incrementales), organización, motivación
    • Innovadores
      • Evitar retórica
    • Estables
      • Aprendizaje e internalización
    • Dinámicos
      • “ Evolucionarios”
    Y si tenemos que seguir haciendo grandes libros de Planes de Salud, inventar otra herramienta más ligera para delimitar prioridades reales y gestionar el cambio organizativo
  • 26. DESCENTRALIZACIÓN (cesión de poder y autoridad) AUTONOMÍA (espacio real de maniobra local) DESEMPEÑO (controlabilidad por resultados) “ ECONOMÍAS LOCALES” (horizontalidad) http://www.sdo.nihr.ac.uk/files/project/125-final-report.pdf
  • 27. Orientación práctica 2
    • Formular objetivos en clave de perspectiva
    • Permitir la descodificación y ajuste local
    • Animar la iniciativa local y diseminar realizaciones
    • Relajar pulsión de control y usar la capacidad de auto-organización y auto-motivación de las organizaciones complejas adaptativas
  • 28.
    • 2
    • Capitación
      • Decentralizando e integrando instrumentos financieros y de gestión
  • 29.
    • A territorios y poblaciones
      • Se asignan fondos creando un esquema de financiación capitativa y planificación local
        • ¿cómo se gestiona y se reasigna a los centros y servicios?
    • A centros (hospitales)
      • Se asigna o contrata para mantener los recursos y producir los servicios
        • ¿Pagar por existir, por hacer o por conseguir?
    FINANCIACIÓN ¿a territorios-poblaciones o a centros?
  • 30. ¿Cómo hacer fórmulas de ajuste de la asignación?
    • Limitaciones: el grueso de la asignación es realmente histórico (criterio de suficiencia)
    • Buscar variables exógenas (no influenciables o imputables al buen o mal funcionamiento de los servicios de salud)
      • Edad: envejecimiento => más necesidad
      • Factores socio-económicos => “ ”
  • 31. Índice de deprivación de Jarman usado en El Reino Unido VARIABLE (%) PESO Ancianos que viven sólos 6.62 Niños menores de 5 años 4.64 Clase social más baja (grupo V) 3.74 Nivel de desempleo 3.34 Hogares mono-parentales 3.01 Hacinamiento en hogares 2.88 Población de alta movilidad 2.68 Minorías étnicas 2.50
  • 32. ¿y los factores que no son totalmente exógenos?
    • Mortalidad (Índice de Mortalidad Estandarizada: SMR)
      • Si lo considero exógeno, estoy recompensando con recursos a los que lo hacen mal
      • Si lo considero endógeno estoy castigando a la población por el mal funcionamiento de mis propios servicios públicos
    • ¿Efecto de la distancia – dispersión?:
      • Paradoja: zonas con gran dispersión tienden a usar menos y a gastar menos; Pero tienen muchas más necesidades no cubiertas: para dar misma cantidad y calidad se precisaría dar mucho más dinero
  • 33. Financiador público central Asegurador Asignador presupuestario a centros
  • 34. Financiador público central Asegurador Asignador poblacional con fórmula de ajuste
  • 35. La ruta hacia la capitación
    • Planificación y gestión incrementalista
    • MBO (management by objectives)
    • Contractualismo blando
    • Contractualismo neo-industrial
    • Contractualismo indicativo: capitación y profesionalismo
  • 36. La asignación de recursos MACRO – MESO / MESO - MICRO APS Regulación Pacientes Población Unidades Clínicas Sistema Sanit Centros Sanit Contratos detallados por items de servicio Contratos compactados en bloque con ajustes Los proveedores locales deben financiarse de un per cápita, modulado por la red, bajo la coordinación de una autoridad local con colaboración mayor o menor de los médicos de atención primaria
  • 37. Entender el sector sanitario…
    • Costes fijos enormes
    • Barreras de entrada
    • Difícil salir
    • Difícil adelgazar
    • Fácil engordar
      • Fascinación tecnológica
      • Manipulación del riesgo
    • Productos mal definidos
    • Oferta induce demanda
    • Pagador (contribuyente) disociado de usuario
    COSTES FIJOS Cotes variables
  • 38. For a forecasted level of activity Total Cost = Number of patients x unity cost Fixed costs Distributed in the expected Volume of patients Number of Patients Unity Cost Variable costs
  • 39. Budget is allocated according this forecast Fixed costs Distributed in the expected Volume of patients Number of Patients Unity Cost Variable costs PROSPECTIVE NEGOTIATED BUDGET
  • 40. But, what happens if the hospital make less activity than agreed ? Variable cost are under-spent Fixed assets (cost) are under employed (inefficiency) Fixed costs Distributed in the expected Volume of patients Number of Patients Unity Cost Variable costs PROSPECTIVE NEGOTIATED BUDGET ???
  • 41. And, what happens if the hospital make more activity than agreed ? Variable cost are under financed Fixed assets (cost) are better employed (efficiency) up to a limit (marginal costs equals variable costs) Fixed costs Distributed in the expected Volume of patients Number of Patients Unity Cost Variable costs PROSPECTIVE NEGOTIATED BUDGET
  • 42. Best way to share risks and benefits of unpredictable changes of volume of services (financer and hospital)? Cost – Volume contracts Fixed costs Distributed in the expected Volume of patients Number of Patients Unity Cost Variable costs PROSPECTIVE NEGOTIATED BUDGET Additional accepted Additional unaccepted BUDGET
  • 43. What happens if a hospital is given less budget than agreed of needed for the expected volume of activity? Under invest – erode infrastructures and human capital Under serve – erode quality of services Fixed costs Distributed in the expected Volume of patients Number of Patients Unity Cost Variable costs PROSPECTIVE NEGOTIATED BUDGET BUDGET reallocated to variable costs BUDGET Reallocate to maintain structural assets
  • 44. El declive de los modelos contractualistas industriales en entornos sanitarios públicos
    • ¿Mente que piensa y cuerpo que actúa?
    • El mito de la “Separación compra-provisión”
      • Problemas intratables para el contractualismo
      • El carácter político altera dramáticamente las reglas asignativas y contractuales
    • Nuevas ideas
      • gestión de la complejidad (indicadores y estandarización versus intangibles y profesionalismo)
      • Descentralización intra-empresa y gestión multinivel (gestión clínica)
    • Nuevos retos
      • Liberar las ataduras administrativas, de poder y de nivel en la asignación de recursos
  • 45. Gestión multinivel de la complejidad
    • Indiferenciación de funciones: jerarquía y discrecionalidad
    • Separación de funciones
    • Diferenciación de funciones
      • arm´s length principle
    • Gestión multinivel
      • Instrumentos
      • extra-competenciales
  • 46. Las cosas se pueden hacer de más de una manera, y en general, de muchas formas y con muy diversas combinaciones de recursos MÁS GRADOS DE LIBERTAD ADMINISTRATIVOS POBLACIÓN PER CÁPITA Presupuesto Capitativo
  • 47. FUNCIONES DE PRODUCCIÓN DIVERSAS POBLACIÓN PER CÁPITA Presupuesto Capitativo Personal Gastos corrientes Inversiones
  • 48. BALANCE OF CARE INTRASECTORIAL DIVERSO POBLACIÓN PER CÁPITA Presupuesto Capitativo Hospitales Farmacia Primaria
  • 49. B ALANCE DE PROVEEDORES POBLACIÓN PER CÁPITA Presupuesto Capitativo Centros públicos Servicios externalizados Cuidados informales / voluntariado
  • 50. Presencia de cuidadanía ilustrada a la que han de rendirse cuentas del empleo del CAPITA POBLACIONAL POSIBLE CONTRABALANCE DE PODER Órganos de gobierno local POBLACIÓN PER CÁPITA Presupuesto Capitativo
  • 51. ES FACIL DECIRLO, PERO MENOS FÁCIL GESTIONAR LA VARIABILIDAD Ajuste de inercia (subvención a la explotación) POBLACIÓN PER CÁPITA ALTA ESPECIALIZACIÓN CAMBIOS TAMAÑO Y ESTRUCTURA POBLACIÓN
  • 52. http://www.nuffieldtrust.org.uk/publications/detail.aspx?id=145&prID=693 ORGANIZATIVA Fusiones o Redes FUNCIONAL Servicios de soporte clínico (historia clínica, citación…) DE SERVICIOS Agrupación de servicios clínicos en equipos multiespecialidad CLÍNICA Proceso asistencial articulado y coherente
  • 53. Orientación práctica
    • Construir un marco capitativo de referencia
      • Disecar el terciarismo y alta especialidad hasta donde se pueda
    • Aceptar excesos históricos del per-cápita como inevitables pero al menos parcialmente corregibles
    • No regalar de golpe nivelación de los percápitas menores
      • Alguna infra-utilización puede ser tolerable en corto y medio
    • Liberar ataduras para cambios en el “balance of care” y en la gestión interna de recursos
      • Gobierno y gestión
    • Articular y escenificar la rendición de cuentas sobre objetivos que incluyan ganancias en salud
    • El Gobierno de área copilotado por la atención primaria ayuda a enfoque capitativo
  • 54. Money follow patients Incremental money Should be compensated At the end of the year (balance) According to marginal costs
  • 55.
    • 3
    • Gestión Contractual
      • Experiencias, balance y perspectivas
  • 56. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/98428/E86300.pdf
    • Strategic Purchasing
    • Bismarkianos : ya está separada la compra y la provisión, pero el asegurador es un pagador pasivo
    • Beverige : buscan salir de las limitaciones de la gestión administrativa y los modelos de decisión jerárquica
    • Compra como
    • Nueva vía de Planificar
    • Vía para introducir necesidades y preferencias
    • Palanca para introducir incentivos financieros para el cambio de conducta
    • Forma de deshacerse de rigideces burocráticas
    • Marco para la competición o la “contestability”
  • 57. Nueva Gestión Pública Sanitaria
    • Entre la jerarquía burocrática y la competición de mercado existen otros esquemas de gestión pública
      • fuerte componente integrado
      • Profesionalismo
      • autonomía y descentralización
      • gestión contractual
      • rendición de cuentas a través de modelos avanzados de buen gobierno.
  • 58. Complex typology of programme contracts ONLY MANATGER AT RISK? BONUSES IF SUCCESS? YES : Shadow Simulated contact WORKERS DISMISSAL IF FAILURE? YES Incentive contracts YES PARTIAL RISK CONTRACT BANKRUPT AND CLOSURE POSSIBLE? YES CONVENTIONAL COMERCIAL CONTRACT
  • 59. FINANCIACION PROCESOS RESULTADOS INPUTS OUTPUTS (outcomes) De control de entradas a evaluación por desempeños Presupuestos y recursos Procedimientos Actividad y Productividad Valor añadido
  • 60. ¿Descentralizamos la gestión de medios y controlamos por la consecución de resultados?
    • Complejidad de métricas de resultados
      • Usar criterio de “comparative need”
    • Carácter de intermediario de la meso-gestión
      • Mira más la bata que la corbata
      • Desarrollo de Acuerdos de Gestión Clínica
    • Evaluación de desempeño e incentivos
      • Revisar experiencias de P4P o de PbR
        • Igual no hay que complicarse tanto la vida!!!
  • 61. Muchas estrategias bajo el término contrato
    • BLOQUE
    • COSTE POR CASO
    • COSTE VOLUMEN
    • BLOQUE SOFISTICADO
    http://healthcare-economist.com/2009/01/20/optimal-contracts-in-the-british-nhs When  variability in cost and volume is small  or variability of cost is small and volume is easily observable]then  block  contracts will be favored. When  monitoring costs are low, variability of volume is large , variability of cost is small then  sophisticated block contracts  will be favored. When  variability in cost is large  and variability of demand is large then cost-per-case  payments will be favored. Characteristics of purchasers and/or providers that  mitigate monitoring costs  will give rise to a greater use of  volume-dependent  and  sophisticated block contracts  relative to simple block contracts. 
  • 62. http://test.cp.euro.who.int/document/e86300_10.pdf Block contracts may be altered to include ‘indicative’ targets for activity along with minimum and maximum activity thresholds. Activity levels can be specified in terms of numbers of inpatient cases/outpatient visits, numbers by specialty groupings, or particular clinical conditions. The purpose of target inclusion has been described as to allow both purchasers and providers to feel their way into contracting and to ensure the generation of data for performance review, negotiation and more focused contracting in subsequent years (Accounts Commission for Scotland, 1997). These more sophisticated block contracts offer an incentive for providers to increase their activity levels and earn additional income while purchasers control risks by setting thresholds appropriately. Purchasing to improve health systems performance Contratos de bloque “SOFISTICADOS”
  • 63.
    • Variación en relación a datos históricos de los centros o unidades clínicas
    • CAPACIDAD DE PREDECIR VOLUMEN Y COSTE DE LA ASISTENCIA
    • Suficiencia
    • Sostenibilidad
    Número de pacientes Coste medio por paciente
  • 64.
    • Variación en relación a datos históricos de los centros o unidades clínicas
    • 1- lo normal: más pacientes y más coste
    • Inflación
    • Demografía
    • Intensidad
    el presupuesto histórico es dar lo del año pasado + un poco más para ajustar a inflación + otro poco más para evitar revueltas OJO: si hay indisciplina en el gasto y gestión temeraria con consolidación “ex-post” lo prospectivo se vuelve restrospectivo y cambia totalmente el modelo Número de pacientes Coste medio por paciente
  • 65.
    • Variación en relación a datos históricos de los centros o unidades clínicas
    • 1- lo normal: más pacientes y más coste
    • 2- Si ajustamos a tendencias o negociamos
      • Baja variabilidad
      • Alta variabilidad
    Baja variabilidad y presupuesto histórico (BLOQUE) Número de pacientes Coste medio por paciente
  • 66.
    • Variación en relación a datos históricos de los centros o unidades clínicas
    • 1- lo normal: más pacientes y más coste
    • 2- Si ajustamos a tendencias o negociamos
      • Alta variabilidad en volumen (nº pacientes), pero no en su coste
    Si la oferta no induce demanda, COSTE POR CASO Si se puede inducir demanda, usar modelos COSTE-VOLUMEN Número de pacientes Coste medio por paciente
  • 67.
    • Variación en relación a datos históricos de los centros o unidades clínicas
    • 1- lo normal: más pacientes y más coste
    • 2- Si ajustamos a tendencias o negociamos
      • Alta variabilidad
    • En costes por caso/paciente
    Si no es posible predecir o controlar complejidad, se precisa algún tipo de ajuste retrospectivo Número de pacientes Coste medio por paciente
  • 68.
    • Variación en relación a datos históricos de los centros o unidades clínicas
    • 1- lo normal: más pacientes y más coste
    • 2- Si ajustamos a tendencias o negociamos
      • Alta variabilidad
    • En volumen y en costes por paciente
    Menos pacientes pero más caros Más pacientes pero más baratos Relación inversa Cabe compensación Número de pacientes Coste medio por paciente
  • 69.
    • Variación en relación a datos históricos de los centros o unidades clínicas
    • 1- lo normal: más pacientes y más coste
    • 2- Si ajustamos a tendencias o negociamos
      • Alta variabilidad
    • En volumen y en costes por paciente
    Peligro calidad por infra-financiación Daño eficiencia por sobre-financiación Se precisan ajustes restrospectivos Relación directa Gran peligro de desajustes Número de pacientes Coste medio por paciente
  • 70. Variaciones en CAPITACIÓN La tendencia normal… Estrechamiento por “pooling risks” al crecer población Sesgo mas población más coste por cápita, por ACCESIBILIDAD MAYOR TERCIARISMO URBANO POBLACION (NÚMERO DE HABITANTES) Coste medio por CÁPITA
  • 71. Debilidades y fortalezas de la gestión contractual
    • Diversidad y Ambivalencia en los objetivos perseguidos
      • Salud
      • “ Responsiveness”
      • Cobertura – Acceso
    • Dificultad de otorgar autonomía, evaluar desempeños trasferir riesgos
      • Insuficiencia de métricas
      • Oportunismo de agentes
      • Coste de interferencia políticos
    • No siempre indicadores van alineados con reputación ni con esfuerzos
    • Da direccionalidad a la organización aunque tenga escaso poder asignativo
    • Genera emulación
    • Produce cambios si no hay intereses divergentes importantes
    • Permite crecer progresivamente
    • Permite extenderse hacia abajo, a los contratos de gestión clínica
    • Permite que mejore la información y que se desvele la oculta a bajo coste
  • 72. CONTRATOS PROGRAMA / CONTRATOS DE GESTIÓN
    • Experiencias diversas en España
    • Gran variación en formatos y contenidos (más ante la diversidad regional)
    • Son contratos de incentivos
    • “ Blandos”
    • Demostraron en los 90 una capacidad de estimular la eficiencia (entorno INSALUD)
    • Tras la trasferencia merma de ámbito de comparación y relajación instrumento
  • 73. Estructura
    • Exposición y delimitación del marco y los agentes firmantes
    • Compromisos estructurales
    • Compromisos de actividad y funcionamiento
    • Compromisos de calidad
    • Compromisos de gestión económica y financiera
    • Compromisos de información y evaluación del cumplimiento
    • Nuevas acciones y programas
    • Esquema de financiación y modulación de incentivos
  • 74. Exposición y delimitación del marco y los agentes firmantes
    • FIRMANTES
      • Autoridad Sanitaria Regional
        • Autoridad política (Consejero como Ministro Regional)
        • Autoridad institucional (Director o Gerente del Servicio de Salud regional)
      • Gerente del Centro Sanitario
    • COMPROMISO
      • ¿verdadera negociación?; ¿involucra a las unidades?
  • 75. Compromisos estructurales
    • Componente de “contrato de bloque” donde se especifican los activos del hospital
      • Estructura: recursos materiales, humanos, instalaciones, equipos ...
      • Cartera de Servicios: líneas de actividad o producto disponibles en la oferta del centro
    • Puede incluir la definición del área de referencia y los compromisos poblacionales y de aceptación de pacientes derivados de otras áreas u hospitales (y mecanismos de derivación)
  • 76. Compromisos de actividad y funcionamiento
    • Anexo con las compromisos de actividad por distintos epígrafes e indicadores de gestión
    • Indicadores de funcionamiento de los servicios
    • Estancia Media, Sucesivas/Primeras, Rotación…
    • Cláusula de supeditación de actividad a demoras
      • (si lista de espera <x se puede tener menos actividad que la pactada)
    • Pactos de consumo con atención primaria
      • Consultas
      • Pruebas de indicación directa por atención primaria
  • 77. Compromisos de calidad
    • Previenen la substitución de calidad por cantidad, y actúan como trazadores de la adecuada organización y servicios
      • Ej: infección nosocomial (prevalencia <7%)
      • Ej: desarrollo y aplicación de guías
      • Ej: desarrollo de audits y programas de mejora de la calidad en hospital o servicios
      • Ej: acompañamiento parto o ingreso infantil
      • Seguridad pacientes, prevención caídas y ulceras de presión ...
      • Encuestas de satisfacción, gestión de quejas ...
    • No exhaustivos, significativos y que vayan evolucionando
  • 78. Compromisos de gestión económica y financiera
    • Establece los mecanismos por los cuales el financiador irá asignando los fondos al centro sanitario
    • También compromisos mínimos (¿máximos?) de gasto por trimestres
    • En caso de autonomía económico-financiera del hospital, regula periodicidad de pagos (doceavos) y liquidación de diferencias (retención a cuenta)
    • También aspectos procedimentales y de documentación y justificación
    • Cargos o facturación a terceros y sistemas de asignación de dichos fondos
  • 79. Compromisos de información y evaluación del cumplimiento
    • Los sistemas de información sanitaria (SIS) son esenciales para configurar los contratos; y los contratos también crean los SIS: compromisos de creación, mejora y evaluación de la calidad y fiabilidad
    • El cumplimiento del contrato debe estar construido en el propio contrato (mecanismos, plazos, indicadores, sistemas de asignación de bonificaciones y penalizaciones) y comprometer a las autoridades; sin continuidad no hay credibilidad
  • 80. Nuevas acciones y programas
    • Con frecuencia lo incremental necesita una definición más amplia y detallada
      • Nuevas unidades
      • Nuevos servicios, tecnologías y prestaciones
      • Personal adicional
      • Inversiones y edificación
    • Especificaciones de condiciones, plazos y compromisos de puesta en marcha
      • Innovación que luego se institucionaliza
  • 81. Esquema de financiación y modulación de incentivos
    • Sistemas de evaluación de producción y costes
      • Ingresos (financieros o virtuales): identifican en términos económicos los derechos que por la actividad puede atribuirse el hospital
        • UPA (unidad ponderada asistencial)
        • UCH (unidades de complejidad hospitalaria)
      • Gastos: identifica gastos y costes en función de los objetivos, compromisos y restricciones
    • Reglas de estimación y balance de resultados, y fijación de bonificaciones y penalizaciones
  • 82. Evolución en contratos (a propósito de algunos casos)
    • CCAA que optaron por la gestión integrada de áreas de salud
      • Aragón
      • Extremadura
      • Valencia
    • Otras CCAA que mantienen la tradición de INSALUD y emigran hacia gestión clínica
      • Asturias
    • Alguna CA que opta por la desintegración
      • Madrid
  • 83. ARAGÓN: SECTORES
    • Contrato SS + Gerencia del Sector
      • Subcontratos por las 4 líneas: Especializada, Primaria, Salud Mental y Socio-sanitario (Gerencia con directores de línea)
        • Contratos finales con centros y servicios
    • 2007 (EFQM like) / 2010 (INSALUD like)
      • 2010 incluye tiempos de crisis (objetivos de reducción del gasto): interesante pensar en qué podríamos reducir!
    • Define población de referencia y cartera pero no financia por capitación
  • 84. Contenidos de contrato del sector en Aragón
    • Anexo presupuestario por centro y consolidado a nivel de sector;
    • Anexos por centros con pactos de actividad / y desglose de gastos
    • Cuadros de indicadores y escalas de puntuación de desempeño para reparto de bolsa de incentivos por centro
    • 14 líneas de actividad para mejora de la eficiencia, marcados centralmente con objetivos e indicadores (muy variados, desde cancer a gestion de stocks)
  • 85. Servicio Extremeño Salud contrato con las áreas
    • Objetivos institucionales (red) + por áreas de actividad
      • Primaria, salud pública, especializada, urgencias y programas, salud mental
    • Los objetivos por área incluyen aspectos muy diversos (desde efectividad hasta gestión)
    • Se añaden tablas de Actividad Asistencial: cuadros de indicadores de actividad, funcionamiento y espera
  • 86. ¿Modelos de Integración gerencial?: compila en paralelo líneas de servicio
    • Inputs (recursos financieros)
      • Compromisos de financiación
        • Y obligaciones de control de costes
    • Estructura productiva: servicios, personas y cartera de servicios
      • Control planificador de activos
        • Y obligación de no salirse sin consultar
    • Actividad bruta o ajustada
    • Indicadores de funcionamiento
    • Trazadores de calidad de proceso
    • Indicadores de demanda y espera
    • Otros indicadores de información y gestión
    • PROGRAMAS
    • temas centrales del servicio de salud con objetivos e indicadores
    Sistemas de cálculo de bonificación o penalización (torneo)
  • 87. Asturias 2010
    • Diferencia y aborda nuevas acciones (anexo ii)
    • Plantea un elenco amplio de objetivos corporativos
      • Problemas de salud: tres obligatorios (ictus, ca colorectal y alcoholismo) y dos adicionales de una lista)
    • Seguimiento dialogado por comisión de seguimiento formalizada y trimestralmente
    • Inicia modelo de ACG (acuerdo de gestión clínica) en especializada
  • 88. Contractualismo en Europa
    • Difusión generalizada
      • Formato asignativo duro: Suecia
        • Diversidad por condados: desde presupuestos hasta pago por coste-caso
        • Los proveedores son empresas públicas muy empresariales y hay trasferencia de riesgo a la bata
      • Formato más estratégico y comunitario: Escocia
        • Marco trienal , muy descentralizado, de alianza copilotada por primaria , y con reducción de rivalidad y ethos comercial (Mutual-NHS)
      • Formato incrementalista controlado; Francia e Italia
        • Migración de base presupuestaria a contratos “coste-volumen”
      • Formato presupuestario ajustado: Portugal (España!)
        • Anclaje en presupuesto, insensibilidad a incrementos de volumen, y modulación por ajuste mutuo de partes y bonificaciones para incentivación
    • E l núcleo central de interés y de innovación se encuentra en la contractualización clínica
  • 89. Contratos en el NHS británico http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_091451
    • Patria de los contratos detallados
    • Modelo estándar 2009-2010 abierto a todo tipo de proveedores (públicos y privados)
      • Formato de exigibilidad comercial
      • Validez trienal
      • 60 estipulaciones y 21 anexos
    • Tarifas
      • Nacionales para una serie de servicios
      • Locales basadas en costes y margen de beneficio razonable, trasparentes
    • Gestión Financiera: 1/12 del valor anual del contrato
      • + facturación mensual de lo no cubierto y pago en 20 dias
      • Conciliación de cuentas y pago de diferencias en 25 días
  • 90. Guía: gestión multinivel http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@en/@ps/documents/digitalasset/dh_111267.pdf
  • 91. No olvidar costes de transacción http://www.publications.parliament.uk/pa/cm200910/cmselect/cmhealth/268/268i.pdf 30 marzo 2010
  • 92. Y no olvidar que no se puede cambiar de política cada poco
  • 93. Orientación Práctica 1 El arte de hacer buenos indicadores...
    • Cuantitativos + cualitativos
    • Evitar resistencias poderosas
    • Participación de los afectados
    • Ni muchos ni pocos indicadores
    • Revisar indicadores con periodicidad
    • Analizar dialogadamente lo que significan los incumplimientos (evitar linealidad y sumatorios rápidos)
  • 94. Orientación práctica 2 usar la fuerza de la costumbre y la necesidad de las organizaciones de ser dirigidas 2010 2011 2012 2013 ¿acuerdos de gestión clínica? Otra ocurrencia ¿Pero, otro año seguimos con lo mismo? Supongo que este año repetimos, ¿no? ¿cuándo nos toca negociar el AGC?
  • 95.
    • a1
    • Algunas experiencias de países europeos
  • 96. Informe sobre la vinculación contractual de médicos en cinco países europeos para la Consejería de Sanidad de Castilla la Mancha Suecia Escocia (R.U.) Francia Italia Portugal http://sescam.jccm.es/web1/profesionales/home/CTU_OPA_REPULLO_FREIRE.pdf
  • 97. 1 Más redes, menos jerarquía y mucho menos mercado.
    • La medicina y los sistemas sanitarios deben dar respuesta a un entorno enormemente complejo y cambiante (salud, enfermedad, cronicidad, co-morbilidad, especialización, cambio tecnológico, cambio en el rol de paciente, cambios sociales…), en el cual la asimetría de información hace muy difícil el control de arriba a abajo (jerarquía – Estado) y el control de abajo a arriba (pacientes, clientes o mercados). De ahí el creciente interés en las redes como estructura capaz de dar respuesta a la complejidad, tanto en su vertiente inter-profesional (donde el papel de supra -especialista de médico de atención primaria puede ser crucial), como la inter-sectorial, donde la enfermería de atención primaria y los servicios comunitarios y socio-sanitarios deberían jugar un papel estratégico.
  • 98. 3 Articulación inteligente, en vez de separación de funciones
    • El dogma de los años 90 (separación de funciones de financiación, compra y provisión), se ve ahora matizado por experiencias de mayor diversificación de roles y articulación de funciones. Así, puede haber financiación nacional o regional (o mixta), un aseguramiento marco nacional con ajustes regionales (Escocia, Italia), una función de aseguramiento y compra local con formatos muy variados, y finalmente encontramos modelos de área integrada (como en Escocia). Parece que se va teniendo claro que lo que determina la singularidad de la relación entre partes es la propia naturaleza pública (política) del financiador público; y por ello la complejidad de la tarea exige una arquitectura relacional flexible y una “geometría variable” según las funciones y el tipo de decisión.
  • 99. 4 Contractualización con los centros y servicios sanitarios
    • Lo que sí existe es una clara tendencia a la contractualización pública, es decir, a una explicitación del intercambio entre financiación y resultados en cada uno de los niveles y agencias que se articulan en la compleja red asistencial. Esta contractualización puede ser de formato asignativo más duro (Suecia), más estratégico (Escocia con extensión trienal), indicativo con un marco de contratos “coste-volumen” (Francia e Italia), o más blandos de gestión por objetivos con base presupuestaria (modelo tradicional en Portugal).
    • Y en todos los países el núcleo de innovación se encuentra en la contractualización clínica: la relación entre el hospital y las unidades asistenciales a través de una nueva generación de documentos contractuales de forma sencillo pero que ya van acumulando un nivel importante de desarrollo.
  • 100. 6 Alianzas y fusiones de centros: hacia el hospital en red.
    • Las fusiones de hospitales próximos y complementarios, las redes locales de hospitales y centros, o las alianzas provinciales inter-hospitales, configuran modelos de asociación que en los cinco países han conducido a redefinir el concepto de hospital, de departamento, servicio y puesto de trabajo médico.
  • 101. 7 Departamentos clínicos para vertebrar y revitalizar al hospital.
    • Todos los países estudiados han reorganizado su arquitectura organizativa clínica, estructurando el hospital en departamentos multi-especialidades. Particularmente llamativo en el caso de los Polos de los hospitales universitarios franceses, pero igualmente importantes y parecidos en los demás sistemas. En algunos incluso prescinden de la figura del Director Médico (Suecia); o bien le dan un papel “staff” (apoyo horizontal) como en Escocia o Italia. Un caso especial es el francés, donde existe una figura elegida por los médicos del hospital que hace de intermediario con la Dirección para la gestión de asuntos profesionales (el Presidente de la Consejo Médico del Establecimiento); o también el Director Asistencial del hospital italiano, que actúa como una especie de subgerente médico que se relaciona con la parte clínica del hospital.
    • Los Departamentos tienen dentro diversas especialidades, abarcan todo el hospital (no hay servicios ni unidades asistenciales que no estén dentro de alguno), tienen en el interior responsables de enfermería y administración, suscriben algún tipo de contrato de gestión clínica con el conjunto del hospital, y desarrollan mecanismos de coordinación y decisión con creciente autonomía.
  • 102. 8 La atención primaria hacia la consolidación cooperativa.
    • Donde ha dominado la práctica individual y liberal del generalista (Italia) se busca con fuertes incentivos agruparla para que trabaje en un lugar y en formato colaborativo. En donde ha dominado el modelo administrativo y jerárquico (Portugal) se está desarrollando una potente reforma para crear modelos de auto-organización con perfil cooperativo en las USF (Unidades de Salud Familiar). Y en Escocia, donde la atención primaria tiene históricamente una configuración de equipos de generalistas asociados, se ha reforzado su papel de cooperación dentro del área (en detrimento del discurso de compra y competición de la etapa anterior).
  • 103. 14 El arte de combinar centralización contractual con adaptación al puesto
    • En el Reino Unido, Francia, e Italia, han sido capaces de gestionar una regulación de contrato médico nacional, con importantes adaptaciones locales al hospital y puesto de trabajo. El modelo de la convocatoria de hospital escocés con su job-description es muy interesante, y el de la habilitación como practicien hospitalier francés a través de concurso nacional, para luego buscar un nombramiento en relación con los hospitales y puestos específicos, también es una experiencia interesante.
  • 104. 17 Menos guardias presenciales y más localizadas
    • Todos los países (menos Portugal que en esto se parece más a España), tienden a reducir la guardia de presencia física de facultativos al mínimo indispensable, utilizando módulos de guardia localizada (incorporada al sueldo o a las obligaciones pactadas). Así, en Escocia se establece claramente estas obligaciones en la descripción y plan de trabajo de cada médico ( job-description ). La guardia de puerta suele estar cubierta por médicos jóvenes y en formación, con refuerzos de contrato, y todos ellos con un acceso muy rápido y fluido con los médicos de guardia localizada (en Suecia esta guardia localizada se refuerza con un médico senior que puede ser activado también).
  • 105. 18 “ Peonadas ” si, pero con mecanismos de control y gestión
    • Se utiliza la auto-concertación para movilizar lista de espera y reducir tiempos (con garantías u objetivos de tiempos máximos que suelen ser explícitas y nacionales o regionales). Fundamentalmente se trata de lista de espera quirúrgica, y se obtienen importantes rendimientos económicos para los facultativos que participan en éstas. Sin embargo, los sistemas de análisis de desempeño (Suecia en centros, Escocia, Francia y Portugal en red), permiten un grado variado pero apreciable de control de los riesgos de derivación de actividad de jornada convencional a jornada extendida.
  • 106. 21 Pagos por desempeño: incentivos “blandos” pero en ascenso.
    • El componente retributivo variable, o pago ligado al desempeño, resultados o calidad, es un tema central en el debate de gestión hospitalaria europeo. Suecia lo canaliza con la relación contractual laboral y los Departamentos. Los Escoceses de forma más tímida con los “ discretionary points ” (bonos a facultativos); los franceses tienen un sistema de bonificaciones y penalizaciones en los contratos de gestión clínica; los Italianos también lo incorporan a la negociación regional, local y de centro. Los portugueses, que en el modelo tradicional no lo habían desarrollado, ahora pueden hacerlo “al estilo sueco” en los entes públicos. Parece que dada la complejidad de evaluar el desempeño clínico, los modelos desarrollados son de tipo “blando” (no con mucho dinero ni indicadores lineales) y más orientados a apoyar perfiles de un apropiado cumplimiento de un conjunto de compromisos de gestión.
  • 107.
    • a2
    • Reflexiones sobre la organización de áreas de salud en Madrid: del área única regional a las áreas de salud co-pilotadas por primaria
  • 108. cs cs cs cs cs H h h a h H H H cs cs cs
  • 109. SS cs cs cs cs cs H h a Gerencia de Área Direcc.Gerencia CONSEJO DE ADMINISTRACIÓN ¿comisión delegada CG?
  • 110.
    • a3
    • Pagos por desempeño ; la difícil modelización de su efecto en organizaciones complejas
  • 111. http://www.pwc.com/us/en/healthcare/publications/keeping-score.jhtml Pago por desempeño: variabilidad en el diseño y en la implementación ¿de qué hablamos cuando hablamos de P4P?
  • 112. http://www.health.org.uk/publications/research_reports/value_for_money.html La difícil conceptualización y medida de la eficiencia asignativa
  • 113. Experiencias crecientes y preocupación por cómo hacer pagos por desempeño
    • P4P tiene tendencia a deslizarse a un sistema acumulativo de micro-bonificaciones por cumplir indicadores
    • Lo indicadores suelen cubrir variables sencillas, realizables en el corto plazo, super-alcanzables (para no desanimar), simples y poco sofisticadas (para no confundir)
    • Dado que el 90% acaba cumpliendo, y que da una falsa sensación de seguridad y control a ambas partes, el sistema se hace autosostenible y lleva al crecimiento de variables e indicadores (todo lo que se deje medir), y al crecimiento de las retribuciones variables (o totales)
    Healthcare Quarterly, 12(3) 2009: 8-9. Opinion: Pay for Performance: The Wrong Time, the Wrong Place? Steven Lewis http://www.longwoods.com/product.php?printable=Y&productid=20869&cat=600
  • 114. El P4P suena bien, pero
    • Estimular los bajos instintos no mejora mucho la naturaleza humana: socava conceptos como profesionalismo, devoción al servicio público y compromiso con la excelencia
    • Profecía autocumplida: pagar por cumplir indicadores lleva a convertir a mucha gente desinteresada y altruista en sombras econo-egocéntricas de sí mismos
    • Mensaje confuso: al ir pagando por muchas pequeñas cosas razonables, la pregunta es ¿qué se supone que estamos retribuyendo fuera de los incentivos?: ¿estamos redefiniendo la normalidad como pasotismo, indiferencia y desatención?
  • 115. Lo que queda fuera de foco…
    • Muchas cosas importantes suelen estar fuera del foco de los indicadores:
      • “ enseñarme algún sistema de P4P que recompense la excelencia en la atención dce los ancianos frágiles, el cuidado longitudinal del paciente pluripatológico crónico, la reducción de la necesidad de cirugía a medio plazo (15 años), o que aumente la probabilidad de terminar la carrera profesional del médico con un ánimo alegre y la compasión por los pacientes intacta”
      • “ el peor resultado … es que funcionara como estaba previsto, ya que probaría realmente lo bajo que habríamos caído” (Steve Lewis)
  • 116. Policy makers and clinicians should be aware that removing facility directed financial incentives from clinical indicators may mean that performance levels decline. http://www.bmj.com/cgi/reprint/340/may11_1/c1898
  • 117. Pero el arte de motivar e incentivar no se agota en el P4P
    • No hay más remedio que marcar la diferencia entre los que más se esfuerzan y más consiguen y los que no lo hacen
    • Pero se pueden integrar las dimensiones
      • No linealidad cartesiana
      • Marco de diálogo evaluativo estructurado y periódico
    • Y se puede apuntar al medio plazo
      • Allí donde los costes fijos se empiezan a hacer variables y las restricciones se aflojan