Trastorno de la Personalidad y Terapia Ocupacional II

El trastorno grave de la personalidad
“PATOLOGIA”
DE LA
IDENTIDAD

Señales de alerta para considerar un posible
diagnóstico de TP en lugar de un T. del Eje I
 El paciente no cumple criterios temporales.
 El paciente presenta síntomas egosintónicos.
 El paciente ha tenido un considerable número de cambios de tratamiento
debido a una pobre o nula respuesta a los mismos.
 El paciente difícilmente presenta en su historia personal evidencia sólida
de funcionamiento autónomo previa al inicio de la descompensación
clínica.
 El paciente presenta discurso dirigido a proyectar responsabilidad de lo
que le pasa en los demás, “discurso tepero”.

Aspectos compartidos por todos los TP
 Identidad precaria: una importante deficiencia en
funcionamiento autónomo, autodirigido.
 Problemática grave de autorregulación emocional:
 Dificultad del sujeto a continuar funcionando bajo una
estimulación fuerte, o prolongada o recurrente, sin
que se disparen sus mecanismos de protección.
 Elevada dependencia de mecanismos defensivos
para protegerse de un defecto o exceso de
estimulación.
 Rigidez mental y conductual que pueden ser causa de
empobrecimiento o deterioro progresivo.

Definición “operativa” de TP con Grave
disfuncionalidad
 Problemática de autorregulación en todos los TP :
 Identidad precaria inferida mediante:
 Alta puntuación en psicoticismo-EPQ.
 Perfiles-MMPI relacionados con alineación, alexitimia y poca capacidad introspectiva.
 Criterios entrevista IPDE / SCID-II.
 Importante reactividad al ambiente con con altas puntuaciones en:
 ansiedad STAI rasgo-estado
 neroticismo-EPQ
 Impulsividad-EI (Plutchick)
 Riesgo suicida-RS (Plutchick)
 Elevada dependencia de conductas de escape:
 Rigidez mental y conductual que pueden causar empobrecimiento
progresivo:
 Bajo nivel de funcionalidad EEAG (30-50).
 Resistencia al cambio: ttos probados, abuso de urgencias,ingresos, etc.

1. Aparece una correlación positiva estadísticamente significativa entre :
Impulsividad y Psicoticismo (p=0’021)
Impulsividad y Neuroticismo (p=0’014)
Impulsividad y Ansiedad Rasgo (p=0’002)
2. Según estos resultados por debajo del punto de corte del EI (20), los sujetos más obsesivos se
separarían de los sujetos más impulsivos. Pero por encima, los extremos se aproximarían: a
mayor impulsividad mayor rigidez es decir mayor nivel de psicoticismo ( EPQ ) y mayor
ansiedad rasgo-estado.
En los tres clusters, los TP presentan elevados niveles de ansiedad-rasgo (rituales/obsesiones-NE),
impulsividad (auto/heteroagresividad), riesgo suicida, psicoticismo y abuso de conductas adictivas.
En los tres clusters, los TP con grave disfuncionalidad podrían incurrir en conductas extremas (típicas
de los TP límites) en situaciones de importante presión ambiental.
¿ El TP límite es categoría diagnóstica o criterio?
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD (TP) CON GRAVE DISFUNCIONALIDAD
Carmen Facal Alexanco, Laura Xuclà García, Marta Quesada Franco, José Ramón Bellido Mainar, Iolanda Batalla
Llordes, Andrés Martín Gracia, Josep Pifarré Paradero
Hospital de Día Psiquiatrico de Adultos. Servicio de Salud Mental y drogodependencias. GSS. Hospital
Santa María, Lleida.

Continum Personalidad- Trastorno de la
Personalidad
Tabla 1: Continum Personalidad adaptada-Trastorno de la
personalidad
Personalidad adaptada Trastorno de la personalidad
VARIABILIDADDEL
REPERTORIO
CONDUCTUAl
Dispone de variadas y flexibles
estrategias de afrontamiento del
estrés.
Utiliza las mínimas
estrategias una y otra vez
con variaciones mínimas,
haciéndose más
vulnerable al estrés.
POBREZA DEL
REPERTORIO
CONDUCTAL
ELASTICIDAD
CONDUCTAL
Es flexible en relación al rol que
desempeña, sabe cuando debe
tomar la iniciativa y cuando
adaptarse a lo que el entorno
dispone.
Posee pocas estrategias y
conductas alternativas y
las utiliza en
circunstancias para las
que no encajan.
RIGIDEZ
CONDUCTAL
CALIDAD DE VIDA
Y
FUNCIONALIDAD
Es capaz de aprender nuevas
estrategias y más adaptativas
proporcionándole una calidad de
vida.
Los repertorios conductuales
desadaptativos dominan
su vida repitiéndose las
situaciones de fracaso que
le ocasionan un malestar
significativo.
INCAPACIDAD
FUNCIONAL Y
MALESTAR
SIGNIFICATIVO

¿Cuándo les
preguntamos que
nos dicen”

“Emma”. Diamantes en bruto II.
Doleres Mosquera. Ed. Pleyades
“…….soy un misterio para mi
misma, un secreto que me
aterra descubrir….”
“….a veces siento que estoy
en una pelicula en la cual ni
siquiera soy la protagonista
…….a veces me siento
extraña al resto del mundo,
incluso invisible.”

Prevalencia TPL - TP Grave Disfuncionalidad
 Entre un 1,1 y el 4,6%. Media = 2% (el doble que en la Esquizofrenia).
 Hasta 120.000 pueden sufrir un TPL (Cat - Salut año 2000 = 936
pacientes TPL en CSM-IJ / CSM-A).
 70% algún intento suicidio, 50% repetirá varias veces,10% suicidio
consumado.
(Estudio del APA -1994 y Mattia i Zimmerman del 2001)

EVALUACIÓN DE LOS
RASGOS DE PERSONALIDAD
 Los resultados pueden quedar sesgados, en
función del estado clínico del paciente y su
capacidad de introspección.
 Cualidades como la empatía, tolerancia a la
frustración, etc., son difíciles de medir.
 Entrevista estructura, pruebas cualitativas y
observación en las dinámicas de grupo,
familia y profesionales.

PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DEL
HOSPITAL DE DÍA DE LLEIDA.
 EI (R. Plutchicik): evaluar conductas impulsivas.
 RS (Idem): evaluar el riesgo de conductas suicidas.
 STAI: Inventario de ansiedad.
 EPQ-A: evalúa tres dimensiones, neuroticismo,
introversión-extroversión y psicoticismo
 BDI: Inventario de Depresión, “termometro emocional”
 IPDE: Entrevista y cuestionario de screening.
 MMPI: 556 enunciados de autorreferencia y sale un
perfil de personalidad de 10 dimensiones.
 Entrevista Histórica del Funcionamiento Ocupacional.
 Entrevista del Rol de Trabajador.
 Escala de evaluación de la actividad global (EEAG)
 Escala autoaplicada de Adaptación Social (SSAS)
 Listado de Roles ocupacionales.

Inventario Multifásico de
Personalidad de Minnnesota (MMPI)
Escala 1 Hipocondría.
Escala 2 Depresión
Escala 3 Histeria
Escala 4 Desviación Psicopática
Escala 5 Masculinidad-Feminidad
Escala 6 Paranoia
Escala 7 Neurosis obsesiva
compulsiva
Escala 8 Esquizofrenia
2-7-8 Funcionamiento esquizotípico
2-8 Inmadurez, poca tolerancia a la
frustración, rabia, impulsividad,
poca capacidad de introspección
8-7 Sentimientos crónicos de
inseguridad, carecen de
experiencias socializantes,
carecen de defensas
Inventario Clínico Multiaxial de Millon- III ( MCMI-III)
• 175 Items que cubren el Eje I y el Eje II del DSM-IV
• Incluye la personalidad sádica y masoquista

¿Qué implica
trabajar desde
el Paradigma
de la
Funcionalidad?

Dejemos de hablar de,,,,,,,,,
Enfermedad, limitaciones, dificultades, trastorno, etc.
Comencemos a hablar de………
Capacidades
Logros
RescatarPotencialidades
Oportunidades
Esperanza
Un espacio, un encuentro, para
trabajar como resolver “lo cotidiano”

1. Funcionalidad, trastorno de la
personalidad y terapia ocupacional.
“..los rasgos de personalidad solo constituyen
trastornos de la personalidad cuando son
inflexibles, desadaptativos y cuando causan un
deterioro funcional significativo o un malestar
subjetivo.”
“….malestar subjetivo o grado de deterioro
sociolaboral o de otras areas de las
actividades del individuo”
Antes de emitir el diagnostico de TP, necesitamos
“radiografiar” longitudinalmente el grado de disfunción
Westen & clbs (1998) Limitations of Axis II in diganosing personalitu patohology in clinical práctice.
American Journal o Psychiatry, 155,1767-1771.
Evaluación funcional de la personalidad compatible con los modelos actuales

Eje I: Enfermedades psiquiátricas
Eje II: Personalidad
Eje III: Enfermedades médicas
Eje IV: Problemas psicosociales
Eje V: Funcionalidad
Paradójicamente apenas
realiza una descripción del
concepto de funcionalidad
Escala de la Evaluación de
la Actividad Global
(EEAG)

ESCALA DE EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL (EEAG)*
100...
...91
Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado/a por los problemas de la vida, es valorado/a por
los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas.
90...
...81
Síntomas ausentes o mínimos (por ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas las áreas, interesado/a e
implicado/a en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho/a de su vida, sin más
preocupaciones o problemas que los cotidianos (por ej., una discusión ocasional con miembros de la familia).
80...
...71
Si existen síntomas, son transistorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (por ej.,
dificultades para concentrarse tras una discusión familiar); solo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o
escolar (por ej., descenso temporal del rendimiento escolar).
70...
...61
Algunos síntomas leves (por ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar (por
ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones
interpersonales significativas.
60...
...51
Síntomas moderados (por ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) o dificultades moderadas en
la actividad social, laboral o escolar (por ej., pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o escuela).
50...
...41
Síntomas graves (por ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier alteración grave de la actividad
social, laboral o escolar (por ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo).
40...
...31
Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (por ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) o
alteración importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de
ánimo (por ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea
frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela).
30...
...21
La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o
el juicio (por ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida) o incapacidad para
funcionar en casi todas las áreas (por ej., permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos).
20...
...11
Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (por ej., intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte;
frecuentemente violento; excitación maníaca) u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima (por ej., con
manchas de excrementos) o alteración importante de la comunicación (por ej., muy incoherente o mudo).
10...
...1
Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (por ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para
mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.
0 Información inadecuada

ESCALA DE EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL (EEAG)*
100...
...91
Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado/a por los problemas de la vida, es valorado/a por los demás a
causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas.
90...
...81
80...
...71
70...
...61
60...
...51
50...
...41
Síntomas graves (por ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves,
robos en tiendas) o cualquier alteración grave de la actividad social,
laboral o escolar (por ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un
empleo).
40...
...31
30...
...21
20...
...11
10...
...1
Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (por ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene
personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.
0 Información inadecuada

Cuáles son las habilidades de la persona que intervienen en
la función ocupacional
Dimensión ocupacional del entorno y la interacción con la
persona
Herramientas validadas que nos permiten
“observar” y “radiografiar” la
función/disfunción ocupacional con todos sus
componentes
Procesos “internos” de la elección y sostenimiento de la
ocupación
FuncionalidadFuncionalidad = Equilibrio entre áreas + significado interno
+ maximizar habilidades + minimizar limitaciones +
identificar oportunidades y amenazas en el entorno.

Entrevista Histórica de Desempeño Ocupacional segunda versión (OPH-II)
(Kielhofner y col., 1998) (Estudio de validación por Kielhofner y col., 2001)
Mide: valores, intereses y
confianza personal y proyección de
futuro en relación a roles
ocupacionales.
Mide: grado de sostenimiento
un patrón ocupacional
adaptativo
Mide: el impacto del entorno
en la ocupación de la persona

2. Disfunciones Ocupacionales: Identidad
ocupacional y roles ocupacionales afectados
Identidad ocupacional es contestarse a
preguntas tan cotidianas como:
¿a que hora me levantare hoy? ¿Por qué trabajo?
¿Y porque de terapeuta ocupacional? ¿Soy un
buen amigo? ¿Me gusta ir al gimnasio?..........
Poder decirse que soy:

¿Por qué no pueden configurar la identidad ocupacional?.
ELECCIÓN
EXPERIMENTACIÓN
INTERPRETACIÓN
Sostener el “hacer” =
Identidad +Competencia
ANTICIPACIÓN

IDENTIDAD OCUPACIONAL
 “Identificar” (palabra íntimamente ligada al
concepto identidad) mi eficacia en el hacer.
 “Identificar” las actividades que uno encuentra
interesantes y satisfactorias.
 “Identificar” cuáles son sus roles.
 “Identificar” lo que uno se siente obligado a
hacer y lo que es prioritario, es decir,
importante.
 “Identificar” las rutinas familiares de la vida.
 “Identificar” las oportunidades y las dificultades
que me provee el entorno.
PASADO
FUTURO

Volición
“ ¿A que hora me levantaré hoy?, ¿por qué voy a trabajar? ¿para qué me sirve
el gimnasio?, ¿soy un buen amigo?, etc...”
SOY UN FRACASADO “OCUPACIONAL”
“ Siempre hago lo mismo, lo empezaré con muchas ganas para luego
abandonarlo”
“ Si dicen que esta bien hecho, yo no entiendo porqué, ni tampoco sé
para que me sirve esta actividad, tampoco es para tanto”
“ No se si me aburriré, me divertirá o me ayudará para algo, siempre es
igual”

¿Cómo se defiende ante la
sensación de fracaso?
IDEALIZANDO VALORES EXTERNOS, PROYECTOS DE VIDA
AJENOS A ÉL
DEVALUANDO VALORES EXTERNOS, PROYECTOS DE
VIDA AJENOS A ÉL
EXPLORANDO DE MANERA “ADICTIVA” POR LA
BÚSQUEDA DE LA “PIEDRA FILOSOFAL” SIN DAR TIEMPO A LA
EMERGENCIA Y CONSOLIDACIÓN DE SUS HABILIDADES Y
POTENCILIDADES.
CONSECUENCIAS
AUSENCIA DE UNA ESCALA DE VALORES
INTERNOS; “¿para qué ocuparse?”, “¿para
qué tener metas ocupacionales/vida?
SENTIDO DE LA OBLIGACIÓN Y DEL
COMPROMISO, seriamente DAÑADOS

¿ Y QUÉ OCURRE CON LA
BÚSQUEDA DEL DISFRUTE?
En un primer momento su capacidad discriminatoria es excelente
TOLERANCIA
• FRUSTRACIÓN
• RUTINA
CONCLUYE: “ Solamente los estímulos
muy intensos me hacen disfrutar
intensamente y no sentirme aburrida”

¿Qué alternativas tienen?
CONDUCTAS DE ESCAPE: autolesiones,
conductas de riesgo, etc.
LOCUS DE CONTROL EXTERNO EXTREMO
¿Qué nos trasmiten de su identidad
ocupacional?
“una narrativa de vida ocupacional “trágica” donde sus distintas
historias ocupacionales carecen de importancia y de sentido y su
relación a través del pasado, presente y futuro está tan escindida que
su narrativa de vida le impide anticipar un proyecto de vida
significativo”

HABITUACIÓNHABITUACIÓN
ESFUERZO
ABURRIMIENTO
IMPORTANCIA
NOVEDAD
FRUSTRACIÓN
MAPA DE HÁBITOS
PREHABITOS ¿Cuál es su estilo
personal?

ROLES
IDENTIFICARNOS CON EL ROL OCUPACIONAL:
“soy Terapeuta Ocupacional”
¿Qué necesitamos?
 INTROSPECCIÓN: comparar las
“obligaciones” con mis intereses, valores,
habilidades y deseos.
EMPATÍA: para “entender” las obligaciones a
tráves del otro

EJECUCIÓN
HABILIDADES
EMOCIONALES
Autoconocimiento
Autocontrol
Automotivación
Empatía
Habilidades
Sociales
DESTRUCTIVO: repetición
del ciclo
Paradigma del DESCONTROL
por la falta de aceptación
ADICCIÓN del refuerzo
externo
No sabe quién es él = 0
“se defienden” y se “agarran
desesperadamente” para evitar el
rechazo: Pasividad y Agresividad
extrema.
“FARSA”

EJECUCIÓNEJECUCIÓN
PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DE UN PROYECTO OCUPACIONAL
AUSENCIA DE
REFERENTES
INTERNOS
No sabe
seleccionar qué
información es
RELEVANTE y qué
información es
ACCESORIA
METAS IRREALES,
PLANIFICIÓN IRREAL
POCA
TOLERANCIA A
LA RUTINA
CONDUCTA
IMPULSIVA,
CONDUCTA NO
“EJECUTADA”

ENTORNO
“PARTITURA
INDESCIFRABLE”
“MALOS”
“BUENOS”

ÁREA OCUPACIONAL PRODUCTIVA
• Fracaso escolar
• Poca tolerancia la frustración
• Poca tolerancia a resultados a
largo y medio plazo.
• Dificultad de cambio (Rigidez)
• Inestabilidad
laboral
• Dificultad en las relaciones:
suspicacia, pasiva-agresiva,
acting-out.
• Hábitos laborales precarios.
• Dificultad cambio de
responsabilidades.
• Ausencia
de actividad
laboral
• Rigidez para adaptación al
mundo productivo.
• Ausencia de hábitos laborales
• ROL DE ENFERMOROL DE ENFERMO..

HORARIOS
No exista una mínima
RUTINA, higiene,
mantenimiento del hogar, la
alimentación y cuidado de la
salud.Ausencia de conciencia en el
ROL DE AUTOMANEJO:
medicación, cumplimiento
terapéutico

Área ocupacional de Ocio
Falta de actividades de ocio
estructuradas y significativas
Dificultad para reconocer “Búsqueda de sensaciones” Dificultad de
actividades significativas Dificultad para mantener adaptación a
la misma actividad los ambientes

Área ocupacional de participación social
“Categorización” R. “Fusionales”

DINÁMICA: Análisis de la Identidad
Ocupacional en el caso Pilar
Evaluar la identidad ocupacional
Escala de Identidad ocupacional 1 2 3 4
Tiene metas y proyectos personales
Identifica un estilo de vida ocupacional deseado
Espera el éxito
Acepta responsabilidad
Reconoce capacidades y obligaciones
Tiene intereses
Se sintió eficaz (pasado)
Encontró significado y satisfacción en el estilo de vida (pasado)
Hizo elecciones ocupacionales (pasado)

DINÁMICA: Análisis de la Identidad
Ocupacional en el caso Pilar
Evaluar la competencia ocupacional
Escala de competencia ocupacional 1 2 3 4
Mantiene un estilo de vida satisfactorio
Cumple con las expectativas de los roles
Trabaja hacia metas
Cubre los estándares de desempeño ocupacional
Organiza el tiempo para las necesidades
Cumplio con los roles (pasado)
Mantuvo hábitos (pasado)
Logro satisfacción (pasado)

INTERVENCIÓN O TRATAMIENTO
Enfermedad
Síntoma Síntoma Síntoma Síntoma

Intervención o Tratamiento
Evolución Sincrónica
3 a 5 semanas fase aguda
5 a 10 semanas fase de estabilización
De 10 semanas a 6 meses fase
de consolidación
6 meses en adelante,
mantenimiento
BIPOLAR

EVOLUCIÓN DIACRÓNICA
IMPREVISIBLE: Gran dificultad para prevenir.
SENSIBLE A CUALQUIER ACONTECIMIENTO EXTERNO.
EVOLUCIÓN
-“grado de pendulación.
- Longitudinal

Cansado,
decaído
Sentimiento de
inutilidad
Miedo al abandono
Vacío
Hacerme
daño
Actividad novedosa-Me siento bien

Tipo de Intervención Definición
Uso Terapéutico del YO Uso planificado por los profesionales de su
personalidad, introspección, percepciones y juicios
como parte del proceso terapéutico
Uso terapéutico de
ocupaciones y actividades
Ocupaciones/actividades seleccionadas: Actividades
ocupacionales, con propósito y métodos preparatorios
Proceso de consulta Uso de los terapeutas del conocimiento y la experiencia
para colocar con el paciente a identificar problemas y
soluciones eficaces, que luego son implementados
principalmente por los pacientes
Proceso de educación Impartir al paciente el conocimiento y la información
sobre la ocupación y la actividad.
Fuente: AOTA

¿Cómo trabajamos?
RELACIÓN TERAPEÚTICA
Capaz de ganarme la confianza del
paciente
Capaz de marcar los límites y
acordar claramente los objetivos
y metas del tratamiento.
Capaz de reconocer sus mecanismos
de defensa y no dejarme manipular
por ellos.
(impulsividad, devaluación,
idealización, negación, proyección,
racionalización..)

Mecanismos de Defensa más frecuentes
Mecanismos
de Defensa
Definición T.P.
Fantasía Crear vidas imaginarias y situaciones imaginarias Cluster A, B, C
Disociación O negación, sustituir los emociones desagradables por
agradables
Cluster B
Aislamiento Autocontención y conducta extremadamente formal Cluster C
Proyección Los pacientes atribuyen sus propios sentimientos, de los cuales
no tienen conciencia
Todos
Escisión División entre buenos y malos Cluster B y el
T.P. Paranoide
Agresión Pasiva Hostilidad indirecta Cluster B y el
T.P. Paranoide
“Acting Out” Acción impulsiva en vez de reconocer la emoción Cluster B y el
T.P.
Identificación
Proyectiva
1) Un aspecto del Yo es proyectado en otra persona. 2) la
persona que proyecta su yo intenta forzar a la otra persona a
identificarse con aquello que ha sido proyectado. 3) El receptor
de la proyección y el proyector experimentan una sensación de
“conexión”
T.P Límite

Situaciones o Ejemplos (I)
CONTEXTO: Entrevista
Ocupacional
P: “A mi no me pasa nada, solamente por gritar alguna
vez a mis padres, ya me tenéis aquí”.
T.O:” Existen momentos como el de ahora que te
sientes como los demás.”
“¿Te has sentido vacío últimamente? ¿Te has
sentido como si no importaras para nadie?”.
P: “Sí, casi siempre”.
.......T.O: “Seguro que este miedo, esta angustia te ha
dado problemas en el trabajo”

Situación o ejemplos (II)
 CONTEXTO: Orientación Ocupacional
P: “Me siento impotente, no se hacer nada, no sirvo para nada,
últimamente tengo ganas de hacerme daño”.
T.O: “Estas desmotivado ahora piensas que no vas ha salir de esta”.
“¿Sabes que llevas tres meses sin pasar por urgencias, cuando el
último año eran prácticamente cada quince días?
P: Si, pero no tengo ganas de hacer nada, no podré.
T.O: “Ah, entonces el problema, no estas mal, sino que te da miedo
empezar con el curso de peluquería. Esto es distinto, además es un
miedo que tiene cualquier persona ante una actividad nueva y de
responsabilidad”. Ya sabes que esta profesión es de las más
encajaba con tus gustos y habilidades, tu mismo lo has reconocido”
P: “Si, es verdad ¿y si fallo?.
T.O: El objetivo pactado cual es, ser peluquero o vencer la apatía y
empezar a construir nuevas cosas. Ya sabes que haremos un
seguimiento.”

Situación o Ejemplos (III)
 CONTEXTO: Actividad Grupal
P1: “Atribuir tu sentido de la existencia a la importancia que generas a
los demás es un ejercicio de auto engaño y una dependencia
extrema de los demás, Terapeuta te estas contradiciendo”.
T.O: “En momentos de salud, uno es capaz de protegerse ante
dependencias de otras personas, pareja, padres....., pero cuando os
llega el vacío, os sirve pensar en vuestras capacidades o
habilidades?
P2: No, en absoluto, si estas a punto de perder el control en ti.
T.O: “Pensáis que si percibís una señal de que sois importantes para
vuestros padres, pareja... Os reduciría los sentimientos de vacío”.
P2,P3....: Si, si....
T.O:” P1, tal vez racionalizando en exceso estas perdiendo una
oportunidad para estas mejor en los momentos en los que NO te
sientes reconocido”

RELACIÓN TERAPEÚTICA
“aunque vaya en contra de sus principios no crea que pueda confiar,
ayudar, ni reformar a un sujeto antisocial. Recuerde que esa gente
puede ser muy astuta y manipuladora. No se deje engañar. Protega
sus propios intereses y alejese. Si no puede apartarse de esa persona,
busque ayuda terapeútica para usted” Oldman y Morris (1995)
NORMAS MUY CLARAS, para que nos os tenga como
“presa”
CUIDADO CON LA INFORMACIÓN PERSONAL
PIDE AYUDA AL EQUIPO.
NO TE ENFRENTES DIRECTAMENTE.

El trastorno Límite de la personalidad:
“El Inestable”

Relación Terapéutica
 Estrategias de comunicación recíproca:
 Compartir tus propias vivencias a la hora de
exponer las habilidades. Etiquetar nuestras
propias experiencias como relevantes para las
habilidades que el grupo está intentando
aprender.
 Modelado que responde a sus propias
vulnerabilidades sin sentenciar
negativamente.
 Expresar la frustración propia con calidez y
compromiso, modelo para la vulnerabilidad.

 Estrategias de comunicación paradójica:
 Conducta problemática como si fuera normal.
 Comportamientos disfuncionales reaccionar
con humor, con lo contrario a lo esperable.
ROMPER CON LAS ATRIBUCIONES Y
DESDRAMATIZAR.
 El paciente vea la conducta no como algo
vergonzante, sino como algo NO
ADAPTATIVO.
 No confundir paradoja con sensibilidad.
 Reunión de Buenos Días o Conclusiones.

 Estrategias de Relación:
 Aceptación de la relación:
 Enfrentarnos a tremendos silencios,
falta de implicación, de constancia, de
atención, hostil, poco apoyo y alta
reactividad.
 Una actitud no sentenciosa, el problema
forma parte del proceso.
 No truncar aceleradamente el conflicto y
las emociones difíciles en el grupo-

 Mejora de Relación:
 CREDIBILIDAD: actividad ayudará a los SÍNTOMAS”
 DEVOLUCIÓN, personal y generalizable al resto del
grupo.
 Respetar las confidencias, cuando un miembro del
grupo está ausente, ante la ausencia de algún
paciente, explicar, NO JUGAR.
 NO DEJAR QUE SE SOBREPASE.
 NO SOBREPROTEGERLO.
 No lo tome como algo personal, ESTABILIDAD.
 “No repetir la historía de su vida”
 PARADIGMA DEL GRIS, mediador consigo mismo.

 Resolución de Problemas:
 Al principio derivar al terapeuta individual
 Atención individualizada, cerca del horario de la siguiente
actividad, lo vive como una terapia de Apoyo.
 Ayudar a OBSERVAR y DESCRIBIR EL PROBLEMA y CON
QUIEN LO TIENE, por las atribuciones.
 Proponer estrategias ante la falta de control.
 Abandono de la actividad: hablar directamente del problema,
negociar compromisos diarios, después semanales,
consecuencias de no cumplir los compromisos: NO SOMOS
POLICIAS, que proponga una alternativa o ALTA DEL H.D.
 Actitud de inhibición no “vale” la indiferencia, tratar antes y
después de la sesión las dificultades.
 “Motín grupal”, tratarlo directamente lo perciben como que se
desea más conflicto. Metodo indirecto e invitar algún paciente a
“salir” de la sesión y hablarlo individualmente.

MANEJO DE CRISIS (I)
 Durante la crisis.
 Expresar preocupación: después de que el
paciente alerte sobre los problemas de
suicidio o seguridad.
 Permitir que el paciente se desahogue.
 Evitar tomar medidas inmediatas: preguntarle
explícitamente si desean ayuda y que tipo de
ayuda.

MANEJO DE LA CRISIS (II)
 Tras la crisis:
 Efectuar un seguimiento: en el contexto de las
visitas programadas.
 Interpretar las razones por las que las
medidas proporcionaron alivio.
 Identificar la inviabilidad de depender de la
disponibilidad permanente de una ayuda
externa.

MANEJO DE LA CRISIS (III)
 Principio de la Falsa Sumisión:
 Paciente: ¿Me esta diciendo que realmente cree que
es un error hospitalizarme?
 Terapeuta: No si en caso contrario se mata, pero si se
mantiene vivo estará mejor fuera.
 Paciente: ¿Me esta diciendo que no quiere
ingresarme?
 Terapeuta: No, por supuesto que no. Podría ser un
“suicidio” para mí, intentar impedir que un paciente con
potencial suicidia como usted, ingrese en el hospital si
el lo desea (traslada la acción al área de sus deseos).
Es solo que no creo que sea bueno para usted. Si
cometieses un intento de suicidio al salir de aquí, sería
problemático para mí personalmente y
profesionalmente; en realidad, podrían incluso
demandarme. De modo que si me dice que va a
intentar suicidarse, esta es una razón muy poderosa.
Pero si se ingresa no piense que que he hecho lo que
considero mejor para usted o que es porque cuido de
usted. No significa ninguna de estas cosas. Yo
pensaría que usted simplemente está deseando ser

CONTRATO
 Aspectos Prácticos:
 Precio, forma de pago.
 Fórmula de visitas.
 Asistencia, citas a las
que no se asiste.
 Manejo de la crisis
 Objetivos del paciente:
 Introspección: comprenderse a sí
mismo.
 Cambio: modificar las actitudes y
las conductas desadaptativas,
resolver conflictos o desarrollar
nuevas formas de obtener
satisfacción.
 Relación: establecer nuevas
capacidades para compartir,
vincularse, empatizar.
 Cognitiva: pensamiento racional,
flexibilidad
PAPELES Y
RESPONSABILIDADES
Terapeuta: escuchar, observar, guiar
dirigir, responder informativamente y
confrontar.
Paciente: exponer el yo y
discutir la terapia

“Los terapeutas que trabajan con pacientes que tienen
trastornos de la personalidad encuentran que su
trabajo a veces es frustante, desafiante, agotador,
excitante y reforzante. Esto es paralelo a cómo el
paciente siente la terapia.......El darse cuenta de las
similitudes en las respuestas cognitivas, conductuales
y afectivas entre los terapeutas y los pacientes puede
ayudar a fortalecer la alianza terapéutica y
convertirse en el punto de inicio para mejorar los
resultados de la terapia”
Manual de Trastornos de la Personalidad. Capitulo 25: Cambios paralelos en psicoterapia para el
paciente y el terapeuta. Freeman, Saxen y Yacono. Editorial Sintesis, 2004.

“...Gracias por vuestra atención”
jrbellido@gss.scs.es
jbellido@uoc.edu

Trastorno de la Personalidad y Terapia Ocupacional II

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Viewers also liked

Viewers also liked (20)

Similar to Trastorno de la Personalidad y Terapia Ocupacional II

Similar to Trastorno de la Personalidad y Terapia Ocupacional II (20)

More from jrbellidomainar

More from jrbellidomainar (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Trastorno de la Personalidad y Terapia Ocupacional II