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CALIDAD SNS UIMP 09
 

CALIDAD SNS UIMP 09

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Presentación en mesa redonda sobre problemas recomendaciones para la mejora de la calidad del Sistema Nacional de Salud

Presentación en mesa redonda sobre problemas recomendaciones para la mejora de la calidad del Sistema Nacional de Salud

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    CALIDAD SNS UIMP 09 CALIDAD SNS UIMP 09 Presentation Transcript

    • MESA REDONDA: Lecciones aprendidas: implicaciones para la política y la gestión José R. Repullo Jefe Dpto. de Planificación y Economía de la Salud Escuela Nacional de Sanidad / Instituto de Salud Carlos III [email_address]
    • Q m =f( c 1 , c 2 , c 3 , c 4 ,…)
      • Q-c alidad
      • m ejora
      • C omparación
      • C onocimiento
      • C ompetencias
      • C onfianza
    • Q Q m =f( c 1 , c 2 , c 3 , c 4 ,…)
    • ¿De qué hablamos cuando hablamos de calidad?
      • Polisemia utilísima para la retórica y la demagogia
        • Calidad como propiedades observables de cualquier cosa que permite que esta sea comparada con cualquier otra de su misma especie
    •  
    • http://en.wikipedia.org/wiki/List_of_billionaires_(2009)
    •  
    • Calidades…
      • Término calidad como substantivo
        • Buenas calidades
        • Malas calidades
        • Distintas calidades (cualidades)
      • Calidad de diseño:
        • prototipos distintos con prestaciones y costes diferentes
      • ¿puede haber diferentes “calidades de diseño” en los servicios sanitarios?
    • Calidades en servicios sanitarios
      • Científico-técnica
          • Criterio de necesidad
          • Extensión de cobertura
          • Intensidad de cobertura
        • Aceptada desigualdad a nivel internacional
        • ¿Aceptable dentro de un Estado?
            • Por territorios?
            • Por régimen laboral?
            • Por clases sociales?
          • ¿de hecho o de derecho?
    • http://www.who.int/whr/2000/en/whr00_ch3_en.pdf WORLD HEALTH REPORT 2000: p.55
    • Otras “calidades”
        • “ Responsiveness”
          • Preferencias del usuario socialmente legitimadas
        • Ligadas a preferencias del consumidor
          • “ yo pago, yo mando”
    • ¿debemos pagar por estas “calidades”?
      • Extra de amabilidad “ igualado” con el médico generalista?
      • Saltarse la AP?
      • Reembolsar todo el precio del medicamento (por encima del precio de referencia)?
      • Lista de espera cero?
      • Libre elección de especialista absoluta?
      • Barra libre de urgencias?
      • Incluir toda prestación que algún médico diga que puede tener alguna utilidad?
    •  
    • m Q Q m =f( c 1 , c 2 , c 3 , c 4 ,…)
    • Hablamos de garantía y mejora de la calidad
      • La calidad no puede definirse sin un propósito
        • La comparación no es un fin en si mismo
      • MEJORA: promover cambios en productos o procesos que permitan ganar efectividad, satisfacción y eficiencia
      • GARANTÍA: ajuste de la práctica a lex artis innovadora
      OPORTUNIDAD Y EXPECTATIVA DE MEJORA NUEVOS PRODUCTOS Y PROCESOS PRESTACIÓN SERVICIOS Y SATISFACCIÓN DE NECESIDADES
    • C 1 = C omparación Q => S. Información Q m =f( c 1 , c 2 , c 3 , c 4 ,…)
    • ¿cómo estructurar la comparación?
      • El objeto
        • Dimensiones
        • Atributos y propiedades observables
      • El observador
        • Perspectiva
        • Propósito de la observación
      • Las técnicas de comparación y ajuste
    • ¿Qué enfatizamos al comparar?
      • Depende
        • Del sector o tema
        • Del propósito de nuestra intervención
      • Enfatizamos…
        • ¿Efectos o Utilidades?
        • ¿Producción o Utilización?
        • ¿Necesidad o Demanda?
    • Efectos - Utilidades
      • Efectos : aspectos físicos y naturales, observables y medibles (y cambios objetivos que produce el consumo de un bien o servicio)
      • Utilidades : bienestar obtenido al adquirir, disfrutar o consumir un bien o servicio
      http://www.youtube.com/watch?v=Kp9knrC10PU
    • ¿Qué compañía telefónica?
    • Producción - Utilización
      • Calidad “ingeniero”:
        • correspondencia de los productos con el prototipo
          • Normalización y estabilidad en las características del producto
          • Variabilidad como pesadilla
          • Paradigma ISO
      • Calidad “marketing”:
        • ajuste a necesidades, demandas preferencias y fantasías del comprador
            • En el diseño
            • En la venta
          • Tailoring (o ajuste al individuo)
          • Variabilidad como sueño
          • Paradigma; el cliente siempre tiene la razón
    • Necesidad - Demanda
      • Necesidad: capacidad de beneficiarse
        • Empírico y observable
        • Juicio experto
        • Criterio sujeto social
      • Demanda: deseo + disponibilidad a pagar por él
      Wright, J. et al. BMJ 1998;316:1310-1313
    • COMPARACIÓN en SANIDAD
      • Sistemas públicos de salud
        • Efectos deberían primar sobre utilidades
          • No efectivo? - ¡no dinero público! (aunque sea muy demandado y apreciado)
          • Supuesta cobertura de “responsiveness”
        • Equilibrio entre enfoques
          • de producción (para procedimientos y enfermedades bien definidas)
          • y de utilización (para pacientes)
        • Necesidad debería primar sobre D emanda
          • Financiar públicamente lo efectivo en un contexto expansivo de medicalización del malestar
    • SISTEMAS DE INFORMACIÓN
      • http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/pdf/relIndicINCLASNS.pdf
    • ¿Información sin comparación autonómica?
    • ¿Cómo construir información sanitaria cuando lo que interesa es el marketing político?
      • La descentralización se ha producido sin la necesaria información para conocer y comparar actividades y resultados, lo que ha cristalizado un statu quo donde los agentes políticos tienden a rechazar nuevos desarrollos de información y evaluación comparada, dado que cualquier nuevo dato puede suponer una potencial amenaza para los resultados de gestión (lista de espera, fallecimientos por cáncer, etc.)
      Repullo JR. Gasto sanitario y descentralización: ¿saldrá a cuenta haber transferido el INSALUD?. Presupuesto y Gasto Público. 2007; 49 (4): 47-66.
    • La nueva moda: los observatorios
      • Buscan monitorizar temas e integrar dimensiones con cuadro de mandos, encuestas y estudios, y juicio experto
      • Proliferan en la administración como “prueba de fe” política en un tema sensible
      • Pero… ¿es posible evitar la interferencia política en sus informes?
    • Limitación de interferencia política: Marco institucional + Blindaje académico + Escribirlo en inglés
    •  
    • Alternativas
      • Principio de Trasparencia Universal
        • Que toda información generada con dinero público sea de dominio público (salvo afectación de datos personales)
      • Buscar un espacio inteligente y razonablemente neutral para Observar el SNS, y promover estudios de los “experimentos naturales”
    • C 2 = C onocimento Complejidad => Saber experto independiente, integrador e innovador para análisis comparado de sistemas Q m =f( c 1 , c 2 , c 3 , c 4 ,…)
    • ZONIFICACIÓN Microsistemas PRODUCTIVIDAD CALIDAD EFICIENCIA ASEGURAMIENTO CARGA DE ENFERMEDAD UTILIZACIÓN Recolecta fondos Asigna recursos Contrata servicios Asegurador Población Recursos sanitarios (centros, servicios, redes) Mejora o curación Incidencia enfermedad Pago prospectivo Garantías cobertura Asigna - Financia Justifica / Factura Paga - contrata Justifica / Factura Soporte-gestión local Accesibilidad - derivación Paciente Médico Demanda servicios y paga honorarios Presta servicios
      • COMPLEJIDAD SISTÉMICA
      • Muchos componentes
      • Amplia interacción
      • Dinamismo temporal
    • ANÁLISIS COMPARADO DE SISTEMAS/SERVICIOS SANITARIOS
      • ¿Es posible una comparación válida y fiable?
        • Perspectivas y atributos
        • Términos de comparación (países)
        • Niveles y servicios
      • ¿Es útil?
      • ¿Es evitable hacerla?
    • Pero algo se puede y se debe comparar
      • Evitar las principales falacias
      • Huir de la pulsión del TOP
      • Comparar para “ benchmarquear ” más que para premiar o castigar
      • Experimentos naturales: aprender a interpretar la información y contextualizar los datos
    • Modelos de análisis comparado
      • Parrillas de indicadores
        • Selección de trazadores
        • Ajustes para comparación válida
      • Tratamiento para agregación de indicadores y dimensiones
        • Estrellas y TOPs
        • Modelos de investigación operativa
      • Análisis focalizado a variables
      • Caracterizaciones basadas en observación y juicio experto
      • Investigación de servicios sanitarios
    •  
    •  
    •  
    •  
    • Muchas falacias (como en todo tipo de comparaciones)
      • Tomar inputs por outputs
      • Tomar throughputs por outputs
      • Tomar outputs por outcomes
      • "For every complex problem, there is a solution that is simple, neat, and wrong." –
      • HL Mencken
    • INPUTS por OUTPUTS
      • Recursos financieros
        • Más dinero sacrificado en sanidad, implica mayor coste de oportunidad social
      • Recursos instalados:
        • capital físico, tecnológico, humano, y organizativo
        • Reputación como fuente de sesgo
          • Un buen médico puede tener áreas de incompetencia
          • Un buen servicio puede tener médicos peligrosos
          • Un buen hospital puede tener algunos servicios mediocres
      + RECURSOS COLECTIVOS + RESPONSABILIDAD + RENDICIÓN DE CUENTAS (accountability)
    • Revista "Salud 2.000" nº 102. Junio de 2005. FADS COMPARA POR INPUTS POSITIVO 1) Gasto per cápita 5) Camas 1.000 habitantes 6) Recursos humanos 1.000 9) Valoración de la Sanidad Pública en el Barómetro Sanitario NEGATIVO 2) Gasto farmacia 2004 4) % aumento 2004: de gasto farmaceutico 7) Habitantes por médico AP 8) Días de espera promedio consulta especialista
    • THROUGHPUTS por OUTPUTS
      • La actividad deja de tener significado en la parte plana de la curva de rendimientos del gasto sanitario en salud
      • Inversión gerencial de la carga de la prueba:
        • adquirido un input la eficiencia productiva consiste en usarlo para amortizar la inversión
        • Si además se factura por acto todos contentos
      "¡Más madera, es la guerra!",
    • OUTPUTS por OUTCOMES
      • Procedimiento realizado
      • Episodio atendido
      • Proceso asistido
      • Impacto en salud individual
        • A corto
        • A medio
      • Impacto en salud colectiva
      Sesgo a lo inmediato, lo tangible, y lo intervencionista
      • Con enfoque poblacional y preventivo, los OUTCOMES pueden conseguirse por vías muy diferentes
        • Y en ocasiones con grandes diferencias en eficiencia
    • http://http://www.euro.who.int/Document/Obs/EuroObserver_Spring2008.pdf Principles of performance measurement Irene Papanicolas, Peter C Smith and Elias Mossialos Dimensión ejemplo Tasas de utilización Equidad Productividad del personal Productividad Satisfacción de pacientes “ Responsiveness” Tasas de mortalidad post-operatoria específicas Calidad asistencial y cuidados apropiados EQ5D Resultados individuales de salud Esperanza de vida en buena salud Mortalidad evitable Salud de la población
    • Alternativas …
      • Invertir en conocimento
        • Redes y estructuras de investigación en servicios sanitarios
      • Facilitar la identificación de experiencias, buenas prácticas e innovaciones
        • Redes de innovaciones
        • Difusión de iniciativas de mejora de la calidad
      • HISPA-NICE
        • Agencia de apoyo al gobierno científico del SNS y a las decisiones prestacionales y tecnológicas
    • C 3 = C ompetencias Sabiduría para el gobierno y la gestión del sistema y de sus cambios Q m =f( c 1 , c 2 , c 3 , c 4 ,…)
    • ¿Tiene “buen gobierno” el SNS?
      • Marco jurídico defectuoso, obsoleto y contradictorio
        • Ej: ciudadanía sanitaria del SNS
      • Marco organizativo con importantes problemas de diseño
      • Contexto político y económico poco propicio a acuerdos
    • “ yo invito y tú pagas”: versión Ana Pastor 2003 (Planes Integrales), y versión Bernat Soria 2007 (Plan Bucodental)
    •  
    • Alternativas …
      • Órgano de gobierno del SNS
        • ¿SNS-executive?
        • Instrumentos extra-competenciales de coordinación
        • Comisionado que ponga cara al SNS
        • Senado
      • Agencia del SNS: para poder gestionar los temas comunes y horizontales
    • C 4 = C onfianza Capital Social del SNS: cooperación y cohesión (reducción de rivalidad y costes de transacción) Q m =f( c 1 , c 2 , c 3 , c 4 ,…)
    • Construir ciudadanía y SNS
      • El SNS en el imaginario colectivo
        • Sanidad pública, sanidad de todos
        • ¿identidad central o regional?
      • Crear capital social es esencial para la sostenibilidad
      • Sacar la sanidad del regateo partidario y meterlo en el debate social: pacto social y pacto de estado
    •  
    •  
    • Mucho ruido … ¿cuántas nueces? ¿Pacto de temas o pacto de reglas de juego?
    • Crear y mantener confianza y cohesión; CAPITAL SOCIAL
      • Problemas de concepción más que de aplicación
      • La estructura de gobierno y gestión tiende a la confrontación
      • Visiones política e institucional, gestora y profesional
      • Estructuras de gobierno que ayuden a proteger a los responsables políticos e institucionales de sí mismos
      • Crear marcos que faciliten la gestión horizontal y colaborativa que no exciten la rivalidad
    • Alternativa…
      • Acuerdo entre agentes políticos, sociales y profesionales
        • ¿Pacto de Estado?; debe incluirlo pero ir más lejos
        • ¿Comisiones Parlamentarias?
      • Idea del Nuevo Contrato Social
        • Incluye las reglas de juego del SNS
      • ¿Una Ley del SNS para el siglo XXI?
    • Resumen de la ecuación Q m =f( c 1 , c 2 , c 3 , c 4 ,…)
    • Q m =f( c 1 , c 2 , c 3 , c 4 ,…) Nuevo Contrato Social Capital Social C onfianza CI-SNS executive Agencia del SNS Gobierno Gestión C ompetencias Redes de ISS Redes de Innovación HISPA-NICE Fundamental Emergente Focalizado C onocimiento Transparencia Universal Observatorio Independiente SIS Informes C omparación